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1 Luiza Takamatsu Goyatá FÍSICA EM RADIOLOGIA, PROTEÇÃO RADIOLÓGICA E CONTRASTES Aspectos históricos e tendências ▪ Wilhelm Conrad Röentgen – 1895: descobriu os raios X ▪ “Em reconhecimento aos serviços extraordinários prestados pela descoberta dos raios, posteriormente nomeados em sua homenagem” Prêmio Nobel de Física, 1901 ▪ Raios-X = Radiação Ionizante: energia que viaja através do espaço, de uma fonte até um objeto que a absorva, com possibilidade de arrancar elétrons ▪ Radiação natural: raios cósmicos, solo, vidro, cerâmicas, concreto, água ▪ Radiação artificial: raios-x, precipitação de substâncias radioativas, artefatos militares ▪ Registro inicial em placas de vidro ▪ Registro em filme a partir de 1918 ▪ Atualmente: placas eletrônicas recebem os raios X que chegam até elas codificam em sinais elétricos que são posteriormente decodificados pelo computador- alto grau de qualidade ▪ 1900 – Fluoroscopia – Thomas Edison o Fluoroscopia: tela intensificadora de imagem que recebia radiação e permitia a observação dinâmica dos órgãos internos o A fonte de radiação encontrava-se inferiormente passava pela mão e encontrava os olhos do próprio Thomas Edison o Fonte de radiação por trás do paciente incidindo nos olhos do avaliador ▪ A partir do trabalho com as fontes de raio-x, médicos e cientistas reconheceram os potenciais riscos para a saúde: o 1896: Dermatite das mãos, depilação o 1897: Perturbações constitucionais o 1898: Paraplegia e contrações musculares espasmódicas o 1899: Degeneração do endotélio vascular o 1902: Câncer o 1903: Inibição de crescimento ósseo, esterilização o 1904: Alterações hematológicas, leucopenia o 1906: Alterações na medula óssea o 1912: Anemia ▪ Mas, nesse primeiro momento não foram tomadas medidas para uso mais controlado das fontes de Raio X ▪ 1923- Radiografia Contrastada (Primeira teoria técnica) ▪ Utiliza-se uma substância chamada contraste radiológico que pode ser infundido por via endovenosa, oral, retal... ▪ Urografia excretora: infundido o contraste por via endovenosa é processado pelos rins, eliminado pelo sistema coletor, é possível ver na imagem a opacificação do ureter e da bexiga ▪ Enemas opacos: (imagem 1) é infundido contraste, principalmente a base de bário, por via retal e vai opacificando de forma retrógada- reto, sigmoide, cólon descendente, ângulo esplênico, cólon transverso, ângulo hepático, colón ascendente, até que chega ao ceco. ▪ Enema em duplo contraste: (imagem 2) além de introduzido contraste baritado por via retal, também foi introduzido ar 1923- Angiografia ▪ Introdução de contraste iodado luminoso formando o trajeto dos vasos sanguíneos, ex: exames cardíacos, pequenos vasos periféricos... 1958- Ultrassonografia ▪ Primeiro método que não utilizava radiação ionizante ▪ Avaliação de gravidez 2 Luiza Takamatsu Goyatá ▪ Técnica doppler (avaliação vascular), elastografia (avaliação da rigidez dos tecidos, moles ou duros), técnica do contraste por microbolhas (caracterização de lesões, auxilia nos diagnósticos diferenciais) 1959- Mamografia ▪ Rastreamento do câncer de mama ▪ Inicialmente registrada em filmes, e atual em meio digital por placas eletrônicas ▪ Utiliza Raio X (muito semelhante a radiografia) 1971- Tomografia Computadorizada ▪ Primeiro método que utiliza Raio X e que fornece imagens em 3 direções ▪ Permite a delimitação exata dos órgãos, densidade, identificação de alterações patológicas e anatômicas 1972- Densitometria óssea ▪ Utiliza raio X ▪ Permite a estimativa de quanto de cálcio tem no osso, principalmente fêmur e coluna vertebral ▪ Medir a resistência do osso para impactos no dia a dia 1979- Ressonância Magnética ▪ Não utiliza radiação ionizante ▪ Permite avaliação de extensões longas, como a TC ▪ Utiliza propriedades magnéticas dos constituintes do corpo para formar imagem e também pulso de radiofrequência 1998- PET Scan ▪ Associação entre TC e medicina nuclear ▪ Área de hipercaptação de um tipo de contraste radiofármaco (radioativo), esse contraste ocorre em áreas de metabolismo elevado, sejam tumorais ou infecciosas ▪ Ex: paciente com câncer se surge área hipercaptante no fígado pensasse inicialmente na possibilidade de metástase ▪ Muito importante para pacientes oncológicos 2011- Tomossíntese ▪ A- Mamografia digital ▪ B- Tomossíntese o Raios como espículas mostrando um nódulo espiculado de contornos irregulares (sugestivo de câncer de mama), enquanto que na mamografia isso não pode ser identificado ▪ Métodos de imagem podem ser utilizados como base para procedimentos invasivos Ex: TC utilizada para biópsia hepática, USG para biopsia mamária, equipamento de hemodinâmica (fluoroscopia) onde faz angiografia e que pode ser utilizado para tratamento de aneurisma, troca de válvulas cardíacas... ▪ Tendências o Equipamentos portáteis de USG o Diagnóstico por imagem: prestar atenção a história clínica, aos detalhes... o Computação, Big Data, inteligência artificial (presentes em alguns software) RADIAÇÕES E SEUS EFEITOS BIOLÓG ICOS 3 Luiza Takamatsu Goyatá ▪ Em radiologia utiliza-se somente Raio X para formação de imagens ▪ Raio X- frequência relativamente baixa quando comparada aos raios cósmicos, mas mesmo assim são considerados de frequência alta ▪ Quanto mais alta frequência maior a capacidade de ionização dessa radiação ▪ Ionização: capacidade de arrancar elétrons que uma radiação tem quando incide sobre determinado objeto ou individuo ▪ As radiações podem ter uma maior ou menor capacidade de penetração ▪ Alfa- bloqueadas pela pele, capacidade de penetração baixa o OBS: Mas essas radiações podem ter efeito deletério se forem aspiradas ▪ Raio X: ultrapassa toda extensão do corpo humano, ultrapassa madeira, mas são bloqueados por concreto o Então, uma forma eficaz de proteção contra raio x é se esconder atras de uma parede de concreto ▪ Nêutron: ultrapassa concentro ▪ Gama: alto poder de penetração vai depender da espessura da parede de cimento (se for fina passa) ▪ Raio x são formando aproveitando energia dos elétrons e convertendo em fótons, conversão dentro do tubo de raio x (do cátodo para ânodo) ▪ Maior parte da energia que o tubo de raio x recebe vai ser convertida em calor e a menor parte em fótons de raio x, por isso necessita de proteção contra calor Formas de geração de raio x ▪ Radiação de frenagem: fótons de raio x são gerados pelo espalhamento ou desaceleração dos elétrons que incidem sobre o ânodo o Mais abundante e maior importância medica ▪ Geração de raio x característico: fótons resultantes da perda de energia dos elétrons em torno dos átomos do ânodo (do alvo) que foram excitados, ganharam energia, quando interagiram com os elétrons acelerados que vinham do cátodo. Nessa situação alguns elétrons sobem de uma determinada órbita para outra de maior energia e deixam lacunas, para preencher essas vagas deixadas nos orbitais inferiores descem elétrons das orbitais adjacentes e esse elétron excitado deve liberar energia para que possa preencher uma lacuna nas orbitas inferiores= Liberação de energia emite fótons de Raio X Propriedade dos raios-x ▪ Ondas eletromagnéticas ▪ Comprimento de onda pequeno e alta frequência ▪ Propagam-se em linha reta ▪ Atravessam ou são absorvidos por matéria orgânica (capacidade de ionização arrancamento de elétrons e potencialmente dano as estruturas celulares e ao DNA) ▪ Propagam-se com a velocidade da luz ▪ Produzem imagens em superfícies fotossensíveis ▪ Produzem fluorescência em alguns cristais ▪ Produzem efeitos biológicos Efeitos biológicos das radiações ionizantes 1) Grandezas e unidades dosimétricas: ▪ Dose equivalente:energia média depositada pela radiação em um órgão ou tecido, multiplicada por um fator de ponderação ▪ Dose efetiva: soma das doses equivalentes ponderadas nos diversos órgãos e tecidos ▪ Em ambos os casos unidade é Joule/KG-> Sievert (SV) ▪ OBS: TC grande responsável por aumento de emissão medica de radiação ao longo dos anos 1) Síndrome aguda de radiação: horas, dias ou semanas Doses altas em curto período de tempo ▪ Náuseas ▪ Vômitos ▪ Infecções ▪ Hemorragias ▪ Diarréia ▪ Desidratação 4 Luiza Takamatsu Goyatá ▪ Alopécia ▪ Morte ▪ Exposição a pequenas doses de radiação por tempo prolongado ou doses relativamente alta em tratamento quimioterápico (dois tipos) 1)Efeitos não-estocásticos ou determinísticos: aparecem dias ou semanas após a irradiação do órgão ou tecido, e somente se tiver sido atingida uma determinada dose. Quanto maior o intervalo de radiação e menores as doses, fracionadas, maior a tolerância do organismo e o limiar de dose (o que causa a alteração) vai ser maior A reação de um indivíduo depende de: ▪ Dose total recebida ▪ Dose total recebida anteriormente ▪ Individualidade da constituição orgânica ▪ Dano físico recebido simultaneamente ▪ Intervalo de tempo do recebimento da dose total (maior intervalo de tempo maior tolerância e quanto menor intervalo de tempo menor tolerância do indivíduo) ▪ Diversos tecidos do corpo têm sensibilidades diferentes a radiação (medula óssea e gônadas tecidos mais sensíveis a radiação). Como a medula óssea está protegida pelo osso, as gônadas são as mais sensíveis a radiação 2)Efeitos estocásticos/ aleatórios: efeitos que ocorrem de maneira aleatória, não depende de uma dose mínima de radiação, mas são proporcionais a dose de radiação que o indivíduo recebe. Quanto maior a dose de radiação maior a chance de ter esses efeitos estocásticos/aleatórios ▪ Exemplos principais: câncer e mutações genéticas ▪ Não há limites de exposição de segurança ▪ A gravidade dos efeitos é independente da dose ▪ Efeitos podem ocorrer anos ou décadas após a exposição ▪ OBS: benefícios maiores que prejuízos (evitar exposição desnecessária) Comparação de doses entre modalidades de exames: ▪ Radiação ambiental: 2,4 mSv/ano ▪ Radiografia de tórax: 0,1 mSv – 10 dias ▪ Radiografia de abdome: 0,1 a 1,0 mSv – 10 a 100 dias ▪ Tomografia computadorizada de abdome (uma fase): 10 mSv – 3 anos ▪ Tomografia computadorizada de abdome (múltiplas fases): 20 mSv – 7 anos o Dose de TC bem maior quando comparada a radiografia, mas TC dá muito mais informação Correlação entre exames de imagem e câncer: Radiology, 2009: Tomografias computadorizadas ▪ 15% dos procedimentos de imagem ▪ 50% da dose de radiação médica NEJM, 2007: Tomografias computadorizadas ▪ 1996: 0,4% dos cânceres atribuíveis à tomografia computadorizada ▪ 2007: 1,5% a 2,0% dos cânceres atribuíveis à tomografia computadorizada Correlação entre exames de imagem e câncer ▪ Risco de câncer: tanto para TC de crânio como de abdômen é maior em jovens ▪ De preferência realizar USG e ressonância magnética que não tem radiação ionizante ▪ Mas se necessário fazer radiografia ou tomografia lembrar de fazer o julgamento que o risco de câncer aumenta ao longo da vida Princípios de proteção radiológica: ▪ Princípio da otimização: manter o nível de radiação o mais baixo possível ▪ Princípio da justificativa: qualquer exposição à radiação ionizante deve ser justificada tendo-se em conta os benefícios advindos ▪ Princípio da limitação da dose: não ultrapassar os limites estabelecidos pelas normas de radioproteção de cada país ▪ Distância da fonte: a intensidade do feixe de radiação varia inversamente com o quadrado da distância ▪ Utilização de blindagem individual ou ambiental: permitem a passagem de 0,32% a 3,2% da radiação incidida o OBS: não recomenda-se protetor de tireoide em mulheres que vão realizar mamografia ▪ Utilização de instrumentos de redução das radiações espalhadas, como filtros e colimadores ▪ Redução do tempo de exposição 5 Luiza Takamatsu Goyatá FORMAÇÃO DE IMAGEM RADIOLÓGICA ▪ Áreas brancas: atenuação do feixe de raio x, passou pouco ou nenhum raio x para atingir a placa ▪ Áreas escuras: feixe de raio x foi pouco atenuado e chegou em grande quantidade na placa eletrônica ▪ Quando imagem fica totalmente branca houve uma absorção total do raio x e comumente a estrutura tem algum metal, ex: projetil arma de fogo, parafuso, placa... ▪ Imagem menos branca que metal, houve uma grande absorção= grande quantidade de cálcio ▪ Cinza escuro: densidade de gordura, absorção pequena do feixe de raio x ▪ Preto: gás, não houve absorção de raio x ▪ Densidades intermediárias (claro) : partes moles ou de água ▪ Opacidades: anormalidades mais brancas que as estruturas adjacentes ▪ Hipertransparência: anormalidades mais escuras que as estruturas adjacentes ▪ Na 1 imagem é metal, provavelmente PAF ▪ Na hipertransparência pode ser um cisto pulmonar grande, ser uma cavidade (pneumatocele) Qualidade da imagem Contraste ▪ Quando faz uma radiografia em que a quantidade de elétrons que incidem sobre o anodo é baixa (mAs baixa) imagem fica com pouca incidência de radiação e tende a ficar muito clara. Ao contrário, se fizermos uma radiografia com uma grande quantidade de eletros (mAs alta) a imagem tende a ficar escura (2). ▪ Se a diferença de potencial (kV) entre catodo e ânodo for pequena os elétrons vão ser pouco acelerados, pouca energia, gerando fótons menos energéticos e as imagens ficam mais claras, com menor contrastação. ▪ Aumento da diferença de potencial (kV)= imagem escuras ▪ Imagens muito claras ou muito escuras, problema no contraste trata-se de um erro técnico no exame, sendo possível a repetição da radiografia Nitidez o Posição estática (ind. Não pode mexer) o Distância da fonte de raios-X o Tamanho do foco o Essa imagem está borrada= falha é necessário repeti-la Radiação difusa ▪ Imagem A- excesso da radiação de baixa intensidade e com direção diferente do feixe principal de radiação ▪ Como reduzir o efeito da radiação difusa? Fazendo exame no setor de radiologia, dispositivos como grades antidifusoras ▪ OBS: Quando solitar radiografia no leito (CTI) lembrar que a qualidade será menor 6 Luiza Takamatsu Goyatá Como solicitar exames de imagem: ▪ Nome do paciente ▪ Exame radiológico solicitado o Incidências ▪ Hipóteses diagnósticas/justificativa ▪ Local e data ▪ Assinatura e carimbo Incidências radiológicas ▪ Posições em que os pacientes são colocados para serem radiografados ▪ Raio x- realizado em 2 dimensões ▪ Póstero-anterior (PA)- feixe penetra no post e sai no ant ▪ Anteroposterior (AP)- perceba que a incidência em AP (imagem 1 rx tórax) causa uma ampliação do coração e um alargamento do mediastino ▪ Perfil esquerdo- lado esq está apoiado a placa de detecção, Rx entra pelo lado dir. e sai pelo esq. ▪ Oblíquas o Obliq. Ant. dir= porção direita do tórax paciente está encostada próximo ao filme radiológico o Obliq. Ant. esq.= porção esquerda encostada ▪ Decúbito lateral com raios horizontais ▪ Útil quando tem uma opacificação torácica e precisamos diferenciar uma pneumonia de um derrame pleural o Deita paciente para lado suspeito o Se for pneumonia quando fizermos o decúbito lateral, não tem alteração na opacidade o Se for derrame pleural, a região gravitacional é dependente do tórax é preenchida por uma opacidade homogênea que corresponde a liquido que escorreu da base pulmonar para região mais próxima do solo (mesa do exame) em virtude da gravidade o Pneumotórax- decúbito lateral é feito do lado contrário a suspeita - Suspeita de pneumotóraxa esquerda= paciente deita do lado direito na mesa de exame Contrastes radiológicos ▪ Utilizados para diferenciar estruturas com densidade semelhantes o Podem preencher estruturas ocas o Padrões diferentes de captação ▪ Tipos: ar, água, bário, iodo, PEG, gadolínio ▪ Vias de administração: o Endovenosa: iodo e gadolínio o Iodo= TC / gadolínio= ressonância magnética ▪ Seta amarela: regiões hipercaptantes, hipervasculares, provável carcinoma hepatocelular. Logo, contraste cumpriu seu papel diferenciou estruturas com densidade inicialmente semelhantes e permitiu que se reduzisse o número de diagnósticos diferenciais ▪ Obs.: O iodo também pode ser utilizado por via endovenosa em radiografias 7 Luiza Takamatsu Goyatá ▪ Vias de administração: ➔ Oral/Retal: ar, iodo, PEG, bário ➔ Contraste dito ‘’positivo’’: opacifica o estômago tem uma densidade maior do que a densidade da água. Nas duas situações (primeiras imagens) o objetivo é distender as vísceras, separar estruturas anatômicas adjacentes e permite identificação de lesões nas paredes dos órgãos ou na luz ➔ Ex 3. Doença inflamatória intestinal= teve intestino distendido pelo polietilenoglicol, que é um açúcar, portanto tem um efeito osmótico o que permite maior distensão das paredes intestinais (na seta estenose) ➔ Ex 4. Radiografia contrastada= paciente ingeriu bário e ar (radiografia de duplo contraste), contraste preenche luz das vísceras e mostra trajeto e calibre ➔ Vaginal: água (gel) ➔ Na ressonância magnética pode ser útil gel na base de água na cavidade vaginal com objetivo de identificar endometriose, lesões tumorais ➔ Ponta da seta= nódulo (endometriose) ➔ Sistema geniturinário: iodados ➔ Uretrocistografia miccional= introduz o contraste iodado na bexiga através de uma sonda uretral-> bexiga repleta de contraste depois solicitados que o paciente esvazie a bexiga-> avaliar se o esvaziamento é completo, anatomia, etc ➔ Parte posterior de uretra e anterior (calibre, lesões, anormalidades) ▪ Bário: via oral ou via retal o Diluído com água de acordo com a técnica radiológica o Reações adversas: Constipação intestinal; Náuseas e vômitos; Reações “alérgicas” ou anafiláticas (raras) ▪ Contraindicado em: o Perfuração intestinal o Obstrução intestinal o Hipersensibilidade ▪ Iodo: via oral/retal, vesical, endovenosa, tecal Reações adversas: (Mais comum na via endovenosa) ▪ Leves: náuseas, vômitos e urticária ▪ Moderadas: reações anafiláticas ou semelhantes a alergia o Vômitos intensos o Urticária acentuada o Broncoespasmo o Edema facial/laríngeo o Crise vasovagal ▪ Grave: o Choque hipotensivo o Parada cardiorrespiratória o Convulsão ▪ Contraindicações: o Administração traqueobrônquica o Hipersensibilidade o Reação moderada/grave prévia o Disfunção renal grave o Hipertireoidismo o Asma o Miastenia gravis o Disfunção cardíaca grave ▪ Profilaxia com corticosteroides (asmático, múltiplas alergias, pode fazer profilaxia previa para reduzir reações adversas) ▪ Gadolínio: via endovenosa ▪ Reações adversas: o Fibrose nefrogênica sistêmica (paciente com insuficiência renal graves) o Deposição em tecidos o Reações anafiláticas ou semelhantes a alergia o Náusea/vômitos, cefaleia, parestesias. ▪ Contraindicações: o Taxa de filtração glomerular menor que 30 ml/min/1.73 m² ▪ Profilaxia com corticosteroides Considerações finais ▪ Aspectos históricos e tendências ▪ Radiações e seus efeitos biológicos ▪ Proteção radiológica ▪ Formação da Imagem Radiológica ▪ Qualidade da Imagem ▪ Como Solicitar Exames de Imagem ▪ Incidências Radiológicas ▪ Contrastes radiológicos 8 Luiza Takamatsu Goyatá ▪ Coronal, sagital e axial (cortes transversos) ▪ TC- imagens no plano axial o Imagens sagital e coronal são reconstruções computadorizadas ▪ RM- imagens no plano axial, sagital e coronal ▪ US- imagens no plano axial, sagital, coronal e obliquo ▪ Observe que: RIM na imagem 1, para obter uma imagem no menor eixo é preciso realizar de forma transversa do abdome, posiciona o transdutor no plano transverso ▪ Plano transversal- RIM DIREITO ▪ Plano sagital- RIM ESQUERDO ▪ Transdutor alinhado com o maior eixo do corpo e numa porção mais anterior do abdome, logo a parte mais próxima do transdutor é a anterior do rim. Do lado ântero-superior do rim esquerdo tem o baço e o diafragma ▪ Plano coronal- posição agora é lateral ▪ Parte mais próxima do transdutor é a parte lateral do rim (só observar que é longitudinal pra ver superior e inf) Física e princípios da tomografia computadorizada ▪ Fonte de raio x (tubo de raio x) que emite raio em forma de leque, uma parte da radiação é atenuada pelos tecidos do paciente. Nem toda radiação emitida chega nos detectores. Detectores transformam radiação recebida em sinais elétricos que vão ser decodificados pelo computador ▪ Tomografia helicoidal- imagens seccionais de forma espiral/helicoidal 9 Luiza Takamatsu Goyatá ▪ Quanto mais atenuante (mais denso) pro raio x mais claro. Exemplo: calota craniana (osso) muito atenuado fica branco ▪ ▪ Por outro lado, liquido é pouco atenuado pelo raio x, chegando grande quantidade para os receptores. Exemplo: liquor fica preto ▪ Unidade para medir atenuação: Unid. Hounsfield ▪ Antigamente: fileira única de detectores o Tomógrafos helicoidais/Single Slice (antigos) ▪ Hoje: varias fileiras de detectores nos tomógrafos Tomógrafos Multiple Slice ▪ Vantagens: Maior velocidade; Menor espessura de corte; Maior extensão de varredura; Maior resolução espacial ▪ Desvantagens: Maior dose de radiação e maiores custos ▪ Água é o ponto central (zero), tecidos, gases, fluidos que atenuam menos que a água, como gordura, pulmão, ar recebem valores negativos tonalidade cinza mais escura até atingir o preto (AR) ▪ Atenuam mais que água de cinza claro até branco (ossos). Exemplo: liquor, sangue normal, sangue coagulado, músculo, fígado, ossos... ▪ Hiperatenuante: estrutura que atenua mais raio x do que a outra. Exemplo: o fígado (mais claro) atenua mais raio x que a gordura ▪ Hipoatenuante: estrutura que atenua menos raio x do que outra (mais escura). Exemplo: algo redondo com coeficiente de atenuação próximo de zero (água) no rim, trata-se de um cisto. Janelas de densidade radiológica: 1. Janela de partes moles ▪ - 100 até + 100 u. Hounsfield ▪ Tudo que tiver -100 aparece como preto ▪ >100 aparece em branco sem detalhamento 2. Janela de pulmão ▪ Seleciona baixa atenuação -100 pra baixo ▪ Tudo que tiver maior que -100 fica branco 3. Janela óssea ▪ Seleciona alta atenuação que tende aparecer tonalidade cinza claro até o branco ▪ Baixa atenuação (abaixo de +100) fica preto ou cinza (não discrimina densidade) Vantagens da TC ▪ Imagens sem superposição ▪ Diferenciação mínima de densidade ▪ Capacidade de medir diferenças de densidade ▪ Possibilidade de armazenar dados e processá-los a qualquer tempo ▪ Método não invasivo ▪ Pode ser usado como base para procedimentos invasivos (como punções, drenagem de líquidos, abcessos) Desvantagens ▪ Maior dose de radiação ▪ Necessidade de uso de contraste iodado (efeitos colaterais) ▪ Artefatos do aparelho ou da técnica (PAF, placa cirúrgico metálica, parafuso pode prejudicar analise) ▪ Custo elevado ▪ Limitado para avaliação de lesões no trato gastrointestinal o Não faz rastreamento de câncer de cólon, exceto quando usa método de colonoscopia virtual ▪ Limitado para avaliação de lesões musculares e tendíneas o Especialmente as lesões pequenas: Utiliza-se ressonância magnética ou ultrassonografia ▪ Limitado para avaliação de lesões encefálicas o Principalmente as inflamatórias e neoplásicas ▪ OBS: TC é oprincipal método para avaliar lesões e sangramentos, suspeita de sangramento cerebral !!! ▪ Mais técnicas da TC: Reconstrução 3D, angiotomografia, perfusão cerebral + angiotomografia... 10 Luiza Takamatsu Goyatá Física e princípios da ultrassonografia ▪ Aplicações diagnósticas: baseadas na detecção e na demonstração da energia acústica refletida de estruturas corporais ▪ Geração de imagens de alta resolução em escala de cinza (256 tonalidades) e informações sobre fluxo sanguíneo ▪ Quanto maior for a frequência do som, menos o som penetra nos tecidos e maior a resolução de imagem ▪ Quanto menor for a frequência de som, mais penetra nos tecidos e menor a resolução de imagem ▪ Transdutores retos: alta frequência, alta resolução para planos superficiais, mas são ruins para avaliação de planos profundos ▪ Transdutores convexos: baixa frequência, alta capacidade de penetração no organismo, mas baixa resolução ▪ Transdutores endocavitários: como endoscópico (via esôfago), pode ter via vaginal ou retal. A vantagem é que eles chegam mais próximos dos órgãos, por tanto podem ser usadas frequências mais altas e ter uma resolução melhor ▪ Meio homogêneos como bexiga e vesícula biliar o som não reflete (imagem preta= ANECOICAS) ▪ Anecoico: sem reflexão do som (pretas) ▪ Hipoecoico: reflexão pequena do som (cinza escuro) ▪ Isoecoico: reflexão média (tom de cinza intermediário entre claro e escuro) ▪ Hiperecoico: grande reflexão de som (cinza claro ou branco) ▪ Ex: Cortical óssea é hiperecoica em relação a medular e aos planos musculares adjacentes. Uma estrutura é isoecoica a outra ecogenicidade semelhante. Hipoecoica mais escura. ▪ Escala de risco de câncer de tireoide ▪ Nódulos anecoicos (cistos) são benignos ▪ Nódulos de muito baixa suspensão: com partes liquidas anecoicos e partes solidas isoecoicas em relação ao tecido tireoidiano adjacente ▪ Nódulos de baixa suspensão: são completamente sólidos (ausência de áreas anecoicas), hiperecoicos ou isoecoicos em relação ao tecido tireoidiano adjacente ▪ Nódulos de alta suspensão: Hipoecoicidade em relação ao tecido tireoidiano adjacente, pode ter microcalcificações, contornos irregulares, calcificações periféricas, etc. 11 Luiza Takamatsu Goyatá ▪ Quanto mais homogênea e intensa a cor maior deve ser a velocidade do fluxo ▪ Na imagem 2, fluxo sanguíneo heterogêneo significa fluxo turbilhonar, imagens vermelhas e azuis misturadas. Acontece em estenose (estreitamento do vaso) ▪ OBS: clinica é soberana, então paciente assintomático com exame que mostra trombose de veia porta é prudente repetir o exame (olhar se quadro clinico é compatível) ▪ Cuidados específicos da ultrassonografia: ▪ Interação do som com os tecidos deve ser uniforme: 1) Uso de gel para acoplamento e deslizamento do transdutor 2) Uso de transdutores endocavitários, lineares e convexos. ▪ Preparos – pacientes eletivos: 1) Jejum de 6 a 8h– ultrassonografias abdominais 2) Manutenção da bexiga cheia – abdome e pelve 3) Ingestão de água para melhor visibilização pancreática. 4) Laxativos? Redutores de gás intestinal? Recentemente abandonados Limitadores: ▪ Obesidade ▪ Distensão gasosa gastrointestinal ▪ Pneumoperitônio ▪ Pneumotórax ▪ Enfisema subcutâneo ▪ Operador médico experiente ▪ Cooperação do paciente ▪ Curativos, cateteres e sondas Possibilidades de utilização: ▪ Encéfalo (RN com fontanelas, adultos avaliação de morte encefálica) ▪ Retina ▪ Tórax ▪ Órgãos sólidos e com conteúdo líquido abdominais e pélvicos ▪ Intestinos – limitado (usa na apendicite) ▪ Parede abdominal (hernias) ▪ Estruturas superficiais (excelente para tireoide, pele, mama) ▪ Obstetrícia (padrão ouro, pois não utiliza radiação ionizante) ▪ Rápido de ser realizado e mais barato em relação a TC e RM Física e princípios de ressonância magnética ▪ Região próxima a cabeça do paciente é o polo negativo e a parte mais distante da cabeça o polo positivo ▪ Túnel mais estreito que na TC ▪ Pacientes podem ter claustrofobia (duração de 30 min, 40min e até 1 hora) 12 Luiza Takamatsu Goyatá ▪ Campo magnético é muito forte ▪ Para cada região do corpo tem uma bobina diferente (bobina de ombro, crânio, corpo inteiro para emitir e receber pulsos de radiofrequência que são emitidos pelos átomos do corpo) ▪ Sistema gradiente: permite imagens no plano axial, coronal e sagital ▪ A partir do momento que se aplica um forte campo magnético os prótons de hidrogênio se alinham e passam a mover ao redor do campo magnético, como um peão (movimento de precessão) ▪ Prótons se movendo ao redor do campo magnético isolados, separados entre si= Precessão fora de fase ▪ Na RM, tem-se uma precessão em fase, na qual os prótons de H passam a se mover junto do eixo do campo magnético ▪ Relaxação: processo pelo qual o núcleo excitado retorna ao seu equilíbrio o Spin-lattice o Spin-spin ▪ São definidos por constantes de tempo (T1 e T2) ▪ T1: mede o tempo de retorno do eixo de magnetização da posição transversa para posição longitudinal, alinhada com o eixo magnético do aparelho ▪ T2: mede tempo de relaxação do retorno dos prótons de H da precessão em fase para precessão fora de fase ▪ Cada tecido do corpo tem componente diferentes de T1 e T2 ▪ Exemplo- T1: liquor escuro, substancia branca mais clara que a cinzenta. Enquanto que, T2: liquor claro, substancia branca mais escura que a cinzenta ▪ Difusão: utilizada para caracterização de tumores cerebrais e isquemias, situações que vai ter alteração nos movimentos das moleculares de água sugerindo alta celularidade ou edema ▪ Espectroscopia: detecta presença de metabólitos, como lactato, alanina, n-acetil aspartato em lesões cerebrais, fornecendo sua etiologia tumoral, isquêmica, infecciosa, auxiliando nessa diferenciação. Estreitamento de diagnósticos diferenciais ▪ Tractografia: conjunto de técnicas da reconstrução 3D que permitem a identificação dos tratos neurais ▪ Angiorressonância: utiliza contraste endovenoso para avaliação arterial e venosa das diversas partes do corpo ▪ Formação da imagem: 1) Imagem hipointensa: mais escura em relação às partes moles circundantes 2) Imagem hiperintensa: mais clara em relação às partes moles adjacentes 3) Ausência de sinal: imagem preta. Em geral calcificações, osso, vasos sanguíneos 4) Sinal intermediário: imagem que não se adequa às outras categorias. Em geral, partes moles. 13 Luiza Takamatsu Goyatá ▪ É imagem em T2, pois liquor está hiperintenso ▪ Indicações: ▪ Doenças do neuroeixo ▪ Doenças osteoarticulares ▪ Doenças cardiovasculares ▪ Estudo das vias biliares ▪ Estudo dos órgãos abdominais ▪ Estudo da pelve (ex: endometriose) ▪ Avaliação de nódulos e tumores mamários ▪ Avaliação e controle imaginológico de tumores. ▪ Contraindicações: ▪ Estado alterado de consciência ▪ Necessidade de acompanhamento do paciente com equipamentos ferromagnéticos ▪ Marcapasso cardíaco ▪ Corpos estranhos metálicos intraoculares (Contraindicação absoluta) ▪ Implantes metálicos (ex.: auditivo) ▪ Clipes de aneurisma ferromagnéticos ▪ Válvulas cardíacas metálicas ▪ Fragmentos metálicos em contato com vasos ▪ Não faz em pacientes instáveis! ▪ OBS: RM e US não utilizam radiação ionizantes são mais propícios para serem utilizados em crianças, mulheres em idade fértil, pacientes em tratamento oncológico ▪ Pacientes são instruídos a inspirarem profundamente e prenderem o ar, fundamental que os parâmetros técnicos que permitem uma penetração correta do Raio X sejam ajustados e que o posicionamento do paciente esteja correto ▪ PA: paciente em posição anatômica e nós estamos olhando para ele▪ Perfil esquerdo: coluna do lado esquerdo representando a posição que o paciente está em relação ao receptor. Os dois pulmões estão sobrepostos ▪ Borda cardíaca direita está indefinida, não consigo dizer em PA se a alteração é anterior, media ou posterior. Já quando vista de perfil é possível perceber que a opacidade está no lobo médio (área mais densa= atelectasia) 14 Luiza Takamatsu Goyatá ▪ 6 a 7 arcos costais anteriores até o nível do terço médio da hemicúpula diafragmática ou 9 a 10 arcos costais posteriores ▪ Se eu consigo ver 10 arcos costais posteriores significa que expansibilidade está OK ▪ Imagem 1- pulmão com 8 segmentos costais post. está pouco expandido, coração tem maiores dimensões, falseamento da transparência pulmonar e das dimensões cardíacas ▪ Imagem 2- pulmão que expande de maneira adequada, transparência pulmonar maior ▪ Pulmão expandido de maneira inadequada mais opaca a base pulmonar. Uma das formas de apresentação das pneumonias são as opacificações do parênquima pulmonar ▪ As radiografias de tórax tradicionais paciente deve ficar em inspiração, mas também pode ser solicitado que seja feito em expiração (pulmões ficam menores e mais opacos em relação aos pulmões expandidos da inspiração). Maior opacidade, devido a um menor conteúdo de ar nos alvéolos. ▪ Expiração pode ser útil em suspeita de: Pneumotórax, inalação de corpos estranhos, DPOC, paralisia da hemicúpula diafragmática. PNEUMOTÓRAX: ▪ Pneumotórax quando pequeno pode ser difícil de identificar numa radiografia. Na imagem esquerda, há uma tênue linha opaca que representa a pleura visceral e externamente existe uma área mais hipertransparente que o restante do pulmão. Não conseguimos identificar as estruturas opacas que correspondem aos vasos sanguíneos na porção externa da linha da pleura visceral, isso é ar no espaço pleural que configura o pneumotórax. INALAÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS: ▪ A expansibilidade na inspiração está simétrica, porém, na expiração o pulmão esquerdo se reduz de volume e o pulmão direito mantem-se insuflado. Isso acontece porque 15 Luiza Takamatsu Goyatá muitos dos corpos estranhos inalados exercem um efeito valvular que permite entrada de ar, mas não permite saída ▪ Suspeita de inalação de corpo estranho + Raio X em expiração assimétrico, a confirmação final pode ser realizada por TC ou broncoscopia DPOC: ▪ Pulmões bastante expandidos, mas mais transparentes que o habitual (mais prox. do preto) ▪ 11 arcos costais post.= HIPERINSUFLAÇÃO ▪ Paciente com hiperinsuflação, hipertransparência, com espaço intercostal alargado é suspeita de DPOC ▪ São retentores de ar nos pulmões, imagens de expiração a redução volumétrica é maior ▪ Especialmente para DPOC: TC é muito superior que a radiografia!! PARALISIA DA HEMICÚPULA DIAFRAGMÁTICA: ▪ Em condições normais, as hemicúpulas diafragmáticas mudam de 5 a 10 cm em expiração e inspiração. Em inspiração esperamos que elas estejam mais baixas e em expiração mais altas ▪ Se entre as 2 imagens não há movimentação da hemicúpula diafragmática podemos pensar numa possibilidade de paralisia da hemicúpula diafragmática ▪ Hemicúpula diafragmática direita geralmente é mais alta, mas essa diferença de altura deve ser de 1 espaço intercostal ou cerca de 2 cm ▪ Na imagem existe um exagero dessa diferença de altura ▪ Aspectos técnicos: Penetração ▪ Penetração: quantidade de raio x que incide sobre um paciente ou sobre a energia dos fótons de raio x que incidem sobre os pacientes ▪ Excesso de radiação ou fótons de raio x com bastante energia teremos radiografias muito penetradas, que geram pulmões hipertransparentes e partes moles indistintas ▪ Quantidade de raio x insuficiente, pulmões ficam opacos e partes moles perdem detalhamento. Ambas são inadequadas. ▪ Penetração adequada ▪ Em perfil penetração adequada existe uma gradação de tonalidades e densidades, indo do opaco ao mais transparente ▪ Posicionamento: 16 Luiza Takamatsu Goyatá INCIDÊNCIA AP: ÂNTERO-POSTERIOR ▪ Muito usada em pacientes restritos ao leito ▪ Raios penetram pela região anterior e saem pela posterior ▪ No centro radiológico é mais recomendável do que nos leitos (radiação secundária) Distorções da incidência em AP: ▪ 1) Aumento da imagem cardíaca ▪ 2) Horizontalização das costelas ▪ 3) Menor transparência pulmonar ▪ Muito utilizada em pacientes que não possuem condições de sair do leito, para identificação de cateter venoso, tubos endotraquiais, sonda nasoentérica. ▪ OBS: antes de iniciar dieta através de sonda nasoentérica chegar posição dessa sonda, porque ela ocasionalmente pode se direcionar para os brônquios e causar uma pneumonia INCIDÊNCIA DECÚBITO LATERAL: Pesquisa de derrame pleural e pneumotórax Suspeita de ▪ Derrame pleural: decúbito tem que se para o lado suspeito - Na imagem, existe uma opacidade homogênea na região gravitacional dependente se acumula mais próximo a mesa de exame e corresponde a liquido no espaço pleural ▪ Pneumotórax: decúbito tem que ser do lado contralateral ao lado suspeito - Ex: suspeita de pneumotórax a esquerda paciente deve ser posicionado em decúbito lateral direito - Discreta opacidade alongada da pleura visceral (difícil de ver) - Em decúbito lateral o ar presente no espaço pleural vai se acumular anteriormente e superiormente no hemitórax acometido e assim, fica mais fácil o diagnóstico 17 Luiza Takamatsu Goyatá ROTINA DE ESTUDO ▪ A- Vias aéreas ▪ B- Ossos e partes moles ▪ C- Silhueta cardíaca e mediastino ▪ D- Diafragma e bulha gástrica ▪ E- Efusões (pleura) ▪ F- Campos pulmonares ▪ Exemplo 2 : A- VIAS AÉREAS ▪ Traqueia e brônquios principais direito e esquerdo ▪ Traqueia: ▪ 10 a 13 cm de comprimento ▪ 1,5 a 2cm de largura (sendo mais larga nos homens) ▪ Traqueia termina na carina traqueal onde são originados os brônquios principais direito e esquerdo que tem aspecto semelhante a da traqueia (hipertransparente e alongadas) ▪ Os demais brônquios dificilmente são vistos numa radiografia normal, quando são vistos é em cortes axiais como estruturas arredondadas, hipertransparentes, estruturas redondinhas e pretas com pequena bordinha mais clara ▪ Brônquio principal direito é mais curto e verticalizado, mais largo. Já o esquerdo é mais horizontalizado, mais comprido e com calibre menor ▪ Laringe: 5% ▪ Traquéia: 15% ▪ Brônquio principal esquerdo: 30% ▪ Brônquio principal direito: 40% *Principal implicação são as aspirações de corpos estranhos ▪ Brônquio lobar esquerdo: 15% ▪ Brônquio lobar direito: 15% ▪ Estrutura metálica = fácil de identificar ▪ Criança com suspeita de aspiração de corpo estranho que não foi visto na Radio em PA em inspiração, mas quando solicitado a expiração percebe-se uma assimetria de transparência e de volume nos pulmões. ▪ NA EXPIRAÇÃO: Pulmão direito permanece expandido e hipertransparente, enquanto o pulmão esquerdo reduz seu volume e fica mais radiopaco (o que seria esperado durante a expiração) ▪ Então, nesse caso o pulmão anormal durante a fase de expiração é o pulmão direito ▪ Não consigo ver o corpo estranho nessa situação, mas é um mecanismo indireto de mostrar que existe algo impedindo o ar de sair do pulmão 18 Luiza Takamatsu Goyatá ▪ Brônquios distais: ▪ Geralmente não são vistos, entretanto quando se tornam dilatados ou quando paredes ficam espessas passam a ser identificados ▪ Estruturas radiotransparentes arredondas e pretas (cinza escuro) delimitadas por áreas radiopacas (claras) na base pulmonar direita ▪ Já na base pulmonar esquerda estrutura alongada, também delimitada por áreas maisclaras (radiopacas) e com centro hipertransparente que corresponde a um brônquio longitudinal (imagem de perfil) B- OSSOS E PARTES MOLES ▪ Identificação das costelas (segmento anterior, posterior, partes corticais externas e medulares internas) ▪ Clavículas ▪ Corpos vertebrais ▪ Escápula (acrômio, ângulo da escapula) ▪ Perfil: ▪ Esterno anteriormente ▪ Corpos vertebrais, pedículos, processos articulares sup e inf, parte dos processos espinhosos ▪ Podemos procurar fraturas, lesões tumorais (ex: lesão insuflativa na costela-> aumento de volume) 19 Luiza Takamatsu Goyatá ▪ Lesão tumoral na clavícula- aumento volumétrico da clavícula ▪ OBS: Densidade óssea aumentada chama-se de esclerose. Densidade diminui é chamada de lesão lítica ou de reabsorção ▪ OBS: Não confundir !! em crianças essa descontinuidade das costelas não é lesão lítica ou de reabsorção, é porque o osso ainda está em formação, área de cartilagem. Então, esse é o aspecto USUAL em crianças ▪ Variações anatômicas: ▪ Costela cervical direita em C7 e na maioria das vezes é assintomática, mas pode causar compressões vasculares ou nervosas. ▪ Na segunda imagem- fusões de arcos costares Partes moles ▪ Mamas: reduzem a transparência das bases pulmonares, com implante de silicone essa redução de transparência é ainda maior ▪ Silicone: difícil de definir em PA, mas nas incidências em perfil é mais fácil de vê-las (bem radiopacas) ▪ Pacientes mastectomizadas observa-se assimetria da transparência pulmonar, região onde não há mama região mais transparente e região com mama menos transparente (uma vez que há mais tecido a ser percorrido pelos fótons de raio x) ▪ Várias estruturas radiotransparentes nas partes moles de densidade semelhante a dos pulmões e do ar, isso é gás de baixo da pele (enfisema subcutâneo)-> pesquisar pneumotórax, pneumo-mediastino e outras anormalidades C- SILHUETA CARDÍACA E MEDIASTINO ▪ Acima de T5- mediastino superior ▪ Abaixo de T5- mediastino inferior ▪ Mediastino inferior pode ser dividido em: o Anterior- partes moles anteriormente ao coração o Médio- região do coração o Posterior- borda post. do coração ate os corpos vertebrais 20 Luiza Takamatsu Goyatá ▪ Janela aortopulmonar: entre o hilo pulmonar e o arco aórtico, nesse local temos linfonodos e gordura. Portanto, quando esta indefinida possibilidade de uma linfonodomegalia ▪ Hilo pulmonar direito é até 2.5 cm mais baixo que o hilo pulmonar esquerdo ▪ Silhueta cardíaca: saber se o coração tem tamanho normal ou não o Traçar uma linha transversa no tórax de um lado ao outro e no coração uma linha de um lado a outro ▪ Quando o diâmetro cardíaco é menor que 50% do diâmetro torácico= tamanho normal ▪ Quando o diâmetro cardíaco é maior que 50% do diâmetro torácico= coração com dimensões aumentadas D- DIAFRAGMA ▪ Formato convexo, hemidiafragma direito 2 a 3cm mais alto que o esquerdo 21 Luiza Takamatsu Goyatá ▪ Em perfil: hemicúpula diafragmática direita é mais alta que a esquerda e pode ser vista em toda sua extensão ▪ Já a hemicúpula diafragmática esquerda é mais baixa e não pode ser vista habitualmente (densidade semelhante do coração) ▪ Nesse caso, hemicúpulas retificadas, tórax com volume maior que habitual, pulmões hiperexpandidos, HIPERTRANSPARENTES, espaços intercostais grandes, paciente com DPOC ▪ Bolha gástrica é a quantidade de ar presente no fundo gástrico, nem sempre esse ar esta presente, mas quando ele está deve estar distante de no máximo 2cm da superfície da hemicúpula diafragmática. ▪ Se estiver MUITO DISTANTE significa que ALGO está entre o estômago e a hemicúpula, pode ser um tumor na parede do estômago ▪ Pode ser liquido entreposto entre o pulmão de a hemicúpula diafragmática, chamado de derrame subpulmonar e que acaba moldando a hemicúpula e dando a impressão que ela está mais elevada que o habitual ‘’falsa impressão’’ devido ao liquido que está ali ▪ Então, se encontra bolha gástrica e está mais de 2cm de distância da sup. da hemicúpula ou derrame pleural subpulmonar (abaixo) ou tumor na parede do estômago ▪ Na seta: ar separando a hemicúpula diafragmática da superfície hepática, também, passa pelo coração delimitando a superfície do diafragma e isso é Pneumoperitônio ▪ Para se identificar isso paciente precisa estar em ortostatismo (em pé), se não é impossível ter gás que suba e se localize abaixo do diafragma E- EFUSÕES OU DERRAME PLEURAL ▪ Pleuras não vão ser vistas em radio normal, exceto em regiões de reflexão ao nível das fissuras obliquas no pulmão direito e esquerdo, e da fissura horizontal no pulmão direito ▪ Na parte inferior tem a formação dos seios costofrênicos laterais direito e esquerdo, e dos ângulos cardiofrênicos direito e esquerdo (regiões onde há acumulo preferencial de liquido em derrame pleural) 22 Luiza Takamatsu Goyatá ▪ Paciente em perfil: seios costofrênicos posteriores que estão sobrepostos ▪ DERRAME PLEURAL ▪ Acúmulo de liquido nas porções mais inferiores do espaço pleural sendo observado como uma opacificidade homogênea que obscurece os aspectos anatômicos normalmente observados (como costelas, hemicúpula diafragmática, seios costofrênicos laterais) ▪ Obscurecimento do seio costofrênico lateral é chamado de velamento do seio costofrênico lateral ▪ Aspecto superior da área de derrame tem um aspecto côncavo= Típico de derrames fluidos ou livres ▪ Quando paciente está em decúbito dorsal o liquido tende a escorrer pelo espaço pleural e opacifica todo o hemitórax (apenas de 1 lado do tórax) ▪ Na terceira imagem, acúmulo de liquido fácil de visualizar fissura horizontal ▪ Mesmo que não identifique na radiografia é necessário reconhecer topografia das fissuras ▪ Acúmulo de liquido na fissura oblíqua e na fissura horizontal também. Essas estruturas arredondadas são próteses valvares, paciente também tem fios de sutura de aço a nível do esterno F- CAMPOS PULMONARES ▪ Percorre de lado a lado, faz análise comparativa de um lado com o outro pra ver simetria de transparência, procurar discretas opacidades, variações anatômicas etc 23 Luiza Takamatsu Goyatá ▪ Localização da fissura horizontal nessa linha amarela em PA e em perfil conforme a linha amarela também ▪ Pulmão direito: No esquerdo: ▪ No PA, lobo superior e inferior ficam sobrepostos ▪ Na prática quando visualizamos o pulmão esquerdo estamos vendo ambos sobrepostos ▪ Considerações finais ▪ Técnica radiológica o Expansibilidade o Penetração o Posicionamento o Movimento o Centralização ▪ Aspectos fundamentais das incidências principais ▪ Rotina de estudo ▪ Anatomia radiológica ▪ Sumário ▪ PADRÃO ALVEOLAR OU ACINAR ▪ Lóbulo: Bronquíolo terminal, bronquíolos respiratórios, sáculos alveolares e alvéolos ▪ Ácino: bronquíolos respiratórios, sáculos alveolares e alvéolos (ácino= parte do pulmão que é suprida pelo bronquíolo terminal) ▪ os lóbulos são circundados por tecido conjuntivo, o que separa o lóbulo do outro é o septo interlobular (0,1 mm de espessura) ▪ Entre os lóbulos tem vasos linfáticos e veias pulmonares. Na região central dos lóbulos existem os ácinos onde chegam os bronquíolos e também as arteríolas que suprem a região 24 Luiza Takamatsu Goyatá ▪ Padrão alveolar acontece quando os espaços aéreos são preenchidos por qualquer substância, caracterizado por opacidade homogênea (obscurece a região fica indefinido). ▪ Transudatos nos edemas pulmonares: opacidades paramediastinais simétricas chamado de opacidade em asa de morcego (muito típica de edema pulmonar) ▪ Sangue nas hemorragias: opacidadesconfluentes ocupando grande parte do parênquima ▪ Nesse caso: paciente sofreu afogamento tem um tubo endotraqueal, está entubado provavelmente, porque evoluiu com insuficiência respiratória, uma vez que temos opacidades alveolares ocupando quase totalmente os dois pulmões. Troca gasosa severamente prejudicada. ▪ Consolidação: quando tem opacidades bastante extensas e volumosas levando a uma densidade radiológica homogênea ▪ Sinal do broncograma aéreo: segmentos dos brônquios no interior de consolidações. Esse sinal nos auxilia a identificar que é padrão alveolar ▪ PADRÃO INTERSTICIAL ▪ OBS: Nas fissuras também tem interstício subpleural 25 Luiza Takamatsu Goyatá ▪ Interstício parenquimatoso: entre os lóbulos pulmonares ▪ Os padrões intersticiais peribroncovasculares: caracterizado pelo borramento de estruturas peribroncovasculares. Os contornos ficam mal definidos ▪ Linhas B de Kerley: opacidades reticulares com 1 a 2 cm de extensão, perpendiculares a superfície pleural, e que representam engorgitamento dos vasos linfáticos ou edema ▪ Espessamento das incisuras, nesse caso a horizontal (apontado pela seta branca) ▪ Acometimento do interstício parenquimatoso ▪ Opacidades reticulares: discretas estrias radiopacas o Representam pneumopatias intersticiais, como a penumopatia usual que é a fibrose pulmonar, asbestose, infecções virais, edema pulmonar, linfangite carcinomatosa (acometimento dos vasos linfáticos por células tumorais) ▪ Nodulares: formações radiopacas, arredondadas, que permitem a identificação da estrutura parenquimatosa pulmonar por de trás delas, milhares centenas de opacidades arredondadas. ▪ O que pode causar: tuberculose, doenças fúngicas, sarcoidose, pneumopatias intersticiais e neoplasias ▪ Não é sempre difuso, pode ser segmentar, focal, lobar... ▪ Retículo-nodular: estruturas alongadas e arredondadas radiopacas (mistura as duas) 26 Luiza Takamatsu Goyatá ▪ PADRÃO INTERSTÍCIO-ACINAR ▪ Mistura do acometimento do interstício com o acometimento dos espaços aéreos ▪ Opacidades acinares de extensão variável, homogêneas, confluentes, como observado na imagem região peri-hilar direita e para-hilar esquerda, e também existem áreas de acometimento intersticial como na base pulmonar direita (pequenas opacidades alongadas e arredondas configurando padrão retículo-nodular) ▪ SINAL DA SILHUETA ▪ Quando a gente perde a densidade de ar usual do pulmão, por exemplo situação de opacidade acinar, a gente vai perder a interface que existe entre a opacidade acinar e o mediastino, ou entre o pulmão e o mediastino. ▪ Essa perda de contorno entre as estruturas, de delimitação é chamado de sinal da silhueta. ▪ Por exemplo: opacidade na região dos segmentos lingulares do lobo superior esquerdo, se essa opacidade fosse posterior ao coração, a opacidade não estaria junto a borda cardíaca conseguiríamos perceber tanto a borda cardíaca bem definida quanto a opacidade pelo fato de que não estariam no mesmo plano. A partir do momento em que são regiões com densidades iguais que estão se tocando, no mesmo plano anatômico, a gente perde a delimitação dessas estruturas. ▪ Ex: Quando indefine a borda cardíaca, trata-se de uma opacidade nessa região (lobo médio) ▪ Se opacidade estivesse projetada posteriormente teríamos a distinção entre a borda cardíaca e a opacidade. Estariam em planos diferentes. ▪ Quando estão no mesmo plano anatômico, tocando-se entre si, perdemos o contorno individual das estruturas, portanto temos o sinal da silhueta. ▪ Sinal da silhueta é útil para ajudar na delimitação de estruturas e para identificar estruturas com densidades semelhantes. ▪ ATELECTASIA ▪ Expansão incompleta de um pulmão ou parte dele, sendo uma consequência de um processo patológico habitualmente, mas não obrigatoriamente. ▪ Se um pulmão é incompletamente expandido ele perde a densidade de ar que ele normalmente tem e passa ter uma densidade mais próxima de partes moles ▪ Exemplo Hemitórax direito: volume menor e transparência menor em relação ao esquerdo ▪ Atelectasia obstrutiva: obstrução ao fluxo de ar de forma que não teremos a expansão total das vias aéreas distais. Pode acontecer em qualquer ponto da via aérea desde a traqueia até os brônquios distais. 27 Luiza Takamatsu Goyatá ▪ Nesse exemplo: criança com inalação de corpos estranhos ▪ Se tem atelectasia como essa que é lobar completa observada no lobo superior direito tem que avaliar possibilidade de lesões tumorais centrais que estejam causando obstrução do brônquio ▪ Na imagem: elevação da cisura horizontal e anteriorização da cisura obliqua ▪ É possível notar que lobo superior direito está com volume reduzido ▪ OBS: ATELECTASIA SEM CAUSA APARENTE EM ADULTO PENSAR EM NEOPLASIAS !! (criança= principal é corpos estranhos) ] ▪ Atelectasia compressiva: algum conteúdo no espaço pleural impede a expansão completa do pulmão ▪ Conteúdos comuns: ar (pneumotórax), líquidos (derrames pleurais) ▪ Atelectasia restritiva: é comum em pacientes que permanecem acamados durante muito tempo com aspecto posterior de ambos os pulmões ▪ Situações menos graves: pequenas estrias alongadas, basais, que correspondem a pequenas áreas pulmonares não expandidas ▪ Atelectasia por deficiência de surfactante: a redução dessa substancia faz com que a tensão superficial do alvéolo aumente e haja tendencia ao colapso ▪ Síndrome da angustia respiratória do RN, Síndrome da angustia respiratória no adulto (SARA), tromboembolismo pulmonar, pneumonite actinica ▪ EX: RN com opacificação completa de ambos os pulmões com atelectasia difusa por deficiência de surfactante, RN pré-termo ▪ NÓDULOS E MASSAS ▪ Nódulo: menos de 3cm de diâmetro ▪ Massa: mais de 3 cm de diâmetro ▪ Abaixo essa pequena opacidade corresponde ao nódulo 28 Luiza Takamatsu Goyatá ▪ Quando os nódulos são muito pequenos a probabilidade de serem malignos é mínima, a medida em que vão crescendo especialmente maiores que 1 cm prob. de serem malignos aumenta ▪ Câncer de pulmão tem tempo de duplicação de volume que varia de 100 a 400 dias ou 3 a 5 anos ▪ Os nódulos que apresentam tempo de duplicação fora desses parâmetros tem menor probabilidade de serem canceres de pulmão primários ▪ Avaliação das margens, a probabilidade de ser câncer de pulmão aumentam à medida que as margens se tornam mais irregulares ▪ Esse nódulo em forma de ‘’espicula’’ maior malignidade ▪ Os nódulos de margens lobuladas tendo risco intermediário para câncer de pulmão ▪ OSB: Metástase não tem aspecto tão espiculado como os tumores primários de pulmão e habitualmente vão ter contornos regulares ▪ De maneira geral, independente do contexto se individuo sem histórico oncológico e sem fator de risco, se encontrar nódulo arredondado com margens regulares muito provavelmente será benigno ▪ Já nódulos com margens lobuladas ou espiculadas precisam ser acompanhadas e muitas vezes, necessita de biopsias ▪ Quando apresenta calcificações são mais fáceis de serem vistos ▪ Padrões benignos de calcificação: difuso, central, laminado ou em casca de cebola ▪ Lobulado e central é chamado de padrão de calcificação em pipoca ▪ Nódulo de Ghon: nódulo difusamente calcificado, sequela de tuberculose (ponta da seta preta). ▪ Quando um nódulo de Ghon está associado a um linfonodo difusamente calcificado passamos a chamar de complexo de Ranke ▪ Linfonodo difusamente calcificado aspecto semelhante ao nódulo, porém com topografia peri-hilar (seta branca) ▪ Silicose: calcificações com aspecto típico de casca de ovo, laminares 29 Luiza Takamatsu Goyatá ▪ Escavações: não é tem comum ▪ No caso da tuberculoseescavações geralmente nos lobos superiores, paredes espessas e irregulares analisar neoplasias, conteúdo pode auxiliar a identificar etiologia... ▪ Aspecto: estrutura arredondadas, com densidade de partes moles, na região central uma parte hipertransparente ▪ Aspecto típico de abscessos pulmonares: ▪ Bola fúngica por Aspergillus fumigatus: dentro de uma escavação acumula-se um aglomerado de hifas que tem esse aspecto típico de uma escavação arredondada com uma área alongada que corresponde a essa bola. Se paciente modifica seu decúbito (sai do ortostatismo e vai para decúbito lateral direito), essa bola fúngica modifica sua posição e vai acompanhar a posição gravitacional dependente. ▪ CALCIFICAÇÕES PLEURAIS ▪ São consideradas sequelas de processos pleurais benignos, como hemotórax. Também, podem estar relacionadas a processos pleurais malignos, sejam eles primários (Mesotelioma Pleural) ou secundários ▪ Exemplo de tumor que pode enviar metástases calcificadas para pleura é o osteosarcoma ▪ Opacidades alongadas, contornos lobulados, com alta densidade (semelhante dos ossos) ▪ DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA ▪ É causada, principalmente, por causa do tabagismo e leva a uma destruição dos septos interalveolares causando dificuldades expiratórias e redução da capacidade de troca gasosa pulmonar ▪ Aumento do volume pulmonar o Contar os arcos costais (6 a 7 anteriores) ou (9 a 10 posteriores) ▪ Rebaixamento da hemicúpula diafragmática ▪ Pulmão mais transparente (preto) o Vasos sanguíneos difícil de serem identificados ▪ Bolhas subpleurais especialmente nos ápices e regiões para-mediastinais o Áreas focais de hipertransparência ainda maior que o parênquima pulmonar 30 Luiza Takamatsu Goyatá ▪ Inversão do formato usual da hemicúpula diafragmática, deveriam ser convexas e estão côncavas ▪ Aumento do diâmetro anteroposterior torácico o Espaço retro-esternal também fica aumentado (área hipertransparente) ▪ PNEUMOTÓRAX ▪ Pneumotórax: Gás de qualquer origem no espaço pleural ▪ Identificamos a linha radiopaca da pleura visceral e lateralmente a essa linha existe hipertransparência, no qual não percebemos nenhuma marca vascular (porque só tem gás ali, pulmão colapsado) ▪ Pontas das setas: Pleura visceral ▪ Lateralmente uma área de hipertransparência (gás no espaço pleural) dentro dessa área não tem vasos sanguíneos ▪ Pneumotórax espontâneo primário: acontece nos indivíduos sem lesão pulmonar prévia, saudável, com pulmão normal e subitamente apresenta um pneumotórax o Jovens, longilíneos, sedentários e com história de tabagismo ▪ Pneumotórax espontâneo secundário: possui doença pulmonar prévia, como DPOC, fibrose cística, alguma condição que predispõe a formação de bolhas subpleurais e ocasionalmente, alguma dessas bolhas podem se romper e causar o pneumotórax ▪ Pneumotórax Traumático fechado: em traumas, como acidentes automobilísticos ▪ Pneumotórax Traumático Penetrante: agressões por arma branca, acidentes de trabalho com perfuração torácica, agressões por arma de fogo ▪ Pneumotórax Iatrogênicos: causado por um ato médico, punções de acessos venosos centrais jugulares ou subclávios. Outras: cirurgias cardíacas, biópsias percutâneas pulmonares, biópsias mamárias, etc ▪ Individuo deitado (dorsal- AP) ▪ Sinal do sulco profundo: Seio costofrênico lateral muito mais extenso que o habitual (seta preta) ▪ Rebaixamento da hemicúpula: Na imagem, hemicúpula diafragmática direita está no mesmo nível ou até mais baixa que a esquerda ▪ Pneumotórax hipertensivo: acontece em virtude de uma lesão pleural valvular, ou seja, uma lesão que permita a entrada de ar no espaço pleural, mas não permita a saída de ar. ▪ Isso faz com que haja um colabamento pulmonar extenso, desvio mediastinal contralateral (olhar traqueia desviada), retificação diafragmática (fica reto), aumento do diâmetro do hemitórax e aumento do espaço intercostal 31 Luiza Takamatsu Goyatá ▪ DERRAME PLEURAL Causas: ▪ Doenças pleurais: pleurite, tuberculose pleural ▪ Doenças pulmonares: Pneumonia ▪ Doenças extrapulmonares: Doenças cardíacas causando hipertensão, pode levar a edema pulmonar, portanto acúmulo de liquido na cavidade pleural Aspecto típico: (ortostatismo) ▪ Opacidade homogênea que obscurece as estruturas pulmonares subjacentes e habitualmente, tem aspecto côncavo na porção superior ▪ Líquido pleural tende a se acumular na parte inferior ▪ Cerca de 50ml obscurecem o seio costofrênico posterior ▪ Cerca de 200ml obscurecem o seio costofrênico lateral ▪ Aproximadamente 500ml de liquido são necessários para causar o obscurecimento de quase todo o hemitórax ▪ Incidência em decúbito lateral (para o lado suspeito): permite identificação de valores menores, como 5ml, incidência mais sensível ! ▪ Derrames Interlobares: ▪ Liquido pleural se acumula ao nível das fissuras, aspecto biconvexo, localizados nas cissuras ▪ Necessário fazer acompanhamento sequencial prospectivo desse paciente para ver o desaparecimento dessa opacidade, como se assemelha muito a um tumor e tende a desaparecer é também chamado de tumor evanescente ▪ Derrames Subpulmonares: ▪ Líquido pleural se acumula por baixo dos pulmões, é difícil de ser identificado, porque ele molda a hemicúpula diafragmática (parece que ela está elevada) ▪ Sinais radiológicos: Lateralização da região mais superior das hemicúpulas diafragmáticas, elevação delas, ausência de identificação de vasos pulmonares posteriormente as hemicúpulas, afastamento da bolha gástrica em relação a superfície da hemicúpula (distância fica maior que 1 ou 2cm que é o habitual) 32 Luiza Takamatsu Goyatá ▪ Derrames Laminares: extremamente pequenos ▪ OBS: Incidência em decúbito lateral tem maior sensibilidade para identificar pequenos derrames, com lado suspeito de acometimento direcionado para baixo ▪ Derrames loculados: corresponde a exsudatos, complexos, com alto teor proteico e celular ▪ Podem se apresentar de forma atípica, opacidades que não formam imagem de concavidade superior como o derrame pleural livre ▪ Situações: Empiema pleural, hemotórax, derrames pleurais tuberculosos... ▪ Paciente em ortostatismo-> derrame livre vai ter que se acumular nas bases e o loculado tende a se localizar em qualquer região ▪ Para ver conteúdo: Ultrassom, TC (variações de densidade de derrames complexos), punção dos derrames com coleta de liquido pleural e envio para analise laboratorial ▪ MACETE !! (PRA SABER SE OPACIDADE É PULMONAR OU EXTRAPULMONAR) ▪ Opacidade extrapulmonar: o ângulo que ela faz com a parede pulmonar tende a ser obtuso ▪ Lesão parenquimatosa pulmonar: o ângulo dessa lesão com a parede torácica tende a ser agudo ▪ LINFONODOMEGALIAS ▪ Observa-se opacidades alongadas, arredondadas ▪ Na imagem, ângulo obtuso com a parede torácica sugerindo que seja extrapulmonar. Nesse caso, é uma Histoplasmose (doença fúngica pulmonar) ▪ Sarcoidose ▪ Contornos hilares mais lobulados, sarcoidose leva a grande linfonodomegalias ▪ Opacidade alongada paramediastinal direita (forma ângulo obtuso com a parede) 33 Luiza Takamatsu Goyatá INDICAÇÕES ▪ Doenças parenquimatosas (pneumonia) ▪ Doenças intersticiais (fibrose pulmonar) ▪ Hemoptise (sangramentos de origem traqueobrônquica ou pulmonar) ▪ Pneumotórax ▪ Oncologia (rastreamento de tumores primários ou de metástase) ▪ Dispneia ▪ Trauma ▪ Nódulos ▪ Traqueia vai dar origem a 2 brônquios principais- Brônquio principal direito e brônquio principal esquerdo ▪ Brônquio principal direito: 16, 17 mm (mais calibroso) o Mais verticalizadoe curto ▪ Brônquio principal esquerdo: 14 mm o Horizontalizado e longo ▪ A direita BPD dá origem ao brônquio lobar superior, brônquio lobar médio e brônquio lobar inferior ▪ A esquerda BPE dá origem ao brônquio lobar superior e inferior ▪ Bifurcação traqueal na imagem, primeiro ramo a direita é o Brônquio Principal direito e o outro é o Brônquio Principal esquerdo ▪ BP-> Brônquio lobar-> Brônquios segmentares-> Brônquios subsegmentares-> Bronquíolos ▪ Bronquíolos normalmente não são vistos na TC ▪ Brônquios vão tendo diâmetro reduzido (critério de normalidade) ▪ Normalmente, não vemos estruturas brônquicas junto a superfície pleural. É cerca de 1cm da superfície pleural ▪ Logo, quando identificar estruturas brônquicas juntas da superfície pleural, caracteriza-se como anormalidade 34 Luiza Takamatsu Goyatá ▪ Brônquios segmentares: aspecto arredondado, com conteúdo aéreo no interior, delgada parede hiperdensa que margeia o conteúdo aéreo ▪ Brônquio sempre acompanhado de estrutura arredondada e densa que corresponde a um ramo arterial ▪ OBS: O diâmetro interno do brônquio nunca pode ser maior que o diâmetro do ramo arterial que o acompanha ▪ Quando diâmetro interno do brônquio é maior pode ser uma dilatação brônquica. Quando é irreversível é chamado de bronquiectasia ▪ Fissuras: estruturas alongadas e hiperdensas que vão separar os lobos pulmonares ▪ Pulmão direito tem fissura oblíqua e a fissura horizontal ▪ No parênquima pulmonar tem estruturas mais densas alongadas que correspondem a veias e artérias ▪ Estruturas brônquicas de conteúdo aéreo e paredes muitos finas (quando mais periféricos os brônquios menos espessas devem ser as paredes) ▪ Além das estruturas brônquicas e vasculares, também tem tecido conectivo e vasos linfáticos ▪ OBS: Pulmão tem que ser homogêneo, com coeficientes de atenuação semelhantes em todas as suas regiões. São aproximadamente simétricos em relação à volume. ▪ Atenção para: áreas de retração, menor volume, atenuação diferente, áreas de crescimento anormal do parênquima, como nódulos, lesões expansivas, áreas de maior atenuação (como nódulos e consolidações), também existem áreas de menor atenuação (como ocorre no enfisema pulmonar, cistos e bolhas) 35 Luiza Takamatsu Goyatá ▪ Em situações de normalidade, não é identificado o interstício pulmonar, exceto por pequenas áreas alongadas hiperdensas (normal) ▪ A menor porção de tecido pulmonar completamente envolta por tecido conjuntivo intersticial é chamado de Lóbulo Pulmonar Secundário-> que contém os Ácinos-> que contém os alvéolos ▪ Região central do lobo pulmonar secundário teremos um brônquio e um ramo arterial= Região centro-lobular ▪ Perifericamente ao lobo pulmonar secundário, área de tecido conjuntivo é o septo interlobular (junto dele há vasos linfáticos e pequenas veias) ▪ Quando identificamos áreas poligonais, delimitadas por estruturas alongadas hiperdensas, significa que o tecido conjuntivo está espessado (edema, tumores, processos infecciosos) causando o espessamento dos septos interlobulares ▪ Essa bolinha no meio do polígono é uma arteríola que chega na região centro-lobular ▪ MEDIASTINO ▪ Tireoide (anterior a traqueia) ▪ Esôfago (posterior a traqueia) ▪ Esse é o aspecto do timo em indivíduos jovens (mais velhos não é tão delimitado) 36 Luiza Takamatsu Goyatá ▪ Nesse caso, hemicúpula diafragmática esquerda está melhor delimitada, pois existe uma interface entre a estrutura diafragmática (branco) e a gordura dentro da cavidade abdominal (preto) ▪ No lado direito, não tem interface com gordura, hemicúpula faz interface com o fígado que também tem densidade de partes moles ▪ CORAÇÃO ▪ OBS: está com contraste endovenoso, por isso estruturas vasculares estão bem delimitadas 37 Luiza Takamatsu Goyatá ▪ Anatomia venosa: ▪ Veia subclávia direita e mais anteriormente a veia jugular interna. Essas duas veias quando sofrem confluência vão formar a veia braquiocefálica ▪ Veia jugular interna (lado esquerdo) ▪ Veia subclávia esquerda, v. axilar esquerda, a confluência da subclávia com a jugular interna formando a veia braquiocefálica esquerda ▪ Veia braquiocefálica esquerda cheia de contraste, veia braquiocefálica direita (bem menor) e a confluência ▪ Veia cava superior (um pouco acima) no nível da confluência da veia ázigos ▪ Veia cava superior confluindo no átrio direito e no átrio esquerdo tem a confluência das veias pulmonares (arredondadas ao lado) ▪ Veia cava inferior (abaixo do coração), que vai confluir ao nível do átrio direito 38 Luiza Takamatsu Goyatá ▪ Mediastino tem uma gordura homogênea muito semelhante a densidade da gordura subcutânea, perceba que essa gordura está sendo interrompida por pequenas formações regulares com densidade de partes moles que correspondem a linfonodos ▪ É necessário saber identificar o que é linfonodo do que não é, e também saber se linfonodo tem aspecto benigno ou não ▪ Linfonodo benigno: é alongado, seu eixo maior tem que ser pelo menos 2 vezes o tamanho do menor eixo (linha amarela) o Região central é mais hipodensa que a periférica, por ser a região do hilo ▪ ATENÇÃO! Linfonodos arredondados, sem hilo gorduroso visibilizado, com área de liquefação, com pequenas calcificações puntiformes amorfas, podem ser linfonodos patológicos! ▪ MÚSCULOS ▪ TC não identifica pequenas lesões da fibra muscular ou lesões tendíneas, isso é através da ressonância. TC identifica os grandes grupos musculares ▪ CONTRASTE IODADO ENDOVENOSO EM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX Utilizado para: ▪ Realçar as estruturas vasculares= ANGIOTOMOGRAFIA (Angio TC) ▪ Caracterizar lesões entre sólidas e liquidas, estreitar diagnósticos diferenciar de lesões solidas ▪ Nesse caso, identificamos falhas de enchimento na artéria pulmonar. Diagnóstico de TEP, ou seja, formação de coágulos intravasculares que obstruem o fluxo sanguíneo usual. ▪ Enorme derrame pleural no hemitórax direito, então está obscurecendo as estruturas pulmonares usuais ▪ Área mais densa (esse quadrado marcado) para saber se corresponde a sangue ou uma massa sólida faz uma fase com contraste endovenoso ▪ Perceba que a aorta (bolinha branca) está repleta de contraste, garantia que está usando contraste endovenoso ▪ Perceba que o derrame pleural em si não sofre alterações em sua densidade, enquanto a área hiperdensa se torna mais densa do que ela era anteriormente. Portanto, ela captou o contraste, é vascularizada deve-se tratar de uma lesão sólida possivelmente maligna que causou esse derrame pleural 39 Luiza Takamatsu Goyatá ▪ Rotina de Estudo - Correção Tomografia x Radiografia ▪ Traqueia em inspiração (A): redonda de contornos regulares ▪ Traqueia em expiração (B): abaulamento das paredes com uma forma mais semicircular ▪ Navegação por dentro da traqueia (C): ao nível da carina traqueal, é possível ver os brônquios principais de um lado e do outro ▪ DIAGNÓSTICO: Colapso traqueal maior que 50% do diâmetro nos cortes em expiração é a Traqueomalácia ▪ Traqueomalácia: enfraquecimento da estrutura de sustentação traqueal que faz com que ela se torne mais calibrosa e mais colapsável o Pode ser congênita ou adquirida o Quando adquirida está associada ao envelhecimento, DPOC, intubação traqueal (prolongada), em decorrências de infecções crônicas ou recorrentes ▪ Traqueomegalia: Diâmetro traqueal muito aumentado, associado a tabagismo e a Síndrome de Mounier-Kühn (traqueobroncomegalia) ▪ Traqueia aumentada: mais de 3 cm de diâmetro ▪ Câncer de esôfago (grande espessamento esofagiano)▪ Existe uma grande comunicação entre a traqueia e o esôfago, portanto uma fistula traqueo-esofagiana o Na radiografia o ideal seria fazer contraste com bário o Contraindicação de uso de iodo na contrastação de árvore traqueal (corre risco de ser aspirado) ▪ Presença de pólipos traqueais (associado ao HPV), estenose traqueal (imagem a direita) que pode ser causada por intubação prolongada ou cirurgias ▪ OBS: Em radiografia normal (tanto PA, quanto perfil) vemos muito mal as estruturas brônquicas, somente alguns brônquios centrais podem ser vistos. Isso difere da TC, em que conseguimos ver as estruturas brônquicas com bastante detalhamento, hipodensas com densidade de ar no interior, paredes finas e delgadas ▪ Se paredes se tornam muito visíveis é porque estão espessadas 40 Luiza Takamatsu Goyatá ▪ Bronquiectasia: dilatação irreversível dos brônquios ▪ Se manifesta de 3 tipos: cilíndrica, cística ou varicosa ▪ Tomograficamente caracterizada pela imagem do anel de sinete ▪ Bronquiectasia ocorre quando o brônquio adjacente ao ramo arterial for 50% maior em diâmetro em relação a artéria ▪ Além disso, ocorre quando vemos estruturas brônquicas a menos de 1 cm da superfície pleural (não ocorre na normalidade) e quando não vemos o afilamento gradual usual que é esperado da segmentação brônquica habitual ▪ Suspeita de bronquiectasia-> pedir TC ▪ Linha paratraqueal direita: Na TC é bastante delgada, e corresponde ao tecido conjuntivo mediastinal que separa o pulmão da traqueia ▪ EXEMPLO 1: Opacidade alongada, com contornos regulares que faz ângulo obtuso com a parede torácica, portanto deve-se tratar de uma lesão extrapulmonar. Nessa localização para ser uma linfonodomegalia ▪ ▪ Quando faz a TC observa-se uma lesão nodular que parece uma lesão linfonodal, porém se observar a estrutura óssea do paciente é possível notar que os ossos estão descalcificados (tem menor densidade óssea que o habitual) ▪ DIAGNÓSTICO: Massa paratraqueal superior, causado por adenoma paratireóide. (que causou tanto o espessamento da linha paratraqueal direita, como também esses sinais de descalcificação) ▪ Paciente de 52 anos, masculino. ▪ Notar osteopenia causada pelo hiperparatireoidismo. ▪ EXEMPLO 2: ▪ Abaulamento da linha paratraqueal direita, nesse caso com um leve desvio na região traqueal contralateral a esquerda ▪ TC mostra uma grande massa que se estende ao mediastino posteriormente junto a coluna vertebral que se origina na região cervical inferior a partir do lobo direito da tireoide, trata-se de um bócio mergulhante 41 Luiza Takamatsu Goyatá ▪ Linha paratraqueal esquerda: ▪ Interface entre o pulmão esquerdo e a traqueia ▪ ▪ Linha paratraqueal esquerda bastante espessada ▪ Na TC: aumento do lobo esquerdo da tireoide, associado a grande linfonodomegalia paratireoidiana ▪ Situação de câncer de tireoide com metástase linfonodal ▪ Linha paratraqueal posterior: ▪ Corresponde a uma tênue linha na radiografia ▪ Na TC, corresponde a interface entre pulmão direito e a traqueia (é uma discreta quantidade de tecido mediastinal) ▪ Ela pode se deslocar anteriormente. Nesse caso foi feito a TC percebendo uma grande dilatação esofagiana ▪ Diagnóstico de Acalásia/dilatação esofágica: comum de doença de Chagas ▪ ▪ Avaliação de ossos e tecidos moles ▪ Linhas paraespinhais direita e esquerda ▪ interface entre pulmão e a coluna vertebral ▪ A esquerda tem um pouco de tecido conjuntivo e na direita quase nada ▪ Radiografia abaixo: duplicação da linha paraespinhal, pois percebemos a delimitação da linha da coluna vertebral e uma linha radiopaca anterior a ela ▪ Paciente de 27 anos, sexo masculino, politraumatizado (pensar em alguma lesão, fratura...) ▪ Na TC: hematoma paravertebral provavelmente secundário a uma fratura + derrame pleural pequeno no hemitórax direito 42 Luiza Takamatsu Goyatá ▪ Linha paraespinhal esquerda está levemente abaulada na radiografia abaixo ▪ Paciente com cirrose, hipertensão portal, é possível que tenha varizes esofagianas ▪ Varizes esofagianas: fizeram com que densidade da linha paraespinhal aumente, portanto se torne mais larga ▪ ▪ Na TC consegue ver estruturas com maior distinção que RX ▪ Traçando uma linha transversa no tórax ao nível de T5-> separa-se em MEDIASTINO SUPERIOR e INFERIORMENTE em anterior, médio e posterior ▪ Mediastino anterior (anterior ao coração, espaço retro- esternal), médio (topografia cardíaca), post (da borda cardíaca post até os aspectos post. dos corpos vertebrais) ▪ Diagnósticos diferenciais no mediastino: ▪ Anterior ou superior: Linfoma, tireóide (bócio mergulhante), timo, teratomas, aneurismas aórticos (mediastino superior) ▪ Médio: linfonodomegalias, aneurismas aórticos, cistos pericárdicos, esôfago dilatado, hérnias hiatais (principalmente de deslizamento, mas também as paraesofagianas) ▪ Posterior: tumores neurogênicos e extensão de massas espinhais (ex: tumores, infecções) ▪ Janela aorto-pulmonar: corresponde a um espaço mediastinal entre o arco aórtico e o tronco arterial pulmonar delimitado nas setas inferiores das imagens acima ▪ A sua importância é que quando perde a sua anatomia é decorrente de linfonodomegalia ou de lesão expansiva ▪ Portanto, quando percebe-se opacidade na janela aorto- pulmonar pensar em lesões expansivas, mediastinal, ou linfonodomegalias (para confirmar pedir TC) 43 Luiza Takamatsu Goyatá ▪ Alteração da Janela aorto-pulmonar na radiografia-> perceba a GRANDE OPACIDADE ALONGADA que forma ângulo obtuso com a parede mediastinal -> é extrapulmonar ▪ Na TC: grande linfonodomegalia ▪ Diagnóstico: Linfoma ▪ Opacidade alongada paramediastinal direita que no perfil vemos que está projetada anteriormente ▪ Já que é anterior pensar em timoma, teratoma, tireoide, linfoma... (dá pra excluir o bócio tireoidiano se não viu comunicação dessa lesão com a tireoide na região cervical) ▪ Diagnóstico: TIMOMA (precisa de biópsia para definir entre as 4) ▪ ▪ ▪ Ex.2 - Diagnóstico: TERATOMA ▪ Grande massa paracardíaca direita, jovem de 16 anos, assintomática, feita a TC observa-se massa mediastinal anterior/média que mostra diferentes densidades ▪ Lesões com múltiplas densidades tomográficas em topografia mediastinal anterior pensar em teratomas ▪ Ex 3- Grande lesão mediastinal anterior na TC é homogeneamente hipodensa 44 Luiza Takamatsu Goyatá ▪ Ex 4- grande lesão alongada posteriormente no mediastino, faz ângulo com a parede de próximo de 90 graus, não faz ângulos agudos (o que sugeriria lesão intrapulmonar), logo é extrapulmonar ▪ Mediastino posterior- mesmo sem TC, pensar em extensão de massas espinhais (infecciosas ou tumorais) ou tumores de raízes nervosas ▪ TC- Mostra grande massa posterior inespecífica, mas é extrapulmonar (está empurrando anteriormente o pulmão, mas não invade o mesmo) ▪ Diagnóstico: Schwanoma (tumor de raiz nervosa) ▪ Como o schwanoma se origina de uma raiz nervosa ele progride no espaço entre o pulmão e o mediastino ▪ Coração em PA: borda direita cardíaca é o átrio direito, borda esquerda cardíaca corresponde ao VE, sombra da aorta ascendente, arco aórtico e hilo pulmonar esquerdo (além da janela aorto pulmonar) ▪ Em perfil: anteriormente VD, posteriormente VE, superior e anteriormente o AE, partes finais das a. pulmonares e arco aórtico descendente ▪ Aumento de câmera cardíaca do átrio esquerdo 1) Sinal de duplo contorno: ▪ Contorno na borda direita do coração, em vermelho é o AD que é o contorno usual, em amarelo é o AE com dimensões aumentadas (anormal) 2) Alargamento do ângulo da carina: ▪ Quando