Aula 6 2 - Doença hepática

Prévia do material em texto

Doença hepática
APRESENTAÇÃO
Nesta Unidade de Aprendizagem iremos estudar as doenças hepáticas. A doença hepática pode 
se manifestar de forma aguda ou crônica. Os casos de doença hepática aguda, causada por 
hepatite viral por exemplo, podem ser assintomáticos ou podem ocorrer de modo intenso, 
resultando na morte dos hepatócitos. Na doença aguda ou crônica apenas algumas funções 
podem ser afetadas ou o comprometimento pode ser extenso. Também pode ocorrer a 
continuidade das lesões após um episódio agudo inicial, ou seja, um quadro recorrente: é a 
hepatite crônica. A condição hepática crônica pode regredir, permanecer estável ou progredir 
para a insuficiência do órgão.
Um distúrbio bastante grave, decorrente da hepatite, principalmente crônica, é o enrijecimento 
do tecido hepático, que oferece resistência para a entrada do sangue, elevando a pressão na veia 
porta. A partir daí a evolução é a derivação portossistêmica, na qual o sangue desvia ao redor do 
fígado em vez de ser filtrado por ele. As consequências deste distúrbio hemodinâmico podem 
ser devastadoras para os demais sistemas orgânicos que serão atingidos.
Bons estudos.
Ao final desta Unidade de Aprendizagem, você deve apresentar os seguintes aprendizados:
Identificar a etiologia das doenças hepáticas agudas e crônicas.•
Diferenciar hepatite crônica de hepatite aguda através dos fatores desencadeantes da 
cronicidade e da progressão rápida da doença.
•
Reconhecer a etiologia, os sintomas, o diagnóstico e o tratamento da cirrose hepática.•
DESAFIO
Você sabia que a cirrose hepática não é só causada pelo alcoolismo? E se alguém lhe perguntar 
se a gordura no fígado pode levar à cirrose? O que você responderia? A cirrose hepática é uma 
doença silenciosa, pois nos estágios iniciais é assintomática e decorrente de vários fatores, não 
só o alcoolismo. Você como profissional da área da saúde precisa ter conhecimento sobre esta 
patologia, que atinge o fígado, um órgão vital para as funcionamento de diversas funções do 
organismo.
As perguntas que seguem irão nortear seu trabalho, utilize elas como base para compreender o 
tema "doença hepática", após obter todas as respostas produza uma vídeoaula de no máximo 5 
minutos. Lembro que o vídeo deve ser em forma de palestra, ou seja, ser formado por figuras, 
palavras-chaves, aúdio, etc.
Perguntas norteadoras:
1) Por que o fígado não mostra sintomas ao longo do processo da cirrose? 
2) Por que o indivíduo com cirrose hepática pode desenvolver hemorroidas? 
3) Qual o nome da alteração que se caracteriza por acúmulo de gordura no fígado. Esta alteração 
pode levar à cirrose hepática? 
4) Alguns especialistas comparam a cirrose a várias cicatrizes na pele. O que eles querem dizer 
com isso? Qual a consequência desta cicatriz (ou cicatrizes) no fígado? 
5) Além do alcoolismo, cite mais três fatores que podem levar à cirrose hepática. 
6) Existem certas doenças hepáticas genéticas, como o acúmulo de ferro no fígado. Pesquise e 
cite o nome desta patologia.
INFOGRÁFICO
O Infográfico resume as principais patologias associadas ao fígado e que serão abordadas nesta 
Unidade de Aprendizagem:
CONTEÚDO DO LIVRO
O fígado é um órgão complexo, dotado de múltiplas funções, que integram diversos sistemas 
orgânicos. Desde a absorção de nutrientes até a manutenção das concentrações plasmáticas de 
algumas substâncias e a eliminação de toxinas, até a produção dos fatores de coagulação e das 
proteínas plasmáticas, o fígado exerce um papel crucial para a homeostase. As doenças 
hepáticas podem apresentar manifestações brandas e autolimitadas, que permitem que ocorra a 
regeneração celular, ou podem acarretar em morte celular massiva e desenvolvimento de 
fibrose, impedindo a recuperação de suas funções normais. 
No capítulo Doença Hepática da obra Genética e Patologia, você vai aprender a diferenciar as 
doenças hepáticas agudas e crônicas. Também vai conhecer os agentes etiológicos e como 
ocorre a progressão das hepatites agudas e crônicas. Além disso, vai compreender a etiologia, a 
progressão e os tratamentos disponíveis para a cirrose hepática. 
Boa leitura.
GENÉTICA E 
PATOLOGIA 
Laura Silveira Ayres
Doença hepática 
Objetivos de aprendizagem
Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados:
 Identificar a etiologia das doenças hepáticas agudas e crônicas.
 Diferenciar hepatite crônica de hepatite aguda através dos fatores
desencadeantes da cronicidade e da progressão rápida da doença.
 Reconhecer a etiologia, os sintomas, o diagnóstico e o tratamento
da cirrose hepática.
Introdução
O fígado é um órgão vital que exerce múltiplas funções, desde a síntese 
das proteínas plasmáticas e dos fatores de coagulação até a absorção 
de lipídeos e o metabolismo da glicose, entre muitas outras. Graças aos 
mecanismos de defesa do organismo, o fígado apresenta grande capa-
cidade regenerativa. Porém, algumas doenças superam sua capacidade 
de regeneração, ocasionando danos irreversíveis, que desestabilizam 
todo o organismo. 
Neste capítulo, você vai estudar a etiologia das doenças hepáticas 
agudas e crônicas, as diferenças na progressão das hepatites agudas e 
crônicas e seus fatores causais. Além disso, você vai verificar as causas, a 
fisiopatologia e os tratamentos disponíveis para a cirrose hepática. 
1 Doenças hepáticas agudas e crônicas
As doenças do fígado podem ser originadas de uma ampla gama de causas, 
mas, de modo geral, costumam se manifestar de três possíveis maneiras:
 distúrbios hepatocelulares;
 distúrbios colestáticos (obstrutivos);
 distúrbios mistos.
As doenças hepatocelulares apresentam características de lesão celular, 
como inflamação e necrose. Exemplos dessas doenças são as hepatites virais 
e as hepatopatias alcoólicas. As doenças colestáticas geram uma obstrução ao 
fluxo biliar, que pode ser causada por um tumor, pela cirrose biliar primária 
e por algumas doenças induzidas por medicamentos. Já a doença com carac-
terísticas mistas apresenta tanto a lesão celular quanto a obstrução biliar. É 
o caso das formas colestáticas de hepatites virais e de diversas hepatopatias 
geradas pela ingestão de medicamentos (KASPER et al., 2017). 
Os principais sintomas observados em pacientes com doenças hepáticas 
são: icterícia, fadiga, prurido, dor no quadrante superior direito do abdome, 
náusea, perda de apetite, distensão abdominal e, eventualmente, sangramento 
intestinal. Porém, os testes bioquímicos do sangue realizados especificamente 
para as enzimas hepáticas são a forma mais comum de diagnóstico, mesmo em 
pacientes assintomáticos, durante exames de rotina. O diagnóstico de doenças 
hepáticas deve sempre buscar (KASPER et al., 2017):
  a determinação do agente etiológico;
  a categorização em hepatocelular, colestática ou mista;
  a determinação do grau da doença (gravidade leve, moderada ou grave);
  o estabelecimento do estágio em que ela se encontra (aguda ou crônica; 
estadiamento inicial, tardio ou terminal).
Doenças hepáticas agudas
A maioria das doenças hepáticas agudas apresenta sintomas amenos, como 
fadiga, perda de apetite e náuseas, que ocorrem de maneira transitória e podem 
ser confundidos com outras doenças. Nesses casos, as alterações nas enzimas 
hepáticas são tão pequenas que podem passar desapercebidas, e a recuperação 
ocorre rapidamente, sem deixar sequelas. Porém, alguns casos de doenças 
agudas podem gerar sintomas mais graves, exigindo intervenção médica.
Geralmente, são as condições mistas que afetam todas as funções he-
páticas. Somente raros casos de intoxicação por alguns fármacos podem 
gerar colestase isoladamente. Raros casos de doenças agudas virais ou 
medicamentosas geram a morte massiva de células hepáticas, na denominada 
insuficiência hepática aguda ou fulminante. Esses casos têm altas taxas de 
mortalidade, mas podem ser contornados com o transplante hepático de emer-
gência (HAMMER; MCPHEE, 2016). As principais causas de insuficiênciaDoença hepática2
hepática aguda (Figura 1) são o envenenamento por toxinas e a inflamação, 
como no caso da colangite fulminante e das hepatites virais (geralmente 
causadas pelos vírus dos tipos A e E) (SILBERNAGL; LANG, 2016). 
Doenças hepáticas crônicas
As lesões decorrentes das doenças hepáticas agudas podem persistir, ao ponto de 
se tornarem uma doença crônica, ou podem ocorrer doenças de desenvolvimento 
lento, que progridem de modo silencioso, caracterizando as doenças crônicas 
clássicas. Algumas doenças hepáticas crônicas permanecem com características 
estáveis por longos períodos ou evoluem para a cura, e outras continuam com 
a deterioração progressiva da função hepática (HAMMER; MCPHEE, 2016). 
Quando a lesão hepática continua, pode haver a progressão para a cirrose. 
A cirrose pode se originar de uma lesão progressiva ou de várias lesões agudas 
repetitivas, como ocorre em indivíduos que apresentam alcoolismo crônico. A 
cirrose, como resultado de uma perda da capacidade de regeneração celular 
do fígado, torna o órgão endurecido, devido à ocorrência de fibrose tecidual. 
Além disso, ocorre atrofia, e há a formação de nódulos. Consequentemente, a 
função do fígado fica deficiente, e a capacidade de reserva funcional diminui, 
devido à menor quantidade de tecido saudável. O fluxo sanguíneo no órgão 
também é gravemente afetado, uma vez que aumenta a pressão na veia porta, 
pela fibrose, e o sangue, que normalmente flui com muito baixa resistência 
pelo fígado, acaba fluindo para o redor do órgão. Isso é denominado derivação 
ou shunt portossistêmica (HAMMER; MCPHEE, 2016). 
O fígado normal apresenta uma grande reserva funcional, podendo passar 
por seguidos episódios de necrose e função desordenada, seguidos da recupe-
ração tecidual total. Porém, ao longo do tempo e das repetidas lesões, ele vai 
perdendo essa capacidade, como ocorre na cirrose. As causas mais comuns para 
a insuficiência hepática crônica (Figura 1) são (SILBERNAGL; LANG, 2016):
  as inflamações, como nas hepatites virais crônicas persistentes;
  o abuso de álcool, que é a causa mais comum;
  os efeitos colaterais de alguns medicamentos, que ocorrem em pacientes 
suscetíveis;
  causas vasculares, com diminuição do retorno venoso;
  algumas doenças hereditárias, como a doença de Wilson e a hemocromatose;
  a colestase intra-hepática ou pós-hepática, que ocorre na fibrose cística 
ou na presença de tumores. 
3Doença hepática
Figura 1. Causas da insuficiência hepática aguda e crônica. 
Fonte: Adaptada de Silbernagl e Lang (2016).
2 Hepatites aguda e crônica
Hepatites são doenças infl amatórias do fígado que provocam a morte celular 
dos hepatócitos por necrose ou por apoptose (morte celular programada) e 
sintomas sistêmicos de processo infl amatório. Dependendo da duração e do 
agente etiológico da hepatite, a mesma pode ser uma doença autolimitada e de 
curta duração ou pode comprometer seriamente o organismo, sendo até fatal 
(HAMMER; MCPHEE, 2016). A seguir, conheceremos as principais causas 
e a fi siopatologia das hepatites agudas e crônicas.
Doença hepática4
Hepatite aguda
Existem diversos agentes etiológicos que podem causar a morte de hepatócitos 
com instalação aguda. Porém, as causas mais frequentes são as infecções 
virais. Os vírus causadores da hepatite aguda podem ser identifi cados a partir 
de exames laboratoriais, mas a forma de apresentação da doença é semelhante 
entre eles. Outras possíveis causas de hepatites agudas são as exposições a 
alguns fármacos (como à isoniazida, usada no tratamento da tuberculose) e 
a algumas toxinas, principalmente ao álcool (HAMMER; MCPHEE, 2016).
Hepatites virais
A hepatite viral aguda é uma disfunção do fígado, mas tem repercussão sistê-
mica. A maioria dos casos de hepatites virais é causada por cinco tipos de vírus:
  vírus da hepatite A (HAV, do inglês hepatitis A virus);
  vírus da hepatite B (HBV, do inglês hepatitis B virus);
  vírus da hepatite C (HCV, do inglês hepatitis C virus);
  agente delta (HDV, do inglês hepatitis delta virus); 
  vírus da hepatite E (HEV, do inglês hepatitis E virus).
Com exceção do HBV, são vírus de ácido ribonucleico (RNA). O HBV, 
apesar de ser um vírus de ácido desoxirribonucleico (DNA), se replica do 
mesmo modo que os retrovírus (KASPER et al., 2017). Alguns outros agentes 
que podem causar hepatite aguda, com menor frequência, são:
  vírus Epstein-Barr (causador da mononucleose);
  citomegalovírus;
  vírus da varicela;
  vírus do sarampo;
  herpes-vírus simples;
  vírus da rubéola;
  vírus da febre amarela.
5Doença hepática
Também já foi descrito o DNA viral de um agente causador de hepatite 
após transfusões, o vírus SEN (HAMMER; MCPHEE, 2016). 
Hepatite A — O vírus da hepatite A é um vírus de RNA pequeno e sem enve-
lope. O período de incubação é de aproximadamente 4 semanas, e a replicação 
viral ocorre somente no tecido hepático. Sua transmissão é pela via fecal-oral. 
A contaminação também pode ocorrer por alimentos e água. Após a infecção 
aguda, o paciente não permanece como portador do vírus, que se propaga pelo 
ambiente, em reservatórios de água e alimentos. A transmissão de hepatite A 
pelo sangue é rara, mas já foi descrita a sua presença em hemocomponentes. 
Nos pacientes previamente hígidos, a hepatite A é autolimitada e não deixa 
sequelas. Em raros casos, ocorre a hepatite A recidivante, que aparece no 
período de semanas a meses após a aparente recuperação. As características 
desses casos são a recidiva dos sintomas, a elevação das aminotransferases 
hepáticas e, eventualmente, a icterícia. Também de forma rara, pode ocorrer 
a hepatite colestática, com sintomas como icterícia colestática prolongada 
e prurido. As alterações nas provas de função hepática, nesses casos, po-
dem eventualmente persistir por muitos meses ou até 1 ano. Mesmo nessas 
complicações, a hepatite A é autolimitada e não evolui para doença crônica 
(KASPER et al., 2017).
Hepatite B — O HBV é um vírus de DNA que depende da transcrição reversa 
para a produção das proteínas virais. Não foi identifi cada uma capacidade do 
HBV de lesionar diretamente as células hepáticas. O que ocorre normalmente 
é que a resposta imune do paciente é a responsável pela morte de hepatócitos. 
O contágio é feito de forma percutânea, por meio do sangue, pela via sexual 
ou pelo contato com secreções contaminadas. Há uma diferença nas manifes-
tações clínicas da doença contraída no período neonatal e na adolescência ou 
fase adulta. O contágio neonatal gera uma maior tolerância ao vírus, devido 
à imaturidade do sistema imune. Desse modo, não se desenvolve a hepatite 
aguda, e manifesta-se uma forma crônica, comumente vitalícia, que pode 
ocasionar a cirrose e o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular. Já o 
contágio na adolescência ou na fase adulta gera uma resposta imune mais 
vigorosa, e, consequentemente, uma hepatite aguda que evolui para a cura na 
maioria dos casos. A forma crônica e o carcinoma hepatocelular são bem mais 
raros nos casos contraídos na fase adulta (KASPER et al., 2017). 
Doença hepática6
Hepatite D — O HDV é um vírus de RNA defeituoso, que depende de uma 
coinfecção com HBV para a sua replicação. A duração da infecção por HDV 
será, portanto, dependente da infecção por HBV. A infecção por HDV pode 
ocorrer simultaneamente com a infecção por HBV, na chamada coinfecção, ou 
pode ocorrer posteriormente à infecção por HBV, na chamada superinfecção. 
A infecção por HDV gera uma forma bem mais grave de hepatite, causando 
maior prevalência de casos fulminantes e de casos que evoluem para hepatite 
crônica. Ela costuma ocorrer em pacientes com maior risco, como os usuários 
de drogas injetáveis e em pacientes politransfundidos. Quando a infecção ocorre 
pelos dois vírus simultaneamente, pode não haver diferenças de sintomas em 
relação à infecção somente por HBV. Em raros casos, os sintomas são mais 
graves. Já na superinfecção (infecção sobreposta a uma infecção já existente) 
em pacientescom hepatite B crônica, há uma exacerbação dos sintomas, que 
fi cam semelhantes aos da infecção aguda, e normalmente ocorre um aumento 
da gravidade da doença na sequência (KASPER et al., 2017). 
Hepatite C — O vírus da hepatite C é um vírus de RNA de fi ta simples. A 
infecção ocorre por meio do sangue. Embora possíveis, as transmissões pelas 
vias sexual e perinatal são muito raras. Portanto, as formas mais comuns de 
contágio são em usuários de drogas injetáveis e em transfusões sanguíneas, 
essas últimas com menor frequência atualmente, devido ao aprimoramento 
dos testes pré-transfusionais. A hepatite C possui características clínicas 
semelhantes à hepatite B, mas a frequência de casos que evoluem para hepa-
tite crônica é muito mais alta (60 a 85% dos casos). A infecção aguda pode 
apresentar sintomas de leves a moderados, mas normalmente é assintomática. 
A hepatite crônica pode ocorrer décadas após a infecção e evoluir para cirrose 
e/ou carcinoma hepatocelular (KASPER et al., 2017). 
Hepatite E — O HEV é um vírus de RNA e, de modo semelhante ao vírus da 
hepatite A, causa uma infecção aguda autolimitada. Sua transmissão é pela via 
fecal-oral, podendo ser causada também por alimentos e água contaminados. 
Quando o contágio ocorre durante a gravidez, pode ocasionar uma insufi ciência 
hepática aguda grave (HAMMER; MCPHEE, 2016). 
A gravidade da hepatite aguda é muito variável. Alguns pacientes não 
apresentam sintomas e descobrem a doença em exames laboratoriais. Em outros 
casos, os sintomas são bem pronunciados. Da mesma forma, a evolução clínica 
dependerá do agente etiológico e da função imune do hospedeiro (Figura 2) 
(HAMMER; MCPHEE, 2016). 
7Doença hepática
Figura 2. Possibilidades de evolução clínica da hepatite: (1) hepatite aguda; (2) pode gerar 
colestase hepática; (3) a hepatite fulminante apresenta necrose massiva e altas taxas de 
mortalidade; (4) hepatite crônica assintomática, que evolui para a cura; (5) hepatite crônica 
com continuação da necrose, podendo progredir para cirrose e carcinoma hepatocelular. 
Fonte: Hammer e McPhee (2016, p. 403).
O período de incubação das hepatites virais também é variável. Para 
a hepatite A, é de 15 a 45 dias. Nas hepatites B e D, é de 30 a 180 dias. 
Para a hepatite C, é de 15 a 160 dias. Na hepatite E, é de 14 a 60 dias. Os 
sintomas observados são: anorexia, náuseas e vômitos, fadiga, mal-estar, 
artralgia, mialgia, cefaleia, fotofobia, faringite, tosse e coriza. Eles podem 
aparecer de 1 a 2 semanas antes da icterícia (pele e olhos amarelados). 
Pode ocorrer também febre, entre 38 e 39°C, especialmente nas hepatites 
Doença hepática8
A e E. Entre 1 a 5 dias antes de aparecer a icterícia, pode ocorrer escure-
cimento da urina e fezes claras. Quando inicia a icterícia, geralmente há 
redução nos demais sintomas. O fígado fica edemaciado, podendo gerar 
sensibilidade no quadrante superior direito do abdome. A esplenomegalia 
e a adenopatia cervical ocorrem em 10 a 25% dos pacientes. A recuperação 
clínica e laboratorial ocorre após 1 a 3 meses para as hepatites A e E e após 
3 a 4 meses do início da icterícia para as hepatites B e C autolimitadas 
(95 a 99% dos casos de hepatite B e 15% dos casos de hepatite C). Um 
grande número de casos de hepatite viral não chega a desenvolver icterícia 
(KASPER et al., 2017). 
Os exames laboratoriais apresentam elevação das aminotransferases 
aspartato aminotransferase e alanina aminotransferase, que ocorre antes do 
aumento nas concentrações de bilirrubina. Porém, as concentrações dessas 
enzimas não estão associadas à gravidade do dano celular. Elas atingem o 
seu pico quando inicia a elevação da bilirrubina e diminuem a concentração 
durante a recuperação. A icterícia fica visível quando a bilirrubina sérica 
estiver > 43 µmol/L (2,5 mg/dL) (KASPER et al., 2017). 
No hemograma, observa-se neutropenia e linfopenia iniciais, seguidas por 
linfocitose. Podem ocorrer linfócitos atípicos (2 a 20%) na fase aguda. Quanto à 
coagulação, pode ocorrer elevação no tempo de protrombina nos casos graves, 
com a capacidade de síntese hepática dos fatores de coagulação prejudicada. 
Por outro lado, é comum haver uma leve elevação nas concentrações de IgG 
e IgM (KASPER et al., 2017). Existem testes sorológicos para detectar as 
hepatites A, B, C e D. A infecção por HBV é detectada pela presença do 
HBSAg. Quando os níveis de HBSAg forem muito baixos no soro, pode ser 
realizado o teste de anti-HBc IgM. Após a vacinação para HBV, somente pode 
ser detectado o anti-HBs (KASPER et al., 2017). 
Quanto ao tratamento, como as hepatites A e E são autolimitadas, geral-
mente não necessitam de tratamento. Para a hepatite B, nos casos agudos, 99% 
dos pacientes obtêm a cura, então, não é necessária a terapia antiviral. Nos 
casos de hepatite aguda grave, pode ser utilizado o análogo de nucleosídeos 
(entecavir ou tenofovir), que é utilizado no tratamento da hepatite B crônica. 
Na hepatite C aguda, que normalmente evolui para a forma crônica, pode-se 
utilizar terapia antiviral com interferon-α, que reduz a cronicidade em 30 
a 70% dos casos. Os pacientes que apresentam icterícia e as mulheres têm 
maiores chances de recuperação da hepatite C aguda. Devido à diminuição na 
9Doença hepática
incidência da hepatite C, atualmente, a identificação e o tratamento são mais 
comuns entre usuários de drogas e em profissionais da saúde que sofreram 
acidentes com perfurocortantes. De modo geral, as hepatites virais agudas 
não exigem tratamento específico, sendo que a hospitalização se restringe 
aos casos mais graves. A profilaxia é possível principalmente por meio da 
vacinação para as hepatites A, E e B e pela evitação dos comportamentos 
de risco para a hepatite C (KASPER et al., 2017).
Hepatite tóxica
A hepatite tóxica é a causa mais comum de insufi ciência hepática aguda, em 
especial a induzida pelo uso de medicamentos. A toxicidade hepática é o 
principal motivo para a não aprovação de novos fármacos em estudos clínicos. 
Outros possíveis agentes hepatotóxicos incluem todos os xenobióticos (com-
postos químicos estranhos ao organismo), como toxinas industriais, produtos 
químicos, suplementos homeopáticos e dietéticos.
O dano aos hepatócitos pode ocorrer de modo direto, por meio de radicais 
livres ou de intermediários metabólicos que produzem a peroxidação lipídica 
na membrana celular. Também pode ocorrer a ativação da imunidade inata ou 
adaptativa, podem ocorrer estímulos às vias apoptóticas, ou podem ser danifi-
cadas as vias de excreção da bile (Figura 3). Com a dificuldade de excreção da 
bile, pode haver o acúmulo de ácidos biliares no tecido hepático, degradando os 
hepatócitos. A lesão aos hepatócitos pode ocasionar a necrose. Além disso, os 
ácidos biliares podem danificar os canalículos biliares, gerando colestase. Pode 
também ocorrer o bloqueio do transporte de lipídeos e a inibição da síntese 
proteica, e pode ser dificultada a oxidação mitocondrial dos ácidos graxos, 
levando à acidose láctica e ao acúmulo de lipídeos no interior dos hepatócitos.
Alguns metabólitos de fármacos podem agir sensibilizando os hepatócitos 
à ação de citocinas. As respostas imunes envolvem, muitas vezes, os linfócitos 
citotóxicos ou a ação de anticorpos, gerando citotoxicidade celular. As dife-
renças na atuação de medicamentos entre indivíduos muitas vezes se devem 
aos polimorfismos de haplótipos do antígeno leucocitário humano (HLA), 
que medeiam a ligação dos haptenos de fármacos na superfície celular, e 
à produção de citocinas protetoras, que estão envolvidas na toxicidade do 
paracetamol (LONGO; FAUCI, 2015). 
Doença hepática10
Figura 3. Mecanismos de lesão hepática. (a) Desequilíbrio da homeostase intracelular 
do cálcio, com desorganização do citoesqueleto, formação de vesículas e ruptura celular. 
(b) Ruptura dos filamentos de actina próximos do canalículo, perda das vilosidades 
e interrupção das bombas de transporte, como a proteína de resistência a múltiplos 
fármacos 3 (MRP3), impedindoa excreção de bilirrubina. (c) Ligação do citocromo P450 
ao fármaco, criando produtos de adição não funcionantes. (d) Migração dos complexos 
enzima-fármaco para a superfície celular, agindo como imunógenos para linfócitos T 
citotóxicos. (e) Ativação das vias de apoptose pelo fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) 
ou Fas (DD, death domain ou domínio de morte). (f ) Inibição da função mitocondrial. 
Fonte: Longo e Fauci (2015, p. 300).
11Doença hepática
Menos de 10% das lesões hepáticas causadas por medicamentos levam à 
insuficiência hepática aguda. A duração da hepatite induzida por medicamentos 
e toxinas depende diretamente da suspensão do agente agressor (HAMMER; 
MCPHEE, 2016). O tratamento da hepatite tóxica envolve medidas de suporte, 
exceto no caso do paracetamol, que exige o uso de carvão ativado ou de co-
lestiramina, para evitar que continue a absorção do restante do medicamento. 
Nesse caso em específico, é necessária a lavagem gástrica antes do uso de outros 
medicamentos orais. Nos pacientes que desenvolvem a hepatite medicamentosa 
fulminante, pode ser necessário o transplante hepático de urgência. Assim que 
se iniciarem os sintomas, o agente tóxico deve ser suspenso. Deve-se sempre 
atentar para o comprometimento renal e de outros órgãos simultaneamente à 
hepatite tóxica (LONGO; FAUCI, 2015). 
Hepatite alcoólica
Hepatite alcoólica é o resultado de uma degeneração infl amatória do fígado 
causada pelo uso excessivo e por longos períodos de etanol. Ela ocorre em 
indivíduos que apresentam alcoolismo crônico ou moderado, com consumo 
excessivo de bebidas alcoólicas. A hepatite alcoólica ocorre em 35% dos 
alcoolistas. A sua maior prevalência ocorre entre homens entre 40 e 60 anos 
(FOCHESATTO FILHO; BARROS, 2013). 
O álcool aumenta a liberação de espécies reativas de oxigênio, que ativam 
citocinas nas células de Kupffer, afetando os hepatócitos e as células estre-
ladas e levando à formação de áreas de fibrose. O estresse oxidativo ativa o 
citocromo P450, levando à lesão mitocondrial e à ativação da apoptose pelo 
retículo endoplasmático. Além disso, o TNF-α, produzido pelas células de 
Kupffer, apresenta níveis aumentados em alcoolistas, associado à apoptose 
celular (FOCHESATTO FILHO; BARROS, 2013). Os casos leves podem ser 
assintomáticos ou apresentar somente algum mal-estar, náuseas e anorexia. 
Porém, nas formas graves, observa-se icterícia, febre, vômitos, hepatomegalia, 
ascite (acúmulo de líquido abdominal) e encefalopatia hepática. Os casos gra-
ves podem evoluir para a cirrose (FOCHESATTO FILHO; BARROS, 2013). 
Nos exames laboratoriais, ocorre anemia macrocítica, por deficiência de 
ácido fólico ou por ação direta do etanol na produção eritrocitária, associada 
à trombocitopenia. A contagem de leucócitos pode estar normal ou muito 
elevada, simulando as reações leucemoides. As aminotransferases hepáti-
cas se mostram elevadas, com a relação aspartato aminotransferase/alanina 
Doença hepática12
aminotransferase ficando maior do que 2, devido à diminuição na alanina 
aminotransferase e ao aumento da aspartato aminotransferase mitocondrial 
induzidos pelo álcool. As bilirrubinas podem estar normais ou elevadas, e a 
albumina sérica pode estar normal ou reduzida, em casos mais graves. Também 
pode ocorrer a elevação da fosfatase alcalina e da gamaglutamiltranspeptidase 
(FOCHESATTO FILHO; BARROS, 2013). 
O prognóstico depende do tamanho do dano hepático, do estado nutricional 
do paciente, da presença de comorbidades e da interrupção da ingestão de 
álcool por parte do paciente. O tratamento é baseado na abstenção alcoólica, 
para obter a regressão da esteatose e a diminuição da inflamação e para evitar 
a formação de fibrose. Conforme necessária, é feita a reposição hidroeletrolí-
tica e vitamínica. A administração da vitamina K pode ser necessária para os 
pacientes com tempo de protrombina prolongado. Em casos que apresentem 
ascite, pode ser feita a paracentese, e deve ser feito um acompanhamento 
nutricional. Nos casos graves, há indicação do uso de corticosteroides. A 
pentoxifilina também pode ser utilizada em conjunto com os corticosteroides, 
para a redução dos níveis de TNF-α. O transplante hepático é contraindicado 
nos casos graves de hepatite alcoólica, e os pacientes devem estar em abstenção 
de álcool por ao menos 6 meses para que sejam candidatos ao transplante 
(FOCHESATTO FILHO; BARROS, 2013). 
Hepatite crônica
A hepatite crônica é defi nida como um grupo de distúrbios hepáticos contendo 
necrose celular e infl amação, com duração igual ou superior a 6 meses. 
Dentre os agentes causadores, estão infecções virais, toxinas, fármacos e 
fatores genéticos, metabólicos e autoimunes. Podem ser doenças mantidas 
estáveis por longos períodos ou podem se tornar situações muito graves 
e progressivas, levando à cirrose, ao carcinoma hepático e à insufi ciência 
hepática (HAMMER; MCPHEE, 2016). 
Dentre os sintomas observados, estão fadiga, mal-estar, febre baixa, anore-
xia, emagrecimento, icterícia leve e hepatoesplenomegalia. Alguns pacientes 
podem estar assintomáticos por longos períodos, somente vindo a apresentar 
sintomas quando já se encontram com cirrose, hemorragias causadas por va-
rizes, coagulopatias, encefalopatia, icterícia e ascite. Também podem aparecer 
sintomas extra-hepáticos, como erupções cutâneas, diarreia, artrite e outros 
distúrbios autoimunes (HAMMER; MCPHEE, 2016). 
13Doença hepática
Hepatite viral crônica
Conforme mencionado anteriormente, aproximadamente 5% das infecções 
por HBV e 60 a 85% das infecções por HCV cronifi cam. Nesses casos, o 
paciente passa por períodos intermitentes de replicação viral, mantendo-se 
capaz de transmitir a doença. Os antígenos virais fi cam expressos na superfície 
dos hepatócitos ligados ao HLA classe I e levam à eliminação das células 
infectadas por linfócitos T citotóxicos, o que gera os sintomas da hepatite. 
A gravidade da doença depende da taxa de replicação viral e da resposta 
imune do hospedeiro (HAMMER; MCPHEE, 2016). 
As hepatites virais crônicas predispõem ao desenvolvimento do carcinoma 
hepatocelular. Não se sabe exatamente o mecanismo, se a infecção viral é a 
indutora da formação do câncer ou se acelera o seu processo. Na infecção por 
HBV, 10 a 30% dos casos que evoluem para o câncer independem da presença 
de cirrose. Nos casos de HCV, o câncer hepático sempre ocorre na presença 
de cirrose (HAMMER; MCPHEE, 2016).
A progressão da hepatite B crônica está associada diretamente à replicação 
viral. Portanto, o tratamento envolve medicamentos que buscam diminuir a 
replicação viral. Entre os utilizados, estão o interferon-α injetável, o interferon 
peguilado (de longa duração, ligado ao polietilenoglicol) e medicamentos orais 
como lamivudina, adefovir dipivoxila, entecavir, telbivudina e tenofovir. Para 
a hepatite D, o interferon-α em altas doses se mostrou efetivo para redução 
da necrose e inflamação, bem como para redução da carga viral. O interferon 
peguilado também foi efetivo. Já os agentes antivirais análogos de nucleosídeos 
utilizados para a hepatite B não tiveram eficácia (KASPER et al., 2017). 
Quanto à hepatite C, antes do início do tratamento, é recomendado realizar 
a determinação do genótipo do HCV, para a escolha da terapia mais adequada. 
O interferon peguilado associado à ribavirina podem ser utilizados para todos 
os genótipos de HCV. Para o genótipo tipo 1, recomenda-se a inclusão de um 
inibidor de protease (telaprevir ou boceprevir). Para avaliação da resposta 
terapêutica, deve-se realizar avaliação do RNA de HCV plasmático. O objetivo é 
zerar o RNA viral por 6 meses após o término da terapia (KASPER et al., 2017). 
Hepatite crônica alcoólica
Quando a hepatite alcoólica se estende por longos períodos, a repetição de 
lesões agudas acaba por causar necrose, fi brose e regeneração, culminando 
com a cirrose. Os sintomas são os mesmos citados para a hepatite alcoólica 
aguda, bem como o tratamento (HAMMER; MCPHEE, 2016). 
Doença hepática14Hepatite gordurosa não alcoólica
A doença gordurosa do fígado não alcoólica está associada à presença 
de síndrome metabólica e à obesidade. É caracterizada pela presença de 
esteatose acompanhada ou não de infl amação e fi brose. Pode se manifestar 
como fígado gorduroso não alcoólico, com mínimas características de 
infl amação, ou pode se tornar uma esteato-hepatite não alcoólica com 
grande infl amação, evoluindo para fi brose e cirrose. A doença gordurosa 
do fígado não alcoólica está diretamente associada aos riscos metabólicos, 
como dislipidemia, resistência à insulina e diabetes tipo 2 (HAMMER; 
MCPHEE, 2016). As principais hipóteses para a sua patogênese consideram 
a resistência à insulina como uma característica diretamente envolvida 
na formação da esteatose, somada à lesão oxidativa. O seu tratamento 
envolve o manejo das comorbidades e o uso de vitamina E para a redução 
da esteatose (HAMMER; MCPHEE, 2016). 
Hepatite crônica idiopática
Em alguns casos, é observada a ocorrência de hepatite crônica sem a identifi -
cação de agentes virais ou tóxicos. Esses casos normalmente estão associados 
a hiperglobulinemias e à presença de autoanticorpos. As pacientes do sexo 
feminino correspondem a 75% desses casos, que geralmente aparecem em 
conjunto com outras doenças autoimunes. O tratamento com corticosteroides 
sistêmicos apresenta melhora nas lesões hepáticas. Alguns casos de doenças 
colestáticas são a colangite autoimune e a cirrose biliar primária (HAMMER; 
MCPHEE, 2016). 
3 Cirrose hepática
A cirrose hepática tem como principais características a presença de ne-
crose, infl amação, fi brose, regeneração nodular e anastomoses vasculares. 
Ela ocorre como o resultado a longo prazo dos danos causados por abuso de 
álcool (responsável por 50% dos casos), nos estágios fi nais das hepatites virais 
(20 a 40% dos casos), em resposta à obstrução do fl uxo sanguíneo de saída 
(fígado congestivo) ou após lesões graves do fígado originadas por doenças 
de armazenamento, como na hemocromatose e na doença de Wilson, e por 
defi ciências enzimáticas genéticas.
15Doença hepática
Os mecanismos causadores da lesão celular são (SILBERNAGL; LANG, 
2016):
  deficiência de adenina trifosfato por defeitos metabólicos celulares;
  aumento na formação de espécies reativas de oxigênio;
  deficiência simultânea de defesas antioxidantes (a glutationa, por exem-
plo, é um antioxidante) ou das enzimas protetoras (como glutationa 
peroxidase e superóxido dismutase).
Como resultado, as espécies reativas de oxigênio reagem com os ácidos gra-
xos dos fosfolipídios, na chamada peroxidação lipídica, gerando danos nas 
membranas e nas organelas celulares. Consequentemente, ocorre alteração 
na concentração de Ca2+ citoplasmática, e a célula acaba sendo destruída 
(SILBERNAGL; LANG, 2016). 
Com a morte dos hepatócitos, as enzimas lisossomais são extravasadas 
e estimulam a liberação de citocinas pela matriz extracelular. As citocinas e 
os restos celulares estimulam as células de Kupffer dos capilares sinusoides 
hepáticos a liberarem quimiocinas para atrair células inflamatórias (neutrófilos, 
monócitos e linfócitos). Os fatores de crescimento e as citocinas liberadas pelas 
células de Kupffer e pelas células inflamatórias estimulam a transformação de 
células de Ito (armazenadoras de gordura) em miofibroblastos, a transformação 
dos monócitos em macrófagos e a multiplicação dos fibroblastos (SILBER-
NAGL; LANG, 2016). O fator transformante de crescimento beta (TNF-β) e a 
proteína quimiotática de monócitos-1 liberados pelas células de Ito estimulam 
ainda mais esse processo, que resulta na deposição de colágeno tipos I, III e IV, 
proteoglicanos e glicoproteínas pelos miofibroblastos e fibroblastos da matriz 
extracelular, invadindo o espaço de Dissé. A fibrose acaba por prejudicar a 
troca de substâncias entre o sangue e os hepatócitos e aumenta a resistência 
ao fluxo sanguíneo hepático (SILBERNAGL; LANG, 2016). 
O excesso de matriz extracelular pode ser degradado pelas metaloprote-
ases, e os hepatócitos podem se regenerar. Caso as áreas de necrose estejam 
no centro dos lóbulos hepáticos, é possível haver regeneração estrutural. 
Porém, caso a necrose esteja no parênquima periférico, são formados septos 
de tecido conjuntivo, impedindo a regeneração completa e acarretando a 
formação de nódulos característicos da cirrose. Como resultado, ocorrem a 
colestase, a hipertensão portal e a insuficiência metabólica hepática (Figura 
4) (SILBERNAGL; LANG, 2016). 
Doença hepática16
Figura 4. Mecanismos para o desenvolvimento de cirrose. A necrose estimula a liberação de 
citocinas e fatores de crescimento pelas células inflamatórias, que geram a transformação de 
células de Ito em miofibroblastos e a multiplicação dos fibroblastos da matriz extracelular. 
Como consequência, ocorre a formação de fibrose tecidual, causando colestase, hipertensão 
portal e insuficiência metabólica hepática. 
Fonte: Silbernagl e Lang (2016, p. 187).
17Doença hepática
Anteriormente, acreditava-se que a cirrose era uma doença incurável. Porém, em 
alguns casos, quando há a remoção do agente causador da lesão hepática, pode 
haver reversão do quadro. Alguns exemplos são casos de cura da hepatite C crônica, 
em que a fibrose consegue ser revertida, e casos de hemocromatose com sucesso de 
tratamento. Em alguns pacientes com hepatopatia alcoólica, dependendo do estágio 
em que se encontra o dano hepático, quando há a eliminação do uso de álcool, ainda 
é possível reverter a função hepática (KASPER et al., 2017). 
Os sintomas da cirrose são semelhantes aos da hepatite, como fadiga, perda 
de peso, sintomas gastrintestinais, icterícia e hepatomegalia. Porém, além 
desses, também ocorrem sintomas extra-hepáticos, como eritema palmar, 
hemangiomas araneiformes, atrofia muscular, aumento das glândulas parótidas 
e lacrimais, ginecomastia e atrofia testicular em homens, irregularidades 
menstruais em mulheres e coagulopatias. A hipertensão portal gera ascite, 
derivação portossistêmica, encefalopatia, esplenomegalia e a presença de 
varizes gastresofágicas (Figura 5) (HAMMER; MCPHEE, 2016).
Hipertensão portal — Gradiente de pressão venosa na veia porta maior que 5 
mmHg. Ocorre devido à maior resistência ao fl uxo sanguíneo hepático causada 
pela fi brose. Como a veia porta não apresenta válvulas, o sangue acaba sendo 
desviado para o entorno do fígado, devido ao aumento da resistência vascular, 
na denominada derivação portossistêmica. 
Ascite — com o aumento da pressão na veia porta, ocorre drenagem de líquido 
para a cavidade peritoneal. Quando a quantidade de líquido drenado supera a 
capacidade dos vasos linfáticos de retirar o excesso de líquido, há o acúmulo 
de líquido no abdome, gerando a ascite (HAMMER; MCPHEE, 2016). 
Síndrome hepatorrenal — lesão renal causada pela vasoconstrição renal em 
resposta à vasodilatação sistêmica e do baço em pacientes com cirrose avançada. 
Ocorrem um aumento progressivo da creatinina sérica e uma diminuição na 
concentração de sódio urinário, o que aumenta ainda mais o edema periférico.
Doença hepática18
Hipoalbuminemia — a diminuição na função hepática leva à redução na 
concentração das proteínas plasmáticas, em especial da albumina. Como 
as proteínas exercem uma pressão oncótica, mantendo a água dentro da 
circulação sanguínea, na sua ausência, ocorre a maior drenagem de água 
para o líquido extracelular, gerando edema e piorando a ascite (HAMMER; 
MCPHEE, 2016).
Varizes gastresofágicas — com o aumento na pressão da veia porta, ocorrem 
uma diminuição na sua espessura e um aumento na quantidade de vasos que 
realizam anastomoses com a veia porta. Esse é o caso dos vasos da parede 
intestinal e da porção distal do esôfago. Esses vasos aumentam, formando 
varizes que são mais suscetíveis a rupturas e hemorragias. O risco de hemor-
ragia se intensifi ca com a coagulopatia gerada pela cirrose.
Encefalopatia hepática — são anormalidades neuropsiquiátricas obser-
vadas como consequênciada doença hepática avançada e da derivação 
portossistêmica. Podem ocorrer alterações do sono, confusão mental, apatia, 
agitação e até o estado de coma. Como sintomas neurológicos periféricos, 
são observados tremores, bradicinesia, refl exos tendinosos profundos e 
alterações da postura. Além disso, os pacientes fi cam mais sensíveis à ação 
de medicamentos que são metabolizados pelo fígado. Outro mecanismo do 
dano neurológico hepático é o aumento da concentração de toxinas que são 
normalmente metabolizadas pelo fígado para eliminação, como a amônia e 
os mercaptanos, que se acumulam e danifi cam as células do sistema nervoso 
(HAMMER; MCPHEE, 2016). 
Coagulopatia — a diminuição da síntese dos fatores de coagulação pelo 
fígado se associa à diminuição na absorção da vitamina K, que também é feita 
pelo fígado. Além disso, os fatores de coagulação ativados não são retirados 
da circulação adequadamente, o que também é uma função hepática, e se 
acumulam na circulação, aumentando a probabilidade do desenvolvimento 
de coagulação intravascular disseminada e de sangramentos. 
19Doença hepática
Figura 5. Manifestações clínicas da cirrose. 
Fonte: Hammer e McPhee (2016, p. 415).
O tratamento da cirrose envolve o manejo das suas complicações, como ascite, 
edema, hemorragias e encefalopatia. Na cirrose por hepatite B, observou-se 
benefício no uso de terapia antiviral. Nos casos de hepatite C, o tratamento é 
mais complicado, porque os efeitos colaterais do interferon e da ribavirina são 
de maior dificuldade para o controle e podem causar interrupções no tratamento. 
Na cirrose biliar primária, o tratamento com ácido ursodesoxicólico diminui o 
ritmo de progressão da doença. Já para a colangite esclerosante primária, não 
existe tratamento. Para a prevenção de sangramentos, é recomendado o uso de 
betabloqueadores não seletivos. Quanto à ascite, o tratamento para os pequenos 
volumes de líquido é feito somente com dieta hipossódica. Para quantidades 
moderadas de líquido, é necessário o uso de diuréticos. Para os casos refratários, 
pode ser realizada a paracentese de grandes volumes. O prognóstico para os 
pacientes que desenvolvem ascite é ruim, com menos de 50% de sobrevida em 
dois anos, sendo indicado o transplante hepático (KASPER et al., 2017). 
Doença hepática20
FOCHESATTO FILHO, L.; BARROS, E. J. G. Medicina interna na prática clínica. Porto Alegre: 
Artmed, 2013. 
HAMMER, G. D.; MCPHEE, S. J. Fisiopatologia da doença: uma introdução à medicina 
clínica. 7. ed. Porto Alegre: AMGH, 2016. 
KASPER, D. L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre: AMGH, 2017. 2 v.
LONGO, D. L.; FAUCI, A. S. Gastroenterologia e hepatologia de Harrison. 2. ed. Porto 
Alegre: AMGH, 2015. 
SILBERNAGL, S.; LANG, F. Fisiopatologia: texto e atlas. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016.
21Doença hepática
DICA DO PROFESSOR
O vídeo descreve as doenças hepáticas agudas e crônicas e suas consequências no organismo:
Conteúdo interativo disponível na plataforma de ensino!
EXERCÍCIOS
1) Alteração manifestada pela presença de excesso de líquido dentro da cavidade 
peritonial e no exame físico, aumento do perímetro abdominal, onda 
líquida, baloteamento do fígado e macicez de deslocamento. Esta 
descrição pertence à qual distúrbio? 
A) Varizes gastresofágicas.
B) Hipoalbuminemia.
C) Síndrome hepatorrenal.
D) Hipertensão portal.
E) Ascite.
2) São características relacionadas à lesão hepática crônica: 
A) Matriz de baixa densidade no espaço subendotelial.
B) Lipócitos quiescentes ricos em vitamina A.
C) Espaço subendotelial sem fenestrações sinusoidais.
D) Ausência de pontes de tecido conjuntivo.
E) Ausência de nódulos de regeneração.
3) A hepatite viral aguda manifesta-se em tre ̂s fases: o pródromo, a fase ictérica e 
a fase de convalescença. Indique a alternativa relacionada à fase 
pródomo: 
A) Hiperbilirrubinemia.
B) Sinais e sintomas extra-hepáticos, como cefaleia, fotofobia e urticárias.
C) Alterações na cor das fezes e na cor da urina.
D) Esplenomegalia.
E) Disfunção renal e edema cerebral.
4) Existe um sistema de pontuação simplificado para a hepatite crônica, que consiste em 
graus e estágios. Indique a alternativa que apresenta características do estágio 1: 
A) Fibrose limitada aos tratos portais.
B) Septos periportais com integridade da relação vascular.
C) Fibrose com estrutura deformada, porém sem cirrose óbvia.
D) Hepatite de interface grave e disseminada.
E) Nenhuma fibrose.
5) Todas as alternativas sobre a destoxificação dos fármacos pelo fígado exceto: 
A) A presenc ̧a, na corrente sanguínea, um dos grandes grupos de fármacos 
inativados pelas enzimas de fase I aumenta a quantidade e a atividade 
dessas enzimas no fígado.
B) As reações de fase I convertem compostos relativamente benignos em 
produtos mais reativos e mais tóxicos.
C) Os esteroides anabólicos, usados cronicamente, podem causar hepatite.
D) Os anestésicos podem causar hepatite.
E) Antibióticos podem causar esteatose hepática.
NA PRÁTICA
Transplante de fígado
Os candidatos potenciais para o transplante de fígado são crianças e adultos que sofrem de 
hepatopatia grave e irreversível para a qual os tratamentos clínicos ou cirúrgicos foram 
esgotados ou são indisponíveis.
Uma das formas de se obter um novo fígado é a partir de doadores cadavéricos, obtidos 
principalmente através de vítimas de traumatismos cranioencefálicos. Um órgão cadavérico 
pode ser dividido entre dois receptores (um adulto e uma criança). Outra alternativa é o 
transplante do lobo direito do fígado de um adulto sadio para um receptor adulto. O transplante 
do lobo esquerdo de um doador vivo é atualmente responsável por cerca de 33% de todos os 
procedimentos de transplante de fígado em crianças.
SAIBA MAIS
Para ampliar o seu conhecimento a respeito desse assunto, veja abaixo as sugestões do 
professor:
CHEN, M.Y.M.; POPE, T.L.; OTT, D.J. Radiologia básica. 2.ed. Porto Alegre: AMGH, 
2012.
LONGO D.L., FAUCI, A.S. Gastrenterologia e Hepatologia de Harrison, 2. ed. Porto 
Alegre: AMGH, 2015
MARIEB, E.N.; HOEHN, K. Anatomia e fisiologia. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2009.
TORTORA, G.J.; DERRICKSON, B. Corpo humano: fundamentos de anatomia e 
fisiologia. 10.ed. Porto Alegre: Artmed, 2017
TOY, E.C. Casos clínicos em medicina interna. 3.ed. Porto Alegre: AMGH, 2011.
SILVERTHORN, D.U. Fisiologia humana: uma abordagem integrada. 7.ed. Porto Alegre: 
Artmed, 2017.
Cirrose Hepática
Conteúdo interativo disponível na plataforma de ensino!