MODELO SOAP

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PRONTUÁRIO SOAP
EQUIPE – 
N° Prontuário: MARC 4 
Paciente: HOMEM,73 anos 
Data da consulta: 05 de abril de 2021
COORDENADOR: 
RELATOR: 
	(S) SUBJETIVO
	Paciente masculino, 73 anos, lavrador, aposentando, casado, 2 filhos, 
Motivo da consulta? 
Qual o CID10 ou CIF ou CIAP? 
Contexto psicossocial ? Como esta o dia-a-dia do paciente? 
 Questões econômicas ? Questões do trabalho ? Como esta a relação com a família? 
	(O) OBJETIVO
	SINAIS VITAIS 
PA: 110x70mmHg Pulso: 100bpm 
EXAME FISICO: 
Regular estado geral, eupneico, acianótico, anictérico 
Palidez cutânea-mucosa (++/++++) 
Ritmo cardíaco regular 
Sopro sistólico panfocal (+/++++++)
Edema de membro inferior (++/++++)
Dor a palpação de abdome superior 
EXAME COMPLEMENTAR:
Hemograma 
Hemoglobina 10mg/dL 
	(A) AVALIAÇÃO
	Problema identificado no dia 
Ex:. HAS compensada 
 Depressão crônica 
	(P) PLANO
	PRESCRIÇÃO FARMACOLÓGICA 
VIA ORAL
Farmaco mg--------------------------------------------------------------------------- 1cx 
Tomar 1cp 12h/12h 
PRESCRIÇÃO NÃO FARMACOLÓGICA 
Dieta Hipossódica ---------- trazer um diário alimentar de uma semana 
Realizar atividade física ----- quantas vezes ? natação ? caminhada ? quantos minutos ?
Realizar acompanhamento com psicóloga ---- marcar consulta com psicóloga 
SOLICITAÇÃO
Exame Laboratorial 
Exame de imagem 
Retorno em 30 dias para reavaliação 
Profissional pode colocar aqui 
Estudar bula de medicação, estudar patologia 
 OBJETIVOS DE ESTUDO: 
1. REVISAR 
2. COMPREENDER 
3. ENTENDER 
4. ESTUDAR 
5. LISTAR