TUTORIA SP 1.2

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Ana P���a ���b��a M��t��� 6º pe�íod� M��i��n�
TUTORIA SP 1.2 - “PÂNICO EM LISBOA”
1. Conceituar e caracterizar os transtornos ansiosos. (Tipos, classificação)
2. Conceituar e caracterizar a síndrome do pânico (conceito, epidemiologia, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico,
exames complementares, prognóstico, tratamento farmacológico e não farmacológico, diagnóstico diferencial e
biopsicossocial).
3. Fundamentar os diagnósticos diferenciais dos transtornos ansiosos (diferenciando o infarto da ansiedade).
4. Avaliar as condutas frente aos transtornos de ansiedade nas emergências psiquiátricas.
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1. CONCEITUAR E CARACTERIZAR OS TRANSTORNOS ANSIOSOS. (TIPOS,
CLASSIFICAÇÃO)
CONCEITO: A ansiedade representa um fenômeno fundamental em torno do qual diversas teorias
psiquiátricas foram organizadas. Portanto, o termo “ansiedade” tem desempenhado um papel central
na teoria psicodinâmica, bem como na pesquisa focada na neurociência e em várias escolas de
pensamento fortemente influenciadas pelos princípios cognitivo-comportamentais. Os transtornos de
ansiedade estão associados com morbidade significativa e com frequência são crônicos e
resistentes a tratamento. Eles podem ser vistos como uma família de transtornos mentais
relacionados, mas distintos, que inclui (1) transtorno de pânico, (2) agorafobia, (3) fobia específica,
(4) transtorno de ansiedade social ou fobia e (5) transtorno de ansiedade generalizada. Um aspecto
fascinante dos transtornos de ansiedade é a extraordinária interação entre fatores genéticos e
experiência. Existe pouca dúvida de que genes anormais predispõem a estados de ansiedade
patológica; entretanto, as evidências indicam com clareza que acontecimentos de vida traumáticos e
estresse também são etiologicamente importantes. Assim, o estudo desses transtornos apresenta
uma oportunidade única de entender a relação entre natureza e criação na etiologia dos transtornos
mentais.
ANSIEDADE NORMAL: Todo mundo
experimenta ansiedade. Ela é caracterizada mais
comumente como uma sensação difusa,
desagradável e vaga de apreensão, muitas vezes
acompanhada por sintomas autonômicos como
cefaleia, perspiração, palpitações, aperto no peito,
leve desconforto estomacal e inquietação, indicada
por uma incapacidade de ficar sentado ou em pé por
muito tempo. A gama de sintomas presentes durante
a ansiedade tende a variar entre as pessoas (Tab.
9.1-1).
TRANSTORNO DO PÂNICO:
MEDO X ANSIEDADE: A ansiedade é um sinal de alerta; indica um perigo iminente e capacita a
pessoa a tomar medidas para lidar com a ameaça. O medo é um sinal de alerta semelhante, mas
deve ser diferenciado da ansiedade. Ele é uma resposta a uma ameaça conhecida, externa, definida
ou não conflituosa; a ansiedade é uma resposta a uma ameaça desconhecida, interna, vaga ou
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conflituosa. Essa distinção entre medo e ansiedade surgiu de forma acidental. Quando o primeiro
tradutor de Freud traduziu mal angst, a palavra alemã para “medo”, como ansiedade, o próprio Freud
ignorou a distinção que associa a ansiedade com um objeto reprimido, inconsciente, e o medo com
um objeto externo, conhecido. Pode ser difícil fazer essa distinção, porque o medo também pode ser
devido a um objeto inconsciente, reprimido, interno, deslocado para outro objeto no mundo exterior.
Por exemplo, um menino pode ter medo de cachorros latindo porque, na verdade, tem medo de seu
pai e, inconscientemente, associa o pai a cachorros latindo.
Apesar disso, de acordo com formulações psicanalíticas pós -freudianas, a separação entre medo e
ansiedade é psicologicamente justificável. A emoção causada por um carro que se aproxima com
rapidez à medida que o indivíduo atravessa a rua difere do desconforto vago que pode ser
experimentado ao conhecer uma pessoa nova em um ambiente estranho. A diferença psicológica
principal entre as duas respostas emocionais é a condição súbita do medo e o caráter insidioso da
ansiedade.
ANSIEDADE É ADAPTATIVA?: Ansiedade e medo são ambos sinais de alerta e atuam como uma
advertência de uma ameaça externa ou interna. A ansiedade pode ser conceituada como uma
resposta normal e adaptativa que tem qualidades salva-vidas e adverte sobre ameaças de dano
corporal, dor, impotência, possível punição ou frustração de necessidades sociais ou corporais;
separação de entes queridos; ameaça ao sucesso ou à posição individual; e, por fim, sobre ameaças
à unidade ou integridade. Ela impele o indivíduo a tomar as medidas necessárias para evitar a
ameaça ou reduzir suas consequências. Essa preparação é acompanhada por aumento da atividade
somática e autonômica controlada pela interação dos sistemas nervosos simpático e parassimpático.
Exemplos de uma pessoa que evita as ameaças da vida diária incluem aplicar-se na preparação de
um exame, agarrar uma bola atirada contra a cabeça, entrar no dormitório de forma sorrateira após a
hora estabelecida para evitar punição, correr para pegar o último trem. Dessa forma, a ansiedade
previne prejuízo ao alertar o indivíduo a realizar certos atos que evitam o perigo.
ESTRESSE E ANSIEDADE: Se um acontecimento é percebido ou não como estressante depende
da natureza do acontecimento e dos recursos, das defesas psicológicas e dos mecanismos de
enfrentamento da pessoa. Todas essas referências envolvem o ego, uma abstração coletiva para o
processo pelo qual o indivíduo percebe, pensa e atua sobre os acontecimentos externos ou os
impulsos internos. Uma pessoa cujo ego esteja funcionando de maneira apropriada está em
equilíbrio adaptativo tanto com o mundo externo como com o interno; se o ego não estiver
funcionando adequadamente e o desequilíbrio resultante continuar por tempo suficiente, o indivíduo
experimentará ansiedade crônica. Se o desequilíbrio for externo, entre as pressões do mundo e o
ego do indivíduo, ou interno, entre os impulsos (p. ex., agressivos, sexuais ou dependentes) e a
consciência, ocorrerá um conflito. Os conflitos de causas externas costumam ser interpessoais,
enquanto os de causas internas são intrapsíquicos ou intrapessoais. É possível uma combinação
dos dois, como no caso de empregados cujo patrão excessivamente exigente e crítico provoca
impulsos que precisam ser controlados pelo medo de perder o emprego. Os conflitos interpessoais e
intrapsíquicos tendem a ser mesclados. Pelo fato de os seres humanos serem sociais, seus
principais conflitos são, em geral, com outras pessoas.
SINTOMAS DE ANSIEDADE: A experiência da ansiedade apresenta dois componentes: a
percepção das sensações fisiológicas (como palpitações e suor) e a percepção do estar nervoso ou
assustado. Um sentimento de vergonha pode aumentar a ansiedade – “os outros perceberão que
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estou assustado”. A maioria das pessoas fica atônita ao verificar que os outros não se dão conta de
sua ansiedade ou, se o fazem, não apreciam sua intensidade.
Além dos efeitos motores e viscerais, a ansiedade afeta o pensamento, a percepção e o
aprendizado. Tende a produzir confusão e distorções da percepção, não apenas do tempo e do
espaço, mas também das pessoas e dos significados dos acontecimentos. Essas distorções podem
interferir no aprendizado ao diminuir a concentração, reduzir a memória e perturbar a capacidade de
fazer relações.
Um aspecto importante das emoções é seu efeito sobre a atenção seletiva. Os indivíduos ansiosos
ficam predispostos a selecionar certos aspectos de seu ambiente e subestimar outros em seu
esforço para provar que se justifica considerar sua situação aterradora. Se, de maneira equivocada,
justificam seu medo, aumentam a ansiedade pela resposta seletiva e estabelecem um círculo vicioso
de ansiedade, percepções distorcidas e ansiedade aumentada. Se, como alternativa, se tranquilizam
por meio de pensamentos seletivos, a ansiedade apropriada pode ser reduzida, e eles podem deixar
de tomar as precauções necessárias.
EPIDEMIOLOGIA DA ANSIEDADEPATOLÓGICA: Os transtornos de ansiedade constituem um dos
grupos mais comuns de doenças psiquiátricas. O Estudo Americano de Comorbidade (National
Comorbidity Study) relatou que 1 em cada 4 pessoas satisfaz o critério diagnóstico de pelo menos
um transtorno de ansiedade e que há uma taxa de prevalência em 12 meses de 17,7%. As mulheres
(com prevalência durante a vida de 30,5%) têm mais probabilidade de ter um transtorno de
ansiedade do que os homens (prevalência durante a vida de 19,2%). Por fim, sua prevalência
diminui com o status socioeconômico mais alto.
1 - AGORAFOBIA: Agorafobia refere-se a um medo ou uma ansiedade em relação a lugares dos
quais a fuga possa ser difícil. Medo ou ansiedade marcantes acerca de duas (ou mais) das cinco
situações seguintes:
- Uso de transporte público (p. ex., automóveis, ônibus, trens, navios, aviões).
- Permanecer em espaços abertos (p. ex., áreas de estacionamentos, mercados, pontes).
- Permanecer em locais fechados (p. ex., lojas, teatros, cinemas).
- Permanecer em uma fila ou ficar em meio a uma multidão. Sair de casa sozinha.
O indivíduo tem medo ou evita essas situações devido a pensamentos de que pode ser difícil
escapar ou de que o auxílio pode não estar disponível no caso de desenvolver sintomas do tipo
pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores (p. ex., medo de cair nos idosos;
medo de incontinência). As situações agorafóbicas quase sempre provocam medo ou ansiedade. As
situações agorafóbicas são ativamente evitadas, requerem a presença de uma companhia ou são
suportadas com intenso medo ou ansiedade. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente,
geralmente durando mais de seis meses;
2 - FOBIA ESPECÍFICA: O termo fobia refere-se a um medo excessivo de objeto, circunstância ou
situação específicos. A fobia específica é um medo intenso e persistente de um objeto ou de uma
situação. O diagnóstico de fobia específica requer o desenvolvimento de ansiedade intensa, mesmo
a ponto de pânico, quando da exposição ao objeto temido. Pessoas com essa fobia podem antecipar
lesões, tal como serem mordidas por um cão, ou podem ficar em pânico ante o pensamento de
perder o controle; por exemplo, se têm medo de andar de elevador, também podem se preocupar
com a possibilidade de desmaiar após a porta se fechar.
O desenvolvimento de uma fobia específica pode resultar da associação de um objeto ou da
situação específicos com as emoções de medo e pânico. Foram postulados vários mecanismos para
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essa relação. Em geral, uma tendência não específica de experimentar medo ou ansiedade forma a
cortina de fundo; quando um evento específico (p. ex., dirigir) é associado a uma experiência
emocional (um acidente), o indivíduo fica suscetível a uma relação emocional permanente entre
dirigir ou veículos e medo ou ansiedade. A experiência emocional por si só pode decorrer de um
incidente externo,
3 - TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL (FOBIA SOCIAL): Medo ou ansiedade acentuados
acerca de uma ou mais situações sociais em que o indivíduo é exposto a possível avaliação por
outras pessoas. Exemplos incluem interações sociais (p. ex., manter uma conversa, encontrar
pessoas que não são familiares), ser observado (p. ex., comendo ou bebendo) e situações de
desempenho diante de outros (p. ex., proferir palestras);
O indivíduo teme agir de forma a demonstrar sintomas de ansiedade que serão avaliados
negativamente (será humilhante ou constrangedor; provocará a rejeição ou ofenderá a outros). As
situações sociais quase sempre provocam medo ou ansiedade.
Nota: Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso chorando, com ataques de raiva,
imobilidade, comportamento de agarrar-se, encolhendo-se ou fracassando em falar em situações
sociais. As situações sociais são evitadas ou suportadas com intenso medo ou ansiedade. O medo
ou ansiedade é desproporcional à ameaça real apresentada pela situação social e o contexto
sociocultural. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses.
4 - TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA: Esse transtorno é caracterizado por
preocupação e ansiedade excessivas, com motivos injustificáveis ou desproporcionais ao nível de
ansiedade observada, ocorrendo na maioria dos dias, por pelo menos 6 meses. Geralmente está
associado com 3 ou mais dos seguintes sintomas (com pelo menos 1 presente na maioria dos dias
nos últimos 6 meses):
- Inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele;
- Fatigabilidade
- Dificuldade em concentrar-se ou sensações de “branco” na mente;
- Irritabilidade;
- Tensão muscular;
- Perturbação do sono (dificuldade em iniciar ou manter o sono ou sono insatisfatório); Nas
crianças apenas 1 item é exigido!
Um critério presente em todos os transtornos mentais é o prejuízo no funcionamento pessoal. Muitos
indivíduos com transtorno de ansiedade generalizada também experimentam sintomas somáticos (p.
ex., sudorese, náusea, diarreia) e uma resposta de sobressalto exagerada. Sintomas de
excitabilidade autonômica aumentada (p. ex., batimentos cardíacos acelerados, falta de ar, tonturas)
são menos proeminentes no transtorno de ansiedade generalizada do que em outros transtornos de
ansiedade, tais como o transtorno de pânico.
5 - POR OUTRA CONDIÇÃO MÉDICA: Muitas condições médicas estão associadas com
ansiedade. Os sintomas podem incluir ataques de pânico, ansiedade generalizada e outros sinais de
sofrimento. Em todos os casos, os sinais e sintomas serão devidos aos efeitos fisiológicos diretos da
condição médica.
Hipertireoidismo, hipotireoidismo, hipoparatireoidismo e deficiência de vitamina B12,
frequentemente, estão associados com sintomas de ansiedade. Um feocromocitoma produz
epinefrina, que pode causar episódios paroxísticos de sintomas de ansiedade. Outras condições,
como arritmia cardíaca, podem produzir sintomas fisiológicos de transtorno de pânico. A
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hipoglicemia também pode imitar os sintomas de um transtorno de ansiedade. As diferentes
condições médicas que podem causar sintomas de ansiedade o fazem por meio de um mecanismo
comum que envolve tanto o sistema noradrenérgico como o sistema serotonérgico. Cada uma delas
é caracterizada por ansiedade proeminente que surge como resultado direto de alguma perturbação
fisiológica subjacente.
6 - INDUZIDO POR SUBSTÂNCIAS: Esse transtorno é o resultado direto de uma substância tóxica,
incluindo drogas de abuso, medicamentos, venenos e álcool, entre outras.
Uma ampla variedade de substâncias pode causar sintomas de ansiedade capazes de imitar
qualquer um dos transtornos de ansiedade do DSM-5. Embora os simpatomiméticos como a
anfetamina, a cocaína e a cafeína tenham sido associados com a produção de sintomas de
transtorno de ansiedade, muitos medicamentos serotonérgicos (p. ex., LSD e MDMA) também
podem causar síndromes de ansiedade tanto crônicas como agudas. Inúmeros medicamentos
prescritos também estão associados com a produção de sintomas de transtorno de ansiedade em
pessoas suscetíveis.
7 - TRANSTORNO MISTO DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO: Esse transtorno descreve pacientes
com sintomas tanto de ansiedade quanto de depressão que não satisfazem os critérios diagnósticos
para um transtorno de ansiedade e um transtorno do humor. A combinação de sintomas de
ansiedade e depressão resulta em comprometimento funcional significativo para a pessoa afetada. A
condição pode ser particularmente prevalente nos consultórios de clínicos gerais e em clínicas
ambulatoriais de saúde mental. Seus oponentes, no entanto, têm argumentado que a
disponibilidade do diagnóstico pode desencorajar os médicos a dedicarem o tempo necessário para
obter uma história psiquiátrica completa a fim de diferenciar transtornos depressivos verdadeiros de
transtornos de ansiedade verdadeiros. Na Europa e, em especial, na China, muitos desses
pacientes recebem o diagnóstico de neurastenia.
2. CONCEITUAR E CARACTERIZAR A SÍNDROME DO PÂNICO (CONCEITO,
EPIDEMIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLÍNICO,DIAGNÓSTICO,
EXAMES COMPLEMENTARES, PROGNÓSTICO, TRATAMENTO
FARMACOLÓGICO E NÃO FARMACOLÓGICO, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E
BIOPSICOSSOCIAL).
Um ataque intenso agudo de ansiedade acompanhado por sentimentos de desgraça iminente é
conhecido como transtorno de pânico. A ansiedade é caracterizada por períodos distintos de medo
intenso que podem variar de vários ataques durante um dia a apenas poucos ataques durante um
ano. Os pacientes com o transtorno apresentam- -se com uma série de condições comórbidas, mais
comumente agorafobia, que se refere a medo ou ansiedade em relação a lugares dos quais a saída
poderia ser difícil.
A ideia do transtorno de pânico pode ter suas raízes no conceito da síndrome do coração irritável,
que o médico Jacob Mendes DaCosta (1833-1900) observou em soldados na Guerra Civil
Americana. A síndrome de DaCosta incluía muitos sintomas psicológicos e somáticos que desde
então foram incluídos entre os critérios diagnósticos para transtorno de pânico. Em 1895, Sigmund
Freud introduziu o conceito de neurose de ansiedade, consistindo em sintomas psicológicos e
somáticos agudos e crônicos.
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EPIDEMIOLOGIA: A prevalência de transtorno de ao longo da vida pânico está na variação de 1 a
4%, com a prevalência em 6 meses de aproximadamente 0,5 a 1,0%, e de 3 a 5,6% para ataques de
pânico. As mulheres têm três vezes mais probabilidade de serem afetadas do que os homens, ainda
que o subdiagnóstico de transtorno de pânico em homens possa contribuir para a distribuição
distorcida. São poucas as diferenças entre hispânicos, brancos e negros. O único fator social
identificado como contribuindo para o desenvolvimento desse transtorno é história recente de
divórcio ou separação. O transtorno costuma surgir na idade adulta jovem – a idade média de
apresentação é em torno dos 25 anos –, mas tanto transtorno de pânico como agorafobia podem se
desenvolver em qualquer idade. O transtorno de pânico tem sido relatado em crianças e
adolescentes, embora seja provavelmente subdiagnosticado nesses grupos.
Dos pacientes com transtorno de pânico, 91% têm pelo menos outro transtorno psiquiátrico. Cerca
de um terço das pessoas com transtornos de pânico já tinham transtorno depressivo maior antes de
seu início; e em torno de dois terços experimentam transtorno de pânico pela primeira vez durante
ou após o início de depressão maior.
Outros transtornos também ocorrem comumente em pessoas com transtorno de pânico. Entre
aquelas com a condição, 15 a 30% também têm transtorno de ansiedade social ou fobia social, 2 a
20% têm fobia específica, 15 a 30% têm transtorno de ansiedade generalizada, 2 a 10% têm TEPT,
e até 30% têm TOC. Outras condições comórbidas comuns são hipocondria ou transtorno de
ansiedade relacionado a doenças, transtornos da personalidade e transtornos relacionados a
substâncias.
FISIOPATOLOGIA
FATORES BIOLÓGICOS: A pesquisa sobre as bases biológicas do transtorno de pânico produziu
uma variedade de achados; uma interpretação é a de que os sintomas estão relacionados a uma
série de anormalidades biológicas na estrutura e na função do cérebro. A maioria dos trabalhos
utilizou estimulantes biológicos para induzir os ataques de pânico em pacientes com o transtorno.
Evidências consideráveis indicam que a regulação anormal dos sistemas noradrenérgicos também
está envolvida na fisiopatologia do transtorno. Esses e outros estudos produziram hipóteses que
implicam a desregulação dos sistemas nervosos periférico e central em sua fisiopatologia. Foi
relatado que o sistema nervoso autônomo de alguns pacientes exibe aumento do tônus simpático,
adapta-se lentamente a estímulos repetidos e responde de maneira excessiva a estímulos
moderados.
Os principais sistemas de neurotransmissores implicados são os da norepinefrina, da serotonina e
do GABA. A disfunção serotonérgica é bem evidente no transtorno de pânico, e vários estudos com
medicamentos mistos agonistas e antagonistas da serotonina revelaram aumento dos níveis de
ansiedade. Essas respostas podem ser causadas por hipersensibilidade pós-sináptica a serotonina
no transtorno de pânico. Evidências pré-clínicas sugerem que a atenuação da transmissão
GABAérgica inibidora local na amígdala basolateral, no mesencéfalo e no hipotálamo pode
desencadear respostas fisiológicas semelhantes a ansiedade. Os dados biológicos conduziram a um
foco no tronco cerebral (em particular nos neurônios noradrenérgicos do locus ceruleus e nos
neurônios serotonérgicos dos núcleos da rafe mediana), no sistema límbico (possivelmente
responsável pela geração da ansiedade antecipatória) e no córtex pré-frontal (possivelmente
responsável pela geração de esquiva fóbica). Entre os vários neurotransmissores envolvidos, o
sistema noradrenérgico também tem atraído muita atenção, com os receptores 2-adrenérgicos pré-
-sinápticos, em particular, desempenhando um papel significativo. Pacientes com transtorno de
pânico são sensíveis aos efeitos ansiogênicos da ioimbina, além de terem respostas exageradas a
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MHPG e cortisol e cardiovasculares. Eles foram identificados por provocações farmacológicas com o
agonista dos receptores 2 clonidina e o antagonista dos receptores 2 ioimbina, que estimulam o
disparo do locus ceruleus e induzem taxas elevadas de atividade semelhante a pânico em pacientes
com transtorno de pânico.
Substâncias indutoras do pânico: As substâncias indutoras de pânico (por vezes
denominadas panicogênicas) induzem ataques na maioria dos pacientes com transtorno de
pânico e em uma proporção muito menor de indivíduos sem o transtorno ou sem história de
ataques de pânico. As substâncias indutoras de pânico chamadas de respiratórias causam
estimulação respiratória e mudança no equilíbrio acidobásico. Elas incluem dióxido de
carbono (misturas de 5 a 35%), lactato de sódio e bicarbonato. As substâncias indutoras de
pânico neuroquímicas que atuam por meio de sistemas neurotransmissores específicos
incluem a ioimbina, um antagonista dos receptores 2-adrenérgicos; a mCPP, um agente com
efeitos serotonérgicos múltiplos; medicamentos m-Carolines; agonistas inversos dos
receptores GABAB; o flumazenil, um antagonista dos receptores GABAB; a colecistocinina; e
a cafeína. O isoproterenol também induz pânico, embora seu mecanismo de ação na indução
dos ataques não seja bem entendido. As substâncias indutoras de pânico respiratórias podem
atuar inicialmente nos barorreceptores cardiovasculares periféricos e retransmitir seus sinais
por aferentes vagais para o núcleo do trato solitário e, a seguir, para o núcleo
paragigantocelular da medula. A hiperventilação em pacientes com transtorno de pânico pode
ser causada por um sistema de alarme pelo qual o aumento das concentrações de Pco2 e de
lactato cerebral ativa de forma prematura um sensor fisiológico de asfixia. Presume-se que as
substâncias neuroquímicas indutoras de pânico afetem diretamente sobretudo os receptores
noradrenérgicos, serotonérgicos e GABAérgicos do SNC.
Imagens cerebrais: Estudos de imagens cerebrais estruturais, por exemplo, RM, em pacientes
com transtorno de pânico implicaram o envolvimento patológico dos lobos temporais, em
particular o hipocampo e a amígdala. Um estudo por RM relatou anormalidades,
especialmente atrofia cortical, no lobo temporal direito desses pacientes. Estudos de imagens
cerebrais funcionais, por exemplo, tomografia por emissão de pósitrons (PET), implicaram a
desregulação do fluxo sanguíneo cerebral (FSC) (aumento menor ou diminuição real no FSC).
De maneira específica, transtornos de ansiedade e ataques de pânico estão associados com
vasoconstrição cerebral, que pode resultar em sintomas do SNC, como tonturas, e em
sintomas do sistema nervoso periférico que podem ser induzidos por hiperventilação e por
hipocapnia. A maioria dos estudos de imagens cerebrais funcionais utilizou uma substância
indutora de pânico específica (p. ex., lactato, cafeína ou ioimbina) em combinação com PET
ou SPECT para avaliar os efeitosda substância indutora de pânico e o ataque de pânico
induzido sobre o fluxo sanguíneo cerebral.
Prolapso da válvula mitral: Mesmo tendo havido grande interesse na associação entre
prolapso da válvula mitral e transtorno de pânico, a pesquisa desfez quase completamente
qualquer significância ou relevância clínica. O prolapso da válvula mitral é uma síndrome
heterogênea que consiste em prolapso de uma das lâminas da válvula mitral, resultando em
um estalido (click) mesossistólico na ausculta cardíaca. Estudos verificaram que a prevalência
de transtorno de pânico em pacientes com prolapso da válvula mitral é a mesma do
transtorno em pacientes sem a condição.
FATORES GENÉTICOS: Vários estudos verificaram que os parentes em primeiro grau de pacientes
com transtorno de pânico têm um risco 4 a 8 vezes maior para o transtorno do que os parentes em
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primeiro grau de outros pacientes psiquiátricos. Os estudos de gêmeos conduzidos até o momento
em geral relataram que os monozigóticos têm mais probabilidade de serem concordantes para o
transtorno de pânico do que os dizigóticos. Nesse ponto, não existem dados que indiquem uma
associação entre uma localização específica nos cromossomos ou um modo de transmissão e esse
transtorno.
FATORES PSICOSSOCIAIS: Teorias psicanalíticas foram desenvolvidas para explicar a patogênese
do transtorno de pânico. Elas conceituam os ataques de pânico como tendo origem em uma defesa
malsucedida contra impulsos provocadores de ansiedade. O que era anteriormente uma leve
ansiedade-sinal se torna um sentimento esmagador de apreensão, junto com sintomas somáticos.
Muitos pacientes descrevem os ataques surgindo do nada, como se não houvesse fatores
psicológicos envolvidos, mas a exploração psicodinâmica com frequência revela um gatilho
psicológico claro para o ataque de pânico. Embora os ataques de pânico sejam
neurofisiologicamente correlacionados com o locus ceruleus, seu início costuma estar associado a
fatores ambientais ou psicológicos. Os pacientes têm uma incidência mais alta de acontecimentos
de vida estressantes (sobretudo perdas) nos meses anteriores ao início do transtorno de pânico do
que indivíduos-controle. Além disso, os pacientes normalmente experimentam mais tensão sobre os
acontecimentos da vida do que os controles.
A hipótese de que acontecimentos psicológicos estressantes produzem alterações neurofisiológicas
no transtorno de pânico é apoiada pelo estudo de mulheres gêmeas. A separação da mãe cedo na
vida tinha claramente mais probabilidade de resultar em transtorno de pânico do que a separação do
pai na coorte de 1.018 pares de gêmeas. Outro fator etiológico em pacientes mulheres adultas
parece ser o abuso físico e sexual na infância. Cerca de 60% das mulheres com ataques de pânico
apresentam história de abuso sexual, comparadas com 31% daquelas com outros transtornos de
ansiedade. O apoio adicional para mecanismos psicológicos e transtorno de pânico pode ser inferido
de um estudo em que os pacientes receberam um tratamento bem-sucedido com terapia cognitiva.
Antes da terapia, eles responderam à indução de ataques de pânico com lactato. Após terapia
cognitiva bem-sucedida, a infusão não produziu mais ataques.
A pesquisa indica que a causa dos ataques de pânico provavelmente envolva um significado
inconsciente de acontecimentos estressantes e que sua patogenia pode estar relacionada a fatores
neurofisiológicos desencadeados por reações psicológicas. Os médicos psicodinâmicos devem
sempre fazer uma investigação exaustiva sobre possíveis gatilhos quando avaliarem um paciente
com transtorno de pânico. A psicodinâmica desse transtorno está resumida na Tabela 9.2-1.
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QUADRO CLÍNICO: Com frequência, o primeiro ataque de pânico é completamente espontâneo,
embora muitos possam estar relacionados com excitação, esforço físico, atividade sexual ou trauma
emocional moderado. Os médicos devem tentar avaliar qualquer hábito ou situação que costume
preceder os ataques de um paciente. Essas atividades podem incluir uso de cafeína, álcool, nicotina
ou outras substâncias; padrões incomuns do sono e de alimentação; e situações ambientais
específicas, como iluminação desagradável no trabalho.
O ataque com frequência começa com um período de 10 minutos de sintomas rapidamente
crescentes. Os principais sintomas mentais são medo extremo e uma sensação de morte e tragédia
iminentes. Os pacientes em geral não podem designar a fonte de seu medo; podem se sentir
confusos e ter problemas para se concentrar. Os sintomas físicos costumam incluir taquicardia,
palpitações, dispneia e sudorese. Os pacientes tentam sair de qualquer situação em que estejam e
procurar auxílio. O ataque dura, em média, de 20 a 30 minutos e raramente mais de uma hora. O
exame formal do estado mental durante o ataque de pânico pode revelar ruminação, dificuldade de
fala (p. ex., gagueira) e comprometimento da memória. É possível experimentar depressão ou
despersonalização durante um ataque. Os sintomas podem desaparecer de forma rápida ou gradual.
Entre os ataques, os pacientes podem manifestar ansiedade antecipatória de terem um novo ataque.
A distinção entre ansiedade antecipatória e transtorno de ansiedade generalizada pode ser difícil,
embora aqueles com transtorno de pânico com ansiedade antecipatória possam designar o foco de
sua ansiedade.
Preocupações somáticas de morte por problemas cardíacos ou respiratórios podem ser o principal
foco da atenção do indivíduo durante os ataques. Eles podem acreditar que as palpitações e a dor
no peito indicam que estão para morrer. Até 20% deles de fato têm episódios de síncope durante os
ataques de pânico. É possível ver em prontos-socorros indivíduos jovens (na faixa dos 20 anos),
fisicamente sadios e mesmo assim insistindo em que podem morrer de um ataque cardíaco. Em vez
de logo diagnosticar hipocondria, o médico deve considerar o diagnóstico de transtorno de pânico. A
hiperventilação pode produzir alcalose respiratória e outros sintomas. A antiga recomendação de
respirar dentro de um saco de papel às vezes ajuda, porque reduz a alcalose.
SÍNTOMAS ASSOCIADOS: Sintomas depressivos com frequência estão presentes no transtorno de
pânico, e em alguns pacientes, um transtorno depressivo coexiste com o transtorno de pânico.
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Alguns estudos verificaram que o risco de suicídio durante a vida nesse grupo é mais alto do que em
pessoas sem transtorno mental. Os médicos devem estar atentos para o risco de suicídio. Além da
agorafobia, outras fobias e transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) podem coexistir com o transtorno
de pânico. As consequências psicossociais do transtorno de pânico, além da discórdia conjugal,
podem incluir tempo perdido no trabalho, dificuldades financeiras relacionadas à perda do trabalho e
abuso de álcool e outras substâncias.
DIAGNÓSTICO
ATAQUES DE PÂNICO: Um ataque de pânico é um período súbito de intenso medo ou apreensão
que pode durar de minutos a horas. Ele pode ocorrer também em outros transtornos mentais,
particularmente na fobia específica, na fobia social e no TEPT. Ataques inesperados ocorrem a
qualquer momento e não estão associados a um estímulo situacional identificável, mas não
precisam se apresentar dessa forma. Em pacientes com fobia social e específica, eles costumam ser
esperados ou indicados por um estímulo específico reconhecido. Alguns não se encaixam com
facilidade na distinção entre inesperado e esperado, sendo referidos como ataques de pânico
predispostos por situações. Eles podem ou não ocorrer quando um paciente é exposto a um gatilho
específico, ou podem ocorrer tanto imediatamente após exposição quanto após uma considerável
demora.
TRANSTORNO DE PÂNICO: Os critérios diagnósticos para transtorno de pânico da quinta edição
do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5) são listados na Tabela 9.2-2.
Alguns levantamentos da comunidade indicaram que ataques de pânicosão comuns, e uma questão
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importante no desenvolvimento dos critérios diagnósticos para esse transtorno foi determinar um
número ou uma frequência limiar de ataques de pânico requeridos para satisfazer o diagnóstico.
Estabelecer um limiar muito baixo resulta no diagnóstico de transtorno de pânico em pacientes que
não têm um comprometimento por um ataque de pânico ocasional; estabelecer um limiar muito alto
resulta em uma situação na qual pacientes que estão comprometidos por seus ataques de pânico
não satisfazem os critérios diagnósticos.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
TRANSTORNO DE PÂNICO: O diagnóstico diferencial para um paciente com transtorno de pânico
inclui vários distúrbios médicos (Tab. 9.2-3), bem como muitos outros transtornos mentais.
DISTÚRBIOS MÉDICOS: O transtorno de
pânico deve ser diferenciado de uma série de
condições médicas que produzem
sintomatologia semelhante. Os ataques de
pânico estão associados com uma variedade
de distúrbios endocrinológicos, incluindo
estados hipo e hipertireoidianos,
hiperparatireoidismo e feocromocitomas.
Hipoglicemia episódica associada com
insulinomas também pode produzir estados
semelhantes a pânico, assim como os
processos neuropatológicos primários. Estes
incluem transtornos convulsivos, disfunção
vestibular, neoplasmas ou os efeitos sobre o
SNC de substâncias prescritas ou ilícitas. Por fim, distúrbios dos sistemas cardíaco e pulmonar,
incluindo arritmias, doença pulmonar obstrutiva crônica e asma, podem produzir sintomas
autonômicos e aumento da ansiedade que podem ser difíceis de diferenciar de transtorno de pânico.
Indícios de uma etiologia médica subjacente aos sintomas de pânico incluem a presença de
características atípicas durante os ataques de pânico, como ataxia, alterações na consciência ou
descontrole da bexiga; início de transtorno de pânico relativamente tarde na vida; e sinais e sintomas
físicos indicativos de um problema clínico.
TRANSTORNOS MENTAIS: O transtorno de pânico também deve ser diferenciado de uma série de
transtornos psiquiátricos, em particular outros transtornos de ansiedade. Ataques de pânico ocorrem
em muitos transtornos de ansiedade, entre eles fobia social e específica. Pânico também pode
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ocorrer no TEPT e no TOC. O segredo para diagnosticar de maneira correta o transtorno de pânico
e diferenciar a condição de outros transtornos de ansiedade envolve a documentação de ataques de
pânico espontâneos recorrentes em algum momento na doença. A diferenciação de transtorno de
ansiedade generalizada também pode ser difícil. Classicamente, os ataques de pânico são
caracterizados por seu início rápido (em minutos) e duração curta (em geral menos de 10 a 15
minutos), em comparação com a ansiedade associada com o transtorno de ansiedade generalizada,
que surge e se dissipa mais lentamente. Entretanto, pode ser difícil fazer essa distinção, porque a
ansiedade em torno dos ataques de pânico pode ser mais difusa e mais lenta para se dissipar do
que o normal. Visto que a ansiedade é um concomitante frequente de muitos outros transtornos
psiquiátricos, incluindo as psicoses e os transtornos afetivos, a discriminação entre transtorno de
pânico e muitos outros transtornos também pode ser difícil.
FOBIA ESPECÍFICA E FOBIA SOCIAL: Às vezes, é difícil distinguir entre transtorno de pânico, por
um lado, e fobias específica e social, por outro. Alguns pacientes que vivenciam um único ataque de
pânico em uma situação específica (p. ex., um elevador) podem acabar tendo evitação de longa
duração contra esse local específico, independentemente de se tiveram outro ataque de pânico.
Esses pacientes satisfazem os critérios diagnósticos para uma fobia específica, e os médicos devem
usar seu julgamento sobre qual é o diagnóstico mais apropriado. Em outro exemplo, uma pessoa
que vivencia um ou mais ataques de pânico pode, então, ter medo de falar em público. Embora o
quadro clínico seja quase idêntico ao da fobia social, um diagnóstico de fobia social é excluído
porque a esquiva da situação pública é baseada no medo de ter um ataque de pânico, e não no
medo de falar em público em si.
CURSO E PROGNÓSTICO: O transtorno de pânico geralmente tem seu início no fim da
adolescência ou no início da vida adulta, ainda que possa ocorrer durante a infância, o início da
adolescência e a meia-idade. Alguns dados implicam aumento de estressores psicossociais com o
início do transtorno, embora nenhum destes possa ser identificado com muita clareza na maioria dos
casos.
O transtorno de pânico em geral é crônico, ainda que seu curso seja variável tanto entre pacientes
como em um único paciente. Os estudos de acompanhamento a longo prazo disponíveis são difíceis
de interpretar, porque não foram controlados para os efeitos do tratamento. Apesar disso, cerca de
30 a 40% dos pacientes parecem ficar livres de sintomas no acompanhamento a longo prazo, em
torno de 50% têm sintomas suficientemente leves para não afetar sua vida de modo significativo, e
10 a 20% continuam a ter sintomas relevantes.
Após o primeiro ou segundo ataque de pânico, os indivíduos podem ficar bastante despreocupados
em relação à condição; com ataques repetidos, contudo, os sintomas podem se tornar a principal
preocupação. As pessoas podem tentar manter os ataques de pânico em segredo e, assim,
preocupam seus familiares e amigos com as mudanças inexplicáveis no comportamento. A
frequência e a gravidade dos ataques podem oscilar. Eles podem ocorrer várias vezes por dia ou
menos de uma vez por mês. A ingestão excessiva de cafeína ou nicotina pode exacerbar os
sintomas.
A depressão pode complicar o quadro de sintomas em 40 a 80% de todos os pacientes, conforme
estimado por vários estudos. Embora não sejam propensos a falar sobre ideação suicida, os
pacientes apresentam maior risco para cometer suicídio. A dependência de álcool e de outras
substâncias ocorre em cerca de 20 a 40% dos pacientes, e também pode se desenvolver um
transtorno obsessivo-compulsivo. As interações na família e o desempenho na escola e no trabalho
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costumam ser afetados. Aqueles com bom desempenho pré-mórbido e sintomas de duração breve
tendem a ter bom prognóstico.
TRATAMENTO: Com tratamento, a maioria dos pacientes exibe uma melhora importante nos
sintomas de transtorno de pânico e agorafobia. Os dois tratamentos mais eficazes são a
farmacoterapia e a terapia cognitivo-comportamental. As terapias familiar e de grupo podem ajudar
os indivíduos afetados e suas famílias a ajustarem-se ao transtorno e às dificuldades psicossociais
que ele possa ter precipitado.
FARMACOTERAPIA:
VISÃO GERAL: Alprazolam e paroxetina são os dois medicamentos aprovados pela Food and Drug
Administration (FDA) para o tratamento do transtorno de pânico. Em geral, a experiência está
mostrando superioridade dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) e da
clomipramina sobre os benzodiazepínicos, os inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) e os
medicamentos tricíclicos e tetracíclicos, em termos de eficácia e tolerância de efeitos adversos.
Alguns relatos sugeriram um papel para a venlafaxina, e a buspirona tem sido sugerida como um
medicamento auxiliar em alguns casos. A venlafaxina é aprovada pela FDA para o tratamento do
transtorno de ansiedade generalizada e pode ser útil no transtorno de pânico combinado com
depressão. Não foi verificado que antagonistas dos receptores β-adrenérgicos sejam particularmente
úteis para o transtorno de pânico. Uma abordagem conservadora é iniciar o tratamento com
paroxetina, sertralina, citalopram ou fluvoxamina no transtorno de pânico isolado. Se o controle
rápido de sintomas graves for desejado, um tratamento breve com alprazolam deve ser iniciado junto
com o ISRS, seguido pela redução gradativa da utilização do benzodiazepínico. Na utilização de
longo prazo, a fluoxetina é um agente eficiente para o transtorno de pânico com depressão
comórbida, embora suas propriedadesativadoras iniciais possam imitar os sintomas de pânico nas
primeiras semanas e ela possa ser mal tolerada nesse esquema. O clonazepam pode ser prescrito
para pacientes que antecipam uma situação em que pode ocorrer pânico (0,5-1 mg conforme
necessidade). As doses habituais dos medicamentos antipânico estão listadas na tabela seguinte.
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA: Todos os ISRSs são eficientes
para o transtorno de pânico. A paroxetina e a paroxetina CR têm efeitos sedativos e tendem a
acalmar os pacientes de imediato, apesar do potencial ganho de peso. O citalopram, o escitalopram,
a fluvoxamina e a sertralina são as seguintes mais bem toleradas. Os medicamentos devem ser
administrados em pequenas doses iniciais, elevadas pouco a pouco. Na dose terapêutica – por
exemplo, 20 mg por dia de paroxetina –, alguns pacientes podem experimentar aumento da
sedação. Uma abordagem para pacientes com transtorno de pânico é administrar 5 a 10 mg/dia de
paroxetina ou 12,5 a 25 mg de paroxetina CR por 1 a 2 semanas e, então, aumentar a dose em 10
mg/dia de paroxetina ou 12,5 mg de paroxetina CR a cada 1 a 2 semanas, até o máximo de 60 mg
de paroxetina ou 62,5 mg de paroxetina CR. Caso a sedação se torne intolerável, reduzir a dose
para 10 mg/dia de paroxetina ou 12,5 mg de paroxetina CR e mudar para 10 mg/dia de fluoxetina e
elevá-la lentamente. Outras estratégias podem ser utilizadas com base na experiência do clínico.
BENZODIAZEPÍNICO: Os benzodiazepínicos dificultam a excitação (e a transmissão de sinais) de
neurônios que contêm o receptor GABAA (assim chamado por funcionar quando o neurotransmissor
ácido gama-aminobutírico, ou GABA, se liga a ele). Isso se dá através do aumento da entrada de
íons negativos (Cl⁻) na célula, com consequente hiperpolarização entre os meios externo e interno
Ana P���a ���b��a M��t��� 6º pe�íod� M��i��n�
do neurônio. A hiperpolarização diminui a ativação neuronal em diversas vias do sistema nervoso
central, muitas das quais estão relacionadas com ansiedade e tensão.
Esses agentes têm o início de ação mais rápido contra o pânico, por vezes na primeira semana, e
podem ser utilizados por períodos longos sem o desenvolvimento de tolerância aos efeitos
antipânico. O alprazolam tem sido o mais utilizado para o transtorno de pânico, mas estudos
controlados demonstraram eficácia igual para o lorazepam, e relatos de caso também indicaram que
o clonazepam
pode ser eficaz. Alguns pacientes utilizam benzodiazepínicos quando se defrontam com um estímulo
fóbico. Eles podem ser razoavelmente empregados como primeiro agente para o tratamento do
transtorno de pânico enquanto a dose de um medicamento serotonérgico estiver sendo titulada
lentamente para uma dose terapêutica. Após 4 a 12 semanas, o uso dos benzodiazepínicos pode
ser reduzido pouco a pouco (ao longo de 4 a 10 semanas), enquanto o medicamento serotonérgico
é continuado. A maior reserva entre os médicos relativa ao uso dos benzodiazepínicos para o
transtorno de pânico é o potencial para dependência, comprometimento cognitivo e abuso, em
especial após a utilização a longo prazo. Os pacientes devem ser instruídos a não dirigir ou operar
equipamentos perigosos enquanto estiverem utilizando esses agentes. Embora eles provoquem uma
sensação de bem-estar, sua interrupção gera uma síndrome de abstinência bem documentada e
desagradável. Relatos empíricos e pequenas séries de casos indicaram que a adição de alprazolam
é uma das mais difíceis de superar, podendo requerer um programa abrangente de desintoxicação.
A dose do benzodiazepínico deve ser reduzida lenta e gradativamente, e os efeitos esperados da
retirada devem ser explicados em detalhes ao paciente.
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MEDICAMENTOS TRICÍCLICOS E TETRACÍCLICOS: Atualmente, os ISRSs são considerados os
agentes de primeira linha para o tratamento de transtorno do pânico. Entretanto, dados mostram que
entre os medicamentos tricíclicos, a clomipramina e a imipramina são os mais eficazes no
tratamento desse transtorno. A experiência clínica indica que as doses devem ser aumentadas aos
poucos, para evitar a estimulação excessiva, e que o benefício clínico completo necessita de
dosagens totais, que podem não ser atingidas por 8 a 12 semanas. Alguns dados apoiam a eficácia
da desipramina, e menos evidências sugerem um papel para a maprotilina, a trazodona, a
nortriptilina, a amitriptilina e a doxepina. Os medicamentos tricíclicos não são tão utilizados quanto
os ISRSs, porque, em geral, têm efeitos adversos mais graves nas doses mais altas necessárias
para o tratamento eficaz do transtorno.
IMAO’s: Dados consistentes apoiam a eficácia da fenelzina, e alguns também apoiam o uso da
tranilcipromina. Os IMAOs parecem ter menos probabilidade de causar estimulação excessiva do
que os ISRSs e os tricíclicos, mas podem requerer doses totais por pelo menos 8 a 12 semanas
para serem eficazes. A necessidade de restrições dietéticas tem limitado a utilização de IMAOs,
sobretudo desde o aparecimento dos ISRSs.
FALTA DE RESPOSTA AO TRATAMENTO: Se os pacientes deixam de responder a uma classe de
medicamentos, outra deve ser tentada. Dados recentes defendem a eficácia da venlafaxina. A
combinação de um ISRS ou um tricíclico e um benzodiazepínico ou de um ISRS e lítio ou um
medicamento tricíclico pode ser tentada. Relatos de caso sugeriram a eficácia da carbamazepina, do
valproato e de inibidores dos canais de cálcio. A buspirona pode ter um papel na potenciação de
outros agentes, mas tem pouca eficácia por si própria. Os médicos devem reavaliar o paciente,
particularmente no sentido de estabelecer a presença de condições comórbidas como depressão e
uso de álcool ou outras substâncias.
DURAÇÃO DA FARMACOTERAPIA: Uma vez eficaz, o tratamento farmacológico, em geral, deve
continuar por 8 a 12 meses. Dados indicam que o transtorno de pânico é uma condição crônica,
talvez para toda a vida, que tem recorrência quando o tratamento é interrompido. Estudos relataram
que 30 a 90% dos indivíduos com a condição que receberam tratamento bem-sucedido têm uma
recaída quando a medicação é interrompida. Os pacientes podem ter mais probabilidade de recaída
se estiverem recebendo benzodiazepínicos e se esse tratamento for interrompido de uma forma que
cause sintomas de abstinência.
TERAPIA COGNITIVA E COMPORTAMENTAL: As terapias cognitiva e comportamental são
tratamentos eficazes para o transtorno de pânico. Vários relatos concluíram que elas são superiores
a apenas farmacoterapia; outros concluíram o oposto. Muitos estudos e relatos verificaram que a
combinação de terapia cognitiva ou terapia comportamental com farmacoterapia é mais eficaz do
que cada abordagem isolada. Diversos estudos que incluíram acompanhamento a longo prazo de
pacientes que receberam terapia cognitiva ou comportamental indicam que as terapias são eficazes
para produzir a remissão duradoura dos sintomas.
TERAPIA COGNITIVA: Os dois focos principais da terapia cognitiva para transtorno de pânico são a
instrução sobre as falsas crenças do paciente e a informação sobre os ataques de pânico. O
primeiro ponto se concentra na tendência do paciente a interpretar de forma equivocada sensações
corporais leves como indicativos iminentes de ataques de pânico, tragédia ou morte. O segundo
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inclui explicações de que, quando os ataques de pânico ocorrem, são de tempo limitado e não
ameaçam a vida.
PSICOTERAPIA DE APOIO: A psicoterapia de apoio envolve o uso de conceitos psicodinâmicos e
uma aliança terapêutica para promover o enfrentamento adaptativo. As defesas adaptativas são
encorajadas e fortalecidas, e as mal-adaptativas são desencorajadas. O terapeuta auxilia no teste de
realidade e pode oferecer conselho em relação ao comportamento.
PSICOTERAPIA ORIENTADA AO INSIGHT: Nessa psicoterapia, o objetivo é aumentar o
desenvolvimento de insight do paciente a respeito dos conflitos psicológicos, que, se não resolvidos,
podem se manifestar como sintomas comportamentais.TERAPIA VIRTUAL: Foram desenvolvidos programas de computador que permitem que os
pacientes se vejam como avatares que são, então, colocados em espaços abertos ou superlotados
(p. ex., um supermercado). À medida que se identificam com os avatares em sessões virtuais
repetidas, eles são capazes de dominar sua ansiedade por meio de descondicionamento.
3. FUNDAMENTAR OS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DOS TRANSTORNOS
ANSIOSOS (DIFERENCIANDO O INFARTO DA ANSIEDADE).
Diversas condições médicas e fatores orgânicos não-psiquiátricos podem gerar sintomas e sinais de
ansiedade. A suspeita de uma enfermidade médica subjacente ao ataque faz parte do diagnóstico
diferencial.
DOENÇAS CARDIOVASCULARES: As doenças cardiovasculares estão entre os diagnósticos
diferenciais mais importantes das crises de pânico. Isso porque, um grande número de doenças
cardíacas pode causar os sintomas de crise do pânico, dentre elas: diversos tipos de arritmia e
síndrome coronariana aguda. Em geral, pacientes com ataques de pânico secundários a uma
condição psiquiátrica não descrevem sua dor torácica com características sugestivas de infarto ou
de angina pectoris e são mais jovens; no entanto, as exceções existem, e esses diagnósticos devem
estar sempre em mente na hora da avaliação do paciente.
HIPERTIREOIDISMO: As disfunções da tireóide, em particular o hipertireodismo, podem provocar
crises de ansiedade, taquicardia e sudorese. Mesmo depois de constatada alguma disfunção
endócrina, os pacientes devem ser encaminhados para avaliação da persistência dos sintomas
ansiosos e necessidade de tratamento específico. Costuma-se solicitar dosagens de TSH para todos
os pacientes que apresentam crises de pânico, em uma primeira avaliação.
FEOCROMOCITOMA: Os feocromocitomas (tumores das células cromafins do eixo
simpatoadrenomedular) podem provocar episódios paroxísticos de hipertensão arterial, cefaléia
grave, palpitações, sudorese, alterações vasomotoras, parestesias, ansiedade e dispnéia; Embora
sejam de ocorrência rara, os feocromocitomas devem ser lembrados no diagnóstico diferencial,
principalmente quando as crises se associarem à cefaléia e à hipertensão. O diagnóstico do
feocromocitoma é feito pela determinação das catecolaminas plasmáticas e urinárias e de seus
metabólitos. Utilizam-se as dosagens urinárias do ácido vanilmandélico (VMA), das catecolaminas
livres (norepinefrina e epinefrina), da metanefrina e da normetanefrina.
DISFUNÇÕES VESTIBULARES: As disfunções vestibulares devem ser consideradas no diagnóstico
diferencial quando prevalecem as queixas de tonturas, vertigens e desorientação.
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DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS: Os efeitos de drogas, desde uso agudo, efeitos colaterais e
fenômenos como os da abstinência, também são causas comuns dos ataques de ansiedade. Além
disso, muitos pacientes com ansiedade grave ingerem drogas ansiolíticas ou tornam-se
dependentes delas, incluindo benzodiazepínicos, sedativos e álcool para alívio dos sintomas.
Durante tentativas de descontinuação dessas substâncias e, ocasionalmente, durante seu uso
contínuo, a presença de ataque pode ocorrer. Sintomas atípicos e início de ataques de ansiedade
após os 45 anos devem chamar a atenção para a possibilidade de ansiedade induzida por
substância.
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO: Os sintomas de IMSST e IMCST são os mesmos. Dias ou
semanas antes do evento, cerca de dois terços dos pacientes desenvolvem sintomas prodrômicos,
incluindo angina instável ou crescente, falta de ar e fadiga.
Geralmente, o primeiro sintoma do infarto é a dor subesternal, visceral e profunda, descrita como dor
ou pressão, irradiada para dorso, mandíbula, braço esquerdo ou direito, ombros ou todas essas
áreas. A dor é semelhante à angina do peito, mas geralmente é mais grave e tem longa duração;
mais frequentemente acompanhada de dispneia, diaforese, náuseas e vômitos; e aliviada um pouco
ou apenas temporariamente com repouso ou nitroglicerina. Entretanto, o desconforto pode ser leve e
cerca de 20% dos IAMs são silenciosos (assintomáticos ou com sintomas vagos e não reconhecidos
como doença pelo paciente) e ocorrem com mais frequência em diabéticos. Geralmente, os
pacientes interpretam o desconforto como indigestão, em especial porque o alívio espontâneo pode
ser falsamente atribuído à eructação ou ao consumo de antiácidos. Alguns pacientes desenvolvem
síncope. As mulheres têm mais probabilidade de desenvolver desconforto torácico atípico. Os
pacientes mais idosos podem referir dispneia mais que dor torácica do tipo isquêmica. Nos episódios
isquêmicos graves, o paciente muitas vezes tem dor significativa e sente-se inquieto e apreensivo.
Podem ocorrer náuseas e vômito, especialmente na vigência de IM inferior. Dispneia e fraqueza
podem prevalecer em virtude de insuficiência do VE, edema pulmonar, choque, ou predominar a
arritmia significativa. A pele pode estar pálida, fria e diaforética. É possível identificar cianose central
ou periférica. O pulso pode ser filiforme e a pressão arterial é variável, embora, inicialmente, muitos
pacientes desenvolvam algum grau de hipertensão durante a dor. Em geral, as bulhas cardíacas são
distantes, e quase sem exceção ausculta-se a B4. Pode-se auscultar sopro sistólico suave no ápice
(refletindo disfunção do músculo papilar). Durante o exame inicial, a ausculta de atrito ou de sopros
mais nítidos sugere cardiopatia prévia ou outro diagnóstico. A detecção de atrito dentro de algumas
horas após o início dos sintomas de IM sugere pericardite aguda, em vez de IM. Entretanto, os
atritos, geralmente evanescentes, são comuns nos 2º e 3º dias após IMCST. A palpação da parede
torácica é dolorosa em 15% dos pacientes. No infarto do ventrículo direito, os sinais envolvem a
elevação da pressão de enchimento do ventrículo direito, distensão das veias jugulares (geralmente
com sinal de Kussmaul), campos pulmonares limpos e hipotensão.
4. AVALIAR AS CONDUTAS FRENTE AOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE NAS
EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS.
As emergências psiquiátricas consistem em situações de risco iminente para o paciente ou outrem,
causadas por transtornos psiquiátricos ou crise psicológica. Exigem a intervenção imediata da
equipe de emergência.
ABORDAGEM INICIAL:
• Estabilização do quadro clínico;
• Hipóteses diagnósticas;
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/doen%C3%A7a-coronariana/angina-inst%C3%A1vel
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/doen%C3%A7a-coronariana/angina-de-peito#v934110_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/miocardite-e-pericardite/pericardite
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/abordagem-ao-paciente-card%C3%ADaco/exame-cardiovascular#v928818_pt
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• Exclusão de causa orgânica ou condição médica que esteja exacerbando condições psiquiátricas
ou mimetizando as mesmas;
• Encaminhamento adequado do paciente.
AGITAÇÃO PSICOMOTORA: Define-se como estado de agitação física e psíquica, com
inquietação, movimentação excessiva, reatividade aumentada e estímulos externos e por vezes
agressividade verbal ou física. A agitação psicomotora é uma forma de apresentação clínica de
diversos transtornos mentais, destacando-se a esquizofrenia, o transtorno bipolar e a demência.
Porém, sintomas de agressividade e violência podem variar desde comportamento ameaçador até
agitação psíquica e motora, podendo ser vistos não só em pacientes com esses diagnósticos, mas
também em indivíduos com quadros orgânicos, (p. ex., traumatismo craniano, infecções cerebrais,
doenças metabólicas, intoxicação por drogas, etc.; bem como em casos de transtornos de
personalidade como transtorno da personalidade borderline e anti-social), retardo mental e abuso de
substâncias (drogas e/ou álcool).
Quadros de agitação podem ser causados por inúmeras razões, desde hipóxia obstrutiva passando
por crise emocional ou até mesmo a reagudização de um quadro psicótico.Nesses casos, deve-se primeiramente avaliar o risco de agressividade física na situação, a fim de
proteger a equipe e o próprio paciente. A avaliação de um paciente violento pode ser difícil devido à
falta de uma história médica e psiquiátrica e à falta de cooperação do paciente. O médico que
atende na emergência psiquiátrica deve tomar decisões rápidas e efetivas e ter como prioridades:
(1) estabelecer se os sintomas do paciente são causados ou exacerbados por uma doença médica,
(2) avaliar e tratar alguma situação que precise de intervenção rápida e (3) determinar se o paciente
está intoxicado.
Entre as medidas tomadas no atendimento do paciente agitado temos: intervenção verbal (76%),
medicação voluntária (65%), medicação de emergência (sem consentimento) (45%), oferecimento
de comida, bebida e outros cuidados assistenciais (39%), contenção física (27%) e reclusão (23%).
Existem basicamente duas formas de abordagem: medidas não-coercivas e medidas de contenção.
A primeira abordagem terapêutica do paciente agitado geralmente envolve a intervenção verbal, com
a equipe aparentando calma no controle da situação, demonstrando empatia, interesse no bem-estar
do paciente e assegurando que o paciente está protegido de danos. Se a intervenção inicial não for
suficiente e a agitação do paciente tornar-se mais grave, torna-se necessária uma outra abordagem
imediata, de contenção, para assegurar a proteção dele e dos outros, assegurando-se a continuação
de uma boa relação interpessoal.
MANEJO FARMACOLÓGICO: O objetivo imediato do manejo farmacológico da agitação
psicomotora aguda é o controle comportamental, e não diretamente a sedação, que pode ser
considerada objetivo secundário. Tradicionalmente, esta também é chamada de tranqüilização
Ana P���a ���b��a M��t��� 6º pe�íod� M��i��n�
rápida, sendo empregadas três classes de medicação: antipsicóticos típicos, benzodiazepínicos e,
mais recentemente, antipsicóticos atípicos.
- Antipsicóticos: São classicamente usados para o tratamento da agitação em pacientes
psiquiátricos. Os mais bem avaliados são:
1- Haloperidol – Um dos antipsicóticos mais frequentemente administrado para o
tratamento da agitação aguda e com melhor evidência de eficácia. Pode ser
administrado por via oral (VO) ou intramuscular (IM). Quando administrado IM, a droga
tem um início de ação entre 30 a 60 minutos, uma meia-vida de eliminação de 12 até
36 horas, e duração de efeito de até 24 horas. É usualmente aplicado 5 mg IM,
repetindo se necessário até a dose máxima de 50 mg/dia.
2- Clorpromazina – Um estudo que comparou a ação da clorpromazina IM (50 mg) e do
haloperidol IM (5 mg) mostrou que ambos possuem eficácia equivalente. No entanto, a
clorpromazina apresenta importantes efeitos anticolinérgicos, o que deve ser
considerado em especial nos casos de delirium e em pacientes idosos.
- Antipsicóticos atípicos: Surgiram mais recentemente como alternativas aos típicos. Existe a
evidência de que esses agentes são eficazes em reduzir agitação, são melhor tolerados e
apresentam um número menor de efeitos adversos, o que os torna agentes de primeira
escolha.
1- Risperidona – Possui alta afinidade por receptores dopaminérgicos e
serotoninérgicos. A risperidona (2 mg VO), combinada com o lorazepam (2mg),
mostrou-se comparável à combinação de haloperidol (5 mg) e lorazepam (2 mg) para o
manejo agudo da agitação em pacientes psicóticos.
- Benzodiazepínicos: Existem evidências sugerindo que, no contexto de agitação, os
benzodiazepínicos são tão efetivos quanto o haloperidol, ou até mesmo superiores a essa
medicação no tratamento de agitação por quadro psicótico e maníaco.
Entre os benzodiazepínicos, o lorazepam é geralmente a escolha mais comum para uso na
agitação. É o único com absorção rápida e completa por via IM, possuindo uma meia- vida de
eliminação de 12 a 15 horas e um tempo de ação de 8 a 10 horas.
ANSIEDADE AGUDA: ATAQUES DE PÂNICO: Os ataques ou crises de pânico são a apresentação
típica dos estados agudos de ansiedade e caracterizam-se por um período distinto de intenso medo
e desconforto, acompanhado por mal-estar com sintomas oriundos de diversos sistemas do
organismo e por um sentimento de perigo ou catástrofe iminente e um anseio por escapar.
Ataques de pânico: medo ou mal-estar intenso, acompanhado de sintomas físicos e cognitivos que
iniciam de forma brusca e alcançam intensidade máxima em até 10 minutos. São sinônimos de
ataques de pânico: crises de pânico e crises ou ataques de ansiedade.
Transtorno de pânico: caracterizado pela presença de ataques de pânico recorrentes, espontâneos
(imprevisíveis, ocorrendo em qualquer situação), seguidos, por pelo menos um mês, de
preocupações persistentes acerca de ter um novo ataque, das implicações que um ataque pode
causar ou de uma mudança de comportamento relacionada a ele.
AVALIAÇÃO DO PACIENTE: Os ataques de pânico podem ser secundários a uma condição clínica
(p. ex., hipertireoidismo e feocromocitoma), ao uso ou abstinência de substâncias (p. ex., abuso de
cocaína e abstinência de álcool), a transtornos de ansiedade e a outros transtornos psiquiátricos.
Ana P���a ���b��a M��t��� 6º pe�íod� M��i��n�
Num primeiro momento, diante do desafio diagnóstico que um ataque de pânico pode se tornar, é
indispensável a avaliação de doenças clínicas que possam causar ataques de ansiedade. O abuso
de estimulantes e a abstinência de depressores do SNC devem ser avaliados na anamnese como
possíveis responsáveis pelos ataques. Uma história detalhada sobre as medicações e as drogas em
uso pelo paciente deve ser obtida, especialmente história de consumo de álcool, cafeína, cocaína,
nicotina, broncodilatadores e hipnóticos-sedativos. Caso o ataque não possa ser melhor explicado
por nenhuma condição clínica ou por uso ou abstinência de substâncias, devese proceder à
investigação diagnóstica para transtornos psiquiátricos, com atenção especial para os transtornos de
ansiedade e especialmente para o transtorno de pânico.
MANEJO: O manejo emergencial dos ataques de pânico inclui esforços rápidos para diminuir o grau
de ansiedade. Diversas medidas podem ser eficazes, mas deve-se começar geralmente com
medidas de apoio e comportamentais antes de iniciar alguma medicação contra a ansiedade.
TRANQUILIZAÇÃO: Informar ao paciente que os sintomas são decorrentes de um ataque de
ansiedade e não têm relação com uma condição orgânica grave (caso o ataque seja proveniente de
um transtorno psiquiátrico). Reforçar que a crise é realmente intensa, muito desagradável e causa
um mal-estar muito forte e que isso ocorre com um número significativo de pessoas. Informar que a
crise é passageira e deve durar de 10 a 30 minutos. Em virtude da intensidade da crise, da duração
prolongada ou do caráter dos sintomas apresentados (superior a 30 a 45 min), pode-se fazer uso de
psicofármacos. Os benzodiazepínicos de ação curta são a primeira escolha nesses casos. Deve-se
lembrar que o atendimento nos serviços de emergência não é o melhor momento para tratar o
transtorno de pânico ou outros transtornos psiquiátricos, caso se trate dessas condições. No
entanto, depois que a crise cessa, deve-se explicar ao paciente que há tratamento e controle para
esses transtornos.
RISCO DE SUICÍDIO: Pacientes que tentaram suicídio ou que manifestem ideias ou planejamento
nesse sentido provocam grande insegurança na equipe médica do pronto-socorro. Sentimentos
como impotência, rejeição e até mesmo raiva dificultam a correta avaliação e condução do caso pelo
responsável. Nesse contexto, um dos principais riscos é o de subestimar a gravidade do quadro. Ao
contrário do que se imagina, perguntar a respeito de ideação ou tentativa de suicídio não induz o
paciente a fazê-lo. Desde que feito de forma compreensiva e franca, esse questionamento pode até
estreitar o vínculo com o paciente, que se sente acolhido por alguém interessado na extensão de
seu sofrimento. A avaliação de risco de suicídio deve ocorrer após a compensação clínica do
paciente, quando necessária para suporte básico à vida noscasos de tentativa de suicídio.
A entrevista com o paciente e/ou familiares e responsáveis é o principal instrumento de que dispõe o
clínico para avaliar um paciente suicida. Qualquer paciente que tenha tentado suicídio, verbalizado
pensamentos ou planejamento suicida, ou até mesmo agido de forma que sugira desejo de morrer,
apesar de negá-lo, merece uma avaliação cuidadosa nesse sentido. A escolha do contexto mais
apropriado para o tratamento ocorre depois que o psiquiatra avalia as condições clínicas do
paciente, incluindo transtornos e sintomas psiquiátricos específicos, gravidade dos sintomas, nível
de funcionamento,sistema de apoio disponível e atividades que dão ao paciente uma razão para
viver. A escolha da forma de tratamento, portanto, não dependerá somente da estimativa do risco de
suicídio, mas também do equilíbrio dos fatores discutidos anteriormente.
Conforme o modelo de atenção pública vigente no Brasil (Sistema Único de Saúde – SUS), o
profissional tem, basicamente, três opções de encaminhamento para o paciente com comportamento
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suicida: a) internação hospitalar; b) atendimento em centros de referência, como os Centros de
Atenção Psicossocial (CAPS) ou c) atendimento ambulatorial comum.
A hospitalização sempre deve ser considerada uma intervenção possível quando a segurança do
paciente estiver em questão, mas não deve ser tida como absoluta em qualquer situação de risco de
suicídio. É importante lembrar que a hospitalização, por si só, não é um tratamento, mas um regime
que pode facilitar a avaliação e o tratamento do indivíduo com comportamento suicida;
INTOXICAÇÃO E ABSTINÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS: A intoxicação é caracterizada
por uma síndrome reversível devido à ingestão/utilização de determinada substância e ocorre
durante ou após o uso da mesma. O termo abstinência denomina alterações que ocorrem após
interrupção ou redução do uso de determinada substância.
Sedativos: como exemplo temos os hipnóticos, sedativos e álcool, que cursam com sintomas de
depressão sensorial em caso de intoxicação e sintomas extravagantes como ansiedade, tremores,
taquicardia, taquipneia e insônia, no caso de abstinência.
Estimulantes: como exemplo as drogas como cocaína e anfetaminas que cursam com psicose e
ansiedade em casos de intoxicação e depressão se abstinência.
TRANSTORNO POR USO DE ÁLCOOL: A intoxicação é característica com os sintomas de
sonolência, dificuldade de realização de movimentos simples como caminhar, bem como para se
equilibrar, prejuízos da cognição como raciocínio e também dos reflexos.
A abstinência por uso de álcool ocorre cerca de 4 a 12 horas após a utilização, dentre os sintomas
destacam-se: hiperatividade autonômica, tremor, insônia, náuseas e vômitos, alucinações ou ilusões
visuais, táteis e auditivas, ansiedade e convulsões tônico-clônicas generalizadas.
O tratamento medicamentoso tem efeitos positivos com uso de benzodiazepínicos – diazepam 10mg
(evita convulsões) + tiamina 100mg IM, ao contrário de outras situações como delirium.
DROGAS SEDATIVAS, HIPNÓTICOS E ANSIOLÍTICOS: A intoxicação ocorre, em geral, nos
indivíduos com histórico de uso crônico, podendo ter tido indicação inicial médica formal, mas que
acabou gerando um vício por diversos fatores como estresse emocional, fragilidade emocional,
traumas e outros.
A identificação da intoxicação é realizada pelos sintomas de fala arrastada, incoordenação motora e
na realização de movimentos finos, instabilidade na marcha, nistagmo, prejuízo em funções
cognitivas como atenção e memória, estupor ou coma.
A abstinência é marcada pelos sintomas positivos ou ansiosos. Medicamentos comumente utilizados
são benzodiazepínicos, carbamatos e barbitúricos.
REFERÊNCIA: Compêndio de Psiquiatria, Kaplan e Sadock, 11º edição.