Parâmetros Sorológicos

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Parâmetros Sorológicos
Introdução
Existem diversos testes sorológicos disponíveis, cada um
com diferentes graus de sensibilidade e especificidade.
Dentre a importância dos testes sorológicos temos:
1. Importância em pesquisar anticorpos em
inquéritos soroepidemiológicos:
● Estabelecer a prevalência da doença;
● Verificar erradicação.
2. Pesquisa de anticorpos/antígenos (diagnóstico
individual):
● Definir etiologia da doença;
● Diferenciar sintomas e sinais clínicos
confundíveis;
● Diferenciar a fase da doença (presença de
imunoglobulina IgM significa fase aguda da
doença, enquanto presença de IgG significa fase
crônica da doença);
● Diagnosticar doença congênita (Ex:
presença de IgM no recém nascido significa que
houve infecção durante a gravidez, enquanto
presença de IgG significa que esse anticorpo foi
adquirido através da mãe, por atravessar a barreira
transplacentária);
● Selecionar doadores de sangue e doadores
e receptores de órgãos para transplante;
● Avaliar prognóstico da doença e critério de
cura;
● Avaliar eficácia terapêutica e a suspensão
terapêutica;
● Avaliar a imunidade adquirida e a
naturalmente adquirida (Ex: vacinas).
Dessa forma, os testes sorológicos apresentam grande
importância patológica clínica, seus resultados podem ser
variáveis, a resposta imunológica do hospedeiro pode
influenciar nos resultados do teste e as variações
antigênicas do patógeno também influenciam nos testes.
Alguns conceitos importantes:
1. Janela sorológica: tempo entre a
contaminação/infecção e o aparecimento do primeiro
marcador da infecção (anticorpo).
2. Período de incubação: tempo entre a infecção
até o aparecimento dos sinais e sintomas.
Atualmente busca-se o melhor exame disponível, com
menor probabilidade de erro e escolhido de forma
criteriosa, conhecido como Padrão Ouro (Gold
Standard).
Validade/Parâmetros Extrínseca
A validade extrínseca refere-se à capacidade do teste de
detectar a real situação populacional diante da doença
estudada. Os parâmetros avaliados são:
1. Reprodutibilidade: refere-se a obtenção de
resultados iguais em testes realizados com a
mesma amostra quando feita por diferentes
pessoas e/ou lugares/momentos diferentes. A
partir da análise da reprodutibilidade de um teste é
possível verificar a ocorrência de erros acidentais,
humanos e sistemáticos. A reprodutibilidade é
avaliada em intrateste (no mesmo teste) e
interteste (entre laboratórios ou outros testes mas
com o mesmo controle). A reprodutibilidade é
medida pelo desvio padrão e coeficiente de
variação. Um teste com boa reprodutibilidade
apresenta menor desvio padrão
2. Precisão: capacidade de concordância dos
resultados obtidos de um mesmo teste quando
realizados independentemente e sob as mesmas
condições. Alguns autores consideram a
reprodutibilidade e precisão sinônimos.
3. Validade ou Acurácia: refere-se ao grau em que o
teste ou uma estimativa baseada em um teste é
capaz de determinar o verdadeiro valor do que
está sendo medido. Ou seja, é a proporção de
acertos de um teste diagnóstico verdadeiramente
positivos e verdadeiramente negativos.
Parâmetros Intrínsecos
Os parâmetros intrínsecos avaliam o desempenho de um
teste quando comparado com um teste de referência.
Nesse caso, é importante selecionar as amostragem
utilizadas: doentes e não doentes. Dentre os parâmetros
intrínsecos temos:
1. Sensibilidade: o método sensível é importante
para avaliar se o paciente possui de fato a doença.
2. Especificidade: o método específico é importante
para validar se o paciente não possui de fato a
doença. Se o resultado de um exame deu
falso-positivo, é interessante realizar um teste
mais específico uma vez que o resultado pode
estar dando positivo devido a presença de alguma
doença que pode interferir no teste.
3. Eficiência/Prevalência: refere-se a relação entre o
somatório dos verdadeiros positivos e verdadeiros
negativos com a população estudada.
Para Epictetus, no século II D.C., as aparências, para a
mente, são de quatro tipos:
1. As coisas são o que parecem ser;
2. Ou são, e não parecem ser;
3. Ou não são, mas parecem ser;
4. Ou não são e nem parecem ser.
Essa relação entre o ser e parecer está representada na
imagem abaixo:
Essa mesma relação pode ser aplicada na imunologia,
através da relação entre teste e doença. Dessa forma,
quando avaliamos um teste diagnósticos temos 4
situações possíveis:
1. Resultado POSITIVO na PRESENÇA da doença
(verdadeiro positivo);
2. Resultado POSITIVO na AUSÊNCIA da doença
(falso positivo);
3. Resultado NEGATIVO na PRESENÇA da doença
(falso negativo);
4. Resultado NEGATIVO na AUSÊNCIA da doença
(verdadeiro negativo).
Teste diagnóstico
Durante um teste diagnóstico, é importante saber que:
Sensibilidade + Especificidade + Taxas de prevalência
da doença = precisão do diagnóstico de um teste.
Além disso, a escolha de um exame laboratorial depende
principalmente de outros critérios importantes, como:
● Objetivo da detecção do agravo (ex: para
transfusão de sangue é melhor utilizar um teste
mais sensível para avaliar o sangue no banco de
sangue. Enquanto que para o diagnóstico de
alguma doença específica, é melhor o uso de um
teste mais específico para evitar transtorno ao
paciente);
● Prevalência desse agravo na população estudada.
Sensibilidade
A sensibilidade de um teste está relacionado com:
● A proporção de verdadeiros positivos entre todos
os doentes. Refere-se à probabilidade e precisão
de um teste dar positivo na presença da doença;
● Avalia a capacidade do teste detectar a doença
quando ela está presente, ou seja, identifica quem
tem a doença;
● Um teste com grande sensibilidade dará poucos
resultados falsos negativos, ou seja, a utilização de
um método sensível evita a ocorrência de
resultados falsos negativos;
● Se a prevalência da doença não é alta, é
recomendado o uso de um teste com maior
sensibilidade para aumentar a chance de encontrar
os doentes;
● Os testes sensíveis são indicados quando o risco
de não diagnosticar a doença acarreta graves
consequências para o paciente, para diagnóstico
precoce, detectar doenças graves, triagem
sorológica em banco de sangue;
● A sensibilidade analítica é a quantidade mínima
necessária do analíto para que o método encontre
o verdadeiro positivo. Enquanto que a
sensibilidade de um determinado método em
relação a população depende de vários fatores,
como coleta da amostra no tempo adequado ou de
forma adequada;
● A melhora da sensibilidade de um método,
interfere na janela imunológica ou sorológica da
doença (detecção de anticorpos). Quanto maior a
sensibilidade de um teste, menor a janela
imunológica.
Especificidade
A especificidade de um teste está relacionado com:
● A proporção de verdadeiros negativos entre todos
os sadios. Refere-se à probabilidade e precisão de
um teste dar negativo na ausência da doença;
● Avalia a capacidade do teste afastar a doença
quando ela está ausente, ou seja, identifica quem
não tem a doença;
● Um teste com grande especificidade dará poucos
resultados falsos positivos, ou seja, a utilização de
um método específico evita a ocorrência de
resultados falsos positivos;
● Se a prevalência da doença é alta, é recomendado
o uso de um teste com maior especificidade para
aumentar a chance de encontrar os não doentes;
● Os testes específicos são indicados para confirmar
a presença da doença, testes altamente específicos
são úteis quando os falso-positivos podem levar o
paciente a um tratamento desnecessário ou
acarretar em danos físicos, morais ou financeiro,
em procedimentos de risco (cirurgias), em casos
em que o tratamento requer medidas agressivas e
invasivas;
● A especificidade pode ser influenciada por fatores
que levam a um Falso Positivo (reação cruzada).
Ex: o método não possui um antígeno muito
específico de um a doença e o paciente possui
uma outra doença, esse anticorpo pode reagir com
o antígeno dando um falso positivo;
● Atualmente os métodos estão mais específicos
devido a recombinação gênica e/ou síntese
peptídica para opção de antígenos
puros/específicos da doença.Os valores preditivos positivos e negativos variam de
acordo com a prevalência da doença, enquanto que a
sensibilidade e especificidade de um método não
dependem somente da prevalência da doença, mas sim da
metodologia aplicada.
Sinais e Ruídos
Alguns teste podem apresentar um sinal ou ruído:
1. Sinal: quando o teste dá uma reação verdadeira,
ou seja, presença de um determinado anticorpo
para uma determinada doença;
2. Ruído: quando o teste tem interferência no
resultado. Por exemplo: quando o anticorpo se
liga na placa de elisa de polietileno ao invés de se
ligar no agente/antígeno dando um sinal
inespecífico (ruído). Chamado de falso-positivo.
Em termos práticos, é mais útil para o clínico:
● O resultado negativo de um teste altamente
sensível → o teste altamente sensível é capaz de
detectar se o indivíduo de fato apresenta
determinada doença, se o teste deu negativo
significa que o teste é sensível e o clínico pode
investigar outras doenças;
● O resultado positivo de um teste altamente
específico → o teste altamente específico é capaz
de detectar se o indivíduo apresenta a doença e dar
início ao tratamento precoce. Caso um obtenha-se
um teste positivo de um teste pouco específico,
tem-se uma consequência no tratamento porque
pode ser que o clínico comece um tratamento
indevido e desnecessário.
Valores Preditivos Positivos e Negativos
Os valores preditivos referem-se à probabilidade de
identificar a doença ou não . São também chamados de
probabilidades pós-teste. A precisão de um diagnóstico
realizado por um teste também está relacionado com o
valor preditivo do resultado, isto está relacionado à
prevalência do agravo da doença na população estudada.
1. Valor Preditivo Positivo de um teste (VPP): é a
probabilidade de um indivíduo verdadeiramente
doente ter o teste positivo. Proporção de doentes
entre todos os indivíduos com teste positivos.
Quanto mais específico o teste, melhor o VPP
(redução dos falsos positivos). Quanto maior a
prevalência, maior o VPP.
2. Valor Preditivo Negativo de um teste (VPN): é a
probabilidade de um indivíduo não-doente ter o
teste negativo. Proporção de saudáveis entre todos
os indivíduos com teste negativos. Quanto mais
sensível o teste, melhor o VPN (redução dos
falsos negativos). Quanto maior a prevalência,
menor o VPN.
Exemplo:
Os VPP e VPN sofrem influência da sensibilidade e
especificidade do teste. Mas sofrem influência
principalmente da prevalência da doença diagnosticada na
população.
Fórmulas importantes
Relação entre sensibilidade e especificidade
O ideal seria utilizar um teste para diagnóstico com 100%
de sensibilidade e 100% de especificidade. Entretanto, na
prática clínica isso não ocorre. Quanto maior a
sensibilidade de um teste, menor a especificidade e
vice-versa.
Dessa forma, o valor de corte é o máximo de
especificidade e sensibilidade do teste. Em casos de
triagem de banco de sangue, é necessário um método
mais sensível, com isso a linha de corte deve ser
movimentada para a esquerda, diminuindo o risco de
ocorrer falso-negativo e aumentando a sensibilidade do
teste (máxima sensibilidade), porém a especificidade
diminui (aumenta falso-positivo). Em casos de
necessidade de utilizar um método mais específico,
deve-se movimentar a linha de corte para a direita,
diminuindo o risco de resultados falso-positivo e
aumentando a especificidade, porém diminuindo a
sensibilidade (aumenta falso-negativo).
Dessa forma, não existe um método ideal, sendo
necessário buscar um método com máxima especificidade
e sensibilidade e com mínimo erro. Porém tudo depende
do objetivo. No meio (mínimo erro) é onde se tem a
máxima eficiência.
Considerações
● Os métodos laboratoriais têm se tornado cada vez
mais sensíveis (às interferências);
● Os volumes de amostra utilizados são cada vez
menores;
● Cada vez mais indivíduos normais realizam mais
exames;
● A importância dos resultados laboratoriais nas
decisões clínicas é cada vez maior;
● O exame de laboratório, apesar das similaridades,
não pode ser considerado um processo fabril;
● Cada material, cada amostra e cada teste têm
particularidades que exigem cuidado, atenção e
conhecimentos específicos
Estatística no Processo de Controle de Qualidade
O objetivo é monitorar o controle de qualidade e
determinar se os resultados são confiáveis. Determinar
limites de aceitação utilizando: Desvio Padrão, Média e
Intervalo de confiança. É necessário realizar no mínimo
15 a 30 determinações para o significado estatístico.
Desvio Padrão (DP): medida variação dispersão média.
Intervalo esperado controle em relação à média.
Coeficiente de variação (CV): dispersão relativa valor
redor média. Mede precisão método.
O CV mede a precisão do método. Quanto maior o CV,
maior será a precisão.