LEISHMANIOSE TEGUMENTAR E ESQUISTOSSOMOSE

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1. Discutir as possíveis hipóteses diagnósticas.
2. Caracterizar a leishmaniose tegumentar americana quanto a etiologia, o ciclo de vida e a epidemiologia.
ETIOLOGIA
A leishmaniose tegumentar americana – LTA ou “ferida brava ou úlcera de bauru” é uma doença infecciosa, não-contagiosa, causada por protozoário do gênero Leishmania, de transmissão vetorial. O cão doméstico não é reservatório da LTA, sendo acidentalmente infectado e podendo ter cura espontânea da doença, não sendo necessárias medidas de controle (inquérito ou eutanásia). A transmissão se da pela picada várias espécies de flebotomíneos (mosquito palha, cangalhinha, etc.), principalmente do gênero Lutzomyia. Não há transmissão de pessoa a pessoa. O período de incubação no homem, em média de 2 meses, podendo apresentar períodos mais curtos (duas semanas) e mais longos (dois anos). No Brasil, há sete espécies de leishmanias envolvidas na ocorrência de casos de LT. As mais importantes são: Leishmania (Leishmania) amazonensis, L. (Viannia) guyanensis e L.(V.) braziliensis.
CICLO DE VIDA
O ciclo biológico compreende-se por duas fases principais: A primeira fase ocorre quando as fêmeas de flebotomíneos durante o repasto sanguíneo, ingerem macrófagos infectados com as formas amastigotas. As formas amastigotas se reproduzem por divisão binária e rapidamente se transformam na forma promastigota na porção posterior no intestino do inseto vetor, estas formas são alongadas e apresentam um flagelo livre que se transformam em promastigotas metacíclicas que são as formas infectantes, após a mudança na forma ocorre a migração para a probóscide do inseto e durante o repasto sanguíneo são inoculadas no hospedeiro vertebrado.
A segunda fase ocorre dentro do hospedeiro vertebrado, onde as formas promastigotas metaciclicas seguem para o interior das células do sistema mononuclear fagocitário (SMF), principalmente os macrófagos e mudam de forma para a amastigota multiplicando-se rapidamente, provocando o rompimento destas células e a liberação das amastigotas para o interior de outros macrófagos dando continuidade ao ciclo. 
EPIDEMIOLOGIA
A leishmaniose tegumentar tem ampla distribuição mundial e no Continente Americano há registro de casos desde o extremo sul dos Estados Unidos até o norte da Argentina, com exceção do Chile e Uruguai. Observa-se a existência de três perfis epidemiológicos: a) Silvestre – em que ocorre a transmissão em áreas de vegetação primária (zoonose de animais silvestres); b) Ocupacional ou lazer – em que a transmissão está associada à exploração desordenada da floresta e derrubada de matas para construção de estradas, extração de madeira, desenvolvimento de atividades agropecuárias, ecoturismo; (antropozoonose) e c) Rural ou periurbana – em áreas de colonização (zoonose de matas residuais) ou periurbana, em que houve adaptação do vetor ao peridomicílio (zoonose de matas residuais e/ou antropozoonose). É considerada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), como uma das seis mais importantes doenças infecciosas, pelo seu alto coeficiente de detecção e capacidade de produzir deformidades. Atualmente, é estimado em 12 milhões o número de pessoas infectadas pelos parasitas, e são esperados 2 milhões de novos casos a cada ano. O Brasil apresenta a maior prevalência de leishmaniose nas Américas, onde cerca de 30.000 novos casos são notificados por ano. A LTA vem sendo registrada em todos os estados do país, inclusive na região Sul. As populações rurais do Norte, Nordeste e Centro-Oeste são as mais afetadas. Observam-se picos de transmissão a cada cinco anos, apresentando tendência de aumento do número de casos, a partir do ano de 1985. A LTA ocorre em ambos os sexos e todas as faixas etárias, entretanto na média do país, predomina os menores de 10 anos, representando 90% dos casos e o sexo masculino, 74%.
3. Descrever a fisiopatologia, os principais recursos diagnósticos e terapêuticos da leishmaniose tegumentar.
FISIOPATOLOGIA
No intestino dos insetos vetores, as formas promastigotas passam por um processo denominado metaciclogênese, que é o processo pelo qual estas formas deixam de se reproduzir e tornam-se infectantes (promastigotas metacíclicas). As formas reprodutivas, não infectantes (procíclicas), prendem-se à parede do tubo digestivo do inseto vetor. Durante a metaciclogênese, as promastigotas sofrem modificações bioquímicas em sua superfície, perdendo assim sua capacidade de adesão ao epitélio do intestino médio do flebótomo. Como resultado, as promastigotas metacíclicas destacam-se, migrando para a faringe e cavidade bucal, de onde elas são transmitidas ao hospedeiro vertebrado, durante o próximo repasto sanguíneo.
Por um mecanismo ainda não totalmente esclarecido, envolvendo receptores e ligantes em ambas superfícies, o parasito se adere à superfície dos macrófagos e células de Langerhans passando para o meio intracelular por meio de um processo de fagocitose mediada por receptores, em que se transforma na forma amastigota, característica do parasitismo nos mamíferos. Aqueles que se localizam dentro das células de Langerhans são levados aos linfonodos de drenagem, que ao se infectarem sofrem modificações que possibilitam sua migração. No interior das células de drenagem, as partículas antigênicas do parasito serão apresentadas às células do sistema imune. Estas, uma vez estimuladas, se dirigem ao sítio da infecção, auxiliando na formação do processo inflamatório.
DIAGNÓSTICO
A LT pode se apresentar nas seguintes formas clínicas: cutânea (LC)- Leishmania braziliensis, Leishmania guyanensis, Leishmania major e Leishmania tropica, disseminada (LD) - Leishmania braziliensis, mucosa (LM) - Leishmania braziliensis e difusa (LCD) - Leishmania amazonensis.
Cutânea = lesão ulcerada única e se caracteriza por bordas elevadas em moldura. O fundo é granuloso, com ou sem exsudação, geralmente indolores. Inicia-se no local de inoculação das promastigotas infectantes. As lesões surgem após um período de incubação que pode variar de 10 dias a 3 meses.
Mucosa = resposta ineficaz e exacerbada, acometendo as mucosas, principalmente mucosa nasal, formando lesões ulcero-infiltrante. As queixas mais comuns no acometimento nasal são obstrução, epistaxes, rinorréia e crostas; da faringe, odinofagia; da laringe, rouquidão e tosse; da cavidade oral, ferida na boca.
Disseminada = lesões ulceradas pequenas, às vezes acneiformes, distribuídas por todo o corpo (disseminação hematogênica).
Difusa = lesões nodulares que podem ser distribuídas por todo o corpo do indivíduo, geralmente não cicatrizantes. 
Diagnóstico clínico e epidemiológico, pode ser complementado pela intradermorreação de Montenegro(IDRM) positiva (≥ 5mm de diâmetro) e eventualmente pela resposta terapêutica. Entretanto, a confirmação desse diagnóstico por métodos parasitológicos é fundamental tendo em vista o número de doenças que fazem diagnóstico diferencial com a LTA.
A reação intradérmica de Montenegro (IDRM), conhecida também como Teste de Montenegro, é uma reação de hipersensibilidade retardada que revela a presença de resposta imune celular ao parasita. O teste é considerado positivo ou reator quando o diâmetro da pápula, formada em 48h no local da injeção intradérmica, mede 5 mm ou mais. A positividade da IDRM permanece pela vida toda nos indivíduos infectados e nos doentes, mesmo depois da cura da lesão. 
OBS: PLECT. Usado na dermatologia para fazer o diag diferencial de lesões de pele semelhantes. Assim, enriquece o conhecimento e pode dar uma compensada nessa questão de eles terem visto os objetivos. PLECT> paracooccidioidomicose, leishmaniose, esporotricose, cromomicose e tuberculose cutanea.
TRATAMENTO
antimoniato de N-metilglucamina, em frascos de 5 ml com 81mg de antimônio por cada ml. Prescrever cuidados locais de acordo com o aspecto da lesão. Se não houver cicatrização completa em até 12 semanas após o término do primeiro esquema de tratamento, repetir o esquema apenas uma vez, por 30 dias. Em caso de não resposta, encaminhar o paciente para o serviço de referência. Nãohavendo resposta satisfatória com o tratamento pelo antimonial pentavalente, as drogas de segunda escolha são a anfotericina B e as pentamidinas (sulfato de pentamidina e mesilato de pentamidina).
5. Explicar o ciclo de vida e a fisiopatogenia da Esquistossomose.
CICLO DE VIDA
A esquistossomose é adquirida quando entramos em contato com águas de lagoas, represas, valas de irrigação e córregos que contenham caramujos do gênero Biomphalaria liberando cercárias do verme, chamado cientificamente de Schistosoma mansoni. As pessoas infectadas eliminam ovos viáveis de S. mansoni pelas fezes, tornando-se fonte de infecção. O ovo traz em seu interior uma larva ciliada, chamada miracidio. Quando esses ovos entram em contato com a água, rompem-se e liberam o miracidio. Os miracidios penetram no caramujo do gênero Biomphalaria, o hospedeiro intermediário do parasito S. mansoni. Dentro dos caramujos, durante duas a três semanas, esses miracidios se multiplicam e se transformam em outras larvas, que começam a ser liberadas, em grande número, pelo caramujo. Essa forma infectante larvária que sai do caramujo tem o nome de cercária e tem a cauda bifurcada. Entre 10 e 16 horas, quando a luz solar e o calor são mais intensos, as cercárias são liberadas pelos moluscos, em maior quantidade na água. Esta situação coincide com o horário em que as pessoas estão em maior contato com a água. As cercárias penetram nas pessoas (hospedeiro definitivo) atravessando a pele e/ou mucosas, mais frequentemente, pelos pés e pernas, por serem áreas do corpo que ficam em maior contato com águas contaminadas. Após atravessarem a pele ou mucosa, as cercárias perdem a cauda e se transformam em esquistossômulos. Esses caem na circulação venosa e alcançam o coração e pulmões, onde permanecem por algum tempo. Retornam posteriormente ao coração, de onde são lançados, por meio das artérias, aos pontos mais diversos do organismo, sendo a veia porta no fígado, o órgão preferencial de localização do parasito. No fígado, as formas jovens se diferenciam sexualmente, alimentam-se de sangue e crescem, migram para as veias do intestino, onde alcançam a forma adulta e se acasalam.
FISIOPATOGENIA
O homem adquire a esquistossomose através da penetração ativa da cercária na pele. Após a infecção, as cercárias desenvolvem-se para uma forma parasitária primária denominada esquistossômulo, que inicia o processo de migração, via circulação sanguínea e linfática, até atingir o coração e em seguida os pulmões. Os esquistossômulos chegam aos vasos sanguíneos e alcançam o fígado, onde evoluem para as formas adultas. Nos vasos portais mesentéricos, ocorre a sobreposição da fêmea no canal ginecóforo do macho e, consequentemente, a cópula, seguida de oviposição. 
Os esquistossômulos migram para os pulmões a partir do 4º dia após a penetração e, posteriormente, a partir do 8º dia, atingem o sistema porta hepático. O desenvolvimento dos vermes jovens completa-se nos vasos intra-hepáticos, onde se acumulam lentamente, havendo um evidente assincronismo no desenvolvimento dos vários exemplares, podendo ser encontrados vermes jovens ao lado de espécimes adultos durante vários dias entre o quarto e o 23º dias. Após a maturação, aproximadamente 35 dias após a infecção, vermes adultos se alojam no plexo mesentérico onde podem permanecer por vários anos. As fêmeas maduras passam a depositar ovos, aproximadamente 350 ovos por dia, que ao saírem do hospedeiro vertebrado, através das fezes, liberam miracídios, que infectam o hospedeiro invertebrado. Grande parte dos ovos é eliminada junto às fezes. Contudo, ovos ainda ficam retidos na mucosa intestinal e nos capilares do sistema porta do hospedeiro, onde desencadeiam uma reação inflamatória granulomatosa. Esta reação, que se forma ao redor dos ovos, é a principal causa da patogenia da esquistossomose. A reação granulomatosa resulta em fibrose de tecidos que pode evoluir para a obstrução do plexo venoso podendo levar à hipertensão portal, hepatomegalia, esplenomegalia, aumento do volume abdominal representado por ascite e formação de varizes esofagianas e hemorroidais.
6. Descrever a etiologia, principais aspectos epidemiológicos, manifestações clínicas, recursos diagnósticos e o tratamento da Esquistossomose.
ETIOLOGIA
A esquistossomose é uma doença parasitária causada pelo Schistosoma mansoni. No Brasil, a esquistossomose é conhecida popularmente como “xistose”, “barriga d’água” ou “doença dos caramujos”.
EPIDEMIOLOGIA
A esquistossomose mansoni é uma doença de ocorrência tropical, registrada em 54 países, principalmente na África e Leste do Mediterrâneo, atinge as regiões do Delta do Nilo e países como Egito e Sudão. Atinge a América do Sul, destacando-se a região do Caribe, Venezuela e Brasil. Estima-se que cerca de 1,5 milhões de pessoas vivem em áreas sob o risco de contrair a doença. Os estados das regiões Nordeste e Sudeste são os mais afetados sendo que a ocorrência está diretamente ligada à presença dos moluscos transmissores. Atualmente, a doença é detectada em todas as regiões do país. As áreas endêmicas e focais abrangem os Estados de Alagoas, Bahia, Pernambuco, Rio Grande do Norte (faixa litorânea), Paraíba, Sergipe, Espírito Santo e Minas Gerais (predominantemente no Norte e Nordeste do Estado). No Pará, Maranhão, Piauí, Ceará, Rio de Janeiro, São Paulo, Santa Catarina, Paraná, Rio Grande do Sul, Goiás e no Distrito Federal, a transmissão é focal, não atingindo grandes áreas. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Fase inicial: Corresponde à penetração das cercarias através da pele. Nessa fase, as manifestações alérgicas predominam; são mais intensas nos indivíduos hipersensíveis e nas reinfecções. Além das alterações dermatológicas ocorrem também manifestações gerais devido ao comprometimento em outros tecidos e órgãos. 
• Assintomática – infância. 
• Sintomática – a dermatite cercariana corresponde à fase de penetração das larvas (cercárias) através da pele. 24 a 72 horas (podendo estender-se por até 15 dias). Caracteriza-se por micropápulas eritematosas e pruriginosas, semelhantes a picadas de inseto e eczema de contato, pode durar até 5 dias após a infecção. A febre de Katayama pode ocorrer após 3 a 7 semanas de exposição. É caracterizada por alterações gerais que compreendem: linfodenopatia, febre, cefaleia, anorexia, dor abdominal e, com menor frequência, o paciente pode referir diarreia, náuseas, vômitos e tosse seca. Ao exame físico, pode ser encontrado hepatoesplenomegalia. O achado laboratorial de eosinofilia elevada é bastante sugestivo, quando associado a dados epidemiológicos.
Fase tardia: Formas crônicas – iniciam-se a partir dos 6 meses após a infecção, podendo durar vários anos. 
• Hepatointestinal – caracteriza-se pela presença de diarreias e epigastralgia. Ao exame físico, o paciente apresenta fígado palpável, com nodulações que, nas fases mais avançadas dessa forma clínica, correspondem a áreas de fibrose decorrentes de granulomatose periportal ou fibrose de Symmers. 
• Hepática – a apresentação clínica dos pacientes pode ser assintomática ou com sintomas da forma hepatointestinal. Ao exame físico, o fígado é palpável e endurecido, à semelhança do que acontece na forma hepatoesplênica. Na ultrassonografia, verifica-se a presença de fibrose hepática, moderada ou intensa. 
• Hepatoesplênica compensada – a característica fundamental desta forma é a presença de hipertensão portal, levando à esplenomegalia e ao aparecimento de varizes no esôfago. Os pacientes costumam apresentar sinais e sintomas gerais inespecíficos, como dores abdominais atípicas, alterações das funções intestinais e sensação de peso ou desconforto no hipocôndrio esquerdo, devido ao crescimento do baço. Às vezes, o primeiro sinal de descompensação da doença é a hemorragia digestiva com a presença de hematêmese e/ou melena. Ao exame físico, o fígado encontra-se aumentado, com predomínio do lobo esquerdo, enquanto o baço aumentado mostra-se endurecido e indolor à palpação. A forma hepatoesplênica predomina nos adolescentes e adultos jovens.• Hepatoesplênica descompensada – inclui as formas mais graves de esquistossomose mansônica, responsáveis por óbitos por essa causa específica. Caracteriza-se por diminuição acentuada do estado funcional do fígado. Essa descompensação relaciona-se à ação de vários fatores, tais como os surtos de hemorragia digestiva e consequente isquemia hepática e fatores associados (hepatite viral, alcoolismo).
Existem, ainda, outras formas clínicas: a forma vasculopulmonar, a hipertensão pulmonar, verificadas em estágios avançados da doença, e a glomerulopatia. Dentre as formas ectópicas, a mais grave é a neuroesquistossomose (mielorradiculite esquistossomótica), caracterizada pela presença de ovos e de granulomas esquistossomóticos no sistema nervoso central. 
Fatores de risco: Existência do caramujo transmissor. Contato com a água contaminada. Fazer tarefas domésticas em águas contaminadas, como lavar roupas. Morar em comunidades rurais, especialmente populações agrícolas e de pesca. Morar em região onde há falta de saneamento básico. Morar em regiões onde não há água potável.
DIAGNÓSTICO
Os métodos diretos detectam o parasito, suas partes, ovos, substâncias antigênicas ou fragmentos celulares, sendo os mais frequentes os exames de fezes, biopsia retal (ÚTIL EM CASOS SUSPEITOS COM PARASITOLÓGICO NEGATIVO), pesquisa de antígenos circulantes e reação de polimerase em cadeia (PCR). Já os métodos indiretos dependem de marcadores bioquímicos e imunológicos associados à infecção, dentre os quais se destacam os exames ultrassonográficos e os testes imunológicos de reação intradérmica ou sorológica. PCR E SOROLOGIA = AREAS DE BAIXA PREVALENCIA DA DOENÇA OU PCTE COM BAIXA PARASITEMIA OU IMUNODEPREMIDO (PORTADOR DE HIV).
O diagnóstico laboratorial básico consiste na realização de exames coprológicos, preferencialmente com uso de técnicas quantitativas de sedimentação. Dentre elas, destaca-se a técnica de Kato-Katz. Além da visualização dos ovos, permite que seja feita sua contagem por grama de fezes, fornecendo um indicador quantitativo que permite avaliar a intensidade da infecção e a eficácia do tratamento. É o método de escolha para inquéritos coproscópicos de rotina e em investigações epidemiológicas. Devido ao fato de o exame de fezes possuir baixa sensibilidade, sobretudo em áreas nas quais predomina a doença, é recomendada a realização do para­sito­lógico com o mínimo de três amostras sequenciais de fezes, coletadas em dias diferentes com intervalo máximo de dez dias entre a primeira e a última coleta. A ultrassonografia é de grande auxílio no diagnóstico da fibrose de Symmers e nos casos de hepatoesplenomegalia. 
No hemograma a leucocitose é observada em 25% a 30% dos casos, mas é a eosinofilia acentuada (540 a 7380 cel/mm3 ) o achado laboratorial mais frequente na fase aguda. As enzimas hepáticas também se encontram alteradas, com predomínio da fosfatase alcalina, seguida da gama-glutamil transferase, da ALT e da AST.
Anemia normocítica ou microcítica e hipocrômica, leucopenia e trombocitopenia são vistos nas formas crônicas compensadas de EM. Há hipoalbuminemia leve na forma compensada e intensa na descompensada, com acentuada elevação da gamaglobulinemia (na fase crônica da helmintíase verifica-se taxa elevada de IgG). As provas de função hepática, na fase compensada da forma hepatoesplênica, são normais, exceto a fosfatase alcalina que se encontra aumentada. Já na fase descompensada, verificam-se discretas elevações das aminotransferases (100 a 200 UI), bilirrubinas (2 a 5 mg%) e alargamento do TAP (tempo de atividade de protrombina). As provas de função renal, encontram-se, em geral, dentro dos valores de referência, salvo nos casos de nefropatia esquistossomótica avançada.
TRATAMENTO
Praziquantel 600mg DU. De maneira geral, recomenda-se não adotar esse medicamento nas seguintes situações: durante a gestação; durante a fase de amamentação (se a nutriz for medicada, ela só deve amamentar a criança 72 horas após a administração da medicação); crianças menores de 2 anos; insuficiência hepática grave (fase descompensada da forma hepatoesplênica); e insuficiência renal ou outras situações graves de descompensação clínica, a critério médico. TDO = TRATAMENTO DIARIO OBSERVACIONAL, OLHAR SE O PCT ENGOLIU O CP.