8- Vulva e vagina

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Relembrando a histologia... 
- Vagina → mucosa, muscular e adventícia 
- Epitélio escamoso/pavimentoso estratificado NÃO ceratinizado (pode haver uma mínima ceratinização)
- Genitália externa feminina → clitóris, pequenos e grandes lábios, glândulas que se abrem no vestíbulo (abertura externa da vagina)
- Glândulas vestibulares maiores - glândulas de Bartholin (análogas às glândulas bulbouretrais nos homens) - Glândulas vestibulares menores - em volta da uretra (gl. De Skene) e do clitóris
- Todas secretam muco
Vulva e vestíbulo epitélio estratificado 
Glândula de Bartholin - Epitélio colunar simples
Métodos diagnósticos 
- Exame preventivo/ Papanicolaou (Citologia cervico-vaginal) 
- Ao momento do exame é feita a inspeção da vulva e da parede vaginal
Exame histológico 
Biópsia - ou cirurgia quando necessário
Pudendo feminino
- Inclui a vulva, a pele com pêlo (lábios maiores) e mucosa (lábios menores) 
- Maioria distúrbios inflamatórios → “Vulvite” → uma das causas é reação secundária à fator exógeno (dermatite de contato e/ou alérgica), que pode ser agravada pelo ato de coçar
- Pode ser uma reação à sabonetes/ cremes/ sabão em pó/ tratamentos locais
Vulvite inflamatória 
- Dermatite eczematosa de contato ou alérgica 
- Pápulas/placas crostosas bem definidas, eritematosas e exsudativas
Histopatologia (Dermatite eczematosa - geral)
- Espongiose (edema intercelular) podendo causar vesículas/pequenas bolhas 
- Hiperceratose
- Infiltrado de linfócitos na derme e pode haver também eosinófilos quando alérgica
Vulvites Infecciosas
Patologias da Vulva e vagina
1. Candidíase 
- 5-10% tem como flora comensal 
- Podem causar infecção quando há um desbalanço hormonal, queda da imunidade ou alteração do pH 
- Leucorreia, prurido, placas esbranquiçadas 
- Hifas e conídeos
 
2. Trichomonas 
- Sexualmente transmissível
- Corrimento aquoso abundante verde-acinzentado, bolhoso
- Pode ser detectado em cerca de 10% das mulheres assintomáticas
3. Gardnerella
- Vaginose bacteriana (+ vagina e colo) Cocobacilar
- Corrimento abundante, odor característico
- Diagnóstico clínico ou pela citologia (preventivo) → cocos ou coco-bacilos supracitoplasmáticos
- Presença de “Clue cells”
“Clue cells” Células escamosas normais poligonais, com citoplasma coberto de pequenos microorganismos cocobacilares compatíveis com G. vaginalis
4. Sífilis
- Treponema pallidum - espiroqueta 
- Raramente feito biópsia 
- Primária: Cancro firme, ulcera, bem delimitado - infeccioso 
- Ocorre no sítio de inoculação (geralmente vulva, 3 semanas após contato) 
- Regride em 3-6 semanas se não tratado 
- HP: linfócitos, plasmócitos, macrófagos; e superfície ulcerada (neutrófilos)
5. HPV
- Causa os condilomas acuminados, “NIVs” e alguns tipos de Câncer 
- Morfologia = colo uterino (coilocitose, atipias nucleares) 
- HPV 6 e 11 (baixo risco) 
- HPV 16 e 18 (alto risco)
Efeitos do HPV na célula
- Halos perinucleares com atipias nucleares (coilócitos) 
- Aumento da relação núcleo-citoplasma 
- Hipercromasia e binucleações
Vulvites Infecciosas
6. Herpes
- HSV-1 ou HSV-2*
- Lesões vesiculosas, dolorosas, erosões 
- Recorrentes 
- Morfologia = colo uterino
- Células multinucleadas, núcleos grandes de aspecto em “vidro fosco” com reforço periférico “Inclusões virais”
7. N. gonorrhoeae
- Diagnóstico clínico/laboratorial Infecção supurativa
- Actinomyces - bactéria filamentosa 
- Comum em pacientes com DIU
- Encontrado também em cavidade oral/ TGI
- Infecção supurativa
Molusco contagioso 
- Poxvírus 
- Pode ser relacionado à contato sexual (não obrigatório) - pode aparecer em várias regiões do corpo 
- Pápulas com ponto central “umbilicação” 
- AP: inclusões virais típicas, intracitoplasmáticas eosinofílicas
Distúrbios epiteliais não neoplásicos
Afecções da glândula de Bartholin 
- Obstrução dos ductos excretores 
- Cistos 
- Bartholinite (glândulas inflamadas, processo inflamatório/abscesso)
- Cisto revestido por epitélio escamoso urotelial ou colunar
- Glândulas residuais em volta
Líquens - grupo de doenças com alguns subtipos diferentes 
Liquenificação
- Escurecimento e engrossamento da pele com leve descamação e brilho da superfície cutânea
- Podem se apresentar como placas brancas (leucoplasias)
- Eritemas, lesões descamativas, pápulas
Líquen escleroso = Líquen esclero-atrófico 
- Clínica: placas brancas e lisas, aspecto “atrófico” ou pápulas, que podem coalescer
- Pode haver estreitamento do introito vaginal
- Principalmente mulheres pós menopausa e meninas pré-púberes
- Provável etiologia autoimune (indício: participação de células T ativadas, e correlação com outras doenças autoimunes)
- Apesar de benigno, 1-5% desenvolvem CEC 
-Não HPV relacionado
Histologicamente
- Adelgaçamento da epiderme 
- Desaparecimento das cristas interpapilares
- Zona acelular na derme superficial 
- Edema/ uniformização e fibrose dérmica 
- Infiltrado celular inflamatório mononuclear em faixa
- Epiderme delgada 
- Fibrose/edema na derme papilar 
Líquen simples crônico
- Condição dermatológica, pode ocorrer em várias regiões do corpo
- Alterações secundárias ao ato de coçar/traumas
- Clinicamente ~ leucoplasia ou placas eritematosas
- Também é chamada de “Neurodermite” ou “Neurodermatite” (ato de coçar pode ser inconsciente, o que leva a mais irritação e hiperplasia da pele - aumentando a inflamação do líquen simples crônico)
Histologicamente
- Espessamento irregular da pele (epiderme, princ. estrato granuloso - hipergranulose)
- Hiperceratose
- Infiltração linfócitos na derme
- Achados inespecíficos
Vulva 
- Outros quadros dermatológicos podem acometer a vulva: 
- Psoríase 
- Líquen plano 
- Doença de Behçet 
- Tumores de anexos cutâneos também (principal: hidradenoma papilífero)
Condilomas 
- Acuminados 
- Lesões verrucosas, geralmente múltiplas 
- Qualquer local da superfície ano-genital Histopatologia: Coilocitose (atipias nucleares com halos perinucleares) >90% positivos para HPV 6/11 (baixo risco)
- NIV1 Lesão intraepitelial escamosa de baixo risco
Lesões pré neoplásicas e neoplásicas
HPV 
- Papilomavírus humano
- Comum
- Infecção sexualmente transmitida (prevalência de até 82%)
- Vírus carcinogênico
- Associado a Câncer de colo uterino, vulva, vagina, pênis, região anal, orofaringe
- Lesões precursoras - Antes chamadas de Neoplasia Intraepitelial cervical graus 1, 2, 3 (NIC 1, 2, 3) ou NIV (vulva) / NIVA (vagina), hoje prefere-se: lesão intraepitelial de baixo ou alto grau
Baixo grau (“NIV1 OU NIVA1”) 
Alto grau (NIV2/3 OU NIVA2/3)
Carcinoma vulvar 
- Correspondem a 3% das neoplasias do sistema genital feminino
- Acometem mais mulheres acima 60 anos 
- 90% são os carcinomas de células escamosas (CEC)
- Duas formas: HPV relacionado ou não 
(Ambos são CEC o que muda é a etiologia e forma de progressão)
Menos comum: Relacionado ao HPV de alto risco (16 princ.) Essa forma é precedida por lesões precursoras (“NIVs” ou atualmente “LIEs”)
- A progressão para carcinoma invasivo pode levar anos 
- Tabagismo e imunodepressão podem aumentar o risco de progressão
CEC vulvar HPV-relacionado
Carcinoma vulvar 
- Segunda forma (mais comum)
- Mulheres mais velhas
- Longa história de alterações epiteliais reativas
- Lesão sútil precede - atipias restritas e ceratinização
- Se não tratada - CEC ceratinizado, bem diferenciado
- Na dúvida pode ser feita pesquisa do HPV por testes moleculares (captura híbrida ou hibridização in situ por exemplo)
- Doença localizada por alguns anos 
- Metástases primeiro linfonodais
- Depois metástases à distância se não tratado a tempo
- Tratamento: Vulvectomia radical ou parcial, dependendo do tamanho da lesão 
*Outras neoplasias malignas mais raras: Adenocarcinomas, melanomas
Doença de Paget extramamária 
- Proliferação de células intraepiteliais (disseminação pagetoide) 
- Similar à doença do mamilo porém, na vulva, a minoria dos casos estará associada a um tumor (10-20%) 
- Origem de células progenitoras da epiderme - Clínica: Placa crostosa, descamativa, eritematosa,lembrando dermatite
- Histologia: Células grandes com citoplasma finamente granular, abundante e pálido, além de vacúolos citoplasmáticos ocasionais, se infiltram na epiderme, sozinhas ou em grupos 
- Citoplasma repleto de mucina
- PAGET - células globosas e claras “subindo” na epiderme
*meses/anos - doença localizada 
Vagina 
- Neoplasias primárias são raras (pode ser sítio de invasão secundária)
- Algumas anomalias congênitas (agenesia, cistos/remanescentes embrionários)
Vaginites
- Inflamação comum, geralmente transitória
- Leucorreia 
- Bactérias, fungos, parasitas (Alguns comensais)
- Vaginite atrófica → (ressecamento, desconforto)
Alterações pré neoplásicas 
- Displasia → Neoplasia intraepitelial (NIVA 1, 2 ,3) → LIEBG LIEAG
- Condilomas → Importância de investigar o canal vaginal e de se manter o rastreamento mesmo após histerectomia total
Carcinoma de células escamosas 
- Incomum; ocorre mais em maiores de 60 anos 
- Mesmos fatores de risco da vulva e colo (HPV princ)
Neoplasias 
- Adenocarcinoma de células claras
- Subtipo mais comum de adenoca na vagina (ainda assim RARO)
- Em mulheres jovens, associado à história de uso de Dietilestilbestrol (estrogenio) pelas mães na gestação (prevenção de ameaça de aborto)
- Pode ocorrer também em ovário, endométrio, bexiga
Sarcoma botrioide 
- Raro = rabdomiossarcoma embrionário 
- Tumor mesenquimal maligno (Sarcoma) 
- Origem de tecido muscular estriado 
- Massas polipoides, geralm. Em lactentes e crianças < 5 anos