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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA Nódulo Pulmonar Solitário ● Apresentação mais inicial do câncer de pulmão. Este seria o momento ideal para descobrir o câncer. Nódulo → lesão ≤ 3 cm, envolta por parênquima pulmonar normal. As principais condições são benignas. Características/fatores de risco para malignidade: ● Idade > 50 anos; ● História de tabagismo; ● Tamanho, principalmente entre 2 e 3cm; ○ 0.5 a 1cm - 35% de prob. em ser maligno. ○ 2cm – 50% de prob. em ser maligno. ○ 2 a 3cm – 80% de prob. em ser maligno. ○ > 3cm – 95% de prob. em ser maligno. ● Contorno (irregular, espiculado); ● Padrão de calcificação; ● Crescimento nos últimos 2 anos. O risco de neoplasia pode ser calculado por calculadora→ “risco de neoplasia de nódulo pulmonar solitário (modelo de previsão de cummings: abordagem bayesiana)”. Sugestivos de Malignidade ● Idade > 50 anos. ● História de tabagismo ● Diâmetro > 2 cm. ● Crescimento ou surgimento nos últimos dois anos. Sugestivos de Benignidade ● Idade < 35 anos. ● História negativa para tabagismo. ● Diâmetro < 2 cm. ● Mesmo diâmetro há dois anos. Imagem A TC com contraste é o método mais utilizado para avaliar os nódulos solitários. →Caso a imagem demonstre calcificação em um padrão benigno e estabilidade no tamanho por mais de 2 anos, NÃO é necessário realizado uma avaliação adicional. ● BENIGNAS – calcificação mais central e difusa. ● BENIGNA – calcificação em pipoca (hermatoma) ● MALIGNA – excêntrico Calcificação Periférica 1 Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA Padrões de calcificação encontrados nos NPS. A: Central. B: Laminado concêntrico. C: Difuso. D: Em “pipoca”. E: Salpicado. F: Excêntrico Sugestivos de malignidade ● Padrões de calcificação “maligna”: ○ Calcificação excêntrica, ou amorfa, ou salpicada. ● Padrões de contorno do nódulo: ○ Borda irregular, borda espiculada, coroa radiada, “rabo de cometa” ● Coef. de atenuação na TC < 164 unid. Hounsfield. ● Reforço do contraste na TC. Sugestivos de benignidade ● Padrões de calcificação “benigna”: ○ Calcificação difusa, ou laminar, ou central, ou “em pipoca” (hamartoma). ● Coef. de atenuação na TC > 185 unid. Hounsfield. ● Áreas com densidade de gordura (hamartoma). ● Sem reforço do contraste na TC. Conduta Pulmão Câncer no pulmão ou carcinoma broncogênico são as neoplasias malignas com origem no epitélio do trato respiratório inferior. Assim, linfomas, sarcomas, mesoteliomas e carcinoides não se enquadram nesse termo. ● Cerca de 90% das neoplasias malignas pulmonares são classificadas como câncer de pulmão Patologia A organização mundial de saúde divide o câncer de pulmão em dois subtipos histológicos principais: câncer de pulmão de pequenas células (CPPC) e câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) Não pequenas células: ● Cardinoma epidermoide ○ Variantes: papilar, células claras, pequenas células, basaloide ● Carcinoma de pequenas células ○ Variantes: carcinoma de pequenas células combinado ● Adenocarcinoma ○ Adenocarcinoma, subtipo misto ○ Adenocarcinoma acinar ○ Adenocarcinoma papilar ○ Adenocarcinoma bronquíoloalveolar ■ Variantes: não mucinoso, musinoso, misto ou indeterminado ● Adenocarcinoma sólido produtor de mucina ○ Variantes: fetal, mucinoso (coloide), cistoadenocarcinoma mucinoso, adenocarcinoma com células em anel de sinete, adenocarcinoma de células claras ● Carcinoma de grandes células ○ Variantes: carcinoma de grandes células neuroendócrino, carcinoma de grandes células neuroendócrino combinado, carcinoma basaloide, linfoepidelioma-like carcinoma, células claras, carcinoma de grandes células com fenótipo raboide ● Carcinoma adenoescamoso ● Carcinoma sarcomatoide ○ Variantes: carcinoma pleomórfico, carcinoma fusocelular (spindle cell), carcinoma de células gigantes, carcinossarcoma, blastoma pulmonar ● Tumor carcinoide ○ Variantes: carcinoide típico e carcinoide atípico ● Tumores de glândulas salivares com origem pulmonar 2 Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA ○ Variantes: mucoepidermoide, carcinoma adenoide cístico, carcinoma mioepitelial ● Os tumores neuroendócrinos do pulmão constituem outro tipo histológico de câncer pulmonar.→ Incluídos o carcinoide típico e atípico de pulmão, os tumores neuroendócrinos não pequenas células e o carcinoma de pequenas células (oat cell). Carcinoma do pulmão de pequenas células (CPPC) ● Responsável por cerca de 15 % de todos carcinomas broncogênicos. ● De localização central, é extremamente raro ser encontrado em indivíduos não fumantes. ● Em menos de 5 % dos casos pode estar associado ao adenocarcinoma ou ao carcinoma escamoso. ● Também chamado de OAT-CELL. ● Tem pior prognóstico e tem sua origem neuroendócrina. ● Grande responsável por síndromes paraneoplásicas. ● Células relativamente pequenas com citoplasma escasso, bordas celulares pouco definidas, cromatina nuclear finamente granular (padrão de sal e pimenta) e nucléolos ausentes ou pouco evidentes. Apresentam expressão de marcadores neuroendócrinos como a cromogranina, sinaptofisina e CD57. Além disso, alguns desses tumores secretam hormônios (ex.: proteína relacionada ao paratormônio), o que sugere que eles se originam de células progenitoras neuroendócrinas presentes no revestimento do epitélio brônquico. Mutações Alterações genéticas e hipergenéticas concorrem na sua patogênese, afetando a função de proto-oncogenes e de genes supressores tumorais. 🧬 Além da sua importância na patogênese do câncer de pulmão, as alterações moleculares podem também determinar a capacidade de invasão, formação de metástases e resistência ao tratamento antineoplásico Quais as mutações mais frequentes? ● Mutações somáticas no receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) e resposta aos inibidores de tirosina-quinase (TKI) → células ñ pequenas ○ Maior resposta e sobrevida ○ Terapia de alvo molecular ○ Mutações são mais comuns em mulheres asiáticas ○ Essas mutações causam ativação constitutiva da atividade de tirosina-quinase de EGFR por desestabilizar sua conformação de autoinibição, que é normalmente mantida na ausência de estímulo por um ligante ● Células de câncer de pulmão tipicamente apresentam instabilidade cromossômica → aneuploidias ou anormalidades estruturais nos cromossomos→ Esses tipos de alterações ocorrem, por exemplo, em regiões onde se localiza o gene TP53 ● Polimorfismos são causas de perda de atividade em vias de reparo de DNA, como ERCC1, XRCC1, ERCC5/XPG e MGMT/AGT ● Além do EGFR, o KRAS tbm tá muito presente ○ Codifica uma GTPase abaixo, na via de sinalização do EGFR, e está associado a pior prognóstico em câncer de pulmão e exposição significativa a tabaco ● O gene PI3KCA codifica a subunidade catalítica de PI3K→ oncogene→ comumente ativado por mutações pontuais ou amplificação em diversos tipos de cânceres. No câncer de pulmão, mutações são infrequentes e amplificação é o principal mecanismo de ativação, principalmente em carcinomas escamosos ● Gene supressor tumoral PTEN tem ação inibidora da PI3K. Nesse caso, sua perda de expressão ocorre principalmente em carcinomas escamosos e câncer de pulmão de células pequenas (CPCP). ● O oncogene EML4-ALK representa um novo alvo molecular em CPNPC. ○ Associado à idade jovem, ao diagnóstico da neoplasia e ausência de exposição ao tabaco. ● Mutações em EGFR e KRAS e translocações EML4-ALK são mutuamente exclusivas, sugerindo que esta tenha impacto oncogênico importante e dessa 3 Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA forma é um alvo terapêutico promissor em pacientes com câncer de pulmão EGFR não mutado ● Assim como acontece em KRAS, mutações de TP53 estão fortemente ligadas ao tabagismo → supressor tumoral ● Outros genes supressores tumorais frequentemente alterados no câncer de pulmão não pequenas células são LKB1 e BRG1 ● Mutações de LKB1 ocorrem preferencialmente em tumores de fumantes e são encontrados em concomitância às mutações de KRAS, mas não de EGFR ● Os genes supressorestumorais CDKN2 e RB (retinoblastoma) estão envolvidos no controle do ciclo celular e estão comumente inativos no CPNPC e no CPPC, respectivamente ● Fator de crescimento endotelial e de crescimento placentário → expressão controlada pelos níveis de oxigênio intratumoral, fatores de crescimento e citocinas, e através de ativação de oncogenes ou bloqueio de genes supressores tumorais ○ Altos níveis→ pior prognóstico ○ Bloqueio → bloqueio da ligação de VEGF ao seu receptor extracelular através de anticorpos monoclonais (bevacizumabe) ou de proteínas de fusão (aflibercepte), bloqueio da via de sinalização intracelular de VEGF através da inibição do domínio tirosina-quinase do seu receptor (sunitinibe, sorafenibe, cediranibe, vandetanibe) Alterações epigenéticas ● Hipermetilação de regiões promotoras, capaz de induzir o silenciamento de genes supressores tumorais, como o p16 ● Deacetilação de histonas ● Hipometilações→ regiões promotoras de potenciais de oncogenes, como IGF2. 💣 Como agem essas mutações? ● Mutações ativadoras ou amplificações de proto-oncogenes tais como BRAF, EGFR, ERBB2, KRAS, NRAS, PIK3CA e família MYC. ● Mutações inativadoras, deleções ou hipermetilação de regiões promotoras podem afetar a função dos genes supressores tumorais como LKB1, BRG1, MYC, PTEN, P16, RB e TP53. 💊Quais as implicações terapêuticas? ● Inibidores de tirosina-quinase de EGFR em células não pequenas→ erlotinibe e gefitinibe ● Anticorpo monoclonal contra EGFR→ cetuximabe ● Bloqueio de VEGF→ bevacizumabe ● Pacientes com translocação EML-4-ALK → Inibidor oral de c-MET e ALK Imagem Pet Scan ● Técnica de medicina nuclear que opera em um nível molecular de forma a produzir imagens tridimensionais que retratam os processos bioquímicos e metabólicos do corpo. ● É realizada com um radioisótopo produtor de pósitron (elétron positivo) ligado a um alvo farmacêutico. ● A molécula-alvo mais comumente usada na PET é um análogo da glicose chamado fluorodesoxiglicose (FDG) ● Mais frequentemente usado no diagnóstico e acompanhamento do tratamento do câncer. ● Localizar metástases ocultas de um tumor conhecido ou para detectar recidivas. ● A PET oncológica representa cerca de 90% do uso clínico da PET. → Alguns tumores captam mais radiotraçador do que outros e são chamados de tumores ávidos por FDG ● CA de Pulmão ○ Carcinoma não pequenas células ○ Estadiamento inicial, avaliação de resposta terapêutica e suspeita de reicidiva A biodistribuição normal de FDG-18F no organismo são o cérebro, coração, cordas vocais, glândulas salivares, fígado, rins, bexiga, trato gastrointestinal, amígdalas palatinas, músculos, gordura marrom e timo. ● Como age para identificar os tumores? → Identifica áreas de metabolismo aumentado, como ocorre em tumores, assim como em processos inflamatórios e infecciosos, principalmente os granulomatosos. 4 Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA ● Os tumores de alto grau apresentam uma maior captação de FDG-18F, enquanto que os tumores de menor grau apresentam baixa, ou mesmo ausência, captação deste traçador. → Nem todos os tipos tumorais podem ou devem ser avaliados por exames de PET/CT com 18F-FDG. O momento de realização do exame varia, dependendo do tipo tumoral e, principalmente, de acordo com o motivo pelo qual se está solicitando!!!!!! ● Estadiamento inicial → logo após a confirmação diagnóstica e antes do início da terapia (estadiamento ● Avaliar resposta terapêutica e/ou a presença de doença ativa em massas residuais, identificadas por outros métodos de imagem; ● Detecção de doença metastática à distância ● Confirmar a possibilidade de recidiva tumoral ou lesões metastáticas, indicadas por outros exames de imagem ou elevação de marcadores tumorais, em pacientes com diagnóstico de neoplasia prévia. Indicações: ● Caracterização morfológica e funcional de nódulos ou massas pulmonares; ● Estadiamento TNM do mediastino e o rastreamento de metástases; ● Planejamento de radioterapia; ● Reestadiamento de pacientes com CA de pulmão após o tratamento. Resposta terapêutica → algumas medicações quimioterápicas e, principalmente, a radioterapia induzem a alterações inflamatórias que podem elevar o metabolismo nas áreas tratadas, dificultando a análise do exame com a possibilidade de ocorrência de resultados falso positivos ou duvidosos. ● Sempre que possível, estabelecer um intervalo entre o final do tratamento e a realização do PET/CT, que pode ser ao redor de 03 meses após o término da radioterapia e de 04 a 06 semanas após o último ciclo de quimioterapia (ou realizar imediatamente antes do próximo ciclo quimioterápico, quando este ocorrer em um intervalo menor). Avaliação da resposta terapêutica (RECIST c.1.1) ● São regras que definem se houve MELHORA, PIORA OU ESTABILIDADE do paciente oncológico durante determinado tratamento em estudo ● Medida por meio de três critérios: ○ Resposta completa (RC) ○ Resposta parcial (RP) → 30% na redução da soma das lesões tumorais em relação às medidas iniciais ○ Doença estável (DE) ○ Progressão da doença (PD) → 20% no aumento da soma das lesões tumorais em relação às medidas iniciais Resposta completa Desaparecimento de todas as lesões em 2 exames intercalados por pelo menos 4 semanas. Resposta parcial Redução ≥ 30%. Estabilidade Não houve redução ≥ 30% nem aumento ≥ 25%. Doença progressiva Aumento ≥ 20% ou aparecimento de nova lesão. Em sua versão mais recente, o RECIST: ● Define lesão-alvo - lesões passíveis de mensuração e que devem medir pelo menos 1cm. ● Estabelece um número máximo de lesões-alvo a serem apontadas - no máximo 5, até 2 por órgão. ● Comenta a importância de se buscar uma padronização nas técnicas empregadas entre os diferentes exames. A medida da lesão deve ser realizada levando-se em consideração o seu maior diâmetro transverso. Em seguida, esses valores são somados e comparados evolutivamente de modo a situar o paciente em uma das 4 categorias possíveis. 5 Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA Epidemiologia ● Neoplasia que + mata no Brasil e no mundo! ● No Brasil→ 3ª principal causa de morte oncológica em homens e 2ª maior em mulheres No mundo, pela última estimativa mundial, o câncer de pulmão representou o câncer mais incidente do mundo – responsável por 2,1 milhões de novos casos -, seguido pelo CA de mama, cólon e reto e próstata. Nos últimos anos, devido às campanhas contra o tabagismo, a incidência de carcinoma broncogênico vem caindo em homens. No entanto, nas mulheres isso ainda não foi visto, resultado do aumento do tabagismo neste grupo algumas décadas atrás. A sobrevida em 5 anos (equivalente à cura) é de apenas 13-21% nos países desenvolvidos e 7-10% nos países subdesenvolvidos. Isso ocorre porque, na maioria dos casos, o diagnóstico só é feito quando o tumor já se encontra em estágios avançados. ● Apenas cerca de 25% dos indivíduos possuem doença localizada ao diagnóstico. 🔞O pico de incidência ocorre entre 55 e 65 anos de idade. O mais comum é o de não pequenas células, tendo como maior representante o adenocarcinoma. Fatores de risco: ● Tabagismo→PRINCIPAL!!!!!! ○ Nitrosaminas e seus metabólitos são capazes ○ de induzir alterações genéticas e epigenéticas ao DNA. Entre os seus alvos estão o gene TP53 e KRAS. ● Idade→ maior mortalidade acima de 50 anos ● Dieta → baixas concentrações séricas de antioxidantes, como as vitaminas A (de origem animal ou vegetal), C e E. O β-caroteno, derivado dos carotenoides, tem o maior efeito protetor ● Infecções pulmonares e obstrução do fluxo aéreo → DPOC é predisponente ○ Uma história familiar + aumenta o risco em parentes de primeiro grau. ○ Indivíduos com proteína C reativa, uma medida de inflamação generalizada, maior do que 3 mg/L, portadores de deficiência α1-antitripsina e de fibrose intersticial, têm maior probabilidade de desenvolver câncer de pulmão. ○ Outras doenças fibrosantes, incluindo asbestose e a esclerodermia, tambémtêm uma maior associação. ○ Vírus → HPV, Epstein-Barr, BK, JC vírus, CMV ● Abuso de álcool ● Poluição ambiental; ● Fatores genéticos (histórico familiar), dietéticos. ● Exposição ocupacional → arsênico, asbesto (amianto), berílio, cádmio, alguns éteres, o crômio, o níquel, sílica, e de cloreto de vinilo ● Radioterapia prévia : NÃO HÁ RASTREAMENTO EFICAZ para a população no geral, porém pode ser feito rastreamento em pessoas de alto risco a partir da TC de baixa dosagem (NÃO tem no SUS e é caro). ● Idade > 50 e < 80 anos; ● Carga tabágica: ≥ 20 maços/ano; ● Fumante ou ex-fumante (dentro do período de 15 anos) 6 Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA Indivíduos submetidos ao rastreamento com tomografia de baixa dose têm nódulos pulmonares não calcificados detectados em cerca de 15 a 20% dos casos. No entanto, o National Lung Screening Trial relata que apenas um em cada 20 nódulos detectados é realmente câncer de pulmão. 🌬 Brasil: muita tuberculose→ pode confundir + caro. Clínica Diferenças entre não pequenas células e pequenas células de forma sintomática: ● Não pequenas células → podem ocorrer dores dorsais, torácicas (acometimento da parede torácica) ou de extremidades. ● Pequenas células → localização periférica ou invasão de parede torácica são incomuns, assim como cavitação. Fluxo de encaminhamento Pacientes com diagnóstico ou suspeita de neoplasia pulmonar ou mediastinal devem ter preferência no encaminhamento ao cirurgião torácico, quando comparados com outras condições clínicas. Encaminhamento para EMERGÊNCIA → lesão mediastinal ou pulmonar com sinais ameaçadores à vida → dispneia grave, síndrome de veia cava superior, pulso paradoxal, síndrome de Horner Necessidade de seguimento radiológico com TC, quando disponível na APS: ● Nódulo sólido < 4mm em pessoa com ALTO risco para CA de pulmão; ● Nódulo sólido ≥ 4 mm e < 8 mm em pessoa com BAIXO risco para CA de pulmão. Encaminhamento para Cirurgia Torácica ou Pneumologia → nódulo sólido com indicação de seguimento com exame de imagem, na impossibilidade de realizar TC de tórax na APS. Condições clínicas que indicam necessidade de encaminhamento para Cirurgia Torácica: ● Massa > 3cm; ● Lesão sólida ou subsólida com alterações clínicas ou radiológicas sugestivas de malignidade, independentemente do tamanho; ● Nódulo sólido ≥ 8 mm; ● Nódulo ≥ 4 mm e < 8 mm em pessoas com ALTO risco; ● Nódulo com crescimento no seguimento do exame de imagem; ● Nódulo subsólidos; ● Outras alterações em exame de imagem sugestiva de neoplasia pulmonar. 7 Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA Alto risco para câncer →Presença de pelo menos 1 dos seguintes critérios: ● História atual/prévia de tabagismo ou exposição ocupacional a agentes carcinogênicos; ● História prévia de neoplasia; ● História familiar de neoplasia pulmonar. Alterações clínicas ou radiológicas sugestivas de malignidade: ● Hemoptise; ● Perda ponderal; ● Linfonodomegalia supraclavicular, cervical ou mediastinal; ● Derrame pleural; ● Nódulo com bordas irregulares, espiculadas ou lobuladas. Não Pequenas Células Genética ● Alterações cromossômicas, como deleção no braço curto do cromossomo 3, presente em cerca de 50% dos casos de NSCLC14; ● Aumento na expressão de oncogenes, como Ras, gene do receptor do fator de crescimento epidérmico tipo 1 (EGFR), HER-2, Bcl-2, entre outros; ● Perda de função de genes supressores tumorais, como p53, gene do retinoblastoma e genes no braço curto do cromossomo Carcinoma epidermoide ● Origina-se nas porções proximais da árvore traqueobrônquica em 60 a 80% dos casos e em áreas periféricas do pulmão nos demais ● Pode exibir extensa necrose central, formando cavitações. Diagnóstico histológico → produção de queratina pelas células tumorais e/ou formações de desmossomos intercelulares (pontes intercelulares). ● São descritas as variantes: papilar, pequenas células, células claras e basalóide Imunohistoquímica → os carcinomas epidermoides tipicamente não expressam CK7 e CK20, embora alguns poucos casos possam expressar CK718. Podem expressar citoqueratinas de baixo peso molecular, como AE1/AE3 e CK5/6. É uma massa central com possível implicações em hemoptise, atelectasia, pneumonias obstrutivas, hipercalcemia e necrose tumoral central (cavitação). Na radiografia, a destruição é central, podendo estender-se para hilo e mediastino. Tendem a ser menores com sintomas obstrutivos com atelectasia ou pneumonia pós-obstrutiva. Na TC demonstra massa central estreitando o lúmen brônquico. 8 Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA Adenocarcinoma ● Atualmente é o tipo histológico mais frequente e o mais comum em pacientes não fumantes. ● Presença de formações glandulares neoplásicas ou de mucina intracitoplasmática. ● Origem nas porções mais distais da árvore respiratória, tendo localização periférica na maior parte dos casos. Tem um padrão lepídico (bronquíolo-alveolar), com disseminação por vias aéreas que leva a atelectasia do território pulmonar, causando alto risco de insuficiência respiratória por asfixia. Diagnóstico histológico → visualização de arranjo glandular das células neoplásicas ou pela presença de mucina intracitoplasmática.→Grande variabilidade desses achados Utilização de técnicas imunohistoquímicas pode ser útil na confirmação diagnóstica. → Perfil é dado pela positividade de CK7 e TTF-1 e negatividadede CK20, embora variações possam ocorrer dentro dos subtipos de adenocarcinoma Tipos: ● In situ (AIS) → anteriormente denominado carcinoma bronquioloalveolar – tumor ≤ 3 cm, com crescimento lepídico → revestimento neoplásico em septos alveolares, sem invasão estromal; mucinoso, não mucinoso ou misto. ● Minimamente invasivo (MIA)→ também com nódulo ≤ 3 cm, mas com invasão ≤ 5 mm, crescimento lepídico; mucinoso, não mucinoso ou misto. ● Invasivo → padrão de crescimento predominante - lepídico, invasão > 5mm, acinar, papilar, micropapilar ou sólido com presença de mucina. ○ Variantes → adenocarcinoma invasivo, colóide, fetal e o de morfologia entérica. Associam-se com frequência a fibrose pleural e cicatrizes subpleurais. As margens podem ser redondas, lobuladas ou pouca definidas. Na TC mostra broncograma aéreos. Bronquioloalveolar → tipo raro → se apresenta com infiltrado alveolar (com“broncograma aéreo”) localizado ou difuso. Carcinoma de grandes células ● Diagnóstico de exclusão de carcinomas de células não pequenas de pulmão mal diferenciadas, onde não há diferenciação neoplásica glandular nem escamosa. ● Quando são utilizadas técnicas de microscopia eletrônica ou imunohistoquímica, evidências de diferenciação escamosa, glandular ou neuroendócrina se fazem presentes em mais de 90% dos casos, mas não parecem agregar informações prognósticas significativas. ● Sua apresentação mais típica é a de uma massa pulmonar periférica (>3cm geralmente) com extensas áreas de necrose 9 Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA Carcinoma adenoescamoso ● Composto de mais de 10% de componente maligno glandular e escamoso. Carcinoma sarcomatóide ● Ocorre em menos de 1% dos tumores de pulmão. Tem prognóstico sombrio e a presença de componente de sarcoma. ● São subtipos histológicos: carcinoma de células fusiformes, carcinoma de células gigantes, carcinossarcomas, blastoma pulmonar e o carcinoma pleomórfico. Subtipos neuroendócrinos ● Tumores carcinoides típicos e atípicos, e o carcinoma de grandes células neuroendócrino. ● Tumores carcinóides ○ Tendem a acometer indivíduos mais jovens, com lesões predominantemente centrais e ausência de envolvimento linfonodal. ○ Típico → caracteriza-se pela presença de células de formato poligonal com núcleos redondos ou ovais e nucléolos pequenos. São requisitos para a sua identificação: ausência de necrose e presença de < 2 mitoses por campo de grande aumento, sendo considerado um tumor de baixo grau. ○ Atípicos → características celulares semelhantes aos típicos, porém, com a presença de 2 a10 mitoses por campo de grande aumento, e/ou presença de necrose. ● Carcinoma de grandes células neuroendócrino ○ Presença de uma arquitetura celular que sugere diferenciação neuroendócrina, como arranjo celular em padrões organoide, trabecular ou em paliçada. ○ Necrose é geralmente proeminente e marcadores neuroendócrinos são identificados na imunoistoquímica. ○ Sua apresentação clínica e história natural são semelhantes ao do carcinoma de pequenas células de pulmão. ● Do ponto de vista imunoistoquímico, os tumores neuroendócrinos caracterizam-se pela expressão de marcadores neuroendócrinos como cromogranina, sinaptofisina e CD56. Além disso, costumam não expressar CK7 e CK20 ● O TTF-1 costuma ser positivo no carcinoma de grandes células neuroendócrino e negativo nos carcinoides. ● A avaliação da taxa de proliferação celular através do Ki-67 pode ser útil em sua classificação. Clínica ● Maioria sintomática no momento do diagnóstico!!!!! ● Sinais e sintomas variam conforme o local do tumor, disseminação regional e/ou sistêmica e da presença de alterações paraneoplásicas. Tosse → sintoma inicial → acomete mais pacientes com lesões centrais ● Início ou mudança de padrão em tabagista ou ex levanta a suspeita!!! ● Hemoptise tbm é sinal de alarme → fazer avaliação radiológica Dispneia pode ser devido à compressão brônquica extrínseca ou intraluminal, atelectasia, pneumonite obstrutiva, linfangite carcinomatosa, derrame pleural ou pericárdico. Síndrome de Pancoast → erosão do 1º e 2º arcos costais, dor e parestesia no ombro e face ulnar do braço por acometer o plexo braquial, síndrome de Horner (acometimento de gânglio 10 Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA simpático autônomo) (miose/ptose/enoftalmia/anidrose facial ipsilateral). ● Ocorre em tumores no ápice (sulco superior) Metástases→ FOCA ● Mais comuns→ fígado, ossos, cérebro e adrenais . ● Acometimento hepático tende a ser inicialmente assintomático, sendo detectado através de anormalidades nas provas hepáticas e exames de imagem. ● Dor na região dorsal, parede torácica ou extremidades (principalmente MMII), bem como elevação de fosfatase alcalina, são manifestações de metástases ósseas, que frequentemente são sintomáticas. ● Elevação do cálcio sérico pode ocorrer em casos de envolvimento ósseo extenso. ● O envolvimento adrenal é geralmente assintomático→ raro ter sinais clínicos e/ ou laboratoriais de insuficiência glandular, em casos de acometimento bilateral. ● Metástases encefálicas geralmente causam cefaléia, vômitos, alterações de campo visual, hemiparesia e convulsões, sendo mais comuns nos adenocarcinomas. Síndromes paraneoplásicas ● Hipercalcemia maligna → produção de peptídeo relacionada ao paratormônio (PTHrp) ● Síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SIADH) ● Osteoartropatia hipertrófica ● Dermatopolimiosite ● Manifestações hematológicas → anemia, leucocitose, trombocitose, eosinofilia ● Estados de hipercoagulabilidade com manifestações tromboembólicas Complicações locais do carcinoma broncogênico ● Derrame pleural; ● Cavitação ● Atelectasia ● Pneumonia pósobstrutiva. 11 Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA O tumor que mais cavita é o carcinoma epidermoide. Podemos diferenciá-lo do abscesso pulmonar bacteriano por ter os bordos irregulares... A atelectasia é decorrente da compressão de um brônquio lobar ou principal. No último caso, temos todo o pulmão atelectasiado. A ocorrência de pneumonias de repetição sempre no mesmo local fala a favor de uma lesão obstrutiva endobrônquica – esta costuma ser um carcinoma broncogênico Diagnóstico e estadiamento Avaliação laboratorial ● Hemograma ● Creatinina ● Eletrólitos séricos, incluindo o cálcio ● Transaminases hepáticas ● Fosfatase alcalina ● MARCADORES TUMORAIS NÃO SÃO RECOMENDADOS DE ROTINA! TC + contraste venoso avaliando tórax e abdome superior ● Fazer em todos os casos suspeitos ● Caracteriza o tumor primário e sua relação com estruturas circunvizinhas ● Avalia tbm envolvimento de linfonodos mediastinais e de metástase a distância Achados radiológicos ● Alargamento hilar devido à lesão pulmonar central ou linfonodomegalia hilar; ● Obstrução das vias aéreas determinando atelectasia ou pneumonia pós-obstrutiva; ● Massa ou nódulo periférico; ● Massa mediastinal → pode envolver nervo frênico determinando paralisia da hemicúpula diafragmática; ● Envolvimento pleural; ● Envolvimento ósseo; ● Cavitação numa massa ou solitária e hiperinsuflação do tipo obstrutivo. Confirmação ● Avaliação histológica → podendo ser realizada através da abordagem do tumor primário, linfonodos regionais ou sítios metastáticos ● As abordagens mais comuns para amostragem do tumor primário são a fibrobroncoscopia com biópsia endobrônquica ou transbrônquica, a biópsia percutânea guiada por método de imagem (ecografia ou tomografia computadorizada) e a via cirúrgica, seja por toracotomia ou toracoscopia. PET-CT ● Indicado no estadiamento de pacientes potencialmente candidatos a tratamento cirúrgico curativo ● Recomenda-se, sempre que possível, a avaliação histológica das áreas suspeitas identificadas no exame, uma vez que falso-positivos podem ocorrer em doenças inflamatórias e infecciosas. ● A avaliação de linfonodos mediastinais, preferencialmente por mediastinoscopia, deve ser realizada rotineiramente nos pacientes candidatos à cirurgia, mesmo em pacientes com PET-CT negativo, para avaliação da presença de doença linfonodal N2 ou N3. RM ● Mostra maior resolução quando se trata de análise de invasão de parede torácica. ● Superior na avaliação de ressecabilidade dos tumores do sulco superior, que normalmente envolvem o plexo braquial, vasos subclávios e corpos vertebrais. Cintilografia óssea→ metástases ósseas 12 Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA Mediastinoscopia → biópsia de linfonodos mediastinais, principalmente do espaço “retrocava e pré-traqueal”, que é o espaço para onde drena a maior parte do fluxo linfático do tórax. ● A avaliação de linfonodos mediastinais, preferencialmente por mediastinoscopia, deve ser realizada rotineiramente nos pacientes candidatos à cirurgia, mesmo em pacientes com PET-CT negativo, para avaliação da presença de doença linfonodal N2 ou N3. A Classificação da OMS de 2015 determinou que a imuno-histoquímica é recomendado, quando possível, não apenas para biópsias/citologia, mas também para amostras ressecadas em determinadas configurações, como adenocarcinoma sólido, carcinoma de células escamosas não queratinizante, carcinoma de células grandes, tumores neuroendócrinos e carcinomas sarcomatóides. Tumor primário (T) T1 ≤ 3cm “nódulo” T2 > 3cm OU com 1 das seguintes características: 1. Envolvimento do brônquio principal distante > 2cm da carena; 2. Invasão de pleura visceral; 3. Presença de atelectasia ou pneumonite obstrutiva que se estende para a região hilar, mas não envolve o pulmão inteiro. T3 > 7cm OUOU com 1 das seguintes características: 1. Invasão direta de: parede torácica, diafragma, nervo frênico, pleura mediastinal, pericárdio parietal, brônquio principal < 2cm da carena, sem envolver a mesma; 2. Atelectasia ou pneumonite obstrutiva envolvendo o pulmão inteiro; 3. Outros nódulos tumorais separados, mas no mesmo lobo. T4 Tumor de qualquer tamanho que apresente invasão mediastinal, coração, grandes vasos, traqueia, nervo laríngeo recorrente, esôfago, corpo vertebral, carena, ou com nódulos tumorais separados em lobo diferente no mesmo lado. Linfonodos regionais (N) N0 Ausência de metástases linfonodais regionais. N1 Metástases nos peri-brônquicos e hilares ipsilaterais N2 Metástases mediastinais ipsilaterais ou subcarenais N3 Metástases contralaterais, escalenos ou supraclaviculares ipsilaterais ou contralaterais Metástases à distância (M) M0 Sem metástases à distância M1 Presença de metástases à distância ● Estágio IA: T1 ● Estágio IB: T2 ● Estágio IIA: T2 N1 M0 ● Estágio IIB:T3 N0M0 ● Estágio IIIA: T3 N1/2 M0 ou T4 N0/1 M0 ● Estágio IIIB: TX N3 M0 ● Estágio IV: TX NXMX Estadiamento fisiológico ● Define a operabilidade do paciente, ou seja, se ele é capaz de suportar a agressividade do tratamento antitumoral. ● É frequente a presença de DPOC e doenças cardiovasculares no portador de carcinoma broncogênico ● A Cirurgia de ressecção pulmonar estará contraindicada se ○ IAM nos últimos três meses; ○ IAM nos últimos seis meses (relativo); ○ Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) menor que 1 L; ○ Retenção de CO2 (pCO2 em repouso maior do que 45 mmHg); ○ Hipertensão pulmonar grave. ☠ Pacientes com VEF1 e capacidade de difusão pulmonar < 40% do previsto, bem como aqueles que no teste ergométrico apresentam consumo de O2 inferior a 10 ml/kg/min, previsivelmente apresentam uma maior morbimortalidade pós-operatória. Tto 🤔Antes de N3 → cirurgia + QT adjuvante; N3, M1→ apenas quimioterapia paliativa. 13 Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA Tratamento de escolha → ressecção cirúrgica na maioria dos casos→ lobectomia é a escolha padrão. ● Tbm é realizada dissecação de linfonodos segmentares, hilares e mediastinais→ depende do caso. Para os tumores do lado direito, devem ser ressecados os linfonodos mediastinas das cadeias 2R (paratraqueal superior direito), 4R (paratraqueal inferior direito), 7 (subcarinal), 8R (paraesofágico direito) e 9R (ligamento pulmonar direito. Para tumores à esquerda, devem ser abordadas as cadeias linfonodais 5 (subaórtico), 6 (para-aórtico), 7 (subcarinal), 8L (paraesofágico esquerdo) e 9L (ligamento pulmonar esquerdo). Estágio I ● Lobectomia ou pneumectomia + ressecção cirúrgica do mediastino. ● NÃO há benefícios em realizar quimioterapia adjuvante em estágio IA. → Em estágio IB ainda é contraditório, porém houve benefícios em pacientes com tumores > 4 cm. ● Caso não seja possível realizar a lobectomia, faz ressecção cirúrgica através de segmentectomia anatômica. No entanto, essa abordagem tem um aumento na taxa de recidiva local. ● Em pacientes com NSCLC inicial (T1a-T2a, N0), a realização da lobectomia através de VATS (video-assisted thoracic surgery) mostrou-se equivalente à lobectomia convencional, tanto em relação ao resultado oncológico como na taxa de complicações pós-operatórias, sendo, portanto, uma opção terapêutica. ● Tumores iniciais, mas inoperáveis por condições clínicas, a radioterapia esterotáxica tem se mostrado uma opção viável. ● A radioterapia só deve ser considerada nos pacientes com margens cirúrgicas comprometidas. Estágio II ● Lobectomia ou pneumectomia + ressecção cirúrgica do mediastino. + QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE baseada em platina. ● No caso específico de invasão da parede torácica (T3N0M0 = tumor de Pancoast) emprega-se quimiorradioterapia neoadjuvante (pré-operatória) + ressecção “em bloco” da lesão. ● A radioterapia só deve ser considerada nos pacientes com margens cirúrgicas comprometidas. ● Estratégias moleculares e biomarcadores: → Tumores que expressam ERCC1 NÃO se beneficiam do uso de QT baseada em platina. Estágio III ● Diferenciar os pacientes que tem tumores ressecáveis (T1-3, N1 ou N2 não volumoso ou T4, N0 ou N1) dos com doença irressecável. ● Nos tumores ressecáveis → cirurgia + QT adjuvante, com cisplatina e etoposide. ○ Nos pacientes com avaliação mediastinal pré-operatória negativa, em que o acometimento de cadeias N2 é identificado no 14 Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA exame patológico pós-operatório, sugere-se o uso de quimioterapia adjuvante. Tais pacientes podem ainda beneficiar-se de radioterapia adjuvante. ○ Em pacientes com doença N2 identificada na avaliação pré-operatória, o benefício do tratamento cirúrgico é bastante controverso e o tratamento combinado de quimioterapia e radioterapia definitivas tem sido identificado como de escolha nesse grupo de pacientes. ● Tumores irressecáveis → radioterapia se consolidou o tratamento local de escolha. O uso concomitante de QT tem um bom prognóstico. Estágio IV ● Quimioterapia baseada em platina associada a uma 2ª droga. → A duração do tratamento é de 4 ciclos, podendo ser estendida para 6 ciclos em alguns pacientes. ○ Se o paciente apresentar um bom status de performance quando a doença progredir, recomenda-se lançar mão de esquemas quimioterápicos de segunda linha (ex.: docetaxel isolado). ● A radioterapia pode ser empregada no tratamento paliativo, como na irradiação de metástases ósseas visando o controle da dor e diminuição do risco de Trafratura. ● Recentemente, foi introduzido na prática médica um anticorpo monoclonal contra o VEGF→ bevacizumabe → mostrou aumentar discretamente a sobrevida dos portadores de CA de pulmão não escamoso estágio IV quando associada à quimioterapia convencional. ○ Esses tumores possuem elevado grau de neoangiogênese, processo bloqueado pelo fármaco. ○ Os principais efeitos colaterais do bevacizumabe são hipertensão arterial, tendência ao sangramento e nefrotoxicidade. ● Tratamento de manutenção ○ Alguns pacientes desenvolve deterioração de seu estado clínico no momento da progressão da doença após a primeira linha→ podem não ser capazes de receberem tratamento de segunda linha. ○ Uma estratégia de antecipação do tratamento, como uma forma de “manutenção” após o término da primeira linha foi desenhada ● Tratamento de 2ª linha: ○ Após a progressão de doença, uma segunda linha de tratamento tem sido oferecida para 15 Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA aqueles pacientes em condições clínicas adequadas→ docetaxel e o pemetrexate. TTO baseado em histologia e marcadores moleculares tá na foto colorida Pequenas Células ● Diagnosticado em aproximadamente 10 a 30% dos pacientes com CA de pulmão. Seu principal fator de risco segue sendo os cigarros. ● É o câncer mais comum entre os mineradores de urânio, resultado da exposição ao radônio radioativo. Patologia Dois tipos de CPPC → câncer de pequena célula e carcinoma de pequenas células combinado (1 a 3% dos casos). ● Composto por células neoplásicas tipicamente dispostas em grupo, cordões ou trabéculas separadas por um estroma fibrovascular delicado. As tumorações, geralmente, são originadas nas vias aéreas centrais, inicialmente infiltrando a submucosa e gradualmente obstruindo a luz brônquica. As células geralmente possuem 1,5 a 2,5 vezes o diâmetro de linfócitos e apresentam citoplasma escasso e cromatina nuclear granulada. Índices mitóticos são altos e necrose celular é frequente. O segundo subtipo reconhecido pela classificação da OMS é o CPPC combinado, no qual coexistem carcinoma epidermoide e, mais raramente, adenocarcinoma ou outras histologias de carcinoma de pulmão não pequenas células menos frequentes. Praticamente todos os CPPC são imunorreativos para ceratina e antígeno de membrana epitelial, portanto, se essas reações forem negativas, outros diagnósticos devem ser considerados. Um ou mais marcadores de diferenciação neuroendócrina, tais como cromogranina, enolase específica do neurônio, Leu-7 e sinaptofisina são detectados em aproximadamente 75% dos casos de CPPC. No entanto, a presença desses marcadores não é obrigatória para o diagnóstico. 16 Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA Clínica ● É bem semelhante aos tumores de não pequenas células. ● Geralmente tem sintoma ao diagnóstico ● A queixa inicial normalmente reflete a presença local do tumor, sendo tosse o sintoma mais comum. ● Dispneia e dor torácica são reportadas em 30 a 40% dos pacientes no momento do diagnóstico. ● Em função da localização em vias aéreas centrais, hemoptise, pneumonia pós-obstrutiva, sibilos ou rouquidão secundária à paralisia de cordas vocais podem estar presentes. Nos tumores de pequenas células, a síndrome da veia cava superior por acometimento da veia cava é mais comum. ● Cefaleia e turgência jugular ● Edema de face e MMSS ● Circulação colateral Síndromes paraneoplásicas endócrinas: ● Síndromede Cushing (ACTH ou ADH ectópico) → associada à diminuição da sobrevida, menor resposta à quimioterapia e altas taxas de infecção. ● SIADH→ hiponatremia euvolêmica ● Síndrome de Eaton-Lambert (sínd. Miastênica) → fraqueza muscular proximal que melhora com o movimento, associada à hiporreflexia e disautonomia. 🚨 Além destas, tem as citadas no de não pequenas células, como a hipercalcemia e a osteopatia hipertrófica!!!!!! 👬Metástases→ igual o NPC ● Já são clinicamente detectáveis no momento do diagnóstico@ Diagnóstico ● Imagens torácicas mostram invasão hilar e mediastinal e adenopatia regional com atelectasia em cerca de 1/3 dos pacientes. ● Localização periférica ou invasão de parede torácica são incomuns, assim como cavitação. ● A maioria é central associada a linfadenopatia mediastinal ipsilateral ou contralateral. ● A lesão pode estreitar ou deslocar a árvore traqueobrônquica ou vasos. 🗺 A maioria possui metástase no momento do diagnóstico. Estadiamento ● Baseado em doença limitada e doença avançada. Doença limitada → confinada a um pulmão e seus respectivos linfonodos. ● Sobrevida de 15 a 20 meses após o diagnóstico. 17 Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA Doença avançada→ ultrapassa os limites acima. ● 60 a 70% dos pacientes possuem doença extensa. ● Sobrevida de 8 a 13 meses após o diagnóstico. O estadiamento deve incluir: ● Exame físico ● Hemograma ● Perfil hepático, bioquímico e desidrogenase lática ● TC de tórax e abdome ● RM de crânio ● Cintilografia óssea ● 7Aspirado e biópsia de medula óssea em alguns casos. Tratamento ● Os objetivos do tratamento são controle local e tratamento de micrometástases. ● Os tratamentos utilizados no CPPC levaram a aumentos significativos de sobrevida em pacientes com doença limitada. É altamente responsivo ao tratamento quimioterápico e a quimioterapia prolonga a sobrevida. Há benefícios do tratamento paliativo mesmo em pacientes com comprometimento severo de órgãos e de desempenho clínico. ● A combinação de escolha é o regime de etoposide e cisplatina. O tratamento padrão constitui de 4 a 6 ciclos de etoposide/cisplatina ou etoposide/carboplatina sem terapia de manutenção. Na doença limitada, faz-se QT + RT + cirurgia (raramente). ● Cirurgia como abordagem inicial seguida por quimioterapia e radioterapia está justificada na doença T1N0 e talvez no T2N0. Na doença avançada → QT paliativa + RT + radioterapia craniana profilática (às vezes). ● Irradiação craniana → prolonga discretamente a sobrevida, atrasando a recidiva da doença no SNC (que ocorre em até metade dos pacientes que sobrevivem dois ou mais anos). ○ Propõe a reduzir a taxa de recorrência nessa topografia e é parte atual do tratamento standard dos pacientes com câncer de pulmão de pequenas células que alcançaram resposta completa após quimioterapia ou radioquimioterapia. ○ A utilização de PCI também pode ser recomendada em casos de resposta parcial à quimioterapia ou radioterapia associada à quimioterapia ○ Seu principal efeito colateral é a disfunção neuropsicológica por lesão dos neurônios saudáveis Doença recidivada ● Tto inicial dura de 6-8 meses ● Sobrevida de pctes com recidiva é de 2-6 meses ● Quimioterapia de segunda linha pode paliar os sintomas e prolongar a sobrevida em alguns pacientes. ● Apesar da maioria dos pacientes recidivar após o tratamento de primeira linha, as chances de resposta ao tratamento de segunda linha dependem do intervalo livre de tratamento. ● Pacientes que respondem ao tratamento de primeira linha, com intervalo maior do que três meses, são mais sensíveis ao tratamento contendo a mesma combinação de drogas, indicando a presença de clones sensíveis.→ Geralmente apresentam um desempenho clínico adequado, fator preditivo importante na resposta ao tratamento de segunda linha. ● Pacientes que progridem na vigência do tratamento de primeira linha ou dentro de três meses do tratamento inicial são considerados refratários, com pequena chance de resposta ao tratamento de segunda linha. ● Para pacientes tratados com regimes contendo alquilantes ou antraciclinas, EP é o regime de escolha em segunda linha. Entretanto, não existe regime padrão de salvamento para pacientes tratados com EP em primeira linha. Mediastino Anatomia ● Ocupado pela massa de tecido entre as duas cavidades pulmonares → compartimento central da cavidade torácica. ● Coberto de cada lado pela parte mediastinal da pleura parietal e contém todas as vísceras e estruturas torácicas, exceto os pulmões. Limites ● Superior→ abertura superior do tórax ● Inferior→ diafragma ● Anterior→ esterno e cartilagens costais ● Posterior → corpos das vértebras torácicas + Ligamento espinhal anterior/ sulco paravertebral 18 Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA Características ● Região com alta mobilidade → contém principalmente estruturas viscerais ocas unidas por tecido conjuntivo frouxo, podendo ser infiltrado com gordura. ○ Torna-se mais fibroso e rígido com a idade→ estruturas tornam-se menos móveis. ● Suas principais estruturas são circundadas por vasos sanguíneos e linfáticos, linfonodos, nervos e gordura. Divisões: ● Superior → estende-se inferiormente da abertura superior do tórax até o plano transverso do tórax (vai do ângulo do esterno (Louis) anteriormente e atravessa aproximadamente a junção das vértebras T IV e T V posteriormente) → Esse plano corresponde ao arco aórtico e à carina traqueal principal. ● Inferior → situado entre o plano transverso do tórax e o diafragma → subdividido pelo pericárdio em partes anterior, média e posterior. ○ O pericárdio e seu conteúdo (o coração e as raízes de seus grandes vasos) constituem o mediastino médio. Mediastino Superior Mediastino Inferior ● Timo ● Traqueia ● Esôfago ● Aorta e tronco pulmonar ● Veias braquiocefálicas e veia cava superior ● Tratos linfáticos → troncos linfáticos (ducto torácico, troncos broncomediastinais) e linfonodos mediastinais ● Divisão autônoma do SN (tronco simpático, nervo vago com laríngeo recorrente) ● Nervo frênico Anterior → drenagem linfática retroesternal da mama, contém o timo e tecido gorduroso adjacente e os linfonodos pré-aórticos Médio: → pericárdio com vasos próximos ao coração (parte ascendente da aorta, tronco pulmonar, veia cava superior), nervo frênico com vasos pericardiofrênicos, carina, brônquios fontes, linfonodos Posterior → parte descendente da aorta, esôfago com plexo esofágico do nervo vago, ducto torácico, tronco simpático com nervos esplâncnicos, veias ázigo e hemiázigo, vasos linfáticos intercostais. ● Sulcos paravertebrais ou regiões costovertebrais → espaços situados lateralmente aos corpos vertebrais e adjacentes às articulações costovertebrais Divisão de Shields ● Leva em conta os planos de dissecção desde a abertura torácica superior até o diafragma. ● Compartimentos anterior e visceral + sulcos paravertebrais bilateralmente. ● Anterior ou zona pré-visceral → se estende da borda posterior do esterno até a superfície anterior dos grandes vasos. ● Compartimento visceral → se localiza entre a superfície anterior dos grandes vasos e pericárdio e o ligamento longitudinal espinal anterior. ● Sulcos paravertebrais ou regiões costovertebrais → espaços situados lateralmente aos corpos vertebrais e adjacentes às articulações costovertebrais Principais tumores ● Muitas lesões não localizadas no mediastino acabam projetando-se nos seus compartimentos e sendo confundidos com tumores primários. ● Grande parte dos tumores do mediastino são lesões benignas, frequentemente assintomáticas, enquanto tumores malignos mais comumente apresentam sintomas. ● A localização mais comum é o mediastino superior → cerca de 60% ● Em crianças, o sulco paravertebral é a localização mais comum de tumores primários do mediastino, com 52% de todas as lesões mediastinais 19 Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA Tipos por compartimento: ● Ântero-superior → tumorestímicos, tumores de células germinativas, linfomas, bócio mergulhante, tumores da tireóide e tumores da paratireoide; ● Médio → cistos (broncogênicos, pericárdicos, duplicação esofágica), linfomas, linfonodomegalias; ● Posterior → tumores neurogênicos, tumores esofágicos (leiomiomas), sarcomas. Epidemiologia ● Cerca de metade das lesões mediastinais em pacientes entre 20 e 40 anos são malignas. → Fora desta faixa etária a chance de malignidade cai para próximo de 30%. ● 59% dos tumores do mediastino ântero-superior, 29% dos tumores do mediastino médio e 16% dos tumores do mediastino posterior tendem a ser malignos. ● 25% do total é maligno ○ ⅔ crianças sintomáticas ○ ⅓ adultos sintomáticos ● Tumores superiores tendem a produzir mais sintomas pois essa área é mais estreita! ● 8% em crianças menores de 15 anos → 92% em adultos Aspectos clínicos ● Em adultos cerca de 50% são assintomáticos → detectados incidentalmente por radiografia de tórax 🩺A maioria dos sintomas está relacionada às estruturas mediastinais que são comprimidas ou invadidas pelos tumores. ● Sintomas respiratórios como tosse, estridor, dispneia e hemoptise esporádica são os mais prevalentes. ● Pode haver dor torácica por invasão direta da parede, diafragma ou pleura mediastinal. ● Outros sintomas e sinais possíveis: ○ Disfagia por compressão do esôfago, ○ Síndrome da veia cava superior ○ Invasão do pericárdio gerando tamponamento ○ Rouquidão por paralisia do nervo recorrente ○ Síndrome de Horner por acometimento do gânglio estrelado→ miose/anisocoria, ptose e anidrose facial ○ Dor radicular por extensão de tumores pelo canal intervertebral. 20 Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA Imagem Massa mediastinal na imagem→ o que fazer? ● Opacidade anormal está realmente localizada no mediastino? É verdadeiramente um tumor mediastinal? ● Parece ser benigna ou maligna? → Preciso biopsar, ressecar, ou realizar ambas? Se sim, qual método? Radiografia simples de tórax ● Geralmente é o exame inicial → pode ser o fator desencadeante do processo diagnóstico! ● O que posso ver? ○ Alargamento mediastinal → difuso ou focal, tamanho aproximado, relação com estruturas adjacentes ■ Considero se o diâmetro na altura do arco for >8cm. ■ Faixa paratraqueal direita é considerada alargada quando maior que 5 mm. ○ Informações mais específicas como a presença de lesões pulmonares concomitantes. ● Independentemente de se adotar critérios objetivos ou subjetivos para definir o alargamento mediastinal, a imagem observada tem, na grande maioria das vezes, interface com o pulmão, convexa e bem definida. Localizada: Difusa→ doenças infiltrativas: TC de tórax: ● Essencial para o diagnóstico → base da investigação → associada aos sintomas define os passos para o diagnóstico e programação cirúrgica ● Prediz com alta acurácia a natureza, o tamanho, a localização e o envolvimento de outros órgãos. ● Melhor com contraste → melhor visualização e definição das estruturas vasculares → acurácia de 92% na distinção entre etiologias vasculares e não-vasculares ● Pode distinguir entre massas compostas por gordura, tecidos de partes moles e cistos. ● Define tbm se há calcificação no tumor 21 Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA RM ● Ñ é usada de rotina ● Situações especiais: ○ Lesões comprometendo a colina e o forame intervertebral→ tumores neurogênicos ○ Avaliação de estruturas vasculares quando ñ é possível usar contratante ○ Suspeita de cistos ○ Avaliação diafragmática ● Avalia melhor a composição de maça Marcadores tumorais e hormônios Anticorpos antirreceptores de acetilcolinas (Anti-AChR) ● Diagnóstico de timomas com miastenia gravis Marcadores tumorais como a gonadotrofina coriônica humana b (b-HCG) e a a-fetoproteína (AFP) ● Diagnóstico de neoplasias germinativas. Cerca de 90% dos tumores não seminomatosos apresentam elevação de pelo menos um desses dois marcadores Hormônios são marcadores tumorais comuns, mas são pouco usados no diagnóstico de tumores mediastinais. ● Ocasionalmente, neoplasias endócrinas tímicas secretam hormônio secretor de corticotropina e mais raramente tumores neurogênicos podem secretar insulina. Cito e histológico ● Pode ser um exame citológico por agulha fina, histológico por agulha grossa (core needle) ou mesmo cirúrgico. Quando eu faço a biópsia? ● Se o tratamento primário não for cirúrgico!!→Maioria dos linfomas e tumores germinativos → Obtenção de material por vias menos invasivas que a toracotomia ● 💉 aspiração por agulha fina → via transtorácica, transbrônquica ou por ultrassonografia endoscópica esofágica ou brônquica → aumentou a acurácia diagnóstica pré-operatória → não costuma obter material suficiente para diagnosticar com precisão os linfomas ○ Especificidade >90% → tumores de mediastino anterior, mas pouca sensibilidade (<50%) em linfomas Exame físico pode identificar linfonodomegalias supraclaviculares ● Facilmente acessíveis por métodos pouco invasivos, sob anestesia local, e que normalmente fornecem material abundante para histologia. Mediastinoscopia cervical ● Método mais invasivo e que requer anestesia geral ● Estabelece o diagnóstico em 90 a 100% dos casos 22 Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA ● Possibilita obtenção de amostras suficientes da região peri e infratraqueal no mediastino visceral → áreas comumente acometidas por linfomas. Mediastionotomia anterior ● Realizada por uma pequena incisão transversa sobre a segunda cartilagem costal. ● Permite biopsiar neoplasias no compartimento pré-visceral com baixa morbidade. ● Toracoscopia tem substituído!!!!! → Atinge qualquer compartimento do mediastino de modo seguro e eficaz, e pode ser empregada para a ressecção completa do tumor, quando existir indicação. Toracotomia ● Última opção diagnóstica ● Reservada para os tumores em que o tratamento primordial seja cirúrgico e nos quais a ressecção por videotoracoscopia não for possível ou recomendável. Timo Quais as características? ● Aumento de volume e peso do timo ● Mais frequentes do compartimento pré-visceral ● Maior incidência entre 40-60 anos ● Entre os tumores menos frequentes do timo estão os carcinomas e os tumores neuroendócrinos. ○ Carcinoma epidermóide é a variante mais encontrada, mas ainda assim é raro. Qual a clínica? ● Maioria assintomática, mas pode estar associada à miastenia grave. ● Difícil de diferenciar de outros tumores de mediastino ● Assintomáticos ao diagnóstico em 50% dos pacientes ● Podem gerar sintomas relacionados ao tamanho do tumor (invasão ou compressão de estruturas mediastinais) e à presença de síndromes clínicas associadas. ● 5 e 10% dos pacientes apresentam outras síndromes paraneoplásicas como aplasia de células vermelhas, hipogamaglobulinemia, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Cushing ou da secreção inapropriada de ADH ● Os cistos tímicos são raros e em sua grande maioria assintomáticos Tem algum achado radiológico? ● Mais frequente → alargamento de mediastino na radiografia ● TC frequentemente diagnóstica → pode dispensar a biópsia ○ Massa redonda ou lobulada com densidade de partes moles no mediastino anterior, com possíveis áreas de degeneração cística e hemorragia ● Cistos tímicos → alargamento de mediastino à radiografia simples de tórax. ○ A tomografia de tórax pode firmar o diagnóstico, entretanto, em caso de dúvida diagnóstica com degeneração cística de timomas, ou mesmo suspeita de linfomas, a ressecção da lesão é justificável. Como posso tratar? ● Ressecção!! ● Em casos de timomas não invasivos, o tratamento de eleição é cirúrgico. ○ Esternotomia com ressecção do tumor, timo e gordura mediastinal de frênico a frênico → alguns tumores podem ser multifocais e tal ressecção radical diminui a chance de recidivas ○ Entre 40 e 70% são encapsulados, sendo o tratamento cirúrgico curativo ● Prognóstico relacionado com o grau de invasão de estruturas adjacentes como descrito na classificação de Masaoka23 Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA ● Devido a sua radiossensibilidade o tratamento auxiliar com radioterapia pode também ser empregado. A quimioterapia fica reservada aos casos de carcinoma indiferenciado e as recidivas locais ou metástases extratorácicas ● Em timomas invasivos pode existir necessidade de terapia adjuvante (especialmente estádios III e IV de Masaoka), feita por radioterapia ou quimioterapia associada à radioterapia Células germinativas Quais as características? ● Migração de células germinativas extragonadais durante a vida embrionária ● 1-3% surge no mediastino → sítio extragonadal mais comum ● Compartimento anterior→ benignos ou malignos ○ Representa 15% dessas neoplasias o adulto ● Representação igual entre os sexos ● Média de idade de 28 anos ● Tumores não seminomatosos ○ ⅔ dos malignos ○ Carcinomas de células embrionárias, os coriocarcinomas, tumores do saco vitelínico, o teratocarcinoma e os tumores mistos ○ Muy agressivos Qual a clínica? ● Teratoma é o + comum ○ Adulto→ massa de crescimento lento ○ Assintomática em⅔ dos casos ○ Achado incidental na radiografia ○ Sintomas compressivos → dor torácica, tosse e dispneia ○ Tricoptise→ patognomônico ● Teratoma maduro → áreas císticas em seu interior → conteúdo sebáceo, gelatinoso ou líquido, podendo conter elementos completos como dentes, pelos, cartilagem e epitélios de várias origens. ○ Podem ser denominados de “cistos dermoides” ○ As formas imaturas também contêm elementos das três camadas celulares, porém apresentam menor grau de diferenciação, podendo adquirir características invasivas e até gerar metástases. ● Seminomatosos→ 30% ○ Homens de 20-30 anos ○ Crescimento lento, mas invasivos ○ Usualmente sintomáticos por compressão ocasionada pelas grandes massas (disfagia, dispneia, tosse). ○ Febre e emagrecimento são ocasionais. ○ A presença de síndrome de veia cava ocorre em 10% dos casos e o comprometimento metastático mais comum é o pulmonar. ○ As metástases à distância são infrequentes e os locais de preferência, nesses casos são os ossos. ● Tumores não seminomatosos ○ Metástases para pulmão, linfonodos mediastinais ou fígado estão presentes em 25 a 50% dos casos no momento do diagnóstico. Exames complementares? ● Dosagem de marcadores tumorais ● b-HCG é produzido por células coriônicas e seus títulos oscilam com a quantidade das mesmas contidas pelo tumor. ○ O seminoma pode expressar esse marcador em 10% dos casos, sendo títulos de b-HCG, superiores a 100 ng/mL, indicativos de tumores não-seminomatosos. ○ Títulos elevados nos ñ seminomatosos ● A alfafetoproteína produzida por tumores vitelínicos está normalmente ausente nos seminomas. ○ Títulos elevados nos ñ seminomatosos ● A desidrogenase lática é um marcador menos específico, mas que em pacientes jovens, com grandes massas mediastinais, pode ter valor diagnóstico presuntivo. Tem algum achado radiológico? ● RX→ alargamento mediastinal→ inespecífico ● Teratoma → TC é indispensável → identifica detalhes sugestivos do tumor → margens nítidas e densidades diferentes → gordura, tecidos moles, cistos, calcificações (maioria grosseiras) 24 Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA ● Seminomas → à TC como massas homogêneas, bem definidas, sem grande obliteração das estruturas, porém com planos de clivagem mal definidos. ○ Fazer USG de testículos p/ investigar seminoma, mesmo sendo raro ● Ñ seminomatosos → aspectos agressivos a TC → borram planos entre vasos, sendo irregulares, com densidades diferentes sugerindo hemorragia ou necrose, sem calcificações. Como posso tratar? ● O tratamento cirúrgico está indicado em todos os casos de teratomas, dispensando a biópsia prévia. Ressecção cirúrgica é curativa, com recorrência local rara. A variante de maior malignidade é chamada de teratocarcinoma. Apresenta-se agressiva e altamente metastática, sendo assim raramente passível de ressecção. ● Seminomas puros são radiossensíveis → se doença disseminada, faz QT com cisplatina + rádio ○ Ressecções com objetivo citorredutor, assim como a ressecção de massas residuais, são controversas. ● Ñ seminomatosos → quimioterápico, mesmo na recidiva, podendo até ser realizado transplante de medula óssea em alguns casos ○ Se ficar massa pode operar Linfomas Quais as características? ● 2ª lesão + comum ● 20% das lesões mediastinais malignas ● Os linfomas de Hodgkin afetam o mediastino em 50% dos casos, já os linfomas não Hodgkin em apenas 20%. Qual a clínica? ● Síndrome da veia cava superior, rouquidão, síndrome de Horner, disfagia, dispneia, dor torácica, tosse e derrames pleurais ou pericárdicos. ● O linfoma de Hodgkin acomete mais frequentemente adultos que muitas vezes iniciam com os chamados sintomas B (febre, sudorese noturna e perda de peso). ● As adenopatias periféricas (supraclaviculares, axilares e inguinais) são muito frequentes nos linfomas e a biópsia, das mesmas, muitas vezes garante um diagnóstico mais fácil do que a abordagem da lesão mediastinal. Como é feito o diagnóstico? ● Em alguns casos é necessária a abordagem por mediastinoscopia, mediastinotomia ou mesmo por toracotomia e videotoracoscopia. ● Atualmente, a biópsia por agulha vem ganhando terreno nesses casos, seja transparietal guiada por tomografia computadorizada ou por agulha fina com ultrassom endoscópico, mas os melhores resultados são obtidos com agulhas grossas Tumores neurogênicos Quais as características? ● Neoplasia mediastinal mais comum ● Mediastino posterior ● Origem de gânglios simpáticos (ganglioma, ganglioneuroblastoma, neuroblastoma), dos nervos intercostais (neurofibromas, neurilemomas e neurossarcomas) e das células paraganglionares (paraganglioma). ● Podem ser encontrados tanto em adultos quantos em crianças e parecem ter uma discreta predileção pelo sexo feminino. ● Em crianças encontra-se até 50% de malignidade, já em adultos esse índice é seguramente inferior a 10% ● Tumores neurogênicos desenvolvem-se a partir de células derivadas da crista neural. ● Alguns tumores neurogênicos podem originar sintomas devido a sua capacidade de produção de substâncias, como exemplo o feocromocitona que produz 25 Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA catecolaminas, tornando útil nesse caso dosagem de ácido ácido vanilmandélico na urina. ● Os neurofibromas são frequentemente vistos em associação com a neurofibomatose generalizada Qual a clínica? ● Em adultos, os tumores neurogênicos são em geral assintomáticos e são muitas vezes encontrados como achados na radiografia de tórax de rotina. ● Tosse, dispneia, cornagem, dor torácica e síndrome de Horner, bem como outros sintomas causados por compressão devido ao efeito de massa do tumor, podem ser encontrados. ● Poucos pacientes (3 a 6%) têm evidências de compressão medular. ● Sintomas constitucionais, principalmente perda de peso, estão fortemente relacionados com malignidade. ● Em crianças com lesões malignas é frequente a síndrome de Horner e, às vezes, paraplegia. Tem algum achado radiológico? ● As características radiológicas são variáveis, em geral, alargamento mediastinal unilateral em mediastino posterior é o achado mais comum. ● Podem se apresentar como massa lobulada ou não e calcificações aparecem ocasionalmente. ● Alterações nas adjacências como erosão costal ou vertebral não necessariamente indicam malignidade, ● A TC de tórax é obrigatória para completa avaliação de extensão bem como relação anatômica com estruturas adjacentes. ● A ressonância magnética pode ser necessária para determinar o grau de invasão e acometimento espinhal e também tem a vantagem de poder definir características que apontam para a etiologia da lesão como neurofibroma, neurilemoma ou ganglioneuroblastoma. ● Quiança → A radiologia pode demonstrar áreas de necrose devido ao rápido crescimento tumoral. Como posso tratar? ● O tratamento, de maneira geral, para os tumores neurogênicos é a ressecção cirúrgica, podendoser realizada por videotoracoscopia em tumores benignos e pequenos. ● Em pacientes com extensão intramedular a abordagem deve ser combinada (via posterior e anterior) para maior segurança da ressecção. ● Em alguns casos de tumores malignos, como o neuroblastoma, a quimioterapia e radioterapia podem estar indicadas conforme o estadiamento do tumor. Encaminhamento Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para Cirurgia Torácica: ● Lesão sólida ou cística no mediastino; ou ● Linfonodomegalia em mediastino. 26