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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO AMAZONAS MANUAL AVANÇADO DE PROPEDÊUTICA DA UNIVERSIDADE ESTADUAL DO AMAZONAS LUAN ALVES DO AMARAL COSTA DANIELE NAHMIAS MELO RODRIGUES MIGUEL ANGELO PEIXOTO DE LIMA PEDRO PAULO DIAS RIBEIRO AGOSTO 2023 Extensão Médica Acadêmica da Faculdade de Medicina da UEA Manual Avançado de Propedêutica da Universidade Estadual do Amazonas Autores: Fernanda Rabelo Amaral Aluna Voluntária do Projeto de Extensão e Ex-monitora bolsista de Semiologia Médica da UEA Acadêmica de Medicina da UEA – Turma XXXVIII Ianê Augusto Muraro Aluna Voluntária do Projeto de Extensão e Ex-monitora bolsista de Semiologia Médica da UEA Acadêmica de Medicina da UEA – Turma XXXVIII João Pedro de Santana De Carvalho Aluno Voluntário do Projeto de Extensão e Ex-monitor voluntário de Semiologia Médica da UEA Acadêmico de Medicina da UEA – Turma XXXVIII João Victor da Costa Nunes Aluno Voluntário do Projeto de Extensão e Ex-monitor voluntário de Semiologia Médica da UEA Acadêmico de Medicina da UEA – Turma XXXVI Júlio Cesar Bastos Rodrigues Junior Aluno Voluntário do Projeto de Extensão e Ex-monitor voluntário de Semiologia Médica da UEA Acadêmico de Medicina da UEA – Turma XXXVI Karina Macedo Gomes Aluna Voluntária do Projeto de Extensão e Ex-monitora voluntária de Semiologia Médica da UEA Acadêmica de Medicina da UEA – Turma XXXVII Luan Alves do Amaral Costa Aluno Bolsista do Projeto de Extensão e Ex-monitor voluntário de Semiologia Médica da UEA Acadêmico de Medicina da UEA – Turma XXXVIII Luana Izabela Azevedo de Carvalho Aluna Voluntária do Projeto de Extensão Acadêmica de Medicina da UEA – Turma XXXVIII Lucas de Souza Ribeiro Aluno Voluntário do Projeto de Extensão e Ex-monitor voluntário de Semiologia Médica da UEA Acadêmico de Medicina da UEA – Turma XXXVII Marina Santana de Carvalho Aluna Voluntária do Projeto de Extensão Acadêmica de Medicina da UEA – Turma XXXIV Sérgio de Luna Silva Júnior Aluno Voluntário do Projeto de Extensão Acadêmica de Medicina da UEA – Turma XXXVIII Paulo Victor Batalha Bendaham Aluno Voluntário do Projeto de Extensão e Ex-monitor voluntário de Semiologia Médica da UEA Acadêmico de Medicina da UEA – Turma XXXVII Revisores: Dra. Daniele Nahmias Melo Rodrigues Subcoordenadora do Projeto de Extensão e Professora de Semiologia Médica da UEA Dr. Miguel Ângelo Peixoto de Lima Subcoordenador do Projeto de Extensão e Professor de Semiologia Médica da UEA Dr. Pedro Paulo Dias Ribeiro Coordenador do Projeto de Extensão e Professor de Semiologia Médica da UEA SUMÁRIO INTRODUÇÃO A SEMIOLOGIA ......................................................................................... 9 IDENTIFICAÇÃO ............................................................................................................... 10 HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL ...................................................................................... 12 INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO REVISÃO SISTÊMICA ............................ 15 ANTECEDENTES PESSOAIS ............................................................................................ 17 ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS ............................................................... 18 ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICAS ................................................................ 19 ANTECEDENDES FAMILIARES ...................................................................................... 20 HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES PSICO-SÓCIO-ECONÔMICA ............................. 20 HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS ............... 20 CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS ................................................................................ 22 PARECER DA ANAMNESE ............................................................................................... 23 MÓDULO DA CABEÇA ....................................................................................................... 24 EXAME MORFOLÓGICO DA CABEÇA E DA FACE ..................................................... 24 EXAME DOS OLHOS ......................................................................................................... 25 EXAME DO NARIZ ............................................................................................................ 26 EXAME BUCOMAXILO .................................................................................................... 26 MÓDULO DO PESCOÇO .................................................................................................... 28 EXAME DA TIREOIDE ...................................................................................................... 29 LINFONODOS ..................................................................................................................... 31 MÓDULO APARELHO RESPIRATÓRIO ......................................................................... 33 ANAMNESE DO APARELHO RESPIRATÓRIO .............................................................. 33 HDA E PRINCIPAIS SINTOMAS RESPIRATÓRIOS ....................................................... 33 OUTROS CONSTITUINTES DA ANAMNESE ................................................................ 34 EXAME FÍSICO .................................................................................................................. 35 PRINCIPAIS SÍNDROMES DO APARELHO RESPIRATÓRIO ....................................... 46 • síndromes brônquicas: ................................................................................................... 46 o Asma brônquica ......................................................................................................... 46 o Bronquite ................................................................................................................... 47 o Bronquiectasia ........................................................................................................... 47 o Broncopneumonia/infecções brônquicas ................................................................... 48 • Síndromes Parenquimatosas: ......................................................................................... 49 o Síndrome pulmonar de consolidação ......................................................................... 49 o Síndrome pulmonar atelectásica (Atelectasia de pulmão) ......................................... 50 o Síndrome pulmonar de hipeaeração (Enfisema Pulmonar – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) .......................................................................................................... 50 o Congestão passiva dos pulmões ................................................................................. 51 • síndromes pleurais: ........................................................................................................ 51 o Pleurite ....................................................................................................................... 51 o Derrame pleural ......................................................................................................... 52 o Pneumotórax .............................................................................................................. 53 MÓDULO DAS MAMAS ...................................................................................................... 54 ANAMNESE ........................................................................................................................ 55 EXAME FÍSICO .................................................................................................................. 57MÓDULO APARELHO CARDÍACO .................................................................................. 66 NOÇÕES DE ANATOMIA .................................................................................................. 66 ANAMNESE: ....................................................................................................................... 70 EXAME FÍSICO .................................................................................................................. 73 SINAIS E SINTOMAS ........................................................................................................ 75 SÍNDROMES E SEMIOGÊNESE DE CARDIOPATIAS ................................................... 82 • Insuficiência cardíaca................................................................................................. 82 • Valvulopatias .............................................................................................................. 85 • Dor torácica ................................................................................................................ 86 • Palpitações ................................................................................................................. 87 MÓDULO APARELHO GASTROINTESTINAL .............................................................. 89 ANATOMIA E FISIOLOGIA .............................................................................................. 89 EXAME FÍSICO .................................................................................................................. 90 PRINCIPAIS SÍNDROMES ................................................................................................. 95 • Abdome Agudo Inflamatório ..................................................................................... 95 • Abdome Agudo Perfurativo ....................................................................................... 96 • Abdome Agudo Obstrutivo ........................................................................................ 96 • Abdome Agudo Hemorrágico .................................................................................... 96 • Abdome Agudo Vascular ........................................................................................... 97 EXAME FÍSICO CONFORME SÍNDROME ..................................................................... 97 • Abdome Agudo Inflamatório ..................................................................................... 97 • Abdome Agudo Perfurativo ....................................................................................... 97 • Abdome Agudo Obstrutivo ........................................................................................ 97 • Abdome Agudo Hemorrágico .................................................................................... 97 • Abdome Agudo Vascular ........................................................................................... 97 MÓDULO DO APARELHO UROGENITAL...................................................................... 98 ANAMNESE ........................................................................................................................ 98 EXAME CLÍNICO ............................................................................................................. 105 MÓDULO DE NEUROLOGIA .......................................................................................... 115 EXAME NEUROLÓGICO ................................................................................................ 115 ANAMNESE ...................................................................................................................... 115 EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO .................................................................................. 116 • Exame do equilíbrio estático .................................................................................... 122 • Exame da marcha (equilíbrio dinâmico) .................................................................. 123 • Exame motor ............................................................................................................ 125 • Exame do tônus ........................................................................................................ 127 • Exame dos reflexos .................................................................................................. 128 • Trofismo ................................................................................................................... 133 • Exame da coordenação ............................................................................................ 135 • Exame da sensibilidade ............................................................................................ 136 • Exame dos nervos cranianos .................................................................................... 137 SÍNDROMES ..................................................................................................................... 140 • Meningite ................................................................................................................. 140 • Síndrome do primeiro e segundo neurônio motor ................................................... 141 • Hipertensão intracraniana ........................................................................................ 142 REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 144 9 MANUAL DE SEMIOLOGIA MÉDICA INTRODUÇÃO A SEMIOLOGIA A relação interpessoal entre o médico e a pessoa que adoece ou quer prevenir doença, tem que ser fundamentada na empatia, compaixão, respeito, onde o médico deve se colocar no lugar do mesmo e logicamente, somados conhecimentos e preparo técnico. Através do método clínico, dividido em 2 partes: Anamnese e Exame Físico, o aluno e o médico deve utilizar o raciocínio clínico hipotético indutivo, ou seja, cada informação coletada induz pelo método clínico, criar este raciocínio, que permitem as hipóteses sindrômicas, diferenciais e diagnósticas. Entendendo a justificativa de cada sintoma e sinal (semiogênese). A anamnese consiste no histórico de todos os sintomas narrados pela pessoa doente sobre determinado quadro clínico. Também pode ser considerado uma lembrança incompleta ou uma reminiscência de uma recordação. Didaticamente ela é organizada em segmentos, entretanto, tornam-se dinâmico no raciocínio no final. Proporcionando um estudo sanfonadas dos dados coletados. A anamnese pode nos proporcionar os objetivos como: Estabelecer condições de excelência para relação médico-paciente; conhecer pela identificação dados epidemiológicos do paciente que influenciam no binômio saúde e doença; fazer história clínica com registro detalhado e cronológico o problema atual de saúde do paciente; avaliar de maneira minuciosa ,os sintomas de todos os sistemas; desenvolver e registrar práticas de promoção da saúde; avaliar o estado de saúde , passado e presente , fatores pessoais , familiares do paciente que influenciam no processo saúde e doença e finalizando , conhecer as condições psico-sócio-econômica e culturais, assim como os hábitos de vida do paciente. 10 Figura 1- Recomendações Práticas. A anamnese é disposta de diversos componentes, desenhadas no decorrer deste capítulo e demonstrada no quadro 1. Quadro 1 – Anamnese IDENTIFICAÇÃO No que se refere a identificação são abordadas informações que nos inicia no pensar clínico Onde os seus os itens serão detalhados separadamente, e depois resumido na figura 2. 11 - [ ] NOME: forma única a pessoa, especial, digna de toda atenção e dedicação. Excelente para iniciar o elo terapêutico.- [ ] IDADE: traz a possibilidade de relacionarmos as patologias de acordo com incidência e prevalência nas determinadas faixas etárias , considerando literaturas mundiais. Exemplificamos, as doenças coronarianas atingem principalmente pacientes na faixa de idade de 55 anos no homem e 65 anos na mulher. Assim como a asma que acomete a primeira infância e idosos e atualmente a bronquiolite na primeira infância pelo vírus sincicial respiratório. - [ ] SEXO: sabidamente, existem doenças mais prevalentes e incidentes de acordo com sexo. Como Hipertireoidismo e Lúpus Eritematoso sistêmico (LES) tendo maior ocorrência nas mulheres, a hemofilia que só aparece nos homens. Lembrando aquelas exclusiva do sexo, neoplasia de próstata e útero - [ ] NACIONALIDADE - [ ] NATURALIDADE : Ambas nos levam a ter necessidade de conhecer a incidência das doença com sua distribuição geográfica. A Incidência de neoplasia gástrica em orientais. Doenças de chagas e esquistossomose no Sudeste; Tuberculose no norte, são alguns exemplos. - [ ] Raça: geneticamente existem patologias mais incidentes em brancos , como neoplasia de pele , e hematocromatose hereditária, assim como, a hipertensão arterial , diabetes tipo 2, mioma, deficiência de glicose 6 fosfato , anemia falciforme em negros e neoplasia gástricas em amarelos ( asiáticos) - [ ] Procedência: auxilia no influência do local que paciente está vindo, para avaliar, a possível origem da patologia. Paciente brasileiro, manauara, procedente de Minas Gerais onde permaneceu por 1 ano. Evoluindo com ascite, não podemos deixar de pensar e esquistossomose. - [ ] Profissão: relação do trabalho com a possibilidade de doenças ocupacionais ou relativo a exposição de agentes (pneumoconioses), trabalhador rural de juta e a relação 12 com fibrose pulmonar. Profissional de saúde, risco de coronavírus, tuberculose. Pessoas que trabalham ou têm contato com aves, como a atual infecção por H5N1, a gripe aviária. - [ ] Religião: poderá levar pelo fanatismo a doenças psiquiátricas ou pelo uso de substâncias no ritual , que são arritmogênicas. (santo dime). Situações éticas quanto a necessidade de transfusão (testemunhos de Jeová) - [ ] Estado civil: situação voltadas ao relacionamento conjugal( alterações por estresse , psicológicas) , maior liberdade sexual , promiscuidade. Figura 2 - Aspectos abordados na Identificação HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL O componente seguinte é a queixa principal (Q.P), onde se registra o motivo que levou a pessoa (paciente), procurar o atendimento médico, o sintoma que mais o incomoda o qual deve ser registrado, se possível, com as próprias palavras do paciente, colocada entre aspas. Pode, por vezes, pode registrar mais de uma queixa (restringir no máximo e três). 13 Não deve ser aceito, quando possível, o diagnóstico, sempre procurando o sinal ou sintoma que para ele definiu o mesmo. Sugestões de perguntas para obtenção da “queixa principal “ “Em que posso ajudar?” “Qual motivo do senhor(a) me procurar? “Qual o motivo da consulta?” “O que o senhor(a) está sentindo?” “O que está incomodando?” Exemplos de Q.P: “dor no pé da barriga”, “prisão de ventre”. Lembrar que devemos conhecer a linguagem popular regionalizada para facilitar nosso entendimento, como “baldeando muito”, vomitando muito. “Dor nos bagos”, dor testicular. A queixa principal pode ser o sintoma guia da história da doença atual (HDA), nem sempre começa o quadro clínico, podendo ser, mas com certeza deve ser explorada no início, meio ou fim da HDA. Nesse tópico da anamnese, o médico tem que exercer sua habilidade de ouvir, organizar, descrever e caracterizar os sintomas relatados pelo paciente, esmiuçando todas as características semiológicas daquele sintoma relatado em termos técnicos. Verdadeiramente, a “arte da medicina”. Abordaremos algumas normas para obter uma HDA, que terá um registro cronológico e detalhado dos sintomas do início até a data atual, e depois resumido na figura 3 e Tabela 1: • Permita ao paciente falar de sua doença • Determine o sintoma-guia • Descreva o sintoma-guia com suas características e analise-o minuciosamente • Use o sintoma-guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele em ordem cronológica • Verifique se a história obtida tem começo, meio e fim • Não induza respostas • Apure a evolução, exames e tratamentos realizados em relação à doença atual • Leia a história escrita por você para o paciente para que ele possa confirmar ou corrigir algum dado relatado, ou mesmo acrescentar alguma queixa esquecida 14 Fluxograma 1- Componentes da HDA Figura 3 - Componentes da HDA Tabela 1 - HDA 15 INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO REVISÃO SISTÊMICA Figura 4 - Abordagem sintomatológica A terminar a história da doença atual, iniciamos o interrogatório sintomatológico (IS) ou revisão sistêmica (RS) Este deve registrar a presença ou ausência de sintomas em cada um dos sistemas do corpo. O objetivo central do mesmo e perceber possibilidades e reconhecer enfermidades pelo médico que não tem relação com o quadro clínico exposto na HDA. Porém, a HDA bem realizada facilita muito o IS. Situação que serve como um exemplo para melhor entendimento, o paciente com queixas para doenças dispéptica ulcerosa e que 16 no IS foi descoberto edema de membros inferiores e que pode despertar a hipótese de uma cirrose hepática (pela hipoproteinemia) presente nessa patologia. Assim como, seria uma abordagem para vulvovaginite de repetição em uma paciente que no IS relata polidipsia, poliúria, polidipsia e emagrecimento, levando a suspeita principal de diabetes melito. Concluindo toda queixa do paciente tem valor é deve ser investigado, pois temos que atender com visão holística. Desta forma mesmo sendo o segmento mais longo e parecendo cansativo e inútil ao estudante, é importante pois a alteração em um sistema do corpo interrelaciona com outro. Este podendo ser observados em um paciente que tem hipertensão arterial ou diabetes melito, que podem ter o envolvimento renal, nervoso, ocular e cardiovascular. Para ter excelência na realização da IS, se faz necessário uma sistematização, descrevendo os sintomas comuns, sugerido abaixo: - Sintomas gerais: febre, astenia, calafrios, emagrecimento entre outros - Pele e fâneros: pele: prurido, cor, textura, temperatura, sensibilidade e lesões, queda de cabelo, hisurtismo, alterações das unhas, estrias abdominais arroxeadas. - Cabeça e pescoço: dor, tumorações movimentos alterados e pulsações, diplopia, diminuição da acuidade visual, fotofobia, nistagmo, olho seco, lacrimejamento, hemorragia conjuntival ardência, secreções, hipoacusia, otorréia, zumbido, obstrução nasal, coriza, obstrução nasal, alterações do olfato, epistaxe, halitose, aftas, glutaralgia, disfagia, disartria, roncos, disfonia, tumorações, - Tórax: dispneia, deformidade, dor, palpitações, nódulos mamários, mastalgia, secreção mamilar, hemoptise, cornagem, tosse, expectoração etc. - Abdome: azia, pirose, plenitude gástrica, hematêmese, náuseas, vômitos, diarreia, constipação intestinal, melena, distensão, icterícia - Genito-urinário: incontinência urinária, disúria, estrangúria, retenção urinária, impotência sexual, alterações do volume e frequência urinária, cor da urina, lesões em genitália, corrimento uretral, distúrbios menstruais (amenorreia, metrorragia, dispareunia, leucorreia, TPM, prurido, sintomas do climatério (calor, “fogacho” etc.). - Endocrinológico: alterações do crescimento, bócio, sintomas relacionados com hiperfunção da tireoide: calor, taquicardia, emagrecimento, exoftalmia, tremor; 17 hipofunção: sensibilidade ao frio, aumento depeso, astenia, apatia, rouquidão, alterações nas unhas. - Coluna, ossos e articulações: artralgia, rigidez, edema, limitação de movimentação. - Artérias, veias e linfonodos: claudicação intermitente dor, edema, cor e temperatura da pele, modulações. - Sistema nervoso: alterações de consciência, distúrbios motores (plegias ou paresias) , alterações de sensibilidade( parestesia , anestesia), - Alterações visuais, marcha, coordenação, amnésias, afasia, disartria, dislalia, convulsões. Desta forma resumida, nos leva a maior domínio dos demais sintomas não citados e praticar, pois essa nos dá maior habilidade e competência. Deve-se fazer perguntas direcionadas para cada sistema para viabilizar registros dos sintomas, por exemplo: o intestino funciona bem, e a urina? Sempre seguindo a revisão de “cabeça aos pés”. ANTECEDENTES PESSOAIS Avalia o estado de saúde passado e presente do paciente que são importantes no processo saúde-doença. Não se pode esquematizá-lo de forma rígida, porém deve ter um roteiro para facilitar seu registro como no fluxograma 1: 18 Fluxograma 2 - Investigação de Antecedentes Pessoais ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS Envolve itens que perpassam pela gestação e nascimento, desenvolvimento psicomotor e neural e sexual. A abordagem da gravidez de abordar os tópicos a seguir: -Como foi gravidez, uso de medicamentos e radiações sofridas pela genitora, assim como doenças contraídas na gestação. -Condições do parto, normal, cesariana, complicações. -Estado da criança ao nascer -Ordem do nascimento (primogênito…) -Número de irmãos -Crescimento e desenvolvimento -Sustentação da cabeça. 19 -Sentar-se, acompanhar pessoas e objetos com o olhar. -Engatinhar, andar, dentição. -Peso, altura. -Aproveitamento escolar. -Puberdade: menarca, sexarca, menopausa, orientação sexual. ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICAS Essa avaliação envolve itens como doenças pregressas, facilitada com o roteiro que segue: As comuns a infância: sarampo, varicela, caxumba, coqueluche, doenças reumáticas. (associadas com amigdalites) Doenças de caráter hereditário: Diabetes melito, hipertensão arterial, doença coronariana, tireoidopatias, neoplasias, hemofilia, úlcera péptica, acidente vascular, dislipidemia. Doenças adquiridas clínicas e cirúrgicas: pneumonia, tuberculose, malária, hepatites, litíase renal, apendicite, Colecistite, traumatismos, fraturas etc. Obstétrica: número de gestações (G) partos (P) abortos (A). cesáreas (C). Registrar: transfusões, quando e qual o motivo. Alergias medicamentosa e alimentar. Vacinação e medicamentos em uso, dose, tempo de uso. No quadro 2 a seguir, há dicas de vacinas a serem investigadas durante a anamnese: Quadro 2 - Vacinas por faixa etária 20 ANTECEDENDES FAMILIARES Registra o estado de saúde dos pais, irmãos, cônjuge, filhos, avós, tios, primos maternos e paternos do paciente. Na ocorrência de falecimento, indagar a causa de óbito e a idade que ocorreu. Relatar as doenças de caráter hereditárias, citados anteriormente. HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES PSICO-SÓCIO-ECONÔMICA Realizar uma abordagem médica e social, sendo amplo e heterogêneo, envolvendo: -Alimentação: refere com alimentação adequada para pessoa em função da faixa etária, sexo e atividades. Sugere-se ao paciente discorrer sobre sua alimentação habitual, especificando o grupo e quantidade de dos alimentos ingeridos (história alimentar), uso de proteínas, gorduras, carboidratos, fibras, água, objetivando uma correlação clínica da saúde global do paciente. -Ocupação atual e anteriores: denominada história ocupacional. Mesmo já verificado na Identificação deve ser realizado, outros questionamentos, como: a natureza do trabalho, se tem contato com substâncias, condições do ambiente, quanto a salubridade e ajustamento no mesmo. -As ocupações anteriores, pois pode ter tido contato com locais empoeirados, esfumaçados, uso de inseticidas, pelos de animais, aves, materiais velhos. -Atividades físicas: indagar sobre tipo de atividade, duração, frequência e tempo da prática. A classificação dessa prática deve incluir: sedentarismo moderada, intenso ou ocasional. Permitindo avaliar possíveis lesões e patologias em algumas situações como, lesão muscular, articulações, coluna vertebral no trabalhador braçal, infarto do miocárdio em sedentários. HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS 21 A investigação exige habilidade e discrição, que por vezes são omitidas pelo paciente ou familiares. Faz-se necessário investigar sistematicamente o uso de tabaco, bebidas alcoólicas, anabolizantes e drogas ilícitas. Uso tabaco: Este é aceito socialmente, não costuma ser negado, exceto quando proibido de fumar. Porém o seu uso não se discute, pelo efeito deletério a saúde, como: câncer da cavidade bucal, pulmão, bexiga, afecções broncopulmonares (asma, bronquite, enfisema) , insuficiência coronariana, tromboembolismo, hipertensão arterial, impotência sexual entre outras. Deve ser informado qual tipo de tabagismo: cigarro industrial, cachimbo, charuto, cigarro de palha (conhecido na nossa região como porronca) muito utilizado no interior do estado e pelos agricultores. Registrar quantidade, frequência, duração e abstinência. Uso de bebidas alcoólicas: Bebida alcoólica também é socialmente aceita, por vezes, omitida ou minimizada. O próprio alcoolismo, por si só, é uma doença de fundo psicossocial, deve ser colocado entre as enfermidades importantes e mais difundidas atualmente. Podem provocar agressões graves: no fígado, pâncreas, cérebro, nervos, coração e muitas outras. Deve investigar o tipo de bebida, se destiladas ou fermentadas (cerveja, aguardente, uísque etc.). Hoje em dia tem sido usado para avaliação os termos, chamado de “binge ou heavy drinking”, beber exagerado. Sendo é definido como o consumo de cinco ou mais doses em uma única ocasião nos homens e quatro ou mais em mulheres, pelo menos uma vez nas últimas duas semanas. Exponde os usuários em risco no que abrange, o dano à saúde física, sexo desprotegido, gravidez indesejada, superdose de drogas, violência, quedas, comportamento antissocial. Esse uso abusivo pode ser avaliado pelo questionário CAGE. Sigla em inglês, que significa a necessidade de diminuir (cut down) o uso; sentir incomodado (annoyed); culpa (guilty); necessidade de beber no início da manhã para “abrir os olhos” (eye- opner) para sentir-se em condições de trabalhar. Onde. 2 repostas positivas, identificam 75% dos dependentes com especificidade de 95%. 22 Uso de anabolizantes e anfetaminas: Atualmente muito utilizados nos que frequentam academia, gerando uma preocupação, pois levam a dependência e devem ser investigados, pois levam a vários problemas cardíacos, endocrinológicos, hepáticas, neurológicos e renais, assim como o uso de anfetaminas, e sedativos barbitúricos, morfina e benzodiazepínicos etc. Uso de drogas ilícitas: Essa investigação é difícil e exige habilidade. Sendo hoje em dia seu uso crescente, em todos os grupos socioeconômicos, principalmente entre os jovens em festas rave. Deve indagar o tipo quantidade, frequência, duração do vício e abstinência. Incluem, maconha, cocaína, heroína, ecstasy, LSD, crack, oxi, chá de cogumelo, inalantes (cola de sapateiro, lança-perfume). CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS Avaliação de situação financeira, vínculos afetivos familiares, religiosidade, moradia, grau de escolaridade etc. Relata-se às condições financeiras do paciente como a situação profissional e rendimento mensal. Assim como, necessidade de ajuda econômica de familiares ou outros como governo e instituições. Situação que reflete a adequação da prescrição feita pelo médico, qualquando possível. Os conhecimentos dos medicamentos oferecidos, gratuitamente pelo Brasil se faz necessário, para tratamento de doenças crônicas e de saúde pública como: hipertensão, diabetes, coronariopatia, dislipidemia, doença renal crônica, imunossupressores. Oportuno relatar que a maior causa de abandono do tratamento é a impossibilidade de adquirir os medicamentos e dietas especiais. Além disso, faz parte da análise socioeconômica os seguintes aspectos: Habitação, condições culturais, vida conjugal, relações familiares, sociais e de lazer etc. 23 Habitação - Rural ou urbana Na zona rural, pela precariedade, as casas podem ser abrigos para reservatórios e transmissores de doenças infecciosas e parasitárias, como a doença de Chagas, pois os triatomíneos (barbeiros) encontradas na casa de pau a pique, seu habitat ideal, causa de endemias com suas complicações em várias regiões brasileiras. Na área urbana as invasões e favelas pela falta de saneamento básico propiciam doenças infecto parasitárias, confinamento de pessoas, ausência ou ineficácia da coleta de lixo, inadequados destinos dos dejetos. Já no caso de casas ou apartamentos de luxo, podem manter, nas piscinas, jardins, criadouros de mosquitos transmissores de dengue, Zika, Chikungunya. Condições culturais Esse tópico da anamnese é abrangente, não se limita apenas ao grau de escolaridade, aborda tópicos que devem ser respeitadas como: religiosidade como um todo, crença, mitos, tradições, medicina popular. Visando o entendimento do processo saúde-doença se faz necessário adequar o atendimento de acordo combo nível de escolaridade. Vida conjugal e relações familiares, sociais e lazer Averiguar os relacionamentos com os pais, irmãos e cônjuges. Assim, como, no trabalho, ciclo sócias, nos locais que frequenta, igrejas, clubes, reuniões para lazer, vizinhos e a comunidade. A influência dessas relações na qualidade de vida do paciente, inclusive na saúde mental. Lembrar que o sigilo e privacidade devem ser praticados como preceito ético, inerente ao exercício da medicina. PARECER DA ANAMNESE Registrado no final da anamnese, a confiabilidade dos dados coletados e de quem foi obtidas as informações, do próprio paciente, familiares ou terceiros. Finalizando o tópico da anamnese deve esta ser registrada em prontuário. 24 MÓDULO DA CABEÇA EXAME MORFOLÓGICO DA CABEÇA E DA FACE No exame morfológico da cabeça será avaliado o tamanho, a formato do crânio e o aspecto da face. Na criança, o tamanho do crânio predomina sobre o tronco. No entanto, existem algumas anormalidades que chamam a atenção do observador e que são importantes por se relacionarem a doenças congênitas ou doenças adquiridas. • Macrocefalia: crânio aumentado de forma anormal. A macrocefalia relaciona-se sumariamente com hidrocefalia, acromegalia e raquitismo. • Microcefalia: crânio diminuído de forma anormal. A microcefalia tem origem congênita, hereditária, ou por alguma doença cerebral (toxoplasmose congênita, encefalite viral etc.) • Acrocefalia: cranio é alongada para cima lembrando uma torre. Em relação ao aspecto da face, algumas doenças cursam com a mudança da fisionomia do indivíduo. Por esse motivo, urge ressaltar alguns exemplos relevantes para a prática clínica dos pacientes. • Face acromegálica: Devido ao aumento do hormônio do crescimento, algumas estruturas da face como nariz, mandíbula e orelha podem crescer de forma irregular e desproporcional às outras. • Face mixedematosa: A face mixedematose está relacioada ao hipotireoidismo, que provoca o acúmulo de líquido no indivíduo, tornando-o mais edemaciado. Desse modo, o indivíduo apresenta-se com a face apática, edemaciada, com edema periorbitário e pele seca. • Face basedowniada: A face basedowniana relaciona-se principalmente ao indivíduo com hipertireoidismo. Nessa doença, há o aumento do metabolismo, provocando emagrecimento do indivíduo, exoftalmia, e até bócio na região do pescoço. • Face cuchingoide: Na síndrome de cushing, o paciente apresenta-se com a face arredonda (face de lua cheia), com acúmulo de pelos com bochechas avermelhadas. 25 • Face lúpica: A face lúpica é uma das apresentações do Lupus Eritematoso Sistêmico. Nesse caso, o paciente pode apresentar rash malar, que é uma mancha avermelhada na região dos arcos zigomáticos, asas do nariz e região central da face. Essa macha assemelha-se a uma borboleta. EXAME DOS OLHOS No exame dos olhos, devemos observar o formato, o aspecto da pupila, a esclera do paciente, a presença de pelos e o movimento ocular. Para todas as observações realizadas, deve sempre comparar um lado com o outro. • Pálpebras: Deve-se observar se há edema, retração, ptose palpebral, presença de lesão, equimose. • Globos oculares: Nesse caso, o importante é notar a dimensão dos olhos e a sua posição em relação à órbita. o Exoftalmia: olhos saltados geralmente associado ao hipertireoidismo ou a tumores se for unilateral. o Enoftalmia: olhos afundados para dentro da órbita, com diminuição da fenda palpebral. Pode estar relacionado à síndrome de Claude-Bernard-Horner ou à desidratação. o Desvios: Os desvios são conhecidos como estrabismos, podendo ser divergente ou convergente, a depender se houver lesão de nervos cranianos. o Movimentos irregulares e incontroláveis: Neste caso, o nistagmo pode estar presente quando os olhos apresentam movimento incontroláveis junto com oscilações rápidas. Pode ser congênito ou adquirido. Neste último caso, relaciona-se principalmente com doenças que acometem o labirinto, o cerebelo etc. • Conjuntiva, pupilas, esclera e córnea: Nestes casos, deve-se observar se o paciente não apresenta lesões ou inflamações que comprometam a normalidade dessas estruturas. No caso das conjuntivas por exemplo, um paciente com conjuntivite deve-se apresentar com os olhos avermelhados, com acúmulo de secreção etc. Quanto às pupilas por exemplos, deve-se observar se estão dilatadas e responsivas à luz, isto é, se respondem 26 dilatando ou contraindo conforma há maior ou menor exposição à luz. Alguns pacientes podem apresentar midríase ou miose que são, respectivamente, a dilatação da pupila ou a contração do seu tamanho e, portanto, da sua abertura. EXAME DO NARIZ • Inspeção externa: observar deformidades não patológicas e deformidades patológicas, observar presença de edemas como em mixedema e o aumento da cartilagem nasal no caso de acromegalia. Pode ser observado ainda lesões de caráter maligno como carcinoma basocelular que surge principalmente no nariz etc. • Inspeção interna: observar lesões da mucosa nasal, presença de processos obstrutivos etc. EXAME BUCOMAXILO O exame bucomaxilo é dividido em exame extrabucal e intrabucal. O exame extrabucal compreende a forma e a simetria das estruturas, ou seja, deve ser observado a morfologia das articulações temporomandibulares, dos arcos zigomáticos, da arcada dentária etc. No que diz respeito ao exame intrabucal, deve-se solicitar que o paciente abre a boca para que observemos a mucosa oral, os processos alveolares, a orofaringe, a língua etc. Cabe ressaltar que, em alguns casos, os pacientes podem apresentar lesões na gengiva devido a paracoccidioidomicose que provoca úlceras em formato de amora, ou lesões na orofaringe devido a faringite ou amigdalite, edemaciamento da língua em casos de mixedema, hipotireoidismo etc. • Para um exame completo, de acordo com a Semiologia Médica Porto & Porto, o examinador deve seguir a seguinte ordem: o Lábio o Mucosa bucal – labial, jugal e fundo de vestíbulo o Orofaringe o Palatos duro e mole o Lábios – ventre, bordas e bases 27 o Assoalho bucal o Reborda Alveolar – dente e gengiva o Glândulas salivares o Músculos da mastigação o ATM (articulaçãotemporomandibular) 28 MÓDULO DO PESCOÇO Para o exame do pescoço, deve ser avaliado a pele, a forma e o volume, a posição, a mobilidade, a turgência de vasos jugulares e os batimentos arteriais e venosos. • Pele - deve ser analisado a presença de sinais flogísticos além de lesões aparentes como fístulas, úlceras ou quaisquer anormalidades presentes. • Forma e volume – A forma e o volume do pescoço podem estar alterados devido a presença de tumores, linfonodomegalia, aumento da tireoide, aumento das glândulas parótidas, etc. o Bócio – O bócio é o aumento da glândula tireoide na região anterior do pescoço. Para melhor identificar, deve-se palpar o paciente de forma que seja possível sentir o aspecto da glândula, dos seus limites e dimensões. o Linfonodomegalia – É de extrema importância que se conheça as principais localizações linfonodais do pescoço para que se palpe cada região. Em caso de linfonodomegalia, nem sempre é possível observar o aumento das glândulas sem palpar. Por esse motivo, será abordado mais a frente as lcalizaçoes e a melhor maneira de se palpar o paciente para identificar linfonodomegalia no exame do pescoço. o Processos tumorais – Urge também ressaltar que diante de processos tumorais, nem sempre basta o exame sem palpar. Para isso, deve-se palpar o pescoço do paciente, buscando aumentos de volume anormais, bem como identificando as características de nódulos no pescoço do paciente. • Mobilidade – A mobilidade do pescoço deve estar preservada e indolor. Para examinar o paciente pede para que ele movimento a cabeça para cima e para baixo e olhe para os lados a fim de verificar as articulações cervicais e a preservação dos movimentos. Em caso de contratura, traumas ou até infecção meníngea, o pacinete pode apresentar dificuldade para movimentar a cabeça e, neste último exemplo, um dos sinais mais característicos de meningite é a rigidez de nuca. No entanto, vale ressaltar que nem sempre a rigidez de nuca é meningite, já que até causas mecânicas como trauma podem dificultar a mobilidade do paciente. Lembre-se que a clínica do paciente como um todo é que deve ser observada. • Turgência jugular – é um achado de extrema importância para hipertensão venosa relacionado a insuficiência ventricular direita. Reflitam, a ICD (insuficiencia cardíaca 29 direita) significa que o retorno venoso para o átrio direito está prejudicada assim como a função do ventrículo direito. Dessa forma, a tendência do corpo é acumular sangue nos vasos, fazendo com que a pressão hidrostática sanguínea aumente e, portanto, aumente o diâmtro das veias. Sendo a veia jugular uma veia de fácil acesso e visibilidade no pescoço, é esperado que no caso de ICD ela aumente e fique engurgitada. Logo, a turgência jugular é de suma importância para verificar não somente a presença de disfunções cardíacas, como averiguar o grau dessa cardiopatia, já que quanto pior estiver as condições do coração do paciente, maior a tendência de se encontrar sinais como turgência jugular e outros por exemplo. • Batimentos arteriais e venosos – Os batimentos carotídeos e o pulsos venosos estão relacionados também às condições do coração do paciente. Para melhor examinar, pode- se auscultar as artérias carótidas, bem como seus ramos – artéria tireóidea etc, para verificar a presença de sopros. Lembre-se que sempre devemos comparar o pulso de um lado do corpo com o outro. EXAME DA TIREOIDE Vale ressaltar que o exame da tireoide aqui descrito foi beaseado na Semiologia Médica Porto & Porto, bem como nas práticas O exame da tireoide deve ser um exame apurado e extremamente cuidadoso, já que palpações exageradas pode provocar tireoidopatias, e palpações incorretas podem deixar passar desapercebido anormalidades. Sugere-se verificar os seguintes aspectos da tireoide: • Volume – normal ou aumentado, difuso ou segmentar. O aumento da tireoide é chamado de bócio • Consistência – normal, firme, endurecida ou pétrea • Mobilidade • Temperatura • Frêmito ou sopro – ausculta das artérias tireoidianas • Sensibilidade – dor à palpação 30 Em relação à palpação da tireoide, a figura representa uma forma de abordagem em que o profissional, situado atrás e de pé do paciente sentado à frente, palpa com os dedos indicadores a região onde se situa a tireoide. Vale ressaltar que uma tireoide normal nem sempre é capaz de ser palpada. Figura 5 - Palpação da Tireoide Fonte: Exame clínico Porto, Celmo Celeno – 8ª ed Em relação às alterações da toreoide podem ser difusas ou localizadas, sendo que o aumento do seu tamanho é chamado de bócio. O aumento do seu volume pode ser em toda a glândula, assim como apenas em alguma de suas partes. O bócio nodular geralmente está associado a cistos ou nódulos na tireoide, o que deve ser investigado através de exames para descartar a possibilidade de malignidade. Quanto aos bócios difusos, geralmente está associado ao hipertireoidismo primário, isto é, ao aumento de tecido glandular para suprir o deficit de T3 e T4 no organismo. É como um mecanismo adaptativo na tentativa de regular o que está alterado. Além dessas alterações de tamanho, há as inflamações da tireoide, ou seja, há um gatilho de ataque à própria glândula. As tireoidites podem ser classificadas etiologicamente em autoimunes e provocadas por agentes externos. Alguns exemplos de tireodites autoimunes são a de Hashimoto, cujo organismo cria anticorpos contra a própria glândula que passam a atacar. 31 LINFONODOS Os linfonodos sempre devem ser abordados no exame físico da cabeça e pescoço através de suas cadeias linfáticas. Para isso, é necessário identificar os locais em que se situam, bem como as características de linfonodos normais, inflamatórios ou malignos. Quanto às localizações dos linfonodos cervicais, recomenda-se a palpação de 11 locais, como representado na figura 6: • Auricular posterior ou retroauricular • Auricular anterior ou pré auricular • Ocipital • Parotídeos • Tonsilar ou do ângulo da mandíbula • Submandibular • Submentual • Cervical superficial • Cervical profundo • Cervical posterior • supraclavicular Figura 6 - Linfonodos Cabeça e Pescoço 32 Em relação às características físicas, os linfonodos normais se apresentam da seguinte forma: • Menos de 1cm de diâmetro • Consistência elástica • Indolores à palpação • Móveis em relação às estruturas adjacentes Em relação aos linfonodos inflamatórios ou infecciosos, eles podem ser: • Maiores que 1cm de diâmetro • Facilmente palpáveis • Consistência fibroelástica • Móveis em relação aos planos profundos • Dolorosos à palpação → Esta é a principal característica que determina o linfonodo infeccioso ou inflamatório • São provenientes da reação inflamatória do organismo contra infecções específicas como tuberculose, hanseníase leishmaniose etc.; ou inespecíficas contra vírus e outros microrganismos patogênicos. Em relação aos linfonodos malignos, eles podem ser: • Maiores que 1cm de diâmetro • Consistência enrijecida – sempre se apresentam mais duros à palpação • São aderidos à planos profundos e às estruturas adjacentes • Não são dolorosos • Podem ser primários, como no caso dos linfomas de Hodgkin e o de não Hodgkin, ou secundários como tumores espinocelular da língua e de outras estruturas do corpo. 33 MÓDULO APARELHO RESPIRATÓRIO ANAMNESE DO APARELHO RESPIRATÓRIO A identificação do paciente é sempre importante para a formação da hipótese diagnóstica, pois deve sempre pensar no perfil do paciente, por exemplo, algumas doenças do tecido conjuntivo são mais comuns em mulheres (artrite reumatoide, LES...) e com frequência afetam os pulmões; a procedência, profissão e ocupaçãotorna-se especialmente importante devido a doenças endêmicas e ocupacionais, como a paracoccidioidomicose e a silicose, por exemplo. Os outros elementos da anamnese também são extremamente importantes. HDA E PRINCIPAIS SINTOMAS RESPIRATÓRIOS Os principais sinais e sintomas do aparelho respiratório são: tosse, expectoração, dispneia, dor torácica, rouquidão e sibilância. Deve-se sempre caracterizar os sintomas quanto à época de aparecimento (se é agudo ou crônico), duração, se o início foi súbito ou insidioso, se há fatores desencadeantes, de piora ou de melhora, sua relação com outras queixas e suas características semiológicas – geralmente cada sintoma tem suas características específicas, conforme exemplificadas abaixo. • Tosse e expectoração: tonalidade, hora de aparecimento, intensidade e tonalidade (rouca, bitonal...) da tosse, e se é seca ou produtiva; sendo produtiva, investigar e caracterizar a expectoração, seu aspecto (vômica, hemoptoica, mucosa, purulenta, “geleia de chocolate” em pneumonias por bacilos gram negativos...), coloração, quantidade, odor (se inodora ou se possui odor fétido) e consistência. As quatro principais causas de tosse são gotejamento nasal posterior, asma, DRGE e uso de IECAs. • Dispneia: intensidade (normalmente aos esforços, conforme a escala NYHA) e caracterizar o tipo (suspirosa, aos esforços, platipneia, trepopneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna). 34 • Dor torácica: localização (conforme as linhas e regiões torácicas), irradiação, caráter (peso, pontada, aperto, queimação...). Quando de causa pleuropulmonar, tende a ser uma dor em pontada, profunda, bem ou mal delimitada, por vezes respiratório-dependente (desencadeada/agravada pela respiração), podendo irradiar para o ombro e podendo melhorar ao decúbito ipsilateral. É importante saber diferenciar as dores características de cada síndrome pulmonar (pleurítica, de pneumotórax, brônquica, diferenciar da angina...). • Rouquidão: mudança do timbre da voz; quando aguda e de curta duração não possui maiores significados, porém deve ser investigada ao cronificar ou dependendo dos sintomas associados (por exemplo sintomas compressivos insinuando compressão do N. laríngeo recorrente por massa cervical). • Sibilância/chiado: ouvido à respiração e presente em obstrução das vias aéreas; além das características gerais a serem elucidadas sobre os sintomas, deve-se perguntar sobre a intensidade, localização (se localizada ou unilateral, pode indicar neoplasia ou corpo estranho) e horário preferencial da sibilância, e, ao ser predominantemente à noite ou no leito, deve sempre tentar excluir a possibilidade de refluxo gastroesofágico e presença de alérgenos. As principais causas são asma, bronquites, infiltrados eosinofílicos, tuberculose brônquica, neoplasias, embolias pulmonares, alguns colinérgico e betabloqueadores e inalantes irritantes ou alérgicos. OUTROS CONSTITUINTES DA ANAMNESE É essencial a realização do interrogatório sintomatológico dos outros sistemas, dando especial atenção ao cardiovascular (alguns sintomas são comuns aos dois, devendo-se diferenciar corretamente pelas características semiológicas e sintomas associados) e sintomas constitucionais (febre, astenia, alteração de peso, calafrios, câimbras e sudorese). O interrogatório sintomatológico tem como função esclarecer se há uma doença primitivamente pulmonar ou se é secundária a outra afecção. Antecedentes patológicos: asma, rinite alérgica, dermatite atópica (relacionar ao quadro de atopia, principalmente em crianças), AIDS, leucemia, diabetes, doenças reumáticas ou autoimunes (LES, esclerose sistêmica progressiva, artrite reumatoide...), transplantes (quando há imunodeficiência como um todo deve-se pensar em agentes oportunistas), 35 infecções respiratórias de repetição, histórico de cirurgias, antecedentes traumáticos, broncoespasmo, tuberculose, pneumonia, pneumotórax, afecções pulmonares graves na infância (possibilidade de haver fibrose pulmonar devido ao tecido cicatricial). Medicações em uso: atuais e pregressas; por exemplo, IECAS podem induzir tosse e B- bloqueadores, broncoespasmo. Antecedentes familiares: questionar doenças de caráter familiar genético ou por hábitos compartilhados, assim como doenças transmissíveis. Hábitos e vícios: questionar etilismo, tabagismo (ativo e passivo, não restrito ao cigarro) e outras substâncias inaladas, assim como antecedentes ocupacionais, hábitos sexuais e uso de drogas injetáveis. EXAME FÍSICO O exame físico do aparelho respiratório deve ser feito de forma sistemática com 1. Inspeção – estática e dinâmica –, 2. palpação – contendo a examinação da expansibilidade e do frêmito toracovocal (FTV) – 3. percussão e 4. ausculta, sempre realizando a comparação entre os hemitórax, e lembrando sempre de correlacionar os achados semiológicos do paciente como um todo. No exame do aparelho respiratório, o ideal é que o paciente esteja sentado e despido, com o tórax exposto. • Inspeção Realiza-se a inspeção estática e a dinâmica. Na inspeção estática, observam-se os aspectos do tórax não relacionados ao ato respiratório, como o tipo torácico, e alterações da parede. Descreve-se então a ausência ou presença de circulação colateral (tipo cava superior restrita ao tórax ou incluindo as veias do tórax e da parede abdominal), ginecomastia, implantação de pelos, presença ou ausência de abaulamentos, retrações, cicatrizes, manchas, atrofias musculares, eritemas, telangiectasias, erupções cutâneas, gânglios hipertrofiados, ou outras alterações, sempre descrevendo sua simetria ou assimetria. À presença de circulação colateral, realiza-se a manobra de Dilefouis. 36 o Tipos de tórax: atípico (normal), em tonel/enfisematoso (aumento do diâmetro posteroanterior causado pela evolução da fisiopatologia do enfisema; presente na DPOC, pois esta cursa com componente enfisematoso), infundibular/infundibuliforme (pectus excavatum), cariniforme (pectus carinatum), escoliótico, cifótico, giboso. No quadro a seguir, é possível ver a morfologia dos diferentes tipos de Tórax: Figura 7 - Tórax chato visto de frente Figura 8 - Tórax Enfisematoso em grau menor 37 Figura 9 - Tórax chato visto de perfil Figura 10 - Tórax enfisematoso Figura 11 - Tórax de Pombo 38 Figura 12 - Tórax piriforme Figura 13 - Tórax cifoescoliótico Figura 14 - Tórax Escoliótico 39 Quadro 3 - Tipos de Tórax e descrição Durante a inspeção dinâmica, observam-se os aspectos do tórax relacionados ao ato respiratório, como o ritmo, frequência e amplitude respiratórios, a expansibilidade torácica, uso de musculatura acessória da respiração, a presença/ausência de tiragem intercostal. O movimento respiratório fisiológico é toracoabdominal, com predomínio torácico nas mulheres e abdominal nos homens. o Frequência respiratória: 1. Apneia – parada dos movimentos respiratórios; 2. Eupneia – frequência normal entre 16 e 20 incursões por minuto (ipm) em adultos e sem dificuldade; 3. Taquipneia – frequência respiratória maior que 20 ipm; 4. Bradipneia – frequência menor que 16 ipm. 40 Quadro 4 - Valores Normais da Frequência Respiratória o Ritmos respiratórios anormais: 1. Cheyne-Stokes: ciclos de aumento gradativo da amplitude respiratória, seguida de redução e período de apneia; 2. Kussmal: sequência de inspiração profunda, apneia, expiração e apneia; 3. Biot: respiração com aumentos de frequência e amplitude e períodos de apneia; 4. Suspirosa: série de movimentos inspiratórios de amplitude crescente, seguidos de expiração breve e rápida; 5. Dispneica: aumento da frequência e amplitude respiratórias (variações: platipneia, ortopneia, trepopneia, dependendo da posição de melhora e piora). Quadro5 - Tipos de respiração 41 Quadro 6 - Representação gráfica de ritmos respiratórios. A - Cheyne-Stokes; B - Biot; C - Kussmaul • Palpação Durante a palpação torácica, além de examinar alterações da parede torácica quanto à forma, volume e consistência, examina-se também a distensibilidade da parede, a sensibilidade superficial e profunda e outras manifestações dolorosas, a presença de linfonodos aumentados, a expansibilidade e o frêmito toracovocal (FTV). Inicia-se com a palpação geral do tórax nas faces anterior, laterais e posterior, sempre de forma comparativa, sempre descrevendo localização, mobilidade, pulsatilidade e aparência dos achados. A distensibilidade da parede torácica encontra-se alterada na esclerodermia, em pacientes com tórax tipo tonel e em enfisematosos – tórax rígido. A inspeção da expansibilidade é realizada com as mãos levemente apoiadas sobre a projeção anatômica do segmento pulmonar em questão – ápices, terços médios ou bases –, sendo feia uma pequena prega com os polegares (figuras 1 e 2), de forma que a prega se mova conforme o paciente inspira e expira, indicando o volume de ar mobilizado pela respiração daquele segmento pulmonar. À expansibilidade inalterada, chama-se ‘preservada’, e são considerados anormais os movimentos diminuídos ou abolidos uni ou bilateralmente. Já a inspeção do FTV é feita com a face palmar correspondente aos 2°, 3° e 4° quirodáctilos da mão dominante, em barra grega (figuras 3 e 4), para que se compare a intensidade das vibrações homólogas, devendo o paciente repetir a frase “trinta e três”. O FTV corresponde à transmissão à parede torácica das vibrações criadas pelas cordas 42 vocais através do parênquima pulmonar e árvore brônquica aberta; como os sólidos são melhores condutores de ondas so que os líquidos, e estes melhores que os gases – devido à organização molecular, o FTV estará aumentado nas áreas acometidas em síndromes de consolidação, e reduzido nas síndromes de hiperaeração, atelectasia, obstrução brônquica ou presença de terceiro meio (doenças pleurais), o FTV encontrar-se-á reduzido ou abolido. É importante lembrar que a intensidade do frêmito toracovocal também depende do revestimento torácico, sendo mais nítido em pessoas com o tórax mais magro do que em indivíduos obesos. • Percussão A técnica utilizada é a punho percussão dígito-digital, e no tórax deve ser realizada entre os espaços intercostais, lembrando que a zona de vibração perceptível pelo ouvido atinge o parênquima pulmonar somente cerca de 4cm em profundidade. A percussão deve ser feita de forma sistemática em toda a superfície anterior, posterior e lateral do tórax, sempre comparando regiões contralaterais. No tórax observa-se normalmente o claro pulmonar difusamente, sendo normal haver submacicez – transição entre o claro pulmonar e o maciço – e/ou macicez inferiormente no hemitórax direito, devido à presença do fígado, e timpanismo inferiormente no hemitórax esquerdo devido ao espaço de Traube. Quadro 7 - Sons definidos pela percussão torácica 43 • Ausculta A ausculta pulmonar deve ser feita com o paciente sentado em posição cômoda e com tórax despido; é o método semiológico básico no exame físico pulmonar e a técnica mais importante na avaliação do fluxo aéreo pelo aparelho respiratório, e deve ser feita em barra grega, comparando os segmentos pulmonares homólogos. O paciente deve respirar pausadamente com a boca entreaberta e sem produzir som algum – para a ausculta da ressonância vocal, ou seja, os sons da voz nitidamente pronunciada e da voz sussurrada, o paciente repetirá “trinta e três” –, sendo a campânula do estetoscópio posicionada sobre a superfície desnuda do tórax. Auscultam-se os sons respiratórios, os ruídos adventícios e os sons vocálicos. o Sons normais: 1. Som traqueal: há o componente inspiratório – ruído soproso mais ou menos rude –, um intervalo curto, e então o componente expiratório – um pouco mais forte e mais prolongado que o inspiratório. É auscultado na região de projeção da traqueia, no pescoço e na região esternal. 2. Som brônquico: assemelha-se ao som traqueal, porém possui o componente expiratório menos intenso. É auscultado na face anterior do tórax, próximo ao esterno. 3. Murmúrio vesicular: suave e grave, havendo agora uma inversão em relação aos sons traqueal e brônquico: o componente inspiratório é mais longo, mais intenso e mais alto que o expiratório, e não há intervalo entre esses componentes; é mais intenso na parte anterossuperior do tórax, nas axilas e nas regiões infrascapulares. É auscultado em quase todo o tórax, com exceção das regiões onde se escutam o som broncovesicular (esternal superior, intraescapulovertebral direita e aos níveis da 3ª e 4ª vértebras dorsais). 4. Som broncovesicular: componentes inspiratório e expiratório de intensidade, duração e altura iguais, sendo um intermediário entre o murmúrio vesicular e o som brônquico; pode haver uma pequena pausa entre eles. É auscultado nas regiões esternal superior, intraescapulovertebral direita e aos níveis da 3ª e 4ª vértebras dorsais. Ruídos adventícios: devem ser descritos quanto à frequência, localização anatômica e no ciclo respiratório, persistência do padrão entre ciclos respiratórios e alteração após tosse ou mudança de posição. 44 o Sons anormais 1. Descontínuos: estertores finos (ou crepitantes) e estertores grossos (ou bolhosos) a) Estertores finos/crepitantes: som agudo, frequência alta e duração curta, presentes do meio ao final da inspiração; não sofrem modificação com a tosse. São ouvidos principalmente, mas não somente, nas zonas pulmonares que sofrem influência da gravidade. Ocorrem pela presença de líquido ou exsudato no parênquima pulmonar ou por alteração no tecido de suporte das paredes brônquicas, causando abertura sequencial de vias respiratórias previamente fechadas. b) Estertores grossos/bolhosos: som mais grave, frequência menor e duração maior que os crepitantes, estando presentes no início da inspiração e por toda a expiração; sofrem nítida modificação com a tosse. São ouvidos em todo o tórax. Ocorrem pela presença de secreção viscosa e espessa nas vias respiratórias ou por afrouxamento da estrutura de suporte das paredes brônquicas, causando abertura e fechamento das vias respiratórias. 2. Contínuos: roncos, sibilos, estridores, grasnidos, sopros, atrito pleural a) Roncos: som grave, de baixa frequência e qualidade de um ressonar; predominante na expiração, porém pode aparecer na inspiração, e são fugazes e mutáveis, de forma que podem desaparecer em curtos períodos ou após tosse. Ocorre quando há estreitamento das paredes brônquicas (basicamente nas síndromes brônquicas e obstruções localizadas). b) Sibilos: som agudo, de alta frequência e qualidade sussurrante; predominante na expiração, mas também auscultado na inspiração. Ocorre quando há estreitamento das paredes bronquiolares (basicamente nas síndromes brônquicas e obstruções localizadas). Em geral múltiplos e disseminados no tórax quando causados por acometimento da árvore brônquica e localizados quando por semiobstrução por neoplasia ou corpo estranho. c) Estridores ou cornagem: sibilo predominantemente ou totalmente inspiratório, mais audível nas regiões centrais e superiores do tórax e no pescoço. Ocorre quando há obstrução ou semiobstrução da laringe ou traqueia. Sua intensidade é menor quando a respiração é calma e profunda, aumentando significativamente quando a respiração se torna forçada. 45 d) Grasnidos: som agudo parecendo “piada de gaivota” presente na inspiração. Ocorre quando há reabertura subida das vias aéreas distais na bronquiolite. e) Sopros: normal se auscultado na 7ª vertebra cervical no dorso, na traqueia ou na região interescapular, e anormal em qualquer outra localização,ocorrendo quando há perda da textura normal do pulmão. Pode ser tubário (quando auscultado devido à hepatização do brônquio nas pneumonias bacterianas), cavitário (quando auscultado em cavernas devido à drenagem permeável de um brônquio) ou anfórico (quando auscultado devido a um pneumotórax hipertensivo). 3. Atrito pleural: ruido grave, de baixa frequência e duração maior; é irregular e descontínuo, mais intenso na inspiração, porém também presente na expiração. Ocorre na pleurite seca e desaparece com derrame pleural conseguinte. Mais comum nas regiões axilares inferiores. o Sons vocálicos: 4. Ressonância vocal normal: tanto a voz nitidamente pronunciada quanto a sussurrada produzem ressonância vocal com sons incompreensíveis, sem distinção de sílabas. A ressonância vocal é mais intensa nos lugares de auscultação do som broncovesicular (esternal superior, intraescapulovertebral direita e aos níveis da 3ª e 4ª vértebras dorsais). O fenômeno de alteração da ressonância vocal é o mesmo do frêmito toracovocal, ou seja, as situações de aumento e diminuição de intensidade são as mesmas. 5. Ressonância vocal diminuída: ocorre na atelectasia, espessamento pleural e derrames (por diminuição da transmissão de vibrações sonoras devido ao ar ou por aumento da “parede” torácica). 6. Broncofonia: aumento da ressonância vocal, porém continua sem nitidez; ocorre quando há condensação pulmonar. 7. Pectoriloquia fônica: aumento da ressonância vocal; a voz nitidamente pronunciada é auscultada com nitidez. 8. Pectoriloquia afônica: aumento da ressonância vocal; a voz sussurrada e auscultada com nitidez. 46 9. Egofonia: forma de broncofonia (aumento da ressonância vocal sem nitidez) em que a qualidade é nasalada e metálica, parecido a um balido de cabre; ocorre na parte superior de derrames pleurais e pode aparecer na condensação pulmonar PRINCIPAIS SÍNDROMES DO APARELHO RESPIRATÓRIO A classificação sindrômica serve para auxiliar o raciocínio clínico; frente aos sinais e sintomas, classifique a síndrome do seu paciente e a partir dela considere os possíveis diagnósticos, pense nas possíveis causas que levam àquela síndrome específica. As síndromes pulmonares são as síndromes brônquicas, as parenquimatosas e as pleurais. • síndromes brônquicas: As síndromes brônquicas são a síndrome asmática, a bronquítica, a bronquiectásica e a de broncopneumonia. São causadas por acometimento da árvore brônquica, seja obstrução, redução do calibre, dilatação ou hipersecreção. Sintomas gerais: dispneia, sensação de constrição, aperto no tórax, dor torácica difusa, sibilância e tosse seca ou produtiva. o Asma brônquica Principais sintomas: histórico de asma, tosse seca ou produtiva com exacerbação à noite ou começo do dia e dispneia. Inspeção: pode estar normal; pode haver aumento da FR Palpação: pode estar normal; pode haver redução bilateral da expansibilidade e FTV na crise asmática. Percussão: pode estar normal ou haver hipersonoridade. Ausculta: prolongamento da fase expiratória do murmúrio vesicular, sibilos, roncos e/ou estertores grossos, ou, em casos mais graves, diminuição do murmúrio vesicular ou mesmo silêncio torácico. Diagnóstico clínico e por espirometria. 47 o Bronquite O principal exemplo de bronquite é a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), caracterizada por hipersecreção de muco na árvore brônquica. Na DPOC há um componente enfisematoso e um bronquítico, de forma que as manifestações variam entre esses dois espectros. - Principais sintomas: tosse produtiva com expectoração mucopurulenta há meses, com períodos alternados de melhora e piora sujeitos a fatores comportamentais e ambientais. - Inspeção: pode haver tórax enfisematoso - Palpação: pode haver redução bilateral da expansibilidade e do FTV em pacientes com enfisema associado. - Percussão: pode haver hipersonoridade em pacientes com enfisema associado. - Ausculta: estertores grossos bilateralmente disseminados, podendo haver também roncos e sibilos; pode haver redução do murmúrio vesicular em pacientes com enfisema associado. Diagnóstico clínico e por espirometria; RX de tórax para descartar doenças associadas. o Bronquiectasia Há dilatação irreversível dos brônquios em geral como consequência de processos inflamatórios ou de colonização crônica dos brônquios, podendo comprometer um ou vários lobos pulmonares. - Principais sintomas: tosse produtiva com abundante expectoração mucopurulenta, principalmente pela manhã; hemoptise; sinais e sintomas de irritação das vias aéreas superiores (ex. rinorreia e sinusite). Exame físico torácico e RX podem estar normais em caso de doença inicial. - Inspeção: pode haver aumento da FR e redução uni ou bilateral da expansibilidade conforme a evolução da doença. - Palpação: pode haver redução da expansibilidade e do FTV uni ou bilaterais conforme a evolução da doença. - Percussão: pode haver hipersonoridade; submacicez local em bronquiectasias basais extensas. - Ausculta: estertores grossos; pode haver também redução do murmúrio vesicular, roncos e sibilos. RX de tórax normal na maioria dos casos; exame de eleição: tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR). 48 Figura 15 - Bronquiectasia o Broncopneumonia/infecções brônquicas Os dados do exame físico variam conforme a localização e extensão das áreas comprometidas. - Principais sintomas: sintomas constitucionais (febre, cefaleia, astenia), desconforto retroesternal, rouquidão e tosse seca – seguida de tosse produtiva com expectoração mucosa se houver infecção bacteriana secundária. - Inspeção: normal, sem achados específicos - Palpação: normal, sem achados específicos - Percussão: normal, sem achados específicos - Ausculta: estertores grossos em ambos os pulmões; pode haver roncos e sibilos esporádicos. 49 Figura 16 -Broncopneumonia • Síndromes Parenquimatosas: As Síndromes Pulmonares ou Parenquimatosas são caracterizadas por um conjunto de sinais e sintomas de acometimento parenquimatoso pulmonar. Dentre as pulmonares, podemos citar as síndromes de Consolidação, de Atelectasia, de Hiperaeração e de Congestão Passiva. Algumas causas de síndrome pulmonar são infecções como pneumonia ou tuberculose, infarto pulmonar, inalação de corpo estranho, neoplasias etc. o Síndrome pulmonar de consolidação Neste caso, o pulmão é comprometido, principalmente, por presença de infecções. Desse modo, o paciente relata, em suma, dispneia e tosse seca ou produtiva, de modo que a expectoração possa ser mucosa ou purulenta. Como principais exemplos de síndrome consolidativa podemos citar a pneumonia e a tuberculose. No entanto, infecções fúngicas ou virais, bem como infarto pulmonar também podem provocar a consolidação do parênquima, uma vez que estão relacionados ocupação dos espaços alveolares por células, transudato ou exsudato. Em relação ao exame físico esperado para a síndrome, em questão além das queixas já citadas, podemos esperar: - Inspeção: expansibilidade diminuída - Palpação ou FTV: aumentado - Percussão: macicez ou submacicez - Ausculta: estertores finos, broncofonia ou egofonia, murmúrio vesicular abolido ou diminuído e respiração brônquica. 50 o Síndrome pulmonar atelectásica (Atelectasia de pulmão) A atelectasia de pulmão se caracteriza pela diminuição dos espaços alveolares. Essa diminuição deve ocorrer pela presença de células, exsudato, corpo estranho inalado, compressão pulmonar por crescimento de tumores, ou órgão (cardiomegalia) etc. Dessa forma, as principais queixas relacionadas à atelectasia são dispneia aos pequenos ou grandes esforços, a depender da área ocupada e do brônquio comprometido, e tosse. Sendo assim, a atelectasia abrange um amplo conjunto de causas que podem ser simples de serem elucidadasatravés da história da doença atual do paciente, como nos casos de inalação de corpos estranhos, ou mais complexa, nos casos de compressão por tumores ou órgãos relacionados aos pulmões (coração). Dessa forma, o exame físico pode ser um aliado para direcionar o entendimento da situação do paciente, logo, podemos encontrar: - Inspeção: retração do hemitórax e tiragem intercostal por esforço respiratório - Palpação: expansibilidade diminuída e FTV diminuído ou abolido - Percussão: Submacicez ou macicez - Ausculta: respiração broncovesicular e ressonância vocal diminuída. o Síndrome pulmonar de hipeaeração (Enfisema Pulmonar – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) O enfisema pulmonar caracteriza-se pelo acúmulo de anormal de ar nos brônquios distais dos pulmões. No geral, essa alteração é provocada por destruição das paredes alveolares e está muito relacionada embora não exclusivamente, aos pacientes que fazem uso crônico de cigarros por longos períodos, por exemplo. Dessa forma, os pacientes com enfisema pulmonar queixam-se principalmente de dispneia que progride lentamente, devido à limitação do fluxo aéreo pelos espaços, podendo até ocorrer em pacientes em repouso. Em relação ao exame físico do paciente, ele muda conforme o aprisionamento do ar aumenta progressivamente, mas, no geral um dos principais achados associados à dispneia, é a percurssão timpânica que aumenta junto ao avanço da doença. Assim, podemos esperar no paciente com DPOC enfisematoso: - Inspeção: expansibilidade diminuída - Palpação: diminuída 51 - Percussão: hipersonoridade e timpânico devido ao acúmulo de ar em bronquíolos terminais - Ausculta: murmúrio vesicular diminuído o Congestão passiva dos pulmões A congestão passiva pulmonar está relacionada principalmente com o aumento de líquido no interstício pulmonar, provocando, desse modo, dispneia aos grandes esforços, dispneia em decúbito e dispneia paroxística noturna. - Inspeção: expansibilidade normal - Palpação: expansibilidade e ftv normais - Percussão: submacicez em bases pulmonares - Ausculta: estertores finos em bases pulmonares principalmente, ressonância vocal normal e expiração mais alta que inspiração. • síndromes pleurais: As síndromes pleurais são a síndrome pleurítica, a síndrome de derrame pleural e a síndrome de pneumotórax. A dor pleurítica é uma dor lacerante súbita na parte anterior do tórax, frequentemente com irradiação para o dorso. o Pleurite Inflamação dos folhetos pleurais, causada principalmente por tuberculose, pneumonias, viroses, neoplasia de pleura ou pulmão, algumas colagenoses. Principais sintomas: dor torácica ventilatório-dependente localizada em um dos hemitórax e com características de dor pleurítica; pode haver tosse seca, febre, e outros sintomas relacionados com à causa base. - Inspeção: expansibilidade diminuida - Palpação: expansibilidade e FTV diminuídos - Percussão: claro pulmonar ou submacicez 52 - Ausculta: atrito pleural! Com a evolução do quadro, há produção de líquido acumulando no espaço pleural (derrame pleural), causando o desaparecimento da dor pleurítica e do atrito pleural. o Derrame pleural Além de causas pulmonares como pneumonias, neoplasias e colagenoses que afetem o pulmão, lembrar que as síndromes nefróticas e insuficiência cardíaca também podem causar derrame pleural. Ao se diagnosticar um derrame pleural, realiza-se punção para análise do líquido pleural; utilizando-se os critérios de Light, os derrames pleurais são classificados em transudatos (causas sistêmicas; derrame causado por distúrbios hidrostáticos e/ou oncóticos) e exsudatos (causas locais). Principais sintomas: dispneia de intensidade variável conforme o volume de líquido, tosse seca, dor torácica (com ou sem características de dor pleurítica, dependendo se for causada por pleurite ou não e do tempo de evolução do quadro desta) - Inspeção: expansibilidade diminuída - Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal abolido na área do derrame e aumentado na área do pulmão em contato com o líquido pleural - Percussão: macicez - Ausculta: murmúrio vesicular abolido na área do derrame, egofonia e estertores finos na área do pulmão em contato com o líquido pleural na parte mais alta do derrame. No RX de tórax observa-se o sinal do menisco ou parábola de Demoiseau (opacificação do limite superior do seio costofrênico). Figura 17 - Derrame Pleural e Parábola 53 o Pneumotórax Acúmulo de ar no espaço pleural; pode ser espontâneo – primário, causado por bolhas subpleurais, ou secundários, quando há doença pulmonar conhecida causando-o –, traumático ou iatrogênico. Pode haver derrame pleural associado. Atentar ao pneumotórax hipertensivo (pressão intrapleural > pressão atmosférica)! Principais sintomas: dispneia, dor torácica súbita ventilatório-dependente (com intensidade proporcional ao tamanho do pneumotórax) no hemitórax comprometido e tosse seca; se for um pneumotórax de pequeno volume, o paciente pode ser assintomático. - Inspeção: abaulamento dos espaços intercostais no hemitórax acometido quando é um pneumotórax de grande volume; pode estar normal quando pequenos volumes. - Palpação: expansibilidade e FTV diminuídos em hemitórax acometido; pode estar normal quando pequenos volumes. - Percussão: hipersonoridade ou timpanismo; pode estar normal quando pequenos volumes. - Ausculta: murmúrio vesicular e ressonância vocal diminuídos; pode estar normal quando pequenos volumes. Pneumotórax hipertensivo: taquicardia, dispneia importante, hipotensão arterial, cianose e desvio de traqueia; timpanismo à percussão; murmúrio vesicular abolido e pode haver sopro anfórico à ausculta; é imperativo a imediata descompressão pulmonar (usar agulha, abocath, dreno torácico ou qualquer outro instrumento) para igualar a pressão pulmonar à atmosférica e evitar colapso circulatório. Tanto no RX quanto na TC é possível observar a linha da pleura visceral separada da pleura parietal devido ao acúmulo de ar. 54 Figura 18 - Colabamento Pulmonar por Pneumotórax MÓDULO DAS MAMAS 55 A abordagem do exame mamário requer conhecimento da anatomia e fisiologia e que nos auxilia diagnosticar patologias da mama, incluindo também o homem, no caso de ginecomastia. O exame é dividido nas seguintes fases: • Anamnese • Inspeção estática e dinâmica • Palpação • Expressão papilar • Exame dós linfonodos axilares e supraclavicular ANAMNESE No diagnóstico de lesões mamárias é importante a abordagem dos itens que seguem: Antecedentes pessoais e familiares: O desenvolvimento das mamas pode começar por volta dos 8 anos (telarca), o nódulo puberal e quase sempre com predomínio de crescimento de uma delas, que pode ser o motivo que leva o paciente a consulta. Portanto, na maioria das meninas o desenvolvimento da mama ocorre por volta dia 11 aos 12 anos, coincidindo com a menarca. A partir da telarca já pode se encontrar anomalias das mamas. Uma investigação cuidadosa da história familiar de uma mulher que apresente sinais de doença mamária é relevante, pois a neoplasia de mama tem fundo hereditário. Paridade e lactação: A paridade é fator de alto risco para o câncer de mama, para nuligestas, primíparas com mais de 35 anos e nas grandes multíparas. Então, em termos de fator de proteção é a idade que a pessoa teve o primeiro filho e não o número de filhos. No que se refere a lactação pode ocorrer a mastite ou galactorréia associada ou não à amenorreia. Importante indagar sobre o uso de medicações, que pode gerar a eliminação de secreção papilar. 56 Os traumas mamários são por muitas vezes inferidos como causa da formação de nódulos. Na verdade, eles servem para despertar de uma lesão preexistente. São raras
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