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ATOS OPERATÓRIOS E INSTRUMENTOS CIRÚRGICOS A classificação do instrumental é feita segundo sua função principal e tempo de utilização no ato operatório. Os tempos cirúrgicos podem ser divididos em: Diérese - Hemostasia - Exérese – Síntese. I. DIÉRESE (1º quadrante): Ato realizado pelo cirurgião para provocar uma solução de descontinuidade entre tecidos (ou uma via de acesso), pela utilização de um conjunto de manobras manuais e instrumentais, com finalidade terapêutica. Características básicas: demarcação (Após a antissepsia e a correta aposição e fixação dos panos cirúrgicos estéreis, a diérese deve ser previamente traçada, de forma que seja corretamente executada); Isolamento provisório do local da incisão; Fixação da pele para diérese, sentido da incisão (As incisões se realizam em 1 ou mais tempos, da esquerda para a direita e do lado distal para o proximal. Quando for realizada em áreas de declive, a incisão deve ser iniciada de baixo para cima). Os principais instrumentais de diérese são: bisturis, tesouras, serras e agulhas, trépano, ruginas entre outros instrumentos capazes de separar os tecidos com fim operatório. As principais manobras realizadas neste tempo, são: • Incisão; • Secção; • Divulsão; • Punção; • Dilatação; • Serração. o Incisão: feita com instrumento de corte que secciona os tecidos (bisturi, bisturi elétrico -eletrocautério). Bisturi frio: instrumento de corte por excelência, constituído por um cabo reutilizável ao qual se adapta uma lâmina desmontável e descartável. Para a colocação e retirada das lâminas no cabo do bisturi utiliza-se um porta agulha ou uma pinça hemostática. Lâminas (iniciadas com número 1) cabo nº 3: 11, 12 e 15. Lâminas (iniciadas com número 3) cabo nº 4: 21, 22, 23. Empunhadura (tipo lápis): maior delicadeza e precisão (incisões pequenas e ou curvas). Empunhadura (tipo arco de violino): incisões longas, retilíneas ou curvas suaves. Incisão: feita de uma só vez, em um único movimento; iniciar perpendicular → 45º → terminar 90º. Bisturi elétrico: Utilizado para complementar e/ou substituir o uso dos bisturis convencionais durante os procedimentos cirúrgicos, com o objetivo de realizar corte e/ou coagulação dos tecidos de maneira hemostática, rápida e segura. A este aparelho somam-se três acessórios indispensáveis: pedal, caneta e placa dispersiva o Secção: ato de cortar (tesoura, serra, lâmina, bisturi elétrico, laser). A) Tesoura: instrumento utilizado para efetuar corte, divulsão, dissecção e desbridamento de tecidos orgânicos e corte de materiais cirúrgicos. As tesouras podem ser retas ou curvas. As retas são usadas em superfície e as curvas em cavidades. Quanto à ponta, podem ser romba, aguda ou semiaguda. Tesoura Mayo: mais robusta, apresenta porção distal que corresponde à metade de seu comprimento total. Utilizada para secção de fios e de outros materiais cirúrgicos. Na mesa: ponta virada para o cirurgião (pois será usada pelo instrumentador). Tesoura Metzenbaum (retas ou curvas com ambas as pontas arredondadas): mais delicada, apresenta porção distal equivalente a 1/3 de seu comprimento total e pontas arredondadas. É utilizada em tecidos orgânicos e fios na cavidade. Função: Alcançar estruturas mais profundas. A Metzembaum CURVA é mais utilizada em campo cirúrgico. Tesoura de Íris: Pequena e delicada. Função: cirurgia oftálmica. Empunhadura: deve ser feita com a introdução apenas das falanges distais dos dedos polegar e anular nos anéis, enquanto o dedo indicador firma a articulação da tesoura, dando precisão ao movimento, e o dedo médio firma seu ramo inferior, auxiliando na estabilidade do instrumento à mão. A empunhadura inversa é feita pelo polegar e o indicador e apoiada pelos três últimos dedos, quando o corte deve ser feito em direção ao cirurgião. A tesoura deve ser manipulada forçandose seus ramos cortantes um contra o outro, o polegar puxando para a palma da mão e o indicador empurrando o anel correspondente no sentido oposto o Divulsão: separação de tecidos (pinça, tesoura, afastadores, tentacânula). A) Pinça anatômica: possui ranhuras finas e pouco traumáticas na sua face preensora, sendo utilizada para a preensão de tecidos delicados, vasos, nervos, paredes viscerais etc. B) Pinça dente de rato: possui dentes na extremidade, sendo utilizada para a apreensão de tecidos mais resistentes como pele e aponeuroses C) Pinça Adson: pinças delicadas, com ou sem dentes em suas pontas (traumáticas ou pouco traumáticas, respectivamente), de grande utilização em cirurgias neurológicas, plásticas e pediátricas. Pinça DeBakey (atraumáticas) Pinça Cushing Pinça Mayo-Russa: Empunhadura: É feita com a mão não dominante, semelhante a um lápis, sendo o dedo indicador o responsável pelo movimento de fechamento da pinça, enquanto o polegar e o médio servem de apoio. Tentacânula: • Trata-se de um instrumento com 15 em de comprimento, com múltiplas aplicações. • Em uma das extremidades, apresenta uma fenestração que lhe permite ser de grande valia para a realização de liberação de “freios” de língua e de lábio. • Na outra extremidade, mais longa, apresenta duas faces: uma côncava e outra convexa. • Na face côncava, existe uma discreta calha ou canaleta que, ao ser introduzida, por exemplo, sob um plano tecidual, permite, com facilidade, a realização de incisões retilíneas. • A face convexa, bem como a sua extremidade, é de grande utilidade nas operações sobre as unhas. Afastadores: São instrumentos auxiliares utilizados para o afastamento de estruturas teciduais, visando a fornecer exposição propícia ao desenvolvimento de determinado ato operatório. São divididos em afastadores (ou retratores) de parede ou de conteúdo intracavitário (abdominal ou torácico); ambos os tipos são subdivididos em manuais (ou dinâmicos) e autoestáticos (ou autofixantes). A) Afastadores dinâmicos: São instrumentos que exigem tração manual contínua e permitem fácil alteração de posição devido manuseio mais ágil. § Afastador de Farabeuf: formado por uma haste de comprimento e curvatura variados e duas extremidades curvadas (formato de “C” característico). Utilizado para afastar pele, subcutâneo e músculos superficiais. § Afastador de Langenbeck: possui um cabo longo e com lâmina delicada na ponta. Semelhante ao Farabeuf, porém, pode atingir planos mais profundos. § Afastador de Volkmann: possui um cabo longo com garras (1 a 6) em sua extremidade. Utilizado em planos musculares. § Afastador de Doyen: formado por cabo de 20 a 22cm e lâmina descendente em ângulo reto de diversos tamanhos. Utilizado para exposição da cavidade abdominal § Afastador de Deaver: é curvilíneo e em tamanhos diversos. Utilizado em cirurgias torácicas e abdominais. §Afastador Gillies: delicado, com extremidade em gancho, muito utilizado em cirurgias plásticas Válvula/afastador suprapúbica é um afastador manual para cavidade pélvica B) Afastadores autoestáticos: Instrumentos que por si só mantêm as estruturas afastadas e estáveis. Permitem que o cirurgião e seus auxiliares se ocupem de outras funções durante o ato operatório. São utilizados em cirurgias abdominais e torácicas. § Afastador de Gosset: É utilizado em cirurgias abdominais (afastamento das paredes laterais). Deve ser manipulado em sua extremidade proximal, para que se movimente, uma vez que a distal promove o afastamento autoestático das estruturas. Também conhecido como laparostato § Afastador de Balfour: Utilizado em grande parte das cirurgias abdominais; além de separar as paredes laterais, também afasta as extremidades superior ou inferior. É uma adaptação do afastador de Gosset, acoplando-sea este a válvula suprapúbica de Doyen § Afastador de Finochietto: Utilizado em cirurgias torácicas. Possui uma manivela para possibilitar o afastamento da forte musculatura intercostal § Afastador de Adson: Utilizado em cirurgias neurológicas para afastar couro cabeludo Espátula Haberer: Por ser flexível, é adaptável a qualquer necessidade operatória. Pode também servir de proteção das vísceras durante suturas na parede da cavidade abdominal o Dilatação: Aumentar o diâmetro de canais e ofícios (vela de Hegar). o Serração: serrar tecidos (ex: cirurgia óssea) Costótomo Cisalha Rugina Farabeuf curva Rugina Doyen: Serrar costelas Serra Langenbeck: Serrar falange Serra de Gigli: serrar osso. Cirurgias de amputação,onde os ossos têm de ser suavemente cortado ao nível da amputação. II. HEMOSTASIA E PREENSÃO: A hemostasia (hemos-sangue; stasis-deter) é o tempo cirúrgico que objetiva prevenir ou coibir hemorragias. É importante para evitar perda sanguínea que comprometa o estado hemodinâmico do paciente e a formação de coleções sanguíneas ou coágulos que possam dificultar a visão do cirurgião ao campo operatório. Os instrumentos utilizados neste tempo são pinças hemostáticas. Estas são formadas pelas seguintes partes: argolas ou anéis digitais, cremalheira ou trava, hastes, garras e pontas. As garras devem conter obrigatoriamente ranhuras para evitar deslizamentos para fora da garra da pinça. As pinças hemostáticas podem ser retas ou curvas. Considera-se o modelo curvo como “realmente” hemostático e o reto é utilizado para reparo. Tipos de hemostasia: → Pode ser temporária ou definitiva, além de preventiva ou corretiva. → Temporária: quando o fluxo sanguíneo é reduzido ou suprimido transitoriamente, durante alguma etapa do ato operatório. Pinçamento, Garroteamento/ Faixa de Esmarch, Ação Farmacológica (vasoconstrição), Circulação Extra- Corpórea → Definitiva: é obtida pela obliteração permanente do lúmen vascular. Ligadura, Cauterização e Obturação → Preventiva: quando se aplicam medidas visando à profilaxia de uma hemorragia. → Corretiva: para corrigir sangramento já instalado. Podem ser traumáticas (Rochester, Kelly, Mixter) ou atraumáticas (DeBakey, Satinsky, Bulldog). Crille, kelly e mosquito (respectivamente) A) Pinça Crille: Apresenta ranhuras transversais em toda a garra, sendo de tamanho médio ou grande e um pouco maior que a Kelly. É usada para promover a hemostasia de vasos menos grosseiros. CURVA para pinçamento de vasos viscerais; RETA para reparo de fios. B) Pinça Kelly: Semelhante à pinça de Crille, reta ou curva; apresenta ranhuras transversais em 2/3 da garra, com 14 a 16 cm de comprimento. Possui pontas menores. O modelo reto, conhecido como pinça de reparo, é usado para o pinçamento de fios e outros materiais na superfície. O modelo curvo é utilizado para hemostasia de vasos e tecidos menos grosseiros. C) Pinça Halsted: É reta ou curva, com ou sem dentes, com ranhuras em toda a garra. É utilizada para a hemostasia de vasos de pequeno calibre e em cirurgias pediátricas. Haslted reta é chamada de reparo e a Haslted curva é chamada de mosquito. A diferença entre a pinça de Halsted e a de Crille é o tamanho. D) Pinça de Mixter: Pinça hemostática longa (18 a 35 cm de comprimento) e de ponta curva em ângulo reto, sendo também conhecida como pinça em “J” ou maluca. É disponível na versão baby com 14 cm de comprimento, ela tem ranhuras longitudinais. Utilizada para auxiliar a passagem de fios de ligadura e na dissecção de vasos e pedículos, como o renal e o pulmonar. E) Pinça de Kocher: Inicialmente foi idealizada para hemostasia. Possui dentes no ápice das hastes que se encaixam. Atualmente, por ser muito traumática, pela presença de dentes, é utilizada como clampe grosseiro e para reparar tecidos fibrosos, como aponeuroses. Função: instrumento de preensão. Única pinça do 2º quadrante que não é hemostática. Possui pontas longas e robustas, com estrias transversais e dente-de-rato, podendo apresentar-se reta ou curva F) Pinça de Rochester: Mais grossa e firme, entalhe em toda a pinça. Função: Para pedículos de vasos mais calibrosos, tubos ou alças intestinais ressecadas – Curva; Menos delicada – Reta. Debankey Pinça hemostática III. ESPECIAIS: Os instrumentos especiais são aqueles utilizados para finalidades específicas nos tempos operatórios principais. São muitos e variam de acordo com a especialidade cirúrgica. A) Pinça Allis (preensão): Apresenta pontas recurvadas que, quando acionadas se justapõem através de uma linha serrilhada (pequenos dentes), sendo, portanto, uma pinça traumática. Utilizada para manipular o estômago e intestino delgado. B) Pinça Babcock (preensão): Possui pontas curvas fenestradas sem dentes. Faz preensão e tração de tecidos que não se deseja comprimir, PINÇA ATRAUMÁTICA. Pode agarrar ou envolver estruturas delicadas como ureter e trompas. Utilizada para manipulação de vísceras ocas, alças instestinais. C) Pinça Backhaus: Instrumento auxiliar, caracterizado por possuir pontas agudas e anguladas. É utilizado para fixação de panos de campo e objetos ao campo operatório, pode ser utilizado como guia para o bisturi elétrico, aspirador, etc. D) Clampe Bulldogs: São pequenos clampes úteis para manusear vasos de pequeno calibre e em locais de difícil acesso. Fazem hemostasia atraumática temporária. São constituídos de uma dupla haste entrelaçada, com superfícies de contato planas e com ranhuras transversais finas. Podem ter pontas retas, curvas ou anguladas. São os clampes mais comuns em cirurgia cardíaca. E) Pinça Collin (preensão): Sua extremidade funcional é fenestrada, em forma de aro ou elipse, diminuindo assim a superfície de contato com a víscera. Apresenta ranhuras transversais delicadas. Utilizada para tracionar e apresentar o fundo da vesícula biliar e em cirurgias cardíacas. Pinça de preensão atraumática. F) Pinça Murphy: Apresenta extremidade funcional mais abaulada e dotada de ranhuras transversais e grosseiras. Utilizado na antissepsia da pele. H) Pinça Cheron: Apresenta extremidade funcional semelhante à Murphy. As hastes têm formato de gatilho, para que a mão do cirurgião não dificulte a visualização do campo operatório. Utilizada na antissepsia de pele ou em cirurgias ginecológicas. I) Pinça Duval (preensão): Sua extremidade funcional é triangular, fenestrada e plana, apresenta um fino e delicado padrão de ranhuras transversais, tornando a pouco traumático. Utilizada para apresentação do parênquima pulmonar e apêndice vermiforme. E) Clampes intestinais: São utilizados em cirurgias de ressecção de segmento do tubo digestivo ocluindo a luz intestinal evitando, desta forma, a passagem de secreções para a área que está sendo manuseada. Adicionalmente determinam hemostasia temporária. Pinça Satinsky Pinça hemostática de vasos profundos. • Função: hemostasia de pedículos vasculares Local na mesa: 4º quadrante (instrumentos especiais) Pinça Foerster (preensão): Pinças retas ou curvas, ponta oval, com 18 a 25 cm de comprimento, longas, usadas como transportadoras de gazes para curativos em profundidade e para preensão de vísceras ocas Pinça Pozzi: Usada em operações uterinas Clamp Satinsky - clampeamento atraumático Cuba redonda Cuba rim IV. SÍNTESE É o conjunto de manobras destinadas a unir tecidos seccionados, restituindo-lhes sua integridade anatômica e funcional. Materias Utilizados: • Pinças, Porta-agulhas • Agulhas (retas ou curvas/ cilíndricas ou triangular) • Grampos • Fios Cirúrgicos(absorvíveis ou inabsorvíveis, biológicos ou sintéticos, miofilamentar ou polifilamentar) Os modelos básicos de porta-agulhas são Mayo- Hegar e Mathieu. A) Mayo-Hegar: É estruturalmente semelhante às pinças hemostáticas, com cremalheira para a fixação. A face interna dos seus curtos ramos preensores possui ranhuras em xadrez e um sulco longitudinal que facilitam a fixação das agulhas. É o modelo mais utilizado, sendo empunhado da mesma forma que os instrumentos de argola ou na forma empalmada. B) Mathieu: Apresenta hastes curvas, com uma cremalheira na extremidade, sendo aberto com o mesmo movimento de pressão que o fecha. Utilizado em suturas superfícies e procedimentos odontológicos. Porta-agulha Castroviejo: Instrumental com pontas delicadas e trava super sensível. DISPOSIÇÃO DA MESA Posição em relação ao paciente e ao cirurgião Do instrumento mais delicado para o menos delicado. 1.Os materiais de diérese no quadrante inferior direito da mesa: bisturi (lâminas apontadas para baixo), e tesouras (pontas apontadas para baixo). 2.No quadrante inferior esquerdo são dispostos os materiais destinados à hemostasia, incluem diferentes tipos de pinças (extremidade para baixo), como: hemostática de Halsted (mosquito), hemostática de Kelly, hemostática de Crille e hemostática de Kocher. 3.No quadrante superior direito são dispostos os materiais de síntese: incluem agulhas, porta- agulhas (extremidade apontada para cima), pinças (extremidades apontadas para baixo) e fios cirúrgicos. 4. Os materiais especiais da cirurgia se dispõem no quadrante superior esquerdo da mesa. São exemplos de materiais especiais: ▪ Cubas para soros e gases para molhar e limpar estruturas. ▪ Afastadores de Farabeuf e de Gosset. ▪ Pinça de Collins, de preensão menos traumática, utilizada para prender estruturas. ▪ Pinça de Allis, de preensão mais grosseira, com serrilhado nas hastes que fecham, mais traumática. ▪ Pinça de Babkoch, que tem ponta ovalada, pega de leve. ▪ Pinça de Backhaus, que é de preensão e "morde" o material, prendendo-o. ▪ Clamps intestinais.