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LeptospiroseLeptospirose JosJoséé CerbinoCerbino MMéédico Infectologistadico Infectologista Pesquisador do Instituto de Pesquisa ClPesquisador do Instituto de Pesquisa Clíínica nica Evandro Chagas Evandro Chagas ‐‐ FiocruzFiocruz Leptospirose é uma doença febril aguda causada por espiroquetas patogênicas do gênero Leptospira. É a zoonose mais comum, com distribuição global; IntroduIntroduççãoão Antiguidade: Vei Ni (China): icterícia da colheita de arroz Akiyami (Japão): febre outonal Associação ocupacional e sazonal; HistHistóóricorico Adolf Weil, 1886: Descrição clínica ‐ febre, icterícia esplenomegalia e nefrite; HistHistóóricorico Stimson, 1907: Primeira visualização do agente, em histopatologia de FA ‐ Spirochaeta interrogans; 1915: Primeiro cultivo (Japão e Alemanha) – Spirochaeta icterohaemorrhagiae; Aragão e McDowel, 1917: Primeira descrição de casos humanos e identificação em roedores no Brasil; HistHistóóricorico A Leptospira: Grego Leptos (fino) e Latim Spira (espiral). Não é classificada como Gram positiva ou negativa. 14 espécies descritas, mais de 250 sorovares (LPS). Agente EtiolAgente Etiolóógicogico Fonte: Centers for Disease Control e Prevention, US Fonte: Centers for Disease Control e Prevention, US Fonte: Levett and Haake, 2010 Caráter endêmico ou epidêmico; Ocupacional ; Medicina de Viagem; Grandes epidemias em centros urbanos: Chuvas Inundações Saneamento. Epidemiologia e TransmissãoEpidemiologia e Transmissão Animais portadores ‐ colonização dos túbulos renais; Roedores, pequenos mamíferos, animais domésticos (cães) e de interesse econômico (gado); Contato direto (animal) ou indireto (veiculação hídrica); A Leptospira penetra ativamente através de mucosas e lesões de pele. Através de pele íntegra em imersão prolongada é questionável. Ingestão de água e alimentos contaminados. Epidemiologia e TransmissãoEpidemiologia e Transmissão Fonte: OMS, 2010 Entre expostos, 15 a 40 % são infectados sem desenvolver sintomas; Entre sintomáticos, 90% apresentam a forma branda da doença; 5 a 10% apresentam a forma grave ictero‐ hemorrágica (Síndrome de Weil); Forma grave mais comum no adulto jovem, 90% do sexo masculino. ManifestaManifestaçções Clões Clíínicasnicas Período de incubação de uma a duas semanas, variando de 2 a 30 dias. Amplo espectro de apresentação clínica; Forma leve pode apresentar caráter bifásico: Fase septicêmica: 4 a 7 dias Fase imune: 10 a 30 dias ManifestaManifestaçções Clões Clíínicasnicas Início súbito com febre alta contínua com calafrios. Cefaléia intensa frontal ou retrorbitrária, podendo haver fotofobia e confusão mental. Mialgia intensa mais notável em panturrilhas. Hiperemia conjuntival e sufusões hemorrágicas subconjuntivais. Forma Forma AnictAnictééricarica Dor abdominal, diarréia, náusea e vômitos; Tosse, dor torácica e hemoptise; Rash cutâneo (macular, máculo‐papular, eritematoso, urticareiforme ou hemorrágico); Hepatomegalia, linfadenomegalia, faringite e esplenomegalia; Dura 4 a 7 dias; Forma Forma AnictAnictééricarica Fonte: Levett and Haake, 2010 Sinais e Sintomas na Admissão Sinais e Sintomas na Admissão ‐‐ Grandes SGrandes Sééries de Casosries de Casos 24h a 72h após defervescência sintomas podem ressurgir, em geral mais brandos; Meningite asséptica (menos de 15% dos pacientes), com bom prognóstico; Irite, Iridociclite e Coriorretinite podem aparecer tardiamente e permanecer por anos; Forma Forma AnictAnictééricarica Forma IctForma Ictééricarica Também chamada ictero‐hemorrágica ou síndrome de Weil, caracteriza‐se por icterícia, insuficiência renal, distúrbios hemorrágicos e alta mortalidade. Apresentação clínica inicial idêntica, com agravamento após 4 a 9 dias de doença; A icterícia assume coloração alaranjada ou rubínica (icterícia com vasculite), sem necrose hepática grave. Hepatomegalia é comum e esplenomegalia aparece em 20% dos casos. Forma IctForma Ictééricarica Insuficiência Renal aparece normalmente na segunda semana. Necrose tubular aguda com anúria ou oligúria (sinal de mau prognóstico). Tosse, dispnéia e hemoptise; Epistaxe, petéquias, púrpura e equimoses. Descritos também rabdomiólise, hemólise, miocardite, pericardite, ICC, choque cardiogênico e insuficiência de múltiplos órgãos. Forma PulmonarForma Pulmonar Forma pulmonar grave de Leptospirose, aumenta a taxa de letalidade para 60 a 70%; Mais comum em jovens adultos infectados pelo sorovar Copenhageni; Hemorragia pulmonar intensa e grave, levando à insuficiência respiratória e à morte por asfixia. Início entre 4 e 6 dias de doença, inicialmente brandos com agravamento súbito, e óbito em até 72h; Infiltrado intersticial difuso em paciente com SARA Fonte: Clavel et al. Crit Care Res Pract. 2010 CT de tCT de tóórax com infiltrado alveolar difuso, dia 1.rax com infiltrado alveolar difuso, dia 1. Fonte: Clavel et al. Crit Care Res Pract. 2010 Fonte: Clavel et al. Crit Care Res Pract. 2010 CT de tCT de tóórax com padrão de vidro fosco e rax com padrão de vidro fosco e atelectasiaatelectasia, dia 8., dia 8. CT de TCT de Tóórax com padrão rax com padrão reticuloreticulo‐‐nodularnodular e lineare linear Fonte: García et al. Eur J Clin M Inf Dis, 2000. Infiltrado alveolar difuso Infiltrado alveolar difuso –– hemorragia pulmonarhemorragia pulmonar Fonte: Segura et al. Clin Infect Dis, 2008 Fonte: Segura et al. Clin Infect Dis, 2008 Lobo pulmonar inferior direito Lobo pulmonar inferior direito hemorrhemorráágico e frigico e friáávelvel DiagnDiagnóósticostico Diagnóstico diferencial formas brandas: influenza, dengue, toxoplasmose, mononucleose infecciosa, síndrome de soroconversão pelo HIV. Formas graves: dengue hemorrágico, hantavirose, febre amarela e outras febres hemorrágicas virais, ricketsioses, brucelose, malária, septicemias, febre tifóide e outras febres entéricas, hepatite viral. DiagnDiagnóósticostico Exames laboratoriais inespecíficos. Leucocitose com neutrofilia. Casos graves com 50% de trombocitopenia (IR) e 26% de anemia (mesmo sem sangramento); VHS alto (diferencial com febre amarela). Aumento de uréia e creatinina com potássio normal ou diminuído. Acidose metabólica com hipoxemia. DiagnDiagnóósticostico Exames laboratoriais inespecíficos. TAP aumentado nas formas ictéricas. Aumento de 3 a 5 vezes da AST e ALT (maior AST) – DD febre amarela e hepatites. Aumento de bilirrubina com predomínio de direta. Elevação de amilase, CK (miosite) e CK‐MB (miocardite). DiagnDiagnóósticostico Diagnóstico específico Isolamento de Leptospiras: podem ser isoladas em hemoculturas, LCR e urina. Em geral levam duas a quatro semanas , não utilizados na prática. PCR: Mais sensível que o cultivo, possibilita o diagnóstico nos primeiros dias de doença. Pode ser utilizado em soro, urina e liquor. Fonte: Centers for Disease Control e Prevention, US DiagnDiagnóósticostico Testes sorológicos disponíveis são o ELISA e a MAT. ELISA mais simples e disponível no mercado. A MAT é considerado de alta complexidade e tem menor disponibilidade. As sorologias são positivas se primeira amostra for negativa com a segunda positiva, ou se houver aumento de quatro vezes nos títulos pareados. Devem ser colhidas com intervalo de 7 a 21 dias. DiagnDiagnóósticostico Histopatologia Utilizado em material de autópsia Impregnação pela prata Imunohistoquímica PCR Fonte: Centers for Disease Control e Prevention, US Tecido Hepático corado pela prata Fonte: Centers for Disease Control e Prevention, US Tecido Hepático corado pela prata Fonte: Centers for Disease Control e Prevention, US Tecido Renal corado pela prata Fonte: Centers for Disease Control e Prevention, US Imunohistoquímica em tecido hepático TratamentoTratamento AntibioticoterapiaAntibioticoterapia HidrataHidrataççãoão SuporteSuporte TratamentoTratamento AntibioticoterapiaAntibioticoterapia AtAtéé quarto dia de doenquarto dia de doençça;a; Tratar por 5 a 7 dias;Tratar por 5 a 7 dias; •• Penicilina G cristalina 100.000 UI/kg/d EV de q4hPenicilina G cristalina 100.000 UI/kg/d EV de q4h •• CeftriaxoneCeftriaxone 1g EV 1g EV qdqd •• DoxiciclinaDoxiciclina 100mg 12/12h100mg 12/12h •• AmoxicilinaAmoxicilina 500mg 500mg qidqid •• EritromicinaEritromicina 500mg 500mg qidqid HidrataHidrataçção Oralão Oral ÉÉ medida fundamental no tratamento;medida fundamental no tratamento; Recomendada para todos os pacientes;Recomendada para todos os pacientes; Forma Forma anictanictééricarica sem sinais de desidratasem sinais de desidrataçção: ão: estimular estimular ingestaingesta hhíídrica com ldrica com lííquidos habituaisquidos habituais Forma Forma anictanictééricarica com sinais de desidratacom sinais de desidrataçção: ão: TRO com soluTRO com soluçção especão especíífica;fica; HidrataHidrataçção Parenteralão Parenteral Em formas brandas sem possibilidade de Em formas brandas sem possibilidade de hidratahidrataçção oral;ão oral; Em todas as formas ictEm todas as formas ictééricas;ricas; Não retardar o inNão retardar o iníício;cio; Avaliar grau de desidrataAvaliar grau de desidrataçção, fatores de risco, ão, fatores de risco, eletreletróólitos , urlitos , urééia, ia, creatininacreatinina e gasometria arteriale gasometria arterial SuporteSuporte VentilatVentilatóóriorio HemodinâmicoHemodinâmico DialDialííticotico Deve ser iniciado precocementeDeve ser iniciado precocemente DP ou HemodiDP ou Hemodiááliselise SuporteSuporte IndicaIndicaçções de diões de diáálise:lise: ClClíínica de uremia;nica de uremia; UrUrééia acima de 200mg/ia acima de 200mg/dldl;; Sobrecarga hSobrecarga híídrica;drica; HiperpotassemiaHiperpotassemia refratrefratáária (rara)ria (rara) ProfilaxiaProfilaxia Pós exposição: Situação não‐epidêmica, após exposição a risco conhecido Doxiciclina 200mg/d, por 5 a 7 dias Pré exposição: Antes de exposição a risco conhecido por período curto Doxiciclina 200mg/semana jose.cerbino@ipec.fiocruz.brjose.cerbino@ipec.fiocruz.br