INFECÇÕES DO SNC

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Infecções do SNC: Aula 01 
Meninges: 
• Dura-máter 
• Aracnóide 
• Pia-mater 
Líquor: Formado no plexo coroide. 
Meningite: Processo infamatório das 
leptomenínges (piamater + aracnoide) e o 
espaço delimitado por essas membranas 
(espaço subaracnoide). Podendo ser 
infeccioso ou não. Caracteriza-se por uma 
síndrome meníngea + pleocitose 
(aumento da celularidade no líquor). 
Ex: Meningite bacteriana aguda, 
meningites virais, meningites autoimunes. 
Meningoencefalite: Infamação que se 
estende para parênquima cerebral. 
Ventriculite: Acometimento infamatório 
dos ventrículos cerebrais. 
Meningite: 
• Diferentes agentes 
• Prognóstico variável 
Classificação quanto ao início dos 
sintomas: 
• Aguda: sintomas ocorrem em até 
7 dias. 
Meningite bacteriana aguda; Meningite 
viral; Meningoencefalite viral. 
• Subaguda: sintomas entre 1-3 
semanas. 
Meningite por TB; Meningite por fungos. 
• Crônica: sintomas que duram 4+ 
semanas. 
Neurosífilis. 
Etiologia: 
Meningite bacteriana aguda: 
• Meningococo 
• Pneumococo 
• Hemófilos 
• Listeria 
Meningites virais: 
• Enterovírus: Coxsackie e 
Echovírus 
Meningoencefalites virais: 
• Herpes vírus 
Meningite Bacteriana Aguda: 
• Endêmica; 
• Mais comum no inverno; 
• Notificação compulsória. 
Agentes mais comuns da MBA: 
• PNEUMOCOCOS - diplococo Gram 
positivo (G+) 
• MENINGOCOCOS - diplococo 
Gram negativo (G-) 
• LISTERIA - cocobacilo e bastão 
Gram positivo (G+). Afeta 
principalmente pacientes >50 
anos, ou pacientes com DM, uso 
de drogas imunossupressoras ou 
câncer. 
• HEMÓFILOS - cocobacilo Gram 
negativo (G-). Afeta 
principalmente crianças. 
Meningite: Quadro Clínico 
• Cefaleia não característica; 
• Náuseas e vômitos; 
• Papiledema não costuma ser 
encontrado nessa fase (caráter 
agudo de instalação). 
• Síndrome toxêmica: Febre, mal-
estar, delirium/confusão mental. 
• Síndrome de irritação meníngea: 
Rigidez de nuca; Sinais de 
Brudzinski e Kernig. 
OBS: Esse sinais podem não estar 
presentes em pacientes muito jovens ou 
imunodeprimidos. 
Quando solicitar TC antes da 
coleta de LCR: 
Se houver rebaixamento do nível de 
consciência; 
Se houver papiledema; 
Se houver sinais focais; 
Nos casos com crise convulsiva; 
Imunossuprimidos; 
Outras contraindicações de LCR: 
• Coagulopatia (INR>1.5) 
• Plaquetopenia (<50 mil) 
• Infecção no local da punção 
Suspeita de MBA? 
 
Punção lombar e estudo do LCR: 
EXAME DE LÍQUOR NORMAL: 
Aspecto límpido e incolor 
Pressão inicial 5-20 cmH2O 
Citologia: 0-4 células/mm³ 
Proteína: até 40 mg/dL 
Glicose: 2/3 da glicemia 
Lactato: 9-19 mg/Dl 
Pesquisa complementares: Painel pan 
herpes, (PCR), ADA, tinta da china, 
pesquisa de fungo, bacterioscopia. 
 
 
Tratamento empírico: 
Dexametasona 10mg IV de 6/6h por 4 
dias. 
• Suspender se confirmar outro 
agende que não seja 
pneumococo. 
• Deve ser infundido 20min antes 
do ATB. 
Ceftriaxone: 2g IV de 12/12h. 
• + Vancomicina 1g IV de 12/12h* 
(há localidades que não associam 
vancomicina no início). 
• (+ Ampicilina 2g IV de 4/4h em 
>50 anos → Listeria). 
• (+ Aciclovir → Meningoencefalite 
→ Herpes). 
Tratamento específico: 
PNEUMOCOCO: 
• Ceftriaxone 2g 12/12hs (10 -14 
dias). 
PNEUMOCOCO RESISTENTE: 
• Ceftriaxone + vancomicina - 1g 
12/12 ou 500mg. 
MENINGOCOCO: 
• Ceftriaxone 2g 12/12hs (7-10 
dias). 
LISTERIA: 
• Ampicilina (+gentamicina*). 
Profilaxia na Meningite 
Bacteriana: 
MENINGOCOCO (G-): 
Rifampicina (600mg 2x/dia por 2 dias). 
• Pessoas que morem no mesmo 
domicílio; 
• Contato íntimo ou secreções 
orais; 
• Profissionais de saúde expostas à 
secreção ou contato antes do 
início do ATB; 
Rifampicina (600mg/ dia por 4 dias). 
• No domicilio crianças menores de 
4 anos não vacinadas; 
• Profissionais que trabalhem com 
crianças menores de 2 anos não 
vacinadas. 
Outras opções: 
Ciprofloxacino e Ceftriaxone. 
PNEUMOCOCO (G+): 
• Não é necessário. 
Caso: 
40 anos, feminino. Há 1 dia com cefaleia muito 
intensa, chegou ao PS com muita dor. Dizia que 
costumava ter enxaqueca, mas este episódio era 
diferente, mais intenso. Havia vomitado duas vezes. 
Ao exame: 
PA: 110x65 mmHg, FC 94bpm, FR 18ipm, 
T38,5°C. 
Exame neurológico: 
Rigidez de nuca, sem sinais focais, sem 
papiledema. 
Neste caso, há indicação de realização de TC de 
crânio? Justifique. 
Pensando na cefalia intensa, fora do habitual, há 
necessidade de TC. 
Pensando na hipótese de MBA, a neuroimagem não 
está indicada um vez que a paciente não apresenta 
nenhum dos critérios para neuroimagem. 
Quais são as medidas iniciais recomendadas? 
Cefriaxone. 
Solicitar hemograma, procalcitonina, PCR, 
hemocultura. 
Como deveria ser mantido o tratamento se no Gram 
fossem identificados diplococos Gram positivos? 
Pneumococo: Ceftriaxone. 
E se fosse Gram negativo? 
Meningococo: Ceftriaxone. 
Não mudaria. 
A paciente está muito preocupada, porque tem 
uma filha de 5 anos, e quer saber se a filha pode 
pegar a mesma doença. Qual seria a sua 
orientação, considerando que foram identificados 
diplococos Gram positivos? 
Pneumococo não é realizado profilaxia. 
Haveria alguma diferença se fossem diplococos 
Gram positivos ou negativos? 
Sim! Pois os Gram (-) é necessário profilaxia com 
rifampicina, ciprofloxacino ou ceftriaxone. 
 
Infecções virais: 
PRINCIPAIS AGENTES: 
Enterovírus: Coxsackie e Echovírus 
• Transmissão fecal-oral 
• Exantemas e enantema oral 
acinzentado (herpangina). 
• Processo autolimitado, na maioria 
das vezes benigno. 
TRATAMENTO: 
• Sintomático e medidas gerais 
INTERNAÇÃO: 
• Pacientes muito sintomáticos; 
• Pacientes imunocomprometidos; 
• Alteração do nível de consciência, 
crises epilépticas. 
Observação: 
MENINGITE: 
• Processo infamatório das 
meninges 
• Cefaleia e rigidez de nuca 
MENINGOENCEFALITE: 
• Acometimento de parênquima 
encefálico 
• Alteração de comportamento ou 
nível de consciência 
• Sinal neurológico focal 
• Crise convulsiva 
MENINGOENCEFALITE VIRAL: 
• Sinais de encefalite 
• Alteração de nível de consciência, 
letargia, alteração de 
comportamento, crise convulsiva, 
sinais neurológicos focais, 
alteração de parênquima na 
imagem 
Etiologia: HSV-1 (mais associado à 
encefalites), HSV-2, VZV, CMV e EBV 
Outras: arbovírus, enterovírus 
Meningoencefalite Viral: 
Diagnóstico por PCR no líquor: S 95% / E 
99% (primeiras duas semanas). 
• Internação em UTI: Por ter alta 
mortalidade e morbidade. 
• Aciclovir 10mg/kg/dose de 8/8h 
EV por 14-21 dias 
• Tratar outras complicações: Crises 
epilépticas, acompanhar função 
renal, hidratação preemptiva. 
 
Padrão típico do LCR: 
NORMAL: 5 10% 
• Pleocitose: 10 - 200 células/mm3 
• Tipo celular: Linfócitos e 
Monócitos 
• Hemácias: podem estar presentes 
• Hiperproteinorraquia: 60-600 
mg/100 ml 
• Glicorraquia: Normal 
• PCR para Herpes + 
Imagem típica: Meningoencefalite 
Herpética 
 
Encefalite Herpética: 
Prognóstico: 
• Sequelas neurológicas: 70% 
• Retorno à vida normal: 9,1% 
FATORES DE PIOR PROGNÓSTICO: 
Idade > 30 anos 
Escala de Glasgow ≤ 6 
Lesões focais na TC 
Demora no início de aciclovir > 2 dia 
Caso: 
M.E.H, masculino, 48 anos foi levado ao PS pela 
esposa, pois havia apresentado uma crise 
convulsiva. A esposa relatava ainda que o paciente 
havia começado a ter febre há 2 dias. Na noite 
anterior, havia ficado um pouco confuso, 
principalmente em relação às datas de 
compromissos próximos. 
Durante a manhã estava ainda mais confuso, não 
se lembrando onde guardava objetos comuns em 
casa. Ela decidiu então procurar serviço médico, e 
enquanto se arrumavam o paciente teve uma crise 
convulsiva. 
Ao exame: 
PA 140x85, FC 86 bpm, FR 18ipm, T 38,6°C, 
confuso, desorientado no tempo e no espaço e 
falando frases sem sentido, sem sinais 
localizatórios, comrigidez de nuca. 
Que exames deveriam ser solicitados na 
investigação? 
Neuroimagem. 
Uma das indicações é convulsão recente, que foi 
apresentado na história do paciente. 
A neuroimagem não apresenta nenhum efeito de 
massa ou déficit neurológico focal, permitindo 
realizar a punção lombar com coleta de LCR.
 
Resultados da punção lombar e coleta do LCR: 
PI: 25 cmH2O 
PF: 15 cm H2O 
145 céls/mm³ (15% neutrófilos, 75% linfócitos, 
10% monócitos) 
Proteínas: 83mg/dL 
Glicose: 58mg/dL 
Lactato: 18 
Qual seria e melhor opção de tratamento (empírico) 
neste caso? Justifique sua resposta. 
Aciclovir de imediato na suspeita de encefalite viral. 
Hidratação preemptiva: reduzir o dano renal do 
aciclovir. 
Antiepiléptico, visto que o paciente apresentou 
quadro convulsivo. 
 
Neuroinfecções relacionadas ao 
HIV/ imunossupressão: 
 
Manifestações primária do HIV no 
SNC: 
• Distúrbios neurocognitivos; 
• Meningite asséptica; 
• Mielopatia (vacuolar e mielite 
transversa); 
• Paralisia facial; 
• PRN infamatória desmielinizante 
aguda; 
• PRN infamatória desmielinizante 
crônica (PDIC); 
• Neuropatia simétrica sensitiva 
distal; 
• Miopatia relacionada ao HIV; 
• Doença do neurônio motor; 
Raras: Meningoencefalite aguda pelo HIV, 
outras neuropatas cranianas (por ex., 
neurite óptica), vasculite de nervo 
periférico, parkinsonismo, miastenia 
gravis, encefalomielite aguda 
disseminada aguda (ADEM), dentre 
outras. 
 
Panorama HIV e Complicações: 
 
Manifestações secundárias do HIV 
– NEUROCRIPTOCOCOSE: 
• Meningites e meningoencefalites: 
Forma subagudo/crônica 
• 15 a 20% das mortes por 
infecções oportunistas CD4 
<100) 
• Pode ocorrer em 
imunocompetente. 
QUADRO: Cefaleia, febre, alteração do 
estado mental, letargia e rebaixamento do 
nível de consciência. 
EXAME FÍSICO: Ausência de sinais 
meníngeos (SINAL MENINGEO É POUCO 
FREQUENTE). Fundo de olho; papiledema. 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
LCR: aumento na pressão de abertura, 
pleocitose discreta com predomínio 
linfomono (imunocompente 20-200, 
HIV/AIDS 0-50), alta proteína, baixa 
glicose. Tinta da China (sensibilidade de 
75 a 86%), pesquisa de antígeno 
(sensibilidade de 92 a 100%). 
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: CULTURA DO 
LCR COM CRESCIMENTO DO FUNGO. 
RM com achados típicos (criptococoma 
em núcleos da base e mesencéfalo). 
Criptococoma em evolução: 
Tratamento com fluconazol. 
 
Tratamento da Neurocriptococose: 
 
Neurocriptococose e o controle da 
hipertensão intracraniana: 
Deve-se controlar a hipertensão 
intracraniana com punções liquóricas e 
em caso refratário avaliar derivação 
ventriculoperitoneal. 
NÃO INDICADO: Acetazolamida e 
Manitol. 
FATOR DE PIOR PROGNÓSTICO: 
• Lesão fora do SNC, 
comprometimento do nível de 
consciência, título de antígenos 
elevados no LCR, pleocitose < 20 
células/mm3. 
Manifestações secundárias do 
HIV: NEURO TUBERCULOSE 
• Meningites e meningoencefalites: 
Notificação compulsória. 
QC: Instalação subaguda de cefaléia, febre 
e paralisia de NNCC baixos; sinais focais e 
crise convulsiva podem ocorrer no caso 
de encefalite. 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
LCR: Pleocitose discreta (<500, 
linfomono), aumento de proteína, baixa 
glicose, aumento lactato e ADA, pressão 
de abertura elevada. 
• BAAR e cultura no LCR é 
demorado e pouco sensível. 
• PCR e GeneXpert no LCR são 
melhores. 
• RM: Espessamento 
paquimeníngeo em fossa 
posterior e base de crânio. 
COMPLICAÇÕES: 
• Vasculite: Isquemia (gânglios da 
base ou tronco) 
• Bloqueio das cisternas basais: 
Hidrocefalia 
Meningoencefalite por M. 
tuberculosis: 
 
Espessamento de leptomenínges: 
 
Tratamento da Neurotuberculose: 
 
CORTICOIDE: 
• Prednisona oral (1 a 2 mg/kg/dia) 
por 4-8 semanas 
CASOS GRAVES: 
• Dexametasona EV em casos 
graves (0,3 a 0,4 mg/kg/dia), por 
4 a 8 semanas, com redução 
gradual da dose nas 4 semanas 
subsequentes. 
PROGNÓSTICO: 
• Mortalidade 15-25% 
• Morbidade: 20-30% 
Manifestações secundárias do HIV 
– Sífilis: 
• Meningites e meningoencefalites: 
Semanas a anos 
FORMAS: 
• Assintomática (LCR anormal); 
• Meníngea (cefaleia, vomito, sinal 
meníngeo, envolve nervo 
cranianos; 
• Meningovascular (AVC). 
QC: Predominantemente na fase crônica 
da doença, podendo afetar qualquer área 
do SNC ou nervo craniano ou ainda forma 
meningovascular. 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
Sorologia pode ser negatva LCR, com 
pleocitose discreta (ou ausente se grave 
imunossupressão). 
TRATAMENTO: 
Penicilina cristalina 3 a 4 milhões de 
unidade a cada 4h por 14 dias (ou 
ceftriaxona 2g 1x ao dia por 14 dias). 
Forma Meningovascular: 
 
Envolvimento oftalmológico: 
• Uveíte 
• Neurite óptica 
• Pupila de Argyll Robertson 
 
Provas imunológicas: 
TREPONÊMICAS: 
• FTA-Abs (Fluorescent Treponemal 
Antibody Absorption) 
• TPHA (Treponema pallidum 
Haemaglutination Assay) 
NÃO TREPONÊMICAS: 
• VDRL (Veneral Disease Research 
Laboratory) 
• RPR (Rapid Plasma Reagin) 
Manifestações secundárias do HIV 
– Sífilis: 
 
• Formas tardias (ano-décadas); 
PARALISIA GERAL PROGRESSIVA: 
• Esquecimento, distúrbios de 
comportamento, psicose (mania, 
depressão), demência, 
anormalidades pupilares. 
TABES DORSALIS: 
• Síndrome do cordão posterior. 
Critérios Diagnóstico de 
Neurosífilis: 
1- Síndrome clínica compatível 
2- Soro: FTA-Abs* positivo 
3- LCR: 
• VDRL positivo 
• Pleocitose linfomonocitária 
• Hiperproteinorraquia 
• ou outro teste treponêmico 
Manifestações secundárias do 
HIV: 
• Meningites e meningoencefalites; 
• CITOMEGALOVÍRUS (CMV) 
geralmente com CD4<50 
QC: Encefalopatia subaguda, às vezes 
com sinais focais, associado a outras 
complicações como retinite, esofagite, 
colite ou polirradiculite. Hiponatremia é 
comum. 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
• PCR-CMV no LCR é negativo em 
mais de 50%. 
• Geralmente LCR com pleocitose, 
alta P, baixa G. 
• RM com achados típicos 
TRATAMENTO: 
Ganciclovir ou foscarnet ou cidofovir por 
14 a 21 dias. 
Valganciclovir deve ser mantido até que 
CD4>100 células por 3 a 6 meses. 
 
Manifestações secundárias do HIV 
– Neurotoxoplasmose: 
Lesões focais intracranianas, pode fazer 
hipertensão intracraniana. 
• TOXOPLASMOSE (geralmente 
quando CD4<200). 
QC: Febre, cefaleia e sinais focais. Tem 
uma predileção a gânglios da base, 
portanto, podem ocorrer distúrbios do 
movimento (principalmente hemibalismo 
e hemicoreia). 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
• RM com achados típicos, lesões 
sólidas com realce anelar e edema 
perilesional. 
• LCR contraindicado se tiver HIC 
não comunicante. LCR quando 
permitido, tem discreta pleocitose 
e alta Proteína. 
TRATAMENTO: 
• Evitar corticoide para não 
mascarar linfoma primário. 
• Inibidor de protozoário. 
• Na ausência de resposta em 15 
dias, descartar outras causas, 
especialmente linfoma, sendo 
necessária biópsia da lesão. 
Realce anelar típico: 
 
• PCR para T. gondii no LCR 
• Sensibilidade: 48,1% 
• Especificidade: 100% 
• Amostras colhidas nos primeiros 
7 dias: Sensibilidade: 86,6% 
Tratamento da 
Neurotoxoplasmose: 
 
Lesões focais intracranianas: 
LINFOMA PRIMÁRIO DO SNC 
QC: semelhante a neurotoxoplasmose, 
porém sem febre. Quando há 
acometimento diencefálico, observam-se 
alterações do sódio, apetite e do controle 
de impulso. 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
RM geralmente com lesão única com 
efeito de massa e realce anelar. 
TRATAMENTO: 
• TARV + metotrexato. 
• Rádio e/ou quimioterapia. 
Biópsia cerebral é indicada na falta de 
resposta ao tratamento empírico. 
Manifestações secundárias do HIV 
– NEUROCISTICERCOSE: 
• Lesões focais intracranianas 
• Formas parenquimatosas e 
extraparenquimatosa (ventricular, 
cisterna). 
QC: Manifestações neurológicas mais 
focais e múltiplas. Cefaleia, crise 
epiléptica, meningite, hic, ataxia, perdavisual, declínio cognitivo. 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
• RM geralmente com lesões focais 
e múltiplas nas regiões 
subcortcais, além das lesões 
intraventriculares. 
• LCR: eosinofilia, pleocitose, 
provas imunológica (Elisa). 
TRATAMENTO: 
Albendazol e praziquantel para as formas 
parenquimatosas; neurocirurgia 
endoscópica indicada para formas 
ventriculares para tratamento de 
hidrocefalia. 
FORMA CALCIFICADA NÃO É INDICADO 
ANTIPARASITÁRIO. 
 
Manifestações secundárias do HIV 
– LEMP: 
• Lesões focais intracranianas 
• LEUCOENCEFALOPATIA 
MULTIFOCAL PROGRESSIVA 
(LEMP) - Poliovírus Jon 
Connington (JC) 
QC: Vírus infecta os oligodendrócitos, 
causando desmielinização e déficit focais 
(hemiparesia, afasia, ataxia, alterações 
visuais) e disfunção cognitiva progressiva. 
Alteração de campo visual é a mais 
frequente. 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
• RM com lesões multifocais 
subcortcais e periventriculares. 
Realce é incomum. 
• LCR geralmente normal, com PCR 
positivo para JC. 
Diagnóstico definitivo: é pela biópsia. 
TRATAMENTO: 
• TARV 
 
 
Lesões focais intracranianas: 
NEUROPATIAS CRANIANAS (isoladas ou 
múltiplas na fase de imunossupressão). 
QC: Geralmente quando há 
imunossupressão e paralisia de nncc, 
também temos infecções secundárias (TB 
meníngea, sífilis, toxoplasmose, cripto). 
Neste caso, deve se atentar também a 
linfoma meníngeo (primário ou invasivo 
no SNC). 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
• LCR com quimiocitológico usual, 
imunofenotipagem liquórica e a 
pesquisa de células neoplásicas. 
TRATAMENTO: 
• Direcionado à causa.