Apostila exames de imagem

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INTRODUÇÃO:
A radiologia é uma das especialidades médicas que mais rapidamente tem evoluída com o passar dos anos, e vem muito contribuindo para ajudar a elucidar diagnósticos clínicos. A Fisioterapia como uma ciência que age sob o foco da disfunção motora, necessita, principalmente quando está em ação sobre as disfunções músculo-esqueléticas, deste recurso
clínico de auxílio diagnóstico.
Este curso é destinado a fisioterapeutas e estudantes de fisioterapia, que tenham interesse no estudo da radiologia músculo-esquelética.
OBJETIVOS:
Os objetivos são proporcionar uma compreensão básica de modalidades de imagem para ajudar-lhes a elucidar o diagnóstico fisioterápico, bem como, proporcionar condições para escolher e empregar um tratamento apropriado. É importante frisar que, o diagnóstico radiológico das várias afecções ósteo-articulares não pode ser feito apenas sobre os padrões radiológicos reconhecíveis. Para se obter um diagnóstico preciso, necessita-se portanto, das observações agudas e análise cuidadosa do radiologista, à luz da informação clínica, de achados radiológicos relacionados ao tamanho, formato, configuração e densidade da lesão, sua localização óssea e ou tecidual.
HISTÓRICO:
Os Raios X foram descobertos em 1895 por Conrad Roentgen, físico alemão, Professor da Universidade de Wurzburg, por meio de um aparelho que sem ele soubesse, causava emissão de Raios – X, como subproduto.
NATUREZA:
Os raios X são energias radiantes e que fazem parte do “espectro eletromagnético”. Possui comprimento de onda muito curto, na ordem de (10¯8 cm). Devido ao seu curto comprimento de onda, os raios X penetraram em materiais de acordo com a radiodensidade relativa destes.
PRODUÇÃO DOS RAIOS X
Um tubo de raios X compreende:
1) Uma fonte de elétrons: constituído por um filamento incandescente, cuja corrente de aquecimento é medida em miliampères(mA); de sua variação depende a quantidade de raios X produzidos.
2) A força: que acelera os elétrons depende da tensão aplicada ao tubo radiogênico, entre o filamento (catódio) e o alvo (anódio). Esta tensão é medida em quilovolts(Kv). Desta tensão depende a quantidade de raios X produzidos, quer dizer, a força de penetração: baixa tensão - de 40 a 90 KV; alta tensão - de 100 a 130Kv.
3) Recinto de vácuo: é neste local que ocorre o percurso dos elétrons entre o catódio e o anódio. Quando o feixe de elétrons se choca com o anodo, são produzidos os raios X.
4) O anódio: é a peça metálica que assegura a frenagem dos elétrons acelerados. Trata-se habitualmente de uma placa de tungstênio. A superfície que recebe os elétrons acelerados se chama foco do tubo. A esse anódio é associado um dispositivo de refrigeração encarregado de dissipar o calor.
5) Cinta plúmbica: o tubo é encerrado em um diafragma plúmbico onde apenas uma janela deixa passar o feixe dos raios X útil. Além disso, um sistema de diafragma permitirá reduzir a dimensão do feixe de raios X ao tamanho da região a examinar.
 (
Disciplina
 
de
 
Noções
 
de
 
Radiologia –
 
Professor Dr.
 
Jeronimo
 
Farias
 
de
 
Alencar – UFPB.
) (
10
)
REGISTRO DA IMAGEM:
O feixe de raios X saído do tubo é homogêneo. Este feixe atravessa o corpo humano, que absorve parte da radiação X proporcional à espessura, à densidade e ao número atômico da zona atravessada. Para ser recolhido por um dispositivo é preciso ainda que o feixe tenha energia suficiente para atravessar o corpo a ser examinado. Após o corpo, existe um chassi que é uma caixa fechada, permeável à radiação X , onde o filme radiográfico é colocado. Assim, que a radiação X impressiona cristais de brometo de prata, forma-se uma “imagem latente”. Com efeito, esta imagem não é visível ao olho nu; mas, desde que se revele o filme, fazendo-o passar por um revelador e um fixador, as zonas sensibilizadas pela radiação X aparecem em negro. Este enegrecimento é tanto mais intenso quanto maior a quantidade de raios X (miliampères) recebida, dependendo ainda da duração da exposição (segundos) e da penetração da radiação (quilovolts).
Nos raios X uma opacidade é “branca”, uma zona radiotransparente é “negra”, ou seja, os objetos densos (radiopacos) são brancos, enquanto, os mais penetráveis (radiotransparentes) são cinza ou preto.
Você pode deduzir várias informações sobre a forma, contorno e estrutura da imagem radiológica. Com o passar do tempo você aprenderá a reconhecer com segurança a identidade de certas imagens devido às suas formas e contornos, ou seja, além da densidade, a forma e o contorno da imagem revelam sua identidade.
QUALIDADE DA IMAGEM RADIOLÓGICA:
Uma boa radiografia deve ter um máximo de contraste e nitidez.
1) Contraste: representa a diferença entre as áreas negras e brancas da radiografia. Uma radiação X pouco ou medianamente penetrante fornece um clichê rico em contraste. Este tipo de radiação é particularmente utilizado para as radiografias ósseas: o contraste entre o osso (que é branco) e as partes moles é máximo. As radiações penetrantes ou de alta tensão (superiores a 100Kv) são particularmente utilizadas para as radiografias dos pulmões e do tubo digestivo.
2) Nitidez das imagens: depende de alguns fatores, tais como:
1- O tamanho do foco - quanto menor o foco melhor a radiografia. Entretanto, o foco de tamanho muito reduzido não pode ter uma potência elevada.
2- A distância objeto-filme - uma estrutura em contato com o filme será mais nítida do que uma estrutura afastada.
3- O flou cinético é devido ao movimento do paciente, sendo reduzido ao máximo se utilizarmos tempos de exposição mais curtos.
4- Écrans reforçadores que permitem melhorar a eficácia do filme diminuindo o tempo de exposição.
Rx dorsopalmar mão E.
AS RADIOGRAFIAS SÃO IMAGENS SOBREPOSTAS:
Isto é o que muitas vezes explica a aparência mais densa de uma imagem radiológica.
Um objeto de composição homogênea:
1 - Estando plano e paralelo ao filme, terá uma densidade radiológica uniforme e produzirá uma imagem homogênea;
2 - O objeto tiver uma disposição curva, as partes perpendiculares ao plano do filme serão radiografadas como se fossem muito mais densas.
A explicação para este fato é que: Os raios X passam através do objeto e produzem no filme, não um retrato, mas um composto de sombras radiográficas, representando as somas de densidades interpostas entre a origem do feixe e o filme.
RADIODENSIDADE DOS GRUPOS ORGÂNICOS:
A radiografia consiste em projetar sobre o plano do filme a soma de todas as estruturas encontradas.
Distinguem-se no organismo quatro grupos de estruturas, diversas pela sua densidade, que vão do branco ao negro e que na imagem radiológica se dissociam perfeitamente. Estas diferentes densidades resultam da absorção diferencial dos raios X pelos meios atravessados. A absorção é função da massa atômica do meio atravessado, dependendo da espessura deste meio. No corpo humano se colocam entre as densidades extremas (cálcica e aérea), colocam- se as densidades hídricas e gordurosas. Por ordem decrescente de opacidade, citamos:
A) Grupo do Cálcio: pertencem ao esqueleto, os cálculos calcificados, os gânglios impregnados de sais de cálcio, os focos necróticos, tumorais ou isquêmicos, sedes de deposições calcárias. Sua densidade média é de 3 ou 4 vezes maior que a da água (imagem branca). A densidade radiológica de um osso é função da quantidade de Ca++ contida por unidade de volume. A diminuição da opacidade (diminuição da densidade ou radiotransparência) só é permissível a visualização após perda de no mínimo de 30% do Ca++ contido no osso. O aumento da densidade geralmente pode ser decorrente de reação óssea.
B) Grupo Água: compreendem todas as formações musculares e glandulares, todos os tecidos moles, conjuntivo ou fibroso. As densidades entre eles são pouco pronunciadas.
C) Grupo Adiposo (gordura): a densidade do tecido adiposo é sensivelmente menor que a das partes moles e sua maior permeabilidade aos Raios X permitem a delimitação exata dos órgãos envolvidos em atmosfera gordurosa. É o que se dá com os rins ou com os músculos depessoas adiposas, cujos contornos se distinguem perfeitamente em uma radiografia simples.
D) Ar: o grupo ar, abrange os gases, cuja densidade muito menor lhes dá grande transparência radiológica (imagem negra).
No processo da descrição de uma imagem podemos falar em imagens:
1 Hipertransparência ou zona de menor densidade sendo correspondente a uma área mais escura sobre o clichê (maior penetração, baixa absorção e baixa retenção).
2 Hipotransparência (aumento da densidade ou opacidade) sendo correspondente a uma área branca sobre o clichê (maior absorção, menor penetração e maior retenção).
EXEMPLOS:
	TECIDOS
	DENSIDADE RADIOLÓGICA
	TONALIDADES
DO RX
	OSSOS
	CÁLCICA
	BRANCA
	MÚSCULOS
	LÍQUIDA
	CINZA
	PULMÃO
	AÉREA
	PRETO
PRINCIPAIS INCIDÊNCIAS:
É importante porque permite melhor visualização da estrutura. A incidência é o termo de posicionamento, que por definição descreve a direção ou trajeto do feixe de raios X (RC – raio central). A incidência define a posição: tubo de raios X, do paciente, do chassi. Para melhor nitidez é importante: a distância objeto – filme.
1) Incidência antero-posterior (AP), o raio central passa de frente para trás. O RC é perpendicular ao plano coronal e paralelo ao plano sagital.
2) Incidência póstero-anterior (PA), o raio central passa de trás para frente. O RC é perpendicular ao plano coronal e paralelo ao plano sagital.
Incidência Póstero – Anterior do Tórax.
3) Incidências oblíquas (OAD; OAE); deve ser incluído um termo de qualificação, descrevendo a posição do corpo. Ex.: OAD (obliqua anterior direita); OAE (oblíqua anterior esquerda). Para MMSS e MMII pode-se dizer com rotação lateral ou medial.
Incidência OPD do ombro (glenóide).
4) Incidência lateral(perfil), projeção látero-lateral do RC. Deve-se também incluir um termo de qualificação da posição. Ex.: lateral direita, lateral esquerda, incidência médio- lateral do tornozelo.
Incidência Médio – lateral do Joelho E.
5) Incidência axial ou semi-axial: o RC incide sobre um ângulo ao longo ou paralelo ao eixo longitudinal do corpo.
6) Incidência tangencial : o RC toca uma curva ou superfície de apenas um ponto do corpo. Ex.: arco zigomático, patela.
7) Incidências especiais: raios X sob esforço para os casos de lesões oblíquas, como por exemplo, nos entorses, sub-luxação. Podemos dizer que as radiografias de rotina em AP e Perfil são utilizados para determinar a amplitude da lesão, e as especiais quando o exame clínico sugere para melhor diagnóstico. Como por exemplo de incidência especial, podemos destacar o Rx na incidência oblíqua da coluna vertebral, radiologicamente percebe-se a imagem do “cão escocês”, o tronco do cachorro corresponde à lâmina, a orelha - processo articular ascendente, o nariz - processo transverso, pata dianteira - processo articular descendente. Quando o pescoço do cachorro está quebrado - espondilólise que corresponde ao
defeito fibroso entre a lâmina e o processo articular descendente de um lado, e o processo articular ascendente do outro lado.
Rx da c. lombar em Oblíqua.
PRINCÍPIOS PARA SE DETERMINAR ROTINAS DE POSICIONAMENTO:
1) No mínimo duas incidências – realizadas o mais próximo possível de 90º . Existem três razões básicas:
A) Problemas de superposição de estruturas anatômicas.
B) Localização de lesões ou corpos estranhos.
C) Determinação de alinhamento das fraturas.
2) No mínimo três incidências – quando existe o envolvimento de uma articulação, ou esta se encontra na área de interesse principal. Pode ser solicitada: AP ou PA, lateral e oblíqua.
MARCADORES DE FILME E IDENTIFICAÇÃO:
São importantes: identificação do paciente, data e lado anatômico. A identificação do paciente, em regra geral deve está no canto superior à Direita. O lado anatômico deve ser colocado diretamente sobre o porta filme ao longo da borda colimada do lado que está sendo identificado com o posicionamento. Nas incidências em AP (acima e à Direita).
PRINCIPAIS TÉCNICAS RADIOLÓGICAS EM ORTOPEDIA:
O emprego das técnicas radiológicas pode ser diferenciado na avaliação da presença, tipo e extensão de várias anormalidades ósseas, articulares e dos tecidos moles. É essencial que cada osso seja examinado em sua totalidade, incluindo o córtex, o canal medular (osso esponjoso) e as extremidades articulares, determinando-se a posição e o alinhamento das articulações. Quando há doença, é importante determinar se o processo é limitado a um único osso ou articulação. A distribuição da doença também deve ser considerada. A presença e o tipo de destruição e regeneração ósseas, o aspecto das margens ou bordas da lesão e a presença ou ausência de expansão cortical e reação periosteal também são observadas. Os achados radiográficos são então correlacionados à história clínica, à idade e ao sexo do paciente para se chegar a um diagnóstico lógico. Muitas vezes, um estudo radiológico simples pode não estabelecer precisão quanto ao grau ou intensidade de uma determinada alteração, sendo importante a indicação de outros processos de imagem para melhor diagnóstico.
As principais técnicas radiológicas que nos deparamos na nossa casuística clínica
são:
1) RADIOLOGIA SIMPLES:
Deve-se sempre examinar radiologicamente a estrutura óssea no mínimo sob duas incidências, formando entre si ângulos de 90°, incluindo duas articulações adjacentes. Isto impede que se deixe de diagnosticar alguma outra lesão distante, como por exemplo: fraturas, fratura-luxação, luxação, sub-luxação, etc..
Rotineiramente, as radiografias padrões compreendem as incidências ântero-posterior (AP), lateral (perfil); às vezes, podem ser necessárias incidências oblíquas e especiais, como por exemplo em articulações como: cotovelo, punho, tornozelo e pelve. Uma incidência com sustentação de peso pode ser útil para avaliação dinâmica do espaço articular sob o peso do corpo.
Podemos muitas vezes solicitar as incidências radiológicas sob stress, que são importantes para avaliar rupturas ligamentares ou estabilidade articular. Esses estudos são muito usados em joelho, tornozelo, ombro.
2) ESCANOMETRIA:
É o processo mais usado para medir comprimento dos membros. Esta técnica exige um diagrama de fenda com cobertura de 1/16 de polegada fixado ao tubo radiográfico e um chassi longo. O tubo radiográfico desloca-se longitudinalmente ao eixo da mesa de raios X, podendo visualizar todo o membro (medida direta). Quando o tubo não é automatizado, pode-se modificar a técnica utilizando três incidências separadas sobre as articulações simétricas do quadril, joelho e tornozelo.
3) ARTROGRAFIA:
É a técnica radiológica que consiste na introdução de um contraste no espaço articular. Contraste positivo-solução de iodeto; contraste negativo-ar, ou uma associação de ambos. Apesar da evolução de novas técnicas de imagem, a artrografia ainda é bastante utilizada tendo em vista ser mais fácil sua análise e interpretação dos resultados. É importante frisar que se devem obter imagens anteriores antes da artrografia, pois o contraste pode encobrir algumas anomalias articulares (corpo osteocondral). As articulações que mais freqüentemente usa-se a artrografia são: ombro (ruptura do manguito rotador, capsulite adesiva); joelho [cápsula articular (estado, fratura condral); meniscos, ligamentos]; punho (anormalidades do complexo fribocartilagem triangular); cotovelo (osteocondrite dissecante, corpos osteocondrais).
Artrografia do Ombro D.
4) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA:
A tomografia computadorizada (TC) é muito vantajosa na avaliação do sistema ósseo. A TC contém uma fonte de raios X, detectores (muito mais sensível que o filme e estes convertem o feixe de Rx em impulsos elétricos amplificados), e um plano computadorizado de processamento de dados. O equipamento inclui um pórtico explorador circular, que abriga o tubo de raios X e sensores de imagem, uma mesa para o paciente, um gerador de raios X e uma unidade de processamento de dados computadorizada. O paciente deitado é colocado dentro do pórtico, o tubo é rodado 360° ao seu redor enquanto o computadorcoleta os dados e produz uma imagem axial (fatia) ou horizontal, e até mesmo nos planos: sagital e coronal, com reconstrução de imagem. Cada fatia de corte transversal representa espessura de 0,3 a 1,5cm do tecido corporal. A vantagem da TC em relação à radiografia comum é a sua capacidade de proporcionar excelente resolução de contraste, medir com precisão o coeficiente de atenuação do tecido, e obter imagens trans-axiais diretas, sem imagem sobreposta. Outra vantagem é sua capacidade de através dos dados obtidos de cortes finos e contíguos para obter imagens do osso nos planos coronal, sagital e oblíquo, utilizando a técnica de reconstrução. Esta reconstrução multiplanar é muito importante para avaliação do alinhamento vertebral (fraturas horizontais dos corpos vertebrais), fraturas complexas da pelve, calcâneo, alterações do sacro e sacroilíacas, esterno, articulação esternoclavicular, temporomandibular, punho.
A TC é extremamente importante para: avaliar magnitude de fratura e envolvimento de tecidos moles adjacentes, magnitude das luxações, lesões da cartilagem articular ou a presença de pequenos corpos osteocartilaginosos calcificados ou não, pequenos fragmentos ósseos intra-articulares, pequenos fragmentos deslocados do corpo vertebral fraturado, estudo dos tecidos moles, avaliação de traumatismos concomitantes da medula e saco tecal, avaliação de tumores ósseos e de tecidos moles. A observação da TC deve ser feita como se estivesse olhando para ela de baixo para cima, a partir dos pés do paciente. As estruturas à sua direita são aquelas do lado esquerdo do paciente.
A TC também desempenha um importante papel na análise mineral do osso, pois possui a capacidade de medir os coeficientes de atenuação de cada pixel fornecendo base para precisa análise quantitativa e qualitativa no osso esponjoso e cortical. Isto é extremamente importante para melhorar a estimativa e tratamento da osteoporose e de outros distúrbios ósseos metabólicos.
Algumas desvantagens da TC incluem:
1) Denominado efeito de volume, que resulta da ausência de homogeneidade na composição do pequeno volume do tecido. Este efeito de volume parcial assume particular importância quando processos normais ou patológicos entram em contato em um corte sob investigação.
2) Falta de caracterização de tecido. Apesar da capacidade da TC para discriminar entre algumas diferenças de densidade, uma análise simples dos valores de atenuação não permite caracterização histológica precisa.
3) Qualquer pequeno movimento do paciente pode produzir artefatos que comprometem a qualidade da imagem.
4) Área que contém metal ou material de osteossíntese produz artefatos significativos.
TC – cortes axiais L4 e L5.
5) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA:
A RM se baseia na remissão de um sinal de radiofreqüência absorvido enquanto o paciente está em um campo magnético. Um campo magnético externo é gerado por um ímã com potências de campo de 0,2 a 1,5 tesla (T). O sistema inclui um ímã, bobinas de radiofreqüência (transmissor e receptor), bobinas de gradiente e uma unidade de monitor computadorizada com sistemas de armazenamento digital. A capacidade da RM para formar imagem de partes do corpo depende da rotação intrínseca de núcleos atômicos com um número ímpar de prótons e/ou nêutrons (hidrogênio) assim gerando um campo magnético. A imagem depende do hidrogênio, que é abundante na gordura da medula óssea, a RM visualiza muito bem a medula óssea. Entretanto, o conteúdo de hidrogênio do osso cortical é muito pequeno, e portanto a RM não é tão sensível quanto a TC para a avaliação do osso cortical. A RM tem a vantagem adicional de mostrar a anatomia em qualquer plano, incluindo os planos coronal e sagital, importantes na demonstração e na visibilização de anormalidades ósseas e
de sua relação com os tecidos moles adjacentes. A discriminação e a diferenciação de vários tecidos moles e de vários processos patológicos podem ser aperfeiçoados pela variação de parâmetros técnicos usados durante o exame. Geralmente, os tecidos que emitem fortes sinais de RM aparecem em branco, enquanto, aqueles que emitem pouco ou nenhum sinal apresentam-se em preto. Por exemplo: ar, osso cortical, sangue (circulação normal) aparecem em preto; gordura aparece em branco.
São descritos dois tempos de relaxamento, denominados T1 e T2. O T1(longitudinal) é usado para descrever o retorno de prótons de volta ao equilíbrio após a aplicação e remoção do pulso de rf (radiofreqüência). O T2(transversal) é usado para descrever a perda associada de coerência ou fase entre prótons individuais imediatamente após a aplicação do pulso de rf.
RM do Joelho T1 e T2.
O sistema músculoesquelético é o ideal para avaliação por RM visto que diferentes tecidos apresentam diferentes intensidades de sinal. As imagens mostradas podem ter um sinal de baixa intensidade, de intensidade intermediária, intensidade elevada.
1) O sinal de Baixa Intensidade: pode ser dividido em: a) sinal vazio (preto) e b) sinal menor que aquele do músculo normal (escuro).
2) O sinal de Intensidade Intermediária: pode ser dividido em: a) sinal igual àquele do músculo normal e b) sinal mais alto que o do músculo normal, porém mais baixo que o da gordura subcutânea (brilhante).
3) O sinal de Intensidade Elevada: pode ser dividido em: a) sinal igual à gordura subcutânea normal (brilhante) e b) sinal maior que o da gordura subcutânea (muito brilhante).
O sinal de intensidade elevada de planos de gordura e diferenças na intensidade de sinal de várias estruturas permite a separação dos diversos componentes teciduais, incluindo músculos, tendões, ligamentos, vasos, nervos, cartilagem hialina, fibrocartilagem, osso cortical e osso trabecular.
Exemplos de análise de imagens:
a) A gordura e a medula óssea amarela (adiposa) - mostram sinal de intensidade elevada em T1 e sinal intermediário em T2;
b) O hematoma - exibe sinal de intensidade relativamente alta;
c) O osso cortical, ar, ligamentos, tendões, fibrocartilagem - mostram sinal de intensidade baixa em imagens de T1 e T2;
d) Os músculos, nervos e cartilagem hialina - mostram sinal de intensidade intermediária em T1 eT2;
e) A medula vermelha (hematopoética) - mostra sinal hipointenso em T1e hipointenso -a - intermediário em T2. O líquido mostra sinal intermediário em T1 e sinal elevado em T2.
f) Tumores: mostra sinal de intensidade baixa a intermediária em imagens ponderadas em T1 e sinal de intensidade elevada em imagens ponderadas em T2.
g) Lipomas: mostram sinal de intensidade elevada em T1 e intermediário em imagens ponderadas em T2.
A RM também apresenta desvantagens, com contra-indicações em pacientes com marca-passos cardíacos, grampos em aneurisma cerebral e claustrofobia. A presença de objetos metálicos, tais como material de osteossíntese causa perda focal do sinal com ou sem distorção da imagem. Objetos metálicos causam buracos na imagem, porém os ferromagnéticos causam maior distorção. Como outra desvantagem é a não elevada resolução na avaliação da anatomia óssea e de fraturas em comparação com a TC.
6) CINTIGRAFIA ÓSSEA (IMAGEM POR RADIONUCLÍDEOS):
É uma modalidade que detecta a distribuição corporal de um agente radioativo injetado no sistema vascular. Após uma injeção intravenosa de um radiofármaco, o paciente é colocado sob uma câmera de cintilação que detecta a distribuição da radioatividade no corpo mediante medida de interação de raios gama emitidos do corpo com cristais de iodeto de sódio na frente da câmera. A imagem obtida é produzida por radiação gama da espessura total do órgão, não apenas de um único corte. A anormalidade detectada pode consistir em redução da captação do radiofármaco que busca o osso (osteonecrose), ou aumento da captação (fratura, neoplasia, osteomielite). Os radionuclídeos atraídos pelo osso são captados em áreas de aumento de reação periosteal. Isto ocorre normalmente na placa de crescimento em crianças e em locais anormais: tumores, infecções e fraturas, destacando-se o diagnóstico precoce da fratura por estresse; em locais de formação ósseareativa na artrite; e na periostite independente da etiologia. Portanto, a Cintigrafia pode confirmar a presença da enfermidade,
demonstrar a distribuição da lesão, e ajudar na avaliação do processo patológico. Muitas vezes, torna-se necessário a correlação com radiografias simples ou tomografia computadorizada e ressonância magnética para estabelecer o diagnóstico correto.
Os radiofármacos em uso atualmente na cintigrafia óssea incluem os difosfonatos orgânicos, difosfonatos de etileno (HEPD), difosfonatos de metileno (MDP) e hidroxidifosfonatos de metano (HNDP), todos marcados com tecnécio-99m, um emissor de raios gama puro.
Cintigrafia (osteoma) Perna.
7) Ultrassonografia:
Fornece uma imagem de um corte corporal, direcionando um estreito feixe de ondas sonoras de alta energia ao corpo, e registrando a forma pela qual o som é refletido pelos órgãos e/ou tecidos. Apesar de não mostrar uma imagem com grande de nitidez, a ultrassonografia apresenta vantagens tais como: não utilização de energia ionizante e não produz lesão biológica, podendo ser utilizado em vários planos. Atualmente, é um dos recursos de imagem que está sendo difundido em grande escala, haja vista, que é possível a investigação de vários tipos de lesões teciduais, inclusive em fases iniciais.
US do Manguito Rotador.
PRINCIPAIS INCIDÊNCIAS RADIOLÓGICAS REGIONAIS –
NORMAL:
As radiografias do Tórax são realizadas sempre em PA. Sempre a examine de modo que o paciente confronte você com o lado esquerdo do mesmo à sua direita.
Somente são retiradas radiografias do tórax em AP quando o paciente não pode ser deslocado para ficar em pé, como por exemplo, no leito. Neste caso, existem algumas diferenças, porque a divergência dos raios aumenta a sombra do coração, por ser mais anterior, e devido o paciente se encontrar deitado, as costelas posteriores parecem mais horizontais.
Outra incidência retirada é a do perfil ou lateral. Deve ser sempre identificado o lado. Geralmente, o lado esquerdo é o mais comum. Nesta, o coração está mais próximo do filme e se encontra menos ampliado. As costelas parecem paralelas, existe superposição. Os segmentos pulmonares se estendem em direção às costas em ambos os lados da coluna e sobrepõem a coluna vertebral.
	
Rx do Tórax em PA e em perfil(ao lado).
MEMBROS SUPERIORES:
1) (
Rx
 
do
 
Ombro
 
D
 
em
 
AP (rot.
 
ext).
)OMBRO:
Rx Anatômico do Ombro D em AP
	Anatomia do Ombro
	A – Cabeça do úmero
	B – Tubérculo maior
	C – Sulco intertubercular
	D – Tubérculo menor
	E – Colo anatômico
	F - Colo cirúrgico
	G – Diáfise umeral
.Rx anatômico do Ombro E – Axial	Rx do ombro E – axial (Lat. Ínfero-sup)
	Anatomia do Ombro – visão Axial
	A –Acrômio.
	B – Cavidade glenóide
	C – Espinha da escápula
	D – Espinha do acrômio (superposta).
2) COTOVELO:
Rx do cotovelo E em Perfil
Rx do cotovelo E em AP
Rx anatômico do cotovelo em AP e Perfil.
	Anatomia do cotovelo visão em AP
	Anatomia do cotovelo visão em Perfil
	A – Epicôndilo medial
	G – Epicôndilos do úmero superpostos
	B – Tróclea (face medial)
	H – Olecrano
	C – Tubérculo coronóide
	I – Sulco troclear.
	D – Cabeça do rádio
	J – Chafrandura troclear.
	E – Capítulo umeral.
	K – Cristas externas do capítulo e tróclea.
	F – Epicôndilo lateral.
	L – Processo Coronóide da ulna.
	
	M – Cabeça do rádio.
	
	N – Colo do rádio
	
	O – Tuberosidade do rádio.
Gravura cotovelo Axial (Flexão aguda).
Rx axial do cotovelo E (flexão aguda).
	Anatomia do cotovelo na visão axial
	Anatomia do cotovelo na visão axial
	1 – Olecrano
	6 – Epicôndilo lateral
	2 – Sulco do nervo ulnar
	7 – Cabeça do rádio.
	3 – Capítulo do úmero.
	8 – Úmero
	4 – Tróclea do úmero.
	9 – Ulna
	5 – Epicôndilo medial
	10 - Rádio
	
	
3) MÃO e PUNHO:
Rx. Anatômico da Mão D em PA.
Rx dorso palmar da Mão D (PA).
	Anatomia da Mão na visão dorso palmar.
	Anatomia da Mão na visão dorso palmar
	A –R – articulações carpometacarpiana.
	E – I - articulação
	B – Q – Metacarpiano
	F – L falanges distais -
	C – P – articulações metacarpofalangianas
	K – N – Articulações interfangianas distais.
	D – O – H - Falanges proximais
	
Rx anatômico punho D –PA –desvio Radial.
Rx do punho D em PA – desvio radial.
	Anatomia do punho na visão PA
	Anatomia do Punho na visão PA
	1 – a – 5 – metacarpos da mão D
	E – Trapézio
	A – Escafóide
	F – Trapezóide
	B – Semilunar
	G – Capitato
	C – Piramidal
	H – Hamato
	D – Pisiforme
	h – Hámulo do hamato.
Gravura Mão D em Perfil
Rx mão D em perfil
MEMBROS INFERIORES:
1) PELVE e QUADRIL:
Rx anatômico da Pelve em AP	Rx da pelve em AP.
	Anatomia da pelve na visão AP
	Anatomia da pelve na visão AP
	A – Crista ilíaca
	G – Ramo superior do púbis direito
	B – Espinha Ilíaca Ântero – Superior.
	H – Espinha esquiática direita.
	C – Corpo do ísquio esquerdo
	I – Acetábulo do quadril direito.
	D – Tuberosidade isquiática
	J – Colo do fêmur direito.
	E – Sínfise púbica
	K – Trocânter maior do fêmur direito.
	F – Ramo inferior do púbis direito
	L – Cabeça do fêmur direito.
	
	M – asa do ílio direito.
Gravura do Quadril E em AP.`
.
Rx do quadril E em AP.
Gravura quadril E – Lauenstein –rã.
Rx do quadril E – Lauenstein rã.
Rx do Quadril E – axial lateral.
Rx anatômico quadril E – axial Lateral.
	Anatomia do quadril E na Visão axial
	Anatomia do quadril E na Visão axial
	A - Acetábulo
	D – Diáfise do fêmur.
	B – Cabeça do fêmur
	E – Trocânter menor.
	C – Colo do fêmur.
	F – Trocânter maior.
	
	G – Tuberosidade isquiática.
2) JOELHO e ARTICULAÇÃO PATELO – FEMORAL:
 (
joelho
 
D
 
em
 
AP.
)Rx
Rx do Joelho E em perfil.
Rx do joelho E em AP.
Rx anatômico do Joelho E em AP e Perfil.
	Anatomia do Joelho na visão AP
	Anatomia do Joelho na visão Perfil
	A – Tubérculos intercondilares.
	A – Base da patela.
	B – Epicôndilo lateral do fêmur.
	B – Ápice da batela.
	C – Côndilo lateral do fêmur
	C – Tuberosidade tibial.
	D – Côndilo lateral da tíbia.
	D – Colo da fíbula.
	E – Facetas articulares da tíbia (platô).
	E – Cabeça da fíbula.
	F - Côndilo medial da tíbia.
	F – Ápice processo estilóide cabeça fíbula.
	G – Côndilo medial do fêmur.
	G – Côndilos medial e lateral superpostos.
	H – Epicôndilo medial do fêmur.
	H – Superfície patelar (sulco troclear).
	I – Patela (sobreposta no fêmur).
	
Rx axial patelofemoral D nos ângulos de 30º ,60º, 90º .
	Anatomia Patelo-femoral na visão Axial
	Anatomia Patelo-femoral na visão Axial
	1 - Patela
	4 – Côndilo lateral do fêmur
	2 – Articulação Patelo-femoral
	5 – Côndilo medial do fêmur.
	3- Face articular da patela
	6 – Fossa intercondilar.
Rx do Tornozelo D em AP.	Rx do Tornozelo E em Perfil ou lateral.
Rx Anatômico do Tornozelo E em AP e Perfil.
	Anatomia do Tornozelo D em AP
	Anatomia do Tornozelo E em Perfil
	A – Fíbula.
	A – Fíbula
	B – Maléolo lateral.
	B – Maléolo posterior.
	C- Encaixe da articulação do tornozelo
	C- Calcâneo.
	D – Tálus.
	D – Cubóide.
	E – Maléolo medial.
	E – Tuberosidade da base do 5º metatarso.
	F – Tíbia.
	F – Navicular.
	
	G- Tálus.
	
	H – Seio do tarso.
	
	I – Tubérculo anterior
	
	J – Tíbia.
Rx do pé E – Incidência lateral ou Perfil.
Rx anatômico do Pé E – Incidência lateral ou Perfil.
	Anatomia do Pé – Visão Lateral - Perfil
	Anatomia do Pé – Visão Lateral - Perfil
	A – Tíbia
	E – Tuberosidade da base do 5º. Metatarso.
	B- Maléolo posterior da tíbia.
	F – Cuneiformes superpostos.
	C- Calcâneo.
	G – Navicular.
	D – Tuberosidade do calcâneo.
	H – Articulação subtalar.
	
	I – Tálus.
Pé E – Gravura anatômica em AP .
Rx do Pé E em AP.
Gravura Plantodorsal calcâneo D.
Rx plantodorsal calcâneo D.
Rx anatômico Pé D – Oblíqua.
Rx do Pé D – Oblíqua.
	Anatomia do Pé D na visão Oblíqua.
	Anatomia do Pé D na visão Oblíqua.
	A – Art. Interfalangiana do hálux direito.
	H – Navicular.
	B – Falange proximal do hálux direito.
	I – Tálus.
	C – Art. Metacarpofalangianado hálux D.
	J – Tuberosidade do calcâneo.
	D – Cabeça do 1º metatarso.
	K – Cubóide.
	E – Diáfise do 1º metatarso.
	L – Tuberosidade da base do 5º metatarso.
	F – Base do 1º metatarso.
	M – Art. Metacarpofalangiana do 5º dedo.
	G – Cuneiforme intermédio.
	N – Falange proximal do 5º dedo.
COLUNA VERTEBRAL
1) COLUNA CERVICAL:
Rx anatômico da C. cervical AP
Rx C. Cervical em AP.
	Anatomia da C. cervical – visão em AP.
	Anatomia da C. cervical – visão em AP.
	A – 1ª. Vértebra torácica.
	D – Pilar articular de C3.
	B – 1ª. Costela direita.
	E – Processo espinhoso de C3.
	C – 4ª. Vértebra cervical.
	
	
Rx anatômico da C. cervical – Perfil.	Rx da C. cervical – Perfil.
	Anatomia da C. Cervical na visão Perfil.
	Anatomia da C. Cervical na visão Perfil.
	A – Dente ou Processo odontóide.
	E – Processo espinhoso de C6.
	B - Arco posterior ou tubérculo do Atlas.
	F – Corpo vertebral de C7.
	C – Corpo vertebral de C3.
	G – Processo espinhoso de C7.
	D – Art. Zigapofisária entre C4 – C5.
	
Rx anatômico C. cervical – Oblíqua.
Rx da C. cervical – Oblíqua.
	Anatomia C. Cervical na visão Oblíqua
	Anatomia C. Cervical na visão Oblíqua
	A – Arco posterior de C1.
	C – Pedículo da vértebra C6.
	B – Forame intervertebral de C4 e C5.
	D- Corpo vertebral de C7.
Rx anatômico C. cervical –transbucal.
Rx da C. cervical – transbucal.
	Anatomia C. cervical na visão transbucal.
	Anatomia C. cervical na visão transbucal.
	A – Processo odontóide – Áxis.
	D – Superfície articular inferior de C1.
	B – Processo transverso E de C1.
	E – Art. Zigapofisária E entre C1 e C2.
	C – Massa lateral esquerda de C1.
	F – Corpo vertebral de C2.
	
	G – Superfície articular superior D de C2.
2) COLUNA TORÁCICA:
Rx da C. Dorsal – AP.
Rx anatômico C. Dorsal – AP.
	Anatomia da C. Dorsal na visão AP.
	Anatomia da C. Dorsal na visão AP.
	A – 1ª Costela posterior.
	D - Corpo vertebral de D2.
	B – 10ª Costela posterior.
	E – Espaço do disco intervertebral D8 e D9.
	C – Processo espinhoso de D11.
	F – Corpo vertebral de D7.
	
	G – Corpo vertebral de D1.
	
Rx anatômico da C. Dorsal – Perfil.	Rx da C. Dorsal – Perfil.
	Anatomia da C. Dorsal na visão Perfil.
	Anatomia da C. Dorsal na visão Perfil.
	A – Corpo vertebral de D3.
	B – Corpo vertebral de D7.
	
	C – Forames intervertebrais de D11 e D12.
Rx anatômico da C. Dorsal	Rx da C. Dorsal
Oblíqua (OPE).	Oblíqua (OPD).
OBS: Seta indica articulações zigapofisárias direita.
3) COLUNA LOMBAR:
Rx anatômico da C. Lombar – AP.
Rx da C. Lombar – AP.
	Anatomia da C. Lombar na visão AP.
	Anatomia da C. Lombar na visão AP.
	A – Processo transverso de L5.
	D – Processo articular inferior de L3.
	B – Região lateral inferior de L4.
	E – Processo articular superior de L4.
	C – Processo espinhoso de L4 (p.inferior).
	F – Espaço intervertebral entre L1 e L2.
Gravura da Imagem do cão escocês Em Rx oblíquo 45º C. Lombar.
Rx anatômico C. Lombar - Oblíqua 45º
OBS: Incidência que é utilizada nos casos de espondilólise vertebral, uma das causas de espondilolistese, principalmente na região lombar entre L4 e L5 ou L5 – S1.
Rx anatômico C. Lombar – Perfil.	Rx da C. Lombar – Perfil.
	Anatomia da C. lombar na visão Perfil.
	Anatomia da C. lombar na visão Perfil.
	A – Corpo vertebral de L1.
	C – Espaço intervertebral entre L4 e L5.
	B – Corpo vertebral de L3.
	D – Corpo vertebral de L5.
	
	E – Forames intervertebrais entre L2 e L3.
Rx AP axial L5 e S1 –r.cefálico.
Rx. Lateral de L5 e S1.
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA NA ESCOLIOSE:
O exame radiológico da escoliose inclui as incidências:
a) Posição ortostática: ântero posterior, lateral;
b) Posição de decúbito dorsal: ântero posterior, ântero-posterior com inclinação lateral (flexibilidade das curvas).
Os exames devem incluir as cristas ilíacas para estudo da maturidade óssea.
No estudo radiológico das escolioses sempre podemos quantificar o grau de curvatura e de rotação do corpo vertebral.
Para avaliar o grau da curvatura, dois métodos são bastante usados: Lippman - Cobb e Risser - Ferguson. Vale salientar que as medidas obtidas por estes métodos não são comparativas. Geralmente as medidas obtidas por Cobb são maiores que as medidas de Risser
- Ferguson.
1) Lippman - Cobb - dois ângulos são formados pela intercessão de dois grupos de linhas. O primeiro grupo de linhas, uma desenhada tangente à superfície superior da vértebra final superior e a outra tangente à superfície inferior da vértebra final inferior, faz intercessão para formar um ângulo nas extremidades. A intercessão do outro grupo de linhas, cada uma desenhada perpendicular às linhas tangenciais, forma um ângulo entre elas. Estes dois ângulos
encontrados são iguais e fornecem o grau da escoliose.
Medida de Cobb para avaliar o ângulo.
2) Risser - Ferguson - o grau de curvatura escoliótica é determinado pelo ângulo formado pela intercessão de duas linhas no centro da vértebra apical (centro da curvatura), a primeira linha originando-se no centro da vértebra final superior e a outra no centro da vértebra final inferior.
Método de Risser Ferguson para medir ângulo.
Além da medida da curvatura escoliótica a avaliação radiológica da escoliose pode-se fazer a medida do grau de rotação das vértebras. Existem atualmente dois métodos aceitos:
1) Técnica Cobb - utiliza a posição do processo espinhoso como um ponto de referência. Na radiografia ântero-posterior normal da coluna, o processo espinhoso aparece no centro do corpo vertebral se não houver rotação. À medida que a rotação aumenta, o processo espinhoso migra em direção à convexidade da curva. O corpo vertebral é dividido em seis partes iguais.
 (
Método
 
de
 
Cobb para
 
aferir o
 
grau
 
de
 
rotação
 
dos corpos
 
vertebrais
 
na escoliose.
)
2) Técnica de Moe - baseada na medida obtida nas incidências ântero-posteriores da coluna vertebral, utiliza a simetria dos pedículos como um ponto de referência, a migração dos pedículos em direção à convexidade da curva determinando o grau de rotação do corpo vertebral. A vértebra é dividida em seis partes iguais.
 (
Método
 
de Moe
 
p
ara aferir
 
o grau
 
de
 
rotação
 
dos corpos
 
vertebrais na escoliose.
)
O fator final na avaliação da escoliose é a determinação da maturidade óssea. Este fator é importante para estabelecer o prognóstico e o tratamento, devido a evolução da curvatura enquanto não for atingida a maturidade óssea. Geralmente, utiliza-se para avaliar a idade óssea a observação radiológica do núcleo de ossificação da apófise do anel vertebral ou pela ossificação da apófise ilíaca.
 (
Representação
 
da
 
ossificação
 
do
)ilíaco	Rx da coluna lombar com escoliose e núcleo de ossificação no ilíaco.
ESTUDO DA AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA EM ORTOPEDIA:
1) GENERALIDADES SOBRE O SISTEMA OSTEOARTICULAR:
O esqueleto, além de sua função mecânica, desempenha fundamentalmente importante papel biológico no organismo; é um tecido conjuntivo (cortical e esponjoso), em estado de adaptação funcional e em metamorfose contínua. O osso além de ser um elemento de sustentação é um importante reservatório mineral, que permite manter estável o nível do cálcio no organismo. Cada tipo de tecido ósseo tem a mesma estrutura histológica básica, porém o componente cortical possui uma arquitetura sólida, compacta, interrompida apenas por canais estreitos contendo vasos sangüíneos (sistema de Havers); e o tecido esponjoso consiste em trabéculas separadas por medula gordurosa ou hematopoética.
O osso normal forma-se através de uma associação de dois processos: ossificação endocondral e ossificação intramembranosa. O osso esponjoso desenvolve-se por ossificação endocondral e o cortical desenvolve-se por ossificação intramembranosa.
O processo de crescimento ósseo, se dá por oposição de sucessivas camadas formadas pelo periósteo e a cavidade medular sofre continuamente alterações de reabsorção óssea. Estes mecanismos de aposição e reabsorção permanentes compõem a função modeladora,que constitui a base da fisiopatologia óssea. O crescimento longitudinal (ossificação endocondral) do osso está intimamente relacionado com a placa cartilaginosa situada entre a diáfise e a epífise (cartilagem de conjugação) e se realiza pelas duas extremidades no ponto de contato com a cartilagem. Ao nascer, a cartilagem constitui toda a epífise na maioria dos ossos longos; posteriormente se reduz a uma placa transversal, que separa o extremo da diáfise óssea da cabeça epifisária ossificada: placa cartilaginosa ou cartilagem de conjugação. O crescimento em espessura do osso se dá por ossificação intramembranosa que contribui para a formação de osso periosteal por oposição ao redor das diáfises dos ossos tubulares, assim formando a cortical dos ossos longos e planos. Além do revestimento periosteal sobre a superfície externa do osso, a ossificação intramembranosa é ativa no revestimento endosteal que recobre a superfície interna cortical e no revestimento de Havers, na superfície interna de todos os canais intracorticais.
O exame radiológico do esqueleto, feito sistematicamente, demonstra que o aparecimento dos pontos de ossificação, assim como a soldadura das epífises às diáfises, obedece a uma ordem cronológica rigorosa, de modo que se torna possível, por seu intermédio, o cálculo aproximado da idade nos indivíduos normais entre 1 a 25 anos. Variações entre a idade fisiológica identificada pela maturidade óssea e a idade cronológica são clinicamente importantes. As doenças e os distúrbios da segunda infância que causam
anormalidades do crescimento mostram diferenças entre a idade óssea e a idade cronológica. Deficiências da tireóide e hormônios do crescimento causam o grau mais acentuado de retardo da idade óssea. Condições como tireotoxicose, precocidade sexual e até mesmo obesidade exógena simples avançam a idade óssea.
Os núcleos diafisários dos ossos longos, dos ossos chatos do crânio, da face e do tórax e os núcleos vertebrais aparecem e se desenvolvem durante a vida fetal. A maior parte dos núcleos epifisários e os núcleos do carpo e do tarso aparecem nos primeiros meses ou anos de vida extra-uterina.	Excetuam-se as epífises inferiores do fêmur e superior da tíbia, assim como do calcâneo, do astrágulo e do cubóide, que fazem seu aparecimento ainda na vida fetal. Até aos 12 anos, todos os núcleos já se formaram e continuam a se desenvolver até aos
15 anos, idade em que, de regra, se inicia a soldadura das epífises, a começar pelas falanges.
Dos 22 aos 25 anos, ossificam-se as últimas cartilagens férteis (dos joelhos e dos punhos) e encerra-se definitivamente o período de crescimento longitudinal do esqueleto.
No processo de entendimento da fisiopatologia é necessário conhecer as características fundamentais dos elementos do tecido ósseo. Relacionando o osso longo, encontramos a diáfise e duas extremidades: as epífises. A metáfise é a zona intermediária entre a diáfise e as epífises. Ao seu nível ocorre o crescimento longitudinal do osso. É a zona mais vascularizada e por esta razão mais exposta as alterações patológicas; suas alterações se refletem sobre os processos de calcificação e ossificação, particularmente durante a infância e adolescência. O periósteo, recobre a diáfise do osso, que é formada por duas camadas, uma, grossa e fibrosa com muitas fibras de colágeno; outra interna, constituída por uma fina e delicada camada de tecido conjuntivo e que contém numerosos osteoblastos e poucos vasos. Esta camada é dotada de poder osteogênico e está em íntima relação com a cortical do osso. Vale salientar, que o periósteo, intimamente colado ao osso, não é visível aos Raios X em indivíduos normais.
2). AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA NO TRAUMATISMO:
Na maioria dos casos, são suficientes as radiografias obtidas em duas projeções ortogonais, geralmente, a ântero-posterior e a lateral formando 90° entre si. Às vezes, são necessárias incidências oblíquas e especiais, particularmente na avaliação de fraturas de estruturas complexas, tais como a pelve, o cotovelo, o punho e o tornozelo.
Determinados tipos de imagens radiológicas podem ser usados na avaliação de diferentes tipos de lesões, como por exemplo:
1) Radiologia simples sendo verificada no mínimo em duas incidências.
2) A TC é essencial na avaliação de fraturas complexas da coluna e pelve, cuja importância está na possibilidade da projeção de imagem tridimensional. O uso de reconstruções sagital e coronal e multiplanares proporcionam uma vantagem adicional sobre outras modalidades.
3) A cintigrafia com radionuclídeos pode detectar fraturas ocultas ou micro fraturas para radiologia normal. Pode, às vezes, ajudar no diagnóstico entre fratura antiga versus fratura recente e detecção de osteonecrose. Entretanto, dificilmente, fornece informações sobre o estágio de consolidação da fratura e, em particular, as cintigrafias estáticas não distinguem se as fraturas estão com consolidação normal, retardada e pseudoartrose. A cintigrafia é importante na avaliação de fratura infectada e não infectada devido a interação entre os radionuclídeos e a região.
4) A artrografia ainda é usada na avaliação de lesões da cartilagem articular, meniscos, cápsulas articulares e ligamentos.
5) A RM é importante na avaliação do traumatismo do osso e tecidos moles. A RM pode ser usada para triagem antes da cirurgia, de forma que sejam evitadas artroscopias desnecessárias. Algumas lesões meniscais também podem não serem detectadas, como por exemplo lesões em alça de balde, lacerações das bordas livre e destacamentos periféricos. A RM pode detectar facilmente lesões do manguito rotador (ombro); rupturas de tendões, derrames articulares traumáticos e hematomas.
A avaliação radiológica apropriada contribui bastante para o sucesso do tratamento clínico empregado, sendo portanto, importante para o radiologista: diagnosticar e avaliar o tipo de fratura ou luxação; monitorar os resultados do tratamento e procurar possíveis complicações. O principal é obter no mínimo duas incidências do osso envolvido, cada incidência incluindo duas articulações adjacentes ao osso lesado:
1) Avaliação Radiológica das fraturas: As fraturas aparecem nas radiografias como linhas escuras através do osso onde a continuidade do tecido ósseo cortical e esponjoso está interrompida. A hemorragia e tecidos moles rompidos e lesados na área, comumente são interpostos em alguma extensão entre os fragmentos fraturados. Ao examinar Raios X de fraturas, você deve procurar bem em todos os locais pela interrupção da linha normal da superfície no periósteo do córtex uma vez que esta pode ser a única indicação de fratura se não houver a separação dos fragmentos.
Para avaliar radiologicamente uma fratura, deve-se frisar os seguintes elementos:
a) Localização: a localização anatômica e a extensão da fratura.
b) Tipo: se completa ou incompleta.
c) Alinhamento: dos fragmentos em relação ao deslocamento, angulação, rotação, encurtamento ou afastamento.
d) Direção: a direção da linha de fratura em relação ao eixo longitudinal do osso.
e) Características especiais: impactada, depressão ou compressão.
f) Outras anormalidades: fratura com luxação ou diastase concomitante.
g) Tipos especiais: fraturas que podem decorrer de tensão anormal e ou secundária a processos patológicos no osso.
Rx AP da tíbia D fratura Obliqua	Rx fratura intertrocantérica do Fêmur E. completa 1/3 distal.	ou Cominutiva quadril E.
Em crianças a avaliação radiológica das fraturas, particularmente dos ossos tubulares, também chamadas como fraturas incompletas ou em “galho verde”, deve levar em consideração se houve o envolvimento da placa de crescimento.
Nestas fraturas a localização da linha tem implicações com o mecanismo de lesão e possíveis complicações.
Essas fraturas foram classificadas em 09 tipos de lesões: fraturas através: 1) da placa de crescimento; 2) da placa de crescimento e da metáfise; 3) da placa de crescimento e da epífise; 4) da placa de crescimento, metáfise e epífise; 5) da placa de crescimento por compressão. 6) Traumatismo do pericôndiocom limitação da placa de crescimento (ponte periférica); 7) fratura da epífise (fratura condral ou osteocondral); 8) fratura da metáfise; 9) lesão por avulsão do periósteo.
Fratura “Galho verde” do radio e ulna.
Fratura zona de crescimento – joelho D.
Às vezes, em fraturas discretas e sem deslocamento de fragmentos, o diagnóstico radiológico pode ser complementado por outras alterações que estão presentes em fraturas discretas e agudas:
1.a) Edema dos tecidos moles:
O trauma está sempre associado à lesão de partes moles, e em quase todos os casos de fratura aguda há alguma evidência radiológica de edema dos tecidos moles no local da fratura.
1.b) Reação periosteal e endosteal:
A linha de fratura nem sempre é visível, mas a resposta periosteal ou endosteal pode ser o primeiro sinal radiológico de uma fratura.
1.c) Derrame articular:
Este achado, que resulta no aparecimento radiológico do sinal do coxim de gordura, é particularmente útil no diagnóstico de fratura do cotovelo. A distensão da cápsula articular por líquido sinovial ou hemorrágico faz com que o coxim de gordura posterior se torne visível
e também desloca o coxim de gordura anterior produzindo o sinal do coxim de gordura.
 (
Perfil
 
do
 
cotovelo- Derrame
 
articular.
)
Rx AP tíbia D - reação periosteal e Endosteal.
1.d) Nível gordura-fluído intracapsular:
Se uma fratura envolve uma extremidade articular de um osso, sangue e gordura da medula óssea entram na articulação (lipo-hemartrose), produzindo uma característica deposição destas duas substâncias em camadas na radiografia, a interface gordura-sangue ou sinal de FBI (fat-blood-interface).
1.e) Linha cortical dupla:
Este achado indica uma fratura discreta, porém deprimida. A verdadeira linha de fratura pode não estar aparente, mas o duplo contorno cortical reflete impactação.
1.f) Curvatura da cortical:
Pode ser o único sinal de fratura em osso tubular em criança. É às vezes identificado com maior facilidade na incidência lateral.
1.g) Ângulos metafisários irregulares:
Este sinal, que é secundário a pequenas fraturas por avulsão da metáfise, indica uma lesão moderada do osso causada por uma rápida força rotatória exercida sobre a inserção dos ligamentos, separando-se pequenos fragmentos ósseos da metáfise.
Rx do Joelho AP e Perfil – fratura e Avulsão da metáfise.
A radiografia desempenha o papel principal na monitoração do progresso da consolidação de uma fratura e na detecção de complicações pós-traumáticas. Portanto, torna- se importante o controle com intervalos regulares para se diagnosticar a evolução da consolidação óssea.
A consolidação depende de vários fatores: idade do paciente, localização e tipo de fratura, posição dos fragmentos, condição do suprimento sangüíneo qualidade da imobilização ou fixação, e da presença ou ausência de anormalidades associadas (infecção, osteonecrose, etc.).Para o radiologista que avalia radiografias de controle, a indicação primária de reparo ósseo é a evidência radiológica de formação do calo ósseo periosteal (externo) e endosteal (interno). Este processo muitas vezes não é visto radiologicamente, principalmente nesta fase inicial, haja vista que o calo é rico em tecido fibroso que é radiotransparente aos Raios X. Nesta fase inicial, uma fratura pode estar clinicamente unida isto é, não mostrar evidência de movimento sob tensão, porém radiologicamente ainda persiste zona de radiotransparência. O calo ósseo primário, que é radiotransparente vai se transformando aos poucos pelo processo de ossificação endocondral em osso lamelar mais maduro, sendo observado radiologicamente como uma ponte densa. É isto que constitui a união radiográfica.
Rx em AP – Tíbia E união radiológica.
Rx do Fêmur com calo Periosteal.
Além de monitorar o processo de formação do calo, o radiologista deve conhecer as evidências radiográficas de complicações associadas ao processo de cura.
As principais complicações são:
a) Consolidação retardada: fratura que não se une num tempo razoável (16 a 18 semanas), dependendo da idade do paciente e do local da fratura.
b) Não-consolidação: fratura que não se une ou não consolida. A pseudo-artrose é uma forma de não consolidação em que há uma falsa articulação na zona da fratura. Radiologicamente é caracterizada por: bordas lisas e arredondadas; esclerose (eburnação) das extremidades dos fragmentos, que são separadas por uma fenda; e o movimento entre os fragmentos fraturados pode ser demonstrado na fluoroscopia ou em imagens consecutivas sob stress.
Rx em AP – pseudoartrose da Fíbula E.
Existem três tipos de não consolidação:
b.1) Não-consolidação reativa (pseudo-artrose hipertrófica e oligotrófica) - radiologicamente é caracterizada por exuberante reação óssea e conseqüente dilatação e esclerose das extremidades ósseas. As áreas de esclerose não representam osso morto, mas a aposição de novo osso bem vascularizado.
Rx em Ap – pseudo – artrose Hipertrófica da Tíbia e Fíbula.
b.2) Não-consolidação não reativa: (pseudo-artrose atrófica) - radiologicamente observa-se a ausência de reação óssea nas extremidades dos fragmentos e o suprimento sangüíneo geralmente é precário.
Rx em AP Fratura tíbia não consolidada – atrófica.
b.3) Não consolidação infectada: depende da atividade da infecção. A osteomielite crônica, inativa, mostra espessamento irregular da cortical, reação periosteal bem organizada,
esclerose reativa do osso esponjoso, enquanto que, a forma ativa mostra edema de partes moles, destruição da cortical e do osso esponjoso associada à neo-osteogênese periosteal, e seqüestro.
Rx AP Fêmur – não consolidação - Osteomielite inativa.
Rx extremidade distal da Tíbia e Fíbula Não consolidação - osteomielite ativa.
2. Av. Rad. das luxações:
As luxações são mais evidentes que as fraturas em radiografias convencionais, e consequentemente de fácil diagnóstico. Muitas vezes, ela está tão evidente que uma incidência ântero-posterior ou frontal já se observa nitidamente a lesão. Esporadicamente pode ser exigida radiografia suplementar, e em alguns casos é necessária à TC para avaliação exata da luxação.
Rx AP quadril E – Luxação anterior
Rx Ap do Ombro D – Subluxação Inferior +	.
2.1) Outras complicações fratura – luxação:
Além das possíveis complicações associadas ao processo de consolidação das fraturas- luxações, o radiologista pode encontrar outras complicações ou seqüelas decorrentes deste processo (lesão) que muitas vezes surgem posteriormente durante o período de consolidação. Entre elas podemos enumerar:
A) Osteoporose por desuso: pode ser definida como uma redução da massa óssea, após uma fratura ou luxação em virtude do desuso do membro devido à dor, imobilização. Existem outros termos que descrevem essa alteração: desmineralização, desossificação, atrofia óssea, osteopenia. Radiologicamente, é identificada por áreas radiotransparentes de
densidade óssea reduzida, secundárias ao adelgaçamento da cortical e atrofia das trabéculas ósseas.
Rx em AP do Joelho D Fratura no platô tibial Medial Não consolidado – Osteoporose.
B) Síndrome de distrofia simpática reflexa ou atrofia de Sudeck: é uma forma grave de osteoporose que pode ocorrer até mesmo em uma forma mais leve de lesão. Também foi descrita como decorrência de problemas vasculares e neurológicos não relacionados ao traumatismo. Clinicamente o paciente se encontra com sintomatologia de dor, sensível à palpação, com hiperestesia, edema difuso dos tecidos moles, rigidez articular, instabilidade vasomotora, e alterações cutâneas distróficas. Radiologicamente, está caracterizada por edema dos tecidos moles e osteoporose segmentar acentuada com evolução rápida.
Rx pé D – oblíqua atrofia de Sudeck.
C) Contratura isquêmica de Volkmann: geralmente surge como complicação após fratura supracondiliana do úmero. É causada por isquemia dos músculos seguida de fibrose. Clinicamente, caracteriza-se por ausência de pulso, dor, palidez, parestesia e paralisia. Radiologicamente, revela-se contratura em flexão do punho e das articulaçõesinterfalangianas e hiperextensão das metacarpofalangianas associada à atrofia das partes moles.
Rx Perfil da mão Contratura isquêmica De Wolkmann.
D) Miosite ossificante pós-traumática: pode ocorrer após uma fratura, luxação ou até mesmo após traumatismos de partes moles. Isto só é possível dentro dos limites do periósteo desviado e nada mais é do que a ossificação de um hematoma subperiosteal. Se for impedido o deslocamento e desvio do periósteo e não se permite que haja formação de um hematoma extenso, a complicação raramente ocorrerá. O aspecto característico deste trauma é o padrão claramente conhecido de sua evolução, que se correlaciona bem com o tempo decorrido após o ferimento. Assim, por volta da terceira ou quarta semana começam a se desenvolver calcificações e ossificações, e passados 6 a 8 semanas a periferia da massa mostra osso cortical definido, bem organizado. A característica radiológica importante desta complicação é a presença do denominado fenômeno “zonal”. Na radiografia, este fenômeno se caracteriza por uma área radiotransparente no centro da lesão, indicando a formação de osso imaturo, e por uma zona densa de ossificação dura na periferia. Além disso, uma delgada fenda radiotransparente separa a massa ossificada da cortical adjacente.
Rx Perfil do Fêmur D Massa posterior (M.O.)
E) Osteonecrose (Necrose Isquêmica ou Avascular): Caracteriza-se pela morte celular do tecido ósseo, ocorrendo após fratura ou luxação quando o osso é privado de suprimento sangüíneo arterial. Entretanto, é importante reconhecer que essa condição pode desenvolver- se em conseqüência de fatores não relacionados a traumatismos mecânicos, tais como: embolia arterial, vasculites, exposição à radiação, idiopática.
Rx AP do quadril D – osteonecrose.
F) Lesão dos Grandes Vasos: pode ocorrer quando fragmentos ósseos laceram ou secionam uma artéria ou veia, resultando em sangramento, formação de hematoma, fístula arteriovenosa ou pseudo-aneurisma. Para evidenciar essa complicação, a angiografia é o procedimento de escolha.
G) Distúrbio do Crescimento: uma complicação comum nos tipos de fratura através da placa de crescimento, metáfise e epífise ou fratura por compressão através da placa de crescimento envolvendo a fise. O distúrbio do crescimento pode resultar de lesão da placa de crescimento pela formação de uma ponte óssea entre as epífises e a metáfise. Em conseqüência desta limitação da placa de crescimento, ocorre cessação localizada do crescimento ósseo. Se toda a fise em um único osso longo pára de crescer, irá resultar numa discrepância do comprimento do membro. Se apenas uma placa de crescimento das articulações de ossos paralelos for lesada e parar de crescer, o osso não lesado continua crescendo à velocidade normal, resultando no crescimento excessivo e conseqüente deformidade articular.
H) Artrite pós-traumática: Se uma linha de fratura estende-se para a articulação, a superfície articular pode tornar-se irregular. Esta incongruência nas superfícies articulares resulta em tensões anormais que levam à alterações degenerativas precoces reconhecidas em radiografia por estreitamento do espaço articular, esclerose subcondral e formação de osteófitos marginais.
3. Av. Rad. das Lesões dos Tecidos Moles:
Nas radiografias convencionais e em circunstâncias normais, os tecidos moles como músculos, ligamentos, tendões, meniscos articulares e discos intervertebrais são apenas delineados ou não são vistos. Com conseqüência, apenas raramente por exemplo, em condições traumáticas como a miosite ossificante ou determinadas lacerações de ligamentos e tendões, a radiografia normal é suficiente para demonstrar traumatismo dos tecidos moles. Portanto, as avaliações adequadas da lesão destas estruturas e da evolução do tratamento exigem estudos radiográficos complementares tais como: radiografia sob stress, artrografia, TC, US e RM. Destas, a RM é considerada a melhor modalidade radiográfica de imagem para avaliar lesões traumáticas de partes moles. As diferenças na intensidade do sinal possibilitam a demonstração efetiva de alterações das várias estruturas ou tecidos moles.
	
Rx Ap do Joelho D – Pellegrini Stieda.	Rx perfil tornozelo D- calcificação T.A.
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA DAS ARTRITES:
Artrite de uma forma ampla indica uma alteração articular decorrente de um processo degenerativo, inflamatório, infeccioso ou metabólico. Na articulação, o espaço articular é ocupado por cartilagem articular e por líquido sinovial, ambos com a mesma radiodensidade e, portanto, indistinguíveis entre si. Radiologicamente, a perda da cartilagem articular manifesta-se pela redução do espaço articular. A cápsula articular apresenta a mesma radiotransparência dos tecidos vizinhos, porém quando há aumento na quantidade do líquido sinovial, os seus limites extremos podem ser observados se houver gordura suficiente nos tecidos periarticulares para produzir contraste, principalmente nas pequenas articulações.
As radiografias são usadas nas doenças articulares, para confirmar o diagnóstico clínico de doença articular, determinar o tipo da doença e avaliar sua extensão clínica. Os achados radiológicos podem não ser compatíveis com o diagnóstico clínico, neste caso, faz-se um diagnóstico alternativo com base no aspecto radiológico do processo patológico.
Existem 4 sinais radiológicos principais de anormalidades articulares:
1) Anormalidades das margens apostas de ambos os ossos articulares;
2) Alteração do espaço articular, geralmente diminuído, porém algumas vezes aumentado pela quantidade de líquido sinovial presente;
3) Mau alinhamento articular (sub-luxação ou luxação com as bordas articulares não mais em aposição);
4) Edema periarticular por distensão da cápsula articular.
Gravura apresentando os sinais radiológicos das artrites em grandes articulações.
Gravura apresentando sinais radiológicos das artrites infecciosas e neuropáticas.
Demonstração dos sinais radiológicos nas D. degenerativas da C. Vertebral.
Cada doença articular possui um padrão mais ou menos específico de anormalidades radiológicas. Esse padrão baseia-se em características radiológicas de cada articulação, na distribuição do envolvimento articular e na presença ou ausência de outros achados radiológicos auxiliares.
 As características radiológicas específicas importantes no estabelecimento ou confirmação de diagnóstico freqüentemente incluem:
1) Simetria ou assimetria do estreitamento do espaço articular;
2) Presença ou não de edema dos tecidos moles e se este é simétrico (indicando derrame articular) ou assimétrico (indicando presença de massa periarticular);
3) Presença ou ausência de osteoporose periarticular;
4) Erosões periarticulares;
5) Formação de osteófitos.
Rx AP Joelho E – osteoartrite.
Rx dorsopalmar da Mão D – A. R.
Gravura da Mão com A. R.
Outros achados radiológicos são considerados subsidiários, tais como: reação periosteal dos ossos adjacentes à articulação envolvida e o caráter da calcificação ou ossificação de inserções ligamentares ou tendíneas periarticular. Essas calcificações e ossificações são denominadas enteses, e sua presença difusa no sistema esquelético é conhecida como entesopatia. Por último deve-se observar a presença de calcificações na cartilagem articular (condrocalcinose).
Rx AP do joelho D - Condrocalcinose.
Convém ressaltar, que os achados radiológicos para estabelecer o diagnóstico radiológico, deve ser auxiliado pelo conhecimento dos achados clínicos e laboratoriais, porém o inverso pode ser verdadeiro, (o diagnóstico radiológico pode ser prejudicado pela ausência do conhecimento dos achados clínicos e laboratoriais).
As principais modalidades de imagens radiológicas utilizadas nas artrites são:
1) Radiologia simples: esta é a modalidade mais usada para a avaliação das artrites. Devem obedecer os critérios semelhantes para os casos traumáticos, ou seja: duas incidências no mínimo, formando ângulo de 90° entre si. Às vezes torna-se importante, o processo de avaliaçãodinâmica articular para verificar a redução do espaço articular sob o peso corporal, (uma incidência com carga). Em alguns casos específicos podem ser úteis outras incidências especiais.
2) Radiografia ampliada: é utilizada principalmente, nos estágios iniciais das artrites, quando a alteração não é observada na radiologia simples. O processo envolve um sistema écran- filme especial e ampliação geométrica que produz imagens aumentadas dos ossos e articulações com maior nitidez e detalhes ósseos.
3) Tomografia (TC) e Artrografia: a TC pode ser usado para avaliar as alterações degenerativas da coluna, principalmente nos casos de estenose do canal raquidiano secundário à alterações degenerativas.
A artrografia também possui aplicação limitada na avaliação das condições degenerativas articulares.
4) Cintigrafia: a cintigrafia óssea com radionuclídeos é mais utilizada, sobretudo para avaliar a distribuição da artrite em articulações diferenciadas, podendo também mostrar as alterações nos tecidos moles periarticulares. O radiofármaco mais usado é o MDP (difosfonato de metileno) que aplicado através de injeção intravenosa.
5) Ultra-Sonografia: às vezes pode diferenciar presença de cistos sinoviais, hipertrofia sinovial, podendo também diagnosticar a trombose venosa profunda que as vezes é comum na artrite reumatóide.
6) Ressonância Magnética: a RM propicia o contraste entre os tecidos moles e o osso. a cartilagem articular, a fibrocartilagem, a cortical, e o osso esponjoso podem ser distinguidos entre si por suas intensidades de sinal específicas. A RM permite a delineação não invasiva do grau de hipertrofia sinovial que acompanha a sinovite. Como a sinovite é acompanhada por derrame articular, este pode ser mostrado pela RM, pois o mesmo emite sinal de intensidade, porém não é possível distinguir entre o líquido inflamatório e não inflamatório. A maior utilidade da RM está na avaliação da coluna vertebral, tais como hipertrofia do ligamento amarelo, comprometimento das facetas articulares, a diferenciação entre discos intervertebrais normais, degenerados e herniados.
O diagnóstico radiológico das artrites encontra-se baseado em dois pontos importantes:
1) Morfologia da lesão articular e sua distribuição no sistema esquelético:
Sob o ponto de vista da morfologia da lesão articular, as várias artrites apresentam-se morfologicamente de formas diferenciadas.
A análise morfológica de uma lesão artrítica em determinados locais pode ser de auxílio adicional na diferenciação das artrites e na determinação do diagnóstico certo. Os locais mais comumente afetados são o calcâneo e a coluna vertebral. Por exemplo, a forma degenerativa no calcâneo é manifestada por osteófitos de tração nas faces posterior e plantar do calcâneo. A AR produz na bolsa retrocalcaneana, alterações erosivas secundárias a bursite reumatóide inflamatória. A EA, artrite psoriática, síndrome de Reiter produzem uma periostite “felpuda” característica, que produz um osteófito de base larga na face plantar do
calcâneo, associada às erosões da superfície plantar e da face posterior do calcâneo. Na coluna vertebral, entre as artrites inflamatórias, como por exemplo, (AR), causa um alteração característica na região cervical que é a erosão do processo odontóide, podendo haver até luxação ou sub-luxação da articulação atlantoaxial, em conseqüência do pannus inflamatório e da erosão do ligamento transverso entre o arco anterior do Atlas e C2. (Rx da coluna cervical em perfil com flexão). A artrite degenerativa pode manifestar-se radiologicamente pelo aparecimento de osteófitos marginais, estreitamento e esclerose das articulações interapofisárias e redução do espaço discal. Na EA os corpos vertebrais encontram-se quadrados, com formação dos sindesmófitos, que diferem morfologicamente dos osteófitos degenerativos, originando-se das faces anteriores dos corpos vertebrais. Mais tarde a coluna tem a característica própria desta afecção que é a fusão das articulações interapofisárias ou coluna em “bambu”.
Sob o ponto de vista da distribuição da lesão articular, nas artrites degenerativas são envolvidas as grandes articulações (quadril e joelho) e as pequenas da mão e do punho. Nas artrites inflamatórias , como por exemplo na AR, envolve grandes articulações como quadril, joelho, cotovelos e ombros. Na mão tem característica que poupa as articulações interfalangianas distais. Há também alterações a nível cervical com a articulação entre C1 e C2 e as interapofisárias comprometidas.
Na forma de Osteoartrite (degenerativa), o adelgaçamento da cartilagem articular resulta em estreitamento localizado do espaço articular, esclerose subcondral e formação de osteófitos e cistos, mas geralmente não há osteoporose.
As artrites Inflamatórias (AR), são caracterizadas por um estreitamento difuso, geralmente de múltiplos compartimentos, do espaço articular associado a erosões marginais ou centrais, osteoporose periarticular e tumefação simétrica dos tecidos moles periarticulares; a esclerose subcondral é mínima ou ausente e não há formação de osteófitos.
Na artrite metabólica (gota), erosões ósseas bem definidas, apresentando aspecto em “saco-bocado”, geralmente estão associadas à preservação de parte do espaço articular e uma massa de tecidos moles assimétricas, localizadas; sem osteoporose e sem osteófitos.
Rx dorsoplantar Pé E – Gota I metatarsocarpiana.
Na artrite infecciosa, há destruição total de ambas as estruturas articulares; osteoporose difusa, derrame articular e tumefação dos tecidos moles periarticulares.
Na Espondilite anquilosante: Alteração inflamatória que afeta a coluna, articulações sacro-ilíacas e algumas vezes em jovens, articulações periféricas (ombros e quadris). Há uma forte associação com o antígeno HLAB27 presente em 90% dos pacientes. Síndrome de superposição clinica ocorre algumas vezes neste grupo (por ex. espondilite anquilosante e artrite associada).
· Portanto, apresenta: Artrite inflamatória progressiva; Região mais comprometida C.V.; outras art.:sacroilíacas, gdes. Articulações.
Rxs evidencia Sindesmófitos, aspecto quadrado do bordo ant. Corpo vertebral. Na EA os corpos vertebrais encontram-se quadrados, com formação dos sindesmófitos, que diferem morfologicamente dos osteófitos degenerativos, originando-se das faces anteriores dos corpos vertebrais. Mais tarde a coluna tem a característica própria desta afecção que é a fusão das articulações interapofisárias ou coluna em “bambu”.
Na artrite infecciosa, há destruição total de ambas as estruturas articulares; osteoporose difusa, derrame articular e tumefação dos tecidos moles periarticulares.
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA DAS INFECÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS:
As infecções do sistema músculoesquelético incluem a osteomielite (óssea), artrite infecciosa (articulações), celulite (tecidos moles).
Três mecanismos básicos permitem que um organismo infeccioso alcance um osso ou uma articulação: disseminação hematogênica, disseminação a partir de um foco infeccioso, implantação direta. Nas crianças o local mais comum de um foco infeccioso é na metáfise (anatomia óssea - vascular). No adulto, em ossos longos, o local mais comum é a diáfise.
Rx AP fêmur E – osteomielite.
As	modalidades	radiológicas	utilizadas	para	avaliar	infecções	do	sistema músculoesquelético são:
1) Radiologia Simples: é suficiente para demonstrar as características pertinentes à osteomielite. Podemos observar destruição da porção medular do osso (osso longo), esclerose reativa e neo-osteogênese periosteal. É possível verificar presença de seqüestro que caracteriza um processo infeccioso ativo. Pode-se utilizar a radiografia com ampliação para delinear alterações discretas que representam destruição cortical ou neo-osteogênese periosteal, principalmente, para fazer diferença entre a osteoporose e os estágios iniciais de uma infecção.
2) Tomografia Computadorizada: específica para demonstrar a magnitude da infecção óssea e tecidos moles, podendo ser muito útil na determinação de diagnóstico.
3) Artrografiae Cintigrafia: a artrografia tem aplicação bastante limitada no diagnóstico das infecções. A cintigrafia, porém, desempenha um papel proeminente. Geralmente, é feito a cintigrafia com fosfonatos marcados com tecnécio-99m, havendo acúmulo de traçador nas áreas infectadas.
4) Ressonância magnética: a osteomielite, abscessos dos tecidos moles, derrames articulares e da bainha tendínea, e diversas formas de celulite são bem representadas pela RM. A avaliação apropriada de infecções músculo-esqueléticas pela RM requer imagens nas seqüências ponderadas em T1 e T2 em pelo menos dois planos.
OBSERVAÇÕES	PRÁTICAS	NO	ESTUDO	RADIOLÓGICO	DAS FRATURAS/LUXAÇÕES:
1) É sempre bom, quando há suspeita de fratura-luxação solicitar no mínimo duas incidências que formem o ângulo de 90 graus entre si: ântero-posterior e perfil, por exemplo.
2) A eliminação de risco de não diagnosticar lesão associada, é sempre bom envolver as duas articulações adjacentes.
3) Quando há suspeitas de fraturas procurar outras alterações tais como:
· edema de partes moles;
· obliteração ou deslocamento das linhas de gordura;
· reação periosteal ou endosteal;
· derrame articular;
· nível de gordura - líquido intracapsular;
· linha cortical dupla;
· deformidade da cortical;
· ângulos metafisários irregulares.
4) O relato de uma fratura deve ter:
· a localização e a extensão desta;
· a direção da linha de fratura;
· o alinhamento dos fragmentos;
· a presença de impactação, depressão ou compressão;
· a presença de alterações associadas;
· quando criança, se a placa de crescimento foi envolvida.
5) Quando há alteração no processo de calcificação informar se a não consolidação é:
· reativa (hipertrófica ou oligotrófica);
· não reativa (atrófica);
· infectada.
6) Informar outras alterações decorrentes do traumatismo:
· osteoporose por desuso (leve ou moderada);
· síndrome de distrofia simpático-reflexa;
· contratura isquêmica de Volkmann;
· miosite ossificante pós-traumática;
· osteonecrose;
· lesão vascular;
· artrite pós-traumática.
7) Nas lesões de partes moles, considerar a possibilidade de outros estudos de imagem:
· radiografia com estresse;
· artrografia;
· mielografia;
· tomografia computadorizada;
· ressonância magnética.
OBSERVAÇÕES PRÁTICAS NO ESTUDO RADIOLÓGICO DAS ARTRITES:
são:
1) 
As características radiológicas de um processo artrítico, independente da etiologia
· estreitamento do espaço articular;
· erosão óssea de várias formas, dependendo do tipo específico da artrite.
2) O diagnóstico radiológico das artrites baseia-se:
· na morfologia da lesão articular;
· na sua distribuição no sistema esquelético.
3) A modalidade radiológica mais importante no processo de avaliação das artrites é o RX simples. Outras técnicas podem ser utilizadas, tais como:
· Cintigrafia óssea com radionuclídeos;
· radiologia com ampliação;
· ressonância magnética;
· artrografia;
· tomografia computadorizada.
4) As alterações morfológicas características de diferentes artrites podem ser analisadas com eficácia em vários locais anatômicos, como por exemplo, na mão, calcâneo, coluna vertebral.
4.1) Mão: as formas artríticas privilegiam locais específicos:
· osteoartrites - interfalangianas distais e proximais;
· AR - metacarpofalangianas e interfalangianas proximais.
4.2) Coluna: as formas artríticas possuem aspectos morfológicos característicos:
· osteoartrites - osteófitos marginais, estreitamento das articulações apofisárias e dos espaços discais;
· AR – sub-luxação atlantoaxial e erosão do processo odontóide;
· EA - sindesmófitos, sacroileíte;
· Síndrome de Reiter e A. psoriática - ossificações paravertebrais assimétricas, grosseiras; sacroileíte.
OBSERVAÇÕES PRÁTICAS NO ESTUDO RADIOLÓGICO DAS INFECÇÕES ÓSSEAS:
1) Na Osteomielite:
As características radiológicas incluem: destruição óssea cortical e medular, esclerose reativa e reação periosteal, presença de seqüestro e invólucros. A osteomielite aguda de um osso longo freqüentemente imita o sarcoma de Ewing e o granuloma eosinofílico. A história clínica, principalmente, a duração dos sintomas antes da descoberta de alterações ósseas, serve geralmente como indicação do diagnóstico certo.
2) Na Artrite Infecciosa:
As características radiológicas da artrite séptica das articulações periféricas incluem: osteoporose periarticular, derrame articular e edema dos tecidos moles (fase inicial); destruição da cartilagem e das placas sub-condrais de ambos os lados da articulação (fase tardia).
INCIDÊNCIAS RADIOLÓGICAS:
MEMBROS SUPERIORES:
01) PUNHO – MÃO – DEDOS:
DEDOS:	PA – PA OBLÍQUA – LATERAL (PERFIL).
MÃO:	PA – PA OBLÍQUA – LATERAL (LEQUE) – LATERAL EXTERNA.
PUNHO:	PA – AP – PA OBLÍQUA – LATERAL.
INCIDÊNCIAS. ESPECIAIS:
1) ESCAFÓIDE: A) R.C. EM 15º _ LEXÃO ULNAR EM PA.
B) PA COM MÃO ELEVADA E FLEXÃO ULNAR – (MÉTODO DE STECHER).
2) TÚNEL CARPAL:
A) TANGENTE – INFERO-SUPERIOR COM R.C. EM 25º.
B) TANGENTE – SUPERO-INFERIOR COM R.C. EM 25º.
02) COTOVELO – ANTEBRAÇO:
ANTEBRAÇO: AP – LATERO-MEDIAL.
COTOVELO: AP – AP OBLÍQUA (ROT. LATERAL E/OU MEDIAL) – LATERAL.
INCIDÊNCIAS. ESPECIAIS:
1) FLEX. AGUDA: a) PARTE DISTAL DO ÚMERO – Raio Central perpendicular ao UMERO
b) PARTE PROXIMAL ANTBÇO –Raio central perpendicular ao
antebraço.
2) LATERAIS-AXIAIS – LÁTERO-MEDIAL AXIAL COM R.C. EM 45º EM DIREÇÃO OMBRO. (cabeça do rádio).
03) ÚMERO – OMBRO:
ÚMERO: AP – LATERAL – LATERAL COM R.C.HORIZONTAL.
OMBRO:	AP (COM ROT. INT. – EXT. – NEUTRA).
INCIDÊNCIAS. ESPECIAIS: 
1) AXIAL ÍNFERO-SUPERIOR – R.C. 25º HORIZONTAL À AXILA.
2) OBLÍQUA POSTERIOR (CAV. GLENÓIDE) – AP EM POSIÇÃO OPD E OPE.
2) SULCO BICIPITAL – TANGENTE SÚPERO-INFERIOR.
3) AXIAL APICAL OBLÍQUA – R.C. 45º CAUDAL –POSIÇÃO OPD E OPE.
4) CLAVÍCULA – ART. ACROMIOCLAVICULAR:
CLAVÍCULA: AP – AP AXIAL (R.C. 15º A 30º CEFÁLICO).
ART. ACROMIOCLAVICULAR:	AP BILATERAL COM E/OU SEM PESOS.
5) ESCÁPULA:
AP – LATERAL (EM POSIÇÃO OAD E OAE).
MEMBROS INFERIORES:
1) CALCÂNEO – PÉ – DEDOS:
CALCÂNEO: PLANTODORSAL AXIAL – LATERAL.
PÉ:	AP – OBLÍQUA – LATERAL.
INCIDÊNCIAS. ESPECIAIS:	AP LATERAL(CARGA).
DEDOS:	AP – OBLÍQUA – LATERAL.
2) TORNOZELO – PERNA:
PERNA:	AP – LATERAL.
TORNOZELO:	AP – LATERAL - AP OBLÍQUA (ROTAÇÃO MEDIAL A 45º) – AP DO ENCAIXE (ROT. MÉDIA 15º).
INCIDÊNCIAS. ESPECIAIS:
AP SOB ESTRESSE (INVERSÃO – EVERSÃO).
3) JOELHO – PATELA – ART. PATELO-FEMORAL:
JOELHO:	AP – LATERAL – OBLÍQUA (ROT. MEDIAL E/OU EXTERNA).
INCIDÊNCIAS. ESPECIAIS:
1) FOSSA INTERCONDILAR:	AXIAL AP – AXIAL PA.
PATELA:	AP - LATERAL
ART. PATELOFEMORAL:
1) AXIAL SÚPERO-INFERIOR – RAIO CENTRAL. 30º EM RELAÇÃO AO FÊMUR – BILATERAL
2) AXIAL ÍNFERO-SUPERIOR – RAIO CENTRAL. 15º EM RELAÇÃO À PERNA.
4) FÊMUR – QUADRIL:
FÊMUR:	AP – LATERAL (PERFIL).
QUADRIL:	A) AP UNILATERAL (ROT E/OU SEM ROT).
B) AXIAL LATERAL (ÍNFERO- SUPERIOR).
C) PERNA DE RÃ UNILATERAL.
5) PELVE – SACROILÍACAS:
SACROILÍACAS: AXIAL AP – OBLÍQUA POSTERIOR EM
POSIÇÃO OPE E/OU OPD.
PELVE:	AP – PERNA DE RÃ BILATERAL (MÉT. CLEAVES).
PELVE ESPECIAL:
1) ACETÁBULO – OBLÍQUA ANTERIOR (MÉT. TEUFEL).
COLUNA VERTEBRAL:
1) CERVICAL: AP TRANSORAL – AXIAL AP – LATERAL – OBLÍQUA.
2) TORÁCICA: AP – LATERAL – OBLÍQUA.
3) LOMBAR:AP – LATERAL – OBLÍQUA – LATERAL DE L5-S1 – AXIAL AP DE L5- S1.
4) SACRO-CÓCCIX: AXIAL AP ( SACRO/CÓCCIX) – LATERAL (SACRO/CÓCCIX).
6) COLUNA VERTEBRAL ESCOLIOSE:
1) AP EM POSIÇÃO ORTOSTÁTICA E/OU DÉCUBITO.
2) LATERAL EM POSIÇÃO ORTOTÁTICA.
3) INCIDÊNCIAS. ESPECIAIS:
3.1) AP COM INCLINAÇÃO D e E - AP em ORTOSTÁTICA – MÉT. FERGUSON (PÉ DO QUADRIL DO LADO CONVEXO SOBRE BATENTE).
TÓRAX:
1) ART. ESTERNOCLAVICULAR: PA –OBLÍQUAS ( OAD - OAE)
2) ESTERNO: LATERAL – OAD.
3) COSTELAS: POSTERIORES (AP); ANTERIORES (PA); AXILARES (OAD – OAE; OPD – OPE).