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CURSO DE MEDICINA - AFYA NOTA FINAL Aluno: Componente Curricular: Habilidades e Atitudes Médicas IV Professor (es): Período: 202202 Turma: Data: N1_Especifica_HAM 4_2022.2_PROVA 3 RELATÓRIO DE DEVOLUTIVA DE PROVA PROVA 05296 - CADERNO 001 1ª QUESTÃO Unidade de avaliação: N1 - Específica Enunciado: Pré-escolar, 3 anos de idade, é levado ao pronto atendimento pediátrico, com história de estridor, tosse e dificuldade de deglutição de alimentos sólidos há 3 dias. Familiar procurou emergência pelo aumento da intensidade da tosse. Ao exame físico, o paciente apresentava tosse ladrante e encontrava-se bem nutrido. Após propedêutica, foi identificado corpo estranho (ferro de prendedor de roupas) em esôfago superior. O paciente foi submetido a uma esofagoscopia rígida com sucesso para a retirada do corpo estranho. Para esclarecimento diagnóstico a propedêutica indicada foi Alternativas: (alternativa A) tomografia computadorizada de tórax. (alternativa B) (CORRETA) radiografia cervical em duas incidências, tórax e abdome. (alternativa C) endoscopia digestiva alta. (alternativa D) ressonância magnética de tórax. 000052.960017.faff2b.1c1110.53edcd.98c599.71c452.f98f1 Pgina 1 de 13 Resposta comentada: A radiografia simples de cervical, tórax e abdome permite avaliação de todo trato digestivo na identificação de corpos radiopacos. Tomografia raramente é necessária indicada em suspeita de perfuração ou impactação ou complicações associadas. Ressonância não tem indicação como método de avaliação incial. Endocospia pode ser indicada como método diagnóstico e/ou terapêutico em caso de urgência e emergência na suspeita de ingestão de ímã, bateria, impactação que será visualizada pelo Rx tambem. REFERÊNCIA: Management of Ingested Foreign Bodies in Children: A Clinical Report of the NASPGHAN Endoscopy Committee – JPGN 2015;60: 562–574 Foreign bodies in the gastrointestinal tract. Curr Opin Pediatr. 2006; 18 (5): 563. Pediatr Emerg Care. 2003;19(6):402 2012 Oct;130(4):e1011-4. Epub 2012 Sep 17. Foreign bodies of the esophagus and gastrointestinal tract in children. UpToDate 2018 Foreign body ingestion in pediatric patients. Current Opinion in Pediatric – Gastroenterologyand nutrition. Oct 2018, Vol 30, Nº 5 2ª QUESTÃO Unidade de avaliação: N1 - Específica Enunciado: Escolar de 6 anos, feminino, eutrófica, é trazida pela mãe à consulta de rotina na Unidade Básica de Saúde. Mãe refere que há 3 meses criança vem apresentando queixas de dor abdominal. Quando questionada, mãe relata que a criança se esconde no guarda-roupas para evacuar e que, claramente, apresenta dor durante o processo, eliminando cíbalos. Relata também que frequentemente há sinais de resíduos fecais na calcinha. Refere alimentação pobre em fibras, recusando verduras e legumes, mas com preferência por biscoito recheado e achocolatado. a) Estabeleça o diagnóstico mais provável, segundo os critérios de ROMA III. (0,75 ponto) b) Descreva os achados esperados no exame físico da paciente acima. (0,75 ponto) Alternativas: -- 000052.960017.faff2b.1c1110.53edcd.98c599.71c452.f98f1 Pgina 2 de 13 Resposta comentada: Constipação intestinal funcional. Palpação abdominal com presença de massa fecal em hipogástrio ou colo sigmoide. Trata-se de um caso de constipação funcional, evidenciado pelos critérios de ROMA III, e há mais de 2 meses, presentes na história clínica: comportamento de retenção; evacuações com dor ou dificuldade; duas ou menos evacuações por semana. Em geral, o diagnóstico é clínico e estabelecido de acordo com o critério de Roma III, sem necessidade de exames de imagem adicionais. Inicialmente, é fundamental que se defina se existe ou não impactação fecal (fecaloma), que em geral está presente em pacientes com incontinência fecal por retenção. Nesses pacientes, deve-se pesquisar massa fecal na palpação abdominal, em especial na região do hipogástrio e do colo sigmoide. O toque retal pode revelar a presença de grande quantidade de fezes endurecidas. REFERÊNCIA: MORAIS, Mauro Batista de. Constipação Intestinal. In: Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria / [organizadores Dennis Alexander Rabelo Burns... [et al.]]. -- 4. ed. -- Barueri, SP : Manole, 2017.p.764-769. 3ª QUESTÃO Unidade de avaliação: N1 - Específica 000052.960017.faff2b.1c1110.53edcd.98c599.71c452.f98f1 Pgina 3 de 13 Enunciado: Paciente jovem, 35 anos, homem, 95 kg, 180 cm, sem comorbidades previamente conhecidas. Foi ao pronto atendimento de sua cidade com queixa de dor abdominal, náusea e sudorese de início súbito 30 min após ingestão de refeição gordurosa. Ao exame físico: Lúcido e orientado, corado, anictérico e afebril sem edemas de membros, marcha preservada. FC 87 bpm, PA 130 x 85 mmHg, FR 20 irpm. Ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações. Sem evidências de cicatrizes abdominais e apresentando dor quando médico realiza palpação profunda em região de rebordo costal direita durante a inspiração. Demais quadrantes sem alterações à palpação e com presença de peristaltismo em todo o abdome. Ainda sem conseguir definir um diagnóstico o médico plantonista solicitou uma ultrassonografia de abdome superior onde evidenciou essa imagem. Qual sinal semiológico é identificado na palpação de abdome desse paciente e qual é o diagnóstico? 000052.960017.faff2b.1c1110.53edcd.98c599.71c452.f98f1 Pgina 4 de 13 Alternativas: (alternativa A) (CORRETA) Sinal de Murphy / Colelitíase (alternativa B) Sinal de Gersuny / Colelitíase (alternativa C) Sinal de Rovsing / Apendicite (alternativa D) Sinal de Blumberg / Apendicite Resposta comentada: Ao realizar o exame físico do abdome, o médico deverá saber a existência de alguns sinais clássicos, dentre eles o sinal de Murphy, que consiste na referência de dor durante a palpação da região do rebordo costal direito durante a inspiração profunda, que é um sinal sugestivo de colelitíase e/ou colecistite crônica. REFERÊNCIA: PORTO, C. C. Semiologia Médica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019. recurso online. ISBN 978-85-277-3498-1. 4ª QUESTÃO Unidade de avaliação: N1 - Específica Enunciado: Lactente dá entrada no hospital com início súbito de dor abdominal intermitente, intensa, em cólica, progressiva, acompanhada de choro inconsolável e estiramento das pernas em direção ao abdômen, seguido de palidez. O paciente apresenta um quadro de intussuscepção intestinal. Analise as asserções abaixo: I. Corroborado pelos episódios de vômitos intervalados entre 15 e 20 minutos. II. A êmese pode ser não biliosa, mas, muitas vezes, torna-se biliosa à medida que a obstrução progride. III. A êmese apresenta alteração de cor por conta das hemácias, conferindo um aspecto avermelhado. IV. As fezes são grosseiramente sanguinolentas em até 50 por cento dos casos, e outros 25 por cento têm sangue oculto. V. À medida que os sintomas progridem, muitas vezes se desenvolve letargia crescente, que pode ser confundida com meningoencefalite. Assinale a alternativa que apresenta a informação correta acerca da intussuscepção intestinal. 000052.960017.faff2b.1c1110.53edcd.98c599.71c452.f98f1 Pgina 5 de 13 Alternativas: (alternativa A) I, II, III e V. (alternativa B) (CORRETA) I, III, IV e V. (alternativa C) I, II, III e IV. (alternativa D) II, III, IV e V. Resposta comentada: No caso da êmese será sempre bilinosa no contexto apresentado pela pergunta. REFERÊNCIAS: Brasileiro-Filho G. Bogliolo – Patologia. 10ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2021. Porth fisiopatologia / Tommie L. Norris ; revisão técnica da edição em inglês Rupa Lalchandani Tuan ; tradução Maria de Fátima Azevedo, Sylvia Werdmüller von Elgg Roberto ; revisão técnica Isabel Cruz. - 10. ed. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2021. 5ª QUESTÃO Unidade de avaliação: N1 - Específica Enunciado: Cenário: Visita Domiciliar Profissionais: Médica da Atenção Primária à Saúde e Agente Comunitário de Saúde (ACS). Equipe (Médica e ACS) chega até a casa do paciente idoso. Percebem que há uma demora, e o paciente pede desculpase diz que não estava ouvindo a campainha. O idoso é viúvo e reside com uma filha solteira que não se encontrava no momento da visita. Está mais triste, pois, desde o início da pandemia, está recluso e deixou muitos de seus interesses como jogar baralho na praça e se encontrar com os amigos. Tem sentimentos que a vida deixou um pouco de valer a pena e medo da morte. É portador de HAS e hipotireoidismo e faz uso regular de Losartana 50 mg 2x ao dia e Levotiroxina 25 mcg 1 comprimido pela manhã em jejum. a) A partir dos dados acima, descreva qual(is) o(s) domínio(s) encontra(m)-se comprometido(s) no paciente, considerando a avaliação geriátrica ampla (AGA). (0,75 ponto) b) Uma vez identificado(s) o(s) domínio(s) afetado(s), elabore um Plano de Cuidados para seguimento desse paciente a fim de minimizar ou evitar sua queda funcional. (0,75 ponto) Alternativas: -- 000052.960017.faff2b.1c1110.53edcd.98c599.71c452.f98f1 Pgina 6 de 13 Resposta comentada: a) É esperado que o aluno faça a identificação dos seguintes domínios afetados: Humor e Comunicação (audição). (0,75 ponto) b) Avaliação do Humor através da aplicação da GDS 15 (Escala de Depressão Geriátrica) e DSM V. Transtorno de Humor, assim como demais transtornos mentais, são passíveis de diagnóstico clínico, não sendo obrigatória a realização de exames complementares para tal diagnóstico, se suspeita de condição clínica associada referir propedêutica adequada. Avaliação da Comunicação: Na avalição da audição temos o Teste do Sussurro. É mandatória a realização da Otoscopia. Na extensão propedêutica a solicitação de Audiometria deve ser realizada. (0,75 ponto) REFERÊNCIA: Tratado de Geriatria e Gerontologia. Freitas E.V.;Py L. 5ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 6ª QUESTÃO Unidade de avaliação: N1 - Específica Enunciado: Bebê, sexo masculino de 36 horas de nascido, é trazido pela mãe à Unidade Básica de Saúde com quadro de icterícia. Ao exame clínico, o pediatra percebe um bebê em bom estado geral, hidratado, corado, presença de icterícia zona III. A mãe refere que o primeiro filho teve icterícia neonatal e precisou fazer fototerapia. Peso de nascimento = 2.350 g. Idade gestacional de 36 semanas. O nıv́el de bilirrubina total era de 14 mg/dL. O hemograma completo estava normal. Tipagem sanguínea da família: mãe = O positivo, pai = A negativo, bebê = A positivo, irmão de 4 anos de idade = A positivo. Analisando o caso acima, assinale a afirmativa correta. Alternativas: (alternativa A) Este bebê deverá ser encaminhado para internação para realizar fototerapia. (alternativa B) Este caso de icterícia deve-se à elevação da bilirrubina direta. (alternativa C) A maioria dos bebês com este quadro clínico apresentará o teste de Coombs positivo. (alternativa D) (CORRETA) Trata-se de um quadro de incompatibilidade ABO. 000052.960017.faff2b.1c1110.53edcd.98c599.71c452.f98f1 Pgina 7 de 13 Resposta comentada: O aparecimento de icterıćia nas primeiras 24 a 36 horas de vida alerta para a presenca̧ de doenca̧ hemolıt́ica por incompatibilidade sanguıńea Rh ou, menos frequentemente, ABO, sendo anemia e reticulocitose indicativos da hemólise. Como a mãe é O positivo e o bebê A negativo, não é incompatibilidade Rh e sim ABO. A icterícia ocorre às custas de bilirrubina indireta. O teste de Coombs positivo pode ser evidenciado em 20% dos casos, sem traduzir hemólise macica̧. REFERÊNCIA: Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria / [organizadores Dennis Alexander Rabelo Burns. [et al.]]. 4. ed. Barueri, SP : Manole, 2017. 7ª QUESTÃO Unidade de avaliação: N1 - Específica Enunciado: Homem, 30 anos de idade, estudante de medicina, volta à unidade básica de saúde para acompanhamento de dor recorrente em epigástrio. Apresentou-se há 2 semanas com queixa de aumento da frequência e intensidade da dor epigástrica, acompanhada de pirose e regurgitação, a qual vem sentindo há mais de 1 ano com períodos de melhora. Refere sofrer com dor 1 a 2 vezes por semana, em geral após as refeições e ao deitar-se. Ele admite que as tensões na faculdade aumentaram recentemente e que, por isto, está ingerindo bebidas ricas em cafeína e se alimentando mais dos lanches gordurosos. Sua história médica e a revisão dos sistemas não têm nada digno de nota. Seu exame físico é normal. Assinale qual a principal hipótese diagnóstica. Alternativas: (alternativa A) Câncer do esôfago. (alternativa B) Espasmo esofágico difuso (EED). (alternativa C) (CORRETA) Doença do refluxo gastresofágico (DRGE). (alternativa D) Gastrite edematosa. 000052.960017.faff2b.1c1110.53edcd.98c599.71c452.f98f1 Pgina 8 de 13 Resposta comentada: O conteúdo gástrico contém agentes agressores como ácido clorídrico, pepsina, sais biliares e enzimas pancreáticas. O refluxo deste conteúdo para o esôfago pode ocorrer eventualmente em indivíduos normais, sem nenhuma consequência. Quando, entretanto, este refluxo traz sintomas ou complicações para o paciente, passa a ser patológico, denominando-se doença do refluxo gastresofágico, incluindo a esofagite de refluxo. Os principais sintomas de DRGE são pirose, dor torácica, disfagia, odinofagia, eructações e regurgitação. Outras manifestações menos frequentes são sialose, náuseas, hemorragia crônica e anemia, globus faringeus, asma, tosse crônica, fibrose pulmonar idiopática, apneia do sono, otite média, rouquidão e desgaste do esmalte dentário. Tanto a pirose como a dor são mais frequentes após as refeições e à noite, com o paciente deitado. A pirose pode ocorrer em outras situações, como na acalasia e na esofagite eosinofílica. Quando atípica, a dor pode confundir-se com a dor da insuficiência coronária, exigindo uma investigação cuidadosa do ponto de vista cardiológico. Classificação endoscópica de Los Angeles da esofagite erosiva. ■ Grau A: ocorrência de erosões não confluentes e menores que 5 mm. ■ Grau B: ocorrência de erosões não confluentes e maiores que 5 mm. ■Grau C: ocorrência de erosões confluentes, acometendo menos de 75% da circunferência do órgão. ■ Grau D: ocorrência de erosões confluentes acometendo mais de 75% da circunferência do órgão. A endoscopia é adequada ao diagnóstico da esofagite e das complicações da DRGE, mas não do refluxo propriamente dito, pois há fraca correlação entre sintomas de refluxo gastresofágico e esofagite, e também existe a probabilidade de a esofagite preexistente ter sido resolvida com terapia anterior e a baixa sensibilidade para detectar distúrbios de motilidade. O melhor método de comprovação do refluxo tem como base a medida do pH intraesofágico, por monitoramento contínuo. Este deverá ser solicitado quando for considerado tratamento cirúrgico para DRGE e para pacientes com sintomas típicos de DRGE e com endoscopia sem lesões esofágicas, refratários ao tratamento com inibidor de bomba de prótons (IBP). REFERÊNCIA: DUNCAN. Medicina Ambulatorial: Condutas de Atenção Primária Baseadas em Evidências, 4th edição. 8ª QUESTÃO Unidade de avaliação: N1 - Específica 000052.960017.faff2b.1c1110.53edcd.98c599.71c452.f98f1 Pgina 9 de 13 Enunciado: Homem, 70 anos foi admitido no hospital com episódios repetidos de sangramento pelo reto começando cerca de 12 horas antes da admissão. O paciente tinha história de hipertensão arterial sistêmica para a qual foi prescrito diurético e inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA). Referia perda de 6 kg nos últimos 6 meses. Negava quaisquer doença gastrointestinal (GI) prévia, dor abdominal, perda de peso ou alteração anterior do hábito intestinal. Não havia história familiar de câncer de cólon. Ele não havia sido rastreado para câncer de cólon. Diante do quadro clínico, o paciente tem o possível diagnóstico de Alternativas: (alternativa A) hemorragia digestiva alta. (alternativa B) gastropatia hipertensiva. (alternativa C) varizes esofagogástricas. (alternativa D) (CORRETA) hemorragia digestiva baixa. Resposta comentada: Os sangramentos gastrointestinais inferiores podem ser categorizados em três tipos: sangramento maciço,moderado e oculto. Sangramento maciço geralmente ocorre em pacientes com mais de 65 anos com vários problemas médicos, e esse sangramento se apresenta como hematoquezia ou sangue vermelho vivo pelo reto. O paciente geralmente é hemodinamicamente instável com pressão arterial sistólica (PAS) igual ou menor que 90 mmHg, frequência cardíaca (FC) menor ou igual a 100/min e baixo débito urinário. O trabalho de laboratório revela uma hemoglobina igual ou inferior a 6 g/dl. Sangramentos maciços do trato GI inferior são principalmente devido a diverticulose e angiodisplasias. A taxa de mortalidade pode chegar a 21%. O sangramento moderado pode ocorrer em qualquer idade e se apresenta como hematoquezia ou melena. O paciente geralmente está hemodinamicamente estável. Muitos processos patológicos devem ser considerados na lista de diferenciais, incluindo doenças neoplásicas, inflamatórias, infecciosas, anorretais benignas e congênitas. Finalmente, sangramentos GI inferiores ocultos podem se apresentar em pacientes de qualquer idade. O trabalho de laboratório revela pacientes com anemia hipocrômica microcítica devido à perda crônica de sangue. O diagnóstico diferencial desses pacientes deve incluir inflamatórios, neoplásicos e congênitos. O paciente geralmente parece bem, hemodinamicamente estável. REFERÊNCIA: PORTO, C. C. Semiologia Médica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019. recurso online. ISBN 978-85-277-3498-1. 000052.960017.faff2b.1c1110.53edcd.98c599.71c452.f98f1 Pgina 10 de 13 9ª QUESTÃO Unidade de avaliação: N1 - Específica Enunciado: Lactente de três meses, com história de uso de fórmula infantil na maternidade, está em aleitamento materno exclusivo desde o segundo dia de vida. Apresenta diarreia há mais de 14 dias, com raias de sangue nas fezes e eczema. Não fez o teste do pezinho. Ao exame físico, apresenta ganho ponderal de 10 g/dia, baixo peso para idade e magreza. Com base no quadro clínico, assinale a alternativa que indica o diagnóstico e a conduta adequados. Alternativas: (alternativa A) Intolerância à lactose / fórmula sem lactose. (alternativa B) Fenilcetonúria / fórmula sem fenilalanina. (alternativa C) (CORRETA) Alergia à proteína do leite de vaca / amamentação exclusiva, excluir leite de vaca da dieta da mãe. (alternativa D) Galactosemia / suspender a amamentação. Resposta comentada: A alergia à proteína do leite de vaca é uma reação adversa à proteína existente nesse leite, que envolve mecanismos imunológicos. Pequenas quantidades de proteína do leite de vaca podem estar presentes no leite de mulheres que o ingerem, provocando colite e eczema na criança, mesmo que ela esteja em aleitamento materno exclusivo. Desse modo, o diagnóstico mais provável no caso em discussão é alergia à proteína do leite de vaca, sobretudo porque a criança usou fórmula que continha esse tipo de leite nos primeiros dias de vida. A conduta recomendada é manter o aleitamento materno exclusivo com eliminação estrita da proteína do leite de vaca da dieta da mãe. REFERÊNCIA: SOCIEDADE DE PEDIATRIA DE SÃO PAULO. Recomendações n. 36. 2007-2009. Disponível em: https://www.spsp.org.br/site/asp/recomendacoes/120408_rec_36_Diarr%C3%A9ia_Persistente.pdf. Acesso em: 19 ago. 2022. 10ª QUESTÃO Unidade de avaliação: N1 - Específica 000052.960017.faff2b.1c1110.53edcd.98c599.71c452.f98f1 Pgina 11 de 13 Enunciado: Paciente 55 anos, masculino, é atendido na Unidade Básica de Saúde com queixa de desconforto leve na parte superior do abdome associado a mal-estar, cansaço e inapetência. Refere ser etilista, tabagista e fazer uso de drogas injetáveis. Ao exame: hipocorado, ictérico, abdome globoso com presença de ascite e esplenomegalia. Exames laboratoriais: Anti-HCV: não reagente HBsAg: reagente HBeAg: não reagente Anti-HBc: não reagente Anti-HBc IgM: não reagente Anti-HBc IgG: reagente Anti-HBe: reagente Anti-HBs: não reagente Sobre o caso clínico, pode-se afirmar que o paciente apresenta Alternativas: (alternativa A) infecção por HBV aguda. (alternativa B) (CORRETA) hepatite B crônica. (alternativa C) hepatite B ativa com replicação viral. (alternativa D) cura e imunidade à hepatite B. 000052.960017.faff2b.1c1110.53edcd.98c599.71c452.f98f1 Pgina 12 de 13 Resposta comentada: Resposta correta: Paciente com quadro clínico e sorológico de infecção crônica pelo vírus da Hepatite B. – Antígeno de superfície da Hepatite B (HBsAg): proteína de superfície do envelope viral, marcador primário da infecção pelo HBV. Indica a infecção por HBV (aguda ou crônica). – AgHBc: detectável apenas no tecido hepático. – AgHBe: proteína secretora produzida pela tradução da região preCore do genoma do HBV indica infecção ativa, correlaciona-se com replicação viral e indica alta infectividade. Se persistir por 6-8 semanas, sugere evolução para cronicidade. – Anticorpo de superfície da hepatite B (anti-HBs): anticorpo que reconhece o HBsAg; indicador de imunidade e recuperação clínica à infecção pelo vírus da hepatite. REFERÊNCIA: Duarte, Geraldo et al. Protocolo Brasileiro para Infecções Sexualmente Transmissíveis 2020: hepatites virais. Epidemiologia e Serviços de Saúde [online]. 2021, v. 30, n. spe1 [Acessado 25 Setembro 2022] , e2020834. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S1679- 4974202100016.esp1>. Epub 15 Mar 2021. ISSN 2237-9622. https://doi.org/10.1590/S1679-4974202100016.esp1. 000052.960017.faff2b.1c1110.53edcd.98c599.71c452.f98f1 Pgina 13 de 13