Hematologia- 5 período

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HEMATOLOGIA
Hematopoiese: processo de formação das células sanguíneas,
regulado pelo hormônio eritropoietina.
Os locais de formação dessas células varia ao longo da vida
- Na 5° semana de gestação ela ocorre no saco
vitelino, apenas eritrócitos são produzidos.
- Na 20° semana elas são produzidas pelo fígado e
baço (período hepatoesplênico da hematopoiese: do
4° ao 6° mês de vida), e surgem outras linhagens
hematopoiéticas como granulócitos e megacariócitos.
- A partir do 7° mês de vida fetal a hematopoiese
começa a ser feita na parte esponjosa dos ossos-
período medular, nos primeiros dois anos de vida
qualquer osso é capaz de produzir células
sanguíneas, após esse período são produzidas
apenas em ossos longos.
O processo de hematopoiese é regulado por citocinas, fatores
de crescimento, hormônios, interações célula-célula e
célula-matriz estromal.
Após o período
embrionário e fetal, a
eritropoese pode
ocorrer fora da medula
óssea em duas
circunstâncias
- Resposta a
um estímulo
proliferativo intenso
→ Anemias
hemolíticas (Níveis
elevados de
eritropoetina podem
levar à substituição da
medula gordurosa por
medula ativa →
Expansão da
produção intramedular)
- Como parte de um quadro de proliferação
neoplásica do tecido mielóide
Todas as células sanguíneas são derivadas da célula tronco
pluripotente, essas células têm duas características
fundamentais:
1. auto regeneração
2. multipotencial
Reticulócitos: Eritroblasto ortocromático perde o núcleo
transformando-se em reticulócito. O processo final de
maturação do reticulócito pode ocorrer no baço. Pessoas
esplenectomizados ou com asplenia pode resultar no
acúmulo de hemácias com anormalidades morfológicas
A determinação da porcentagem de reticulócitos no
sangue periférico constitui um importante indicador da
capacidade funcional da medula diante da anemia
● ↓ Reticulócitos - Sem substrato para a produção
de hemácias
○ Anemias hipoproliferativas
● ↑ Reticulócitos - Sem deficiência de substrato =
Estímulo de produção
○ Anemia hemolíticas
O sangue periférico é constituído por três diferentes
linhagens celulares: glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e
plaquetas. A capacidade de auto renovação permite que a
celularidade geral da medula, em condições estáveis de
saúde, permaneça constante. A maioria das células está em
estado de quiescência (fase G0 do ciclo celular) a fim de se
proteger de mutações e agressões genotóxicas. As células da
medula óssea perdem a capacidade de autorrenovação com a
diferenciação crescente, à medida que amadurecem.
● Estroma:
“Ambiente” que possibilita a sobrevida, autorrenovação e
formação de células progenitoras diferenciadas.
Composto por células que incluem:
- células-tronco mesenquimais
- adipócitos
- fibroblastos
- osteoblastos
- macrófagos
- células endoteliais
Esse ambiente disponibiliza moléculas como colágeno,
glicoproteínas e glicosaminoglicanos, além de fatores de
crescimento necessários.
A hematopoese ocorre em um microambiente adequado
fornecido pela matriz do estroma na qual as células-tronco
crescem e se dividem.
Os fatores de crescimento responsáveis por estimular a
hematopoiese desempenham diversas funções, como
proliferação, diferenciação, maturação, supressão da
apoptose e ativação funcional, e têm características gerais.
Múltiplos fatores de crescimento atuam na hematopoiese
normal, agindo em células progenitoras e primitivas.
Os fatores de crescimento hematopoéticos são hormônios
glicoproteicos que regulam a proliferação e a diferenciação
das células progenitoras hematopoéticas e a função das
células sanguíneas maduras.
Os fatores de crescimento compartilham certo número de
propriedades e agem em diferentes etapas da hematopoese.
Células do estroma são as principais fontes de fatores de
crescimento, com exceção da eritropoetina, 90% da qual é
sintetizada no rim, e da trombopoetina, sintetizada
principalmente no fígado.
Células
progenitoras:
A diferenciação
celular a partir
da célula-tronco
passa por uma
etapa de
progenitores
hematopoéticos
comprometidos,
isto é, com
potencial de
desenvolvimento
restrito.
Separação entre
linhagem
mielóide e
linfóide.
RESUMO:
A hematopoese (formação das células sanguíneas) origina-se
de células-tronco pluripotentes na medula óssea.
Células-tronco dão origem a células progenitoras que, após
divisão e diferenciação, formam eritrócitos, granulócitos
(neutrófilos, eosinófilos e basófilos), monócitos, plaquetas e
linfócitos B e T.
O tecido hematopoético ocupa cerca de 50% do espaço
medular na medula óssea normal do adulto. A hematopoese
no adulto é confinada ao esqueleto central, porém, em
lactentes e crianças jovens, o tecido hematopoético
estende-se pelos ossos longos dos membros superiores e
inferiores.
Células-tronco residem na medula óssea em nichos
formados por células do estroma e circulam no sangue.
Fatores de crescimento ligam-se a receptores celulares
específicos e produzem uma cascata de eventos de
fosforilação no núcleo celular. Fatores de transcrição
conduzem a mensagem aos genes que devem ser ativados
para estimular divisão celular, diferenciação, atividade
funcional ou suprimir a apoptose.
Moléculas de adesão são uma ampla família de
glicoproteínas que medeiam o acoplamento de precursores
mieloides, leucócitos maduros e plaquetas à matriz
extracelular, ao endotélio e uns aos outros.
Epigenética refere-se a alterações no DNA e na cromatina
que afetam a expressão de outros genes que não fazem parte
da sequência de DNA. Modificação de histonas e metilação do
DNA são dois exemplos relevantes para a hematopoese e
para as neoplasias hematológicas.
Fatores de transcrição são moléculas que se ligam ao DNA e
controlam a transcrição de genes específicos ou de famílias
de genes.
Apoptose é um processo fisiológico de morte celular
decorrente da ativação de caspases. A relação intracelular
entre proteínas pró-apoptóticas (p. ex., BAX) e proteínas
antiapoptóticas (p. ex., BCL-2) determina a suscetibilidade da
célula à apoptose.
Tec��� i��n�:
Agranulócitos: Linfócitos e monócitos/ macrófagos
órgãos linfóides:
- Primários: Os órgãos linfóides primários produzem
os componentes celulares do sistema imunológico.
Eles são medula óssea e o timo.
- Secundários: são órgãos onde os linfócitos existem
em grande quantidade e onde exercem importantes
funções de reconhecimento de antígenos e de
desencadeamento de respostas imunitárias:
linfonodos e baço.
- agregado linfonodal
Linfócitos:
Linfócitos são as células imunologicamente competentes que
auxiliam os fagócitos na defesa do organismo contra infecção
e outras invasões estranhas.
- especificidade antigênica
- memória imunológica
Existem muitos clones de linfócitos com especificidade distinta
que surgem antes mesmo do encontro com o antígeno. O
sistema imune desenvolveu mecanismos para gerar
receptores de linfócitos B e T extremamente diversos.
Os receptores de antígenos são produzidos a partir de vários
segmentos gênicos que são separados uns dos outros na
linhagem germinativa e se recombinam durante a maturação.
A diversidade de receptores é gerada durante o processo de
recombinação- variação da sequência de nucleotídeos no
local da recombinação.
Células NK:
As células natural killer (NK) são células CD8+ que não têm
receptor de células T (TCR).
Le�cóci���:
Os leucócitos (glóbulos brancos) podem ser divididos em dois
grandes grupos: os fagócitos e os linfócitos. Os fagocitos
incluem as células do sistema imune inato, que pode agir
rapidamente após uma infecção, ao passo que os linfócitos
mediam a resposta imune adaptativa, que pode desenvolver
memória imunológica, por exemplo, após a vacinação. Os
fagócitos podem ser subdivididos em granulócitos (que
incluem neutrófilos, eosinófilos e basófilos) e monócitos.
● Neutrófilos
As formas de neutrófilos entre metamielócito e neutrófilo
completamente maduros são chamadas de neutrófilos
bastonados, “bastonetes” ou “bastões”. Eles estão presentes
no sangue periférico e não contêm a separação filamentosa
clara entre os lobos nucleares, observada nosneutrófilos
maduros. Em caso de estímulo infeccioso, os bastonetes
podem ser liberados e usados na defesa do organismo (desvio
para esquerda)
Leucemia mieloide aguda → Aumenta a produção de
mieloblastos
● Eosinófilos
Os eosinófilos assemelham-se aos neutrófilos, exceto pelos
grânulos citoplasmáticos, que são bem maiores, coram-se em
vermelho-alaranjado intenso e, raramente, têm mais do que
três lobos nucleares. Mielócitos eosinófilos podem ser
identificados na medula, mas estágios mais primitivos são
indistinguíveis dos precursores dos neutrófilos. O tempo de
trânsito dos eosinófilos no sangue é maior do que o dos
neutrófilos. Eles penetram em exsudatos inflamatórios e têm
papel especial nas respostas alérgicas, na defesa contra
parasitos e na remoção de fibrina formada durante a
inflamação, de modo que desempenham um papel na
imunidade local e na reparação tecidual.
● Basófilos
Basófilos são escassos no sangue periférico, sendo só
ocasionalmente vistos. Eles têm numerosos grânulos
citoplasmáticos escuros, que contêm heparina e histamina,
encobrindo o núcleo. Nos tecidos, eles transformam-se em
mastócitos. Os basófilos têm sítios de ligação de
imunoglobulina E (IgE) e sua degradação libera histamina.
Imu����ficiên�i��
Desordem do sistema imunológico caracterizada pela
incapacidade de estabelecer uma imunidade efetiva e uma
resposta aos patógenos
● Imunodeficiências primárias: IDP
Doenças hereditárias do sistema imune que
deprimem a função de defesa contra o microrganismo, as
manifestações podem ser mais precoces. Podem
comprometer:
- produção de anticorpos
- função de linfócitos T
- função fagocítica
- sistema complemento
As manifestações clínicas são infecções de repetição que se
iniciam na infância
● Imunodeficiências secundárias: IDS
O sistema imunológico, que estava intacto, na
vigência ou em seguida a uma patologia primária, torna-se
transitório ou permanentemente comprometido.
São muito mais frequentes que as IDP e decorrem da
deficiência na produção de componentes imunológicos, como
na desnutrição, ou por excesso de perdas ou catabolismo
desses elemento (queimaduras)
OBSERVAÇÕES:
- Vida média das plaquetas é de 10 dias. os
antiagregantes plaquetários inativam as plaquetas,
sendo assim, em cirurgias eletivas, é importante
suspender a medicação cerca de 10 dias antes do
procedimento , já em cirurgias de emergência a
escolha é pela transfusão de plaquetas.
- A maioria dos pacientes com leucemia mieloide
aguda apresentam glóbulos brancos imaturos no
sangue, e uma quantidade insuficiente de células
vermelhas ou plaquetas. Muitas das células brancas
do sangue são mieloblastos, isto é, células imaturas
normalmente não encontradas na corrente
sanguínea.
- Anemia hipoproliferativa: resposta medular
insuficiente, com redução do número de reticulócitos
(antecessor dos eritrócitos) (provavelmente falta de
algum substrato)
- anemia hiperproliferativa: aumento da produção de
reticulócitos (hemolítica)
Ane����
As anemias podem ser classificadas sob dois pontos de vista
diferentes: a classificação fisiopatológica e a classificação
morfológica.
Sob o ponto de vista da classificação fisiopatológica,
subdividimos as anemias em hipoproliferativas ou
hiperproliferativas. É bastante simples de entender: nas
anemias hipoproliferativas há uma proliferação de células
vermelhas (hemácias) reduzida, ou seja, observamos um
baixo número dos precursores eritrocitários, os reticulócitos,
cuja contagem esperada é abaixo dos 25.000/mL. situações
carenciais, de deficiência de estímulo ou deficiência de
produção. Por outro lado, nas anemias hiperproliferativas há
uma proliferação de células vermelhas (hemácias) aumentada,
como tentativa de reagir ao quadro de baixa na contagem de
hemácias e de hemoglobina. Desta forma, observamos um
elevado número dos precursores eritrocitários, os reticulócitos,
cuja contagem é superior a 75.000/mL, evidenciando o esforço
da medula óssea em reagir ao quadro anêmico. Este cenário
costuma acontecer por situações de consumo elevado, como
ocorre por exemplo em uma hemorragia, ou destruição
elevada, como ocorre por exemplo nos quadros hemolíticos.
Agora vamos falar sob o ponto de vista da classificação
morfológica. Neste caso, avaliamos o tamanho ou a cor
(conteúdo de hemoglobina) das hemácias.
Ao avaliarmos o tamanho das hemácias, utilizamos o
parâmetro hematológico VCM (volume corpuscular médio)
para subdividirmos as anemias em microcíticas (VCM
reduzido, ou seja, abaixo de 80fL), normocíticas (VCM normal,
ou seja, entre 80fL e 100fL) ou macrocíticas (VCM aumentado,
ou seja, acima de 100fL). Uma dica importante, na
microscopia, é comparar o tamanho da hemácia ao tamanho
do núcleo de um linfócito normal. Uma hemácia normocítica
será do mesmo tamanho do núcleo do linfócito, uma hemácia
microcítica será menor e uma hemácia macrocítica será maior
que núcleo deste linfócito. Já ao avaliarmos a cor (cromia) das
hemácias, utilizamos o parâmetro hematológico CHCM
(concentração de hemoglobina corpuscular média), ou seja, a
concentração de hemoglobina em uma hemácia, o que nos
permite subdividir as anemias em hipocrômicas (CHCM
reduzido, ou seja, abaixo de 32 pg) ou normocrômicas (CHCM
normal, ou seja, entre 32 e 36 pg). Esses valores indicam a
coloração que a hemácia apresentará à microscopia, por isso
quando os valores estão baixos, o centro da célula ficará mais
pálido que o normal, indicando uma falta quantitativa de
hemoglobina dentro da hemácia.
Correlacionando a classificação fisiopatológica com a
classificação morfológica, vemos que as anemias
hipoproliferativas carenciais podem ser do tipo microcítica
hipocrômica como no caso da anemia ferropriva ou do tipo
macrocítica normocrômica como no caso das anemias
megalobásticas. As anemias hipoproliferativas por deficiência
de estímulo costumam ser do tipo normocítica normocrômica
como no caso das anemias de doença crônica.
Já as anemias hipoproliferativas por deficiência de produção
costumam ser do tipo normocítica normocrômica como no
caso das anemias aplásicas. Por fim, tanto as anemias
hiperproliferativas por consumo elevado quanto as anemias
hiperproliferativas por destruição elevada são normocíticas
normocrômicas como no caso das hemorragias e das anemias
hemolíticas, respectivamente.
A hemoglobina é variável dependendo de sexo, idade e lugar.
A anemia pode ser:
- verdadeira: redução do volume total de hemácias no
organismo
- relativa: por diluição devido ao aumento do volume
plasmático, sem aumento das hemácias, ocorre na
gravidez e na super hidratação.
DISTÚRBIOS DA MATURAÇÃO OU DA
HEMOGLOBINIZAÇÃO
Quando a quantidade de hemoglobina sintetizada por célula é
menor, formam-se hemácias com volume menor do que o
normal → Anemias microcíticas e hipocrômicas
Defeitos que podem levar a uma hemoglobinização deficiente
Carência de ferro: A maior parte do ferro corporal
encontra-se nas hemácias como parte da Hb
Talassemias: Doenças hereditárias em que a síntese de
globinas é desequilibrada. A redução do ritmo de síntese
acarreta uma diminuição da quantidade total de moléculas
completas de hemoglobina por hemácia → Hipocrômia. É ao
mesmo tempo microcítica e hipocrômica já que exibem um
componente de eritropoiese ineficaz e um componente
hemolítico.
Anemias sideroblásticas: níveis séricos aumentados de
ferro, ferritina e saturação de transferrina, bem como
sideroblastos em anel (eritroblastos com mitocôndrias
perinucleares com ingurgitamento de ferro).
ANEMIAS POR MAIOR DESTRUIÇÃO DAS HEMÁCIAS
A redução da vida das hemácias em circulação produz uma
síndrome hemolítica. Produção de hemácias pela medula está
aumentada, mas o aumento não é suficiente para compensar
a acentuada redução de sua sobrevida
- Hemólise intravascular: traumas diretos sobre as
hemácias, fixação de complemento à membrana
eritrocitária e toxinas exógenas.
- As células são captadas pelos macrófagos no baço,
no fígado e na medula óssea, destruídas
intracelularmente e digeridas
DISTÚRBIOS NA DIFERENCIAÇÃO
A infiltração ou substituição da medulaóssea por um tecido
anormal também pode comprometer a produção de outras
células mieloides.
DISTÚRBIOS DA MULTIPLICAÇÃO CELULAR
Os folatos e a vitamina B12 são essenciais para a síntese do
DNA
● Deficiências desses nutrientes têm como
consequência um retardo ou bloqueio da síntese
de DNA
○ Defeito da multiplicação celular
○ Defeito da maturação nuclear
● As anemias resultantes da carência de vitamina B12
ou de folatos são coletivamente conhecidas por
anemias megaloblásticas
○ Acentuada hiperplasia eritróide da medula
óssea
○ Baixa liberação de reticulócitos
○ Hemácias de volume aumentado
(macrocitose e hipercromia).
Glossário:
● Macrocítica: eritrócitos anormalmente grandes (VCM
> 98fL)
● Microcítica: eritrócitos anormalmente pequenos (VCM
< 80fL)
● Hipocrômica: hemácias possuem menos quantidade
de hemoglobina que o normal, sendo visualizadas no
microscópio com uma cor mais clara (HCM < 28pg)
● Anisocitose: RDW aumentado, podendo ser visto no
esfregaço sanguíneo uma grande variação de
tamanho entre as hemácias.
● Reticulopenia: Uma diminuição na contagem de
reticulócitos (<0.5 a 2.0 % do total dos glóbulos
vermelhos.)
● Trombocitopenia: ou plaquetopenia, corresponde à
diminuição do número de plaquetas no sangue (
<150 000 / mm3 para adultos)
ANEMIA FERROPRIVA:
É uma anemia hipoproliferativa, microcítica e hipocrômica, e a
mais comum do mundo, sendo um problema de saúde pública.
Causas:
● aumento da necessidade
● redução da oferta
● aumento da perda
● causas desconhecidas
O organismo não possui via de excreção para o ferro, e em
geral as perdas acontecem por hemorragia, mas também não
consegue absorver de forma efetiva.
. É a causa predominante de anemia microcítica e
hipocrômica, na qual os dois índices eritrocitários, volume
corpuscular médio (VCM) e hemoglobina corpuscular média
(HCM) estão diminuídos, e a microscopia da distensão de
sangue mostra eritrócitos pequenos (microcíticos) e pálidos
(hi- pocrômicos). Esse aspecto decorre de defeitos na síntese
de hemoglobina.
O transporte e o armazenamento do ferro são mediados por
três proteínas: transferrina, receptor 1 de transferrina (TfR1) e
ferritina.
A molécula de transferrina pode conter até dois átomos de
ferro. Ela conduz e entrega ferro a tecidos que têm receptores
de transferrina, principalmente os eritroblastos na medula
óssea, que incorporam o ferro na hemoglobina. A transferrina
é, então, reutilizada. Os eritrócitos, ao final da sobrevida, são
destruídos nos macrófagos do sistema reticu- loendotelial, e o
ferro é liberado da hemoglobina, entra no plasma e supre a
maior parte do ferro da transferrina. Só uma pequena fração
do ferro da transferrina plasmática vem da alimentação, sendo
absorvida pelo duodeno e pelo jejuno (cirurgia bariátrica e
doenças inflamatórias intestinais podem prejudicar essa
absorção).
Hepcidina é um polipeptídio produzido pelas células hepáticas.
É o regulador hormonal mais importante da homeostasia do
ferro. Ela inibe a liberação de ferro dos macrófagos e das
células epiteliais intestinais por sua interação com a
ferroportina
● Hemocromatose hereditária: o organismo perde a
capacidade de regular a absorção de ferro, causando
acúmulo principalmente no coração e fígado.
Dieta:
- proteína animal (bovina), folhas verdes e proteína
vegetal, vitamina C- ajuda absorção
- cálcio, leite, corantes, fibras- atrapalham absorção
Sintomas e sinais:
- fadiga
- unhas quebradiças
- queilose angular
- queda de cabelo
- disfagia, acloridria e gastrite
- perversão alimentar
- alteração do sistema neuromuscular
exames diagnósticos:
● sangue: hemograma, ferritina (reserva) e IST (índice
de saturação de transferrina)
● medula: mielograma (reserva de ferro medular-
padrão ouro)
hemoglobina baixa
hematócrito baixo
ferritina baixa
IST baixa
microcitose e hipocromia
plaquetas podem estar aumentadas
VCM <80
CTLF aumentado
Níveis de hemoglobina abaixo de 13g/dL nos homens e,
12g/dL nas mulheres, com saturação
de transferrina e ferritina diminuídas indicam anemia por
deficiência de Ferro.
Tratamento:
● Dieta
● Suplementação via oral- 180 mg/dia, 2x, barriga
vazia, puro ou com suco com vitamina C. A melhora
dos sintomas aparece por volta da quarta semana,
com aumento de 1g/dl de hemoglobina por semana e
dos reticulócitos entre 5 e 10 dias
● Suplementação parenteral- quando existe a
necessidade de reposição mais rápida, incapacidade
de ingestão, falha repetida ou incapacidade de
manter a posologia, perda maior que a capacidade
de absorção e IRC (renal crônico precisa de ferritina
mais alta para responder a eritropoetina, precisa de
suplementação parenteral porque não vai absorver
mais ferro oral se a ferritina estiver normal)
● Hemotransfusão
A profilaxia é feita de forma oral em crianças e gestantes
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
Grupo de anemias em que os eritroblastos na medula
óssea mostram uma anormalidade característica, o atraso da
maturação do núcleo em relação ao citoplasma, devido a
síntese defeituosa de DNA, caracterizada pela eritropoiese
ineficaz.
A causa cinética e morfológica da anemia
megaloblástica é a eritropoiese ineficaz ou hemólise
intramedular, caracterizada por hiperplasia eritróide intensa na
medula óssea e reticulocitopenia relativa.
● Vitamina B12- catecolamina.
Fonte: Produtos animais são a única fonte nutricional
de cobalamina (Cbl) para humanos. A dieta usual contém 5 a
20 mcg/dia, enquanto o mínimo necessário diariamente é 6 a
9 mcg/dia. O estoque total do organismo é de 2 a 5 mg;
aproximadamente metade dessa quantia fica estocada no
fígado.
Absorção: B12 é liberada das proteínas às quais vem
ligada e se combina com o fator intrínseco, esse complexo se
liga a cubilina, receptor de superfície para IF, que se liga a
uma segunda proteína capaz de promover endocitose do
complexo cubilina/IF-B12 no íleo distal, a B12 é absorvida e o
IF destruído
Transporte: A B12 se liga à proteína plasmática
transcobalamina, que entrega a B1 à medula e outros tecidos,
a TC é essencial para a transferência de B12 e sua deficiência
pode causar anemia megaloblástica, mas com níveis séricos
de B12 normais.
Anemia perniciosa: causada por agressão autoimune à
mucosa gástrica, levando à atrofia do estômago. A parede do
estômago torna-se delgada, com infiltrado de linfócitos e
plasmócitos na lâmina própria. Pode ocorrer metaplasia
intestinal, há acloridria, e a secreção de fator intrínseco (FI)
torna-se ausente ou quase ausente. A gastrina sérica
aumenta. A infecção por Helicobacter pylori pode iniciar uma
gastrite autoimune: em pacientes jovens, apresenta-se como
anemia ferropênica; em idosos, como anemia perniciosa.
Noventa por cento dos pacientes têm, no soro, anticorpos
contra células parietais, dirigidos contra a H+/K+-ATPase
gástrica. A anemia perniciosa distingue-se de gastrite atrófica
ou gas- trite autoimune simples pela presença no soro de
anticorpos ao FI; 50% dos pacientes têm um anticorpo que
inibe a ligação do FI à vitamina B12.
● Ácido fólico- folato
Fonte: O organismo humano é incapaz de produzir o
folato, encontrando-o nos vegetais e frutas cítricas
principalmente. São consumidos cerca de 300 mcg na dieta e
o corpo apresenta uma reserva de até 10000 mcg.
Absorção: O folato dietético é convertido em
metil-TFH durante a absorção pelo intestino delgado, dentro
da célula é convertido em poliglutamato de folato, algumas
proteínas presentes nas superfícies celulares facilitam a
entrada de folato, não existe proteína plasmática que favoreça
esse processo.
Deficiência: Fármacos Anticonvulsivantes,
sulfassalazina e causas mistas como hepatopatia, alcoolismo
e tratamento intensivo.
A anemia megaloblástica é uma anemia hipoproliferativa e
macrocítica, causada por um defeito na síntese de DNA e
consequente desequilíbrio entre crescimento e divisão,
núcleo/citoplasma.
É comum o aparecimento de neutrófilos hipersegmentados.
Etiologia: deficiência na ingestão, menor absorção intestinal,
defeito no transporte ou metabolismo, aumento das
necessidades fisiológicas, veganismo, gastrite atrófica, anemiaperniciosa, gastrectomia, deficiência de IF e etc.
Quadro clínico: A instalação, em geral, é insidiosa
com sintomas e sinais gradativamente progressivos de
anemia.
- icterícia leve, excesso de catabolismo de
hemoglobina, resultante do aumento da eritropoese
ineficaz na medula óssea. hemólise intramedular, >
bilirrubina, > LDH
- Fraqueza, dispnéia, palidez
- Glossite (língua com aspecto de carne bovina crua,
que arde com alimentos ácidos) e estomatite angular.
Muitos pacientes assintomáticos são diagnosticados
quando o hemograma, solicitado por outros motivos, mostra
macrocitose.
Deficiência de folato ou de B12 na mãe predispõe a
defeitos do tubo neural (DTN) no feto: anencefalia, espinha
bífida ou encefalocele. Quanto mais baixos forem os níveis de
folato sérico ou eritrocitário, ou de vitamina B12 sérica, maior
a incidência de DTNs. No entanto, a suplementação da dieta
com ácido fólico na ocasião da concepção e no início da
gestação diminui em 75% a incidência de DTN.
Diagnóstico:
Dosagens de vitamina B12 e de folato séricos são rotineiras. A
vitamina B12 sérica é baixa na anemia megalobástica e na
neuropatia causada por deficiência de B12.
O folato sérico e o eritrocitário estão baixos na anemia
megaloblástica causada por deficiência de folato.
Na deficiência de B12, o folato sérico tende a aumentar, mas o
eritrocitário diminui. Quando não há deficiência de B12, o
folato eritrocitário é um guia mais preciso do status do folato
tecidual do que o folato sérico.
Hemograma:
- Hg e Ht baixos
- VCM aumentado
- anisocitose (variação de tamanho dos eritrócitos)
- poiquilocitose (variação do formato dos eritrócitos)
- leucopenia
- neutrófilos hipersegmentados
Tratamento:
A maioria dos casos necessita somente de tratamento com a
vitamina apropriada. Doses terapêuticas de ácido fólico (p. ex.,
5 mg/dia) dadas a um paciente com deficiência de B12
provocam resposta terapêutica da anemia, porém podem
agravar a neuropatia. Não devem ser prescritas isoladamente,
salvo se a deficiência de B12 tiver sido excluída com
segurança.
A reposição de B12 é preferencialmente IM, salvo em
veganos, que pode ser oral. Já a reposição de folato é feita
por via oral, exceto em caso de resgate pelo uso de
medicações que interferem na síntese de DNA.
Tratamento profilático:
A vitamina B12 deve ser administrada periodicamente em
pacientes com gastrectomia total, cirurgia bariátrica ou
ressecção ileal. Na gestação, o ácido fólico é administrado na
dose de 400 mg diários, e recomenda-se que todas as
mulheres em idade fértil ingiram pelo menos 400 mg de ácido
fólico por dia (aumentando a ingestão de alimentos ricos em
folatos ou suplementados com folato ou recebendo ácido
fólico), para evitar uma primeira ocorrência de DTN no feto.
OUTRAS ANEMIAS
Anemias secundárias a outras deficiências, vitamina A, B, C,
selênio, etc
● Vitamina A:
Problema de saúde pública, principalmente em crianças,
gestantes e lactantes. Rara, para causar anemia precisa de
uma deficiência de longa data.
● Vitamina B
● Vitamina C:
Diminuição do aporte, alcoolismo, hemodiálise, doenças
inflamatórias intestinais, síndromes inflamatórias. Anemia
secundária a hemorragia. Um achado comum é a leucopenia.
● Vitamina E:
Tocoferóis e tocotrienóis, é uma deficiência rara.
● Cobre
Função enzimática, defesa imunológica, maturação de
glóbulos vermelhos e brancos, deficiência pode causar anemia
e leucopenia
● Zinco
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICAS
- doenças infecciosas
- inflamatórias
- neoplasias
- doença renal
- doenças hepáticas
- doenças endócrinas
Podem levar a distúrbios do metabolismo do ferro, bloqueio
dos precursores do metabolismo do ferro, resposta
prejudicada da medula óssea ou sobrevida reduzida das
hemácias.
Plaquetas: valor de referência > 160.000, < 400.000
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Anemias hiperproliferativas, reticulócitos altos.
● HEREDITÁRIAS
Por motivos genéticos apresentam defeitos de membrana o
que acarreta em menor tempo de vida, apresentam
esferocitose e eliptocitose esferótica, estomatocitose e
acantocitose
Drepanocitose- anemia falciforme
Na Esferocitose Hereditária há uma alteração da
parede do glóbulo vermelho. O resultado deste defeito é que o
glóbulo adquire um forma esférica (esferócito), diferente da
que apresenta normalmente. Estas células esféricas são mais
frágeis e não tão deformáveis, sofrendo destruição precoce e
sendo capturadas pelo baço, o que leva à anemia. A
Esferocitose também é chamada “Microesferocitose”, porque
as hemácias, nesta patologia, são menores que as normais.
Eliptocitose ou Ovalocitose Hereditária é uma doença
hereditária variante da Esferocitose. Na maioria dos casos há
hemólise (destruição dos glóbulos) discreta que é bem
compensada, havendo pouca ou nenhuma anemia.
Entretanto, nos casos mais severos pode haver anemia,
aumento do baço e cálculos de vesícula.
Na deficiência de G6PD, a G6PD que protege as
hemácias, tornando-as resistentes a determinados tipos de
agressão, não é eficaz. Entre estas agressões a principal
chama-se oxidação. A oxidação pode lesar estruturas vitais
nos glóbulos vermelhos, como a hemoglobina, fazendo com
que ela se transforme da forma líquida para a forma sólida,
gerando obstáculos na circulação, no transporte de oxigênio,
além de facilitar a fragmentação da célula nesse processo.
Quando muitas células vermelhas são destruídas, a pessoa
desenvolve a anemia. Não há tratamento.
Diagnóstico:
Anamnese e exame físico: hipocorado, dispnéia aos esforços,
astenia, ictérico.
Hemograma: ocorre um aumento da hemoglobina, do LDH, do
índice de reticulócitos e da bilirrubina livre, sem aumento do
potássio, além da diminuição da haptoglobina.
Reticulócitos (aumentado)
bilirrubina (hemólise, bilirrubina indireta, aumentada)
Teste de fragilidade osmótica: confirma a fragilidade da
membrana do eritrócito.
Tratamento:
Suplemento com ácido fólico e transfusão sanguínea.
Esplenectomia: A esplenectomia não irá corrigir o defeito
apresentado pela hemácia, mas irá retirar o baço, local onde
os esferócitos são preferencialmente destruídos levando então
à correção dos sintomas. Nos casos leves a cirurgia não é
necessária
● ADQUIRIDAS
Causas:
- autoimunes
- aloimunes- pacientes transfundidos com anticorpo
irregular. os anticorpos formam-se em outra pessoa e
têm acesso à circulação do(a) paciente por via
transplacentária ou transfusional. A hemólise por
incompatibilidade transfusional é dos glóbulos
transfundidos, não dos glóbulos do receptor, daí não
haver, propriamente, anemia hemolítica, salvo no
caso incomum de infusão de grande volume de
plasma incompatível.
- infecção- principalmente sepse, malária
- agentes físico-químicos
IMUNOLÓGICAS:
A hemólise imune é a diminuição da sobrevida das hemácias,
mediada direta ou indiretamente por anticorpos, os quais
podem ser auto-anticorpos ou aloanticorpos.
Caracteriza-se pela destruição precoce das hemácias, é mais
comum em mulheres abaixo de 40 anos. Pode ser causada
por autoanticorpos frios ou quentes, e podem ser primárias ou
secundárias.
A maioria dos casos de anemia hemolítica autoimune (AHAI)
é mediada por auto-anticorpos quentes, na qual a temperatura
ótima de reatividade é 37oC e, usualmente, a classe da
imunoglobulina é IgG; por outro lado, a síndrome da aglutinina
fria (SAF) é geralmente causada por uma IgM cuja reatividade
máxima ocorre a 4oC. A diferenciação entre a AHAI a quente
e a frio é essencial, pois o prognóstico e as estratégias
terapêuticas são distintas. A AHAI referida como idiopática
não é associada a nenhuma doença de base; entretanto, a
secundária é geralmente associada à infecção, e desaparece
após a resolução do quadro infeccioso
Anemia hemolítica por anticorpos quentes: os autoanticorpos
se ligam aos glóbulos vermelhos em temperatura corporal
normal e os destroem.
Anemia hemolítica por anticorpos frios (doença de aglutininas
frias): os autoanticorpos se tornam mais ativos e atacam os
glóbulos vermelhos somente em temperaturas muito abaixo da
temperatura corporal normal.
Quadro clínico:
Palidez, icterícia, esplenomegaliae hepatomegalia
Algumas pessoas com anemia hemolítica autoimune podem
não manifestar sintomas, particularmente quando a destruição
de glóbulos vermelhos é leve e se desenvolve lentamente.
Outras pessoas apresentam sintomas similares aos de outros
tipos de anemia (tais como fadiga, fraqueza e palidez)
especialmente quando a destruição é mais grave ou rápida.
Os sintomas de destruição grave ou rápida de glóbulos
vermelhos podem incluir icterícia (amarelecimento da pele e
do branco dos olhos), febre, dor no peito, desmaio, sintomas
de insuficiência cardíaca (p. ex., falta de ar) e até mesmo
morte. Quando a destruição persiste por alguns meses ou
mais, o tamanho do baço pode aumentar, o que provoca
sensação de inchaço abdominal e, ocasionalmente,
desconforto
Diagnóstico:
Anamnese e exame físico
teste de hemólise
- bilirrubina
- reticulócitos
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/dist%C3%BArbios-do-cora%C3%A7%C3%A3o-e-dos-vasos-sangu%C3%ADneos/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca-ic
- hemograma
- coombs direto, diferencia anemia hemolítica quente e
fria, pode demorar para positivar
- haptoglobina
Após exames de sangue mostraram que a pessoa está com
anemia, os médicos buscam a causa. Os médicos suspeitam
de aumento da destruição de glóbulos vermelhos quando os
exames de sangue acusam um aumento do número de
glóbulos vermelhos imaturos (reticulócitos) ou quando há
evidência de destruição de sangue em um esfregaço de
sangue. os exames de sangue podem indicar um aumento da
quantidade de uma substância chamada bilirrubina, produzida
pela destruição de glóbulos vermelhos, e diminuição da
quantidade de uma proteína chamada haptoglobina, a qual se
liga à hemoglobina liberada pelos glóbulos vermelhos
destruídos.
A anemia hemolítica autoimune é confirmada como a causa
quando exames de sangue detectam aumento da quantidade
de certos anticorpos, seja aderidos aos glóbulos vermelhos
(antiglobulina direta ou teste de Coombs direto) ou na porção
líquida do sangue (antiglobulina indireta ou teste de Coombs
indireto).
Causas:
Doença autoimune, doença viral, neoplásica, medicamentos e
pós-transfusional (aloimune)
Em cerca de metade dos casos, não é possível determinar a
causa da anemia hemolítica autoimune (anemia hemolítica
autoimune idiopática). A anemia hemolítica autoimune
também pode ser causada por outro distúrbio, como lúpus
eritematoso sistêmico (lúpus) ou linfoma, ou ocorrer
juntamente com tal distúrbio, podendo também ser causada
pelo uso de certos medicamentos, como a penicilina
Tratamento
- corticoides
- transfusão (relativo, pode piorar)
- imunossupressor
- anticorpo monoclonal
- esplenectomia
- controle de causa secundária
A hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) é uma anemia
hemolítica crônica, adquirida com hemólise intravascular; o
paciente pode ter trombose e pancitopenia.
A anemia hemolítica é decorrente de uma anormalidade
in-tracorpuscular do glóbulo vermelho, causada por uma
mutação somática no gene ligado-X, PIG-A, do grupo A da
complementação do fosfatidilinositol glican. O PIG-A codifica
uma das subunidades da enzima responsável por transferir o
N-acetidilglicosamina para o fosfatidilinositol. Essa é a
primeira etapa da via complexa biossintética que, no final,
produz a glicofosfatidilinositol (GPI), a qual ancora muitas
proteínas na membrana celular.
ANEMIA FALCIFORME
A doença falciforme é uma hemoglobinopatia
hereditária, autossômica, caracterizada por substituição de um
aminoácido (valina por ácido glutâmico) no sexto códon da
cadeia beta da globina, resultando em hemoglobina S (HbS).
As doenças falciformes mais frequentes são: anemia
falciforme (homozigose HbSS), hemoglobina SC (heterozigose
HbS e HbC) e traço falciforme (heterozigose HbS).
As manifestações clínicas da doença estão
relacionadas com a polimerização da HbS, que altera a forma
da hemácia de discóide para a forma de foice, diminuindo sua
flexibilidade, resultando em fenômenos vaso oclusivos e
hemólise. Os fenômenos vaso oclusivos são recorrentes,
dolorosos e afetam vários órgãos, diminuindo a qualidade e a
expectativa de vida dos pacientes
As manifestações clínicas da doença falciforme não
estão presentes no nascimento, pois a alta concentração de
hemoglobina fetal (HbF) compensa e mascara o quadro. A
criança começa a apresentar sintomas por volta do terceiro ao
quarto mês de idade (diminuição de HbF e aumento de HbS).
O quadro clínico caracteriza-se por anemia e episódios de dor,
recorrentes secundários a fenômenos vaso oclusivos
A anemia é geralmente crônica, mantendo uma
concentração média de Hb de 7,9 g/dL e hematócrito de
22,9%. A hemólise ocorre de forma compensada pela
reticulocitose. Uma hemácia normal apresenta vida média de
120 dias, mas na doença falciforme têm vida média de 17
dias. O quadro anêmico acentua-se agudamente quando
ocorre sequestro esplênico, crise aplásica ou hiper hemólise,
e, cronicamente, por deficiência de ácido fólico e ferro.
anemia falciforme e malária: anemia falciforme, uma doença
hereditária que causa mutação nos glóbulos vermelhos do
sangue, protege seus portadores contra a malária. mutação
em um gene que está na origem dessa anemia é mais comum
do que se pensava em populações que vivem em zonas
endêmicas de malária, como a África.
As hemácias são formadas normais, mas após a desoxidação
ficam em forma de foice
Manifestações clínico:
1) episódios agudos de dor: causados pelo fenômeno
vaso oclusivo.
2) comprometimento do SNC: acidentes cerebrais
isquêmicos e hemorrágicos, isquemia ou compressão
medular, perda de audição e alteração vestibular.
Podem haver alterações cognitivas, devido a infartos
silenciosos e vasculopatias
3) infarto e necrose óssea
4) comprometimento cardíaco: hipertrofia ventricular
esquerda e cardiomegalia ocorrem devido à
necessidade de aumento do débito cardíaco,
provocada pela anemia. Infarto agudo do miocárdio
pode ocorrer na ausência de coronariopatia
(demanda de oxigênio maior que a oferta)
5) complicações dermatológicas: úlceras ocorrem
espontaneamente ou após o trauma
6) acometimento pulmonar: hipóxia, hipertensão
pulmonar, doença obstrutiva e restritiva
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/dist%C3%BArbios-do-sangue/sintomas-e-diagn%C3%B3stico-dos-dist%C3%BArbios-do-sangue/exames-laboratoriais-relacionados-a-dist%C3%BArbios-sangu%C3%ADneos#v44483068_pt
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/dist%C3%BArbios-do-sangue/sintomas-e-diagn%C3%B3stico-dos-dist%C3%BArbios-do-sangue/exames-laboratoriais-relacionados-a-dist%C3%BArbios-sangu%C3%ADneos#v44483068_pt
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/dist%C3%BArbios-%C3%B3sseos,-articulares-e-musculares/doen%C3%A7as-autoimunes-do-tecido-conjuntivo/l%C3%BApus-eritematoso-sist%C3%AAmico-les
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/dist%C3%BArbios-%C3%B3sseos,-articulares-e-musculares/doen%C3%A7as-autoimunes-do-tecido-conjuntivo/l%C3%BApus-eritematoso-sist%C3%AAmico-les
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/dist%C3%BArbios-do-sangue/linfomas/considera%C3%A7%C3%B5es-gerais-sobre-o-linfoma
7) Acometimento renal
8) priapismo
9) retinopatia
10) acometimento hepático
Consequências:
- crise vaso-oclusiva
- crise álgica
- sequestro esplênico
- sequestro hepático
- AVC
- trombo, sem distúrbio de coagulação
- priapismo
- crise hemolítica
- necrose asséptica da cabeça do fêmur
- úlcera de perna
- retinopatias
- litíase biliar (hiperbilirrubinemia)
- colestase intra-hepática
- insuficiência cardíaca
- síndrome torácica aguda
- hipertensão pulmonar
Infecções são as complicações que mais geram internações
em falciformes, principalmente por agentes germes
capsulados.
As infecções são decorrentes da disfunção esplênica causada
por infartos. Ocorre perda da capacidade de opsonização dos
agentes infecciosos encapsulados, aumentando a
suscetibilidade a quadros graves causados por Streptococcus
pneumoniae e Haemophilus influenzae tipo B
● Diagnóstico:
hemograma e plaquetas
hb varia de 5 a 11 g/dL
corpúsculo de hawell jolly e pappenheimer
eritroblasto ortocromáticos
eletroforese de hemoglobina
cromatografialíquida de alto desempenho
raio x, eco e doppler transcraniano
1. Eletroforese de hemoglobina.
2. Hemograma: presença de anemia leve a moderada, com
uma Hb média de 7,9 g/dL. O volume corpuscular médio
(VCM) apresenta-se geralmente aumentado. O esfregaço
indica presença de hemácias em forma de foice, de
policromasia e de corpúsculos de Howell Jolly.
3. Contagem de reticulócitos alta.
4. Bilirrubina indireta e desidrogenase lática (DHL) elevadas,
bem como haptoglobina abaixo do normal refletem o quadro
hemolítico.
5. O teste de solubilidade mostra-se alterado tanto para a
anemia falciforme como para o traço falciforme; pode ser
utilizado como teste de triagem.
● Tratamento:
Ácido fólico 1mg/dia
vacinação contra germes encapsulados-
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B,
hepatite B e influenza;
antibiótico (terapêutico e profilático)- penicilina: 125
mg, VO, 2x/dia até o 3o ano de vida, e 250 mg, VO, 2x/dia, até
a criança completar 5 anos de idade. Pacientes sem história
de infecção por pneumococos e sem esplenectomia podem
suspender, com segurança, a penicilina profilática após os 5
anos de idade.
hidroxiuréia- aumenta a produção de hemoglobina
fetal. O uso prolongado pode causar mielossupressão
reversível. Deve-se preocupar com a possibilidade de indução
de tumores e leucemia aguda, cuja incidência é baixa. Dose
recomendada: 20 mg/ kg/dia, via oral (VO).
transfusões: hemocromatose sec e
exsanguíneo-transfusão (Transfusão de hemocomponentes: o
regime transfusional crônico reduz a porcentagem de HbS
circulante por hemodiluição e por supressão da eritropoiese.
Os pacientes deverão receber concentrado de hemácias
fenotipadas, para diminuir a chance de aloimunização. O
acompanhamento do ferro acumulado deve ser feito para se
evitar sobrecarga)
quelantes de ferro
transplante de medula óssea: única cura. Transplante de
células progenitoras hematopoiéticas (TCPH) alogênico:
oferece oportunidade de cura. Mas o índice de mortalidade e
morbidade associadas a esse tratamento não permite sua
ampla utilização. Critérios para indicação de transplantes para
esses pacientes: � idade < 16 anos; � doença agressiva; �
doador relacionado HLA idêntico
hidratação
analgesia
ANEMIAS RARAS
● anemia hemolítica por trauma cardíaco
● hemoglobinúria de marcha
● PTT
● anemia de esporte
● anemias sideroblásticas hereditárias
● anemias diseritropoiéticas congênitas
● anemia por inflamação da medula óssea (mieloptise)
TROMBOCITOPENIA
causas:
- produção diminuída pela medula
- destruição imunológica
- distribuição anormal
- associada a diluição
sinais e sintomas: petéquia, equimose, epistaxe, gengivorragia
e menorragia. hematúria, sangramento de retina, sangramento
do TGI e nervoso (importantes)
Geralmente, contagens plaquetárias superiores a 50.000/dL
não são acompanhadas de sangramentos, que são apenas
esperados com contagens inferiores a 20.000/mm3
As trombocitopenias podem ser: Congênitas,
onco-hematológicas, doença vitamínica, medicamentosa,
imunológica, não imunológica
● Púrpura trombocitopênica imunológica: PTI
A púrpura trombocitopênica imunológica (PTI) caracteriza-se
por uma diminuição das plaquetas, com produção aumentada
na medula óssea. Tem natureza imunológica, pode ser
primária (não tem causa descoberta) ou secundária (sabe-se a
causa), aguda ou crônica (> 12 meses com o quadro) e tem
cerca de 100 casos por milhão.
Apresenta-se em uma forma aguda (autolimitada, geralmente
pós-viral, ou pós-vacina, observada em crianças), e em forma
crônica recorrente, podendo as formas brandas passar
despercebidas por muitos anos, mantendo o paciente
assintomático com plaquetas em níveis superiores a
50.000/mm3. Nesses casos, os sintomas podem aparecer em
um pós-operatório imediato ou após qualquer processo clínico
grave.
Fisiopatologia: são formados anticorpos contra glicoproteínas
de membrana das plaquetas, que são fagocitadas pelo
macrófago, predominantemente no baço, com aumento
compensatório da produção medular na maioria das vezes.
O diagnóstico com apresentação de sintomas ou apenas um
achado laboratorial
- Anamnese
- Exame físico
- Hemograma + plaquetas
- Mielograma (faz para diagnóstico diferencial de
leucemia aguda em adultos, criança pede quando
tem outra citopenia associada)
Pesquisa de causa secundária:
- doenças autoimunes
- sorologia (doenças infecciosas, sobretudo virais,
como hepatite C, HIV, HTLV e toxoplasmose podem
causar plaquetopenia)
- avaliação de doença neoplásica (principalmente
neoplasias hematológicas)
- pesquisa de anticorpo associado a antígeno
plaquetário (controverso NÃO PEDE)
O tratamento de plaquetopenias secundária é sobre a causa,
Nos casos relacionados com lúpus eritematoso disseminado,
leucemia linfocítica crônica (LLC), linfomas etc, o tratamento
deve ser dirigido à doença de base, além das medidas
preconizadas para PTI.
A plaquetopenia primária (antiga púrpura trombocitopênica
idiopática) tem o tratamento baseado no sistema imune:
corticóides (em doses altas são imunossupressores, atenção
para efeitos adversos), imunoglobulinas (faz muito em criança,
tem efeito rápido e não duradouro), anticorpo monoclonal,
agentes estimuladores de trombopoiese (caro) e
esplenectomia.
Plaqueta transfundida para PTI só se houver sangramento
importante (TGI e nervoso)
O tratamento deve ser iniciado com prednisona (1
mg/kg) por, pelo menos, 3 semanas. Dois a três pulsos iguais
devem ser tentados, caso não se obtenha resposta, até
considerar outras tentativas terapêuticas. Esplenectomia,
imunossupressores (vincristina, vimblastina, enduxam e
imuran), danazol, colchicina e imunoglobulina endovenosa em
altas doses são outras formas terapêuticas utilizadas.
Imunoglobulina tem sido a mais usada em situações de
pré-operatório, apesar dos riscos tromboembólicos pela
hiperviscosidade que provoca. Para casos de PTI refratária,
existem protocolos em estudo utilizando anticorpo
monoclonal.Transfusões de plaquetas devem ser reservadas a
episódios de sangramento com risco de morte, pois a
sobrevida das plaquetas transfundidas nessa doença pode ser
resumida a minutos, além de agravar a auto-imunidade e
piorar o curso da doença.
● Púrpura trombocitopênica trombótica: PTT
Microangiopatia trombótica levando a oclusão de arteríolas
terminais e capilares por trombos ricos em plaquetas e FvW
Podem ser congênitas ou adquiridas.
É uma doença rara, a clínica é heterogênea e tem alta
mortalidade.
Trata-se de síndrome complexa em que a fisiopatologia tem
origem na alteração do endotélio. A atividade deficiente da
protease clivadora da molécula de von Willebrand,
metaloprotease (ADA-MTS13), culmina com a presença de
moléculas de von Willebrand anormalmente grandes
(MVWAG). Estas moléculas, na microcirculação, causam
agregação plaquetária, levando à obstrução vascular e à
isquemia tecidual. Há redução de substâncias bloqueadoras
da agregação plaquetária (prostaciclina) no leito vascular,
ocasionando microtrombos e anemia hemolítica
microangiopática. O exame microscópico da microcirculação
realizado em biópsias de músculo mostrará microtrombos à
custa de grumos plaquetários nos capilares. Há esquizócitos
no exame do sangue periférico, e os exames relacionados aos
fenômenos hemolíticos estão freqüente-mente alterados:
� reticulocitose;
� aumento da desidrogenase lática (DHL);
� hiperbilirrubinemia com predomínio da fração indireta;
� produtos da degradação da fibrina poderão estar presentes.
sintomas: não é necessário que estejam todos presentes para
o diagnóstico
1) trombocitopenia
2) anemia hemolítica microangiopática
3) alterações neurológicas
4) comprometimento renal
5) febre (reacional)
diagnóstico:
hemograma e plaquetas
exames de hemólise: bilirrubina indireta sobe,
reticulócitos sobe, LDH sobe, haptoglobina (baixa)
esquizócitos em sangue periférico, quase
patognomônico das anemias hemolíticas microangiopáticas
anemia hemolítica e plaquetopenia, esquizócitos em sangue
periférico, e clínica compatível (alterações neurológicas ou
função renal)
Tratamento:
- congênita: plasma fresco,adans 13 recombinante
- adquirida: plasmaférese, corticóides,
imunossupressores, esplenectomia e tratamento
suportivo.
O tratamento deve ser instituído em caráter de urgência, pois
o agravamento do quadro pode levar o paciente rapidamente
a deterioração clínica e a óbito. O principal tratamento é a
plasmaférese terapêutica, com uso de plasma fresco
congelado, diariamente, quantas vezes forem necessárias, até
atingir uma contagem de plaquetas normal, sustentada por
alguns dias. O volume plasmático trocado deve ser, no
mínimo, de uma volemia. Outras drogas que podem ser
utilizadas como tratamento secundário são os antiagregantes
plaquetários, como ticlopidina, ou ácido acetilsalicílico,
dipiridamol, heparina, corticosteróides e quimioterápicos.
● Síndrome hemolítica urêmica: SHUA
Microangiopatia trombótica, menos urgente que a PTT, cursa
com anemia hemolítica, trombocitopenia e insuficiência renal.
Pode ser congênita ou adquirida
É uma doença grave, caracterizada pelo conjunto de sinais e
sintomas que são manifestados por anemia hemolítica
microangiopática, trombocitopenia e lesão renal aguda,
chamada de tríade, podendo acontecer ou não após episódios
de diarreia com sangue.
IMPORTANTE: Em geral, todas as pessoas estão vulneráveis
a adquirirem infecção por microrganismos que causam a
Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU), porém sua ocorrência é
mais frequente em menores de 5 anos e em pessoas idosas.
A Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU) pode ter origem
infecciosa e não infecciosa. A que tem maior relevância
epidemiológica é a infecciosa, causada pelas bactérias
Escherichia coli produtoras da toxina Shiga (STEC). A doença
também pode ocorrer em decorrência de fatores não
infecciosos ̶ causas atípicas (uso de medicamentos, herança
genética, transplantes, gravidez), secundárias a doenças
coexistentes (sepse, hipertensão maligna e tumores) ou causa
idiopática
Os sintomas estão relacionados ao local do corpo em que os
coágulos de sangue se formam
A SHU é um distúrbio raro no qual muitos coágulos
sanguíneos pequenos (trombos) se formam de forma súbita
por todo o corpo. Hemolítico significa que os glóbulos
vermelhos se rompem e urêmica significa que a lesão renal
causa o acúmulo de ureia (um produto residual) no sangue. A
SHU está relacionada à púrpura trombocitopênica trombótica
(PTT), mas ocorre mais frequentemente em crianças e causa
mais frequentemente insuficiência renal, ao passo que a PTT
é mais comum entre adultos.
Os pequenos coágulos sanguíneos que se formam na SHU
bloqueiam pequenos vasos sanguíneos por todo o corpo,
especialmente aqueles no cérebro, coração e rins. O bloqueio
de vasos sanguíneos danifica órgãos e pode romper os
glóbulos vermelhos que atravessam os vasos parcialmente
bloqueados. Os coágulos sanguíneos também significam que
um número anormalmente elevado de plaquetas está sendo
consumido, o que leva a uma redução aguda do número de
plaquetas na corrente sanguínea
Diagnóstico:
A Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU) geralmente é
diagnosticada a partir da avaliação do quadro clínico e dos
exames hematológicos, de função renal e de pesquisa de
bactérias nas fezes, por meio de coprocultura (que deve ser
feita preferencialmente no início da manifestação da doença ̶
primeira semana).
Tratamento:
- Transfusão sanguínea
- Transfusão de concentrado de plaquetas
- Diálise
- Controle da pressão arterial
- Suporte nutricional adequado
- plasmaferese
- anticorpo monoclonal
- transplante renal
-
● Púrpuras não trombocitopênicas
Causada pelo defeito na função plaquetária que pode ser
genético ou adquirido
Deficiência de glicoproteínas ou receptores agonistas,
alteração da secreção do conteúdo dos grânulos plaquetários
ou distúrbios enzimáticos relacionados à síntese de
prostaglandinas plaquetárias
As manifestações clínicas são variáveis e vão de discretas à
graves. É importante investigar história familiar, sangramentos
na infância e fluxo menstrual.
Para qualquer tipo de púrpura mas principalmente para a não
trombocitopênica é importante:
- não usar aspirina
- não usar AINES
- limitação da atividade
- uso de antifibrinolíticos
- desmopressina ou DDAVP
- transfusão plaquetária (as vezes transfunde com
200000 plaquetas e não com 10000, porque não
estão ativadas)
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/dist%C3%BArbios-do-sangue/dist%C3%BArbios-das-plaquetas/p%C3%BArpura-trombocitop%C3%AAnica-tromb%C3%B3tica-ptt
Hemostasia
A hemostasia consiste no processo que regula o equilíbrio
volêmico, mantendo o sangue em seu estado líquido nos
vasos normais, ou seja, não lesados, e permitindo a formação
de tampão hemostático (trombo) nas respostas à lesão de um
vaso sanguíneo com objetivo de deter a hemorragia.
Defeitos nos processos de hemostasia podem causar
hemorragias e trombose, que consiste na formação de
coágulos sanguíneos (trombos) dentro de vasos normais, o
que pode ser causado por vários fatores.
O mecanismo hemostático inclui três processos: hemostasia
primária, coagulação (hemostasia secundária) e fibrinólise.
Endotélio: manter o sangue no espaço interno dos vasos
impedindo seu extravasamento. O endotélio vascular, quando
saudável, tem um papel muito importante na regulação da
integridade e do metabolismo da parede vascular, sendo
responsável pela função vasodilatadora, anticoagulante e
anti-inflamatória, que são fundamentais para a manutenção da
homeostasia
Regulação do tônus vascular: permite a vasoconstrição em
caso de extravasamento sanguíneo
Regulação funcional das plaquetas: mediadores químicos
atraem as plaquetas e estas promovem a agregação
plaquetária.
Plaquetas: fragmentos de células (megacariócitos), 140.000 e
200.000 normalmente. Reconhecem rapidamente a lesão e
iniciam o processo de agregação.
A presença de proteínas anti e pró coagulantes no processo
permite que o efeito de coagulação não seja sistêmico.
● Hemostasia primária
É o processo inicial da coagulação desencadeado pela lesão
vascular. Consiste na formação do tampão hemostático pela
agregação plaquetária. A lesão endotelial expõe a matriz
extracelular (MEC), favorecendo a aderência e ativação
plaquetária, resultante da alteração de seu formato (de discos
arredondados para placas planas).
Imediatamente, mecanismos locais produzem vasoconstrição,
alteração da permeabilidade vascular com produção de
edema, vasodilatação dos vasos tributários da região em que
ocorreu a lesão e adesão das plaquetas.
A vasoconstrição visa diminuir a perda sanguínea diminuindo
o fluxo sanguíneo na região, porém o sangramento pode
retornar caso as próximas fases da hemostasia não ocorram.
O endotélio é de singular importância no controle de vários
aspectos da hemostasia posto que, inicialmente pela
capacidade de secretar substâncias tais como a prostaciclina
(PGI2), um potente vasodilatador com atividade antiagregante
plaquetária.
A remoção do endotélio, por qualquer mecanismo, expõe o
sangue ao contato com o colágeno da região subendotelial, o
que por si só promove a adesão das plaquetas na presença
do fator von Willebrand (fator de coagulação VIII- promove a
fase de adesão plaquetária da hemostasia. leia mais por meio
da ligação com um receptor na superfície da membrana das
plaquetas (glicoproteína Ib/IX), ligando assim as plaquetas à
parede do vaso. O FVW também é necessário para manter os
níveis normais do fator VIII plasmático.).
Quando isto ocorre, as plaquetas tornam-se ativadas e liberam
o conteúdo dos grânulos citoplasmáticos. Entre outras
substâncias, esses grânulos contêm adenosina-difosfato
(ADP), responsável pela ativação de outras plaquetas e pela
modificação da sua forma. Além de ADP, esses grânulos
contêm serotonina e tromboxano A2 (TXA2).
Estas plaquetas ativadas vão se agregar umas às outras
formando um tampão que fornecerá a superfície adequada ao
processo de coagulação do sangue, produzindo um coágulo
resistente.
● Hemostasia secundária (coagulação)
Nessa fase o início do tampão plaquetário é consolidado. A
coagulação sanguínea consiste na conversão de uma proteína
solúvel do plasma,o fibrinogênio, em um polímero insolúvel, a
fibrina, por ação de uma enzima denominada trombina.
Isso ocorre com a exposição do fator tecidual no local da lesão
endotelial. O fator tecidual, também chamado de fator III ou
tromboplastina, é uma proteína pró-coagulante que atua em
conjunto com o fator II, que é o principal ativador da cascata
de coagulação e normalmente resulta em trombina.
O modelo da cascata dividiu a seqüência da coagulação em
duas vias: a via intrínseca na qual todos os componentes
estão presentes no sangue e na via extrínseca na qual é
necessária a presença da proteína da membrana celular
subendotelial, o fator tecidual (TF) 5.
A coagulação, pela via intrínseca, é desencadeada quando o
fator XII é ativado pelo contato com alguma superfície
carregada negativamente (por exemplo, colágeno ou
endotoxina). Além do fator XII, estão envolvidos neste
processo o fator XI, a pré-calicreína e o cininogênio de alto
peso molecular (HMWK = high molecular weight kinogen).
Tanto o fator XI quanto a pré-calicreína necessitam da HMWK
para efetuar a adsorção à superfície em que está ligado o fator
XIIa. Da interação destes elementos é ativado o fator XI, que
transforma o fator IX em IXa. O fator IXa e o fator VIIa
associam-se à superfície de fosfolipídio através de uma
“ponte” de cálcio estimulando a conversão de fator X para Xa.
De modo mais simples, na via extrínseca, a coagulação é
desencadeada quando os tecidos lesados liberam o fator
tecidual (tromboplastina tecidual), que forma um complexo
com o fator VII, mediado por íons cálcio.
Este complexo age sobre o fator X estimulando sua conversão
em Xa. A partir deste ponto, as duas vias encontram um
caminho comum em que ocorre a conversão de protrombina
em trombina que, por sua vez, estimula a transformação de
fibrinogênio em fibrina.
A trombina cliva o fibrinogênio circulante em fibrina insolúvel,
formando uma rede de fibrina e induzindo o recrutamento e
ativação de mais plaquetas, formando um tampão
permanente, um trombo sólido
A Hemostasia Secundária ocorre paralelamente com a
agregação plaquetária e é baseada em três etapas para que a
reação da cascata de coagulação aconteça em conjunto,
porém em locais diferentes, garantindo a ativação completa do
sistema restrito somente ao local da lesão. As etapas são:
fase de iniciação, fase da amplificação e fase da propagação e
finalização.
A fase de iniciação (antiga via extrínseca) é a etapa
de resposta do sistema de defesa após a lesão e que dá início
a coagulação. Ela acontece nas superfícies de células que
contém fator tecidual (FT) (células mononucleares,
macrófagos, fibroblastos do estroma e células endoteliais que
impedem a exposição do FT ao sangue, até que a inflamação
ocorra). Neste processo as plaquetas começam a aderir ao
tecido lesionado intermediado por várias interações. O FT do
subendotélio, ao ficar exposto vai se ligar a outro fator VII
circulante no plasma, que converterá o fator VII em fator VII
ativado, originando o complexo FT/FVIIa que ativa os fatores
IX e X. O fator Xa vai se ligar ao fator Va, que vai transformar
as protrombinas em trombina. A trombina aqui gerada é
considerada insuficiente para formar o coágulo, mas através
da ativação dos fatores V, VIII, XI e de outros receptores
plaquetários, ela é capaz de retroalimentar a coagulação
Na fase de amplificação haverá uma preparação para
ativação e maior produção de trombina para a fase de
propagação. Na fase anterior a pequena quantidade de
trombina produzida é escassa para a formação do coágulo,
apesar disto, ela possui algumas funções, como por exemplo,
ativação de plaquetas, e também a ativação dos fatores V e
VIII. Assim a trombina ativa o fator VII promovendo sua
desagregação do vWF, resultando na geração de plaquetas
ativadas com os cofatores Va e VIIa ligados em sua superfície.
Na terceira fase (de propagação, antiga via
intrínseca), a principal característica é o recrutamento de
grande quantidade de plaquetas para o local lesionado e a
produção de protombinase e complexos tenases nas
plaquetas ativadas. Ela acontece na superfície das plaquetas
que foram ativadas e que passaram pelo processo de adesão
e agregação no sítio da lesão. Nesta etapa, teremos o fator
IXa se ligando ao fator VIIIa nas plaquetas, formando o
complexo fator IXa/VIIIa (complexo tenase) que possui a
capacidade de ativar uma maior quantidade de fator Xa. O
fator Xa se associa ao fator Va ligado às plaquetas na fase
anterior (fase de amplificação) formando o complexo
protrombinase. Este complexo ativa a protrombina em grande
concentração, levando a quebra de fibrogênio e a formação de
fibrina. A trombina gerada também aciona o fator XIII a fator
XIIIa, que é uma transglutaminase plasmática. O fator XIIIa
ativado, realiza a transformação covalente entre os
monômeros de fibrina, que vai tornar o tampão plaquetário
estável
Depois de formado o coágulo de fibrina no local da lesão é
necessário que os processos bioquímicos da coagulação se
limite apenas a este sítio lesionado de modo a evitar a
ativação excessiva do sistema, formação inadequada de
fibrina e uma obstrução trombótica do vaso. E para essa
intervenção, entra então em ação quatro proteínas inibitórias
fisiológicas, que atua como anticoagulantes naturais; a
proteína C (PC), o inibidor da via do fator tecidual (TFPI), a
antitrombina (AT), e a proteína S (OS)
● Fibrinólise
Com a formação do trombo são ativados os mecanismos
anti-trombóticos, que visam limitar o tampão evitando
trombose. Um dos principais agentes dessa fase é o ativador
de plasminogênio tecidual (t-PA), o qual converte o
plasminogênio circulante em plasmina, que é uma enzima
fibrinolítica que lisa a rede de fibrina.
A antiplasmina, presente no plasma, combina-se com o
excesso de plasmina liberada, impedindo o aparecimento de
fibrinólise generalizada. Esta proteína está presente na
circulação em concentração plasmática 10 vezes maior do que
a plasmina.
Quando o coágulo se forma, nele é incorporado uma enzima
plasmática inativa chamada plasminogênio, que depois de
ativada será responsável por dissolver este coágulo. O
processo de ativação desta enzima se dá por substâncias
sintetizadas nas células endoteliais dos tecidos, que são
liberadas no sangue. Entre estas substâncias estão o fator XII
ativado, a trombina e o ativador do plasminogênio do tecido.
Quando a enzima introduzida ao coágulo for ativada em
plasmina, ela vai atuar inativando substâncias como a
protrombina, os fatores V e o fibrinogênio e também
degradando os filamentos de fibrina, diluindo assim o coágulo
formado
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CIVD)
síndrome clínica adquirida, caracterizada pela ativação dos
mecanismos da coagulação, induzida por diferentes fatores
desencadeantes, levando à formação e à deposição de fibrina
intravascular.
Na maioria dos casos de CIVD, o sistema fibrinolítico está
amplamente inativado, contribuindo para a deposição de
fibrina em diferentes órgãos; porém, em algumas situações
(p.ex., na leucemia promielocítica aguda), a fibrinólise pode
estar acelerada, desencadeando, assim, quadros de
sangramento grave. A deposição de fibrina intravascular,
principalmente na microvasculatura, acarreta obstrução dos
vasos e lesão isquêmica de diversos tecidos e órgãos, o que,
em conjunto com alterações metabólicas e hemodinâmicas,
contribui para a falência de múltiplos órgãos nos pacientes. O
consumo e a consequente depleção dos fatores da
coagulação e de plaquetas, resultantes da contínua ativação
da coagulação, favorecem o aparecimento de hemorragias,
caracterizadas por sangramento difuso; essa é a primeira
manifestação clínica notada. É fundamental ressaltar que a
CIVD é sempre secundária a uma doença de base e, quase
sempre, está associada à resposta inflamatória sistêmica, cuja
gravidade depende do tipo de mecanismo desencadeante;
portanto, a identificação e o tratamento da condição
predisponente são fundamentais para a resolução da
síndrome
etiologia:
A maioria dos casos de CIVD está associada a infecções
(principalmentesepses por Gram‐negativos,
meningococcemia, infecções virais, malária etc.), neoplasias
malignas (carcinoma de próstata, de pulmão e de outros
órgãos), leucemia aguda promielocítica, doenças hepáticas,
complicações obstétricas, doenças do colágeno,
poli‐traumatismos, cirurgias, reações transfusionais
hemolíticas, vasculites e picadas por animais peçonhentos.
Quadro clínico:
As manifestações clínicas dependem da natureza, intensidade
e duração da causa que origina o distúrbio hematológico. A
CIVD leve frequentemente é assintomática e só é
diagnosticada através de anormalidades laboratoriais.
As complicações trombóticas ocorrem com maior frequência
quando associadas a doenças crônicas. A hemorragia é o
achado mais comum na CIVD aguda não compensada. Mas
também podem haver manifestações como gangrena dos
dedos ou membros, necrose hemorrágica da pele ou púrpura
fulminante
Diagnóstico:
- Histórico de doença de base
- plaquetas- normais (no início) ou baixas
- tempo de protrombina: aumentado, ta sendo
consumida
- tempo de tromboplastina: aumentado
- fibrinogênio: normal ou elevado
- dímero D: elevado (todo paciente que trombosa tem
dímero D alto, mas nem todo dímero D elevado é
trombose)
- Hemograma completo – manifesta-se com
trombocitopenia. A associação com leucocitose pode
auxiliar no diagnóstico da causa subjacente.
- Revisão do esfregaço de sangue periférico – pode-se
identificar anemia hemolítica microangiopática, com
esquistócitos e células do capacete.
Achados como trombocitopenia, baixo fibrinogênio e dímero D
elevado são considerados relativamente sensíveis para o
diagnóstico, mas não específico. Vale ressaltar que a CIVD é
um diagnóstico clínico e laboratorial, baseado em achados de
coagulopatia e/ou fibrinólise num contexto clínico sugestivo.
Nenhum teste laboratorial pode confirmar ou eliminar com
precisão o diagnóstico.
> ou igual a 5 é sugestivo de CIVD
Tratamento:
1. Controle / Resolução da doença de base.
2. Se ausência de Sangramento ativo.
- Manter esquema de profilaxia antitrombótica habitual,
preferencialmente HBPM;
- Se PLQ < 20.000: Transfusão plaquetária;
- Se predomínio de eventos trombóticos como a)
trombose arterial ou venosa, b) púrpura fulminante
grave associada à isquemia acral ou infarto vascular
cutâneo: iniciar a heparinização plena.
3. Se sangramento ativo ou alto risco para sangramento
- PLQ < 50.000: Transfusão plaquetária.
- TP (INR) > 1,5: Transfusão de plasma fresco
congelado (PFC) 10 a 15 ml/kg;
- Fibrinogênio < 150 mg/dl: considerar transfusão de
Crioprecipitado se os níveis de fibrinogênio se
manterem baixos após transfusão de PFC.
Transfusão sanguínea
Uma transfusão de sangue é a transferência de sangue ou de
um dos seus componentes de uma pessoa saudável (um
doador) para uma pessoa doente (um receptor). As
transfusões são administradas para aumentar a capacidade
do sangue de transportar oxigênio, restaurar a quantidade de
sangue no corpo (volume sanguíneo) e corrigir problemas de
coagulação.
Os receptores habituais de transfusões incluem
● Pessoas que sofreram lesões
● Pessoas submetidas a cirurgia
● Pessoas que estão recebendo tratamento
contra câncer (por exemplo, leucemia)
● Pessoas que estão recebendo tratamento
contra outras doenças (como as doenças do
sangue anemia falciforme e talassemia)
As transfusões ainda representam riscos para o receptor,
como reações alérgicas, febre e calafrios, excesso de volume
sanguíneo e infecções bacterianas e virais. Embora a
possibilidade de contrair AIDS, hepatite ou outras infecções
através de transfusões seja remota, os médicos estão muito
cientes desses riscos e solicitam transfusões somente quando
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/dist%C3%BArbios-do-sangue/leucemias/considera%C3%A7%C3%B5es-gerais-sobre-a-leucemia
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/dist%C3%BArbios-do-sangue/anemia/anemia-falciforme
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/dist%C3%BArbios-do-sangue/anemia/talassemias
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/doen%C3%A7as-imunol%C3%B3gicas/rea%C3%A7%C3%B5es-al%C3%A9rgicas-e-outras-doen%C3%A7as-relacionadas-%C3%A0-hipersensibilidade/considera%C3%A7%C3%B5es-gerais-sobre-rea%C3%A7%C3%B5es-al%C3%A9rgicas
não há alternativa. Antes de solicitar uma transfusão (exceto
numa emergência), os médicos explicam os riscos das
transfusões às pessoas e pedem que elas assinem um
documento no qual afirmam que entendem os riscos e dão
seu consentimento para a transfusão (o chamado termo de
consentimento livre e esclarecido).
Em casos raros, alguns doadores também podem desenvolver
efeitos colaterais após a doação, incluindo vertigem,
hipotensão arterial, náusea e formigamento/dormência no
local da inserção da agulha para a coleta de sangue.
Não existe nenhum composto sintético que possa substituir a
necessidade de transfusão sanguínea.
Tipos de doadores:
● Doação Voluntária ou Espontânea: É feita por
pessoas com objetivo de manter o estoque de
sangue do Hemocentro. ...
● Doação de Reposição: É a doação para um
determinado paciente que já recebeu ou deverá
receber a transfusão. ...
● Doação Autóloga (auto doação): Realizada pelo
paciente para o seu próprio uso.
Etapas da doação:
● 1ª - Cadastro do doador. O processo de doação se
inicia na recepção e é realizado o cadastro do doador
mediante a apresentação de documento oficial com
foto.
● 2ª - Triagem Hematológica. ...
● 3ª - Triagem Clínica. ...
● 4ª - Coleta de Sangue-Doação propriamente dita. ...
● 5ª Lanche
Reações moderadas e graves são raras, menos de 5%,
reações leves acontecem em cerca de 30% dos doadores.
Hemofilia
São distúrbios de coagulação hereditários, ligados ao X,
fazendo com que homens sejam quase que exclusivamente
afetados, mulheres heterozigóticas são portadoras
assintomáticas, tendo 50% de chance de ter um filho afetado.
A maioria dos casos possuem histórico familiar, mas 30%
podem ser de mutações novas.
Hemofilia A- clássica: deficiência de fator VIII, 80%dos casos
de hemofilia (1/5000 homens nascidos)
Hemofilia B- doença de Christmas: deficiência de fator IX
Quadro clínico:
- depende da gravidade da hemofilia: a família tende a
ter a mesma gravidade entre os membros e está
relacionada a quantidade de fator: grave (<1%),
moderada(1 - 5%) e leve (5 - 40%), quanto manos
grave o quadro mais difícil o diagnóstico
- a clínica é idêntica para ambos as deficiências, a
diferenciação só é feita com exames laboratoriais
- histórico de hemorragias desde a infância em
traumas de baixo impacto ou procedimentos simples
devem ser investigados
- Hemartrose: manifestação mais comum, as principais
articulações acometidas são joelhos, cotovelos,
tornozelos e ombros, o sangramento repetitivo sem
tratamento pode evoluir para artropatia crônica grave.
- hematúria, hematêmese, melena, sangramento de
partes moles e boca, sangramento de sistema
nervoso central
Diagnóstico:
- histórico familiar
- dosar fator VIII e IX
Tratamento:
- Multiprofissional
- Reposição do fator deficiênte: sob demanda,
profilática ou antes de procedimento
- Educação preventiva
- Educação adjuvante no uso das medicações
- tratar complicações
Doença de Von Willebrand
É um distúrbio autossômico dominante ou recessivo causado
pela redução da produção ou alteração funcional do FVW
É a coagulopatia mais frequente, e, apesar de raro, pode ser
adquirida a partir de mieloproliferações ou tumores sólidos
● Fisiopatologia
O FVW é uma glicoproteína multimérica produzida nos
megacariócitos e células endoteliais, ele circula no plasma e
promove adesividade plaquetária ao colágeno
A partir da lesão endotelial o FVW se liga ao colágeno
promovendo ativação, agregação e formação do tampão
plaquetário
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/fundamentos/quest%C3%B5es-%C3%A9ticas-e-jur%C3%ADdicas/consentimento-livre-e-esclarecido
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/fundamentos/quest%C3%B5es-%C3%A9ticas-e-jur%C3%ADdicas/consentimento-livre-e-esclarecido
O FVW forma um complexo com o fator VIII promovendo seu
transporte e impede a degradação desse fator.
A deficiênciado FVW diante da lesão endotelial causa um
distúrbio de adesividade plaquetária e redução do fator VIII
a doença é dividida em 3 tipos
- DVW tipo 1: deficiência quantitativa parcial do FVW, é
a maioria dos casos com uma redução leve a
moderada e atividade reduzida à metade da normal
- DVW tipo 2: deficiência qualitativa parcial do FVW, os
níveis plasmáticos são normais mas com defeitos de
atividade
- DVW tipo 3: deficiência praticamente completa de
FVW, raríssima, atividade de FVIII muito baixa e
quadro clínico semelhante ao hemofílico
Quadro clínico:
Na maioria dos casos é um quadro brando ou até
assintomático, com um sangramento após procedimento ou
trauma
Distúrbio de hemostasia primário: sangramento mucocutâneo
Laboratório:
tempo de sangramento prolongado- pouco sensível e
inespecífico
TTPA alargado- deficiência parcial de fator VIII
demais provas normais em casos brandos
Flutuação dos níveis de FVW- pode ser fisiológico, afetado
pelo grupo sanguíneo, hormônios tireoidianos, idade, estresse,
estrogênio
Diagnóstico:
Não é fácil e exige a combinação de vários testes
- cofator da ristocetina
- aglutinação plaquetária induzida por ristocetina
- antígeno do FVW
- dosagem de fator VIII- diminuído no subtipo 2N e 3
Tratamento:
- evitar drogas antiplaquetárias- AAS e AINES
- antifibrinolíticos em caso de procedimentos simples e
doença branda- ex- ácido tranexâmico
- concentrado de FVW
● Resumo quadro clínico hemofilia e DVW
As coagulopatias hemorrágicas congênitas cursam com
sangramentos cutâneos ou mucosos, que surgem
espontaneamente ou após traumatismos. A intensidade do
trauma necessária para desencadear uma hemorragia
dependerá da concentração plasmática do fator deficiente,
havendo, de modo geral, correlação direta entre esse nível
plasmático e a intensidade do trauma. Nas hemofilias, as
manifestações clínicas características são os sangramentos
intra-articulares (hemartroses) e os sangramentos musculares
(hematomas musculares); são, ainda, observados as
hemorragias mucosas (epistaxe, gengivorragia), os
sangramentos digestivos e urinários, bem como as
hemorragias intracranianas. Embora muitas vezes seja dito
que as hemartroses são características das hemofilias, elas
são observadas também nas formas graves de outras
coagulopatias hemorrágicas, como deficiência grave do fator
X, deficiência grave do fator VII e deficiência grave do fator II.
A DVW tem tendência hemorrágica variável, segundo a
gravidade e o tipo da doença, na qual se observa epistaxe,
gengivorragia, memometrorragia, equimoses e sangramentos
pós-exodontais. As hemartroses e os sangramentos
musculares espontâneos não são comuns, exceto nas formas
graves (DVW tipo 3). As coagulopatias hemorrágicas
congênitas menos comuns podem apresentar sangramentos
mucosos, sangramentos cutâneos espontâneos ou
pós-traumáticos, hemartroses, sangramentos musculares,
sangramentos tardios (deficiência do fator XIII) e,
eventualmente, manifestações hemorrágicas associadas a
eventos trombóticos (determinados tipos de
disfibrinogenemias). De acordo com a concentração
plasmática do fator deficiente, essas coagulopatias
hemorrágicas podem cursar sem sangramentos.
● Diagnóstico laboratorial
Laboratorialmente, as hemofilias apresentam tempo de
protrombina e de trombina normais, tempo de tromboplastina
parcial ativada prolongado e redução da concentração
plasmática do fator VIII na hemofilia A ou do fator IX na
hemofilia B. Para o diagnóstico da DVW, há necessidade da
realização de um conjunto de testes, visando à caracterização
do seu tipo e subtipo. As coagulopatias congênitas
hemorrágicas menos freqüentes apresentarão padrão
laboratorial que dependerá do fator deficiente
● Tratamento
O tratamento das coagulopatias hemorrágicas congênitas
baseia-se na reposição do fator deficiente, quando houver
manifestações hemorrágicas ou como profilaxia primária em
situações como cirurgias, exodontias, partos etc. No
tratamento das hemofilias A e B, bem como da DVW, devem
ser empregados os concentrados comerciais de fator VIII, fator
IX e fator VIII/FVW, respectivamente
Trombofilia
Tendência determinada geneticamente ao desenvolvimento de
trombos venosos ou arteriais, devido a mutações em genes
que codificam as proteínas de coagulação. O TEV é uma
doença multicausal, quanto mais fatores envolvidos maiores
as chances.
Fisiopatologia:
Deficiência dos anticoagulantes naturais
- Antitrombina: inibe fatores II, IX, X, XI e XII ativados,
processo acelerado pela heparina.
- Proteína C e proteína S: proteína C inativa fator V e
VIII e inibe a geração de trombina
- Resistência à proteína C ativada e fator V de leiden:
O FVa é inativado pela PCa, fator V de leiden é uma
molécula variante que possui resistência à inativação
pela PCa
- Mutação do gene da protrombina: aumento dos
níveis plasmáticos de protrombina
Diagnóstico:
- hemograma
- triagem de coagulação: tempo de protrombina, tempo
de tromboplastina parcial ativado, tempo de trombina,
função renal e hepática
- testes funcionais para antitrombina e proteína C
- análise genética
exceto o teste genético, os demais testes podem sofrer
alteração devido ao uso de anticoagulantes ou do evento
trombótico recente- esperar 3 meses para fazer os testes
Tratamento:
- Evento agudo: igual a qualquer paciente com TEV,
prevenir tromboembolismo pulmonar, extensão do
evento e recorrências.
- profilaxia secundária: considerar o risco de novos
eventos, as consequências desse evento, risco de
sangramento por anticoagulação e preferência do
paciente- warfarina
- profilaxia primária: deficiÊncia de PC, PS, AT, fator V
de leiden e mutação PT, não fazer anticoagulantes
em portadores assintomáticos e a profilaxia é
somente em situações de risco
Doenças linfoproliferativas
● Leucemia linfóide aguda
Doença clonal mutante, que causa a proliferação de
linfoblastos de forma desordenada, fazendo com que sejam
encontrados no sangue periférico, é mais comum em crianças
e sem etiologia bem definida.
Proliferação clonal de precursores linfóides anormais
na medula óssea, sendo a doença maligna mais comum na
infância
A LLA causa fraqueza, cansaço, febre,
imunodepressão, linfo e esplenomegalia não são obrigatórias,
a clínica é derivada da supressão da medula óssea infiltrada
por células leucêmicas.
Leucemia linfoblástica aguda (LLA) é o câncer pediátrico mais
comum; também afeta adultos de todas as idades. A
transformação maligna e a proliferação não controlada de uma
célula progenitora hematopoiética de longa vida anormalmente
diferenciada, resultam em alto número de blastos circulantes,
substituição da medula normal por células malignas e
potencial para infiltração leucêmica no SNC e testículos. Os
sintomas são fadiga, palidez, infecção, dor óssea, sintomas do
SNC (p. ex., cefaleia) hematoma fácil e sangramento. O
exame do esfregaço do sangue periférico e da medula óssea
fornece, em geral, o diagnóstico. O tratamento tipicamente
inclui uma combinação quimioterápica para alcançar a
remissão, quimioterapia intratecal, quimioterapia e/ou
corticoides para profilaxia do SNC e, às vezes, irradiação
cerebral para infiltração leucêmica intracerebral, quimioterapia
de consolidação com ou sem transplante das células-tronco e
manutenção da quimioterapia por até 3 anos para evitar
recidiva.
Fisiopatologia:
Semelhante à leucemia mieloide aguda (LMA), a
causa da leucemia linfoblástica é uma série de aberrações
genéticas adquiridas. A malignização costuma ocorrer nas
células-tronco pluripotentes, embora, de vez em quando,
ocorra na célula-tronco diferenciada com capacidade mais
limitada de autorrenovação. Proliferação anormal, expansão
clonal, diferenciação aberrante e diminuição de apoptose
(morte celular programada) levam à substituição dos
elementos sanguíneos normais por células malignas.
Sinais e sintomas
Os sinais e sintomas da leucemia linfoblástica aguda
podem se manifestar desde apenas alguns dias até semanas
antes do diagnóstico.
Os sintomas iniciais mais comuns são decorrentes da
hematopoiese alterada, com consequente
● Anemia