Aula 11 - Semiologia em genetica clinica fisio to

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Consulta em Genética Clínica
Consulta Genético Clínica
Anomalias Congênitas e Sindromologia
Semiologia Dismorfológica
‹#›
Fases da Consulta Genético Clínica
Consulta Inicial
Diagnóstico e Manejo Clínico
Estimativa de Recorrência
Aconselhamento Genético
Seguimento
‹#›
Consulta Inicial
Diagnóstico e Manejo Clínico
Estimativa de Recorrência
Aconselhamento Genético
Seguimento
Encaminhamento
História familiar
Exame clínico
Exame laboratorial
Fases da Consulta Genético Clínica
‹#›
Consulta Inicial
Diagnóstico e Manejo Clínico
Estimativa de Recorrência
Aconselhamento Genético
Seguimento
Clínico e Laboratorial
Paciente
Outros familiares
Fases da Consulta Genético Clínica
‹#›
Investigação Clínica: um adendo especial – anomalias congênitas
Anomalias Maiores e Menores
Observação
Heterogeneidade do quadro
Mudança com tempo
etnia
Evitar avaliações subjetivas
antropometria
Paciente X Familiares
Padrão de anomalias X anomalia típica 
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‹#›
‹#›
‹#›
‹#›
‹#›
Exames e Consultas Complementares
Cariótipo
Exames bioquímicos
Biologia Molecular
Radiografias
Avaliação por outros especialistas
Outros exames
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‹#›
‹#›
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Diagnóstico: Definitivo, Provável, Possível ou Desconhecido
Clássico contra os “pero no mucho”
Novos exames confirmatórios
bioquímicos
moleculares
Reavaliação periódica
Síndromes desconhecidas
Heterogeneidade Genética
Mesmo problema mas genes diferentes...e eventualmente...padrões de herança diferentes
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Fases da Consulta Genético Clínica
Consulta Inicial
Diagnóstico e Manejo Clínico
Estimativa de Recorrência
Aconselhamento Genético
Seguimento
Baseado em:
diagnóstico
Heredograma (história familiar)
exames laboratoriais
Risco
Modelos Matemáticos
Ex.: Doenças Mendelianas
Empíricos
Doenças Multifatoriais
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Risco baseado em modelo matemático
Doença dominante
Pai Afetado
Mãe Normal
Normal
Normal
Afetado
Afetado
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Síndrome de Marfan
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Risco baseado em modelo matemático
Doença recessiva
Pai Portador
Mãe Portadora
Normal
Portador
Portador
Afetado
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Mucopolissacaridose:
Síndrome de Morquio
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Risco baseado em modelo matemático
Doença ligada ao X recessiva
Cromossomo X com alelo recessivo
Cromossomo X com alelo dominante
Cromossomo Y
Portador
Normal
Portador
Normal
Afetado
Normal
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Adrenoleucodistrofia
‹#›
Risco Empírico
‹#›
Consulta Inicial
Diagnóstico e Manejo Clínico
Estimativa de Recorrência
Aconselhamento Genético
Seguimento
Natureza e conseqüência do distúrbio
Medidas para modificar conseqüência
Recorrência 
Medidas para evitar recorrência
Fases da Consulta Genético Clínica
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Aconselhamento Genético
Processo de comunicação que trata de problemas humanos relacionados com a ocorrência ou risco de ocorrência de uma afecção genética, envolvendo auxiliar a família quanto a:
Compreensão do fato médico (diagnóstico, etiologia, tratamento)
Apreciação da hereditariedade e risco de recorrência
Entender as opções frente ao risco de recorrência
Escolha da conduta mais apropriada
Ajuste dos membros à informação
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Aconselhamento Genético	
Princípio Básico Atual :
NÃO DIRETIVIDADE!
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Consulta Inicial
Diagnóstico e Manejo Clínico
Estimativa de Recorrência
Aconselhamento Genético
Seguimento
Apoio
grupo de pais
clínicas especializadas
psicólogo
etc
Seguimento
Clínico
AG
Fases da Consulta Genético Clínica
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Sindromologia e Dismorfologia
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Anomalias Congênitas
Causas Ambientais
Teratogênese
Ex: efeitos da talidomida; infeções congênitas
Causas Multifatoriais
Genética + Ambiente
Ex: Fenda labial, fenda palatina
Causas Genéticas
Monogênicas (AD, AR, LX)
Cromossômicas
Não Tradicionais
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Princípios e conceitos em Sindromologia
Definições de Anomalias e Mecanismos Patogenéticos
‹#›
Dismorfologia
David Smith, 1966:
anomalias congênitas humana
Anomalias Dismórficas
Qualquer parte do corpo
gravidade variável
heterogeneidade etiológica
heterogeneidade de recorrência
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As Anomalias
Classificação
Malformação
Deformidade
Disrupção
Importância Clínica
Diagnóstica
Prognóstica
Aconselhamento genético
‹#›
As Anomalias: Malformação
“Defeito morfológico de um órgão, parte dele ou parte maior do corpo, resultando de um processo de desenvolvimento intrinsecamente anormal”
‹#›
‹#›
Malformações
Classificação
Morfogêse Incompleta
Agenesia Renal
Morfogênese Redundante
Polidactilia
Morfogênese Aberrante
Baço paratesticular
2-3% dos RNs
Época de desenvolvimento e gravidade
Síndrome X Seqüência
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‹#›
‹#›
As Anomalias: Deformidade
“Forma ou posição anormal de parte do corpo causada por forças mecânicas, não disruptivas”
‹#›
‹#›
Deformidades
1-2% dos RNs
Exemplos:
craniotabes
micrognatia
dolicocefalia
torcicolo
pectus carinatum
escoiose postural
genu recurvatum
artrogripose
Causas:
Mecânicas
+ comuns
ambiente uterino
seqüências deformativas
Malformativas
7,6% das malformações
Ex: espina bífida e pé torto
Funcionais
Hipotonias Cingênitas
Artrogriposes neuromusculares
‹#›
Face achatado
Micrognatia
Fenda palatina
Pé torto
Contraturas
Agenesia
 Renal
SEQUÊNCIA 
DE 
POTTER
‹#›
‹#›
As Anomalias: Disrupção
“Defeito morfológico de um órgão, parte de um órgão ou região maior do corpo resultando de uma ruptura ou interferência com o desenvolvimento originariamente normal”
‹#›
‹#›
Disrupções
1 a 2% (?) dos RNs
Causas:
Vascular
Anóxia
Infecção
Radiação
Teratógenos
Fatores mecânicos
lesões displásicas
Tipo e gravidade variáveis
mimetização de malformações primárias
anomalias em gemeleares
‹#›
BRIDAS 
AMNIÓTICAS
‹#›
‹#›
Malformações, Deformidades e Disrupções
‹#›
Malformação
Disrupção
Deformidade
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Mecanismos Patogenéticos:
Síndrome
“Padrão de anomalias múltiplas supostamente relacionadas patogeneticamente e que não representam uma seqüência ou defeito de campo politópico”
‹#›
Síndrome de Down
‹#›
Trissomia 13
‹#›
‹#›
Mecanismos Patogenéticos:
Seqüência
“ Padrão de anomalias múltiplas derivadas de uma anomalia ou fatores mecânicos presumivelmente anteriores e causadores”
‹#›
Seqüência
Defeito Básico
Anomalia Primária
Anomalia Secundária 1
Anomalia Secundária 2
Anomalia Secundária 1.1
Anomalia Secundária 1.2
Anomalia Secundária 2.1
Anomalia Secundária 2.2
Síndrome
Defeito Básico
Anomalia Primária 1
Anomalia Primária 2
Anomalia Primária 3
Anomalia Secundária 1.1
Anomalia Secundária 1.2
Anomalia Secundária 2.1
Anomalia Secundária 2.1
Anomalia Secundária 3.1 
Anomalia Secundária 3.2 
‹#›
Face achatado
Micrognatia
Fenda palatina
Pé torto
Contraturas
Agenesia
 Renal
SEQUÊNCIA 
DE 
POTTER
‹#›
Mecanismos Patogenéticos:
Associação
“Ocorrência não causal, em 2 ou mais indivíduos, de anomalias múltiplas não reconhecidas como defeito de campo politópico, seqüência ou síndrome”
‹#›
C = coloboma
H = heart defects
A = atresia of the choanae
R = retardation of growth and development
G= genital and urinary abnormalities
E = ear abnormalities and/or hearing loss
‹#›
‹#›
Campos de Desenvolvimento
“Unidades do embrião nas quais o desenvolvimento de estruturas complexas é determinado e controlado de forma espacial e temporalmente coordenada e de maneira hierárquica“
‹#›
Campos de Desenvolvimento
Campo Monotópico
estruturas anatômicas contíguas
Campo Politópico
estruturas distantes
indução/inibição	
Defeito de Campo
unidade reativa dismorfogenética
Reação idêntica para múltiplas causas
Associação
definição estatística
definição biológica 
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Holoprosencefalia
‹#›
Avaliação Semiológica é Crítica... 
Diagnóstico
Aconselhamento Genético
Prognóstico
Opções terapêuticas
Anormalidades ocultas
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Investigação Clínica
Anamnese
Exame Físico
Anomalias maiores e menores
Observação
Heterogeneidade do quadro
Mudança com tempo
Etnia
Evitar avaliações subjetivas
antropometria
Paciente X familiares
Padrão de anomalias X anomalia típica
Exames Complementares 
‹#›
Anomalias Menores
Erros de morfogênese ou variantesmorfogenéticas.
Utilidade clínica.
Complicação rara.
Pistas de erros mais importantes ou síndromes complexas.
Freqüência.
1 anomalia = 15% da pop.
3 ou + = 1% da pop.
90% com MF maiores !!!
Investigar de anomalias maiores escondidas.
‹#›
‹#›
‹#›
‹#›
Significado das Anomalias Menores
	Fato	Implicação
	90 % dos neonatos com 3 ou mais anomalias menores tem anomalias maiores 	Procura de anomalias ocultas
	Presentes em muitas síndromes de anomalias congênitas múltiplas	Auxílio diagnóstico
	42% dos caso de deficiência mental idiopática tem 3 ou mais anomalias, 80% delas menores	Auxílio prognóstico
‹#›
Semiologia em Genética Médica
Exame Físico
1. Aspecto geral
2. Medidas gerais
3. Crânio 
4. Face
5. Pescoço
6. Tórax
7. Abdômen
8. Genitália
9. Membros
10. Coluna vertebral
11. Pele e anexos
‹#›
1. Aspecto Geral
GESTALT ⇒ impressão do “todo”
Embora seja subjetiva é importante e deve/ pode ser cultivada
Um diagnóstico provisório pode não ser confirmado, mas a hipótese original orienta a investigação
‹#›
2. Medidas gerais
Peso - até 2 anos balança de bebês
		 - mais de 2 anos balança de coluna
Estatura - até 3 anos em decúbito
 - mais de 3 anos posição ereta
Envergadura - distância entre ponta do dedo médio de uma mão à outra
Segmento inferior - distância púbis/chão
Segmento superior - (estatura - segmento inferior)
Relação segmento superior
			segmento inferior
≅ 1,7 ao nascimento
≅ 1,0 em adultos normolíneos
‹#›
3. Crânio
Perímetro craniano (PC): circunferência craniana occipito-frontal máxima
Distância bi-temporal (DBT): medida biauricular
Distância antero-posterior (DAP): medida da protuberância occipital externa ao sulco naso-frontal
‹#›
3. Crânio
MICROCEFALIA: PC < que 2 desvios padrões
MACROCEFALIA: PC > que 2 desvios padrões
‹#›
3. Crânio
Índice Cefálico
DBT
DAP
NORMOCEFALIA
70 - 90
BRAQUICEFALIA
> 90
DOLICOCEFALIA
< 70
‹#›
BRAQUICEFALIA
 incidência na população normal: 0,05 a 0,3%
presente em síndromes: Down, Apert, etc...
‹#›
DOLICOCEFALIA
incidência na população normal: 0,5 a 1,0%
presente em síndromes: Sotos, Trissomia 18, etc...
‹#›
TRIGONOCEFALIA
incidência na população normal: ?
presente em síndromes de cranioestenose
TRIGONOCEFALIA
‹#›
PLACIOCEFALIA
 ASSIMETRIA CRANIANA
 causa mais comum é a pressão externa sobre o crânio fetal no último trimestre de gestação (DEFORMAÇÃO)
‹#›
4. Face
Olhos e região orbitária
Orelhas
Nariz
Boca e região oral
‹#›
Olhos e região orbitária
* ⇑ DII e DIE = hipertelorismo
* ⇑ DII = telecanto
* ⇓ DII e DIE = hipotelorismo
A = DIE ( distância intercantal externa)
B = DII (distância intercantal interna)
‹#›
Hipertelorismo x Telecanto
Incidência de 0,4% na população normal
Incidência na população normal ?
‹#›
 Hipotelorismo
Probocis
Holoprosencefalia
‹#›
Blefarofimose
Diminuição da fenda palpebral
Incidência na população normal de 1:1000
De forma isolada tem herança autossômica dominante
‹#›
Epicanto
Incidência na população normal de 0,4 a 0,5%
Mais comum nas mulheres e em orientais
‹#›
Fenda Palpebral oblíqua para cima
Incidência na população normal de 3%
Mais comum em orientais
Presente em muitas síndromes: Down, Trissomia 13, Pfeiffer, etc...
‹#›
Fenda Palpebral oblíqua para cima
Trissomia do 21 = Down
Trissomia do 13 = Patau
‹#›
Fenda Palpebral oblíqua para baixo
Incidência de 1% na população normal
Presente em síndromes como Treacher-Collins, Marshall, Seckel, Cri-du-chat, Apert, CFC, etc...
‹#›
Fenda Palpebral oblíqua para baixo
S. Treacher-Collins
S. Marshall
‹#›
Sinofre
Ligação dos supercílios
Incidência na população normal: ?
Presente em síndromes como Cornélia de Lange, Sanfilippo, Waardenburg, etc...
S. Cornélia de Lange
‹#›
Orelhas
lóbulo
tragus
antitragus
hélice
escafa da 
hélice
anti hélice
concha
‹#›
Apêndice pré-auricular
Incidência na população normal: 0,2 a 0,5%
Autossômica dominante com penetrância incompleta
Presente em síndromes como Goldenhar, Coffin-Siris, Cri-du-chat, etc...
S. Goldenhar
‹#›
Apêndice pré-auricular
‹#›
Fístula pré-auricular
Incidência de 0,07 a 0,16% na população normal
Presente em síndromes como: Cat-eye, Zellweger, Deleção 4p-,etc...
‹#›
Macrotia
Orelhas grandes - > 2 desvios padrões
Incidência na população normal: ?
Presente em síndromes como X-Frágil, Langer-Giedion, etc...
S. Langer-Giedion 
‹#›
Microtia
Orelhas pequenas - < 2 desvios padrões
Incidência na população normal: 0,1 a 0,2%
Três vezes mais comum em mulheres que homens
Presente na Síndrome de Down e em casos de deficiência mental idiopática
Deficiência mental idiopática
‹#›
Assimetria das Orelhas
Quando a diferença de tamanho entre as orelhas é maior que 15%
Incidência na população normal: 0,1 a 0,4%
Presente em várias síndromes: Goldenhar, Velo-Cárdio-Facial, Treacher-Collins, etc...
‹#›
Assimetria das Orelhas
S. Velo-Cárdio-Facial
‹#›
Pavilhão auricular displásico
Incidência na população normal de 1,0 a 3,5%
Comum em RN pré-termo
Pode ser uma deformação
Só as alterações mais importantes têm valor clínico!
Presente em inúmeras síndromes
‹#›
Pavilhão auricular displásico
‹#›
Pavilhão auricular displásico
‹#›
Nariz
Raiz
Dorso
Ponta
Columela
Narina
‹#›
Nariz
‹#›
Nariz
‹#›
Nariz
‹#›
Nariz
‹#›
Boca e região oral
LÁBIOS
LINGUA
PALATO
DENTES
MENTO
‹#›
Boca
macrostomia ou microstomia
assimetria bucal com desvio da comissura labial
lábio finos ou grossos
filtro naso-labial raso ou profundo
Microstomia - S. Otocefalia
‹#›
Língua
MACROGLOSSIA: 0,2% da população normal, e em síndromes como S. Beckwith-Wiedemann
Hipoglossia
Freio lingual
Língua geográfica
S. Beckwith-Wiedemann
‹#›
Palato
Palato ogival: incidência de 2% na população normal
Palato fendido
Palato Ogival
Palato Fendido
‹#›
Dentes
número
coloração
disposição
forma
Dentes amarelados - Osteogênese Imperfeita
Dentes conóides - Displasia Ectodérmica
‹#›
MENTO
normal
prognatismo
retrognatismo
‹#›
Retrognatismo
Seq. Pierre-Robin
Incidência de 0,3 a 0,8% na população normal
Pouco significado clínico 
Presentes em inúmeras síndromes
‹#›
5. Pescoço
Resquícios branquiais (cistos)
Edema de nuca
Pterígio
Pescoço curto
Implantação de cabelos
S. de Turner
‹#›
Edema de Nuca
S. de Turner
‹#›
6. Tórax
Perímetro torácico
Distância intermamilar
Assimetria torácica
Pectus excavatum / carinatum
Mamilos extranumerários
Pectus carinatum
‹#›
Assimetria torácica
Displasia de Jeune (costelas curtas)
‹#›
7. Abdômen
ONFALOCELE: herniação das vísceras abdominais através da região umbilical (saco herniário)
GASTROQUISE: evisceração congênita, sem saco membranoso
X
‹#›
8. Genitália
Critérios de Tanner para desenvolvimento mamário
M1 = pré-adolescência
M2 = 8-13 anos
M3 = 10-14 anos
M4 = 11-15 anos
M5 = 13-18 anos
‹#›
8. Genitália
Critérios de Tanner para pelugem pubiana feminina
P1 = pré-adolescência
P2 = 9-14 anos
P3 = 10-15 anos
P4 = 11-15 anos
P5 = 12-16 anos
‹#›
8. Genitália
Critérios de Tanner para desenvolvimento genital masculino
G1 = pré-adolescência
G2 = 9-13 anos
G3 = 10-15 anos
G4 = 12-16 anos
G5 = 13-17 anos
‹#›
8. Genitália
Critérios de Tanner para pelugem pubiana masculina
P1 = pré-adolescência
P2 = 11-15 anos
P3 = 12-16 anos
P4= 12-16 anos
P5 = 13-17 anos
‹#›
8. Genitália
Genitálias ambíguas
‹#›
8. Genitália
Genitálias ambíguas
‹#›
9. Membros
MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
comprimento total
proporção entre braço/antebraço e coxa/perna
fraturas
MÃO e PÉ
medidas
dedos
‹#›
MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
Artrogripose Múltipla
Hipoplasia Femoral
‹#›
MÃO e PÉ - polidactilia
‹#›
MÃO e PÉ - oligodactilias
‹#›
MÃO e PÉ
Braquidactilia: dedos curtos
Macrodactilia: dedos longos
Camptodactilia: contraturas de falanges
Clinodactilia: hipoplasia de face média de falange média
Sindactilia: separação incompletados dedos
Pregas Palmares
‹#›
Braquidactilia
‹#›
Aracnodactilia
‹#›
Camptodactilia
‹#›
Clinodactilia
‹#›
Sindactilia
S. de Apert
‹#›
Prega palmar única
‹#›
10. Coluna vertebral
Desvios: cifose, escoliose, lordose...
Fossetas, fístulas
Defeitos de fechamento de tubo neural
		anencefalia
		meningolece
		mielomeningocele
‹#›
Defeitos de fechamento de tubo neural
Anencefalia
‹#›
Defeitos de fechamento de tubo neural
Encefalocele Occipital
‹#›
Defeitos de fechamento de tubo neural
MENINGOMIELOCELE
Torácica
Lombar
Sacral
‹#›
Defeitos de fechamento de tubo neural
Craniorraquisquise
‹#›
11. Pele e anexos
Pigmentação da pele
Nevus
Manchas
Tumores - adenomas, neurofibromas, lipomas, etc...
Hemangiomas
Elasticidade de pele
Frouxidão ligamentar
Cutis laxa - sobra de pele
Edema
Pigmentação dos cabelos
Distribuição dos cabelos
Alopecia
Hirsutismo
Formato das unhas - hipoplasia
‹#›
Pigmentação da pele e Nevus
Albinismo
S.Leopard
‹#›
Manchas
HIPERCRÔMICAS
HIPOCRÔMICAS
Neurofibromatose
Vitiligo Congênito
‹#›
Tumores
Neurofibromatose
Esclerose Tuberosa
ADENOMA SEBÁCEO
NEUROFIBROMAS
‹#›
Hemangiomas
Hemangiomas cavernosos
Hemangioma plano - S. de Sturge-Weber
‹#›
Elasticidade de pele
Hiper-elasticidade cutânea
S. Ehlers-Danlos
‹#›
Frouxidão ligamentar
S. MARFAN
Sinal do punho
Sinal do polegar
‹#›
Cutis laxa - sobra de pele
S. Cutis Laxa
‹#›
Edema
Lifedema de pés - S. de Turner
‹#›
Cabelos
Hipocromia de Cabelos S. Vitiligo Congênito
Alopecia -Lipomatose Encefalocraniocutânea
‹#›
Características
Malformações
Deformidades
Disrupções
Época de ocorrência
Embrião
Feto
Embrião/Feto
Nível do distúrbio
Órgão
Região
Área
Mortalidade perinatal
+
-
-
Variabilidade clínica
Moderada
Leve
Extrema
Causas múltiplas
Freqüente
Menos comum
Menos comum
Correção espontânea
-
+
-
Correção postural
-
+
-
Correção cirúrgica
+
-/+
+
Recorrência relativa
Alta
Baixa
Muito baixa
Freqüência em RNs
2%-3%
1%-2%
1%-2%