Prolapso de órgãos pelvicos

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Prolapso 
de Órgãos 
Pélvicos
SUMÁRIO
1. Introdução ...................................................................................................................3
2. Epidemiologia e fisiopatologia ...................................................................................5
3. Classificação ..............................................................................................................7
4. Quadro clínico .............................................................................................................9
5. Diagnóstico ...............................................................................................................11
6. Tratamento ................................................................................................................12
Referências ....................................................................................................................16
Prolapso de Órgãos Pélvicos   3
1. INTRODUÇÃO
O prolapso de órgãos pélvicos (POP) é uma condição comum, que leva a prejuízos 
do funcionamento normal desses órgãos e à redução da quali dade de vida das mulhe-
res. Muitas mulheres apresentam sintomas que afetam as atividades diárias, a função 
sexual e o exercício, podendo exercer impacto negativo em sua imagem corporal e 
em sua sexualidade.
Para compreender melhor essa con dição clínica, vamos revisar alguns pontos im-
portantes da anatomia pél vica feminina. 
A pelve feminina garante apoio aos órgãos pélvicos por meio da interação entre os 
músculos do assoalho pélvico, os anexos do tecido conjuntivo e a pelve óssea. 
Figura 1. Órgãos pélvicos femininos. 
Fonte: Logika600/Shutterstock.com.
Os músculos levantadores do ânus são um par de músculos estriados, compostos 
pelas porções pubococ cígea, puborretal e iliococcígea, e fornecem uma base firme 
de sustentação, sobre a qual repousam os órgãos. A porção iliococcígea forma um 
arco entre as duas paredes laterais da pelve; a pu bococcígea emerge no osso púbico 
de ambos os lados, se inserindo no cóccix (importante para a suspensão da parede 
vaginal); já a puborretal for ma uma alça com origem no púbis. A atividade dos mús-
culos levantadores do ânus eleva o assoalho pélvico e comprime a vagina, a uretra e 
o reto de encontro ao osso púbico.
Os ligamentos uterossacrais con tribuem para o suporte apical, suspendendo e estabili-
zando o útero, o colo uterino e a parte superior da vagina. Além disso, estabilizam os órgãos 
pélvicos na posição correta, para que os músculos pélvicos façam um suporte adequado. 
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Figura 2. Assoalho pélvico (vista inferior).
Fonte: Inspiring/Shutterstock.com.
A vagina é formada por um tubo fi bromuscular, achatado e cilíndrico, que apresenta 
três níveis de sus tentação, todos conectados por uma rede contínua de suporte da 
fáscia endopélvica. 
• Nível 1: constituído pelo complexo ligamento uterossacral/ligamento cardinal, que 
suspende o útero e a vagina superiormente ao sacro e à parede lateral pélvica. A 
deficiência desse nível contribui para o prolapso do útero e/ou do ápice vaginal. 
• Nível 2: constitui-se de ligações pa ravaginais ao longo do comprimento da va-
gina até a fáscia superior do músculo levantador do ânus e a fás cia tendínea do 
arco pélvico. A perda desse suporte contribui para o prolap so da parede vaginal 
anterior e lateral.
• Nível 3: compreende o corpo perine al, a membrana perineal e os músculos peri-
neais superficiais e profundos, que sustentam o terço distal da vagi na e o introito 
vaginal. A perda desse suporte anteriormente pode resul tar em prolapso da parede 
anterior e posterior, alargamento do introito e deiscência perineal.
A inervação da região pélvica é cons tituída pelos segmentos S2, S3 e S4 da me-
dula espinhal, os quais formam o nervo pudendo, que inerva o esfíncter anal externo. 
Os músculos elevadores, os coccígeos e o diafragma urogenital pro vavelmente são 
inervados por uma conexão direta das fibras nervosas de S2, S3 e S4. 
Prolapso de Órgãos Pélvicos   5
MAPA MENTAL – ANATOMIA DA PELVE FEMININA
NÍVEIS DE SUSTENTAÇÃO
NÍVEL 1
MÚSCULOS
LEVANTADORES DO ÂNUS
Ligamento uterossacral/
cardinal
Porções pubococcígea,
puborretal e iliococcígea
Elevação do assoalho pélvico
Prolapso do útero
e do ápice vaginal
NÍVEL 2
LIGAMENTOS 
UTEROSSACRAIS
Ligações paravaginais
Suporte apical
Prolapso da parede vaginal
anterior e lateral
NÍVEL 3
Corpo e membrana perineal,
músculos perineais
Prolapso da parede vaginal,
alargamento de introito e
deiscência perineal
Fonte: Elaborado pelo autor.
2. EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
O prolapso de órgãos pélvicos afeta milhões de mulheres, mas a pre valência exata 
é difícil de determinar, por diferença quanto à definição e por muitas mulheres apre-
sentarem o POP, mas serem assintomáticas, o que varia a procura por atendimento 
médico. 
Nos EUA, a prevalência de mulheres com prolapso sintomático é em torno de 2,9% 
a 5,7% da população – ou seja, considerando as mulheres nas quais essa condição é 
assintomática, a pre valência torna-se bem maior. Apesar disso, a prevalência de POP 
aumenta conforme o avanço da idade.
A etiologia do prolapso de órgãos pélvicos é multifatorial, podendo se desenvolver 
ao longo de anos. Apesar disso, existem alguns fatores predis ponentes para POP já 
estudados.
• Paridade: o aumento do risco está relacionado ao aumento da pari dade, possi-
velmente por lesões no músculo levantador do ânus ou em nervos locais (prin-
cipalmente o nervo pudendo) durante o parto. 
Prolapso de Órgãos Pélvicos   6
• Outros fatores relacionados ao parto: alto peso do bebê ao nascer, período 
expulsivo prolongado, uso de fórceps e idade materna menor que 25 anos no 
primeiro parto. 
• Idade avançada: a cada 10 anos adicionais na idade, o risco de pro lapso aumenta 
em 40%, provavelmente associado a processos fisiológicos do envelhecimento, 
como perda do tônus e da função da musculatura esquelética. Isso leva a al-
terações no músculo levanta dor do ânus, contribuindo para a insuficiência no 
suporte dos ór gãos pélvicos. 
• Obesidade: mulheres com sobre peso ou obesas têm maior risco (40% a 50%) de 
desenvolver POP, quando comparadas às de peso normal. 
• Histerectomia: a relação de ris co é controversa, dependendo da abordagem ci-
rúrgica, da idade da paciente e da existência ou não de prolapso no momento da 
cirurgia. Alguns procedimentos de suspen são podem desviar a parede vagi nal 
anterior, alterando a distribui ção de força no restante da parede vaginal, podendo 
ocorrer enterocele ou retocele. 
• Raça e etnia: mulheres latinas e brancas têm risco quatro a cinco vezes maior 
do que afro-americanas. 
• Aumento da pressão intra-abdo minal: cronicamente, desempenha um papel im-
portante na patogê nese do POP. Ocorre em situações como constipação crônica, 
tosse crônica (DPOC) e levantamento repetitivo de peso. 
• Doença do tecido conectivo: mu lheres com distúrbios do tecido conectivo apre-
sentam redução re lativa no colágeno denso e orga nizado, contribuindo para o 
enfra quecimento da força de tensão da parede vaginal. 
• História familiar: presença de his tórico familiar de prolapso au menta em 2,5 
vezes o risco de acometimento.
MAPA MENTAL – FATORES PREDISPONENTES
HISTÓRIA FAMILIAR
RAÇA E ETNIA
OBESIDADE
IDADE AVANÇADA
DOENÇA DO TECIDO
CONECTIVO
AUMENTO DA
PRESSÃO ABDOMINAL
HISTERECTOMIA
PARIDADE
Latinas e brancas:
4× a 5× mais risco
A cada 10 anos,
+ 40% de risco
Constipação
crônica, DPOC,
levantamento de peso
Controversa
Outros: período 
expulsivo prolongado, 
uso de fórceps
Lesões no m.
levantador do ânus
Fonte: Elaborado pelo autor.
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3. CLASSIFICAÇÃO 
A gravidade dos prolapsos já foi de finida por diversos sistemas de clas sificação 
imprecisos, o que dificultava a padronização entre os médicos. Em 1996, surgiu o sis-
tema de quantifica ção do prolapso de órgãos pélvicos (POPQ), que se tornou padrão. 
Trata-sede um sistema objetivo, en volvendo a medicação de vários pontos, os quais 
representam os prolapsos vaginais anterior, apical e posterior. De acordo com essa 
classificação, alguns pon tos anatômicos recebem letras, como mostrado a seguir: Aa 
= ponto A da parede anterior; Ba = ponto B da pa rede anterior; C = colo do útero; D = 
fórnix posterior; Gh = hiato genital; Pb = corpo perineal; TVL = comprimento vaginal 
total; Ap = ponto A da parede posterior; e Bp = ponto B da parede posterior.
TVL
Ba
Aa
Gh
Pb
APBp
C
D
Figura 4. Referências anatômicas usadas para quantificação de prolapso de órgão pélvico.
Fonte: Williams, 2014.
O ponto Aa encontra-se a 3 cm da entrada da vagina e deve-se medir o quanto esse 
ponto sofreu pro lapso, ou seja, vai variar de –3 a +3. O ponto Ba é o ponto de maior 
prolap so da parede anterior. Já o ponto C é o ponto de prolapso do colo uterino. O 
Ap encontra-se a 3 cm para dentro na parede posterior e deve-se medir o quanto ele 
ficará para fora. O Bp é o ponto máximo de prolapso da parede posterior. 
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Para medir esses pontos, utiliza-se um pálido demarcado de 1 cm em 1 cm. Todas 
essas medidas devem ser fei tas com a paciente em manobra de Valsalva. De acordo 
com a avaliação e a medida de todos os pontos, é possí vel entender o local anatômico 
em que se encontra o prolapso.
 Na prática!  Observe este exemplo de cálculo e análise do POPQ: 
Aa = –3; Ba = –3; Ap = +3; Bp = +5; C = –6; D = –2. Vamos lá: Aa e Ba têm –3, 
ou seja, estão em posição normal. Ap encontra-se 3 cm para fora; Bp, 5 cm 
para fora; C está normal; e D desceu um pouco. O que interpretar diante dessas 
medidas? A paciente apresenta um prolapso de parede posterior.
O sistema Baden-Walker é outro sistema de estadiamento do POP frequentemente 
utilizado. Cada es trutura prolapsada é descrita indi vidualmente por meio de graus. Os 
graus são definidos pela extensão do prolapso, de acordo com a obser vação ao exame 
físico. Dessa forma, esse sistema é menos preciso que o POPQ. 
São definidos cinco graus: 
• 0: posição normal de cada estrutura.
• 1: > 1 cm acima do hímen.
• 2: entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do hímen.
• 3: > 1 cm abaixo do hímen.
• 4: prolapso total.
Figura 5. Graus de prolapso da parede vaginal.
Fonte: Pepermpron/Shutterstock.com.
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MAPA MENTAL – CLASSIFICAÇÃO
QUANTIFICAÇÃO DO PROLAPSO 
DE ÓRGÃOS PÉLVICOS (POPQ) SISTEMA BADEN-WALKER
• MAIS PRECISO.
• ATRIBUIÇÃO DE LETRAS A PONTOS 
 DA GENITÁLIA.
• MAIS DIFÍCIL UTILIZAÇÃO NA PRÁTICA.
• MENOS PRECISO.
• ATRIBUIÇÃO DE GRAUS CONFORME
 EXTENSÃO (REFERÊCIA: HÍMEN).
• MAIS UTILIZADO NA PRÁTICA.
PONTOS: Aa e Ba (parede anterior);
C e D (ápice vaginal); Gh e Pb (parte
externa); TVL (comprimento vaginal);
Ap e Bp (parede posterior)
GRAUS: 0 (normal), 1 (antes do hímen),
2 (alcança o hímen), 3 (ultrapassa) e 
4 (prolapso máximo da estrutura).
×
Fonte: Elaborado pelo autor.
4. QUADRO CLÍNICO 
As pacientes acometidas podem ser assintomáticas (grande parte), mas outras 
apresentam sintomas re lacionados à protusão de estruturas, como protuberância ou 
pressão vagi nal. Apesar disso, podem apresentar também sintomas específicos da 
es trutura afetada, como disfunções uri nária, defecatória e/ou sexual.
 Se liga!  O prolapso é uma condição progressiva, com quadros le-
ves evoluin do para doenças mais avançadas. Po rém, provavelmente o curso é 
progressi vo até a menopausa, quando o grau do prolapso assume característica 
de pro gressão e regressão alternadas.
A queixa de sensação de “bola na va gina” é comum e característica do pro lapso 
de órgãos pélvicos. Geralmente, prolapsos que passam do hímen tendem a ser sin-
tomáticos. Algumas pacientes conseguem ver a protusão além do introito vaginal. 
Quando há protusão da vagina, pode estar as sociado corrimento crônico, além de 
sangramento por ulceração.
Prolapso de Órgãos Pélvicos   10
A deficiência da parede vaginal ante rior ou do ápice vaginal pode afetar a bexiga, 
causando sintomas urinários, como incontinência urinária de esfor ço, com prolap-
sos graus I ou II. Com a piora do prolapso, a incontinência de esforço pode melhorar, 
aparecen do a dificuldade de esvaziamento da bexiga. 
Entre os sintomas defecatórios, a constipação e a sensação de esvazia mento in-
completo são os mais co muns, além de urgência fecal, incon tinência fecal e sintomas 
obstrutivos. Algumas mulheres podem necessitar aplicar pressão digital na vagina ou 
no períneo para conseguir evacuar completamente. 
O prolapso de órgãos pélvicos está associado a efeitos na função sexual, com in-
terferência no orgasmo e na satisfação sexual. Algumas evitam rela ções sexuais por 
medo de desconfor to e constrangimento, principalmente se o prolapso está associado 
a in continência urinária ou fecal durante a atividade sexual. 
A gravidade dos sintomas não está diretamente relacionada ao estágio do prolapso. 
Geralmente, associa-se à posição do corpo, piorando à medida que o dia avança e que 
o cor po permanece maior tempo em posi ção vertical.
MAPA MENTAL – QUADRO CLÍNICO
Maior parte
assintomática
Efeitos na
função sexual
Sensação de
“bola na vagina”
Sintomas
defecatórios
Piora: final do dia
e posição verticalProgressivo
Sintomas
urinários
Interferência no orgasmo
e na satisfação sexual
Incontinência
urinária de esforço
Urgência e
incontinência fecal
Medo e constrangimento Retenção urinária Constipação
Sintomas obstrutivos
Fonte: Autoria própria.
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5. DIAGNÓSTICO
O prolapso de órgãos pélvicos é diag nosticado pelas queixas clínicas, asso ciadas ao 
exame do períneo. O exame físico das mulheres com POP deve incluir a inspeção, o exame 
especular, o exame pélvico bimanual, o exame reto vaginal e o exame neuromuscular. 
A inspeção deve ser feita com a pa ciente em litotomia, inicialmente rela xada e pos-
teriormente à manobra de Valsalva, para visualização do grau máximo de prolapso. 
Para pacientes com prolapso que ultrapassam o hí men, as paredes vaginais devem 
ser inspecionadas à procura de possíveis ulcerações.
 Se liga!  Sempre diante do exame físi co, ao visualizar o prolapso, 
pergunte e mostre à paciente se é assim que ocor re diariamente (se necessário, 
coloque um espelho para que a paciente consiga ver). Isso é importante porque 
o prolapso é dinâmico, aumentando com os efeitos da gravidade e do aumento 
da pressão intra-abdominal. Por isso, pode se agra var apenas à noite e em ati-
vidades físi cas, sendo menos evidente nas consultas matinais.
O exame especular garante que as estruturas estejam artificialmente suspensas. 
Deve-se utilizar o espé culo bivalve e inseri-lo até o ápice va ginal, retirando-o lenta-
mente, para permitir avaliação da descida do ápice. 
Para examinar as paredes vagi nais anterior e posterior, utiliza-se o afastador va-
ginal Sims (espéculo com uma única lâmina). A parede anterior é avaliada inserindo 
o afastador na parede posterior, com uma leve pres são; por outro lado, para avaliar a 
pa rede posterior, insere-se o afastador na parede anterior. 
O exame bimanual deve ser realiza do como de costume no exame ginecológico, 
para avaliar anormalidades pélvicas também existentes.
O exame retovaginal é realizado para diagnosticar uma enterocele, diferen ciar uma 
retocele alta de uma ente rocele, avaliar a integridade do corpo perineal e detectar o 
prolapso retal. Para isso, posicionar o dedo indica dor 1 cm a 3 cm para dentro do hí-
men e avaliar o tônus e a força muscular em repouso e na contração. 
A avaliação neurológica da vulva e do períneo é feita para identificar pos sível doença 
neurológica. A avaliação sensorial dos dermátomos lombos sacrais é feita por meio do 
toque de um cotonete. Alguns reflexos lom bossacrais também são realizados, como 
o reflexo do bulbocavernoso e o do anocutâneo.
Alguns exames auxiliares podem ser utilizados para avaliar a função da bexiga ou 
do intestino, caso existam queixas pertinentes, ou para melhoravaliação do prolapso. 
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O ultrassom perineal pode diagnosticar a evulsão no músculo levantador do ânus após 
o parto ou outro trauma perineal. O teste urodinâmico deve ser realiza do em casos 
de incontinência uriná ria de esforço complicada ou quando os sintomas da paciente 
não forem condizentes com o exame físico. A medicação do volume de urina resi dual 
é utilizada para avaliar retenção urinária.
FLUXOGRAMA – DIAGNÓSTICO
AVALIAÇÃO CLÍNICA EXAMES AUXILIARES
História + queixas clínicas Ultrassom perineal
(evulsão do m. levantador do ânus)
Exame bimanual Obs: apenas realizar se houver queixas 
pertinentes ou para melhor avaliar o prolapso.
Inspeção estática + manobra de Valsalva Teste urodinâmico (se incontinência urinária
de esforço ou clínica não condizente)
Exame retovaginal
(avaliar musculatura do assoalho pélvico)
Exame especular
(lâmina dupla e afastador Sims)
Medição do volume de urina residual
(e retenção urinária)
Avaliação neurológica
Fonte: Elaborado pelo autor.
6. TRATAMENTO
O tratamento é indicado em mulheres sintomáticas – seja com sintomas do prolap-
so, seja com condições associadas, como disfunção urinária, intestinal ou sexual. A 
terapia pode ser conser vadora ou cirúrgica, a depender da escolha do paciente, assim 
como da gravidade do caso.
O manejo expectante deve ser pro posto a mulheres assintomáticas e é viável para 
aquelas que toleram os sintomas. O tratamento clínico é a primeira opção para todas 
as mu lheres com POP sintomático. Porém, por ser um problema crônico, muitas pa-
cientes preferem a cirurgia, já que não requer manutenção contínua. 
O tratamento clínico inclui uso de pessário e realização de exercícios para a muscula tura 
do assoalho pélvico. Geralmente, é a melhor alternativa para os pro lapsos de graus 1 e 2.
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Pessários vaginais são dispositivos de silicone que existem em diversas formas e 
diversos tamanhos, tendo por objetivo suportar os órgãos pélvicos e sendo a base do 
tratamento clínico. O sucesso do tratamento utilizando o pessário depende da capa-
cidade da paciente em utilizá-lo corretamente e de comparecer às avaliações (mais 
frequentes no início do período de adaptação). 
Quando o pessário está no tamanho adequado, a paciente não percebe sua 
presença, ou seja, consegue an dar, tossir e urinar sem dificuldade ou desconforto. 
Deve ser removido à noite, lavado com água e sabão, e para ser reposto na manhã 
seguinte.
 Se liga!  Os pessários retêm parte do fluxo vaginal, obstruindo a 
drena gem normal em variados graus. O odor diante dessa retenção deve ser 
obser vado para instruir a paciente a remover mais frequentemente o dispositivo 
para lavagem.
O mecanismo de ação dos pessá rios atua na incontinência urinária de esforço, pela 
melhora do suporte e da função uretral. Atuam no aumento do comprimento uretral, 
na elevação do colo da bexiga e na diminuição do ângu lo uretrovesical posterior.
A cada consulta de retorno, o pessário deve ser removido e a vagina, inspe cionada, 
buscando por erosões, ulce rações ou tecidos de granulação. Caso ocorram úlceras, 
modificar o tipo de pessário, para aliviar os pontos de pressão. 
 Se liga!  Mulheres com atrofia vaginal devem ser tratadas ante-
riormente ou concomi tantemente ao início do uso do pessá rio. Pode-se utilizar 
creme de estrogênio, aplicado todas as noites durante duas se manas, seguido 
de aplicação em duas vezes por semana.
Exercícios para os músculos do as soalho pélvico são capazes de diminuir a pro-
gressão e aliviar os sintomas de prolapso. Por meio desses exercícios, as mulheres 
aprendem a contrair os músculos antes e durante os períodos de aumento na pressão 
abdominal, prevenindo a deiscência do órgão.
Prolapso de Órgãos Pélvicos   14
O tratamento cirúrgico envolve a ci rurgia obliterativa e a reconstrutiva. As aborda-
gens obliterativas incluem a colpocleise de Lefort e a colpoclei se completa. Ambas as 
alternativas consistem em remoção do epitélio vaginal, sutura das paredes vaginais 
anterior e pos terior, obliteração da cúpula vaginal e fechamento efetivo da vagina. Esses 
procedimentos são indicados apenas a pacientes idosas ou clinicamen te comprome-
tidas, que não tenham desejo de atividade sexual futura. Por isso, para a realização 
desse proce dimento, deve haver uma conversa franca e abrangente com a paciente 
sobre o futuro da vida sexual. 
Já os procedimentos reconstrutivos têm por objetivo restaurar a anato mia e são 
realizados com maior fre quência. Podem ser feitos por via vaginal ou abdominal e de 
forma minimamente invasiva. A abordagem abdominal parece ser mais vantajosa em 
certos casos, como abordagem vaginal an terior sem sucesso, vagina curta e maior 
risco de recorrência (como jo vens com prolapso grave). 
Os procedimentos obliterativos são mais fáceis e rápidos, com maiores taxas de 
sucesso em comparação aos reconstrutivos. O sucesso da cirurgia envolve a melhora 
dos sintomas de abaulamento, assim como a recupe ração anatômica. De acordo com 
al guns estudos, as taxas de recorrência e reoperação estão em torno de 30% a 50% 
após cirurgia inicial.
MAPA MENTAL – TRATAMENTO
EXPECTANTE CLÍNICO CIRÚRGICO
Pacientes 
assintomáticas
Boa tolerância
dos sintomas
Exercícios para 
musculatura do 
assoalho pélvico
Melhor alternativa 
para prolapsos 
de graus 1 e 2
Pessários: base do
tratamento clínico
Dispositivos de 
silicone utilizados 
como suporte aos
órgãos pélvicos
Cirurgia 
reconstrutiva
Objetivo: restaurar
a anatomia
Realizada com
maior frequência
Cirurgia 
obliterativa
Compromete a vida 
sexual
Maior taxa de sucesso
Fonte: Acervo Sanar.
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Fatores
de risco
Quadro
clínico
Classificação
Tratamento
• Paridade
• Idade avançada
• Obesidade 
• Raça e etnia
• Aumento da pressão intra-abdominal
• História familiar
• “Bola na vagina”
• Sintomas urinários
• Sintomas defecatórios
• Interferência na função sexual
• Quantificação do prolapso de órgãos pélvicos 
 (POPQ)
• Sistema Baden-Walker
• Expectante
• Conservador: pessários e exercícios
• Cirúrgico: obliterativos ou reconstrutivos
MAPA MENTAL GERAL
Fonte: Elaborado pelo autor.
Prolapso de Órgãos Pélvicos   16
REFERÊNCIAS 
Rogers RG, Fashokun TB. Prolapso de órgãos pélvicos em mulheres: epidemio logia, 
fatores de risco, manifestações clínicas e tratamento. UpToDate, fev. 2020.
Clemons JJ. Pessários vaginais: indicações, dispositivos e abordagem da seleção. 
UpToDate, jan. 2020.
Fashokun TB, Rogers RC. Prolapso de órgãos pélvicos em mulheres: avaliação diag-
nóstica. UpToDate, dez. 2019.
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	2.	EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
	3.	CLASSIFICAÇÃO 
	4.	QUADRO CLÍNICO 
	5.	DIAGNÓSTICO
	6.	TRATAMENTO
	REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS