Casos Clínicos CM2

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Casos Clínicos
Monitoria 1
Caso 1
ID: Mulher de 68 anos, branca, viúva, do lar, natural e residente do Rio de Janeiro.
QP: “muito cansaço”
HDA: Queixa-se de cansaço aos médios esforços e sensibilidade ao frio iniciados há 1 ano.
Sofria de constipação há muitos anos, mas achava que tinha piorado. Referia sonolência
diurna, alteração em sua memória e ressecamento na pele.
HPP: HAS em uso de losartana 50mg 1 vez ao dia; Histerectomia aos 52 anos por miomatose
uterina, história de doença coronariana (colocação de 2 stents prévios).
Hfis: Menarca aos 11 anos, G2P2A0, menopausa aos 51 anos, não fez terapia de reposição
hormonal;
Hfam: 1 filho com DM1, 1 prima com doença celíaca.
Hsoc: NDN
Ao exame: Paciente com fácies infiltrada, edema palpebral bilateral, mucosas levemente
descoradas, aspecto de doença crônica, voz arrastada, movimenta-se lentamente.
Tireoide: Diminuída de tamanho, superfície lisa, indolor e móvel.
SV: PA: 140 x 110 mmHg; FC: 55 bpm; Peso: 72 kg; Alt: 1,58 m.
ACV: RCR em 2T com hipofonese de bulhas.
AR: MVUA sem ruídos adventícios.
Abdome : Atípico, flácido, indolor e peristalse presente.
Membro: Unhas quebradiças, pele ressecada e descamativa;
Neurológico: Lentidão do reflexo aquileu bilateral
Exames: TSH 26 (VR 0,4 a 4,0 mUI/L), T4 livre 0,5 (VR 0,7 a 1,8 ng/dL).
Em relação ao caso clínico pergunta-se:
1) Qual o principal diagnóstico sindrômico e etiológico para essa paciente?
Hipotireoidismo. Hipotireoidismo descompensado.
2) Quais dados da história e do exame físico sugerem a sua hipótese diagnóstica?
Cansaço, sensibilidade ao frio, constipação, alteração da memória, pele seca, edema
palpebral, letargia, abafamento de bulhas cardíacas, bradicardia, unhas quebradiças.
3) Confirmada sua hipótese, qual seria o tratamento proposto? Justifique.
Tratar com Levotiroxina, pois ela possui hipotireoidismo descompensado (TSH alto e T4
baixo).
4) Caso o mesmo paciente viesse ao consultório em consulta de rotina, sem queixas e com o
resultado do exame que demonstrasse: TSH 7,8 (VR 0,4 a 4,0 mUI/L), T4 livre 1,5 (VR 0,7 a
1,8 ng/dL). Qual seria o diagnóstico? A sua conduta mudaria? Justifique.
Hipotireoidismo subclínico. Nesse caso não teria a necessidade de tratar com a Levotiroxina,
pois apenas é indicado usá-la se o TSH estiver maior que 10.
Caso 2
ID: Mulher de 25 anos, branca, secretária, natural e residente de Niterói.
QP: “ Perda de peso”
HDA: Procura auxílio médico com queixa de nervosismo, palpitações e calor excessivo
iniciados há 5 meses. Notou perda de peso de 12 kg neste período apesar de apetite
mantido. Há 2 meses notou protrusão ocular bilateral com fotofobia e lacrimejamento.
Apresenta também aumento no número de evacuações e insônia.
HPP: NDN
Hfis: Menarca aos 10 anos, ciclos irregulares há 5 meses;
Hfam: Mãe em tratamento de doença tireoidiana (desconhece qual), 1 irmã tem anemia
perniciosa.
Hsoc: Tabagista de 1 maço de cigarros ao dia há 10 anos, etilista social, sedentária.
Ao exame: Paciente agitada, corada, hidratada, eupneica, exoftalmia bilateral assimétrica E >
D, com hiperemia conjuntival moderada.
SV: PA: 160 x 80 mmHg, FC: 110 bpm, P: 57 kg, Alt: 1,68m
Tireóide: Aumentada de tamanho 5x, lobo D > E, fibroelástica, indolor, frêmito presente.
ACV: RCR em 2T
AR: MVUA sem ruídos adventícios.
Abdome: Flácido, indolor, peristalse presente.
Membros: Pulsos presentes e simétricos, pele quente e pegajosa, tremor fino de
extremidade.
Em relação ao caso clínico pergunta-se:
1) Qual o principal diagnóstico sindrômico e etiológico para essa paciente?
Hipertireoidismo. Doença de Graves.
2) Cite outras causas (etiologias) possíveis para o diagnóstico sindrômico acima.
Adenoma tóxico, bócio multinodular tóxico.
3) Quais dados da história e do exame físico sugerem a sua hipótese diagnóstica?
Perda de peso, nervosismo, palpitação, intolerância ao calor, exoftalmia, taquicardia, tremor
de extremidades.
4) Qual(is) exame(s) deverão ser solicitados inicialmente para confirmar a principal hipótese
diagnóstica? E como ele(s) estaria(m) ?
TSH (estaria alto), T4 (alto, mas se estiver normal precisa dosar T3), Trab (+ -> Doença de
Graves).
5) Confirmada a hipótese diagnóstica, qual seria o tratamento proposto? E caso houvesse
falha na terapêutica inicial, qual a conduta?
Drogas antitireoidianas (DAT), caso tenha falha pode tentar o iodo radioativo ou ir direto
para a cirurgia (tireoidectomia).
Monitoria 2
Caso 1
Paciente de 58 anos, sexo feminino, branca, natural e residente do Rio de Janeiro.
Queixava-se de ganho de peso, cerca de 10 kg nos últimos 10 anos. Possui diagnóstico de
HAS há 10 anos em uso de propranolol 40mg 2 vezes ao dia, Diabetes Mellitus tipo 2 em uso
de metformina 850mg 3 vezes ao dia e dislipidemia em uso de sinvastatina 10mg/dia.
História de Infarto agudo do miocárdio há 5 meses com colocação de 3 stents, além de
apresentar dor tipo queimação em membros inferiores ao caminhar curtas distâncias.
Tabagista 36 maços/ano.
Ao exame apresenta peso de 105 kg, altura de 1,66m, IMC: 38 kg/m2, circunferência
abdominal de 102 cm, circunferência do quadril de 88cm, PA: 150 x 100 mmHg, FC: 98
bpm. Presença de manchas aveludadas e escuras em região axilar.
Exames: colesterol total: 290 mg/dl; HDL: 30 mg/dl; Triglicerídeos: 260 mg/dl; Glicemia
de jejum: 198 mg/dl; HbA1C: 9,2%; uréia: 48 mg/dl; Creatinina: 0.9 mg/dl.
1) A paciente deseja iniciar tratamento medicamentoso para obesidade e solicita ao médico
que seja prescrito Sibutramina. Este seria o melhor medicamento para o tratamento da
obesidade? Qual (is) medicamento(s) se enquadram no tratamento da Autora?
Sim;
Sibutramina: inibidor de recaptação de serotonina e norepinefrina, o seu feito principal é o
aumento da saciedade e diminuição do apetite, é contraindicado para grávidas, na
amamentação e pacientes com alto risco cardiovascular;
Agonistas de LP1 (Liraglutida): análogo de GLP-1, diminui o esvaziamento gástrico e diminui
o apetite.
2) Esta paciente tem indicação de tratamento cirúrgico para obesidade? Qual a classificação
da obesidade dela?
Sim, pois o IMC dela é > 35 kg/m2 e ela possui comorbidades, como diabetes mellitus tipo 2,
hipertensão arterial e história de infarto agudo do miocárdio.
3) Quais as principais complicações no pós operatório de cirurgia bariátrica?
TVP, infecção da ferida, sangramento, vazamentos proximais, vazamento anastomótico,
obstrução e hemorragia do TGI.
4) Qual alteração dermatológica apresentada por esta paciente? A qual (is) situações ela se
relaciona?
Presença de manchas aveludadas e escuras em região axilar. A acantose Nigricans tem a ver
com a diabetes.
5) Esta paciente tem síndrome metabólica (SM)? Se sim, quais os critérios de SM pelo IDF?
Sim, medida da cintura tem que ter 80 cm associado a 2 ou mais fatores: triglicerídeos > 150
mg/dl, HDL - colesterol < 40 mg/dl em homens ou < 50 mg/dl em mulheres, PA sistólica de
130 ou PA diastólica de 85 mmHg e glicemia de jejum 100 mg/dl.
6) Em relação ao perfil lipídico, qual a alteração apresentada pelo paciente?
Colesterol total (VR: < 190 mg/dl), triglicerídeos (VR: < 150 mg/dl), HDL colesterol (VR: > 50
mg/dl) estão aumentados.
7) Quais as metas lipídicas a serem atingidas com o tratamento?
Triglicerídeos < 150 mg/dl.
8) Qual o tratamento medicamentoso e não medicamentoso deveria ser instituído para
alcançar as metas lipídicas?
Medicamentoso: estatinas (padrão ouro), ezetimiba, fibratos;
Não medicamentoso: MEV são aceitáveis desde que a meta de LDL < 100 mg/dl seja
atingida e mantida. Se o LDL > 160 mg/dl, estatinas são recomendadas em qualquer
categoria de risco.
9) Em relação ao controle glicêmico a paciente está dentro da meta? Qual seria a meta
glicêmica?
Não, hemoglobina glicada < 7% e glicemia de jejum 80 - 130 mg/dL.
10) Qual medicação seria mais indicada para ajudar no controle glicêmico e perda de peso?
Inibidores de DPP4, pois reduz a hemoglobina glicada de 1 - 1,5% e tem perda de peso.
Caso 2
Paciente de48 anos, sexo masculino, natural e residente de Duque de Caxias. Procura auxílio
médico por apresentar quadro de dor abdominal iniciada há 24 horas em faixa em
quadrante superior do abdome. Associado ao quadro apresenta náuseas e vômitos.
HPP: Colecistectomia há 2 anos, Pré diabetes, HAS em uso de losartana 50 mg/2x dia
Hsoc: Nega tabagismo, etilismo social de destilados, sedentário.
Ao exame: Fáscies de dor, hipocorado (1+/4+), Hipohidratado (1+/4+).
P: 98 Kg; Alt: 1,72m; IMC: 33,1kg/m2; CA: 112cm
ACV: RCR em 2 tempos;
AR: MVUA sem ruídos adventícios;
Abdome: atípico, dor a palpação de quadrantes superiores, sem sinais de irritação, peristalse
presente;
Membros: Pulsos presentes, sem edemas;
Exames: colesterol total: 293 mg/dl; HDL: 30 mg/dl; Triglicerídeos: 1460 mg/dl;
Glicemia: 148 mg/dl; uréia: 68 mg/dl; Creatinina: 1.4 mg/dl.
1) Qual a principal hipótese diagnóstica para o quadro que fez o paciente procurar ajuda
médica?
Dislipidemia.
2) Baseado na principal hipótese diagnóstica, qual (is) as prováveis etiologias?
Dislipidemia primária ou secundária.
3) Qual a alteração presente no perfil lipídico?
Colesterol total (VR: < 190 mg/dl), triglicerídeos (VR: < 150 mg/dl), HDL colesterol (VR: > 40
mg/dl) estão aumentados.
4) Há indicação de tratamento para a alteração presente no perfil lipídico? Justifique.
Sim, porque como o paciente tem triglicerídeos > 500 mg/dL ele corre o risco de
pancreatite.
5) Qual o tratamento não medicamentoso e medicamentoso para o perfil lipídico?
Não medicamentoso: mudança do estilo de vida, com 150 minutos de atividade física
semanais;
Medicamentoso: fibratos.
Monitoria 3
Caso 1
Glomerulopatias 1
R.A.S., 10 anos, masculino, negro, estudante, natural e procedente de Rio de Janeiro - RJ.
HDA: Paciente iniciou quadro de edema principalmente em MMII há cerca de 7 dias
(começaram a perceber porque os calçados ficaram mais apertados) e edema periorbital
pela manhã, ao acordar. Começou a apresentar também urina com cor de Coca-cola há 2
dias. Quando questionado, o paciente relatou diminuição do volume urinário desde ontem.
Quando questionado também, a mãe lembrou que teve dor de garganta há cerca de duas
semanas.
Exames Laboratoriais: creatinina sérica de 0,6 mg/dl, exame de urina com hematúria +++ e
proteinúria +. Hb 11g/dl. C3 e CH50 reduzidos. Antiestreptolisina O elevada.
Exame Físico: PA 130 x 90 (elevada para a idade), afebril. MV reduzido nas bases
pulmonares.
Outros Exames Complementares: Rx tórax: derrame pleural bilateral.
1) Qual é a síndrome que o paciente apresenta?
Síndrome nefrítica.
2) Que achados que compõem essa síndrome?
Edema, diminuição do volume urinário e hematúria.
3) Qual é a hipótese diagnóstica?
Glomerulonefrite pós estreptocócica.
3) Que exame poderia revelar que a hematúria é de origem glomérulos?
EAS.
4) Que outros exames corroboram o diagnóstico?
Avaliação da creatinina, dosagem de IgG.
5) Há indicação de biópsia para esse caso?
Não.
6) Qual é o tratamento indicado?
Diuréticos.
Monitoria 4
Caso 1
Paciente masculino, 68 anos, com queixa de dor e parestesias em sola dos pés
bilateralmente iniciados há 6 meses com piora nos últimos 2 meses. História de HAS em uso
de propranolol 40mg 2 vezes ao dia. Apresentou em exame de rotina GJ 183 mg/dl e HbA1C
8,5%. Procurou atendimento médico.
A/E: paciente em BEG, corado, hidratado, eupneico, acianótico, ECP satisfatório.
Peso: 102 Kg Alt: 1,64 m, FC 108 bpm, PA 160 x 96 mmHg, FR 18 irpm, Tax 36,5°C, CA 110 cm
Tireóide: normopalpável.
RCR 3T (B4 de VE) BNF, sem sopros ou ES.
MVUA, sem ruídos adventícios.
Abdômen: abdômen obeso, peristalse +, flácido, indolor à palpação.
MMII: hiperpigmentação em bota, pulsos pediosos e tibial posterior diminuídos
bilateralmente, pele fria. Sem edemas, panturrilhas livres.
1) Esse paciente tem diagnóstico de DM? Justifique.
Sim, pois a glicemia de jejum se encontra maior que 126 mg/dl e a hemoglobina glicada está
também acima do valor de referência (6,5%).
2) Como é feito o diagnóstico de DM? Cite os critérios de diagnóstico.
Glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg/dl ou TOTG 75 g maior ou igual a 200 mg/dl ou
hemoglobina glicada maior ou igual a 6,5% ou glicemia ao acaso maior que 200 mg/dl em
indivíduos com sintomas.
Para a confirmação precisa ter pelo menos 2 desses critérios presentes ou o mesmo critério
confirmado 2 vezes para fazer o diagnóstico.
3) Qual tipo de diabetes este paciente provavelmente tem? Justifique com dados do caso
clínico.
Diabetes mellitus tipo 2, pois ele tem obesidade, teve início em uma idade mais avançada e
é hipertenso.
4) Como é a classificação do Diabetes segundo a ADA (Associação Americana de Diabetes)?
DM tipo 1: deficiência da produção e secreção da insulina por defesa autoimune (destruição
das células beta pancreáticas);
DM tipo 2: resistência à ação da insulina (deficiência da secreção em fases mais tardias da
doença, tecido adiposo visceral (citocinas pró-inflamatórias) e excesso de peso / obesidade
visceral;
DM gestacional: quadro durante e por causa da gestação (placenta produz hormônios
hiperglicemiantes).
5) Feito o diagnóstico de DM, qual seria a melhor conduta?
Estimular a mudança do estilo de vida, com 150 minutos de exercício por semana, melhorar
a alimentação, perda de 7% do peso e iniciar tratamento farmacológico.
6) Cite as principais drogas para o tratamento não-insulínico. Diga os seus pontos positivos e
negativos.
Metformina: vantagens: reduz hemoglobina glicada em 1 - 2%, não induz o ganho de peso
significativo, não causa hipoglicemia em monoterapia e tem baixo custo (disponibilizada no
SUS). Desvantagens: acidose lática, diminuição da absorção de vitamina B12 e pessoas com
insuficiência renal não podem fazer uso;
Sulfonilureia: vantagens: redução de 1 - 2% de hemoglobina glicada e baixo custo
(disponibilizada no SUS). Desvantagens: hipoglicemia, retenção hídrica e ganho de peso;
Glitazonas: vantagens: redução da hemoglobina glicada em 1 - 1,5% e baixo risco de
hipoglicemia. Desvantagens: edema periférico (retenção hídrica), ganho de peso, piora de
insuficiência cardíaca, possível aumento de risco de fratura e possível aumento do risco de
câncer de bexiga;
Inibidores da DPP4: vantagens: reduzem a hemoglobina glicada em 0,6 - 0,8%, não causam
hipoglicemia em monoterapia, efeito neutro sobre peso corporal, os efeitos colaterais são
raros.
Agonistas do receptor do GLP 1: vantagens: reduz hemoglobina glicada de 1 - 1,5%,
aumenta a secreção de insulina, reduz glucagon, promove saciedade e perda de peso,
melhora de RCV e controla a glicose. Desvantagens: muito caro, droga injetável
(subcutânea), pode ter efeitos colaterais gastrointestinais (por isso precisa começar em dose
baixa) e não pode usar junto com anti DPP4;
Inibidores da SGLT2: vantagens: perda de peso, proteção renal, proteção cardíaca
(principalmente insuficiência cardíaca). Desvantagens: infecção genital, desidratação e
hipotensão.
7) Quais as insulinas existentes? Como elas se classificam de acordo com seu tempo de
ação?
Insulina NPH: são de ação lenta e basais, aplicadas antes do café da manhã e na hora de
dormir, para que seu pico de ação seja quando o paciente acorde, evitando uma
hipoglicemia durante a noite;
Insulina BOLUS: são de ação rápida, aplicadas no momento das refeições.
8) Quais são as indicações de utilização de insulina?
Glicemia > 300 - 350 mg/dL, Hba1 > 10 - 12%, 4P (poliúria, polidipsia, polifagia e perda de
peso) e cetose.
9) Qual (is) exames deveriam ser solicitados para avaliar possíveis complicações crônicas?
Seria necessário solicitar para este paciente? Justifique.
Relação albumina creatinina (RAC): é necessário pedir para esse paciente por conta de sua
hipertensão de longa data;
Fundo de olho: é necessário pedir para esse paciente, pois a retinopatia diabética já começa
a ser investigada no momento do diagnóstico;
Teste de sensibilidade: é necessário pedir para esse paciente pois há relatos de dore
parestesias nas solas dos pés, e também os pulsos pediosos estão diminuídos e a pele está
fria.
10) Qual a provável causa dos sintomas em sola dos pés? Em se caracterizando a sua
principal hipótese, que tipo de medicamento poderia ser feito para aliviar os sintomas?
Neuropatia (pé diabético), o medicamento que pode ser utilizado para tratar são os
antidepressivos ou anticonvulsivantes, se a glicemia estiver muito alta usar a insulina NPH e
se o colesterol estiver muito alto, usar a rosuvastatina.
11) Em relação ao tratamento da HAS, levando em consideração o quadro clínico atual,
alguma modificação deveria ser feita? Justifique.
Tem que fazer a troca para beta-bloqueadores, pois o propranolol pode causar hipo /
hiperglicemia.
Monitoria 5
Caso 1
Glomerulopatia 2
J.F.L, 25 anos, masculino, branco, estudante, natural e procedente de Santos - São Paulo.
HDA: Paciente iniciou há 18 meses quadro de edema progressivo, inicialmente em MMII e, a
seguir, generalizado. Na mesma época relata redução do volume urinário, com grande
formação de espuma.
Exames Laboratoriais: creatinina sérica de 1,5 mg/dl, exame de urina com cilindros hialinos
+++, proteinúria 6 g/dia, colesterol 450 mg/dL, albumina sérica 2,4 g/dL.
Exame Físico: PA 140 x 90, FC 90bpm, afebril, em anasarca, MV reduzido nas bases
pulmonares, ascite ++.
Exames Complementares: Hb 12,0 g/dL, creatinina sérica 1,5 mg/dL, albumina sérica 2,0
g/dL, colesterol 450 mg/dL, proteinúria de 9,5 g/dia, sedimento urinário ndn, complemento
normal, sorologias virais negativas.
Rx tórax: derrame pleural bilateral.
1) Qual é a síndrome que o paciente apresenta?
Síndrome nefrótica.
2) Que achados que compõem essa síndrome?
Edema generalizado (anasarca), espuma na urina.
3) Há indicação de tratamento imunossupressor com corticoide empiricamente para esse
paciente?
Sim.
4) Cite exemplos de doenças glomerulares que podem se apresentar como síndrome
nefrótica. De que forma elas se enquadram como hipótese diagnóstica do paciente?
Doença de lesão mínima (DLM), glomérulo esclerose segmentar facial (GESF),
glomerulonefrite membranosa e glomerulonefrite membrano proliferativa.
Glomerulonefrite membranosa pode ser uma hipótese diagnóstica por conta do derrame
pleural bilateral.
Monitoria 6
Caso 1
Paciente de 40 anos, sexo masculino, despertou com dor em 1ª metatarsofalangena
esquerda, associada à hiperemia e calor local. Refere alguns episódios semelhantes
anteriormente. Relata ser hipertenso em uso de enalapril 20mg/dia e etilista de
fermentados.
Exame físico: Hiperemia, calor e dor à mobilização da 1ª metatarsofalangeana esquerda.
Presença de tumefação em cotovelo direito.
1) Qual o diagnóstico mais provável?
Gota.
2) Qual o nome dessa alteração na 1 ª metatarsofalangeana esquerda?
Podagra.
3) O que essa tumefação em cotovelo direito pode corresponder no contexto deste caso
clínico?
Depósitos de ácido úrico em bursa olecraniana e no tendão do extensor do antebraço.
4) Quais são os fatores precipitantes dessa doença?
Uso de diuréticos, aspirina, insuficiência renal crônica e obesidade.
5) Cite 3 diagnósticos diferenciais.
Artrite reumatoide, osteoartrite e artrite reativa.
6) Como é feito o diagnóstico de certeza e o que é esperado encontrar?
Aspiração da articulação: identificação de cristais intracelulares em forma de agulha que
tem birrefringência fortemente negativa ao exame de microscopia de luz polarizada
compensada;
Radiografia: verificam-se múltiplas erosões ósseas em saco-bocado com bordos escleróticos
e espiculados assumindo o aspecto de uma concha.
7) Quais são os exames laboratoriais que devem ser solicitados para este paciente?
Dosagem de ácido úrico no sangue e na urina de 24h: sangue normal até 7 mg/dl e urina de
24h normal 400 - 800 mg com a dieta normal;
Avaliação dos fatores de risco e das comorbidades associadas a gota: estudo da função
renal, glicemia, hemograma, provas inflamatórias da fase aguda e perfil lipídico.
8) Qual a principal medicação utilizada no tratamento dessa doença?
AINES, glicocorticóides sistêmicos por curto período e hidroxicloroquina.
Caso 2
Paciente feminina, 60 anos, referindo dor mecânica em joelhos há 5 meses. Relata
dificuldade de caminhar e, principalmente, subir e descer escadas. Apresenta HAS em uso de
anlodipino 5 mg e enalapril 20 mg/dia, obesidade e diabetes mellitus em uso de glifage XR
500mg 2x/dia.
Exame físico: Boa mobilidade dos joelhos, porém com dor e crepitações em ambos os lados.
Sem evidência de derrame articular. Apresentava aumento de volume ósseo em
interfalangeanas proximais e distais das mãos sem dor ou hiperemia no local.
1) Qual o diagnóstico mais provável?
Gota.
2) Qual o nome das alterações visualizadas nas mãos?
Tofos, que são tumescência irregulares, assimétricas e indolores.
3) Quais são as alterações esperadas na radiografia do paciente com esta doença?
Múltiplas erosões ósseas em saca-bocado com bordos escleróticos e espiculados assumindo
o aspecto de uma concha. Os tofos são vistos como uma opacificação tênue que, às vezes,
tornam-se calcificados. Com a evolução da doença podem surgir lesões líticas disseminadas,
perda do espaço articular e finalmente evoluir para anquilose.
4) Como é feito o diagnóstico?
Aspiração do líquido sinovial, sendo a presença destes cristais necessária para estabelecer o
diagnóstico definitivo.
5) Qual é o tratamento não farmacológico mais recomendado para este caso?
Gelo local + imobilização com órteses por 48 - 72h.
6) Qual a recomendação principal de tratamento medicamentoso neste caso?
AINES, glicocorticóides sistêmicos por curto período, colchicina e infiltração com corticóides.
Monitoria 7
Caso 1
Mulher de 41 anos, tabagista, com quadro de dor articular inflamatória e edema
acometendo mãos, punhos e joelhos há cerca de 16 semanas associada a astenia. Na
anamnese dirigida, negava lesão cutânea, fotossensibilidade, rash malar, xeroftalmia e
xerostomia. No exame físico observamos aumento de volume de 2ª e 3 ª articulações
metacarpofalangeanas de ambas as mãos e punho esquerdo. Diante da possibilidade de
artrite reumatoide, responda:
1) Quais exames laboratoriais deveriam ser solicitados para esta paciente na tentativa de
elucidar o diagnóstico?
Fator reumatóide, anti peptídeo citrulinado (anti-CCP), hemograma, PCR e VHS.
2) Quais são as alterações que poderíamos encontrar no exame de radiografia das mãos
desta paciente?
Osteopenia periarticular: achado mais precoce;
Aumento de partes moles: também é um achado precoce e decorrente de inflamação
periarticular;
Diminuição do espaço articular simétrica: destruição progressiva da cartilagem articular,
achado em casos mais avançados;
Erosões ósseas: casos mais avançados e são marginais;
Desvio ulnar e subluxações: achados muito tardios.
3) Caso a paciente apresente esplenomegalia, qual diagnóstico deve ser cogitado?
Síndrome de Felty, que é a associação de artrite reumatóide com esplenomegalia e
neutropenia.
4) Cite 2 manifestações sistêmicas da doença.
Febre e perda de peso.
5) Como deverá ser feito o tratamento inicial desta paciente?
Com corticoides que vão ser ponte para serem utilizados até a medicação funcionar
(melhora a dor).
6) O tabagismo tem relação com a doença? Deve-se incentivar a suspensão do tabagismo?
Sim ,é um fator de risco e tem relação a um pior prognóstico. Sim.
Monitoria 8
Caso 1
Paciente de 15 anos, sexo masculino, vem a consulta médica com queixa de “crescimento do
pescoço”. Notou que a nodulação da região cervical vem crescendo rapidamente há 3
meses. Nega comorbidades. História familiar de câncer de tireoide (pai). Ao exame
apresenta palpação da tireoide evidencia aumento do seu volume (2 vezes), com 1 nódulo
palpável de cerca de 2 cm, consistência endurecida, aderido e com um linfonodo palpável de
1,0 cm ipsilateral. Nega comorbidades, uso de medicações, dispneia e disfagia. Pemberton
negativo. Restante do exame físico sem alterações. Exames laboratoriais:TSH= 2,1 mU/L (VR:
0,4 -4,0 mU/L), T4 livre= 1,2 ng/dl (VR: 0,6 - 1,6 ng/dl). Ultrassonografia da tireoide com
Doppler apresenta evidência nódulo em lobo esquerdo, hipoecoico, 1,7x1,5 cm, contornos
irregulares, sem calcificações, vascularização predominantemente central.
1) Qual a conduta a ser instituída em relação ao nódulo tireoidiano?
Fazer PAAF ou apenas acompanhamento a cada 6 meses.
2) Quais os fatores de risco presentes na história e exame físico que demonstram risco
aumentado de malignidade para câncer de tireoide?
Anamnese: história familiar de câncer na tireoide (pai);
Exame físico: consistência endurecida, aderido a planos profundos, aumento em 2 vezes do
seu tamanho, nódulo único.
3) Quais características ultrassonográficas indicam malignidade?
Dimensões: nódulos malignos tendem a ser maiores;
Ecogenicidade: 75% dos nódulos malignos são hipoecogênicos (escuros), 20% são
isoecogênico (cinzas) e 5% são hiperecogênico (brancos);
Textura: lesões sólidas;
Contornos: geralmente irregulares e mal definidos;
Halo: sua presença geralmente fala a favor de benignidade, mas está presente em 15% dos
nódulos malignos;
Calcificações: microcalcificações centrais são altamente sugestivas de malignidade, a
especificidade para malignidade é de 95%.
4) Quais os tipos mais comuns de câncer de tireoide?
Carcinoma folicular e carcinoma papilífero.
5) Caso a função tireoidiana do paciente apresentasse: TSH= 0,1 mU/L (VR: 0,4 -4,0 mU/L),
T4 livre= 1,9 ng/dl (VR: 0,6 - 1,6 ng/dl), mudaria sua conduta inicial diante deste nódulo?
Qual seria a sua conduta? Justifique ?
Sim, pois com o TSH baixo estaria indicado fazer cintilografia.
Monitoria 9
Caso 1
Paciente feminina, 15 anos, portadora de diabetes mellitus tipo 1, em uso de insulinas
glargina antes do café e insulina lispro antes das refeições, ficou em jejum por 48 horas por
motivos religiosos e optou por não tomar nenhuma de suas insulinas neste período. No final
do período de jejum, evoluiu com náuseas, vômitos, dor abdominal, poliúria e polidipsia. Ao
exame físico, apresentava-se sonolenta, porém cooperativa, hipohidratado 2+/4+ com PA de
90 x 50 mmHg, FC 100 bpm e FR 28 irpm, sem sinais de esforço respiratório. Restante do
exame físico sem alterações. Exames laboratoriais realizados na admissão hospitalar:
glicemia= 450 mg/dL, uréia 60 mg/dL (VR até 40), creatinina 1,3 mg/dL (VR 0,6 a 1,3), sódio
= 140 mEq/L (VR 135 a 145), potássio = 3,5 mEq/L (3,5 a 5,5), Cl - 98 mEq/L, pH = 7,25,
pCO2= 36, HCO3=15, pO2= 80, SatO2 = 96%, EAS com cetonúria 3+/4+. Com base no
provável diagnóstico, responda:
1) Qual o provável diagnóstico da paciente? Justifique com os dados presentes no caso
clínico.
Cetoacidose diabética, pois a paciente teve omissão do uso da insulina.
2) Qual a provável causa da descompensação glicêmica da paciente? Cite outras causas que
poderiam levar a este quadro.
48 horas em jejum sem o uso de insulina;
Estresse, infecção, infarto e libação alcoólica.
3) Qual o valor do Na + corrigido?
3 x 1,6 = 4,8
4,8 + 140 = 144,8.
4) Como se calcula o Anion gap da paciente?
Anion gap = Na - (Cl + HCO3).
5) Qual é o tratamento a ser instituído neste momento?
Hidratação, começar insulina junto com a reposição de potássio.
6) Caso o K + do paciente fosse 3,0 mudaria a conduta? E se o K + fosse de 5,5?
Sim;
K+ = 3: não pode dar insulina, precisa repor potássio;
K+ = 5,5: pode começar insulina sem repor potássio.
7) Quando o paciente atingir a glicemia de 200 mg/dl qual será a conduta? Justifique.
Associa soro glicosado na hidratação até que o bicarbonato e o pH normalizem.
8) Quais são os critérios de resolução do quadro?
Manutenção das vias respiratórias, em caso de vômitos avaliar cateter nasogástrico para
evitar broncoaspiração, correção da desidratação, correção do distúrbio eletrolítico,
correção de distúrbios ácido-básicos,redução da hiperglicemia e da osmolaridade e
identificação e tratamento do fator precipitante.
Monitoria 10
Caso 1
Id: Paciente, sexo feminino, 74 anos, viúva, branca, natural do Rio de Janeiro, residente na
Lapa, evangélica.
QP: “Alteração na densitometria óssea”
HDA: Paciente refere que foi encaminhada por sua ginecologista por apresentar
densitometria óssea alterada. Nunca havia realizado tal exame antes. Nega fraturas ou
quedas prévias e queixa-se de lombalgia que piora com a movimentação e melhora com
alongamento. Também refere que sua altura diminuiu muito desde a juventude (estatura na
juventude era de 1,55 m).
Hpp: Portadora de hipertensão arterial em uso de enalapril 10 mg 12/12 horas, de
hipotireoidismo em uso de levotiroxina 125 mcg/dia e de catarata bilateral (aguarda
cirurgia). Nega passado de cirurgias, internações, hemotransfusões. Refere ser alérgica ao
glúten. Nega alergias medicamentosas.
Hsocial: Tabagista de 30 maços/ano. Nega etilismo. Reside sozinha em um apartamento de 2
quartos na Lapa. Não tem animal de estimação. Ingere meio copo de leite/dia, misturado
com café preto. Não se alimenta com verduras e legumes. Faz alongamento por conta
própria em casa 2x/semana.
Hfam: Pai hipertenso falecido de infarto agudo do miocárdio. Mãe portadora de
hipotireoidismo falecida após fratura de quadril direito. 2 irmãs hipertensas. Não tem filhos.
Hfis: Menarca aos 13 anos. Menopausa natural aos 55 anos. G0P0. Faz consultas anuais com
sua ginecologista.
Exame físico: PA deitada 120 x 80 mmHg, PA em pé: 90 x 50 mmHg, FC 64 bpm, Peso 45 kg,
Altura 1,45m, IMC 21,4 kg/m 2.
Fáscies atípica. Presença de hipercifose dorsal.
Tireóide: sem aumentos, consistência fibroelástica, móvel, indolor, superfície irregular sem
nódulos palpáveis.
AR: MVUA sem RA
ACV: RCR 2T BNF sem sopros
Abdome: Flácido, indolor, peristáltico, sem massas ou visceromegalias palpáveis
MMII: Sem edemas. Pulsos pediosos amplos. Presença de varizes de membros inferiores.
Sem feridas ou lesões.
Teste get up and go: realizado em 43 segundos, com apoio das mãos ao se levantar da
cadeira e com marcha com base alargada.
Densitometria óssea:
DMO T-score 2-score
Coluna lombar L1 - L4 0,739 - 2,8 0,4
Colo femoral 0,667 - 1,7 0,8
Fêmur total 0,769 - 1,4 0,6
DMO= densidade mineral óssea
Perguntas:
1) Cite todos os fatores de risco para osteoporose (modificáveis e não modificáveis)
apresentados pela paciente:
Fatores de risco modificáveis: IMC, tabagismo, alcoolismo, sedentarismo, drogas (GC),
imobilização prolongada, dieta pobre em cálcio (diminui reabsorção óssea);
Fatores de risco não modificáveis: sexo feminino, raça causasiana ou asiática, idade
avançada, história familiar de fratura, história familiar de osteoporose, fratura ou queda
prévia, MBD baixa e menopausa precoce (sem THM).
2) Quais são as alterações na anamnese e exame físico que sugerem que esta paciente pode
ter apresentado uma fratura vertebral assintomática?
Anamnese: sexo feminino, idade avançada, história familiar de fratura, tabagista e tem dieta
pobre em cálcio;
Exame físico: presença de hipercifose dorsal e perda > 4 cm em relação a idade jovem.
3) Existe indicação de realização de densitometria óssea nesta paciente? Justifique.
Sim, pois ela tem mais de 65 anos, está na menopausa e possui história familiar.
4) Esta paciente já tinha indicação de ter realizado tal exame anteriormente? Justifique.
Sim, pois ela tem mais de 65 anos e possui história familiar.
5) Qual o diagnóstico densitométrico desta paciente? Justifique.
Colo femoral e fêmur total: osteopenia (entre - 1,1 a - 2,4);
Coluna lombar L1 - L4: osteoporose (< - 2,5).
6) Quais exames laboratoriais para investigação deste caso? Justifique.
Dosar vitamina D porque ela já idosa e tem osteoporose;
Cálcio para tentar evitar um hiperparatireoidismo.
7) Existem possíveis causas secundárias de osteoporose neste caso? Justifique.
Hipoparatireoidismo, pois pode ser a possível causa da catarata bilateral.
8) Como deveria ser o tratamento desta paciente?
Tratamento medicamentoso com Bisfosfonatos.
Caso2
Paciente feminina,55 anos, faz exames de rotina que mostram os seguintes resultados:
Cálcio 11,8 mg/dL (normal 8,5-10,2), fósforo 1,8 mg/dL (normal 2,5-4,5), albumina 3,5
mg/dL, PTH 148 pg/mL (normal 12-65 pg/mL), creatinina 0,58 mg/dL, 25 OH vit D 35.
Paciente está assintomática, nega uso de qualquer medicação, mas refere que já teve dois
episódios de nefrolitíase, o último há 2 anos com necessidade de retirada cirúrgica do
cálculo.
Em relação a esse caso, responda as perguntas abaixo:
1) Qual o provável diagnóstico? Descreva a fisiopatogenia dessa patologia com as suas
próprias palavras.
Hiperparatireoidismo primário. É um estado de hipercalcemia provocado pelo excesso de
secreção autônoma do PTH.
2) Calcule o cálcio corrigido dessa paciente.
11,8 + 0,8 x (4 - 3,5) = 12,2.
3) Pensando no provável diagnóstico, justifique a alteração encontrada na dosagem do
fósforo.
Por ele estar baixo, se tem uma fosfatúria.
4) É necessário mais algum exame complementar?
Cálcio urinário, para ver se o rim está excretando cálcio em excesso, USG cervical e
cintilografia com TC-sestamibi.
5) Qual o tratamento para essa paciente?
Paratireoidectomia.
Monitoria 11
Caso 1
Identificação: Paciente 28 anos, feminina, natural da Bahia, atendente.
QP: “Falta de menstruação” há 2 anos.
HDA: Refere que dos 18 aos 26 anos fez uso de contraceptivo oral. Desde então apresenta
irregularidade (há 2 anos) e está em amenorréia há 3 meses. Procurou atendimento médico
(ginecologista) que diagnosticou “aumento de prolactina” e encaminhou para avaliação em
serviço de endocrinologia.
AD: Nega cefaléia ou alteração visual. Nega o uso crônico de medicação.
HPP: Litíase renal (1 episódio há 2 anos).
História familiar: Mãe hipertensa. Pai desconhecido pela paciente.
História fisiológica: Menarca aos 10 anos. Catamênios regulares até 2 anos atrás. G0 P0.
HP: Nega tabagismo e etilismo.
Exame físico: Lúcida e orientada, corada, hidratada, acianótica, anictérica, eupnéica.
Ausência de hirsutismo. Peso: 56 Kg e altura: 1,60 cm
Sinais Vitais: PA: 120 x 74 mmHg, FC: 76 bpm.
Campimetria por confrontação normal.
Tireóide: normopalpável
Galactorréia bilateral à expressão.
ACV: RCR – 2T, BNF, sem sopros.
AR: MV universalmente audível, sem RA.
MMII: Sem alterações.
1) Cite 2 causas de hiperprolactinemia fisiológica, farmacológica e patológica.
Fisiológica: estresse e gestação;
Farmacológica: anti-hipertensivos e estrogênio;
Patológica: prolactinoma e adenoma não funcionante.
2) Explique o “efeito gancho”.
O efeito gancho se caracteriza pela presença de níveis falsamente baixos de prolactina (PRL),
por exemplo, em pacientes com grandes prolactinomas e hiperprolactinemia muito
acentuada.
3) Macroprolactina é um possível diagnóstico para esta paciente? Justifique.
Não, pois na macroprolactina a prolactina vai estar alta mas não vai ter uma clínica por trás.
E no caso acima a paciente apresenta galactorreia e alterações menstruais.
4) Qual o provável diagnóstico da paciente?
Prolactinoma.
5) Quais os exames a serem solicitados para confirmar a principal hipótese diagnóstica?
Dosagem de PRL, RM de sela túrcica.
6) Qual o tratamento a ser instituído após confirmado o diagnóstico?
Agonistas dopaminérgicos (Cabergolina).
Monitoria 12
Caso 1
Paciente feminina, 35 anos, iniciou quadro de poliartralgia inflamatória nas mãos há 3
meses. Refere fadiga importante, perda ponderal de 2 quilos neste período, lesão rosada em
face com aspecto em asa de borboleta, aftas orais e fenômeno de Raynaud e, mais
recentemente, urina espumosa. Negava comorbidades prévias, tabagismo ou etilismo. Foi
encaminhada para a reumatologia com suspeita de doença autoimune. Sobre o caso clínico,
responda:
1) Qual o principal diagnóstico?
Lúpus eritematoso sistêmico.
2) Quais exames laboratoriais deveriam ser solicitados para esta paciente na tentativa de
elucidar o diagnóstico?
Hemograma (anemia, plaquetopenia e leucopenia), FAN, Anti-dsDNA, Anti-Sm, teste de
coombs direto, sistema complemento (C3 / C4), função renal.
3) Qual o nome da lesão facial descrita e que poupa o sulco nasolabial?
Rash malar.
4) Cite uma forma de lúpus cutâneo agudo, subagudo e crônico.
Lúpus cutâneo agudo: sai no sol e desenvolve a lesão, lesão de fotossensibilidade e rash
malar, lúpus cutâneo bolhoso (não necessariamente está presente em áreas expostas à
radiação);
Lúpus cutâneo subagudo: é visto em áreas expostas ao sol e pode provocar placas
eritematosas ou lesões semelhantes às da psoríase, relação forte com anti-RO, lúpus
cutâneo anular (eritematodescamativa em arranjos policíclicos circulares) e lesão cutânea
psoriasiforme;
Lúpus cutâneo crônico: lúpus cutâneo discóide (mais comum, quando ativas tem região
central mais hiperemiada e quando inativas ficam mais hipocrômica / hipotróficas), lesão
que deixa cicatriz, lesão de Chilblain (eritema na ponta dos dedos), lúpus verrucoso, lúpus
túmido (acomete a derme) e paniculite.
5) Qual é o tipo de artrite no LES?
Artrite lúpica.
6) Sobre o possível acometimento renal, quais exames devem ser solicitados para investigar?
EAS, função renal, spot urinário ou proteinúria de 24h, biópsia renal.
7) Cite o tratamento não farmacológico.
Protetor solar (mesmo quando está em casa e FPS mínimo 50), cessar / evitar tabagismo,
estímulo para atividades físicas e evitar o uso de anticoncepcional oral combinado
(recomendado apenas pílula só de progesterona).
Monitoria 13:
Caso 1
J.C.S., 85 anos, sexo masculino, branco, DM2 e HAS há 10 anos, sem acompanhamento
regular e sem uso de medicações para essas comorbidades, tabagista, sedentário, obeso, em
uso de anti-inflamatório frequentemente devido a dores nas costas.
Exame físico: PA 130x90 mmHg
Exames laboratoriais atuais: Glicose 211 mg/dl (valores de referência: 77 - 99 mg/dl); Cr 1,2
mg/dl (valores de referência: 0,7 - 1,3 mg/dl); Ur 49 mg/dl (valores de referência: 10-50
mg/dl). Spot urinário: albuminúria > 30 mg/dia.
Exames laboratoriais (3 meses antes): Cr 1,2 mg/dl (valores de referência: 0,7 - 1,3 mg/dl) e
Spot urinário: albuminúria > 30 mg/dia.
1) Qual é a Taxa de Filtração Glomerular do paciente?
54,8 ml/min/1.73 m2 (estágio 3A).
2) O paciente acima tem doença renal crônica?
Sim.
3) Há indicação (absoluta) de acompanhamento com o nefrologista?
Sim.
4) Quais os principais fatores de risco para DRC desse paciente?
Idade, HAS, tabagismo, diabetes mellitus e dislipidemia.
5) Qual é o tratamento indicado para esse paciente pensando em prevenção de
DRC?
Tratamento para hipertensão e diabetes mellitus .
6) Quais as indicações de terapia renal substitutiva?
Sobrecarga de líquidos, hiperpotassemia, hipercalemia, acidose metabólica, pericardite,
sintomas urêmicos, TFG < 10 ml/min/1,73m2.
Monitoria 14:
Caso 1
Paciente de 23 anos, sexo masculino, branco, solteiro, natural e residente do Rio de Janeiro,
procura atendimento médico em serviço de emergência, por apresentar mal estar
inespecífico associado a pico hipertensivo. No momento do atendimento apresentava PA:
220x140 mmHg, FC: 88 bpm e FR: 18 irpm. Possuía diagnóstico de hipertensão há dois anos
sem controle adequado, apesar do uso regular da medicação prescrita. Em uso de losartana
50mg 2x/dia, anlodipina 10 mg 2x/dia e hidroclorotiazida 25 mg 1x/dia. Nega qualquer outro
sintoma associado. Não possui história familiar de HAS.
Ao exame:
Paciente LOTE, corado, hidratado, eupneico e ansioso;
ACV: RCR em 2T, BNF sem sopros ou ES;
AR: MVUA sem ruídos adventícios;
Abdome: Flácido, indolor, sem massas ou visceromegalias e peristalse presente;
Membros: Pulsos presentes e sem edemas;
Paciente foi internado para investigação do quadro.
Exames solicitados na admissão demonstraram:
Hemograma normal, TSH= 2,6 mU/L ( VR: 0,4 -4,0 mU/L), T4 livre= 0,9 ng/dl (VR: 0,6 - 1,6
ng/dl); Na: 137 (135-145); K: 2,6 (3,5-4,5), ureia: 26 (20-45); creatinina: 1,0 (0,6-1,2);
glicemia: 98 mg/dl, ácido úrico: 4,8 (4,0-6,0), gasometria arterial: pH:7,51 (7,35-7,45); pO2:
92 ( 80 - 100 mmHg);pCO2: 40 ( 35 - 45 mmHg); HCO3: 32 ( 22-26 mmol/L) e BE: 2 ( -3 a +3).
Eletrocardiograma: alterações inespecíficas da repolarização.
Baseado neste caso clínico responda:
1) Cite 3 causas de hipertensão arterial secundária. Explique brevemente cada uma delas.
Síndrome de Cushing: é uma causa de HAS secundária, mas ela vai classicamente se
apresentar com as características da síndrome: estrias violáceas, obesidade central, pletora
facial, giba;
Adenoma de adrenal: pode ser funcionante ou não funcionante;
Hiperaldosteronismo primário: causa mais comum de HAS secundária de origem endócrina.
2) Quais dados presentes no caso clínico indicam a presença de hipertensão secundária?
Mal estar inespecífico, hipertensa há 2 anos de difícil controle.
3) Qual a provável causa para este quadro de hipertensão (diagnóstico sindrômico)?
Justifique sua resposta.
Hiperaldosteronismo primário, pois leva a esse aumento de forma inapropriada, sendo
patológico.
4) Cite as duas principais etiologias para o seu diagnóstico anterior.
Adenoma produtor de aldosterona e hiperaldosteronismo idiopático.
5) Qual (is) exame(s) você solicitaria para investigação diagnóstica?
Dosagem de aldosterona plasmática e atividade plasmática de renina (RAR). Se confirmar o
diagnóstico realizar TC ou RM de abdome e avaliar necessidade de cateterismo das v.
adrenais.
6) Como seria o tratamento, levando em consideração as duas principais etiologias?
Se for adenoma o tratamento é cirúrgico e se for hiperaldosteronismo idiopático o
tratamento é com espironolactona.
Monitoria 15:
Caso 1
Paciente feminina, 34 anos, sem comorbidades, tabagista 12 cigarros/dia há cerca de 5 anos,
alérgica a penicilina, iniciou quadro de parestesia e dor em extremidades dos dedos de
ambas as mãos após viajar com a família para as férias em estação de esqui nos Estados
Unidos. Notou também que a pele das mãos havia ficado mais áspera e endurecida e que a
ponta de seus dedos estavam ficando "arroxeadas". Relatou dificuldade para engolir
alimentos sólidos necessitando ingerir uma maior quantidade de líquidos para melhor
deglutição desde que havia retornado de sua viagem de férias há cerca de 45 dias. Ao
retornar ao Brasil procurou rapidamente assistência médica e foram solicitados alguns
exames complementares na tentativa de elucidar o diagnóstico da paciente.
1) Qual o provável diagnóstico?
Esclerose sistêmica.
2) Como esta patologia é classificada?
Limitada: é um espessamento cutâneo limitado à extremidades, podendo poupar a face.
Início do fenômeno de Raynaud precede em anos o início da doença;
Difusa: espessamento cutâneo proximal, distal, do tronco e face. Evolução rápida, desde o
aparecimento do fenômeno de Raynaud. Tem comprometimento pulmonar e dismotilidade
severa do TGI.
3) Quais são os principais exames laboratoriais a serem solicitados para realização do
diagnóstico?
Hemograma, uréia e creatinina,creatinofosfoquinase e auto anticorpos (FAN,
anticentrômero e anti Scl 70).
4) O que caracteriza a Síndrome CREST?
Calcinose, fenômeno de Raynaud, esofagopatia, esclerodactilia e telangiectasia.
5) Quais são os tipos de envolvimento pulmonar mais característico?
Alveolite inflamatória, fibrose pulmonar, hipertensão arterial pulmonar.
6) Por que ocorre a disfagia de condução nesta doença?
As alterações no processo de deglutição estão diretamente relacionadas às inabilidades
motoras e conforme a gravidade do quadro motor do paciente com esclerose aumenta, o
mesmo ocorre com o grau de severidade da disfagia.
Monitoria 16:
Caso 1
Paciente masculino,36 anos, militar da ativa, previamente hígido, ex usuário de drogas, que
após 45 dias do retorno de um treinamento com sua tropa de fuzileiros na Restinga da
Marambaia, iniciou quadro de otalgia em ambos ouvidos associada a dor de garganta sem
febre. Procurou diversas vezes serviços diferentes de emergência clínica onde foi tratado
com diferentes esquemas de antibióticos orais e anti inflamatórios sem melhora; chegando
inclusive a usar corticóide oral por cerca de 7 dias numa dose de 10 mg sem alívio dos
sintomas. Relatou que vinha recentemente apresentando episódios isolados de
sangramento pelo nariz com eliminação de crostas, porém negava hipertensão arterial. Há 7
dias deu entrada na emergência do hospital naval com lesões palpáveis arroxeadas em
ambas as pernas, queixa de dispneia progressiva aos esforços e febre de 38º sem alívio com
tratamento ambulatorial. Pai falecido recentemente por neoplasia maligna de pulmão, no
entanto não era tabagista. O paciente foi internado para investigação diagnóstica.
1) Qual o diagnóstico?
Vasculite (granulomatose com poliangeíte).
2) Qual anticorpo deve ser solicitado para elucidar o diagnóstico?
ANCA C.
3) Qual o nome da lesão cutânea descrita e o que ela corresponde ?
Vasculite necrosante.
4) Quais exames de imagem devem ser solicitados durante a investigação?
TC de tórax e seios nasais.
5) Se houver acometimento renal e pulmonar juntos, que síndrome deve ser cogitada e qual
lesão é esperada encontrar?
Síndrome pulmonar-renal.
6) Defina GPA.
Granulomatose com Poliangeíte.
7) Faça um pequeno resumo comparando as principais vasculites com suas mais importantes
características.
São divididas em 3 grupos que possuem subgrupos: vasculites de grandes vasos (arterite de
Takayasu, arterite de células gigantes e polimialgia reumática), vasculite de médios vasos
(poliarterite nodosa e doença de Kawasaki) e vasculite de pequenos vasos que são vasculites
associadas ao ANCA (granulomatose com poliangeíte, granulomatose com poliangeíte
eosinofílica e poliangeíte microscópica);
Arterite de Takayasu: mais frequente em populações asiáticas e jovens (menos de 40 anos),
possuem perda de peso, febre, fadiga, eritema nodoso, livedo, fenômeno de Raynaud, pode
acometer carotidinia (dor no pescoço, no local da carótida) e membros cansados (falta de
oxigenação dos membros). O diagnóstico clínico é AVE e claudicação, laboratorial é VHS e
PCR aumentados e de imagem é USG com doppler, angio TC e angio RM e arteriografia
(padrão ouro). O tratamento é feito com corticoide, imunossupressor e biológico (anti-TNF);
Arterite de células gigantes: vasculite que acomete artéria temporal, mais comum em
pacientes mulheres idosas (mais de 70 anos), muito relacionada com polimialgia reumática.
Os sintomas são perda de peso, febre de origem obscura, fadiga, cefaleia temporal súbita,
claudicação de mandíbula, hipersensibilidade na região temporal ao toque, alterações no
exame da artéria temporal e acometimento da artéria ciliar posterior. O diagnóstico clínico é
feito por conta de cefaleia temporal e claudicação de mandíbula, o laboratorial é com VHS
(alto > 50) e PCR aumentadas e o de imagem é por meio da USG com doppler da artéria
temporal, angio RM e biópsia temporal (padrão ouro). O tratamento é feito com corticóide e
imunossupressor;
Polimialgia reumática: vasculite que acomete idosos (> 70 anos). Seus sintomas são dor
inflamatória em cintura escapular e pélvica, rigidez matinal bilateral, bursite com poliartrite
periférica, aortite e sintomas constitucionais. O diagnóstico clínico é por conta de dor em
cintura escapular, laboratorial é o VHS (> 50) e PCR aumentados e de imagem por conta da
USG e RNM. O tratamento é feito com corticóides em doses baixas e imunossupressor;
Poliarterite nodosa: acomete homens de meia idade (40 - 60 anos). Os sintomas são febre
de origem obscura, fadiga, perda de peso, poliartrite / artralgia assimétrica de grandes
articulações, dor muscular, lesões cutâneas, neuropatia sensitiva / motora com
acometimento de nervos periféricos. O diagnóstico clínico é feito pela presença de dor
abdominal, lesão de pele, HAS, mononeurite múltipla, o laboratorial é pelo VHS e PCR
aumentados e de imagem é pela arteriografia e biópsia do nervo sural. O tratamento é feito
com corticóide e imunossupressor;
Doença de Kawasaki: mais comum em meninos com menos de 5 anos, tem início agudo e
multissistêmicoe de etiologia infecciosa. O seu quadro clínico apresenta febre alta (> 39° C),
resposta parcial ao uso de antipiréticos, não responde a antibióticos e cede com
imunoglobulina intravenosa. O diagnóstico é feito com a presença de febre por 5 dias ou
mais, conjuntivite não purulenta, língua framboesiforme, eritema e edema de orofaringe,
eritema e edema de mãos e pés e linfonodomegalia cervical;
Granulomatose com poliangeíte (Wegener): inflamação granulomatosa e necrosante,
acomete tratos respiratórios superior e inferior e os rins. Os sintomas são manifestações
nasais (crostas nasais, sinusite, rinorreia persistente, descarga nasal sanguinolenta ou
purulenta e obstrução nasal), edema de mucosa, estenose subglótica (rouquidão, tosse,
dispneia e estridor). O diagnóstico é feito pelo ANCA C e biópsia renal e pulmonar realizadas
a céu aberto. O tratamento é feito com corticóide, imunossupressor e pulsoterapia;
Granulomatosa eosinofílica com poliangiite (Churg-Strauss): vasculite necrosante sistêmica
de pequenos e médios vasos, asma grave a moderada, eosinofilia periférica, mono ou
polineuropatia, comprometimento dos seios nasais e miocardite, valvulite e / ou pericardite.
O diagnóstico é feito pelo ANCA P, TC de tórax e seios paranasais e biópsia com
histopatológico. O tratamento é com corticóide oral e pulsoterapia.
Monitoria 17:
Caso 1
Paciente de 55 anos, hipertenso em uso regular das medicações, dá entrada na emergência,
com quadro de tosse produtiva, com secreção amarelo-esverdeada, associada a febre e dor
pleurítica com piora progressiva há 7 dias. Ao exame, acordado e desorientado, sudoreico,
taquipneico em ar ambiente, PA 80x50 mmHg, FC 110 bpm, FR 30 irpm com SatO2 90% e Tax
37,8ºC. Antígeno negativo para COVID 19. Laboratório com leucocitose 16000 com 8% de
bastões, PCR 20, lactato 5 mmol/L, Na 145 mEq/L, K 4,5 mEq/L, Cr 0,9 mg/dL e U 60 mg/dL.
Aberto protocolo de sepse, iniciada reposição volêmica com cristaloides na dose de 30ml/kg
e antibioticoterapia venosa para tratamento de infecção respiratória. Paciente evoluiu com
piora clínica nas primeiras 72h, sendo intubado e iniciada infusão de amina vasoativa para
estabilização hemodinâmica. Ao exame, edema generalizado e ausculta pulmonar com
murmúrio vesicular reduzido nas bases. Últimas 24h com diurese 300ml com urina de
aspecto amarronzado. Laboratório com leucometria 25000 com 5% de bastões, PCR 23, Na
138 mEq/L, K 5,8 mEq/L, Cl 98 mEq/L, Cr 3,0 mg/dL e U 170 mg/dL. GSA com pH 7,21, PCO2
25 mmHg, HCO3 10 mEq/L e BE 12.
1) Explique e classifique a injúria renal aguda apresentada pelo paciente.
Renal, pois teve toxicidade à antibioticoterapia, possui edema generalizado, hipotensão,
urina de aspecto amarronzado.
2) O que poderia ser encontrado no EAS no caso apresentado?
Urina escurecida (= rabdomiólise), hemoglobinúria sem hematúria
3) Nesse caso, quais os mecanismos renais são ativados como tentativa de preservação da
função renal?
Uma vez instalada, resulta em descamação do epitélio tubular, obstrução intraluminal e
vazamento transtubular do filtrado glomerular. Todo esse processo está associado a
recrutamento e ativação de células inflamatórias. A recuperação da função renal requer a
depuração das células tubulares inviáveis e de debris, além de regeneração e reparo das
células viáveis.
4) Qual a melhor opção terapêutica no caso apresentado? Explique.
Controle dos sintomas, hidratação, estabilização hemodinâmica com aminas,
imunossupressores, correção do potássio e correção da acidose metabólica.
5) Qual o período esperado para avaliação quanto a recuperação da função renal no caso
apresentado?
Até 4 semanas.
6) Classifique clinicamente os tipos de injúria renal aguda e cite exemplos.
Pré-renal: parênquima renal está normal (sem lesão no rim), mas o rim não está sendo
perfundido então há uma redução da filtração glomerular;
Renal: doença no próprio rim com necrose tubular aguda, nefrite intersticial,
glomerulonefrite rapidamente progressiva e tem doença no parênquima renal;
Pós-renal: rim não está lesado, se tem uma obstrução das vias urinárias, podendo ser um
tumor.