Tuberculose: Problema Social e Epidemiologia

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Tuberculose 
Introdução 
- Problema social 
- Doença infectocontagiosa, causada pelo 
mycobacterium tuberculosis 
• Bacilo de Koch (BK) 
• Preferencialmente nos pulmões 
- Brasil: 
• Elevada taxa de morbimortalidade 
• Populações vulneráveis 
• HIV/AIDS (PVAH) 
- TB pulmonar: 
• Forma mais frequente 85,5% 
- Disseminação do microorganismo é 
mais raro -> acometimento extra 
pulmonar 
• Associada a forma pulmonar ( TB 
mista) 
• Imunocomprometidos e crianças 
• Locais mais frequentes: linfonodos, 
pleura, trato geniturinário, ossos e 
articulações, meninges, olhos, laringe, 
peritônio e pericárdio 
- TB ganglionar: 
• Extrapulmonar mais comum em 
crianças e imunodeprimidos ( HIV/
AIDS) 
- TB pleural: 
• Extrapulmonar mais comum em 
imunocompetentes, principalmente 
adultos jovens 
• Associado a forma pulmonar em 20% 
dos casos 
- TB miliar: 
• Forma mais grave da doença 
• Disseminação hematogenica do bacilo 
pelo parênquima pulmonar 
• Mais comum em PVHA em fase 
avançada de imunossupressão 
Etiologia e transmi!ão 
Mycobacterium Tuberculosis 
- Bacilo imóvel que não esporula 
- Capsula lipídica 
- Micobactéria aeróbica, intracelular 
- Álcool-ácido-resistente (BAAR) 
- Multiplicação lenta 
- Parasita celular facultativo 
- Crescimento lento 
- Dormência por longo tempo 
- Resistente a agentes quimicos 
- Sensível aos físicos 
- Transmissão: 
• Inalação de aerossóis produzidos pela 
tosse, espirro ou fala de bacilíferos 
(baciloscopia de escarro positiva- 
principal fonte de infecção) 
• Ocorre enquanto o indivíduo 
permanece como bacilífero 
- Período de transmissibilidade: 
• Inicia-se com o surgimento dos 
sintomas respiratórios 
• Termino após 15 dias de tratamento 
• Recomenda-se a negativação da 
baciloscopia para suspensão das 
precauções respiratórias 
Contagio na tuberculose 
- Foco: 
• Forma pulmonar/laringea 
• Bacilífera (BAAR+) 
• Vigor da tosse: quanto mais intensa, 
mais bacilos 
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- Contato: 
• Proximidade: quem mora na casa 
• Continuidade: mais de 200 horas em 
contato com o foco 
• Ambiente: mal ventilado, aglomerado 
e com pouca luz solar 
Infecção por tuberculose 
- Toda tuberculose se inicia no pulmão 
- Contato com o mycobacterium, porém 
não desenvolveu a doença 
- Infectado, mas não doente 
- Bacilo chega ao alvéolo e sofre ação 
pelas células de defesa, fazendo com 
que o bacilo entre na corrente 
sanguínea e seja espalhado pelo 
organismo 
- Raio x e escarro negativos 
- Diagnóstico: PPD 
Tuberculose primária 
- Primeiro contato com a tuberculose 
causa a doença 
- Desenvolvimento da doença 
- Ligação com deficiência no sistema 
imune 
Tuberculose secundária 
- Primeiro contato com a tuberculose 
- Formação de granuloma (bacilos + 
células de defesa) 
• Bacilos não estão mortos, estão 
dormentes 
- Multiplicação lenta 
- Imunossupressão importante causa 
diminuição das células de defesa e 
multiplicação dos bacilos dormentes 
Fisiopatologia 
- A maioria dos infectados não 
desenvolve a doença 
• Resposta imune efetiva 
• Evoluindo para TB latente (ILTB) que 
é detectada pela prova tuberculínica 
- 5% dos expostos adoecem logo após a 
primo-infecção 
- 5% adoecem mais tardiamente à primo-
infecção por reativação de infecção 
latente -> infecção secundária 
- A infecção não confere imunidade 
permanente 
Fatores de risco 
- Indígenas 
- Privados de liberdade 
- Imunossupressão 
- Pessoas em situação de rua 
- Precárias condições socioeconômicas 
Quadro clínico 
- Período de incubação: 4 a 12 semanas 
- Principal sintoma: 
• Tosse persistente por 3 semanas ou 
mais 
• Seca ou produtiva, com ou sem 
escarros hemoptoicos 
- Sintomas associados: 
• Febre vespertina 
• Sudorese noturna 
• Perda ponderal 
• Hiporexia 
• Astenia 
• Mal-estar geral 
• Prostação 
• Mialgia 
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• Dispneia 
• Fáscies de doença crônica 
Diagnóstico 
- Mais pedidos: 
1. Baciloscopia escarro 
2. Cultura de escarro para B.K> + 
sensibilidade das drogas 
3. Rx tórax 
4. TRM-Tb 
Clínico epidemiológico 
- Tosse por 3 semanas ou mais 
( sintomático respiratório) e/ou outros 
sinais e sintomas, como febre 
vespertina, sudorese noturna, 
emagrecimento e inapetência 
Radiológico 
- Indicado em todas as suspeitas clinicas 
- Ajuda a excluir doença pulmonar 
associada, avaliar extensão do 
acometimento e resposta terapêutica 
- Achados sugestivos: 
• Lesões predominantes em ápices 
pulmonares, principalmente lobo 
direito 
• Opacidade, infiltrados, nódulos, 
cavitações 
• Fibroses, retrações, calcificações, 
adenomegalia 
• Aspecto miliar, aspecto de “arvore em 
brotamento” 
Baciloscopia direta do esca#o 
- Pesquisa de BAR pelo método Ziehl-
Nielsen 
- Quanto mais bacilos tiver, mais 
infectante o paciente é 
- Mínimo 2 amostras: 
• Primeira consulta 
• Manhã do dia seguinte 
- Indicações: 
• Sintomáticos respiratórios 
• Suspeita clínica ou radiológica de TB 
• Suspeita clínica de TB extrapulmonar 
• Controle terapêutico: avaliar 
resposta ao tratamento ( ao final do 
2o mês e após termino do tto) 
- O tratamento não se altera de acordo 
com a quantidade de bacilos 
- Diagnóstico e acompanhamento 
- Realizado mensalmente 
- Falência: 
• Começa com o escarro positivo e no 
4o mês continua positivo 
• Final do 1o mês escarro + com tosse, 
2o e 3o mês escarro - sem tosse, 4o 
mês positivo com sintomas 
• Critério clínico -> não fica bom 
• Por resistência ou má adesão 
 
Cultura para micobactéria e teste de sensibilidade-TS 
- Pedida quando há retratamento ou final 
do 2o mês positivo 
- Demora a sair de 2 a 3 meses 
- Alta sensibilidade e especificidade 
- Tempo de crescimento bacteriano: 
• 14 a 30 dias ( pode se estender até 60 
dias) 
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- Indicações: 
• Suspeita clínica ou radiológica com 
baciloscopia negativa 
• Suspeita com baixa quantidade de 
bacilo (paubacilar) 
• Suspeita de TB extrapulmonar 
• Contato com infectados por TB 
multirresistente 
• Antecedência de tratamento prévio 
• Imunodeprimidos 
• Falência ao tratamento 
• Baciloscopia positiva no final do 
segundo mês de tratamento 
• Indicação para retardamento 
( recidiva ou retorno após abandono) 
Teste rápido molecular para TB (TRM-TB) 
- A base do escarro, LCR e algumas 
biópsias 
- Amplificação da cadeia de polimerase 
- Detecta DNA bacteriano e identifica 
cepas resistentes à rifampicina 
- Mais sensível que a baciloscopia 
- Indicado no diagnóstico de TB pulmonar 
em adultos e crianças 
- Amostras: 
• Pulmonares e extrapulmonares 
- Serve para quem esta doente, e não 
para quem está só infectado 
Dosagem de adenosina deaminase - ADA 
- Níveis elevados nos líquidos pleural, 
pericardico, sinovial, ascítico e no liquor: 
critério diagnóstico 
• Principalmente TB pleural 
- Importante na TB extrapulmonar 
Exame histopatológico 
- Compatível: 
• Presença de processo inflamatório 
granulomatoso 
‣ Granuloma com necrose de 
caseificação 
Prova tuberculínica (PT) 
- Indicações: 
• Contatos assintomáticos com 
pessoas com tuberculose ativa para 
investigação de ILTB 
• Diagnóstico de TB ativa em crianças 
- A leitura deve ser feita após 48 a 72 
horas da aplicação 
Teste IGRA - Interferon Release A!ay 
- Ensaios de detecção de interferon gama 
em amostras de sangue 
- Excelente ferramenta para diagnóstico 
de TB latente 
- Medida dos níveis in vitro do interferon 
gama produzidos pelas cel T que 
tenham sido estimuladas por antígenos 
purificados ou sintetizados 
- Custo elevado 
- Não permite diferenciar doença ativa e 
infecção latente 
- Não apresenta reação cruzada com 
vacinação de BCG 
- Interpretação é qualitativa 
- Utilizado no auxilio do diagnóstico das 
infecções por M. Tuberculosis 
- Teste positivo sugere provável infecção e 
Teste negativo indica improbabilidade 
- Indicações: 
• Investigação de contactantes 
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•Avaliação de imigrantes com historio 
de vacinação por BGC 
• Rastreamento de TB em profissionais 
da saúde 
• Auxilia no diagnóstico da tuberculose 
latente e ativa 
• Pacientes imunossuprimidos 
Teste para diagnóstico de HIV 
- Rápido ou sorológico 
( preferencialmente o rápido) 
- Indicação: 
• Todos com suspeita ou diagnósticos 
confirmados de TB ativa 
Exames confirmatórios de TB ativa 
- Baciloscopia direta, cultura e TRM-TB 
PPD 
- Para a doença, normalmente não se 
pede PPD 
- Menos sensível que o IGRA 
- Feito no posto de saúde 
Conduta familiar 
Tuberculose latente: 
- Quimioprofilaxia 
- Sem sintomasAchada no PPD e IGRA 
- PPD += >10mm ou >5mm em HIV 
- Tratamento: 
• Isoniazida 5-10 mg/dia = 300mg por 6 
meses ou 
• Rifampicina 10 mg/dia = 600mg por 4 
meses 
Tratamento 
Fatores a considerar 
- Esquema básico: importância da 
rifampicina/isoniazida 
• Indicações, doses e duração 
- Gravidez, morador de rua, tabagista, 
etilista, HIV + 
- Falha no tratamento ( mono/TBMR/XDR 
resistência extensiva) 
- Atenção básica ( tratamento 
diretamente observado - TDO: 
• Observação diária por um profissional 
de saúde 
Esquema preconizado 
- Rifampicina(R), Isoniazida(I), 
Pirazinamida(Z) e Etambutol(E) 
- Doses fixas combinadas (RHZE e RH) 
Esquema básico para adultos e adolescentes 
(2 RHZE/ 4 RH) - indicações 
- Casos novos em maiores de 10 anos: 
• TB pulmonar e extrapulmonar 
( exceto forma meningoencefálica), 
• Infectados ou não por HIV 
- Retardamento, exceto forma 
meningoencefálica 
- Indicações: 
1. Casos novos de todas as formas de 
tuberculose pulmonar e 
extrapulmonar ( exceto 
meningoencefalite) infectados ou 
não pelo HIC 
‣ Meningoencefalite: passagem pela 
BHE é mais difícil, mais longo fica o 
tratamento 
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2. Retardamento por recidiva 
(independente do tempo decorrido 
do primeiro episódio) ou retorno 
após abandono com doença ativa 
‣ Abandono no 1 mês de tratamento 
• Preconiza-se a realização de cultura 
com teste de sensibilidade em todo 
retardamento 
• Recomenda-se solicitação de cultura 
+ teste de sensibilidade para todos os 
casos com baciloscopia + ao final do 
segundo mês de tratamento 
- Cura: 
• Pelo menos 2 baciloscopias negativas, 
uma durante o tratamento (final do 
2o mês) e outra no final do 
tratamento 
Crescimento geométrico - Pulmão 
- Rifampicina 
- Estreptomicina 
- Isoniazida 
- Etambutol 
Crescimento lento - macrófago 
- Rifampicina 
- Pirazinamida 
- Isoniazida 
- Etambutol 
Crescimento intermitente - granuloma 
- Rifampicina 
- Isoniazida 
- (Pirazinamida) 
Crescimento Bacilar/ fases do tratamento 
- Crescimento geométrico: 
• 1o e 2o mês -> fase de ataque 
‣ Rifampicina, Isoniazida, 
Pirazinamida, Etambutol 
• Objetivo: reduzir a transmissibilidade, 
a morbidade e a resistência adquirida 
pela redução da população bacilifera 
- Fase de manutenção: 
• Crescimento lento: 3o, 4o, 5o e 6o 
mês -> fase de manutenção 
‣ Rifampicina e Isoniazida 
• Objetivo: eliminar os bacilos 
persistentes proporcionando uma 
cura efetiva e duradoura da doença 
• Tratamento prolongado e bifásico 
Forma meningoencefálica em adultos 
- Fases novas ou retardamento 
- Fase intensiva 2 RHZE/fase manutenção 
7RH 
- Associar corticosteroides: 
• Prednisona oral (1-2mg/kg/dia) ou 
dexametasona IV em casos graves 
• Por 4-8 semanas 
Retratamento 
- Solicitar baciloscopia, TRM-TB, cultura e 
TS, iniciar o esquema básico até 
resultados de exames 
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Resistência ao Mycobacterium 
tuberculosis 
- Resistência natural: 
• Resultado de mutação genética 
natural 
• A associação das 4 drogas vence a 
resistência natural 
- Resistência adquirida: 
• Seleção por problemas no 
tratamento ( potencia baixa- 
abandono-irregularidade) 
- Resistência primária: 
• Transmissão para paciente sem 
tratamento anterior 
• Pegou de outra pessoa com 
tuberculose resistente 
- Multi-ressistência: 
• Rifampicina e Isoniazida 
(obrigatoriamente) 
Tratamento TBMR ( 18 meses) 
- Confirmação: 
• Baciloscopia positiva no final do 
tratamento 
• Baciloscopia fortemente positiva no 
início do tratamento 
• Sem resposta até o 4o mês, 
baciloscopia inicial positiva seguida de 
negativa e nova positiva por 2 meses 
consecutivos 
- Fase intensiva (8 meses): 
• Capreomicina (03/07 dias Ev ou Im) 
• Etambutol (7/7 dias) 
• Pirazinamida (7/7 dias) 
• Levofloxacina (7/7 dias) 
• Terizidona (7/7 dias) 
• OBS: adultos pesando cerca de 
56-70kg - 11 comprimidos dia/
esquema supervisionado 
- Fase manutenção (10 meses): 
• Etambutol 
• Levofloxacina 
• Terizidona 
• Doses/ horários são semelhantes a 
fase intensiva 
Indicações de hospitalização 
- Meningoencefalite tuberculosa. 
- Intolerância aos medicamentos anti-TB 
incontrolável ambulatorialmente. 
- Estado geral que impossibilita 
tratamento ambulatorial. 
- Intercorrências clínicas ou cirúrgicas. 
- Vulnerabilidade social ou alto risco de 
abandono do tratamento 
Reações adversas 
Menores ( suspensão desnece!ária) 
- Rifampicina: náuseas, vômitos, dor 
abdominal, urina avermelhada, 
exantema 
- Isoniazida: náuseas, vômitos, dor 
abdominal, exantema, artralgia, 
neuropatia periférica (co- 
mum), sintomas neurológicos (cefaleia, 
insônia, ansiedade) 
- Pirazinamida: náuseas, vômitos, dor 
abdominal, artralgia, hiperuricemia 
- Etambutol: náuseas, vômitos, dor 
abdominal, neuropatia periférica, 
hiperuricemia. 
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Maiores ( inte#omper o tratamento) 
- Quando o evento for resolvido, 
considerar reintroduzir o esquema 
básico ou especial (alternativo) 
• Rifampicina: hipersensibilidade de 
moderada a grave, hepatotoxicidade, 
nefrite intersticial, 
anemia hemolítica, plaquetopenia, 
leucopenia 
• Isoniazida: psicose, crise convulsiva, 
encefalopatia ou coma, 
hepatotoxicidade, hipersensibilidade 
de moderada a grave 
• Pirazinamida: hipersensibilidade de 
moderada a grave, 
hepatotoxicidade, rabdomiolise 
com 
mioglobinúria e insuficiência renal. 
• Etambutol: hipersensibilidade de 
moderada a grave, neurite óptica. 
Tratamento ILTB 
- Isoniazida: 
• 5-10 mg/kg/dia (dose máxima de 300 
mg/dia) para 270 doses tomadas em 
• 9 a 12 meses. 
• Indicações ( depois do descarte de TB 
ativa pela radiologia e clínica) 
• PT ≥ 5 mm: contatos adultos e 
adolescentes maiores de 10 anos; 
pessoas com imagem radio- lógica 
sugestiva de sequela de tuberculose; 
transplantados em terapia 
imunossupressora; uso de 
corticosteroides. 
• PT ≥ 10 mm: silicose; neoplasia de 
cabeça e pescoço; neoplasias 
hematológicas; insuficiência renal em 
diálise; diabetes mellitus 
• Pessoa vivendo com HIV/aids, 
contato de doente bacilífero ou com 
cicatriz radiológica em tratamento 
prévio, independentemente da PT 
• Conversão tuberculínica (2a PT com 
aumento de 10 mm em relação à 1a 
com intervalo míni- mo de 8 
semanas): contatos de tuberculose 
bacilífera; profissionais de saúde; 
profissionais de laboratório de 
micobactéria; trabalhadores do 
sistema prisional; trabalhadores de 
instituições fechadas, de longa 
permanência 
• Todas as pessoas vivendo com HIV/
aids, assintomáticas, devem realizar a 
PT anualmente. (Contagem de LTCD4 
+ maior que 350 células/mm3 e PT ≥ 5 
mm: tratar ILTB. Contagem LTCD4 + 
menor ou igual a 350 células/mm3: 
tratar ILTB independentemente da 
PT.) 
Investigação de contatos 
- Indicação: 
• Todos que entraram em contato com 
tuberculose ativa ( convivem no 
mesmo ambiente: casa, trabalho, 
escola…) 
- Contatos assintomáticos: iniciar 
tratamento para ILB 
• dPT ≥ 5 mm: Rx tórax. 
– Rx tórax normal: iniciar 
tratamento para ILTB. 
• PT < 5 mm: repetir em 8 semanas. 
– Se conversão tuberculínica e Rx 
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tórax normal: iniciar tratamento 
para ILTB. 
• Sem conversão: alta e orientação 
- Contatos sintomáticos: 
• Pesquisar TB ativa: baciloscopia do 
escarro,TX tórax 
• Exames compatíveis com TB ativa: 
iniciar esquema básico (RHZE) 
Tuberculose e HIV 
- TB é a infecção mais comum em PVHA e 
a principal causa de óbito entre as 
doenças infecciosas nesse grupo 
- Necessidade de investigação na 
presença de: 
• Tosse, febre, sudorese noturna ou 
emagrecimento 
• Indicam a possibilidade de 
tuberculose ativa 
- Apresentação pulmonar é atípica e 
variável: 
• Infiltrados em segmento inferior 
• Linfadenomegalias peri-hilares 
- Maior risco de acometimento 
extrapulmonar 
- Tratamento segue o mesmo para os 
não infectados 
- Virgens de tratamento: 
• TARV (terapia antiviral) de 8 
semanas após o início do 
tratamento anti TB em pacientes 
com TCD 4+ > 200 células/mm3 
• E duas semanas após em pacientes 
com LTCD 4+ < 200 células/mm3 -> 
risco da síndrome de reconstituição 
imune 
‣ Reconstituição e exacerbação da 
resposta imune, com 
intensificação e piora do quadro 
clinico 
‣ TTO: Tenofovir/Lamivudina/
Efavirenz 
Prevenção 
- Busca ativa de sintomático respiratório 
• Por todos os serviços de saúde para 
identificação precoce dos bacilíferos 
- Acompanhamento dos casos 
confirmados 
- Investigação de contatos: 
• Permite a identificação dos casos de 
ILTB, o que permite a prevenção do 
desenvolvimento da tuberculose 
ativa. 
- Monitoramento do tratamento: 
• Visita domiciliar, busca de faltosos. 
- Tratamento da ILTB. 
- Vacina BCG (bacilo de Calmette-Guërin): 
• Composta por bacilos vivos 
atenuados, não previne o 
adoecimento, mas evita o 
desenvolvimento das formas mais 
graves da doença (tuberculo- 
se miliar e meníngea) em menores de 
5 anos de idade. 
- Medidas de precaução para aerossóis 
em serviços de saúde: 
• Uso de equipamento de proteção 
individual (máscara N95) pelos 
profissionais de saúde ao entrar no 
quarto do paciente; quarto privativo, 
mantendo sempre com a porta 
fechada. 
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	Tuberculose