Nefrolitíase: Prevalência e Fatores de Risco

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Christiane Novais- 5º semestre medicina
NEFROLITÍASE| LITÍASE
Uma das doenças urológicas mais comuns, atingindo até 12% dos homens e 7% das mulheres, com taxa de recorrência de até 50%. 
DEFINIÇÕES
Nefrolitíase é a presença de cálculos no trato urinário, poupando o parênquima renal, já nefrocalcinose é a calcificação do parênquima. 
EPIDEMIOLOGIA
Varia muito, mas nos EUA há uma área com prevalência elevada (stone belt), e especula-se que o fato dos índices elevados sejam devido principalmente a fatores ambientais, como clima quente favorecendo a maior perda de fluidos e maior chance de exposição à luz solar, com maior síntese de vitamina D.
Nos países pobres, a nefrolitíase é mais comum em crianças e geralmente, se apresenta na forma de ácido úrico. Já nos países ricos, a maior prevalência ocorre nos adultos e a localização é predominante no trato urinário superior, com a maioria dos cálculos compostos por cálcio – essa diferença é devido aos fatores dietéticos;
Diversos estudos também mostram que a prevalência de nefrolitíase tem aumentado nos últimos anos, devido principalmente a síndrome metabólica e obesidade (antes havia mais casos entre os homens, agora o cenário feminino já está ganhando seu lugar devido a esses fatores).
-Frequente no trato urinário;
-1 a 5% da população adulta;
-3 homens/ 1 mulher;
-20-40 anos
Cristais de cálcio: 80% (maioria são devido ao oxalato de cálcio e, com menor frequência, fosfato de cálcio);
Outros cristais (ácido úrico, estruvita, triantereno, xantina e cistina): 20%;
Quais os mais prevalentes? 
1º lugar- cálculo de sais de cálcio;
2º lugar- estruvita| fosfato de amônio| cálculo infeccioso;
3º lugar: cálculo de ácido úrico;
Pode haver cálculos nos rins, ureter, uretra ou bexiga;
Pacientes que não foram submetidos a nenhum tipo de tratamento, terão recorrência da litíase com chances de 50% de apresentar um segundo episódio após 5 a 10 anos. 
A dor inicia na região lombar, vai para o pé da barriga, e depois grandes lábios ou testículo ipsilateral. 
TIPOS DE CÁLCULO
A formação dos cálculos é resultado de um processo complexo e multifatorial. Os principais mecanismos fisiopatogênicos responsáveis pela sua formação são distúrbios metabólicos, infecções urinárias, anormalidades anatômicas e causas idiopáticas. Pode ter relação com o pH urinário, volume urinário e dieta. 
1-Excesso de solutos - Conforme o excesso das substâncias que podem promover supersaturação e cristalização na urina. 
2-Diminuição de ingestão hídrica - A diminuição do débito urinário, secundário a menor ingestão de líquidos, promove maior tempo de permanência das partículas de cristais no sistema urinário e não dilui adequadamente os componentes da urina, que podem vir a apresentar supersaturação e cristalização. 
3-Inibição da cristalização: Atualmente, sabemos que existem substâncias capazes de inibir o processo de cristalização; sendo a mais conhecida e comercializada o citrato de potássio.
-História pessoal de nefrolitíase;
-História familiar de nefrolitíase;
-Baixa ingesta hídrica;
-Dieta pobre em cálcio e rica em proteína animal e sódio);
-Urina ácida (DM2, obesidade, resistência à insulina, gota, HAS, cirurgia bariátrica, uso prolongado de certos medicamentos (aciclovir, sulfadiazina e indinavir), ITU crônica e diarreia crônica);
Vale lembrar que na urina existe vários elementos químicos que, ao se combinarem, podem produzir sais insolúveis, levando a formação de cristais. Os cálculos, por sua vez, se originam do crescimento e agregação desses cristais.
Inibidores fisiológicos:
Água, pois reduz a concentração de todos os elementos químicos, diminuindo a chance de nucleação, além de aumentar o fluxo da urina, facilitando a eliminação dos cristais recém-formados. Ou seja, o aumento da ingesta hídrica inibe todas as fases do cálculo renal.
Cálculos de cálcio estão associados a alterações bioquímicas urinárias:
-Hipercalciúria, com ou sem hipercalcemia;
-Hiperoxalúria;
-Hipocitratúria;
-pH alcalino;
-Baixo volume urinário;
Condições predisponentes aos cálculos de cálcio:
-Hiperparatireoidismo primário (suspeita na presença de hipercalcemia);
-Anormalidades anatômicas do trato urinário que aumentam o risco de litíase por determinar obstrução e estase urinária;
-Acidose tubular renal distal (tipo I), com o pH persistentemente alto;
Condições predisponentes aos cálculos de ácido úrico:
-Urina persistentemente ácida (pH<5,5) ou situações de hiperprodução e excreção de ácido úrico;
Condições predisponentes aos cálculos de estruvita:
Só se formam em pacientes com infecção urinária crônica devido ao microorganismo que produz a urease, como Proteus e Klebsiella, mas mesmo bactérias que não produzem a urease, como Escherichia coli, podem criar condições litogênicas por centralizarem o processo de cristalização;
Condições predisponentes aos cálculos de cistina:
Pode se desenvolver em pacientes com cistinúria, doença autossômica recessiva caracterizada por uma inabilidade no manuseio dos aminoácidos dibásicos;
CARACTERÍSTICAS DOS CÁLCULOS
Os cálculos urinários são biominerais, sendo que apenas 1/3 é composto apenas monomineralmente. Diversas substâncias orgânicas e inorgânicas com estrutura cristalina ou amorfa são os principais constituintes. 
Eles podem ocorrer em qualquer local do trato urinário, mas 97% estão no parênquima renal, papilas, cálices, pelve renal ou ureter, e apenas 3% estão na bexiga ou na uretra.
A estrutura morfológica dos cálculos pode tanto ser homogênea quanto heterogênea, mas é frequente ser heterogênea e organizada em camadas de composição cristalina variada. Sua composição também varia.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
A cólica ureteral é a apresentação mais característica da nefrolitiase, com sintomas como dor e hematúria. Mas nem sempre o paciente abre um quadro típico, ele pode ser assintomático apresentar sintomas atípicos, como dor abdominal, náuseas, alteração do jato urinário, dor no pênis ou testículo. 
A dor típica dos cálculos urinários é devido a sua mobilização, produzindo graus variáveis de obstrução do fluxo da urina.
Classicamente, se o cálculo for pequeno e estiver no cálice renal, ele costuma ser assintomático, causando apenas hematúria microscópica, então ele vai crescer e causar obstrução. Quando dispostos na pelve renal, podem causar abrasão do movimento e levar a dor lombar. A dor em cólica em maior intensidade, caracterizada pela cólica renal, ocorre após obstrução do fluxo urinário e, consequentemente, hidronefrose. Caso tenha febre e piúria (>5 leucócitos por campo) sugere pielonefrite. 
Os cálculos renais costumam obstruir o sistema coletor em 3 pontos principais, os pontos de constrição fisiológica do ureter:
25% das vezes| mais comum na junção uteretopelvica (ureter com pelve renal);
 5% no ureteromédio (ureter com vasos ilíacos);
 60% ureterovesical (ureter com bexiga);
O cálculo pode ser:
1. Cálculo ureteral;
2. Cálculo renal;
3. Litíase do trato urinário inferior;
DOR- CÓLICA URETERAL
Quando o cálculo migra da pelve renal para o ureter, o paciente experimenta uma dor intensa, ocasionada pela impactação do cálculo nos pontos de constrição. Na tentativa de forçar a passagem do cálculo, o ureter se contrai de maneira espasmódica e repetitiva, justificando as típicas crises de dor em cólica. Se essa impactação provocar obstrução importante, ocorre um grande aumento da pressão do trato urinário, gerando distensão aguda da capsula renal, justificando a presença do sinal de Giordano positiva.
Com início abrupto, períodos de intensificação, localização em geral no flanco, migrando da região anterior do abdome para a região inferior, com irradiação para a virilha, testículo ou grandes lábios, principalmente quando o cálculo passa pela junção ureterovesical e melhora após a expulsão do cálculo. O paciente encontra-se inquieto, sem encontrar posição que alivie a dor, podendo esta ser acompanhada de hematúria, náusea e vômito.
Geralmente, também é acompanhada de manifestações neurovegetativas, como sudorese fria, síncope e taquicardia.
Nem todos os cálculos eliminados resultaramem cólica ureteral e nem toda cólica é devido a um cálculo.
Na verdade, a clinica do paciente vai depender muito de onde estar o cálculo, por ex, se o cálculo estiver na junção uteropélvica, há dor em flanco e sinal de Giordano precocemente positivo, se estiver próximo a porção média, há desencadeamento de dor abdominal com irradiação para o ligamento inguinal e testículo/ grandes lábios e os cálculos que estiverem na junção vesicuretral podem ser confundidos com cistite bacteriana, cursando com disúria, polaciúria, urgência e dor uretral, acompanhada ou não de sinal de Giordano. 
A eliminação dos cálculos de forma espontânea ocorre naqueles com 5 mm ou menos, principalmente, se forem maiores, frequentemente necessitarão de intervenção cirúrgica.
HEMATÚRIA
Seja micro ou macroscópica, a nefrolitíase é causa comum desse sintoma. Se for macroscópica, geralmente o cálculo é grande, principalmente se houver infecção do trato urinário associada. Vale lembrar que nem sempre o episódio de hematúria ocorre em paralelo com o de cólica ureteral (se estiver muito obstruído, pode impedir a passagem do sangue).
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Ao favorecer obstrução e estase do trato urinário, a nefrolitíase constitui uma causa comum de ITU no adulto, mas nem sempre a ITU é devido a nefrolitíase. Por ex, se houver cálculos coraliformes, as infecções repetidas favorecem o crescimento do cálculo, então nessa situação a ITU é a causa da nefrolitíase, não a consequência.
INFECÇÃO| PIELONEFRITE
A pielonefrite é a complicação mais temível da nefrolitíase com cálculo impactado, esses pacientes evoluem com febre alta, calafrios e leucocitose com desvio à esquerda.
Por ser uma pielonefrite complicada, a sepse costuma ser intensa e de rápida intalação, cursando com bacteremia.
OBSTRUÇÃO
Quando o cálculo impacta no ureter, geralmente causa uma obstrução apenas parcial, mas a obstrução pode ser total, acarretando hidronefrose progressiva e perda do parênquima renal, caso a obstrução não seja desfeita
ANORMALIDADES URINÁRIAS ASSINTOMÁTICAS
Mesmo se for grandes cálculos, ainda assim podem ser assintomáticos e sua detecção ser incidental, da mesma forma se ocorrer obstrução, sendo detectada apenas quando há grave repercussão na função renal.
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
Obstruções unilaterais não costumam causar IRA, mas se o paciente tiver apenas um rim, doença renal crônica prévia, ou outros fatores concomitantes agravantes associados, como pielonefrite aguda e síndrome séptica, pode ocorrer. Na nefrolitíase, quando se trata de anúria, devemos pensar em obstruições baixas (uretrais, por ex), obstruções bilaterais (incomum) ou ate mesmo obstrução unilateral, quando o rim não obstruído já apresenta doença parenquimatosa. Pode ocorrer “anuria reflexa”, que é quando ocorre espasmo reflexo do ureter contralateral durante a passagem traumática do cálculo no lado afetado. 
Se o fator obstrutivo permanecer, haverá dano tubular e necrose tubular aguda!
Após o alívio da obstrução bilateral, pode ocorrer a diurese pós- obstrutiva, que é a manifestação de perda de água e eletrólitos, principalmente sódio e potássio.
DOENÇA RENAL CRÔNICA
A hidronefrose, atrofia do parênquima renal e desenvolvimento de doença renal crônica está se tornando cada vez mais rotineiro, sendo o cálculo de estruvita o principal causador.
AVALIAÇÃO DOS PACIENTES COM NEFROLITÍASE
É necessário a realização da anamnese, exame físico e complementares com exames laboratoriais e de imagem.
Uma vez diagnosticado e resolvido o quadro agudo, segue-se avaliação ambulatorial, com os objetivos: 1. Estratificação do paciente quanto à necessidade do estudo metabólico; 2. Instituição de tratamento profilático, que pode envolver mudanças de hábitos, como alterações na dieta e uso de drogas; 3. Programação de tratamento cirúrgico;
1º passo: Existe mesmo nefrolitíase?
A suspeita deve ser formulada diante de 3 apresentações clínicas típicas:- síndrome de cólica nefrética, hidronefrose e hematúria. No exame físico o paciente encontra com fácies de dor, pálido, taquicárdico e, às vezes, hipertenso. A febre pode acompanhar os casos de nefrolitíase associada a infecção urinária e a punho percussão na região costovertebral pode ser extremamente dolorosa. 
Para esclarecer se há ou não um cálculo urinário, deve ser realizado um exame de imagem (TC não contrastada e USG do trato urinário, mas pode se pedir RX de abdome e urografia excretora). 
ANAMNESE
A anamnese é eficiente para identificar fatores de risco e pistas para doenças metabólicas. Deve pesquisar fatores ambientais, como profissões com exposição excessiva ao calor e sedentarismo. Além desse fator, deve se atentar ao risco de recorrência da doença, pacientes com episódio único e sem fatores de risco podem ser submetidos a avaliação laboratorial simplificada, mas se o paciente apresenta episódios recorrentes ou apenas um episódio mas com fatores de risco, deve ser realizado a avaliação laboratorial completa.
Principais fatores de risco:
 
Deve pesquisar tais detalhes:
Vale lembrar que a história familiar é importante, principalmente em jovens, porque alguns tipos de cálculos tem base genética, como a cistinúria e hiperoxalúria primária, assim como a baixa ingesta hídrica e alimentação são de suma importância, pois alimentos ricos em sódio, purinas e oxalato são fatores de risco. Muitos pacientes com nefrolitíase são instruídos a diminuírem o consumo de cálcio, mas é errado porque a dieta pobre em cálcio se associa com maior absorção intestinal de oxalato, hiperoxalúria e aumento do risco de cálculos de oxalato de cálcio.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Cólica biliar;
MIPA;
Cólica intestinal;
Apendicite;
Pielonefrites;
Malformações renais (+comum é a estenose da JUP)
EXAME FÍSICO
Na maioria dos pacientes, não revela alterações, mas deve ser rotineiramente realizado, pois pode detectar sinais de doenças sistêmicas associadas à nefrolitíase.
Sinais vitais: temperatura, hipotensão, taquicardia?
Inspeção: abaulamentos?
Palpação: Sinal da punho- percussão: Giordano +?
Sensibilidade testicular (homem);
EXAMES COMPLEMENTARES
A avaliação metabólica extensa não é necessária para os pacientes com baixo risco de recorrência. 
Os exames laboratoriais podem revelar complicações do cálculo, como ITU ou até mesmo perda de função renal. A hematúria é frequente e sugere o diagnóstico frente ao sintoma de cólica em franco.
É de suma importância a avaliação metabólica do paciente, realizando a dosagem de urina e sangue, pelo menos 2 coletas de urina de 24 horas com dosagem de cálcio, ácido úrico, oxalato, fósforo, cistina, citrato, sódio e creatinina. Deve determinar as dosagens séricas de cálcio, fósforo, albumina, creatinina, bicarbonato e ácido úrico. 
Se os valores de cálcio urinário estiverem acima do normal ou próximos ao limite superior, recomenda a dosagem de paratormônio (PTH) para investigar hiperparatireoidismo. 
Avaliação mínima: urina I, hemograma, potássio, urocultura, antibiograma, exames de imagem (RX, USG e TC), ureia, creatinina, cálcio e ácido úrico.
A depender dos achados do exame físico e laboratoriais iniciais, pode se pedir hemograma, urocultura e até mesmo avaliação metabólica completa:
O exame da urina I é fundamental, atentando para o pH, pois pode sugerir cálculos de estruvita (>7) ou de ácido úrico (<5,5). A densidade pode confirmar a adesão do paciente quanto à ingesta hídrica necessária para diurese acima de 2L/dia, principalmente se inferior a 1.010. Leucocitúria significa infecção do trato urinário, que deve ser descartada com a realização de urocultura. A hematúria pode persistir até mesmo após o tratamento por alguns dias. Presença de cristais na urina pode ser útil no diagnóstico e seguimento desses pacientes, sendo que a cristalúria nem sempre indica cálculos, mas se o paciente já apresentou cálculos de oxalato de cálcio, a presença dos cristais indica recorrência. Como chega: hematúria (micro ou macro), leucocitúria, bacteriúria, pH>7,6 (bactérias produtoras da urease- cálculo de estruvita- Proteus); 
Sempre que possível deveanalisar o cálculo. Para isso, há meios bioquímicos e físicos, sendo os meios bioquímicos mais disponíveis e mais sujeitos a falhas. Os meios físicos são os preferenciais, os quais se resume a espectroscopia infravermelha e à cristalografia por difração de raios X. A análise é útil para identificar as etiologias mais comuns da nefrolitíase, diagnóstico de cálculos por drogas e diagnóstico de raros cálculos de 2,8- di- hidronadenina e xantina.
A análise da urina 24 horas também auxilia o médico na condução do caso. Se houver suspeita de volume inadequado, pode utilizar a dosagem da creatinina excretada na urina de 24 horas, por ex, estimando que a massa de creatinina seja cerca de 20 mg/kg, paciente de 60 kg deve ter cerca de 1,2g/ 24 horas, se na amostra conteve apenas 0,5g, uma nova amostra deve ser solicitada.
Hipercalciúria ocorre quando a dosagem do cálcio foi maior do que 4 mg/kg (independentemente de sexo e idade), nos cálculos idiopáticos de oxalato de cálcio e hipercalciúria, há risco aumentado de osteopenia e osteoporose e por isso deve realizar a densitometria óssea.
O citrato urinário, que é o inibidor da calculose renal, normalmente tem valor superior a 300 mg/dia, se tiver diminuído, apresenta fator de risco para nefrolitíase. Então, inicialmente deve excluir ITU, fator de consumo “local” do citrato urinário, resultando em valores falsamente baixos deste composto na urina. Muita proteína está relacionada com hipocitratúria e muita ingesta de frutas cítricas ou sucos se associa com hipercitratúria.
O oxalato urinário tem objetivo de detectar a hiperoxalúria, fator de risco para cálculos de oxalato de cálcio. 
A hiperuricosúria é definida como a excreção de ácido úrico acima de 750 para mulheres e 800 mg/dia para homens. 
Parâmteros bioquímicos em urina de 24 horas:
 cálcio urinário: < 4mg/Kg/dia em adultos e crianças de ambos os sexos ou < 250mg/dia em mulheres e < 300mg/dia em homens; 
 ácido úrico urinário: < 750mg/dia em mulheres e < 800mg/dia em homens; 
 oxalato urinário: < 44 mg/dia em ambos os sexos; 
 citrato urinário: ≥ 320mg/dia em ambos os sexos; 
 cistinúria: amostra qualitativa negativa ou < 100mg/dia em urina de 24 horas; 
 creatinina urinária: em pacientes com menos de 50 anos – 20 a 25mg/Kg/dia em homens e 15 a 20mg/Kg/dia em mulheres .
EXAMES DE IMAGEM
Exames de imagem: São imperativos em pacientes com suspeita de cólica ureteral e febre, com rim único ou quando há dúvidas quanto ao diagnóstico. Uma grande vantagem da TC é detectar cálculos de ácido úrico ou xantina, radioluscentes na RX simples de abdome, além de oferecer diagnósticos alternativos ao quadro de dor abdominal. 
Para avaliar o quadro de cólica ureteral, a TC helicoidal sem contraste suplantou o uso da urografia excretora (que era padrão- ouro) e vem sendo cada vez mais utilizada em casos de quadro agudo, em comparação ao uso da USG, sendo que em casos selecionados ainda pode se fazer o uso de contraste para melhores informações. 
RX de abdome
Baixa sensibilidade, depende da opacidade do cálculo
USG RENAL
Pontos cegos para o USG: Ureter médio e ureter proximal antes da JUV (é melhor para visualizar cálculos da pelve ou cálices renais que ainda não migraram para o ureter);
Bom para cálculos maiores do que 5 mm;
Baixo custo e fácil acesso;
Menos sensível;
Método de esoclha principalmente para gestantes;
 
Urografia excretora
Está em desuso. Usa o contraste iodado;
Contraindicado com creatinina >2 mg/ dL;
Bom para avaliar todo o trato urinário alto e também a função renal por meio da excreção do contraste;
Pode ser usado:
Cólica renal recidivante;
Cólica renal nos últimos 30 dias;
Cirurgia oncológica anterior; 
Tomografia computadorizada não contrastada de abdome
Padrão-ouro;
Sem contraste iodado e rápido;
Qualquer localização;
Qualquer tamanho;
Identifica diversos tipos de cálculo, incluindo os de ácido úrico;
96% de sensibilidade e 97% de especificidade;
Incapacidade: medir a função renal e exposição a radiação ionizante principalmente nas gestantes;
Urotomografia
CÁLCULOS INDINAVIR- RADIOTRANSPARENTES
Paciente com diagnostico de HIV e uso de terapia antirretroviral. Diagnóstico pelo USG- imagem hiperecogênica com sombra acústica e hidronefrose. Como é radiotransparente, a depender da localização, se visualiza ele no USG (RX ou TC não visualiza), como se tiver no ureter distal ou proximal, mas se ele tiver no ureter na porção média, só visualiza os sinais indiretos, como hidronefrose e dilatação importante do ureter devido ao cálculo. 
· Outra coisa que deve ser questionada: qual a composição do cálculo?
Com essa informação podemos direcionar melhor a investigação diagnóstica do distúrbio metabólico subjacente, permitindo elaborar uma estratégia preventiva mais efetiva.
 E para verificar a composição do cálculo, a melhor forma é a análise direta, então o paciente tem que ser orientado no período da crise, a filtrar a urina para tentar resgatar o cálculo quando de sua passagem pela uretra. Porque mesmo que tenha realizado o EAS e se encontre alguns cristais (cristalúria), nem sempre estes terão a mesma composição do calculo sintomático. 
TRATAMENTO
CÁLCULO URETERAL
O alívio da dor é o passo terapêutico mais importante nos pacientes com episódio agudo de cólica ureteral! Deve ser realizado tanto o diagnóstico quanto o tratamento da dor de forma rápida e pelo médico plantonista.
Analgésicos (por via endovenosa) 
Antiespasmódicos (por via endovenosa) 
Antiinflamatórios não esteróide; 
Opiáceos (morfina/meperidina);
Os AINE (antiinflamatórios não hormonais) são primeira opção nesses casos, podendo associar com os antiespasmódicos, como a escopolamina. Se for um caso grave, que o AINE poderia piorar a função renal, pode usar um opioide. Se o paciente tiver vomitando muito, pode realizar via parenteral.
Pacientes que não toleram os AINEs, podem utilizar opioides, mas estes não amenizam o espasmo uretral e provocam mais efeitos adversos, como náuseas e vômitos, diferente dos AINEs, que tem excelente efeito analgésico e previne o espasmo da musculatura lisa do ureter, mas tem que lembrar que os AINEs podem diminuir a filtração glomerular e agravar uma disfunção renal preexistente. Além dessas classes, também se pode usar os antiespasmódicos ureterais, como brometo de n-butilescopolamina (buscopan).
Cálculos até 6 mm (não vai correr para operar), então vale lembrar que a maioria dos pacientes com nefrolitíase vão ser tratados de maneira conservadora, quando há ausência de infecção, obstrução ou cólica ureteral grave. 
Terapia expulsiva medicamentosa: tem sido cada vez mais empregada, principalmente aos pacientes com cálculos ureterais de até 1 cm com baixo risco de complicações.
Alfabloqueador para dilatação da JUV – bloqueadores do receptor adrenérgico alfa- 1 (tansulosina);
	-Tamsulon (droga de escolha), sacotex, 1 cp 0,4 mg usados em HBP para melhora do fluxo urinário por 4 semanas;
Bloqueadores do canal de cálcio (nifedipina, de liberação lenta, 30 mg/dia, caso a tansulosina esteja indisponível, porque apresenta mais efeitos colaterais, como hipotensão arterial);
Ambas as drogas relaxam a musculatura ureteral lisa, conseguindo diminuir o espasmo do trato urinário, facilitando a movimento do cálculo e aumentando a chance dele ser eliminado espontaneamente.
Se o cálculo não foi expelido, tem que solicitar um novo exame de imagem em 6 semanas para identificar sua expulsão;
O uso ocorre entre 10 e 28 dias, associando a antibioticoterapia profilática e, quando não contraindicados, aos corticoides (prednisona 20-30 mg/dia ou equivalentes).
Terapia medica expulsiva: AINE+ ALFABLOQUEADOR.
A perda da função renal é muito difícil quando há apenas obstrução aguda unilateral, mas pode ser uma complicação resultante de obstrução crônica, pielonefrite de repetição, pionefrose, cicatriz cirúrgica e nefrectomia parcial ou total.
Paciente deve ser orientado quanto a hidratação e repouso. Não deve realizar hiperidratação, porque causa aumento do fluxo urinário e aumento da pressão intralobular, causando ainda mais dor. A hidrataçãovenosa deve ser instituída quando for necessário corrigir um quadro de franca desidratação (náuseas e vômitos importantes).
Intervenção em relação ao tamanho do cálculo:
· Até 4 mm: 90% eliminação espontânea;
· 4- 6 m: 50% eliminação espontânea;
· >10 mm: encaminha ao urologista;
Vale ressaltar que as terapias minimamente invasivas para o quadro agudo, como a lipotripsia extracorpórea (LECO), ureteroscopia ou nefrolitotomia percutânea (NLP) são muito eficazes, mas eleva o custo do tratamento. 
TRATAMENTO PARA PREVENÇÃO DE RECORRÊNCIA 
Medidas gerais: 
Hiper-hidratação (ingesta de 2,5 a 3 litros por dia para produção de no mínimo 2 litros de urina/dia), de preferência água ou sucos de frutas ricas em citrato e em potássio, como o de laranja! Embora o suco de uva seja rico em potássio, houve maior prevalência de nefrolitíase em pacientes com ingesta aumentada de suco de uva.
Medidas dietéticas: 
 ingesta normal de cálcio alimentar (se o cálcio diminui, aumenta a reabsorção do oxalato); 
 redução da ingesta de sódio (<3 g/dia); 
 redução da ingesta de proteína animal (fígado e sardinha< 500 mg/dia) e do oxalato; 
 dieta rica em fibras, legumes e frutas (citrato); 
 aumento da ingesta de potássio alimentar. 
 controle do peso. 
Medidas específicas nas anormalidades mais comuns: 
Hipercalciúria- excesso de cálcio na urina (idiopática, afastada hipercalcemia): 
Dieta com ingesta normal de cálcio, hipossódica e com restrição de proteínas animais. 
Diuréticos tiazídicos: hidroclorotiazida 25mg/dia ou clortalidona (diminuem o cálcio urinário). 
Hiperuricosúria| cálculos de ácido úrico: 
Alopurinol: 100 a 300mg/dia. Citrato de potássio (com objetivo de alcalinizar a urina mantendo pH acima de 5,5, tendo cuidado para não alcalinizar de vez a urina e aumenta o risco de formação de cálculos de fosfato de cálcio): 10- 20meq, 3 vezes ao dia.; bicarbonato vo é capaz de dissolver esses cálculos, sendo que o cálculo de ácido úrico é o único que pode ser dissolvido, mas a dissolução em curto prazo é muito difícil, por isso em casos agudos são pouco utilizados. 
Hipocitratúria- concentração baixa de citrato na urina: 
Citrato de potássio: 10-20meq, 3 vezes ao dia (substâncias alcalinizantes é o método mais usado). 
Pacientes com hiperoxalúria entérica (doença que causa má absorção de gordura):
Há aumento do oxalato (hiperoxalúria) e diminuição do citrato (hipocitratúria):
Citrato de potássio + cálcio suplementado.
Pacientes com hiperoxalúria primária (HOP):
Doença causada por deficiência de enzimas hepáticas, resultando em desvio do metabolismo para a produção de oxalato e outras substâncias. 
Piridoxina;
Casos graves: transplante hepático; 
Cálculos de estruvita e coraliforme: 
Pacientes com cálculos de estruvita devem ser submetidos a uma avaliação metabólica, similar à avaliação realizada em pacientes com outros tipos de cálculos. O tratamento antibiótico raramente é bem sucedido, e estes pacientes devem ser encaminhados ao urologista para realizar intervenção cirúrgica. No entanto, se a urocultura for positiva, deve-se fazer tratamento de acordo com sensibilidade, pois pode-se evitar crescimento do cálculo. 
Alguns grupos propõem o uso de acidificantes urinários, como o cloreto de amônio e a L-metionina. Pode tentar o inibidor da urease bacteriana, como o ácido aceto- hidroxâmico.
Cistinúria:
Uma doença rara que causa diminuição da reabsorção tubular renal de aminoácidos dibásicos, como a cistina, a qual é pouco solúvel. Dieta pobre em metionina, precursor da cistina, não é recomendada. Preconiza-se a restrição de sódio <2g/dia e ingesta hídrica acima de 3L/dia. Quanto ao tratamento farmacológico, deve alcalinizar a urina com citrato de potássio para aumentar a solubilidade da cistina. Se o tratamento for insuficiente, se usa os agentes quelantes da cistina (D-penicilamina e alcalinização da urina com citrato de potássio), esses medicamentos possuem muitos efeitos colaterais, então tem se usado bastante o captopril como opção. 
Nefrolitíase assintomática: 
Cálculos pequenos assintomáticos (menores que 10 mm), não infectados, sem evidência de obstrução podem ter manejo expectante. Em torno da metade vai se tornar sintomático em 5 anos. Pacientes de alto risco, como pilotos de avião e outras profissões de risco, podem ser submetidos a avaliação metabólica e tratamento intervencionista, assim como pacientes com doenças neurológicas, imunossupressão e anormalidades do trato urinário como rim único. 
Quando encaminhar para emergência: 
 cálculo com evidência de infecção concomitante; 
 cálculo obstrutivo em rim único ou em paciente transplantado renal; 
 dor refratária ao tratamento clínico (analgesia e terapia expulsiva); 
 Insuficiência renal aguda. 
Para ambulatório de urologia: 
 Cálculos ureterais e renais > 10 mm. 
 Cálculos ureterais entre 4 e 10 mm que não foram eliminados após seis semanas de tratamento conservador. 
 Cálculos vesicais. 
 Cálculo renal sintomático (episódios recorrentes de dor, hematúria ou infecção de trato urinário). *Cálculos renais com menos de 10 mm assintomáticos não devem ser encaminhados para avaliação com urologista.
Para ambulatório de nefrologia: 
 Impossibilidade de investigar etiologia dos cálculos com exame de eletrólitos na urina de 24 horas e exames séricos. 
 Nefrolitíase recorrente com causa metabólica identificada e com indicação de tratamento farmacológico que não pode ser realizado na APS.
INTERVENÇÃO IMEDIATA
Duplo J/ nefrostomia percutânea.
1. Litotripsia extracorpórea por ondas de choque – LOCE;
2. Litotripsia por ureterrenoscopia (endourológica);
3. Nefrolitotomia percutânea (cirurgia minimamente invasiva);
4. Nefrolitotomia aberta (anatrófica);