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Tipos e formas de obtenção de amostras utilizadas no laboratório clínico Apresentação A solicitação de um exame laboratorial tem, normalmente, a finalidade de diminuir os questionamentos que surgem ao médico devido ao histórico médico do paciente ou familiar e ao exame físico. O processo para a realização de um exame laboratorial é iniciado a partir do pedido médico e finalizado com a emissão dos laudos técnicos e com a interpretação dos resultados obtidos nos exames. O laboratório clínico tem um papel fundamental no sucesso desse processo e, para que isso aconteça, são indispensáveis o cuidado e o controle desde o momento da coleta de material biológico. A coleta do material biológico faz parte da fase pré-analítica laboratorial. Atualmente, tem se tornado comum responsabilizar a fase pré-analítica por, aproximadamente, 70% dos erros ocorridos nos laboratórios. Desse modo, é importante que todas as fases do atendimento ao paciente, em especial a coleta do material biológico, sejam desenvolvidas seguindo os mais elevados princípios de qualidade, considerando a existência e a importância de diversas variáveis que podem influenciar na qualidade do resultado do exame laboratorial. Nesta Unidade de Aprendizagem, você irá conhecer um pouco mais sobre os tipos e as formas de obtenção de amostras utilizadas no laboratório clínico, as principais amostras analisadas, e saberá quais são as medidas de segurança associadas à coleta de amostras biológicas e quais são os procedimentos associados à obtenção dessas amostras. Bons estudos. Ao final desta Unidade de Aprendizagem, você deve apresentar os seguintes aprendizados: Identificar as principais amostras analisadas em laboratórios clínicos.• Descrever as medidas de segurança associadas à coleta de amostras biológicas utilizadas no laboratório clínico. • Determinar quais são os procedimentos associados à obtenção das principais amostras biológicas utilizadas no laboratório clínico. • Desafio É no laboratório que são realizadas as análises de amostras com o objetivo de auxiliar o médico na elucidação de questionamentos e na construção do diagnóstico. Por isso, conhecer e compreender os tipos de amostras é fundamental. Veja a seguinte situação: De acordo com seu conhecimento acerca do assunto, responda qual seria a amostra coletada para atender ao questionamento médico e descreva quais são as análises mais comumente realizadas a partir dessa amostra. Infográfico A realização de um exame laboratorial tem início com o pedido do médico e termina somente com a emissão do laudo e a interpretação dos resultados obtidos nos exames. Nesse processo, uma etapa muito importante é a coleta do material biológico, que, dependendo da solicitação do exame, pode ser diferente. O sangue é um dos tipos de amostras biológicas mais comuns no laboratório de análises clínicas, mas é possível coletar urina e diversos outros fluidos biológicos. No Infográfico a seguir, veja uma breve descrição de amostras relevantes para a análise de um laboratório. Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar. https://statics-marketplace.plataforma.grupoa.education/sagah/da169b01-bfe2-4649-b091-4756a8b373c0/420aec6e-105e-4053-8bd1-f1aac6a4c5a8.jpg Conteúdo do livro Os exames laboratoriais fornecem dados essenciais em relação ao estado de saúde do indivíduo, além de dados para o monitoramento do tratamento. Para que os resultados tenham relevância clínica, é fundamental garantir a qualidade dos processos envolvidos. Nesse contexto, é importante considerar o volume de amostras e testes realizados por um laboratório e manter profissionais qualificados e atualizados para atender ao fluxo intenso e variado de trabalho. Na obra Instrumentação biomédica, base teórica desta Unidade de Aprendizagem, no capítulo Tipos e formas de obtenção de amostras utilizadas no laboratório clínico, você encontrará subsídios para entender mais sobre o tema. Boa leitura. INSTRUMENTAÇÃO BIOMÉDICA Laura Reck Cechinel Tipos e formas de obtenção de amostras utilizadas no laboratório clínico Objetivos de aprendizagem Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados: � Identificar as principais amostras analisadas em laboratórios clínicos. � Descrever as medidas de segurança associadas à coleta de amostras biológicas utilizadas no laboratório clínico. � Determinar quais são os procedimentos associados à obtenção das principais amostras biológicas utilizadas no laboratório clínico. Introdução O laboratório clínico tem como uma de suas metas auxiliar a elucidar os questionamentos médicos que não foram respondidos por meio do exame físico. O interesse do médico que solicita o exame é obter um laudo laboratorial, muitas vezes com urgência, que garanta a qualidade dos resultados. Nesse cenário, cabe ao laboratório e aos profissionais que trabalham nesse ambiente o conhecimento técnico para a manutenção do padrão. Ao emitir um resultado correto, o laboratório assume que todos os princípios de excelência foram assegurados. Por exemplo, na coleta do material biológico, é necessário considerar a existência e a importância de diversas variáveis que podem influenciar a qualidade do resultado. Neste capítulo, você irá identificar as principais amostras analisadas, descrever as medidas de segurança associadas à coleta de amostras biológicas e, ainda, vai determinar quais são os procedimentos associados à obtenção dessas amostras. Principais amostras analisadas em laboratórios clínicos Os laboratórios de análises clínicas são fundamentais aos serviços de saúde, pois auxiliam no diagnóstico e no monitoramento de patologias, por exemplo. O fluxo de trabalho nos laboratórios é muito complexo, uma vez que podem realizar diferentes exames e receber uma gama variada de amostras biológicas. Considerando que a literatura indica que 70% dos erros laboratoriais acontecem na etapa pré-analítica, é importante conhecer, controlar e, se possível, evitar algumas variáveis que possam interferir nos resultados. Para isso, iremos identificar e diferenciar as amostras biológicas que chegam ao laboratório. Sangue O sangue é um fluido complexo composto por duas partes: plasma e ele- mentos celulares. O plasma constitui cerca de 55% do volume do sangue e é composto, em grande parte (90%), por água, onde se encontram os elementos inorgânicos (sais minerais) e orgânicos (proteínas, lipídeos, hormônios, fatores de coagulação como o fibrinogênio (uma proteína importante no processo de coagulação do sangue). Os outros 45% são células como os glóbulos verme- lhos, os glóbulos brancos e as plaquetas. No corpo de um adulto circulam, em média, 5 litros de sangue, no entanto, esse volume pode variar de acordo com o peso do indivíduo (BORDIN et al., 2015). A coleta de sangue para o diagnóstico e para o acompanhamento do tra- tamento de processos patológicos tem um valor inestimável, por essa razão, é um dos tipos mais comuns de amostra biológica laboratorial. Dependendo da análise, o exame poderá ser realizado no sangue total (hemograma), no plasma ou no soro (porção do plasma obtida quando os elementos de coagu- lação sanguínea estão em baixas concentrações). Quando o teste tiver que ser realizado no soro, o sangue deverá ser armazenado em tubo sem anticoagulante, uma vez que é do nosso interesse que, para esse tipo de material, ocorra o processo de coagulação sanguínea. Para obtenção do soro, a coleta é feita a partir do tubo sem anticoagulante; além disso, é necessário um período de 30 a 90 minutos para a formação do coágulo e a completa obtenção do soro. Do ponto de vista de dosagem de proteínas totais, a diferença entre soro e plasma é muito pequena, motivo pelo qual pode ser desconsiderada. Já para se obter o plasma, o interesse é que não ocorra a coagulação; portanto, o ar- mazenamento do sangue deve ser realizado em tubo contendo anticoagulante. Tipos e formas deobtenção de amostras utilizadas no laboratório clínico2 As análises realizadas no setor de hematologia utilizam sangue total com anticoagulante na maioria das vezes, embora alguns testes que avaliam o funcionamento do sistema de coagulação, como tempo de tromboplastina ativada e o tempo de protrombina, são realizados com plasma. Já as análises bioquímicas são realizadas no soro ou no plasma, de preferência. Urina A urina também é uma amostra recebida com frequência no laboratório. A sua composição pode variar, mas apresenta as seguintes proporções, aproximadamente: � água — 95%; � resíduos orgânicos — 3,7%; � resíduos inorgânicos — 1,3%. O exame de urina tem grande utilidade clínica, uma vez que a análise quali- tativa e quantitativa de seus componentes pode gerar dados associados à fisio- patologia renal, além de algumas patologias hepáticas e metabólicas. Ainda, é possível dizer que diversos fatores afetam a composição físico-química da urina, como exercício, ingestão hídrica e de alimentos, além de diversos distúrbios metabólicos ou doenças. Por ser um exame que utiliza metodologia relativa- mente simples, com facilidade de obtenção da amostra e que pode gerar muitos dados sobre o estado do paciente, os médicos o solicitam com frequência, sendo considerado como um exame de rotina (NAKAMAE et al., 1980). A análise fisico-química da urina é realizada pela avaliação dos seguintes aspectos: � densidade; � pH; � proteínas; � glicose; � cetonas; � bilirrubina; � urobilinogênio; � nitrito; � presença de sangue; � aspecto (transparência da amostra); � coloração. 3Tipos e formas de obtenção de amostras utilizadas no laboratório clínico Além disso, por meio da análise microbiológica, é possível identificar a presença de microrganismos. Fezes O exame das fezes tem como um dos objetivos estudar as funções digesti- vas. Ele compreende análises macroscópicas das características das fezes, incluindo coloração, consistência e odor; bioquímicas, para a detecção precoce de sangramento gastrintestinal; e também distúrbios hepáticos e dos ductos biliares, pela avaliação dos níveis de urobilirrogênio. As síndromes de má absorção também podem ser diagnosticadas por meio do exame das fezes. Nesse caso, podem ser realizadas análise da coloração por Sudan III, que funciona como triagem para gordura fecal, além da medição direta de gordura fecal. Essa análise é bastante confiável, visto que a má absorção de gordura está presente em quase todos os distúrbios desse tipo. Ainda, podem ser realizadas as mensurações de elastase e quimotripsina nas fezes, as quais podem ajudar a diferenciar causas pancreáticas e intestinais da má absorção (RUIZ JR., 2018). Outra avaliação comum do exame das fezes é a presença de parasitos no organismo, que pode ser detectada pelo exame parasitológico de fezes (DE CARLI, 2001; AZEVEDO et al., 2017). Outros fluidos biológicos Líquido cefalorraquidiano O líquido cefalorraquidiano (LCR) é um líquido incolor que está em contato com o cérebro e com a medula espinhal, circula no espaço subaracnóideo, nos ventrículos cerebrais e no canal central da medula, ou medula vertebral (FERRO; MAKINISTIAN, 2011). O LCR é constituído pelos seguintes elemen- tos (DIMAS; PUCCIONI-SOHLER, 2008): concentrações baixas de proteína; � glicose; � lactato; � enzimas; � potássio; � magnésio; � concentrações relativamente elevadas de cloreto. Tipos e formas de obtenção de amostras utilizadas no laboratório clínico4 A análise do LCR permite o estadiamento e o seguimento de processos vasculares, infecciosos, inflamatórios e neoplásicos que acometem, de forma direta ou indireta, o sistema nervoso e ainda o diagnóstico laboratorial de doenças neurodegenerativas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA E MEDICINA LABORATORIAL, 2014). A análise da composição e dinâmica do fluxo do LCR pode dar informações acerca da presença de doenças neurológicas, fornecendo dados para diagnóstico e acompanhamento de seus pacientes. Os riscos da coleta de LCR existem e podem ser substanciais e poten- cialmente fatais, embora raros, por este motivo, é um material considerado nobre no laboratório. No entanto, esses riscos são minimizados por meio de uma compreensão adequada das indicações, contraindicações e técnicas do procedimento. As indicações para a punção podem ser divididas em quatro categorias das principais doenças: � infecção das meninges (meningites); � hemorragia subaracnoidea (às vezes, decorrente de um acidente vascular cerebral); � malignidade primária ou metastática; � doenças desmielinizantes. Além da análise das pressões no momento da coleta do LCR, também são realizadas contagens globais do número de células presentes e a determinação das diferentes populações celulares encontradas (GNUTZMANN et al., 2016), além da análise do perfil bioquímico e da análise microbiológica (coloração de Gram e cultura para microrganismos, caso haja a suspeita de meningite tuberculosa, acrescenta-se a coloração de Ziehl-Nielsen e cultura em meio específico) (REIBER; PETER, 2001; DIMAS; PUCCIONI-SOHLER, 2008; FERRO; MAKINISTIAN, 2011). Líquido amniótico O líquido amniótico (LA) é um líquido que envolve o embrião, portanto é um importante componente do ambiente intrauterino. A análise da qualidade do LA pode ser realizada por propriedades físicas, volume e composição, as quais variam ao longo do desenvolvimento do feto. 5Tipos e formas de obtenção de amostras utilizadas no laboratório clínico O LA permite a realização de vários exames complementares, princi- palmente ligados à determinação da maturidade fetal. Entre as análises realizadas utilizando o líquido aminiótico, podemos citar, além de outras análises genéticas (CAMPANA; CHÁVEZ; HAAS, 2003): � dosagem de fosfolípides; � percentual de células orangiófilas; � presença de bilirrubina no LA; � dosagem de creatinina; � dosagem da alfa-feto proteína. Líquidos corporais: de cavidade abdominal, pleural, ascítico, pericárdico e sinovial Na rotina de líquidos corporais, são feitos os seguintes exames,entre outras dosagens específicas: � contagem de hemácias; � contagem de leucócitos; � citoógico diferencial (polimorfonucleares e mononucleares); � níveis de glicose; � proteínas totais; � albumina; � lactato desidrogenase (LDH); � amilase. Para a realização dessas análises, ao menos dois frascos devem ser coleta- dos: um com anticoagulante, para contagem de células, e outro sem aditivos, destinado às análises bioquímicas. Ainda, é possível realizar exames micro- biológicos (bacteriológico e bacterioscópico) e, para isso, o material deve ser coletado em frasco estéril. Secreções biológicas Escarros A coleta do escarro pode ser espontânea ou induzida, com frequência é solici- tada para investigar a presença de microrganismos que podem causar infecções Tipos e formas de obtenção de amostras utilizadas no laboratório clínico6 pulmonares ou nas vias respiratórias. Em geral, a coleta de escarro é utilizada para diagnóstico da tuberculose pulmonar (BRASIL, 2002). Sêmen A coleta de sêmen (esperma) é realizada por meio de masturbação e tem como principal objetivo avaliar a infertilidade masculina. Uma amostra de sêmen depende de alguns fatores não controláveis pelo laboratório para ser considerada ótima para análise, de modo que resultados confiáveis sejam emitido. São os seguintes: � A amostra completa deve ser coletada de forma integral. Durante a ejaculação, as primeiras frações de sêmen são principalmente fluidos prostáticos ricos em espermatozoides, enquanto as frações posteriores são dominadas pelo fluido vesicular seminal. Desse modo a primeira porção da ejaculação tem grande influência sobre os resultados (BJÖRN- DAHL; KVIST, 2003). � A atividade das glândulas sexuais acessórias, as quais produzem os fluidos onde encontram-se os espermatozoides concentrados na eja- culação (ELIASSON, 2003). � O tempo desde a última atividadesexual. Em situação de abstinên- cia sexual, os espermatozoides se acumulam nos epidídimos, depois transbordam para a uretra e são liberados na urina. Além disso, como os epidídimos não são completamente esvaziados por uma ejaculação, alguns espermatozoides permanecem, dependendo do tempo da ejacu- lação anterior (COOPER et al., 1993). Essa grande variabilidade faz com que, muitas vezes, não seja possível caracterizar a qualidade do sêmen de um homem a partir da avaliação de uma única amostra. Secreção vaginal O exame para avaliação da secreção vaginal auxilia na detecção de processos infecciosos, sendo fundamental para o diagnóstico de vaginites e vaginoses. O material deve ser coletado por profissional de saúde qualificado, utilizando um swab e técnica específica. No consultório médico, em geral, é realizada a preparação de lâminas para avaliação de odor e também detectação de trico- monas (Trichomonas vaginalis). Além disso, a partir dessa coleta é possível 7Tipos e formas de obtenção de amostras utilizadas no laboratório clínico realizar a cultura microbiológica do material, avaliação do pH e diferenciação de células (NICOLL; MCPHEE; PIGNONE, 2006). Secreção de ferida cutânea ou cirúrgica, abscesso ou fístula A coleta de secreções de feridas pode ser realizada utilizando-se seringa e agulha. Quando a punção com agulha não for possível, pode-se aspirar o mate- rial somente com seringa tipo insulina; além disso, pode-se coletar o material utilizando o swab. Esse material é utilizado para diagnosticar infecções por microrganismos e identificar o perfil de sensibilidade aos antimicrobianos. A coleta de secreções e análise microbiológica é considerado um procedimento simples, de baixo custo, não invasivo e indicado para a maioria das feridas (FERREIRA; ANDRADE, 2006). Tecidos Para testes de biologia molecular é muito comum o uso de amostras de teci- dos, especialmente nos casos em que a coleta de sangue não é possível (pa- ciente falecido), quando o tecido e o sangue apresentarem diferente genótipo (mutações somáticas em doenças neoplásicas ou mosaicismos) ou quando o tecido é a única fonte de ácidos nucleicos para potenciais agentes infecciosos. Nesses casos, a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica recomenta que sejam coletados de 1 a 2 g de tecidos para análise, no entanto, a quantidade ótima irá depender da celularidade e da quantidade de núcleos da amostra (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA E MEDICINA LABORATORIAL, 2014). Segurança na coleta de amostras biológicas O laboratório de análises clínicas é um ambiente complexo, onde ocorrem muitos processos diferenciados, além de se observar um fluxo intenso de pessoas e a presença de reagentes, soluções, microrganismos, etc., o que favorece, muitas vezes, a ocorrência de acidentes. Segundo a literatura, os serviços de análises e patologia clínica são ambientes de trabalho hostis, visto que funcionários estão em constante exposição aos agentes biológicos potencialmente infectantes presentes nesses locais (VENDRAME, 1997). Tipos e formas de obtenção de amostras utilizadas no laboratório clínico8 Para que o laboratório funcione sem intercorrências é necessário que os funcionários e o estabelecimento tenham disciplina, ética e adesão às normas, pois a ausência desses fatores em um ambiente extremamente hostil, tornam as pessoas vulneráveis aos riscos que permeiam esse local. Assim, faz-se necessário que sejam aplicadas as práticas e as técnicas consideradas padrão em segurança, sendo necessário que os trabalhadores recebam treinamento adequado e atualizações constantes sobre as técnicas de biossegurança (FON- SECA, 2012). A biossegurança é um conjunto de normas e procedimentos considerados seguros e adequados à manutenção da saúde em atividades com risco de ocorre- rem doenças. As medidas associadas devem ser implementadas por laboratórios para garantir a segurança e a integridade vital dos funcionários, entre outros aspectos. O papel da biossegurança na promoção à saúde é fundamental, uma vez que aborda medidas de controle de infecção não só para proteção dos funcionários que atuam na rede laboratorial, mas para a preservação do meio ambiente, no que se refere ao descarte de resíduos, contribuindo para a redução de riscos à saúde (ZOCHIO, 2009). Os laboratórios de análises clínicas recebem vários tipos de materiais po- tencialmente infectantes para diagnóstico. No momento da coleta, geralmente a natureza infecciosa do material é desconhecida, entretanto, mesmo com o desconhecimento do potencial de risco dessa amostra, a frequência dos aciden- tes é relativamente baixa, mas eles podem ocorrer e ter sérias consequências. Desse modo, são adotadas medidas de segurança como meio de prevenção da contaminação, uma vez que grande parte dos acidentes acontece pelo não cumprimento das normas de segurança propostas, dando origem, assim, a procedimentos que apresentam riscos. Nesse contexto, os procedimentos que promovem a segurança dos trabalhadores são chamados de boas práticas de laboratório (BPL). Essas práticas baseiam-se na necessidade de proteção ao operador, seus auxiliares e a comunidade local de trabalho, dos instrumentos de manipulação e do meio ambiente (CARVALHO, 1999; HIRATA, 2002). O risco existe, de forma predominante, para profissionais que ingressaram pela primeira vez no mercado laboratorial sem terem conhecimento dos cui- dados necessários para evitar a exposição aos riscos e da rotina do serviço, como também para profissionais muito experientes, que já trabalham por muitos anos e acabam adquirindo vícios profissionais ou achando que nada de errado acontecerá. É necessário que os profissionais sejam previamente conscientizados sobre os riscos de determinada atividade, assim como da importância das medidas de controle e proteção adotadas para a manutenção e respeito à segurança. 9Tipos e formas de obtenção de amostras utilizadas no laboratório clínico Considerando o momento da coleta do material biológico, especialmente de sangue, o número de erros que podem acontecer é consideravelmente grande, e as consequências desses erros podem ser prejudiciais tanto para os pacientes quanto para os funcionários. É por isso que existem os procedimentos que visam a excelência das práticas laboratoriais e, ao não respeitá-los, é pouco provável que as amostras e os resultados obtidos possam ser comparáveis entre laboratórios diferentes. Nesse cenário, as BPL incluem medidas de controle e contenção que en- volvem a proteção coletiva e individual, desde a organização do trabalho, a segurança nas atividades laboratoriais e a higiene. De acordo com a natureza do risco, as medidas de segurança podem ser as seguintes: � substituição de matérias-primas e insumos por produtos menos pre- judiciais à saúde; � alteração no processo de trabalho com emprego de novas tecnologias que minimizem situações de risco; � instalação de equipamentos que evitem a dispersão de contaminantes no ambiente e o uso de equipamento de proteção individual (EPI) que visa medidas de proteção individual. Os Quadros 1 e 2, a seguir, apresentam algumas normas de BPL associadas aos cuidados pessoais e práticas de controle de infecções. Segmento Norma Vestuário Calças compridas, sapatos fechados e uso de aventais. Os calçados devem ser de material não poroso e resistente para impedir lesões no caso de acidentes com materiais perfurocortantes, substâncias químicas e materiais biológicos. Cabelos Se forem compridos, devem permanecer sempre presos ou com gorros para evitar contato com materiais biológicos ou químicos. Olhos Sempre dar preferência a óculos, uma vez que lentes de contato podem manter agentes infecciosos na mucosa. Quadro 1. Normas de BPL associadas aos cuidados pessoais (Continua) Tipos e formas de obtenção de amostras utilizadas no laboratório clínico10 Quadro 1. Normas de BPL associadas aos cuidados pessoais Segmento Norma Mãos Um dos procedimentosfundamentais é lavar as mãos constantemente. Deve-se fazer a assepsia das mãos entre o atendimento dos pacientes, conforme recomendações específicas. A higienização pode ser feita com água e sabão ou usando álcool gel. A fricção com álcool reduz em 1/3 o tempo despendido pelos profissionais de saúde para a higiene das mãos, aumentando a aderência a essa ação básica de controle. Quanto às desvantagens, é citado o odor que fica nas mãos e a inflamabilidade, que é observada apenas com as soluções de etanol acima de 70%. Luvas As luvas descartáveis são barreiras de proteção e podem ser confeccionadas em látex, vinil, polietileno ou nitrila. Alguns funcionários podem desenvolver dermatite pelo uso prolongado desses EPIs. Para esses casos, luvas de outros materiais devem ser experimentadas (nitrila, polietileno e outras composições). O uso de luvas sem talco, assim como a utilização de luvas revestidas de algodão, também podem ser uma alternativa para pessoas sensibilizadas. As luvas devem ser trocadas antes da realização da venopunção. É prudente tirar as luvas sempre que for abrir portas, atender telefone, ligar e desligar interruptores, desse modo, evita-se a contaminação dessas superfícies. Assepsia A venopunção deve ser precedida pela higienização do local para prevenir a contaminação microbiana de cada paciente ou amostra. Para a assepsia é recomendado usar álcool isopropílico 70% ou álcool etílico, substâncias de limpeza não alcoólicas, como clorexidina, entre outros. Coleta com sistema de vácuo A coleta a vácuo é um sistema fechado de coleta de sangue, portanto garante a segurança do profissional de saúde e do paciente, uma vez que, ao puncionar a veia do paciente, o sangue flui diretamente de sua veia para o tubo de coleta a vácuo. Após o término da coleta sanguínea, o descarte de material perfurocortante ocorre em recipientes de parede rígidas adequados e não se indica fazer o reencape de agulhas. Vacinas O profissional da saúde deve estar em dia com a vacinação, pois ele tem um risco maior do que a população comum para adquirir doenças. A vacinação ocupacional indicada para profissionais da saúde são: hepatite A e B, tétano, difteria e coqueluche, catapora, influenza (gripe), sarampo, caxumba e rubéola. (Continuação) 11Tipos e formas de obtenção de amostras utilizadas no laboratório clínico Fonte: Adaptado de World Health Organization ([2017?]). O que se deve fazer O que não se deve fazer Fazer a higiene das mãos (use sabão e água ou compressa com álcool) e lave cuidadosamente, inclusive pulsos e espaços interdigitais, por pelo menos 30 segundos Não se esquecer de lavar as mãos Usar um par de luvas não estéreis por procedimento ou paciente Não usar o mesmo par de luvas para mais de um paciente e não lavar as luvas para reutilização Usar um dispositivo de uso único para coleta de amostra e tiragem de sangue Não usar a mesma seringa, agulha ou lanceta para mais de um paciente Desgerminar a pele no sítio da venopuntura Não tocar o sítio da perfuração depois de desinfetá-lo Descartar imediatamente o dispositivo usado (agulha e seringa constituem uma única unidade) em recipiente robusto para material perfurocortante Não deixar uma agulha sem proteção ficar fora do recipiente para objetos cortantes Quando for inevitável reencapar uma agulha, usar a técnica da reencapagem com uma só mão Não reencapar uma agulha usando ambas as mãos Fechar o recipiente de objetos perfurocortantes com tampa resistente a manipulações indevidas Não encher o recipiente de material perfurocortante até transbordar nem decantar esse recipiente Colocar os tubos com amostras laboratoriais em uma cremalheira resistente antes de injetar na tampa de borracha Não injetar em um tubo laboratorial enquanto o segura com a outra mão Comunicar imediatamente qualquer incidente ou acidente de ferimento por ou objeto cortante ligado à lesão por agulha ou objeto e buscar ajuda; iniciar a profilaxia pós-exposição (PPE) o mais breve possível, seguindo os protocolos Não retardar a PPE após a exposição a material potencialmente contaminado. Depois de 72 horas, a PPE não é eficaz Quadro 2. Práticas de controle de infecções Tipos e formas de obtenção de amostras utilizadas no laboratório clínico12 Além das medidas para manter a segurança de funcionários e pacientes no momento da coleta de amostras biológicas, é importante chamar atenção para outros cuidados durante esse procedimento. Considerando que a fase pré-analítica, ou seja, a coleta de amostras, é a maior contribuinte para a variação dos resultados dos exames, é importante que se conheça as variáveis que interferem na qualidade dos resultados. A seguir, apresentamos uma breve descrição dos interferentes mais relevantes para a coleta de amostras biológicas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA E ME- DICINA LABORATORIAL, 2014). � Variação cronobiológica — está associada às alterações na concen- tração de um determinado parâmetro em função do tempo, de modo cíclico. Por exemplo, para análise do cortisol, as coletas realizadas à tarde fornecem resultados até 50% mais baixos do que os obtidos nas amostras coletadas pela manhã. � Sexo — cada sexo apresenta diferenças hormonais e características específicas, além de parâmetros sanguíneos e urinários que diferem entre homem e mulher como respostas de diferenças metabólicas e da massa muscular, entre outros fatores. � Idade — a idade do indivíduo interfere em alguns parâmetros bioquí- micos, resultante de diversos fatores, como maturidade funcional dos órgãos e sistemas, conteúdo hídrico e massa corporal. � Posição — mudança rápida na postura corporal pode causar variações na concentração de alguns componentes séricos. Quando o indivíduo se move da posição supina para a posição ereta, por exemplo, ocorre um afluxo de água e substâncias filtráveis do espaço intravascular para o intersticial. Algumas proteínas de alto peso molecular terão sua concentração relativa elevada até que o equilíbrio hídrico se restabeleça, por exemplo. � Atividade física — devido ao fato de que os exercícios físicos têm efeito sobre alguns componentes sanguíneos, apesar de ser um efeito transitório, prefere-se a coleta de amostras com o paciente em condições basais, que são mais facilmente reprodutíveis e padronizáveis. O esforço físico pode causar aumento da atividade sérica de algumas enzimas, como a creatinaquinase. � Jejum — padrões bem estabelecidos sugerem um período de jejum para a coleta de sangue para exames laboratoriais. De modo geral, após as refeições, se observa a turbidez do soro (lipemia), o que pode interferir em algumas metodologias. 13Tipos e formas de obtenção de amostras utilizadas no laboratório clínico � Dieta — a dieta a que o indivíduo está submetido, mesmo respeitado o período regulamentar de jejum, pode interferir na concentração de alguns componentes, na dependência das características orgânicas do próprio paciente. � Uso de fármacos e drogas de abuso — pode incluir tanto a adminis- tração de substâncias com finalidades terapêuticas quanto as utilizadas para fins recreacionais, uma vez que ambos podem causar variações nos resultados de exames laboratoriais. O uso de álcool e fumo também é considerado, uma vez que o consumo esporádico de etanol pode causar alterações significativas e quase imediatas na concentração plasmática de glicose, de ácido láctico e de triglicérides, por exemplo. Procedimentos para obtenção de amostras biológicas De acordo com o que foi abordado inicialmente, o laboratório de análises clínicas recebe uma gama variada de amostras biológicas. Considerando o tipo de amostra a ser coletada, os procedimentos relacionados a essa coleta podem variar. A seguir, listaremos as etapas de acordo com os tipos de amostras que foram estudadas anteriormente e que são mais frequentes no laboratório. Sangue As etapas e os procedimentos envolvidos na coleta desangue venoso são base- adas nas normas e nas recomendações do Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Esse órgão é uma organização internacional, interdisciplinar sem fins lucrativos reconhecida mundialmente por promover o desenvolvimento e a utilização de normas e diretrizes voluntárias no âmbito dos cuidados de saúde da comunidade. De modo geral, para realizar a coleta de sangue venoso devem-se respeitar, independentemente do método de escolha (sistema aberto ou fechado), os passos a seguir: � verificar se o local da coleta está abastecido com os materiais neces- sários e limpo; � identificar o paciente, conferir a solicitação do exame, identificar os tubos para coleta; � higienizar o local; � higienizar as mãos; Tipos e formas de obtenção de amostras utilizadas no laboratório clínico14 � calçar as luvas; � posicionar o braço do paciente e fazer a assepsia de forma correta; � fazer a punção no local escolhido; � aspirar o volume necessário; � retirar a agulha da veia do paciente; � descartar a agulha imediatamente após a remoção do braço do paciente, em recipiente adequado, sem a utilização das mãos (de acordo com a normatização nacional — não desconectar a agulha, não reencapar); � abrir a tampa do primeiro tubo, deixar que o sangue escorra pela sua pa- rede devagar para evitar hemólise (no caso de utilizar agulha e seringa). Após a coleta da amostra de sangue total, devem ser realizados procedi- mentos de boas práticas de pós-coleta para prevenção de hemólise, descritas a seguir: � fechar o tubo e homogeneizar, invertendo-o suavemente de 5 a 10 vezes de acordo com o tubo utilizado. O CLSI recomenda que o processo de homogeneização do sangue ao anticoagulante citrato ocorra em um intervalo inferior a 1 minuto, após a finalização da coleta; � não deixar o sangue em contato direto com gelo, quando o analito a ser dosado necessitar dessa conservação; � usar, de preferência, o tubo primário; evitar a transferência de um tubo para outro; � não deixar o sangue armazenado por muito tempo refrigerado antes de realizar os exames; � não centrifugar a amostra de sangue em tubo para obtenção de soro, antes do término da retração do coágulo, pois a formação do coágulo ainda não está completa, o que pode levar à ruptura celular; � quando utilizar um tubo primário com gel separador, a centrifugação e a separação do soro devem ser realizadas dentro de, no mínimo, 30 minutos e, no máximo, 2 horas após a coleta; � não usar o freio da centrífuga com o intuito de interromper a centrifu- gação dos tubos, pois essa brusca interrupção pode provocar hemólise. Em relação à centrifugação dessas amostras, recomenda-se o uso de centrí- fugas balanceadas de ângulo móvel (tipo swing-bucket). A relação velocidade/ tempo pode variar de um fornecedor para outro e entre tubos diferentes. Essa relação pode ser observada no Quadro 3, a seguir. 15Tipos e formas de obtenção de amostras utilizadas no laboratório clínico Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e Medicina Laboratorial (2014). Aceleração e tempo de centrifugação* Tipo RCF (g) Tempo (min) Tubo de vidro com gel separador e ativador de coágulo 1.000 a 1.300 10 Tudo de plástico com gel separador e ativador de coágulo 1.300 a 2.000 10 2.000 a 3.000 4 a 5 Tubo com gel separador e anticoagulante 1.000 a 1.300 10 Tubo sem gel separador ≤ 1.300 10 Tubo contendo citrato** 1.500 15 Tubo com gel separador e com acelerador da coagulação 1.500 a 1.700 10 * Os valores descritos são estimados e variam de acordo com o fabricante. Deve-se sempre consultar as instruções do fabricante. ** Sangue coletado em tubos contendo citrato deve ser centrifugado a uma velocidade e tempo suficientes, para a obtenção de plasma pobre em plaquetas (contagem de plaquetas < 10.000/mL), de acordo com normas do CLSI. RCF — força centrífuga relativa; g — gravidade Quadro 3. Relação tempo/velocidade de centrifugação de acordo com o tipo de tubo de coleta Os tubos que contém gel separador não devem passar por um segundo processo de centrifugação após a formação da barreira. As barreiras têm maior estabilidade quando os tubos são centrifugados em centrífugas horizontais (caçamba de ângulo móvel), não refrigeradas, do que em centrífugas de ângulo fixo. O plasma e o soro dos tubos sem gel devem ser removidos da camada celular em até 2 horas após a coleta da amostra, conforme orientação do CLSI. A amostra de sangue também pode ser utilizada para a realização de hemocultura. Nessa coleta, faz-se a transferência de sangue para as garrafas de hemocultura, que contêm meios de cultura próprios para o crescimento de microrganismos. A qualidade de sangue é fator limitante, tanto para a posi- tividade quanto para a agilidade dos resultados. Após a coleta, as amostras devem ser transportadas ao laboratório em, no máximo, 2 horas, pois atrasos no início da incubação dos frascos podem retardar ou mesmo impedir o cres- Tipos e formas de obtenção de amostras utilizadas no laboratório clínico16 cimento de microrganismos. As garrafas de hemoculturas jamais devem ser refrigeradas ou congeladas, pois baixas temperaturas podem inviabilizar alguns microrganismos; o ideal é transportar as amostras em temperatura ambiente. Urina Para a coleta da urina é essencial informar o paciente quanto à necessidade de higiene prévia dos órgãos genitais. Essa higiene é necessária tanto para o exame qualitativo de urina quanto para a urocultura, de forma especial. É preciso levar em conta o fato de que a urina pode modificar sua composição durante o dia, de acordo com o estado alimentado, com a composição da dieta, com atividade física e com o uso de determinados medicamentos. Em geral, utilizam-se três tipos de coleta de urina: amostra aleatória, primeira urina da manhã e segunda urina da manhã; nos três casos, o paciente deve ser instruído a entregar a amostra no laboratório no prazo máximo de 2 horas após a coleta. Para conservação da amostra de urina é indicado que se mantenha re- frigerada, entre 2 e 8°C. A baixa temperatura diminui o crescimento e o metabolismo bacteriano, mas pode propiciar a precipitação de fosfatos e uratos amorfos. No momento da análise química, deve-se manter a amostra em temperatura ambiente, especialmente se for realizada a análise por tiras reagentes, para que ocorra a correção da gravidade específica, a dissolução dos uratos e fosfatos amorfos e para que a baixa temperatura não interfira na atividade enzimática das áreas reagentes. Fezes A coleta de fezes não requer jejum do paciente e a restrição alimentar é indicada somente para pesquisa de sangue oculto. Esse tipo de amostra pode apresentar consistências diversas e nenhuma é motivo de impedimento para realização do exame. Alguns cuidados com essa amostra são indicados, como mantê-la em temperatura ambiente até análise (caso ela seja encaminhada ao laboratório no mesmo dia) ou em temperatura de 4ºC. Amostras não conservadas de forma adequada podem sofrer a proliferação de bactérias e fungos, os quais interferem no resultado. Embora não seja obriga- tório, o laboratório pode lançar mão do uso de conservantes para conservação das amostras de fezes, como o formaldeído que conserva bem cistos, oocistos, ovos e larvas de parasitas; ou o formol, que conserva o material por até 4 se- manas. Quando utilizadas para examinação, as fezes devem ficar submersas na solução conservadora. Existem frascos para a coleta de amostras de fezes que 17Tipos e formas de obtenção de amostras utilizadas no laboratório clínico são fornecidos com os conservadores, tais como o Coprotest®, Coproplus®, TFTest® e Paratest®, e o laboratório pode fornecê-los aos pacientes. Outros fluidos biológicos (de cavidade abdominal, pleural, ascítico, pericárdico e sinovial, líquido cefalorraquidiano e líquido amniótico) Para os fluidos biológicos, os procedimentos associados à coleta envolvem um preparo mais detalhado. A sua coletaé realizada por médicos qualificados e em centros especializados, eventualmente pode haver intercorrências que levam à internação hospitalar. O recomendado é a distribuição do líquido colhido em mais de um frasco (caso seja um líquido que permita a colheita de volume compatível) para ser enviado para os setores de microbiologia, de citologia e de bioquímica/imunologia. Escarro A amostra de escarro pode ser coletada para a realização de bacterioscopia e cultura de aeróbio, ou ainda para cultura de micobactérias e pesquisa de fungos, entre outros. Para coletar essa amostra é necessário pedir ao paciente para respirar fundo várias vezes e tossir profundamente, recolhendo a amostra em um frasco de boca larga estéril fornecido pelo laboratório. O material coletado, quando fora do laboratório, deve ser encaminhado imediatamente e não refrigerado. Sêmen A coleta de sêmen ocorre de forma mais frequente por meio de masturbação. As amostras de sêmen devem ser coletadas com período de abstinência de 2 a 5 dias, sendo que intervalos maiores ou menores podem prejudicar a validade do exame. O intervalo de coleta entre a primeira e a segunda amostra deve ser com mais de 7 dias. O transporte da amostra até o laboratório, quando a coletada é domiciliar, é extremamente importante; indica-se que a amostra seja transportada junto ao corpo, para atenuar interferências de temperatura na análise da amostra (temperaturas abaixo de 23 °C ou acima de 37 °C podem alterar os parâmetros seminais) (FEIJÓ et al., [201-?]). Tipos e formas de obtenção de amostras utilizadas no laboratório clínico18 Secreção vaginal Para realização dessa coleta, é fundamental que a paciente receba as orientações corretas, que são as seguintes: � não utilizar nenhum tipo de creme vaginal e fazer abstinência sexual nos dias antecedentes; � fazer a higiene da área externa da vagina com água e sabonete no dia da coleta; � evitar fazer a coleta do exame durante a menstruação. AZEVEDO, E. P. et al. Diagnóstico parasitológico em amostras fecais no laboratório de análises clínicas: comparação de técnicas e custo de implantação. Revista Brasileira de Análises Clínicas, v. 49, p. 401−407, 2017. Disponível em: http://www.rbac.org.br/ artigos/diagnostico-parasitologico-em-amostras-fecais-no-laboratorio-de-analises- -clinicas-comparacao-de-tecnicas-e-custo-de-implantacao/. Acesso em: 27 set. 2019. BJÖRNDAHL, L.; KVIST, U. Sequence of ejaculation affects the spermatozoon as a carrier and its message. 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(Série Consulta rápida). 21Tipos e formas de obtenção de amostras utilizadas no laboratório clínico Dica do professor Os procedimentos de segurança associados às atividades laboratoriais garantem a qualidade das amostras, bem como a segurança do profissional e do paciente. Nesse contexto, é essencial que o profissional da área seja qualificado e esteja sempre atualizado sobre o assunto. Na Dica do Professor de hoje, você aprenderá um pouco mais sobre os procedimentos de segurança associados à prática laboratorial. Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar. https://fast.player.liquidplatform.com/pApiv2/embed/cee29914fad5b594d8f5918df1e801fd/4ff431bdbaa37f2a5db4351342541d2a Exercícios 1) A coleta da amostra é uma das etapas mais importantes durante a realização de exames laboratoriais. Em relação à coleta de sangue, é fundamental saber que o sangue total coletado pode ser fracionado e utilizado para a realização de testes específicos. No que diz respeito à amostra de sangue coletada, analise a sentença a seguir: Entre as frações do sangue e seus componentes, podemos caracterizar _________ como fluido obtido quando a coleta é realizada em um tubo sem anticoagulante, deixando a amostra coagular, enquanto que _________ corresponde(m) à fração líquida do sangue não coagulado após centrifugação. Assinale a alternativa que preenche corretamente as lacunas: A) o plasma – o soro. B) o soro - o plasma. C) o soro – o sangue total. D) o soro – as hemácias. E) o plasma - o sangue total. 2) A realização de análises sanguíneas é, frequentemente, solicitada pelos médicos, uma vez que seus resultados têm um valor inestimável para o diagnóstico e o tratamento de diversas doenças. A coleta é uma etapa muito delicada tanto para o paciente que irá sofrer o desconforto do processo como para o profissional que deve realizar todos os procedimentos de segurança para não correr o risco de contaminação. Nesse contexto, assinale a alternativa que descreve, corretamente, as orientações de segurança para coleta: A) Antes da coleta, fazer a higienização do local, lavar as mãos, colocar luvas, fazer a punção e descartar a agulha retirando-a da seringa com o auxílio das mãos. • B) Primeiramente, colocar as luvas; então preparar a seringa e os tubos com identificação do paciente; após, fazer a assepsia do local e realizar a punção para coleta. • C) Após os procedimentos iniciais (fazer assepsia do local, preparar o material, lavar as mãos, colocar luvas), fazer a assepsia do paciente e escolher o local a ser puncionado. • D) Ao fazer a coleta de material biológico, o profissional pode se vestir de acordo com seu interesse, sem precisar cumprir recomendações específicas. • E) No momento da coleta, o cuidado com a amostra é mínimo, uma vez que a natureza infecciosa do material é conhecida. • 3) Segundo a literatura, cerca de 70% dos erros observados em testes laboratoriais ocorrem na fase pré-analítica, sendo muitos deles relacionados ao procedimento de coleta. Levando em conta esse dado, existem procedimentos padrões a serem seguidos ao coletar as amostras. Assinale a alternativa que associa corretamente a amostra biológica e o procedimento relacionado à sua coleta: A) Soro – o tubo primário de coleta deve ser centrifugado antes da formação do coágulo. B) Urina – a amostra pode ser mantida em temperatura ambiente por tempo indeterminado. C) Fezes – conservar em qualquer líquido na geladeira. D) Escarro – a amostra pode ser coletada em qualquer frasco e ser congelada. E) Esperma – solicita-se ao paciente abstinência sexual por, no mínimo, 2 dias e, no máximo, 5. 4) "Entre os indicadores de qualidade laboratorial, já estão propostos alguns relacionados às escolhas apropriadas dos exames, para a situação clínica apresentada, assim como à correta interpretação e utilização dos resultados de exames no tempo oportuno.” (SUMITA, N.; SHCOLNIK, W. Excessos de exames: Desperdícios na saúde?) Considerando o trecho citado sobre a escolha apropriada para os exames, avalie as afirmativas que relacionam a amostra apropriada para cada caso: I. A coleta e a análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) têm como finalidade avaliar processos infecciosos, inflamatórios e neoplásicos que atingem o sistema nervoso. II. O exame de fezes é solicitado como método para o estudo das funções renais e da presença de parasitos no organismo. III. A coleta de secreções e a análise microbiológica são consideradas procedimentos simples, de baixo custo, não invasivos e indicados para a maioria das feridas. Acerca das afirmativas, assinale a alternativa correta: A) Somente as afirmativas I e II são corretas. B) Somente as afirmativas I e III são corretas. C) Somente as afirmativas II e III são corretas. D) Somente a afirmativa I está correta. E) Somente a afirmativa II está correta. 5) A tuberculose é uma doença infectocontagiosa que normalmente se manifesta nos pulmões, entre outros órgãos. O Mycobacterium tuberculosis, também chamado de bacilo de Koch, é o agente causador dessa doença, que acarreta destruição dos alvéolos pulmonares. Dentre os exames existentes, além do raio-X do tórax, os médicos comumente solicitam a pesquisa do Mycobacterium tuberculosis. O material biológico que deve ser colhido e analisado, nesse caso, é: A) Escarro. B) Plasma. C) Urina. D) Líquido amniótico. E) Fezes. Na prática Os profissionais habilitados em análises clínicas, geralmente, trabalham em laboratórios clínicos. Por receberem um formação ampla, os biomédicos podem ser inseridos em diversos setores no laboratório. Além disso, independentemente do tamanho do laboratório, esses profissionais lidam com uma variedade de amostras e testes. Veja, a seguir, a rotina de trabalho de Fernando. Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar. https://statics-marketplace.plataforma.grupoa.education/sagah/4350646c-7038-4af7-9080-3868c6ba95e0/90a0331e-f16b-4ab4-9d53-e314bc5d1fdd.jpg Saiba + Para ampliar o seu conhecimento a respeito desse assunto, veja abaixo as sugestões do professor: Adequabilidade de amostras de urina recebidas por um laboratório de análises clínicas do noroeste do Estado do Rio Grande do Sul Para saber mais, leia este artigo em que você poderá observar a importância de uma coleta correta para a obtenção de mostras de urina. Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar. Coleta de materiais biológicos Neste material, produzido pelo Laboratório de Análises Clínicas e Anatomia Patológica do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, você identificará os processos associados à coleta das amostras biológicas. Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar. Diretrizes da OMS para a tiragem de sangue: boas práticas em flebotomia Neste manual, você aprenderá sobre os procedimentos para melhorar a qualidade das amostras de sangue venoso e a segurança para profissionais de saúde e pacientes. Confira. http://www.rbac.org.br/artigos/adequabilidade-de-amostras-de-urina-recebidas-por-um-laboratorio-de-analises-clinicas-do-noroeste-do-estado-do-rio-grande-do-sul/ http://www2.ebserh.gov.br/documents/147715/0/Coleta+de+materiais+biologicos+12.pdf/6b8aafcb-9808-47dc-be0a-20370664a70c Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar. https://www.who.int/infection-prevention/publications/Phlebotomy-portuges_web.pdf