Modelo PDF Anamnese facial pdf

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Como nos encontrou? Redes sociais Anúncios Indicação/Quem? Outros
Dados Pessoais
Redes Sociais: (Opcional)
/ /
Histórico
Neoplasias/Câncer
Outras
Diabetes Hipertensão Hipotensão 
Doenças
Hepáticas
Doenças
Cardíacas
Doenças
Neurológicas
Doenças
Autoimunes
Doenças
Endócrinas
S N Está em algum tratamento médico?
S N
S N Possui marca-passo? S N
Se sim, descreva:
Fez tratamento estético
facial anteriormente?
Material bioinjetável
(Botox, preenchimento...)
Estética básica (limpeza
de pele, hidratação)
Outros
Há quanto tempo?
Quelóide? S N
Hábitos de Vida
Está tomando algum
medicamento/suplemento?
Antibiótico
Anti-inflamatório
Outros
Há quanto tempo?
É fumante? S N Costuma tomar sol? Exposição
Intensa
Exposição
Moderada
Pouca Exposição 
S N
Ingere bebida
alcoólica?
Com frequência Raramente Não bebo
S N
S N S N Se não, por quê?
Campo destinado à mulheres:
S N Ciclo menstrual
regular?
S N
/ /, Ass. do paciente:
Se sim, quantas semanas?
Anticoncepcional
Reposição Hormonal
Pratica atividade
Física?
Seu intestino é
regular?
Está gestante?
feito por @melannycindy
Ficha de Anamnese Facial
Nome: Idade:
Endereço:
Fone: E-mail:
RG: CPF/CNH:
Data de nasc.: Profissão:
Motivo da visita:
Possui alguma patologia?
A patologia está ativa?
Possui histórico alérgico?
Possui implante metálico? Onde?
Ingere a quantidade
suficiente de água?
Se sim, descreva qual
e com que frequência:
Considera sua
alimentação balanceada?
Data do último ciclo / /
Afirmo a veracidade de todas as informações fornecidas acima e. comprometo-me a avisar ao profissional sobre qualquer alteração sobre meu
histórico, situação de saúde e hábitos de vida durante o decorrer do tratamento.
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Cuidados em casa
Todos os dias
S N Se sim, qual? Se adapta bem à sua pele? S N
S N Se sim, qual? Se adapta bem à sua pele? S N
Caso você use, qual o seu
protetor?
Se adapta bem à sua pele? S N
Qual ou quais?
Há quanto tempo?
Quais?
Há outras informações que julga importante mencionar?
Avaliação Profissional
/ /, Ass. do paciente:
Eudérmica Lipídica Alípica Mista alípica Mista lipídica
Normal Sensível Acneica Desidratada
feito por @melannycindy
Usa sabonete específico
para o rosto?
Usa algum sérum, creme,
gel, tônico, spray ou
pomada na sua pele?
Com que frequência
utiliza protetor solar Somente em
exposição solar
Muito raro
Não uso e não
gosto de protetor
Sobre utilização de
ácidos
Já utilizei
Estou utilizando
Faz utilização de algum
outro produto?
Esfoliantes
Máscaras
Outros
Usa maquiagem? Frequentemente Raramente Não uso
Esse campo será preenchido pelo profissional
Afirmo a veracidade de todas as informações fornecidas acima e. comprometo-me a avisar ao profissional sobre qualquer alteração. Concordo
com as avaliações feitas pelo profissional.
Biotipo cutâneo:
Situação cutânea:
Textura: Lisa Áspera Fina EspessaEspessura:
Fototipo de Fitzpatrick
1 2 3 4 5 6
Peles com maior risco de desenvolver câncer de pele, lesões actínicas e vasculares, com tendência ao envelhecimento
Fototipo I Fototipo II Fototipo III Fototipo IV Fototipo V Fototipo VI
Lesões Acneicas
Não Inflamatória Grau I - Comedogênica Presença de Comedões 
Inflamatória Grau II - Pápulo-Pustulosa Presença de algumas pápulas e pústulas 
Inflamatória Grau III - Nódulo-cística Presença de muitas pápulas e pústulas. Possíveis nódulos e cistos
Inflamatória Grau IV - Conglobata Extremamente inflamado, presença de muitos nódulos e cistos
Inflamatória Grau V - Fulminans Feridas inflamadas que acomete inclusive outras regiões corporais
Óstios dilatados: Por desidratação Por oleosidade Por
envelhecimento Óstios normais
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Mapa Facial
/ /, Ass. do paciente:
Leve
Moderado
Avançado
Severo
Grau de Envelhecimento
Icepick Rolling Boxcar Hipertrófica
Rolling
Boxcar
Hipertrófica/Queloideana
Icepick
Leve
Moderada
Grave
Macular - HPI
Telangiectásica
Fimatosa
Ocular
Pápulo-pustulosa
Eritema
Edema
Rubor constante
Sensação de Ardência 
Cloasma
H.P.I.
Melasma
Efélides
Melanoses
Solares
Misto
Epidérmico
Dérmico
Ceratoses
Sinais
Xantelasma
Siringoma
Nevos
Telangiectasias
Cianose
Angioma
Eritema
Petéquias
HipotoniaHipóxia Hipertonia
1 - Rugas Dinâmicas
Marcas de envelhecimento
2 - Rugas Estáticas
3 - Rugas Gravitacionais
feito por @melannycindy
Concordo e reafirmo o relatório profissional acima.
Afecções Presentes
Cicatrizes presentes
Classificação de sequelas (Goodman & Baron) Avaliação de Rosácea
Hipercromias
Por dermatopatologias (ex. vitiligo)
Por lesões (ex. bolhas, queimaduras, machucados)
Por uso de ácidos (ex. hidroquinona)
Hipocromias/Acromias
Por exposição solar (ex. leucodermia)
Profundidade de Manchas Outras observações:
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Rota de Tratamento
/ /, Ass. do paciente:
feito por @melannycindy
Declaro ter sido informado(a) sobre todos os procedimentos realizados, afirmo estar ciente de todas os benefícios, riscos, indicações,
contraindicações, recomendações e reações esperadas durante a evolução do tratamento. Assim como comprometo-me a seguir todas as
orientações do(a) profissional.
Proposta de Tratamento:
Home Care Proposto:
Acompanhamento das sessões:
Data Procedimento Observações Ass. do paciente
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