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Guizão Semiologia Reumatológica Para a semiologia reumatológica devemos considerar a idade, o sexo, a raça, a profissão e a origem desse paciente. Devemos ainda conhecer alguns termos importantes: - Artralgia: dor articular. Pode ser poliartralgia quando atinge mais de uma articulação. - Artrite: inflamação da articulação, pode ser monoartrite, oligoartrite (1-4), poliartrite. Acompanha-se de sinais fluogísticos. - Entesite: inflamação da inserção do tendão ou ligamento. - Bursite ou Tendinite: inflamação no tendão ou bursas. Exame físico (Visão Geral) As etapas do exame físico envolvem inspeção, palpação, movimentação ativa, passiva e contrarresistência. Inspeção - Aumento de Volume; - Eritema ou vermelhidão; - Nódulos subcutâneos ; - Atrofias; - Fístulas; - Deformidades; - Assimetrias e desalinhamentos: segmentos amplos ou específica. Palpação - Temperatura; - Creptações; - Estalidos; - Edema; - Nodulações ou massas; - Pontos dolorosos; Movimentação ativa, passiva e contrarresistência Na movimentação ativa o paciente executa o movimento sem a ajuda do examinador. Na movimentação passiva o examinador move a articulação do paciente. Já na contrarresistência o examinador aplica força contrária à força exercida pelo paciente. Assim ele difere em uma dor articular ou periarticular. - Amplitude passiva e ativa parecida, dor pode aparecer mesmo sem movimentação: articular. - Amplitude ativa reduzida, maior na passiva. Dor na contrarresistência e ativa maior: periarticular. Manobras semióticas Coluna Vertebral Para o exame da coluna, o paciente deve estar em posição ortostática, com tórax despido, pés descalços e juntos e braços ao longo do corpo. Paciente em posição dorsal Inspeção - Posição da cabeça; - Alinhamento horizontal dos ombros; - Alinhamento horizontal das escápulas; - Alinhamento da linha de cintura; - Alinhamento dos glúteos; - Alinhamento da linha poplítea; - Alinhamento dos pés; - atrofias, hematomas, eritemas, cicatrizes. - Alinhamento da coluna: verifica-se a presença ou não de lordose. Palpação Palpação dos processos espinhosos e musculatura paravertebral para identificar dor, hiper/hipotonia e espasmos musculares; Paciente de perfil Inspeção - Curvaturas fisiológicas: cifose torácica e sacral e lordose cervical e lombar. Guizão Movimentos da coluna Nos movimentos da coluna avalia- se a presença de dor ou limitação de amplitude Cervical - Flexão, extensão, lateralização e rotação Torácica - Os movimentos torácicos são limitados e geralmente analisados junto com os movimentos lombares. Pode-se medir a expansibilidade da caixa torácica, medindo com fita métrica a expansão na inspiração e expiração, o normal é em torno de 3 cm de diferença. Lombar - Flexão: avalia-se a facilidade, a amplitude e desvios quando o paciente tenta encostar as mãos no chão sem fletir os joelhos. - Extensão: pede-se para o paciente inclinar para trás. A amplitude normal é cerca de 25º. - Rotação: estabiliza-se a pelve do paciente, pede para ele colocar as mãos na cabeça e rotacionar para um lado e depois para o outro. A amplitude normal é cerca de 45º. - Lateralização: pede-se para o paciente se inclinar para um lado e para o outro. A amplitude normal é cerca de 30º. Manobra de Lasegue: utilizado para a verificação de radiculopatias lombares (L4-S1). Eleva-se a perna do paciente totalmente estendida. O teste é positivo quando há sintoma de lombociatalgia ipsilateral. Em caso de dor contralateral, chama-se de lasegue cruzado. A manobra de Bragard é uma manobra complementar, abaixa-se a perna 5º da onde se sente a dor, e realiza-se a dorsiflexão dos pés. Lasegue invertido: utilizado para identificar lombociatalgia acima de L4. O paciente fica em decúbito ventral e levanta-se a perna com o joelho fletido. Guizão Articulações sacroiliacas Palpação Para a articulação sacoriliaca, utiliza-se as covas de vênus como ponto anatômico da articulação. Primeiro apoia- se as mãos sobre as cristas ilíacas e os dedões sobre as interlinhas ilíacas, movendo os dedões medialmente, buscando a presença de fossas articulares. Movimentos sacroiliacos Manobra de Patrick FABERE: realiza-se a flexão, abdução e rotação externa do quadril, com o paciente em decúbito e o joelho fletido no membro examinado em relação ao joelho contralateral. Manobra de Volkann: realiza-se a compressão em tentativa de afastar as cristas ilíacas, comprimindo as sacroiliacas. (verificar dor a compressão) Manobra de Lewin: realiza-se a compressão da crista ilíaca em decúbito lateral, para verificar dor a distensão da crista ilíaca. (verificar dor a distensão) Manobra de Gaelsen: com o paciente em decúbito dorsal a beira da maca, estende-se uma perna para fora e a outra é fletida, o medico realiza uma compressão para verificar dor na articulação sacroiliaca Articulação temporomandibular Movimentos ATM Pede-se ao paciente que realize os seguintes movimentos: - Abra e feche a boca; - Lateralização da mandíbula; - Propulsão e retropulsão da mandíbula; Palpação Para a palpação, coloca-se os dedos indicadores na linha do trago das orelhas e pede-se pro paciente abrir a boca. O dedo deve entrar na região interarticular. Pesquisa-se dor, crepitação, estalido, edema, desvios. Ombros Inspeção Deve-se verificar o contorno da musculatura, a simetria e o posicionamento anteroposterior na inspeção. Palpação Na palpação, busca-se edema, eritema, aumento de temperatura, deformidades, nodulações, palpa-se a Guizão articulação esternoclavicular, a articulação acromioclavicular, a região subacromial, o tendão do musculo bíceps braquial, articulação glenoumeral. Movimentos do ombro Na movimentação ativa, realiza-se os seguintes movimentos: - Flexão: 180º - Extensão: 50º - Abdução: 180º - Adução: 50º - Rotação externa: 90º - Rotação interna: 70º Essa combinação serve principalmente para identificar tendinopatias como a síndrome do impacto na região dos músculos que compõem o manguito rotator (supraespinhoso, infraespinhoso, subescapular e redondo menor), quando há a compressão da Bursa subacromial, do tendão do bíceps braquial e de estruturas dessa região por movimentos de elevação acima do ombro. Manobra para os pacientes com queixas Arco doloroso de Simmonds: pede-se ao paciente que abduza os ombros. Testa-se as articulações glenoumeral entre 70º e 120º e a articulação acromioclavicular entre 170º e 180º Teste de Jobes: o paciente deve sustentar os braços flexionados a 30º, com rotação interna, dedões para baixo, contra a força do médico. A presença de dor, fraqueza ou dificuldade em sustentar indica tendinopatia do supraespinhoso. Teste de Patte: o paciente deve sustentar os braços abduzidos e com cotovelos fletidos em 90º. O médico executa força contrária a rotação externa. Dor ou dificuldade representa possível tendinopatia de infraespinhoso. Teste de Gerber: o paciente deve posicionar o dorso da mao sobre a região lombar e ir distanciando-a do dorso. A dificuldade pode indicar comprometimento do musculo subescapular Teste de Speed ou palm-up test: o paciente deve flexionar os braços com o cotovelo estendido, o médico pede para ele elevar os braços enquanto faz força contrária segurando os tendões do bíceps braquial. A dor indica tendinopatia bicipital. Guizão Cotovelos Inspeção Na inspeção, avaliam-se o contorno articular posterior,verificando edema, eritema, nódulos, deformidades. Palpação Na palpação, palpam-se as interlinhas articulares, as fossas do olecrano e o nervo ulnar, identificando dor, edema, nódulos, espessamento neural. Movimentos do cotovelo Na movimentação, o paciente faz a flexão, extensão, pronação e supinação do antebraço. Nas epicondilites, há dor resistida a pronossupinação, dor a flexão na epicondilite medial e dor a extensão na epicondilite lateral. Punho Inspeção Verifica-se em posição palmar a região da articulação do punho, procurando edema, eritema, deformações, abaulamentos, hipotonia tenar. Na região dorsal da mão, confere- se a musculatura, descartando artrite, tenossinovite. Palpação Palpa-se as interlinhas articulares, procurando dor, aumento de temperatura, nódulos, sinal de osteoartrite com sinal de quadratura em articulação trapeziometacarpal. Movimentos do punho Aqui, realizam-se os movimentos de flexão (90º), extensão (70º), rotação medial (20º) e rotação lateral (50º). Em caso de queixas de dor, parestesia ou alterações vasculares, investiga-se complementarmente, sobretudo síndrome do túnel do carpo. A síndrome do túnel do carpo ocorre por compressão do nervo mediano que inerva sensitivamente os dedos do terço do quarto ao primeiro quirodáctilo. Ocorre com parestesia, formigamento, choque. Sinal de tinel e teste de Phalen: o primeiro é a percussão da parte radial do tendão palmar e o segundo o posicionamento do dorso das mãos em 90º em relação ao punho. A parestesia, o formigamento e dor é positivo para os testes. O de Phalen leva-se 1 minuto. Mãos Inspeção A inspeção baseia-se principalmente na identificação de deformidades ou de edemas interarticulares. Devem-se analisar também atrofias musculares na região tenar, hipotênar e mediopalmar. Palpação Na palpação, deve-se avaliar todas as articulações: metacarpofalangianas, interfalangianas proximais e distais. Para a metacarpofalangiana, usa-se o polegar para apalpar e o segundo quirodáctilo para apoiar a palma do dedo. Para as interfalangianas usa-se os dois dedos, palpando as laterais. Busca- se edema, dor, deformidades. Guizão Movimentos dos dedos Peça ao paciente que feche bem forte as mãos, que abre bem forte as mãos, que abra os dedos e feche os dedos, que faça o formato de uma garra, que abra. Depois teste o dedão, flexão, adução, extensão, abdução, oposição a todos os dedos. Quadril Palpação Para articulação do quadril é de interesse a palpação do trocanter maior e da tuberosidade isquiática, passando pelo nervo isquiático no meio do caminho. Movimentos do quadril Pede-se ao paciente que faça a flexão, extensão, hiperextensão, abdução, adução, rotação interna e rotação externa das pernas. Manobra de tedelenburg: pede-se ao paciente de levante o pé, em caso de queda do quadril, o teste é positivo, indicando fraqueza abdutora ipsilateral. Joelho Inspeção Na inspeção analisa-se o contorno articular, se existe desvio medial – genuvalgo – ou desvio lateral – genovaro. Com o paciente de lado observa-se se existe hiperextensão – geno recurvato. Verifica-se edema, eritema, tanto do joelho como de fossa poplítea. Palpação Na palpação, verifica-se as interlinhas articulares patelofemorais e femorotibiais, além dos tendões do ligamento patelar, tendão quadricipital, “pata de ganso” – tendão do sartório, grácil e semitendinoso – e a bainha iliotibial. Palpa-se também a fossa poplitia em busca de abaulamentos como o cisto de Baker que é um abaulamento que pode se romper e provocar sintomas parecidos com TVP. Movimentos do joelho Realiza-se a flexão e extensão dos joelhos. Na rotação interna e externa testa-se também a articulação do quadril Sinal da tecla: o examinador estabiliza o joelho do paciente deitado e aplica uma força contra a patela, se existir derrame articular a patela irá se mover contra o fêmur. Sinal da onda e manobra de ordenha: o examinador aperta e empurra o liquido da capsula articular contra sua mão e verifica onda, depois puxa de volta tentando identificar liquido. Sinal da gaveta: o médico puxa a perna segurando na interlinha articular femorotibial para frente e para trás. O movimento posterior identifica lesão no ligamento cruzado posterior, o movimento Guizão anterior, no ligamento cruzado anterior, dando sinal da gaveta posterior ou anterior positivo. Teste de compressão de Apley: realiza-se a compressão do joelho em posição axial e rotação medial e lateral da perna. O paciente em decúbito ventral e perna fletida. Em caso de estalido ou dor em rotação medial, tem-se comprometimento de menisco lateral, em caso de estalido ou dor em rotação lateral, tem-se comprometimento de menisco medial. Teste de ligamentos colaterais: faz-se a lateralização em contraforça, se houver grande lateralização lateral tem-se comprometimento em ligamento colateral medial, e vice-versa. Tornozelo e pés Inspeção Na inspeção deve-se identificar a curvatura fisiológica longitudinal dos pés, se há excesso no caso do pé cavo ou se há falta como no pé plano. Deve-se avaliar se há valgismo ou verismo dos pododáctilos. Deve-se avaliar se há calosidades. Palpação Com os pés pendentes, apalpa-se a interlinha subtalar com os pés em inversão e eversão. Palpa-se a interlinha metatarsofalangianas em porção dorsal e se palpa a fáscia plantar dos pés. Também palpa-se o tendão e a inserção do tendão de aquiles. Movimentos do tornozelo e pés Realiza-se a extensão, flexão, inversão e eversão dos pés, e interfalangianas. Squeeze-test: comprime-se as articulações metatarsais, verificando-se dor de artrites e inflamações. Reflexo aquileu: testa o tendão de aquiles, utilizando o estiramento do tendão. Ordem recomendada Sentado - ATM, ombro, cotovelos, mãos; Deitado – Quadril, joelho, tornozelo, pés e Lasegue; Em pé – Coluna e marcha.