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Semiologia Cardiovascular Anatomia e Fisiologia Coração: o coração é um órgão muscular em formato de cone truncado invertido, composto por 4 câmaras, dois átrios e dois ventrículos. A base cardíaca é composta pelos átrios e vasos da base, representados pela Veia Cava Superior, pelas Artérias Pulmonares e a Aorta, e se localiza em nível do segundo espaço intercostal. O ventrículo direito ocupa boa parte da superfície anterior cardíaca, enquanto que a margem esquerda do coração é delimitada pelo ventrículo esquerdo, formando o ápice cardíaco. Em nível do quinto espaço intercostal, na linha hemiclavicular, em indivíduos normais, o choque da ponta do ventrículo esquerdo gera um ponto de impulso máximo (ictus cordis), que tem entre 1 e 2,5 cm. Esse ponto pode ser palpado, e alterar para a direita em indivíduos com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (que causa hipertrofia ventricular direita). Circulação e valvas: os átrios e ventrículos são separados por valvas chamadas atrioventriculares, a valva atrioventricular direita é chamada tricúspide, enquanto a valva atrioventricular esquerda é chamada mitral. Já os ventrículos, são separados pelas artérias da base por valvas semilunares, a valva aórtica separa o ventrículo esquerdo da aorta, enquanto a valva pulmonar separa ventrículo direito e artérias pulmonares. O sangue venoso (rico em CO2) chega ao átrio direito por meio das veias cavas superior e inferior, passa para o ventrículo direito por meio da valva tricúspide e de lá é ejetado para as artérias pulmonares, retornando ao átrio esquerdo oxigenado (rico em O2 e pobre em CO2), por meio das veias pulmonares. Do átrio esquerdo passa pela valva mitral para o ventrículo esquerdo, passa pela valva semilunar aórtica e é ejetado para todo o corpo. Ciclo cardíaco e bulhas cardíacas: o período em que a ejeção do sangue pelas valvas semilunares ocorre é chamado de sístole, enquanto que o período de enchimento ventricular é chamado de diástole. → Sístole: se inicia logo que as valvas atrioventriculares se fecham, e é marcada pela contração do ventrículo e ejeção de sangue pela aorta e artérias pulmonares. Se encerra ao fechar das valvas semilunares. → Diástole: inicia com o relaxamento ventricular, que permite o enchimento da câmara pelo sangue que estava armazenado no átrio, ao fim desse período, o átrio realiza uma contração denominada sístole atrial e, após isso, há o fechamento das valvas atrioventriculares, marcando o início da sístole. Focos de ausculta: a ausculta das bulhas cardíacas é realizada em locais específicos, de modo a permitir identificar e caracterizar anatomicamente alguma anormalidade que pode ser detectada. ● Foco aórtico: localizado no segundo espaço intercostal, na junção do manúbrio e corpo esternal (ângulo de Louis), justoesternalmente à direita é ideal para aferir a frequência cardíaca. ● Foco pulmonar: localizado no segundo espaço intercostal, justoesternalmente à esquerda, usado para localizar anormalidades da valva pulmonar. ● Foco aórtico acessório: localizado no terceiro espaço intercostal, justoesternalmente à esquerda. É o foco de escolha para identificar anormalidades da valva aórtica, que nem sempre são audíveis no foco aórtico. ● Foco tricúspide: localizado no quinto espaço intercostal, justoesternal e à esquerda (próximo à base do processo xifóide). Utilizado para localizar anormalidades da valva tricúspide. ● Foco mitral: localizado no quinto espaço intercostal, na linha hemiclavicular esquerda, coincidindo com o ictus cordis. Usado para detectar anormalidades da valva mitral. Anamnese É importante identificar as principais doenças por faixa etária, como malformações congênitas em crianças e alterações perfusionais do miocárdio em adultos. Já em relação ao sexo, as doenças mitrais são comuns em mulheres, enquanto em homens até os 50 anos, são mais comuns alterações ateroscleróticas. Já em relação à etnia, a hipertensão arterial e hemoglobina falciforme prevalecem em negros. É importante explorar acerca de áreas endêmicas para a doença de chagas. Também é importante questionar sobre antecedentes pessoais como hipertensão arterial e ansiedade, antecedentes familiares de cardiopatias e hipertensão arterial, hábitos de vida como insalubridade e alimentação, além de condições de moradia (doença de chagas) e socioeconômicas. Sinais e Sintomas Dor: a dor torácica nem sempre possui origem cardíaca, apresentando causas pulmonares, osteoarticulares, esofágicas, mediastinais, abdominais ou psicogênicas. A dor cardíaca pode ser isquêmica, pericárdica ou aórtica. → Dor Isquêmica: produzida por excitação de terminações nervosas pela produção e acúmulo de substâncias na isquemia miocárdica. Essa dor se localiza mais frequentemente à esquerda da linha esternal, podendo ocupar uma porção ou toda região precordial, deve ser discernida da osteoartrite, dor psicogênica e Gabriel Torres e Beatriz Gonçalves→ Uncisal→ Med52→ Semiologia Cardiovascular CORAÇÃO E AORTA costocondrite, que geralmente se localizam na região inframamilar. Quanto maior sua intensidade, maior as chances de irradiar, geralmente para a mandíbula, nuca, pescoço, membro superior, ombro, epigástrio e dorso. A qualidade da dor geralmente é em aperto, opressão ou queimação, tanto no precórdio, quanto nas áreas de irradiação e geralmente o paciente coloca sua mão fechada sobre o peito para sinalizar a dor (Sinal de Levine). A dor pode ser leve, moderada ou intensa, quando gera incapacidade motora extrema. A angina típica piora com o esforço e não sofre alterações com a tosse, mudança do decúbito ou após a deglutição, possui alívio com repouso e uso de vasodilatadores como o nitrato, geralmente é acompanhada de náuseas, vômitos e sudorese quando surge no infarto agudo do miocárdio. → Dor pericárdica: consiste em uma dor mais aguda que a angina, que dura por várias horas, não exibe melhora com repouso, costuma ser contínua, localizada na região retroesternal e irradiar para pescoço e costas. Não é relacionada ao exercício e piora com as mudanças de decúbito, deglutição e respiração, melhorando com a inclinação do tórax para frente ou quando se assume a posição genupeitoral. → Dor aórtica: o aneurisma de aorta não provoca dor, porém a dor na dissecção aguda da aorta é lancinante, gerando inquietude, dor retroesternal ou no tórax anterior, com irradiação cervical, escapular e dorsal. Palpitações: palpitações são percebidas como arrancadas cardíacas ou batimentos mais fortes e são alterações rítmicas ou arrítmicas na contração cardíaca. Elas podem surgir devido ao esforço, como ocorre após o exercício físico ou na insuficiência cardíaca, sendo graduadas quanto ao esforço que as desencadeia. Quando decorrem de alterações do ritmo cardíaco, podem ser percebidas como uma ‘’pausa’’ cardíaca nas extrassístoles, taquicardias paroxísticas, quando de início e fim súbitos ou taquicardia sinusal quando de início súbito e fim gradual. Já as palpitações de causa emocional costumam surgir após alguma agressão emocional e são seguidas de distúrbios neurovegetativos como síncopee sudorese. Nem todas as palpitações são de origem cardíaca, se relacionando ao uso da cafeína, emoções, hipertensão arterial, anemia, exercício e hipertireoidismo. Dispnéia: a dispnéia é a sensação consciente da dificuldade de respirar, que pode ser subjetiva, quando o paciente refere dificuldade no ato ou objetiva, quando ele demonstra taquipneia e uso de músculos acessórios da ventilação, pode ser causada por cardiopatias que causam congestão pulmonar, mas também por problemas pleuropulmonares, ansiedade e obesidade. → Dispnéia de esforço: é comum na insuficiência ventricular esquerda e pode ser graduada quanto ao grau do esforço, como grandes, médios e pequenos esforços. Nessa condição, a dispnéia progride rapidamente. → Dispneia de decúbito: dispneia que surge pela congestão pulmonar após o indivíduo assumir postura de decúbito, para amenizá-la o paciente assume a posição ortopnéica, reduzindo o retorno venoso. → Dispneia paroxística: ocorre quando o paciente apresenta súbita crise de dispneia com opresão torácica, tosse seca e cianose. Ela ocorre na asma cardíaca e no edema agudo de pulmão. Sua fisiopatologia se relaciona ao aumento da pressão no átrio esquerdo, que impede o retorno venoso da circulação pulmonar, gerando transudação do líquido, que pode gerar broncoespasmo, resultando em sibilância ou estertores no edema agudo. → Dispneia periódica: a dispneia periódica ou ritmo de Cheyne-Stokes, consiste em períodos de apneia seguidos de respirações gradualmente mais profundas, que reduzem até um novo período de apneia. É um ritmo que ocorre na insuficiência ventricular esquerda, hipertensão intracraniana ou nos acidentes vasculares encefálicos. A insuficiência cardíaca esquerda promove sobrecarga atrial que se manifesta com congestão pulmonar, motivo pelo qual pode ser a causa de diversos tipos de dispneia. Tosse e expectoração: na insuficiência ventricular esquerda, é comum a ocorrência de tosse seca e noturna, enquanto que no edema pulmonar agudo, essa geralmente é seguida de expectoração rosácea e serosa. A congestão pulmonar também pode facilitar infecções, marcadas pela expectoração purulenta, ou mesmo do rompimento de vasos, com expectoração hemoptóica. Outras causas de tosse incluem irritação frênica pela hipertrofia ventricular ou por aneurisma de aorta. Sibilância: sibilos são sons musicais contínuos que predominam na expiração, sendo comuns à asma brônquica e à asma cardíaca. Ao exame físico se notam ritmos de galope e predomínio de estertores que podem diferenciar a asma cardíaca da asma brônquica. Hemoptise: consiste na expectoração sanguinolenta, que deve ser diferenciada da epistaxe e sangramentos aerodigestivos (hematêmese). A hemoptise é bastante característica de condições cardiopulmonares, podendo aparecer no edema agudo de pulmão, junto com expectoração rósea, com cor marrom quando nas pneumonias pneumocócicas ou mesmo com aspecto mucoso no infarto pulmonar e pneumonia necrosante. Síncope e lipotimia: o desmaio ou lipotimia é a perda da consciência e do tônus postural (Síncope), que pode ter origem emocional ou por redução do fluxo sanguíneo cerebral. Os desmaios podem ser causados por arritmias, redução do débito cardíaco, regulação vasomotora Gabriel Torres e Beatriz Gonçalves→ Uncisal→ Med52→ Semiologia Cardiovascular anormal, hipovolemia aguda ou redução do retorno venoso, além de causas metabólicas, neurológicas e psicogênicas. A investigação das síncopes leva em conta o tempo das síncopes, o que a procedeu, como convulsões na epilepsia, o que a precedeu, como a postura na hipotensão postural ou trauma cranioencefálico e exames como a glicemia capilar → Síncopes cardíacas: são geradas por condições como arritmias que promovem a redução da perfusão cerebral ou por queda brusca da pressão arterial ou entrega de sangue pouco oxigenado, como na tetralogia de Fallot. → Síncopes extracardíacas: as síncopes neurogênicas podem surgir frente a um impacto emocional, gerando disfunção do tônus simpático e aumento da atividade vagal, o que a torna conhecida por síncope vasovagal. Já a hipotensão postural ocorre por ineficiência na manutenção da pressão arterial na posição ortostática. Há outras causas como síncope-pós tosse, síndrome do seio carotídeo, hipoglicemia e alcalose respiratória. Insônia: comum em pacientes com insuficiência ventricular esquerda, nos quais há dispneia noturna, anóxia neuronal e hipertensão cefalorraquidiana. Cianose: a cianose é a coloração azulada da pele e das mucosas que decorre do aumento da hemoglobina reduzida, sendo incompatível com a anemia, já que essa apresenta redução da hemoglobinemia. A cianose pode ser localizada ou generalizada, sendo que pacientes cianóticos em geral apresentam irritabilidade, sonolência e nanismo em virtude da anóxia tecidual. É também importante identificar a ocorrência conjunta de baqueteamento digital, comum em cardiopatias congênitas e em doenças pulmonares. → Cianose central: é a forma mais comum e engloba diversas afecções cardiopulmonares como a redução do O2 em elevadas altitudes, uso de bloqueadores neuromusculares e paralisia respiratória, pneumonias, distúrbios em cardiopatias congênitas e shuns como na tetralogia de Fallot e comunicações interventriculares. → Cianose periférica: é causada por perda exagerada do oxigênio no leito capilar, como ocorre na vasoconstrição generalizada por exposição ao frio e na insuficiência cardíaca congestiva (a estase sanguínea nas veias retarda o fluxo sanguíneo reduzindo a oximetria tecidual). → Cianose mista: ocorre por associação dos dois mecanismos, como na insuficiência cardíaca em que há congestão pulmonar e estase venosa periférica. → Cianose por alteração da hemoglobina: ocorre na presença de meta-hemoglobina, pigmento modificado que dificulta a reoxigenação de hemácias, ocorrendo pela inalação/ingestão de nitritos e anilinas. Edema: o edema consiste na retenção líquida essencialmente no interstício, podendo possuir causas renais, hepáticas, cardíacas ou vasculares. O edema cardíaco ocorre por insuficiência ventricular direita, por aumento da pressão hidrostática e retenção de sódio. O edema cardíaco piora com a gravidade, de modo a mostrar piora importante ao final do dia. Com o aumento da pressão hidrostática, há aumento do extravasamento para o interstício, que reflete na maior ativação do eixo renina-angiotensina-aldosterona, que aumenta a retenção de sódio e com isso eleva a osmolaridade, estimulando o aumento da produção de hormônio antidiurético. Essa sequência de eventos fisiológicos reflete no aumento da volemia e pressão arterial, na tentativa de manter a perfusão sanguínea, no entanto, só aumenta o edema causado. O edema pode ser caracterizado em cruzes, indo de + a ++++ a depender do local que atinge e do tempo que demora para regredir. O edema generalizado ou anasarca ocorre quando ocorre acúmulo nas cavidades pleural, abdominal e pericárdica, sendo comum na insuficiência cardíaca e síndrome nefrótica. Astenia: consiste na sensação de fraqueza generalizada, que é causada por uma fraqueza motora funcional. Essasensação é comum no infarto agudo do miocárdio e na insuficiência cardíaca. Posição de cócoras: a posição de cócoras é assumida instintivamente nas cardiopatias cianóticas de hipofluxo pulmonar como atresia pulmonar e Tetralogia de Fallot. Essa posição eleva a pressão arterial e reduz o retorno venoso, reduzindo o shunt que ocorre do lado direito para o esquerdo, mostrando alívio para a cianose. Inspeção Observa-se a presença de abaulamentos, que podem indicar cardiomegalias, derrames pericárdicos ou aneurismas de aorta, em crianças, pode sugerir hipertrofia ventricular a direita, comum em cardiopatias congênitas. Visualiza-se também o ictus cordis, visto fisiologicamente em pessoas magras do sexo masculino. Achados como retração do precórdio, levantamento em massa na sístole ou batimentos epigástricos podem ser encontrados e sugerem hipertrofia ventricular direita. Palpação O ictus cordis geralmente palpável no quinto espaço intercostal, na linha hemiclavicular esquerda, sendo de difícil palpação em obesos e pessoas com musculatura ou mamas hipertróficas, possui o tamanho de uma polpa digital, chegando a 3 ou a 5 nos casos de hipertrofia ou dilatação do ventrículo esquerdo. Além disso, deve-se Gabriel Torres e Beatriz Gonçalves→ Uncisal→ Med52→ Semiologia Cardiovascular observar sua amplitude (aumentada ou hipercinética na hipertrofia ventricular) e sua duração (normal ou persistente). O ventrículo insuficiente possui ictus largo (difuso) e hipocinético, enquanto o ventrículo hipertrófico é largo e hipercinético. A lateralização para a esquerda facilita a palpação do ictus cordis, que deve sempre ser complementada pelos achados da inspeção. Deve-se verificar a presença de frêmito cardíaco, que, se presente, deve ser caracterizado em relação à localidade, intensidade (+ a ++++) e situação no ciclo. Ausculta Além dos focos de ausculta, é importante auscultar a borda esternal esquerda (entre o foco pulmonar e a tricúspide), a borda esternal direita (entre o foco pulmonar e o quinto espaço intercostal direito), o endoápex (área entre o foco tricúspide, o mitral e o aórtico acessório), as regiões supra e infraclaviculares, as regiões laterais do pescoço (para caracterização do sopro de estenose aórtica) além das regiões interescapulovertebrais, onde com frequência se ausculta o sopro da persistência do canal arterial. Técnica: é importante buscar um ambiente silencioso para a ausculta. Quanto às posições, geralmente essa é realizada nas posições em decúbito dorsal, decúbito lateral esquerdo e sentado, quando houver hipofonese de bulhas ou se queira ouvir melhor os sons da base cardíaca, solicita-se que o paciente assuma a posição ortostática apoiado sobre um anteparo. Geralmente se utiliza o diafragma, colocando-o suavemente sobre a pele. Algumas vezes é necessário o uso de manobras especiais como exercício físico e inspiração forçada. Bulhas Cardíacas: as bulhas cardíacas são os sons produzidos pelo coração, podendo ser identificados pela ausculta e representadas graficamente por meio do fonocardiograma. São encontradas 4 bulhas, das quais, duas estão presentes na maioria dos indivíduos. ● B1: som produzido pelo fechamento das valvas atrioventriculares (mitral e tricúspide), marcando o início da sístole e coincidindo com o pulso carotídeo e choque do ictus cordis. Em geral é mais grave e mais longa que B2. O som é representado por ‘’TUM’’ ou ‘’LUB’’. ● B2: é o som produzido pelo fechamento das valvas semilunares, marcando o fim da sístole e início da diástole. Em geral é mais aguda, menor e menos intensa. Pelo aumento da sístole na inspiração forçada, pode se desdobrar em dois sons (A2 e P2) durante essa, sendo um fenômeno fisiológico. Representada por ‘’DUB’’/‘’TÁ’’ ou ‘’TLÁ’’, quando desdobrada. ● B3: representa o período de enchimento rápido no início da diástole (protodiastólica), sendo audível principalmente em crianças e jovens adultos, melhor auscultada pela campânula. É representada pelo som ‘’TU’’. ● B4: consiste no som produzido ao fim da diástole ou pré-sístole, quase sempre patológica, acredita-se que seja reflexo da sístole atrial. Localização à ausculta: para localizar um fenômeno como um sopro, clique, estalido ou mesmo uma terceira bulha, utiliza-se uma nomenclatura padronizada. Como entre B1-B2 procede a sístole, esse som pode se encontrar no ínicio (proto), meio (meso), ao fim (tele) ou ao longo de toda a sístole (holossistólico). Já se ocorre entre B2-B1, ele pode ser proto, meso, tele ou holodiastólico, de modo homólogo. O termo telediastólico é sinônimo de pré-sistólico. Ritmo cardíaco: o ritmo pode ser binário ou em dois tempos (quando presentes apenas duas bulhas) ou tríplice, na vigência de B3 ou B4. Alterações do ritmo são as arritmias e os próprios ritmos tríplices. Arritmias: são perturbações do ritmo cardíaco que podem ocorrer na formação do estímulo para a contração cardíaca, na condução ou ambos. As arritmias podem ser sinusais (comandadas pelo nó sinusal) ou extrassinusais, essas, podem gerar sintomas clínicos que levantem uma suspeita importante para a confirmação por métodos eletrocardiográficos. As arritmias são representadas por: → Taquicardia Sinusal: é o aumento da frequência cardíaca (FC>100) em resposta ao sistema nervoso simpático, ocorre por razões psíquicas ou orgânicas, como hipertireoidismo e síndromes febris. Há também hiperfonese de B1. → Bradicardia Sinusal: é a redução da frequência cardíaca (FC<60) por ação parassimpática ou redução da ação simpática. Ocorre fisiologicamente no sono e patologicamente em situações como hipotireoidismo e hipertensão intracraniana. Nessa arritmia, a FC aumenta em resposta ao exercício e reduz em resposta às manobras de estimulação vagal. → Arritmia sinusal: consiste de variações na frequência cardíaca que ocorrem por variações autonômicas relacionadas à respiração. Em geral, são fisiológicas mas podem ocorrer na hipertensão intracraniana e cardiopatia aterosclerótica. Se mostra por bulhas cardíacas ora mais rápidas, ora mais lentas. → Extrassístoles: são sístoles provocadas por atividades elétricas ectópicas, ocorrendo no indivíduo normal. Porém, quando frequentes, como no uso de medicações, cardiopatia isquêmica e doença de chagas crônicas, Gabriel Torres e Beatriz Gonçalves→ Uncisal→ Med52→ Semiologia Cardiovascular geram sintomas como palpitações e desconforto. À ausculta, nota-se hiperfonese de B1, ausência de B2 seguida de um aumento nas duas bulhas (já que o sangue se acumulou por mais tempo). → Taquicardia paroxística: é uma arritmia causada pelo disparo sustentado de um foco ectópico, gerando frequência de até 180 bpm, acompanhada de sintomas de baixo débito cardíaco e palpitações. À ausculta, o que chama atenção é a taquicardia, que é sintomática, ao contrário de uma condição sinusal. A sua classificação (supraventricular ou ventricular) só deve ser feita por meio do Eletrocardiograma. → Fibrilação atrial: é um ritmo em que o nó sinusal é substituídos por estímulos rápidos e sem ritmo, gerando uma arritmia com intensidade de B1 e intervalosentre as bulhas completamente anômalos. Além disso, há déficit de pulsos radiais, já que a frequência é tão alta que o sangue não é bombeado de forma suficiente. → Bloqueio atrioventricular total: condição em que não há passagem de estímulo pelo nó atrioventricular, de modo que o ventrículo regula sua contração automaticamente, gerando frequência de 30-40 bpm. Há alternância entre bulhas hipo e hiperfonéticas, além de ausência de aumento da FC na vigência do exercício, o que permite diferenciá-la da bradicardia sinusal. → Bloqueio de ramo: no bloqueio de ramo esquerdo, o atraso na condução pelo ventrículo faz com que haja um desdobramento paradoxal de B2, isso é, a bulha desdobra na expiração forçada e é normal na inspiração, já que a valva que está sendo desdobrada é a aórtica. Ritmos tríplices: são aqueles em que há presença de uma terceira bulha, além de B1 e B2, sendo essencial identificar sua localização como protodiastólica (B3) ou telediastólica/pré-sistólica (B4). Ritmos patológicos são os ‘’ritmos de galope’’. Porém, nem todo ritmo tríplice é um ritmo de galope, já que B3 em um paciente sem miocardites, insuficiência mitral, miocardiopatia e shunts da direita para a esquerda como a comunicação interatrial, é fisiológica. B4 é quase sempre patológica e indica isquemia miocárdica, sobrecarga de pressão ou miocardiopatia. → Ritmos de galope: na presença de B3 patológica ou B4, ausculta-se um ritmo característico que lembra o galope de um cavalo, gerando a onomatopeia PA-TA-TA repetidas vezes. O achado é importante e pode ser encontrado em diversas miocardiopatias, com destaque para a isquemia. São melhores auscultados com a campânula suavemente sobre o tórax, e a compressão pode fazê-los desaparecer. Podem ser de três tipos: ● Galope ventricular: é o ritmo produzido pela presença de uma B3 patológica. Ele é melhor percebido quando o paciente apresenta taquicardia, podendo-se solicitar ao paciente que realize exercícios para exacerbar sua percepção. Ainda assim, pode ser confundido com uma B3 fisiológica, de modo que se devem considerar outros sinais de lesão cardíaca. ● Galope atrial: é o ritmo produzido por B4, sendo que pode ocorrer em doentes compensados. Isso porque o ventrículo que trabalhe em sobrecarga, por hipertensão arterial grave ou insuficiência arterial crônica, irá requisitar maior esforço atrial para seu enchimento. Assim, apesar de nem sempre ser um sinal de que a doença está descompensada, deve-se alertar o paciente que mantenha sua condição sob controle, sob o risco iminente de uma insuficiência ventricular. ● Galope de soma: consiste no ritmo em que a taquicardia encurta a diástole e B3 e B4 aparecem, geralmente fundidas. Se a frequência for amena, pode-se auscultar nitidamente B3 e B4, formando um ritmo em 4 tempos. Alterações das bulhas: as bulhas podem ter alterações com relação à sua intensidade, timbre, desdobramento e, em alguns casos, até o mascaramento. → Alterações de B1: ocorrem quanto à sua intensidade, timbre, desdobramento e mascaramento. ● Intensidade: avaliada no foco tricúspide. O aumento da intensidade (hiperfonese), ocorre nos casos de encurtamento da diástole, como taquicardias, hipertireoidismo, após o exercício, nas extrassístoles, além da hiperfonese alternada da fibrilação atrial. Condições como infarto, miocardiopatias, miocardite, insuficiência cardíaca e choque cardiogênico, por sua vez cursam com reduzida intensidade (hipofonese). Nas lesões valvares como a fibrose de valva mitral, pela maior ‘’dureza’’ dessa, há hiperfonese, porém, na estenose por calcificação, essa se torna tão rígida que mal move, gerando uma hipofonese. ● Timbre: na estenose mitral por fibrose, a rigidez da valva gera um som mais metálico, que se acompanha da hiperfonese de B1. ● Desdobramento: a assincronia dos ventrículos pode gerar um pequeno desdobramento, sem que se indique uma doença. Caso haja desdobramento amplo, de forma que ao invés do som ‘’TUM-TÁ’’ ausculte-se ‘’TLUM-TÁ’’, pode-se suspeitar de um bloqueio de ramo Gabriel Torres e Beatriz Gonçalves→ Uncisal→ Med52→ Semiologia Cardiovascular Obs.: como o som auscultado é transmitido pelo tórax, indivíduos com tórax delgado terão uma maior audibilidade, se comparado àqueles de mamas volumosas, obesos ou musculosos. Assim, faz-se necessário praticar em todos os tipos de indivíduos. direito, no qual também haverá desdobramento de B2 no foco pulmonar. ● Mascaramento: ocorre quando um sopro ocorre na sístole, mascarando B1. → Alterações de B2: podem ocorrer em relação à intensidade, timbre e desdobramento. ● Intensidade: a hiperfonese de B2 ocorre quando há aumento do fluxo sanguíneo (persistência do canal arterial ou comunicação interatrial), fibrose valvar ou hipertensão naquele vaso (hipertensão arterial sistêmica ou pulmonar, a depender do foco da ausculta). A hipofonese ocorre na estenose das valvas semilunares por calcificação ou extrassístoles e miocardiopatias, pois ocorre menor débito do ventrículo. ● Timbre: como consequência da fibrose valvar, além da hiperfonese, a bulha adquire som seco. ● Desdobramento: o desdobramento de B2 é analisado no foco pulmonar, já que é essa valva que geralmente tarda a fechar. Esse desdobramento pode ser de quatro tipos, dos quais um é o fisiológico e três são patológicos. 1. Desdobramento fisiológico: ocorre por atraso do componente pulmonar na inspiração forçada, gerando o som ‘’TLÁ’’, ao invés de ‘’TÁ’’ (som que se repete aos demais desdobramentos). 2. Desdobramento constante e variável: ocorre no bloqueio de ramo direito (atraso na condução) ou na estenose pulmonar (atraso no esvaziamento pulmonar). Nessas condições, sempre há desdobramento de B2, mas ele se intensifica quando há inspiração forçada. 3. Desdobramento fixo: é característico da comunicação interatrial, uma cardiopatia que gera aumento do fluxo para o átrio direito, que se reflete no maior enchimento do ventrículo direito, com um desdobramento que não varia, quer seja na inspiração ou na expiração. 4. Desdobramento paradoxal: ocorre tanto na sobrecarga de ventrículo esquerdo quanto na estenose de valva aórtica. Nessas condições, a valva aórtica demora mais para fechar, o que fica evidente durante a expiração e por isso, dá-se o nome de desdobramento paradoxal. → B3 e B4: tanto B3 quanto B4 são sinais de baixa complacência ventricular, isso é, como o ventrículo está mais rígido, a passagem de sangue gera o som, que não deveria ser audível. A B3 fisiológica é indistinguível da patológica, devendo-se levar em consideração outros achados do exame físico e de imagem para que se conclua como patológica. No campo patológico, B3 e B4 irão mostrar doenças de baixa complacência, como a doença arterial coronariana, estenoses das valvas semilunares e sobrecarga do ventrículo, sendo que B4 não necessariamente indicará condição descompensada. B3 patológica também está presente em cardiopatias como CIA, CIV e PCA. Cliques e Estalidos: cliques e estalidos são sons metálicos que podem ocorrer na diástole, na protossístole ou na meso/telessístole.→ Cliques diastólicos: os mais comuns são o de abertura mitral e de abertura tricúspide, nas estenoses dessas. ● Estalido de abertura mitral: é um ruído seco (TÉ), que se ouve na área e foco mitrais. É um achado característico da estenose dessa valva, porém, quando há calcificação mais intensa dela, o som deixa de existir. ● Estalido de abertura tricúspide: é um ruído semelhante ao da valva mitral que ocorre na borda esternal esquerda, podendo-se estender à borda esternal direita. É comum a ocorrência simultânea das duas estenoses na febre reumática. São necessários outros achados do exame físico para diferenciar um estalido da mitral de um estalido tricúspide. → Cliques protossistólicos: são provocados pela ejeção do sangue nos grandes vasos, sendo também chamados de ruídos de ejeção. São ruídos agudos e intensos, sendo que o estalido pulmonar é melhor auscultado na borda esternal esquerda, enquanto o outro é melhor auscultado no 4 espaço intercostal esquerdo e área mitral. O primeiro é indicativo de estenose pulmonar moderada, mas pode estar presente na hipertensão pulmonar grave e na comunicação interatrial. Já o segundo, ocorre tanto na estenose quanto insuficiência aórtica que se originem por hipertensão ou aterosclerose e tetralogia de Fallot. → Cliques mesossistólicos: são ruídos agudos e secos que aparecem no meio ou fim da sístole. É importante diferenciá-lo de estalidos protossistólicos e dos desdobramentos de B1. Eles são fortes indicadores de prolapso de valva (mitral ou tricúspide), estando presentes mesmo em casos que não há sopro audível. Gabriel Torres e Beatriz Gonçalves→ Uncisal→ Med52→ Semiologia Cardiovascular Sopros: são sons produzidos pelo turbilhonamento do sangue, que indica um fluxo oposto ao laminar e contínuo que se observa na circulação normal. Esses sopros devem ser classificados quanto à sua situação, localização, irradiação e timbre ou tonalidade. → Situação: o sopro pode ser sistólico ou diastólico, isso é, ocorrer no segmento B1-B2 ou B2-B1, respectivamente. Há ainda os sopros sistodiastólicos ou contínuos, que ocorrem ininterruptamente. Além disso, o primeiro passo na ausculta será sempre a identificação de B1 e B2, podendo-se combinar a palpação dos pulsos para facilitar essa tarefa, uma vez que caso esteja incorreta, a determinação da cronologia será falha. ● Sopros sistólicos: ocorrem entre B1 e B2, nesse tipo de sopro, em geral não se escuta bem B1, já que ela é seguida pelo barulho do sopro, que para após a segunda bulha. Um sopro sistólico que se inicia centésimos de segundo após B1 indica um sopro de ejeção, que indica a dificuldade do sangue de passar pelas valvas semilunar aórtica e pulmonar (estenose), tendo uma intensidade que cresce e decresce. Já um sopro que começa junto com B1, dura toda a sístole (pansistólico) e tem intensidade quase constante, indica um sopro de regurgitação, que indica o refluxo do sangue nas valvas mitral e tricúspide durante a sístole (insuficiência). ● Sopros diastólicos: podem ser divididos em proto, meso ou telediastólicos (pré-sistólicos). Ao contrário do que ocorre nos sopros sistólicos, nesses, há os sopros de insuficiência aórtica e pulmonar e de estenose de mitral e tricúspide. Os sopros das estenoses são mesossistólicos, de modo que se consegue auscultar B2, também sofrem reforço na pré-sístole pela contração atrial e, por fim, são graves ‘’em ruflar’’. Já os sopros de insuficiência se iniciam de forma mais intensa, imediatamente após B2 (protodiástole) e vão reduzindo até o fim da diástole, dando a eles uma caracterização ‘’aspirativa’’. ● Sopros contínuos: são sopros que ocorrem durante toda a sístole e diástole, mascarando ambas as bulhas cardíacas. Não devem ser confundidos com combinações de um sopro sistólico e um diastólico, já que apresentam a característica de serem mais intensos “em maquinaria’’ na sístole. Ocorre nas fístulas arteriovenosas e persistência do canal arterial. → Localização: consiste na área em que o sopro é mais audível, podendo ela ser um foco propriamente dito ou uma área valvar. Nesse sentido, é analisada junto à área em que se irradia, para determinar melhor acurácia. → Irradiação: consiste nas demais áreas em que o sopro é audível, além daquela de maior intensidade. A irradiação dependerá de sua intensidade e da circulação, de forma que o sopro da estenose aórtica tem uma irradiação característica para o pescoço, enquanto que o de insuficiência mitral costuma se irradiar para a axila. → Intensidade: diz respeito à audibilidade de um sopro, sendo que quanto mais audível, maior a interposição ao fluxo sanguíneo, gerando mais turbilhonamento. Ele é graduado em cruzes (+ a ++++), sendo: ● +: sopros pouco intensos, audíveis apenas em um grande silêncio. ● ++: sopros moderados. ● +++: sopros intensos. ● ++++: sopros muito intensos, que podem ser auscultados mesmo com o estetoscópio afastado do tórax do paciente. Há outras formas de graduar os sopros, como de 1 a 6. É válido notar que a partir de +++ (ou grau 4 de 6), já se consegue palpar o frêmito cardíaco. Além disso, deve-se entender que a intensidade do sopro não é o único parâmetro clínico que determina o prognóstico e as condutas a serem tomadas nas cardiopatias. → Timbre e tonalidade: denominados conjutamente de ‘’qualidade’’ do sopro, diz respeito à sua acústica, podendo ser musical, assemelhar-se a um bater de asas (ruflar), granuloso, aspirativo, em maquinaria, rude, suave ou piante. É um parâmetro subjetivo, mas que ajuda a diferenciar sopros como o da estenose mitral (ruflar) e da persistência do canal arterial (maquinário). Gabriel Torres e Beatriz Gonçalves→ Uncisal→ Med52→ Semiologia Cardiovascular Memorize: na sístole as valvas semilunares são abertas enquanto as atrioventriculares são fechadas e vice-versa. Quando a valva não abre na hora certa ela é dita estenosada, enquanto que se não fecha quando deveria fechar, é dita insuficiente. Sopros em valvopatias: as principais valvopatias são a insuficiência aórtica, estenose aórtica, insuficiência mitral e estenose mitral: ● Estenose aórtica: sopro mesossistólico, crescente e decrescente que irradia para as carótidas e fúrcula esternal. Ruído da pericardite constritiva: consiste em um ruído audível na região ântero-apical do coração, sendo um som agudo e intenso que ocorre antes da terceira bulha. Atrito pericárdico: é um ruído agudo provocado pelo deslizamento dos dois folhetos pericárdicos, sendo distinto dos sopros e cliques na medida em que não possui uma situação fixa no ciclo cardíaco, embora algumas vezes possa ser reforçado durante toda a sístole, sendo localizado na borda esternal esquerda e não se irradiando, mesmo quando intenso. Esse ruído tem características variáveis, podendo ser musical ou, mais frequentemente, se assemelhar ao atrito do couro, porém, o que mais chama atenção é sua mutabilidade, já que pode variar suas características em poucas horas. É comumente observado na pericardite fibrinóide. Rumor venoso: é um ruído contínuo e grave que se ausculta na base do pescoço ena região supraclavicular, desaparecendo na posição deitada. É gerado pelo turbilhonamento do sangue na união das veias jugular e subclávia, sendo um ruído normal e cuja importância é enquanto diferencial da irradiação de um sopro da persistência do canal arterial. Ausculta normal: a ausculta normal é descrita no exame físico como de ritmo regular, em dois tempos (embora haja ritmos de galope fisiológicos), normofonéticas e sem sopros. É comumente representado pela sigla BRNF, 2T, SS. Nesse momento também se informa a frequência cardíaca, que fica na faixa de 60-100 bpm. Exame da Aorta Feito pela inspeção, buscando abaulamentos pulsáteis, que indicam aneurismas, além de palpar os batimentos aórticos na fúrcula esternal, que se encontram demasiados na insuficiência valvar. Os abaulamentos multidirecionais são característicos de aneurismas. A ausculta pode identificar sopros de estenose aórtica, que geralmente se irradiam para os vasos do pescoço, além de possíveis sopros sistólicos aneurismáticos, como o da aorta descendente identificado na região do dorso à esquerda da coluna vertebral, embora nem sempre os aneurismas cursem com sopro sistólico. Pulso capilar: geralmente é visto como parte do exame vascular periférico, mas resumidamente consiste do rubor intermitente e sincrônico que se observa nas unhas. Ao se pressionar as unhas, quando há grande pressão diferencial, como na insuficiência aórtica, fístula arteriovenosa ou hipertireoidismo, se observa uma zona pulsátil muito intensa. Em contraste, nos indivíduos normais essa é quase imperceptível. Ingurgitamento jugular: as pulsações na base do pescoço correspondem ao pulso venoso e refletem a dinâmica do coração direito. A turgência da veia jugular somente ocorre fisiologicamente durante o decúbito, se o paciente está em posição semissentada, com a cabeceira elevada a apenas 45 graus e essa turgência persiste, diz-se que há ingurgitamento da veia jugular, que traduz aumento da pressão venosa, quer por insuficiência cardíaca direita, compressão da cava superior ou pericardite constritiva. O ingurgitamento com a cabeça elevada acima de 60 graus indica uma condição mais grave. Pulso Jugular e Flebograma Com o paciente deitado ou semissentado, coloca-se as duas polpas digitais entre as duas inserções do esternocleidomastóideo e se percebe o pulso venoso jugular. Quando organizadas, as ondas percebidas na pulsação formam o flebograma, que contém 5 ondas: ● Onda A: é o ponto de máxima pressão no átrio, que corresponde à sístole atrial. ● Onda C: ponto e elevação da pressão atrial por conta da contração isovolumétrica do ventrículo. ● Onda X: consiste na redução da pressão atrial por relaxamento do átrio. ● Onda V: aumento da pressão atrial por ocasião do enchimento durante a sístole ventricular. ● Onda Y: redução da pressão atrial por conta do período de enchimento ventricular. Gabriel Torres e Beatriz Gonçalves→ Uncisal→ Med52→ Semiologia Cardiovascular ● Insuficiência mitral: sopro holossistólico de intensidade constante. O clique mesossistólico pode ocorrer se associada ao prolapso mitral ou indicar prolapso mesmo sem o sopro. ● Estenose aórtica: sopro mesodiastólico, que irradia para axila e pode provocar hiperfonese de B1 e ser precedido por estalido. ● Insuficiência aórtica: sopro protodiastólico e decrescente que aumenta com o esforço. O foco em que o sopro é auscultado corresponde ao foco/área daquela valva. Manobra de Rivero-Carvallo: com o estetoscópio sobre a área tricúspide de um paciente com sopro, solicita-se que inspire profundamente. Caso se trate de uma insuficiência da tricúspide, o aumento do retorno venoso aumentará o refluxo, intensificando o som. Do contrário, trata-se da irradiação de um sopro mitral. Outras relações: os sopros da base cardíaca são melhor auscultados com a posição sentada e inclinada para frente, enquanto que o ruflar da estenose mitral é mais intenso no decúbito lateral esquerdo. Também na estenose mitral, o exercício intensifica o ruído, o que facilita sua identificação. Alterações do flebograma: a onda A gigante ocorre na estenose ou atresia de tricúspide e hipertensão pulmonar grave. Já a ausência de onda X indica fibrilação atrial. A onda V proeminente pode indicar insuficiência de tricúspide ou fibrilação atrial. Por fim, onda Y profunda ocorre em todas as situações de hipertensão venosa, com destaque para derrame pericárdico e pericardite. Pressão Arterial De forma simplificada, a pressão arterial é a força exercida pelo sangue na parede dos vasos, e depende da frequência cardíaca, da resistência periférica, da elasticidade dos grandes vasos, da volemia e da viscosidade sanguínea, sendo regulada por diversos mecanismos que envolvem a ação de agentes hormonais e ação do sistema nervoso autônomo. Aparelhos utilizados: o método mais utilizado é a medida indireta, através do uso do esfigmomanômetro e do estetoscópio e possui margem de erro de 8 mmHg. O esfigmomanômetro é composto por um manguito, peça de borracha inflável e que se fixa ao braço do paciente, devendo possuir o tamanho adequado (1,2x o diâmetro do braço) para evitar superestimar a pressão arterial, uma pera com válvula, responsável por inflar a bolsa que se localiza no manguito e um manômetro (pode ser aneróide ou de mercúrio), que marca o valor da pressão. Há ainda o esfigmomanômetro digital, o qual é muito utilizado na automonitoração pelos pacientes. Monitoramento da pressão arterial: a pressão arterial varia fisiologicamente conforme o ciclo circadiano e atividades diárias do paciente. Além disso, a aferição única no consultório pode gerar a ‘’hipertensão do consultório’’, criada pelo próprio receio do paciente com a situação. Nesse sentido, utiliza-se para o diagnóstico da hipertensão arterial o MAPA: Monitoramento Ambulatorial da Pressão Arterial, um exame pouco invasivo que realiza diversas aferições durante um dia, devendo a média delas ser menor que 130x80 para que o exame seja normal (sendo a média menor que 130x85 no momento de vigília e que 120x70 durante o sono). O monitoramento da pressão arterial pode ser feito também de modo residencial (MRPA) ou pelo próprio paciente. Aferição da Pressão Arterial: o método direto utiliza de equipamentos invasivos e é utilizado apenas em pesquisas. Já o método indireto se divide em palpatório, que se limita à pressão sistólica, e auscultatório, no qual se afere tanto a sistólica quanto a diastólica e é o mais utilizado. Antes de se proceder com a técnica, é importante seguir certas precauções: Precauções: o paciente deve repousar no mínimo 3 minutos, estar em local tranquilo, com a bexiga vazia e não deve ter ingerido tabaco, café ou outros estimulantes uma hora antes da aferição. A posição preferível do paciente é sentado, com o cotovelo fletido e a altura braquial em nível do coração (quarto espaço intercostal). Técnica: localiza-se o pulso braquial e se posiciona o manguito apontando para ele e 2 cm acima da fossa cubital. Após isso, fecha-se a válvula e se insufla o manguito enquanto palpa o pulso radial, atéque esse desapareça e após isso, o manguito é desinsuflado rapidamente. Então a válvula é novamente fechada e o manguito insuflado a um valor 20 a 30 mmHg acima do qual o pulso desapareceu e é lentamente desinsuflado (2 a 3 mmHg/s), enquanto se ausculta a artéria braquial. Fases de Korotkoff: quando se desinsufla o manguito no método auscultatório, começam a surgir e desaparecer ruídos que marcam as 5 fases de Korotkoff: I- Aparecimento de sons: é o primeiro som auscultado durante a aferição da pressão, marca a pressão sistólica e indica que a pressão arterial venceu a resistência. II- Batimentos com murmúrios: são os segundos sons escutados que se caracterizam pela presença de murmúrio devido à contracorrente. III- Batimentos sem murmúrios: os batimentos são mais audíveis e acentuados e o murmúrio desaparece. IV- Abafamento dos sons: os sons começam a reduzir de amplitude e intensidade, adquirindo aspectos abafados. V- Desaparecimento dos sons: a artéria retoma seu calibre normal pois a pressão no manguito não é suficiente para comprimi-la e por isso desaparecem os sons. Marca a pressão diastólica. ⇒ Determinação da PA: a pressão arterial sistólica consiste no valor em que ocorre o primeiro som de Korotkoff, enquanto que a pressão diastólica consiste no valor em que ocorre o quinto som de korotkoff. Em alguns casos, os ruídos persistem até o esvaziamento do manguito e se considera que a diastólica seja o valor do IV som, registrando na forma: 150x70x0 mmHg. ⇒ Hiato auscultatório: consiste no desaparecimento dos sons por uma lacuna de 30 a 40 mmHg, ele acontece comumente em idosos e deve ser considerado para evitar Gabriel Torres e Beatriz Gonçalves→ Uncisal→ Med52→ Semiologia Cardiovascular erros na determinação da pressão arterial diastólica. Por essa razão, deve-se desinsuflar lentamente mesmo após 30 a 40 mmHg do desaparecimento dos sons, já que pode se tratar de um hiato auscultatório. Pressão Arterial Média: a pressão arterial média consiste da soma da Pressão Arterial Diastólica (PAD) mais um terço da pressão de pulso ou diferencial (PAS - PAD) é uma medida muito utilizada na terapia intensiva nos casos de sepse ou outras causas de choque, mas diferentemente da pressão arterial, não está relacionada a risco de mortalidade cardiovascular. A PAM é distinta da média da pressão arterial, que consiste na média aritmética simples entre a sistólica e a diastólica e é usada nos testes de Trousseau e na prova do laço. AM P AD (P AS AD)/3P = + − P Pressão de Pulso: a pressão diferencial pode estar reduzida em casos de hipotensão aguda, estenose aórtica, derrame pericárdico e insuficiência cardíaca, quando é dita divergente. Já a PD divergente costuma ocorrer no hipertireoidismo e insuficiência aórtica. Aferição da PA em populações especiais: em crianças, deve-se utilizar o manguito com comprimento adequado, tentar restringir os movimentos durante a aferição e evitar medir quando em choro, pois esse eleva a PA. Em idosos, é recomendado realizar a aferição também em ortostase e decúbito para verificar a hipotensão postural, além de que o endurecimento e esclerose das artérias pode provocar pseudo-hipertensão arterial, isso é, o valor obtido é maior que a PA real. Já em gestantes do terceiro trimestre, é importante realizar a aferição em decúbito lateral esquerdo. Principais erros na aferição: repetir as medidas sem dar intervalo de 1 minuto entre elas, falta de acuidade visual ou auditiva, verificar a PA sobre a roupa do paciente, não determinar a sistólica pelo método palpatório antes de iniciar o método auscultatório, colocação inadequada do manguito e preferência por estimação de valores com 5 ou 0 (Ex.: 120, 135 etc.). Além disso, são comuns a instrução inadequada do paciente e a falta de calibração do instrumento. Valores da PA e variantes: o estagiamento da pressão arterial é feito em maiores de idade através das Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Porém, estimar valores como 120x80 como normais não é adequado considerando as variantes individuais. Em crianças, por exemplo, vigoram outras diretrizes que se baseiam no percentil, em mulheres, a pressão arterial tende a ser pouco menor que os homens, em negros, a pressão arterial costuma ser mais elevada. A pressão arterial também flutua conforme o sono, emoções, exercícios físicos e alimentação, o que orienta as recomendações antes da medição da pressão arterial. Doenças do Coração e Aorta Insuficiência cardíaca: uma síndrome caracterizada por redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Os pricipais sinais e sintomas são a ortopneia, a dispneia paroxística noturna e o ritmo de Cheyne-Stokes, mas também pode incluir síncopes, dor abdominal, insônia e depressão do humor. Ao exame físico é relevante observar cianose, tempo de enchimento de extremidades, presença de galope de B3, estertores finos ou grossos e sibilos pulmonares. Pode ocorrer pulso alternante. Insuficiência aórtica: dificuldade da valva aórtica fechar após a sístole, permitindo refluxo à diástole. Geralmente causada por causas adquiridas como aterosclerose e febre reumática. Em casos graves, pode levar a rápida falência do coração esquerdo, gerando sintomatologia da insuficiência cardíaca. Ao exame físico, destaca-se o deslocamento para baixo e para a esquerda do ictus cordis e sopro diastólico no foco aórtico ou no foco aórtico acessório que se irradia para a ponta do coração. Nos casos graves, pode gerar sopro sistólico de ejeção. Os sinais periféricos são: grande pressão diferencial, pulso capilar amplo, pulsações da base da língua (Sinal de Minervini), ampla pulsação das carótidas (danças das carótidas), pulso célere, duplo sopro da artéria femoral (sinal de Duroziez) e movimentos da cabeça que acompanham os batimentos cardíacos (Sinal de Musset). Estenose aórtica: ocorre na senilidade, em malformações congênitas ou na doença reumática. A condição se manifesta inicialmente com sintomas de hipertrofia de ventrículo esquerdo, até que esse começa a degenerar e há evolução para falência do ventrículo esquerdo. Mostram-se também angina peitoral e possivelmente síncope nos casos graves. Ao exame físico, há deslocamento para baixo e para esquerda do ictus, frêmito sistólico e se percebe um clique seguido de sopro sistólico, enquanto nos casos graves há desdobramento invertido de B2. Gabriel Torres e Beatriz Gonçalves→ Uncisal→ Med52→ Semiologia Cardiovascular Pulso alternante e pulso paradoxal: o pulso alternante é percebido durante a aferição da PA, quando se mantém a pressão em nível da primeira fase de Korotkoff e se percebe que a artéria radial alterna entre um pulso forte e um pulso fraco, indicando insuficiência do ventrículo esquerdo. Já o pulso paradoxal ocorre no enfisema pulmonar, pericardite e derrame pericárdico e é percebido com a redução de 10 mmHg na sistólica após a inspiração profunda. Insuficiência mitral: consiste no fechamento incompleto da valva mitral durante a sístole, promovendo refluxo para o átrio esquerdo, ocorrendo frequentemente apóso infarto agudo do miocárdio e febre reumática. Nota-se ictus cordis mais intenso, sopro sistólico em foco mitral com irradiação para a axila, além de cavalgamento de B4. Após anos de evolução, surgem sinais de congestão pulmonar como a dispneia. Diferentemente da insuficiência mitral por infarto, a da febre reumática gera cavalgamento de B3 e o sopro sistólico camufla B1. Estenose mitral: geralmente causada por febre reumática, é estratificada em leve, moderada e grave. Na estenose leve, há hiperfonese de B1 e sopro diastólico. Na estenose moderada, ocorre então palpitação e dispneia aos esforços, reflexo da congestão pulmonar. Na estenose grave há dispneia aos mínimos esforços e o sopro diastólico se mostra mais amplo e duradouro. Insuficiência tricúspide: geralmente decorre da hipertensão pulmonar. Percebe-se hipertrofia do ventrículo direito com desvio de ictus e sopro sistólico em foco tricúspide que aumenta com a inspiração. Prolapso mitral: ocorre pela entrada de uma ou duas das cúspides no átrio esquerdo. Ela gera arritmias e dor não anginosa, sendo que se percebe um clique mesossistólico no foco mitral, que deve ser diferenciado do sopro na insuficiência mitral. Cardiopatias congênitas: dentre as mais de 40 anomalias cardíacas congênitas, merecem destaque a comunicação interatrial (CIA), a comunicação interventricular (CIV), a persistência do canal arterial (PCA), a estenose pulmonar e a Tetralogia de Fallot. O quadro resume os principais achados do exame físico e as malformações. Hipertensão arterial: é uma síndrome marcada por elevação da pressão sistólica ou da diastólica. Ela é dividida em três graus, conforme os valores da pressão sistólica e da diastólica, há ainda a hipertensão sistólica isolada e a emergência hipertensiva, uma condição letal em que a sistólica ultrapassa 220 mmHg, exigindo tratamento imediato. A hipertensão arterial essencial é a que ocorre em mais de 90% dos indivíduos, sendo multifatorial e associada a hábitos alimentares, fatores genéticos, estilo de vida etc. É uma condição quase sempre assintomática, podendo apresentar algumas vezes cefaléia pela manhã ou zumbido. Já a hipertensão arterial secundária ocorre em decorrência de doenças renais, endócrinas ou vasculares, como insuficiência renal, hidronefrose e síndrome de cushing. Hipotensão arterial: a hipotensão arterial é considerada como a redução da pressão sistólica para níveis abaixo de 80 a 90 mmHg, sendo importante clinicamente apenas quando determina baixo débito cardíaco, como nos casos de choque cardiogênico, séptico ou hipovolêmico. A hipotensão postural é uma condição bastante comum que ocorre principalmente em idosos, causando episódios de síncope devido à ineficiência dos mecanismos de regulação da pressão. Doença Arterial Coronariana: a oxigenação miocárdica é feita através da razão oferta/consumo de O2 respectivamente pelo leito coronário e pelos miócitos. Na vigência de um desequilíbrio dessa relação, ocorrem as insuficiências coronarianas que podem ser dos tipos: → Isquemia silenciosa: consiste na comprovação de isquemia por testes mas sem manifestações clínicas. → Angina estável: síndrome de obstrução crônica da artéria coronária que promove dor torácica após esforços, refeições volumosas ou emoções e melhora com o repouso após 30 segundos a 15 minutos. → Angina instável: síndrome isquêmica que inclui a angina de repouso, podendo ser idêntica clinicamente ao infarto agudo do miocárdio. É causada por fissuras nas placas ateromatosas. → Angina de Prinzmetal: consiste de uma síndrome que mimetiza a angina instável mas que apresenta elevação de segmento ST no Eletrocardiograma. → Infarto Agudo do Miocárdio: consiste de uma necrose do miocárdio por isquemia intensa, por oclusão súbita de uma artéria coronária. Geralmente se caracteriza pela dor que não responde a nitritos, sendo necessário o uso de opióides para melhora da dor. Em alguns pacientes, como diabéticos, pode haver ausência da dor ou redução de sua intensidade. Também se observam sinais como sudorese profusa, mal-estar e ansiedade. Ao exame, há redução das bulhas cardíacas e tardiamente pode haver atrito pericárdico devido a uma pericardite reacional. Aneurisma de aorta: os aneurismas são dilatações do arco aórtico que podem ocorrer como sequela sifilítica ou, mais frequentemente, por aterosclerose. Quando em localização torácica, podem causar rouquidão, dispneia e disfagia, já que comprimem o nervo laríngeo recorrente, o esôfago, a traqueia e os brônquios. Também podem Gabriel Torres e Beatriz Gonçalves→ Uncisal→ Med52→ Semiologia Cardiovascular DOENÇA DEFEITO(S) CLÍNICA CIA Mal fechamento do septo interatrial - Desdob. de B2 - Sopro sistólico em foco pulmonar pulmonar (borda esternal esquerda alta); - Casos graves: congestão pulmonar, dispnéia, déficit pondero estatural. CIV Mal fechamento do septo interventricular Hiperfonese de B2 em foco P, SS em 4 e 5 EIC , S Meso D em foco M e Congestão Pulmonar PCA Persistência do Canal Arterial B3, S contínuo em 1 e 2 EIC e S Meso D em Foco M ESTEN. PULM. Malformação das Valvas SL pulmonares Clique de ejeção, desdobramento de B2, SS em Foco P. Galope de B3 em casos graves FALLOT Aorta cavalgante, Atresia de VSP, Hiper. de VD e CIV Cianose, posição de cócoras, Hiperfonese de B2 em Foco T, SS em Área Pulmonar causar dor intensa e gerar sopros contínuos audíveis. Se na aorta abdominal, em geral são vistos como massas pulsáteis que podem gerar frêmitos. O rompimento desses aneurismas gera a dissecção da aorta, que, se torácica, pode simular a dor de um infarto, sendo importante realizar um diagnóstico por imagem. As artérias são vasos sanguíneos com parede mais espessa em relação às veias, possuindo maior resistência para tolerar a pressão com que são ejetadas para a circulação sistêmica. A função primordial da maioria desses vasos é a de levar o sangue oxigenado para a periferia. Em geral, não possuem valvas. Anamnese Doenças como arterite de Takayasu acometem principalmente mulheres, enquanto que outras como a tromboangiite obliterante, predomina em homens. As condições ateroscleróticas ocorrem principalmente em indivíduos acima dos 40 anos. Algumas doenças possuem relação étnica, como a arterite de Takayasu, que predomina em mexicanos e asiáticos e a anemia falciforme, que predomina em negros. É importante indagar acerca de antecedentes como aterosclerose, hipertensão arterial e Diabetes, além de antecedentes de traumas, fraturas e lesões por arma de fogo. Também é importante questionar acerca de fatores de risco como tabagismo, sedentarismo e alimentação hiperlipídica. Sinais e Sintomas Dor: a dor arterial pode cursar com aperto, queimação, cãimbra e parestesia. A dor mais comum é a claudicação intermitente, que inicialmente surge com esforços físicos, mas com o agravar pode ser constante, inclusive no repouso. Nos casos em que a dor é constante, há piora com o decúbito e melhora parcial com a posição sentada, sendo que o toque pode piorar a dor no local. Palidez: ocorre quando há redução do fluxo sanguíneo cutâneo, ocorrendo de oclusão ou espasmo arterial. Eritrocianose:coloração arroxeada que surge na isquemia intensa, precedendo a gangrena. Rubor: coloração avermelhada causada por vasodilatação do leito arterial e capilar. Fenômeno de Raynaud: alteração caracterizada por palidez, cianose e rubor em sequência. Isso ocorre devido ao espasmo capilar, que promove redução do fluxo e consequente palidez. Após, há constrição das vênulas, maior uso do oxigênio e redução na saturação de O2 causando cianose. Após isso, há vasodilatação, provocando rubor. O fenômeno se associa a condições do sistema conjuntivo, afecções hematopoéticas e do sistema nervoso. Recebe destaque a Esclerose Sistêmica, manifesta na forma de síndrome de Raynaud. Livedo reticular: ocorre quando há áreas de cianos que circundam regiões de palidez. É causado por constrição arteriolar, seguido de dilatação de capilares e vênulas, sendo resultante de condições idiopáticas. Acrocianose: consiste da cianose persistente de extremidades, associada À hipotermia. É uma condição idiopática, que provavelmente decorre de uma disfunção do sistema nervoso ou hipersensibilidade ao frio. Eritromelalgia: consiste na ruborização de extremidades, decorrente de vasodilatação arteriolar anormal. É associada a dor e sensação de queimação em crises paroxísticas. Pode ser primária ou secundária ao etilismo crônico, gota, lúpus eritematoso e outras condições. Frialdade da pele: a temperatura cutânea depende da vascularização, dessa forma, em condições em que há obstrução arterial, há frialdade abaixo do local da obstrução. A frialdade é mais evidente caso a obstrução seja aguda, devido à menor circulação colateral. Alterações tróficas: surgem devido a arteriopatias prolongadas e incluem as calosidades, a queda de pelos, atrofia das unhas e da pele, além de úlceras de cicatrização dificultada, bolhas e gangrena. A atrofia da pele a torna lisa e brilhosa, já as calosidades surgem em pontos de pressão e tendem a ulcerar. Úlceras são lesões pequenas ou extensas que predominam nas polpas digitais e regiões periungueais, essas ulcerações são mais dolorosas e pioram à noite, já que o decúbito reduz a ação da gravidade na distribuição sanguínea. Em diabéticos e hansenianos, essas úlceras apresentam contornos nítidos, costumam ser indolores (acometimento nervoso das doenças) e podem supurar. A arteriosclerose na hipertensão arterial persistente também pode gerar úlceras na região anterior da perna. Gabriel Torres e Beatriz Gonçalves→ Uncisal→ Med52→ Semiologia Cardiovascular SISTEMA ARTERIAL Tipos de claudicação: quando a claudicação é neurológica, o paciente piora com a caminhada mas melhora ao sentar, pois isso descomprime a raiz estirada. Quando é arterial, o simples repouso pode aliviar a dor, que se ignorada é incapacitante e pode levar à queda. Quando venosa, a dor é menor e não é incapacitante quanto nos anteriores, a forma de alívio é através da elevação do membro acometido. Lesões bolhosas surgem em oclusões agudas e são indicativas de acometimento grave da pele. A gangrena consiste de uma lesão causada por morte tecidual, se dando por isquemia intensa aguda ou crônica, ela pode ser úmida quando acompanhada de sinais flogísticos e secreção serossanguinolenta ou seropurulenta, sendo muito comum em diabéticos, ou seca, quando é bem delimitada, produz dor apenas na sua instalação mas evolui de forma indolor. Ocorre na arteriosclerose obliterante ou tardiamente na oclusão arterial aguda. Edema: ocorre por maior permeabilidade do endotélio devido à isquemia e possível trombose associada. Exame Físico Inspeção: atentam-se para lesões de pele como cianose, rubor e manchas, sinais de assimetria dos membros, alterações ungueais, ulcerações, calosidades e micoses interdigitais, comuns em diabéticos. Batimentos arteriais também podem ser visto em alguns casos de hipertensão, fístulas arteriovenosas e arteriosclerose. Palpação: deve-se avaliar a temperatura cutânea, valendo-se da regra de que afecções arteriais costumam ser frias. Observar a elasticidade da pele, reduzida em colagenoses como Lúpus Eritematoso Sistêmico e em isquemias crônicas, observar a umidade da pele, em que a xerodermia pode indicar diabetes ou hanseníase Por fim, avalia-se a presença de frêmitos, que consistem na sensação tátil de sopros e podem ser percebidos em estenoses, aneurismas ou malformações arteriovenosas, graduando o achado em cruzes de 1 a 4 (+ a ++++). Palpação dos pulsos: os pulsos arteriais periféricos devem ser palpados e graduados em um sistema de cruzes em que 0 indica ausência de pulso, + indica um pulso fraco e ++ indica um pulso normal, sendo também comum utilizar os termos pulso filiforme e pulso cheio. Rotineiramente, são palpadas as artérias carótidas, braquiais, radial, ulnar, aorta abdominal, femoral comum, poplítea, tibial posterior e pediosa. → Pulso radial: palpado próximo ao processo estilóide do rádio, sendo bastante superficial. Utilizam-se os dedos indicador e médio realizando pressão suave. O exame desse pulso deve seguir 7 passos. ⇒ Estado da parede arterial: uma parede tortuosa irregular e que não deprime facilmente indica a mediosclerose de Mönckberg. ⇒ Frequência: a frequência normal (normosfigmia) é entre 60 e 100 batimentos por minuto, acima disso há taquisfigmia, que pode indicar hipovolemia ou febre, enquanto a bradisfigmia é comumente relacionada a causas infecciosas como hipertensão intracraniana e cardíacas como bradicardia sinusal e bloqueio de ramo. ⇒ Déficit de pulso: ocorre quando há diferença entre a frequência cardíaca e a frequência do pulso arterial, que ocorre comumente em extrassístoles ventriculares e fibrilação atrial. ⇒ Ritmo: o ritmo pode ser regular ou irregular. Dentre os ritmos irregulares, a arritmia sinusal é fisiológica e se correlaciona com a respiração, que promove o aumento das pulsações durante a inspiração; enquanto as extrassístoles s~qo identificadas comumente pela pausa que promovem após um batimento precoce, já no bloqueio atrioventricular de segundo grau, percebe-se uma irregularidade no pulso, pois nem todos os impulsos elétricos atriais são conduzidos; finalmente, na fibrilação atrial, costuma haver déficit de pulso ou ritmo irregular que se altera a todo instante. ⇒ Amplitude: um pulso pode ser amplo (magnus), médio ou pequeno (parvus) e essa característica reflete o enchimento deste durante o ciclo cardíaco, condições como a insuficiência aórtica cursam com pulso amplo, enquanto estenoses cursam com pulso pequeno. ⇒ Tensão: a tensão ou dureza do pulso consiste da força necessária para cessar seu fluxo e depende da pressão diastólica. Assim, um pulso duro implica grande necessidade de força e se associa a hipertensão arterial. ⇒ Tipo de onda: as ondas podem ser normais, céleres ou em martelo d’água (quando aparecem e somem rapidamente, como na insuficiência aórtica e anemias graves), anacrótico (no qual se percebe uma pequena onda dentro da onda ascendente, como na insuficiência aórtica), dicrótico (em que há duas ondas consecutivas, comum em doenças febris, pulso bisferiens (em que há duas ondas amplas, ocorrendo na estenose associada ainsuficiência aórtica), pulso alternante (um pulso forte se alterna com um fraco, comum na insuficiência do ventrículo esquerdo), filiforme (pulso mole e pouco intenso que é um sinal de choque) e paradoxal (há redução do pulso com a inspiração, que é bem caracterizada por redução da pressão sistólica durante a inspiração profunda, ocorre na pericardite constritiva). ⇒ Comparação: a assimetria entre os pulsos pode se relacionar com afecções de um dos vasos ou da própria aorta, devido a uma estenose. → Pulso carotídeo: é palpada suavemente na borda anterior do esternocleidomastóideo. Não deve se palpar as duas carótidas ao mesmo tempo sob risco de isquemia cerebral, e também não se deve comprimí-las, pois isso pode desencadear o reflexo do seio carotídeo, levando à bradicardia e, em casos extremos, à parada cardíaca. → Pulso temporal superficial: é palpado acima da articulação temporomandibular e à frente do trago. Gabriel Torres e Beatriz Gonçalves→ Uncisal→ Med52→ Semiologia Cardiovascular → Pulso subclávio: palpada na fossa supraclavicular, sendo difícil identificá-lo em brevilíneos e obesos. → Pulso axilar: palpada comprimindo o colo umeral contra a axila com o braço abduzido. → Pulso braquial: é palpada lateralmente no ⅓ distal do braço, na região do sulco bicipital, com o cotovelo fletido suavemente. → Pulso ulnar: é palpado na região medial do antebraço, entre os músculos flexor superficial, profundo e ulnar do carpo, sendo um pulso mais profundo. → Pulso aórtico abdominal: ela é explorada entre o processo xifóide e a cicatriz umbilical, através de compressão bimanual. Ela é relativamente inacessível em obesos e musculosos. A presença de pulsação abaixo da cicatriz umbilical pode indicar aneurisma → Pulso ilíaco: é palpado com o paciente em decúbito dorsal, na linha que vai da cicatriz umbilical ao ligamento inguinal. Sua palpação é difícil em obesos e musculosos. → Pulso femoral: é aferido abaixo do ligamento inguinal em sua porção mediana, porém com pouca compressão. Os frêmitos são comuns em placas de ateroma. → Pulso poplíteo: é um pulso que pode ser palpado tanto com o paciente em decúbito dorsal quanto em decúbito lateral direito, sendo um pulso bastante difícil de se palpar em musculosos ou obesos. → Pulso tibial anterior: é palpada no terço distal da perna com o joelho em leve flexão, colocando o paciente passivamente em dorsiflexão. → Pulso pedioso: geralmente é palpada entre o primeiro e segundo metatarsos, apresentando-se superficial. → Pulso tibial posterior: é palpada posteriormente ao maléolo medial, com leve flexão do joelho. Ausculta: serve para identificar sopros, que devem ser classificados em 1 a 4 cruzes (+ a ++++). Sopros de pequena intensidade são exacerbados pelo exercício. Os sopros sistólicos indicam estenoses, enquanto que os sopros contínuos indicam fístulas arteriovenosas. Avaliação do fluxo arterial nos membros inferiores: → Prova da marcha: utilizada nos pacientes com claudicação, é utilizada para verificar o tempo de claudicação (tempo para que sinta a dor) e o tempo de incapacidade funcional, auxiliando a graduar a condição. → Isquemia provocada: inicialmente se observa a coloração dos pés do paciente. Após isso, esse ergue as pernas em um ângulo de noventa graus por um minuto e se verifica se há regiões pálidas que denotam isquemia. A prova pode ser sensibilizada por movimentos alternados de dorsiflexão e dorsi extensão. Após isso, o paciente baixa as pernas e se observa o tempo para que haja recoloração da perna (normalmente de 5 a 12). Quando há isquemia, geralmente o pé não recobra a coloração normal, apenas áreas vermelho-vivas. → Manobra da hiperemia reativa: prossegue-se de maneira semelhante à anterior, porém, se mantém o membro elevado por 3 minutos. A partir daí, é colocado um manguito que se insufla até acima da pressão sistólica por 3 minutos e depois é desinsuflado rapidamente. No indivíduo normal, todo o pé recobra Gabriel Torres e Beatriz Gonçalves→ Uncisal→ Med52→ Semiologia Cardiovascular uma coloração avermelhada em no máximo 2 minutos, enquanto no indivíduo com algum estreitamento, isso pode levar até 30 minutos. Tanto essa quanto a manobra anterior podem ser adaptadas para realização nos membros superiores, com a mesma interpretação. → Manobra do enchimento venoso: o paciente inicia a manobra sentado, quando se avalia o enchimento das veias do membro inferior. Após isso, eleva o membro por 3 minutos, esvaziando as veias superficiais. Então, solicita-se que o paciente sente rapidamente e se verifica o tempo para o enchimento venoso, que deve ser de 10 segundos. É limitada em indivíduos com varizes. Avaliação do fluxo arterial nos membros superiores: → Manobra de Adson: é utilizada no diagnóstico de compressão da artéria subclávia,. Inicialmente, a artéria subclávia é auscultada e o pulso radial palpado. Após isso, o paciente inspira profundamente, estende o pescoço e rotaciona para o lado examinado. Caso haja compressão por uma costela, ligamento ou músculo escaleno anterior, o pulso radial será reduzido/abolido e haverá sopro da artéria subclávia. → Manobra costoclavicular: usada para detectar compressão da subclávia em nível do espaço costoclavicular. Após a ausculta e palpação inicial, o paciente inspira e retrai bruscamente os ombros em posição militar exagerada. Caso surja sopro ou haja redução do pulso radial, há indicação de compressão. → Manobra costoclavicular passiva: o paciente é colocado em abdução e flexão a noventa graus do cotovelo, enquanto se palpa o pulso radial. Após isso, o braço do paciente é rodado para trás bruscamente e se observa redução do pulso em caso de compressão. → Manobra de Hiperabdução: observa a compressão da artéria axilar pelo músculo peitoral menor. inicialmente o pulso radial é palpado e se solicita para que realize hiperabdução, se houver redução na amplitude, é indicativo de compressão. → Manobra de Allen: são seguradas as artérias radial e ulnar do paciente e se solicita que realize extensão e flexão do punho repetidas vezes até se observar isquemia. Após isso, solta-se a artéria ulnar e se observa a reperfusão do membro. Caso deficiente, pode indicar uma variação anatômica ou uma oclusão crônica daquela artéria. Nesses casos, não se deve utilizar a artéria radial para cateterismos ou punções arteriais, visto que ela é essencial na perfusão da mão. Doenças das Artérias Oclusão arterial aguda nos membros: são condições caracterizadas por dor, parestesia, paralisia, contratura muscular, bolhas e ausência de pulsos distais. A dor costuma progredir conforme o comprometimento de estruturas, até que haja ausência de estruturas sensíveis. Já a palidez pode dar lugar à cianose, que, quando difusa, indica necrose irreversível do membro. A frieza de extremidade, bem como a ausência de pulso são sinais claros de condições arteriais, que se diferenciam de oclusões venosas, que são geralmente quentes. Doença Arterial Obstrutiva Periférica: a DAOP é uma condição comum em membros inferiores e os sintomas dependem