Endocardite infecciosa

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• Conceito: infecção da superfície endotelial do coração, ou seja, parede interna do coração (endocárdio). 
• Geralmente acomete valvas cardíacas 
• Fatal e associada a complicações graves, como tromboembolismo, sequelas neurológicas. 
• Difícil diagnóstico, por isso, muitas vezes o diagnóstico é tardio e quando o paciente já possui lesão. 
• Epidemiologia 
 Países desenvolvidos – aumento significativo de infecções causadas por cirurgias cardíacas para colocar 
próteses valvares, marcapasso e uso de drogas intravenosas. 
 Brasil – principal fator de risco é a febre reumática, uma das consequências da febre reumática é lesão de 
valva cardíaca. 
- Fisiopatologia 
 
• O endotélio cardíaco (endocárdio) tem um mecanismo de proteção, as bactérias não conseguem colonizar 
esta camada. Pode ocorrer um trauma no endotélio, como no paciente de usuário de drogas intravenosa que 
tem uma higiene inadequada há a presença de partículas, essas partículas podem chocar com o endotélio e 
lesar o endotélio, consequente, há a ocorrência do tampão plaquetário (agregado de plaquetas, fibrinas, 
para reparar a lesão – formação de um trombo). A região que ocorreu o trombo plaquetário perde a 
capacidade de os microrganismos não colonizar. Em casos de bacteremia, a bactéria pode aderir e colonizar 
sobre o endotélio, vai crescendo no sentido horizontal e ao lúmem ventricular (lesão vegetante/vegetação). 
Estas bactérias produzem toxinas que causam lesão no endocárdio, provocando um processo inflamatório, 
pode chegar até os folhetos das valvas cardíacas, causando destruição da valva – insuficiência cardíaca. 
Além disso, as lesões vegetantes podem se romper, formando um embolo que vai para circulação e pode 
causar obstrução de um vaso, causando eventos tromboembólicos. 
• Para ter endocardite tem que ter uma lesão no endotélio do coração e bacteremia. 
• Portas de entrada para bactérias – cavidade oral, foliculite 
• A endocardite na valva tricúspide, vai liberando microtrombos para a circulação pulmonar, obstruindo 
vasos e causando tromboembolismo pulmonar. 
 
- Classificação 
• Aguda (< 6 semanas de evolução) – colocou uma prótese e em até 6 semanas foi diagnosticado 
• Subaguda (> 6 semanas de evolução) 
• Valvas nativas – valva que está sendo afetada é a valva biológica 
• Valvas protéticas – valva que está sendo afetada é uma valva protética 
- Fatores de risco 
• Os fatores de risco estão relacionados a pacientes que tem propensão a lesão cardíaca e/ou pacientes que 
tem risco maior a desenvolver bacteremia. 
• Uso de prótese valvar: como substituição de valva afetada pela febre reumática. No entanto, a valva 
artificial não tem a capacidade de não aderir bactérias, igual ao endotélio, isso aumenta o risco de 
desenvolver endocardite. 
• Pacientes dialíticos: pacientes que realizam hemodiálise, eles possuem maior risco de ter bacteremia, pois 
tem maior exposição. Ou seja, o paciente vai ao hospital, retira o sangue para filtrar o sangue por uma 
máquina, pode haver contaminação desses instrumentos. 
• Imunodeprimidos: paciente tem defesa diminuída contra microrganismo, permanecendo por muitos mais 
tempo no organismo, isso aumenta o risco da bactéria colonizar o sangue. Nestes pacientes, fungos podem 
colonizar o coração. 
• Usuários de drogas endovenosas: quando não tem higiene adequada das seringas, podem haver 
contaminação 
• Valvopatias reumáticas: a destruição das valvas leva a perda da proteção natural 
• Uso de dispositivos cardíacos (marcapasso): se não for bem colocado, pode causar microtraumas no 
endotélio 
• Endocardite prévia: este paciente não possui a proteção do endotélio, pois o local que ocorreu a lesão fica 
apenas tecido cicatricial. 
- Agentes etiológicos 
• Teoricamente, qualquer bactéria pode atingir a circulação, mas estas bactérias são mais comuns, pois são 
mais resistentes que as demais. 
• Estreptococos (E. viridans, E. gallolyticus) 
 E. viridans – presente na cavidade oral, qualquer trauma neste local pode entrar na circulação e causar 
endocardite 
• Estafilococos aureus – presente na pele. Aqui entra os usuários de drogas endovenosas, além de 
cirurgias. 
• Bactérias do grupo HACEK – grupo de bactérias 
• Fungos (Cândida) – último lugar, pois ocorre mais em imunodeprimidos 
Obs: E. gallolyticus – associados a neoplasias intestinais. Este microrganismo é presente na flora intestinal, 
mas é difícil cair na circulação. No entanto, em casos de neoplasias, a proteção da parede intestinal é 
perdida e pode entrar na circulação. Por isso, é necessário pesquisar neoplasia intestinal neste paciente. 
Para fazer o tratamento adequado é necessário fazer hemocultura, para identificar qual microrganismo está 
associado a infecção. 
Obs: suspeitar de endocardite após checagem de focos infecciosos sem alterações. 
- Quadro clínico 
• Sintomas inespecíficos (mal estar, calafrios, hiporexia (falta de apetite) – associar com fatores de risco 
• Sinais e sintomas que ajudam na hipótese diagnóstica: febre (origem indeterminada), sopro cardíaco, 
fenômenos embólicos e fenômenos imunes. 
• Fenômenos imunes são sintomas que o paciente desenvolve em resposta a anticorpos desenvolvidos 
contra baterias. 
- Diagnóstico 
• Anamnese: fatores de risco 
• Exame físico: avaliar cavidade oral, sopro cardíaco, sinais neurológicos e presença de hemorragias distais 
(ungueal, conjutival) 
 Hemorragias pequenas – causada pela liberação de microembolos pela lesão vegetante. 
 
• Critérios maiores 
1.Hemoculturas positivas para EI 
A- Sempre fazer 2 hemoculturas em tempos diferentes, para deletar a dúvida de contaminação durante a 
coleta, pode ser 30 minutos de diferença 
2. Imagem sugestiva para EI 
 
Manchas de Janeway – manchas causadas por focos hemorrágicos da palma da mão e planta do pé. 
Fenômenos imunológicos – produção de sustâncias que agem com o objetivo de debelar as bactérias. 
Imunocomplexos – anticorpos ligados as bactérias, pode causar processo inflamatório em outros locais, 
causando glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth, fator reumatoide. 
 
 
 
 
 
 
 
- Prognóstico 
 
 
- Tratamento 
• Hemocultura com antibiograma – escolha do melhor tratamento 
• Associação de antibióticos é melhor do que monoterapia. 
• Tratamento é hospitalar 
• Duração do tratamento 
 Valva nativa: de 2 a 6 semanas 
 Prótese valvar: > de 6 semanas 
• Streptococus 
1. CEFTRIAXONE 2g EV ou IM 1x ao dia OU 
2. PENICILINA G criastalina 300 – 400 UI 4/4 horas (Max: 20 milhões/dia) 
 Obs: se Streotococus resistente: CEFTRIAXONE 2g EV ou IM 1x ao dia + GENTAMICINA 3Mg/Kg/dia 
EV ou IM 1x ao dia 
• Enterococus 
1. AMPICILINA 200 Mg/Kg/dia 4-6 doses/dia + CEFTRIAXONE 4g/dia 2x/dia 
2. VANCOMICINA 30 mg/Kg/dia 2x/dia 
• Staphylococus 
1. OXACILINA 12g/dia 4-6 doses/dia 
Obs: se alergia: VANCOMICINA 30-60 mg/Kg/dia 2-3 doses/dia 
• Fungos 
 1. ANFOTERICINA B 
- Esquemas empírico 
 
• Se não houver hemocultura disponível, deve utilizar antibióticos de amplo espectro, fazendo o esquema 
empírico. 
• Se a hemocultura demorar, deve utilizar esquema empírico e quando chegar a hemocultura, deve iniciar o 
tratamento específico. 
Obs: gentamicina é um bom antibiótico, mas possui muitos efeitos adversos, como efeito nefrotóxico e 
ototóxico. 
- Indicação cirúrgica 
• Para retirada de uma lesão vegetante grande 
• Insuficiência cardíaca segunda a endocardite – destruição valvar – substituição da valva 
• Hemocultura positiva persistente pós antibioticoterapia para limpar a infecção – tirar o máximo de 
bactérias e lesões vegetantes 
• Prevenção de tromboembolismo (grandes vegetações, episódios embólicos prévios) 
- Profilaxia 
• Realizar profilaxia em pacientes com risco de bacteremia por contaminação intra oral 
• Pacientes dealto risco: endocardite prévia, portadores de prótese valvar e transplante com valvopatia, mas 
são todos aqueles paciente que possuem fatores de risco. Nestes pacientes, é obrigatório fazer profilaxia. 
 
• Não farmacológica: escovação dentária, uso de fio dental e consultas odontológicas trimestrais 
• Farmacológica: 
 AMOXICILINA 2g (1 hora antes do procedimento) 
 Se alergia: AZITROMICINA ou CLARITROMICINA 500 mg (1 hora antes do procedimento) 
A profilaxia é necessária para procedimentos com manipulação gengival, região periodontal ou perfuração 
da mucosa oral. 
 
Obs: perguntar sempre por fatores de risco