Obstetrícia - Diagnósticos e Condutas

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O�tetríci�
Diagnóstico e Conduta
Pr� - Nata�
Consulta�
1º Consulta - 12ª semana
Até a 28ª semana - mensal
28ª - 36ª semana - quinzenal
36ª semana até o parto - semanal
Infecçõe� S�ualment� Transmissívei�
Sífilis (LUES)
● Quando tratar?
○ No momento do diagnóstico
○ Na aplicação de qualquer terapia não-penicilinica ou penicilinica incompleta
(tempo e/ou dose)
○ Na instituição de tratamento dentro dos 30 dias anteriores ao parto
○ Manutenção de contato sexual com parceiro não tratado.
● Diagnóstico:
○ Teste rápido (exame treponêmico) - realizado na UBS
○ VDRL (exame não treponêmico) - reagente ( titulação da carga treponêmica, sendo
que quanto maior for o denominador, maior a carga treponêmica) e não reagente
■ Quantitativo de 1/8 (ponto de corte), pois pode dar positivo em caso de
cicatriz sorológica (exame positivo com titulação baixa devido à memória)
○ FTA-Abs (exame treponêmico) - IgM e IgG.
● Tratamento:
1
● Via de Parto: obstetrica
○ A cesariana não protege o feto contra sífilis congênita, uma vez que a transmissão
ocorre de forma transplacentária e não intraparto.
○ A transmissão durante o parto vaginal é extremamente rara e ocorre apenas se a
gestante apresentar cranco duro no canal do parto
● Cura
○ VDRL mensalmente em gestantes
○ Resposta adequada
■ Diminuição da titulação do teste não treponêmico em duas titulações em
até três meses e quatro diluições em até seis meses, com evolução até a
negativação (exemplo: pré-tratamento 1:64 e, em três meses, 1:16 ou, em
seis meses, 1:4).
■ Queda da titulação em duas titulações dentro de seis meses para sífilis
recente e doze meses para sífilis tardia
● Não cura
○ VDRL mensalmente em gestantes
○ Critérios para rastreamento: reinfecção e/ou reativação
■ Ausência da redução da titulação em duas titulações no intervalo de seis
meses para sífilis recente e doze meses para sífilis tardia
■ Aumento da titulação em duas diluições ou mais
■ Persistência ou recorrência de sinais e sintomas clínicos
■ Interrupção do tratamento
Hepatite B (HVB)
● Durante a gestação o feto estará protegido, pois o antígeno e o anticorpo materno passarão
pela placenta para o feto, sem causar lesão no hepatócito do feto.
● O parto é obstétrico - pode ser normal ou cesariano
● Nas primeiras 72h após o parto, o RN deverá receber a vacina contra hepatite B e a
imunoglobulina para hepatite B
● Tratamento Profilático
○ TENOFOVIR no terceiro trimestre
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■ HBsAg reagente
■ HBeAg reagente (replicação viral)
■ Gestante com CV > 200.000UI/ml ou desconhecida
■ Gestante com HBV crônica: manter tenofovir
● Tratamento Antiviral
○ TENOFOVIR
■ Gestante > 30 anos e HBeAg reagente
■ Gestante com CV > 2000UI/ml e ALT (TGP) 1,5 x o limite superior da
normalidade, mantido por 3 a 6 meses
■ Gestante com HBV crônica: manter tenofovir
Vírus da Imunodeficiência Adquirida (HIV):
● Teste Rápido:
● Tratamento TARV (AZT - Zidovudina):
○ Todas as gestantes HIV positiva
● Tratamento prévio
○ Manter medicação
● Sem tratamento prévio: TDF+3TC+DTG
○ Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravir
○ Qualquer idade gestacional
● Esquema alternativo
○ Tenofovir + Lamivudina + atazanavir / ritonavir
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○ Tenofovir + Lamivudina + efavirenz
● Via de parto:
○ Cesariana - parto empelicado
Herpes Vírus Tipo II - Genital (HSV)
● Tratamento
○ Aciclovir - em qualquer momento da gestação
○ Analgésico - paracetamol para lesões grandes
○ Higiene local - lesões são muito úmidas
● Terapia de supressão
○ 36ª semana de gestação
■ Indicada para todas as gestantes que apresentaram qualquer tipo de
episódio em qualquer momento da gestação.
■ 400mg de Aciclovir diariamente
● Via do parto
○ Vaginal
■ Terapia de supressão
■ Exame físico minucioso
■ Evitar instrumentalização do parto com fórcipe e vácuo-extração, pela
possibilidade de presença viral sem lesões
■ Questionar sobre sintomas prodrômicos (hiperestesia, prurido,
desconforto), os quais devem estar ausentes
■ Direito da escolha
■ Candidatas:
● Primeiro episódio antes da 28ª semana de gestação
● Episódios recorrentes sem lesões ativas no momento da instalação
do trabalho de parto, ou seja, não teve recorrência nas últimas 6
semanas antes do parto
○ Cesárea
■ Terapia de supressão
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■ Episódio ocorre após a 28ª semana de gestação
■ Intervalo menor que 6 semanas entre as lesões e o parto
■ RAMO
■ A presença de sintomas prodrômicos ou de lesões suspeitas genitais de HSV
é suficiente para indicar parto cesáreo, a fim de prevenir infecção neonatal
■ ATENÇÃO! Essa via é a mais recomendada pela Brayner
T�oplasm��
Diagnóstico:
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● Se no teste de avidez o IgG for maior que 60% é indicativo de que a doença é
prévia à gestação
● Deve-se manter a Espiramicina até afastar o diagnóstico
● Conforme a Brayner, deve-se sempre considerar que o feto está doente, devendo-se
realizar o esquema tríplice, visto que na nossa região não se faz o teste de análise
do PCR
Tratamento:
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Via de parto - indicação obstetrica
Ultrassonografia� (USG)
1º Trimestre --> 3 - 5 dias (IG)
● Momento ideal: 12 – 13,6 semanas
● Marcadores para as 3 principais trissomias (21, 18 e 13) - translucência nucal, ducto
venoso, valva tricúspide, osso nasal
● Nesse período deve-se fazer o Doppler bilateral das artérias uterinas, para triagem de
doença hipertensiva e RCIU
2º Trimestre: 1 – 2 semanas (IG)
● Morfologica: 18 - 24 semanas
● Norteia quanto a possibilidade de parto prematuro
3º Trimestre: 2 – 4 semanas (IG)
● Vitalidade e maturidade fetal
Anemia�
Hemoglobina ≥11 g/dl - 40 mg/dia de ferro elementar
Hemoglobina < 11 g/dl e > 8 g/dl
● Anemia leve a moderada.
● Tratar parasitoses, se presentes
● 120 a 240 mg de ferro elementar/dia
Hemoglobina < 8 g/dl (gestação patológica/de alto risco)
● Anemia grave. Fazer ferro parenteral (EV/IM)
Dieta
Suplemento
● Ferro - a partir da 20ª semana
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● Ácido fólico (2mg/dia) - até 12s-14s
○ Caso a paciente faça uso de medicamentos, como anticonvulsivantes e
Pirimetamina, ela deve usar o ácido fólico durante toda a gestação
�ame� Complementare�
Primeiro e terceiro trimestre:
● Hemograma
● Grupos sanguíneo e fator Rh
● Glicemia de jejum
● Sorologia para ISTs - hepatite B e C, sífilis e HIV
● IgM e IgG para toxoplasmose / rubéola
● Sumário de urina
● Urocultura
● TSH e T4 livre
Testagem para Prevenção de Transmissão Vertical:
● Parto, Abortamento, Exposição a violência sexual
○ Anti-HBSAg
○ Anti- HIV
○ HBSAg
○ VDRL
○ Anti-HVC
Passado de RAMO:
● Swab para Streptococcus β-hemolítico – 35ª/37ª semanas gestacional
Consultas Subsequentes:
● Peso / PA
● Exame físico geral AFU (Altura de fundo uterino)
● ACF (Ausculta cardio-fetal)
● Manobras de Leopold-Zweifel
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● Exame especular
● Toque vaginal - se dor
● Estímulo mamário - a partir de 37s
● Mobilograma
● Rotina laboratorial
Vacinaçã�
Hepatite B: Gestantes em qualquer faixa etária e idade gestacional, sem histórico de vacinação ou
esquema vacinal incompleto, devem tomar três doses da vacina hepatite B com intervalos de 0, 1
e 6 meses. Se o esquema não for completado durante a gestação, deverá ser concluído após o
parto. Se a gestante já foi vacinada anteriormente, não há necessidade de reforço.
Influenza: A dose da vacina da influenza pode ser prescrita em qualquer mês da gravidez ou em
até 45 dias após o nascimento do bebê, para aquelas que não tomaram durante os nove meses, em
dose única.
COVID: É recomendada a aplicação dessa vacina em qualquer idade gestacional para todas as
gestantes e mulheres no puerpério (até 42 dias após o parto).
Toxóide tetânico (Dtpa): após 20s
● Gestante vacinada - fazer resgate de memória com 1 dose de dTpa
● Cartão incompleto - completar o calendário
○ Gestante com vacinação incompleta que recebeu uma dose de vacina necessita de
uma dose de dT e uma de dTpa com intervalo de 60 dias entre as doses, mínimo de
30 dias.
○ Gestante com vacinação incompleta que recebeu duas doses de vacina necessita
apenas de uma dose de dTpa.
● Não vacinada - realizar o esquema.A gestante não vacinada previamente deve receber 3
doses da vacina com intervalo de 60 dias. Duas doses devem ser de dT (dupla adulto) em
qualquer momento da gestação e uma dose de dTpa a partir de 20 semanas.
Hemorragi� d� Primeir� Metad�
Abortament�
Expulsão do concepto antes de sua maturidade, o que equivale a:
● Idade gestacional abaixo de 22 semanas (critério mais importante)
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● Peso < 500 gramas
● Estatura < 16,5 cm
Critérios Clínicos:
● SG ≥ 25mm sem embrião
● Embrião com CCN ≥ 7mm sem batimento cardíaco
● Ausência de embrião em SG com vesícula vitelínica 14 dias ou mais após o primeiro
ultrassom
● Ausência de embrião em SG sem vesícula vitelínica 11 dias ou mais após o primeiro
ultrassom
Considerações Gerais:
● Grupo sanguíneo
● Hemograma
● Sorologias: sífilis, HIV, hepatite B
● Evitar dilatação traumática do colo e curetagem excessiva
● Estudo histopatológico e cariotipagem do material
● Profilaxia com imunoglobulina anti-Rh (pacientes Rh-negativo e companheiro Rh-positivo
ou desconhecido)
● Contracepção (pode-se colocar o DIU após a curetagem, exceto em abortamento infectado)
● Antibioticoterapia→ abortamento infectado
Ameaça de Abortamento
● Feto contido na cavidade, mas há descolamento do saco gestacional, sendo possível
observar sangramento ativo ao exame especular, ou presença de hematoma
retrocorionico - córion liso ou hematoma subcoriônico - córion frondoso na USG
transvaginal
● Sangramento em pequena quantidade e a dor, quando presente, diz respeito às contrações
uterinas incapazes de produzir modificações cervicais (sem dilatação cervical)
● Presença de BCF
● Colo fechado (impérvio) e o tamanho do útero corresponde à IG
● Conduta:
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○ Expectante, não precisa de hospitalização
○ Tipagem sanguínea e fator Rh, se Rh negativo, realizar imunoglobulina anti-D
○ Repouso relativo
○ Abstinência sexual
○ Analgésico
○ Reposição de progesterona a depender do caso.
● Sempre que houver sangramento vaginal, sem que haja uma USG prévia, evidenciando
gestação tópica sempre suspeitar de gravidez ectópica
Abortamento Inevitável
● Bolsa rompe em IG precoce, aumentando a chance de descolamento de placenta.
● Sangramento ativo de moderada a grande quantidade, podendo comprometer a
hemodinâmica da paciente; dor pélvica.
● Não há eliminação de tecido. Dilatação do colo, permitindo a detecção das membranas
ovulares ou até mesmo do embrião que se apresenta com ou sem BCF
● Colo fechado ou não (geralmente pérvio) e útero menor que a idade gestacional
● Conduta:
○ Internamento para estabilização clínica, sobretudo nos casos em que houver
sangramento importante deve ser realizada expansão volêmica
○ Abortamento precoce (< 12s) - curetagem
○ Abortamento tardio (≥12s) - deve-se induzir o abortamento com Misoprostol para
que haja a expulsão do feto e depois faz-se a curetagem
○ Tipagem sanguínea e fator Rh, se Rh negativo, realizar imunoglobulina anti-D
Abortamento Completo
● Ocorre em gestações com menos de 8s e como não há placenta, o saco gestacional é
eliminado de forma completa.
● Redução/parada do sangramento e das cólicas após expulsão do ovo íntegro
● Colo fechado (impérvio) e útero menor que a idade gestacional porque houve a expulsão
de todo conteúdo
● Conduta:
○ Tipagem sanguínea e fator Rh, em caso de Rh negativo, realizar imunoglobulina
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anti-D
○ Não precisa de curetagem
○ Orientação acerca de retorno após 15 para dosagem de B-HCG, a fim de avaliar
negativação e descartar DTG
○ USG de controle para análise da cavidade - eco endometrial com espessura menor
ou igual a 20mm
Abortamento Incompleto
● Ocorre em gestações com mais de 8s; há a eliminação do feto, mas permanência da
placenta ou restos placentários.
● O sangramento é o principal sintoma, dores tipo cólica surgem na tentativa de expulsar o
conteúdo intrauterino
● Sangramento de moderada a grande quantidade, podendo haver expulsão de material
amorfo. O sangramento persiste em menor volume após esse episódio.
● Caso não haja tratamento, a paciente pode cursar com hemorragia ou infecção/sepse.
● Colo aberto (pérvio, porque o útero não está vazio e se contrai na tentativa de expelir o
tecido retido) e o útero menor que a IG
● Conduta
○ USG (diagnóstico de certeza) - presença de material amorfo e eco endometrial
maior ou igual 20mm
○ Retirada com cânula (<12s) ou curetagem (≥12s)
○ Tipagem sanguínea e fator Rh, se este negativo, realizar imunoglobulina anti-D
Abortamento Retido
● Concepto permanece retido na cavidade uterina sem vitalidade; comum em doenças
crônicas (trombofilias, DM).
● Regressão dos sinais gravídicos - redução da altura e circunferência abdominal, perda da
turgência mamária e dos sinais de presunção da gravidez, ausência de BCF
● Sem sangramento ou este é mínimo.
● Colo fechado (impérvio) e útero menor que a IG, pois o feto está morto e perdeu volume
● Conduta
○ USG de controle
○ Expectante (<12s) - até 3 semanas após o abortamento o ovo costuma ser expulso.
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No entanto, é possível proceder com a curetagem, caso não haja expulsão
espontânea. Sendo a retenção maior que 4 semanas é necessário realizar
coagulograma diante de qualquer terapêutica
○ Ativa (≥ 12s) - expulsão imediata do feto com Misoprostol + curetagem
Abortamento Infectado
● Paciente apresenta dor abdominal, taquicardia, febre, sangramento vaginal com odor
fétido, útero amolecido e saída de secreção purulenta pela vagina.
● Colo aberto - pérvio
● Conduta:
○ Estabilização
○ Hidratação
○ USG
○ Antibioticoterapia de amplo espectro IV - Clindamicina e Gentamicina
○ Curetagem
○ Tipagem sanguínea e fator Rh, se Rh negativo - imunoglobulina anti-D
Abortamento Recorrente ou Habitual
● Repetição do evento - aquele que ocorre 3x ou mais na mesma gestante
○ Primário - abortamentos sequenciais, sem gestação a termo
○ Secundário - abortamento seguido de uma gestação a termo
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Insuficiênci� Istmocervica�
Quadro Clínico:
● Abortamento tardio recorrente / parto prematuro
● Regressão da IG à medida que ocorre as perdas
● Perda silenciosa - o peso do ovo abre o canal cervical sem causar dor, a paciente pode, no
máximo, sentir um peso na vagina
● Feto vivo e saudável - porém é um prematuro extremo, nasce e morre
● Diagnóstico retrospectivo→ história obstétrica (muitas gestações, mas nenhum filho)
● RAMO
Diagnóstico Clínico:
● História obstétrica
● Achados do exame físico
● Achados do USG endovaginal
○ Distância do OCI / OCE→ encurtamento
○ Dilatação
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○ Afunilamento
Conduta:
● Prestar assistência ao abortamento inevitável e orientação de cerclagem em próxima
gestação
Cerclagem Cervical: quando?
● Diagnóstico→ história de cerclagem prévia
● TPP prévio + colo ≤ 25mm
● Colo uterino ≤ 10mm
● Achados do USG
● IG: 12 a 14 semanas
● Tocolítico - para inibir as contrações uterinas
● Abstinência sexual
● A paciente deve continuar usando progesterona para antagonizar o parto prematuro
Seguimento Pós-cerclagem Cervical:
● Agendamento da consulta do PN de alto risco
● USG endovaginal - para analisar o tamanho do colo e avaliar a vitalidade do feto. Após o
primeiro USG pós-cerclagem, a paciente deve repetir com 18s, 22s, 26s
● Retirada do ponto - 37 semanas (se evolução favorável)
○ Na presença de trabalho de parto prematuro ininibível, Infecção ovular e RAMO, o
ponto da cerclagem deve ser desfeito
Prenh� Ectópic�
Importante - realizar profilaxia para isoimunização Rh
Elementos mais valorizados na Anamnese:
● Atraso menstrual
● Sangramento genital
● Dor pélvica - abdominal
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Elementos mais valorizados no exame físico:
● Dor à mobilização do colo uterino ao toque genital
● Presença de massa anexial ao toque genital
Outros sinais e sintomas:
● Assintomáticas
● Lipotímia
● Anemia
● Dor lombar
● Escapulalgia
● Abdome agudo
● Choque hipovolêmico (se rota)
Diagnóstico:
● Quadro clínico
● USG pélvica endovaginal - 4/5 semanas
de IG
● β-HCG quantitativo→ SG ausente
○ ≥ 2000 mUI/ml = gravidez
ectópica
○ < 2000 mUI/ml - Dosagem
seriada■ ≥ 50% - gravidez
normoimplatada, dobra o valor a cada 2 dias
■ < 50% - se não dobrar
ou o aumento for menor que 50% é provável
que seja uma gravidez ectópica ou um
abortamento em curso
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Conduta:
● Tratamento Expectante
○ Estado hemodinâmico estável
○ β-HCG < 2000 UI mUI/ml
■ Declínio em 3 dosagens com intervalo de 48h→ semanal
○ USG endovaginal
■ SG íntegro em IG de 4/5 s
■ Ausência de embrião vivo
■ Abortamento tubário
○ Acompanhamento ambulatorial
● Tratamento Clínico
○ Possibilidade de seguimento ambulatorial
○ Paciente hemodinamicamente estável, sem sinais de peritonite
○ Ausência de atividade cardíaca fetal
○ Prenhez ectópica íntegra com saco gestacional < 3,5 cm
○ Desejo de preservar a fertilidade
○ Gestação de no máximo 5/6s sem BCF
○ Dor ausente
○ Líquido na cavidade abdominal ausente
○ Exposição solar só após 60 dias
○ Droga→Metotrexato
■ Ausência de contraindicações ao metotrexato - ausência de doença renal ou
hematológica
■ Antagonista do ácido fólico→ tóxico a tecidos em rápida replicação
■ Queda do β-HCG > 15%→ controle com β-HCG quantitativo até negativar
■ Queda do β-HCG < 15%
● repetir 2ª dose MTX→ queda do βHCG < 15%→ repetir 3ª dose
MTX, se persistir = cirurgia
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■ Aumento β-HCG > 15%→ tratamento cirúrgico
● Tratamento Cirúrgico:
○ Salpingectomia - se gravidez ectópica tubária
○ Laparoscopia
■ β-HCG ascendente (na conduta conservadora)
■ Exacerbação dos sintomas clínicos
■ Pequena quantidade de líquido em fundo de saco
■ Saco gestacional > 5 cm e íntegro
■ Sem sangue na cavidade - hemoperitônIo
○ Laparotomia exploradora
■ Prenhez ectópica rota
■ Prenhez ectópica íntegra
■ Choque hipovolêmico
■ Falha na laparoscopia
● Follow-up:
○ Pacientes que tiveram a tuba preservada
○ Histerossalpingografia - 6 meses após o tratamento. Exame realizado com a
finalidade de avaliar a perviedade e o trajeto da tuba remanescente (para avalia-la
e analisar a possibilidade de uma nova gestação - teste de Coteè; Coteè + = trompa
pérvia).
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Doenç� Trofoblástic� Gestaciona�
Diagnóstico
● Clínico (HDA):
○ Sangramento irregular
○ Útero ↑ volume (sanfona)
○ PE atípica
○ Hiperemese gravídica
○ Hipertireoidismo
○ Eliminação de vesículas
○ Cistos ovarianos - o β-HCG aumentado causa aumento dos ovários, levando à
formação de cistos
● Exames Complementares: β -HCG + USG endovaginal
○ Laboratorial: suspeição
■ β-HCG quantitativo
○ Imagem: suspeição
■ USG endovaginal→ imagem sugestiva (cachos de uva/ flocos de neve)
■ MHC - material intracavitário ecogênico com múltiplas vesículas anecóicas
de tamanhos variados, ausência de feto e BCF
■ MHP - área focal de espaços císticos na placenta e feto malformado
(triplóide), restrito e com pouco líquido amniótico
○ Histopatológico: certeza
■ Cariótipo
■ Imunohistoquímica p 57
○ Hemograma
○ Tipagem ABO / Rh
○ TSH/T4 livre
○ Sorologias para sífilis e HIV
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○ Radiografia de tórax
● Mola Hidatiforme Completa - quando suspeitar de mola completa abaixo de 10 semanas
○ Ultrassonografias obstétricas transvaginais, com intervalo de 7 dias, mostrando
gravidez não evolutiva
○ Manutenção dos sintomas de gravidez apesar do aspecto não evolutivo da gravidez
○ β-HCG em elevação, em medidas consecutivas, apesar do aspecto não evolutivo da
gravidez
● Mola Hidatiforme Completa - quando suspeitar de mola completa acima de 10 semanas
○ Sangramento genital
○ Eliminação de vesículas
○ Altura uterina maior que a esperada
○ USG: útero com conteúdo heterogêneo com área anecogênicas
○ β-HCG elevado
○ Cistos tecaluteínicos
○ Hiperêmese gravídica
○ Pré-eclâmpsia precoce
○ Desconforto respiratório (embolização trofoblástica)
○ Sinais e sintomas de hipertireoidismo
● Mola Parcial no 1º trimestre:
○ Até 12 semanas de atraso menstrual
■ 85% das pacientes são assintomáticas: sem sangramento vaginal
■ Quando presente o sangramento→ borra de café
■ Estão presentes os sintomas subjetivos de gravidez normal
■ Feto vivo e alteração hidrópica na placenta
Tratamento:
● Fatores norteadores
○ Idade
○ Prole
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■ Se não tiver filhos - interrupção da gestação e conduta conservadora.
Pode-se engravidar 1 ano depois, se quadro favorável
■ Se filhos - interrupção da gestação e histerectomia. A curetagem pode
favorecer metástase durante o processo de aspiração
○ Diagnóstico:
■ Mola invasora - histerectomia
■ Coriocarcinoma - histerectomia
● Mola completa
○ Cuidados pré-operatórios - Casos Avançados:
■ Exames laboratoriais para pré-eclâmpsia
■ Avaliar necessidade de sulfato de magnésio e anti-hipertensivo
■ Função renal em casos de hemorragia
■ Reserva de 2 unidades de CH→ IG ≥ 16 semanas
■ Em caso de crise tireotóxica (TSH ↓ ↓ ↓ T4 ↑ ↑ ↑)→ PTU 50 mg ou metimazol
40 mg e propranolol 20 mg
○ Tratamento Definitivo - Cuidados no esvaziamento uterino
■ Esvaziamento uterino da mola completa é sempre cirúrgico
■ Método recomendado – AMIU
■ Acesso venoso adequado
■ Anestesia geral ou raquidiana
■ Monitoramento: oximetria/risco de embolização
■ Iniciar ocitocina após dilatação do colo com cânula
■ Não utilizar histerômetro (histerometria indireta pela cânula da AMIU)
■ Quando possível, guiada por ultrassonografia
■ Preparo do colo: Misoprostol para amadurecimento do colo
● Proscrito o misoprostol para promover expulsão molar
● Pode ser usado em pacientes selecionadas, em idade gestacional
abaixo de 10 semanas e não deve ultrapassar 6h entre a introdução
do comprimido via vaginal e o procedimento cirúrgico
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○ Riscos do esvaziamento uterino:
■ Precoce: perfuração, hemorragia, embolização trofoblástica, esvaziamento
incompleto
■ Tardio: sinéquias, aumento do risco de NTG (se perfuração)
○ Histerectomia ser considerada quando:
■ Mulheres acima de 50 anos, com β-HCG acima de 175.000 mUI/mL,
diminui o risco de NTG
■ Mulheres sem desejo reprodutivo com dificuldade de seguimento
pós-molar
■ IMPORTANTE: A histerectomia não dispensa o seguimento
pós-molar, apesar de diminuir, não elimina o risco de NTG
● Mola Parcial - Esvaziamento Uterino:
○ Abaixo de 12 semanas - semelhante a mola completa
○ Acima de 12 semanas - indução com misoprostol até eliminação do concepto
seguida por cuidadosa curetagem uterina (colo aberto não permite uso de
vácuo-aspiração)
Cuidados na alta hospitalar
● Verificar tipagem→ imunoglobulina anti-D em mulher Rh negativo não sensibilizada
● Iniciar contracepção hormonal imediatamente (duração de 1 ano)
● Iniciar controle pós-molar na semana imediata ao esvaziamento
Seguimento pós-molar
● Medida sérica de β-HCG quantitativo a cada 7 dias até 3 exames normais, para depois
iniciar a dosagem mensal
● Utilizar sempre o mesmo laboratório
● Valor normal: β-HCG < 5 mUI/mL
● Duração do seguimento pós-molar:
○ Mola Completa:
■ Medida mensal por mais 6 meses após o primeiro valor normal
■ Tempo para normalização do β-HCG maior que 56 dias aumenta 3,8 a 10
vezes o risco de NTG
■ Vigiar contracepção
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○ Mola Parcial: seguimento pode ser interrompido 1 mês após β -HCG normalizar
Fatores de Risco para Malignização:
● Mola completa - 15-20%
● β-HCG acima de 100.000
● Idade avançada
● Útero aumentado de volume
● Cisto ovariano > 6 cm
● Queda lenta do β-HCG
Diagnóstico de NTG – FIGO 2018
● Histopatológico de coriocarcinoma
● β-HCG quantitativo semanal
○ Estabilização de 4 valores dosados no período de 3 semanas (dias 1, 7, 14, 21) -
curva em platô
○ Aumento > 10% a partir de 3 valores no período de 2 semanas (dias 1, 7, 14) - curva
em ascensão
○ β-HCG detectável 6 meses após o esvaziamento molar
● Realizar ultrassonografia de pelve transvaginal com doppler para excluir gravidez e
detectar invasão uterina: doença metastática
● Exames para Estadiamento NTG pós-molar
○ Se radiografia de tórax sem metástases e ausência de metástases vulvovaginais,
outros exames podem ser dispensados
○ Se metástases pulmonares ≥ 1 cm à radiografia de tórax, realizar TC de tórax
○ Se metástases pulmonares maiores ≥ 1 cm à TC de tórax, realizar RNM de cérebro e
TC abdome● Exames para Estadiamento NTG pós-gestação não molar ou recidiva
○ Ultrassonografia pélvica transvaginal com Doppler
○ Tomografia toracoabdominal
○ Ressonância nuclear magnética pélvica e cerebral
● Quando suspeitar de NTG de origem não molar?
○ β -HCG positivo
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■ Sangramento pós-parto prolongado
■ Sangramento pós-abortamento prolongado
■ Metástase pulmonar, SNC, abdominal - sítio primário não determinado por
ressonância nuclear magnética pélvica e cerebral
○ Pior prognóstico que NTG pós-molar
● Quimioterapia:
○ Seguimento
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■ Dosagem de β-HCG quantitativo após QT
● Quinzenal por 3 meses
● Mensal por um ano após a remissão - primeiro valor negativo
● Alta ambulatorial após 1 ano de acompanhamento com β-HCG
negativo
■ Manter uso de contraceptivo hormonal
Prematuridad�
Interrupção da gestação antes de 37 semanas completas, ou seja, menos de 259 dias, contados a
partir do primeiro dia do último período menstrual
SLUDGE
● É um infiltrado inflamatório e/ou um biofilme de microorganismos, sugestivos de
inflamação e/ou infecção intramniótica assintomática: “lama amniótica”.
● Tratamento: esquema com antibiótico duplo por 7 dias
○ Colo de risco para TPP (curto): Clindamicina + Cefazolina EV (hospitalar)
○ Colo de tamanho normal: Clindamicina + Cefalexina oral (domiciliar)
Predição
● Triagem infecciosa:
○ ITU
■ Urocultura (exame padrão-ouro)
■ Gestante tem bacteriúria assintomática
■ Urocultura positiva ou presença de queixas como sensação de
esvaziamento urinário incompleto e de peso no baixo-ventre
■ 1ª ITU: tratamento e após 5 dias do término, deve - se fazer urocultura de
controle - PN de baixo risco, se urocultura negativa
■ 2ª ITU - tratamento e esquema de antibioticoprofilaxia após término do
tratamento, devendo-se fazer urocultura de controle todo mês, mesmo na
ausência de queixas, e USG das vias urinárias para afastar malformações,
litíase e dilatação. PN de alto risco
26
● < 20s - profilaxia com Cefalexina 500 mg ao deitar
● > 20s - profilaxia com Macrodantina ou Nitrofurantoína 100 mg ao
deitar
■ Pielonefrite - tratamento hospitalar, antibioticoterapia venosa, USG para
descartar abscesso renal, hemograma, PCR. Após o tratamento, deve-se
fazer o seguimento com antibioticoprofilaxia e urocultura mensal. PN de
alto risco
○ Infecção cervicovaginal
■ Vaginose bacteriana, Tricomoníase, SLUDGE
○ Mensuração cervical:
■ USG morfológico do 2º trimestre (18 – 24 semanas)
■ A medida longitudinal→ risco de TPP (colo < 25 mm)
○ Fibronectina→ fator preditivo negativo
■ Glicoproteína produzida pelo trofoblasto
■ 24 – 36 semanas
Prevenção
● Progesterona - para inibir a ação da ocitocina
○ Via vaginal, 200mcg/dia à noite ao deitar com bexiga vazia
○ Idade gestacional 18ª - 36ª semana de gestação
○ Indicação
■ TTP prévio abaixo de 34 semanas
■ Mensuração cervical de risco - colo < 25 mm
■ Modificação do escore cervical
■ Perdas gestacionais acima de 16 semanas - abortamento tardio (associação
com IIC)
■ Pacientes com colo curto (< 2 cm)
■ Outros casos de triagem preditiva positiva - ITU de repetição, pielonefrite,
sludge
● Cerclagem cervical: IIC (colo curto)
● Pessário cervical: é um anel de silicone que representa alternativa à cerclagem cirúrgica,
27
modifica o ângulo da cérvice uterina e dificulta a dilatação cervical. Indicações: gestação
única ou múltipla, comprimento cervical entre 5 e 25 mm, assintomática até 32 semanas,
insucesso da cerclagem de emergência (risco de romper a bolsa) e cirurgia fetal
Diagnóstico
● Contrações uterinas dolorosas e rítmicas:
○ Intervalo de 5 minutos
○ Duração da contração mínima de 20s
○ Manter o padrão por no mínimo 30 min
● Alterações cervicais:
○ Apagamento maior ou igual a 80%
○ Dilatação cervical ( 2 cm)
■ O ideal é que a dilatação não seja > 2cm para que haja uma boa resposta à
tocólise
■ Dilatação ≥ 4 dificulta a tocólise
● Outros achados:
○ Bolsa das águas formada (insinuação) e/ou rotas
○ Solicitação cervical pela apresentação
○ Encurtamento do colo no USG
Tratamento
● Internamento
○ Repouso relativo
○ Monitorar atividade uterina
○ Resposta à tocólise
○ Vitalidade fetal boa
○ Comunicar ao berçário, pois pode não se conseguir inibir
Tocólise:
● Risco de parto prematuro - deve começar em todo início de trabalho de parto prematuro,
com elevado risco de evolução para parto, já estabelecido pelos seus critérios diagnósticos
em gestações entre 24 - 37 semanas.
● O objetivo da tocólise não é só inibir as contrações uterinas, mas principalmente ganhar
28
tempo suficiente (pelo menos 48 horas até sete dias) para transferir a gestante para um
centro de referência, bem como permitir o uso oportuno de corticosteróides para indução
de maturidade pulmonar fetal e de sulfato de magnésio, a fim de diminuir os agravos
neonatais da prematuridade.
● Ausência de contraindicações, como:
○ Gestação ≥ 37 semanas
○ Óbito fetal
○ Hemorragia materna grave
○ Sofrimento fetal
○ Corioamnionite
○ Eclâmpsia
○ PE com sinais de gravidade
○ DPPNI
○ Malformações fetais
○ Fetos inviáveis
Nifedipina:
● Dose de Ataque: infusão lenta de 20 mg, repetir a cada 30 minutos na persistência das
contrações (máximo de 4 doses)
○ Avaliação frequente da PA, realizar infusão de ringer lactato para prevenir
hipotensão, ingestão oral maior de líquidos (água de preferência)
○ Se 80 mg de Nifedipina e as contrações persistem - TPP ininibível
● Manutenção (quando não tem mais contração, devendo ser iniciada após 8h da última
dose de ataque): 20 mg, via oral de 8/8h, durante 48-72h.
● Dilatação > 4cm→ suspender: Sulfato de Magnésio
● Contraindicações:
○ Alergia
○ Doença Cardíaca Materna (significante)
○ Hipotensão
○ Disfunção Hepática
○ Uso concomitante: Betamiméticos endovenoso, Nitrato ou medicamento
antihipertensivo
Corticóide
● IG de até 23 semanas:
○ Suporte hospitalar
○ Não tem indicação de corticoide - necessário autorização da família para iniciar o
corticoide
● IG entre 24 e 36,6 semanas:
○ Iminência do parto nos próximos sete dias
29
○ Betametasona 24 mg: 12 mg IM de 24/24 horas, duas doses
○ Dexametasona 24mg: 6mg IM de 12/12 horas, quatro doses
○ Dose de resgate (repetir)
■ 1 dose de Betametasona ou 2 doses de Dexametasona
■ Critérios:
● Esquema de corticoide completo há mais de 14 dias
● IG entre 24 e 34 semanas
Antibioticoprofilaxia
● Indicação: Toda paciente em TPP com exceção das pacientes entre 35 e 37 semanas com
swab para EGB negativo
● Antibioticoprofilaxia para Streptococcus β-hemolítico do grupo B
Sulfato de Magnésio (neuroproteção fetal)
● IG→ 24 a 31,6 semanas de gestação
○ Interrupções eletivas
○ Parto prematuro iminente
○ TPP inicial com RAMO
● Duração (dose de manutenção):
○ Manter até o momento do parto ou no máximo por 12 horas
○ Ausência de dilatação cervical progressiva no intervalo de 4 horas→ suspender o
sulfato de magnésio
○ Interrupções eletivas→ iniciar 4 horas antes da interrupção
● Posologia:
○ Ataque: Sulfato de Magnésio: 6g EV, em dose única (diluir 12 ml da solução a 50%
em 100 ml de soro glicosado a 5% e ministrar, com bomba de infusão, em 30
minutos).
■ Realizar sondagem vesical de demora, a qual deve ser interrompida
quando o parto iniciar
○ Manutenção: Sulfato de Magnésio: 2g por hora, EV (diluir 24 ml da solução a 50%
em 480 ml de soro glicosado a 5% e ministrar com bomba de infusão 28gts/min ou
84ml/h)
30
● Monitorar
○ Diurese < 30 ml/h: ↓ dose na ausência de outros sintomas
○ Frequência respiratória < 16 irpm: suspender sulfato e oferecer suporte com
oxigênio (O2). Na persistência dos sintomas, fazer o antídoto
○ Reflexo patelar: se ausente, suspender (monitorar FR)
● Antídoto: Gluconato de Cálcio
○ 1g (10ml) EV, em 10 minutos
● Resgate:
○ Pode reiniciar após 6 horas da suspensão
■ Suspenso < 6 horas→ dar continuidade a manutenção já iniciada até
completar as 12 horas
■ Suspenso > 6 horas→ fazer ataque e manutenção
● Contraindicações:
○ Miastenia Gravis
○ Arritmia cardíaca
○ Insuficiência renal
○ Múltiplas malformaçõesfetais
Exames Complementares
● Hemograma
● Sumário de urina
● Urocultura
● Swab para Streptococcus β-hemolítico do grupo B - 35ª/37ª semanas
● USG obstétrica com mensuração cervical
● USG obstétrica com doppler
● CTG (28 semanas)
Parto
● Analgesia→ ↑ relaxamento pélvico
31
● Membranas ovulares
● Via de parto→ indicação obstétrica
● Monitorização→ Ausculta de BCF
● CTG intermitente para detecção de sofrimento fetal precoce
● Equipe multidisciplinar para o recebimento do recém nascido
● Ligadura do cordão próximo da mãe
Diabete� Gestaciona�
Rastreamento da Diabetes na Gestação
● DM Prévio x Preparo Pré-concepcional
○ Equipe multiprofissional
○ Perfil glicêmico
■ HbA1C < 6,5%
○ Manejo de drogas
○ Controle de peso
○ Mapeamento da retina
○ Função renal
■ Creatinina
■ Relação albumina-creatinina
○ Hipotiroidismo
● Fatores de risco para DMG
○ Idade avançada
○ Obesidade
○ Depósito central de gordura corporal
○ Sobrepeso ou ganho de peso excessivo na gestação
○ SOP
○ HAS
○ História de PE / eclâmpsia prévia
○ Parente de lº grau com diabetes
○ Hipotiroidismo
○ HbA1C ≥ 5,9%
● Fatores de Risco Obstétricos para DMG
32
○ Primigestas
○ Abortamento de repetição
○ Polidrâmnio
○ Feto GIG ou macrossômico
○ Malformação fetal - principalmente cardíacas
○ DMG prévio
○ História de conceptos macrossômicos
○ História de óbito fetal ou neonatal sem causa aparente
● Rastreamento:
○ Viabilidade financeira e técnica parcial e total
● Segundo e Terceiro Trimestre
● Segundo e Terceiro Trimestre
○ Teste de tolerância à glicose oral (TTGO) com 75g de glicose (dextrosol)
■ Realizado entre 24 - 28 semanas
■ Três tempos: 0 / 1h / 2h
Conduta:
● Medidas educativas
● Suporte psicológico
● Suporte social
● Atividade física (caminhada, natação, pilates, musculação) - auxilia no controle metabólico
33
● Controle Glicêmico
○ Glicemia capilar (HGT):
■ Jejum: 95mg% a 100mg%
■ Pós-prandial
● 1hora: 140mg%
● 2 horas: 120mg%
○ HbA1C: < 6 - 6,5%
○ Monitorização contínua de glicose (CGM)
■ Glicemia intersticial 24h: 7-14 dias
○ Glicemia capilar (HGT) - Monitorização
■ Paciente sem droga ou com droga oral
● Jejum e pós-prandiais (quatro medidas): diariamente (condições
financeiras)
● Jejum e pós-prandiais (quatro medidas): 3x semana (sem condição
financeira)
■ Paciente com droga (uso de insulina)
● Jejum, pré e pós-prandiais (sete medidas): diariamente (condições
financeiras)
● Jejum, pré e pós-prandiais (sete medidas): 4x semana (sem condição
financeira)
● Dietoterapia
○ Balanceada: 1600 kcal/dia
■ Fracionada: 6x dia
■ Alimentos “in natura”
■ Carboidratos poliinsaturados: 40 - 50%
■ Baixa ingesta de sódio
■ Oleaginosas e sementes
■ Proteínas magras e brancas
■ Glicídios
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■ Adoçantes - Sucralose ou Aspartame
● Tratamento Medicamentoso
○ Insulinoterapia:
■ Circunferência Abdominal ≥ 75
■ ≥ do percentil 80
■ Manejo da insulina na gestante - inicia em monoterapia (insulina NPH),
caso não haja controle associar à regular
■ Não usar insulina em sofrimento fetal
○ Hipoglicemiante oral
■ Metformina - pode ser usada na gravidez, mas não há consenso
■ Associar à insulina (quando se chegar a dose máxima de 2g de Metformina
e paciente continuar hiperglicêmica)
■ Contraindicações: PIG, RCIU, HAS crônica, PE, Nefropatias
● Prevenção de Pré-Eclâmpsia
○ AAS: 100 – 150mg/dia
○ Cálcio: 1 – 2g/dia
○ Iniciar após a 12ª e antes da 16ª semana de gestação (devido à associação da
doença hipertensiva com o diabetes)
■ DM I
■ DM II
■ DMG com diagnóstico antes da 16ª semana de gestação
■ História prévia de DMG
● Corticoide para Prevenção de SDRN
○ Betametasona* ou dexametasona
○ Controle rigoroso da glicemia capilar
○ Ajustes medicamentosos (corticoide é hiperglicemiante)
■ Insulina
■ Hipoglicemiante
35
○ Paciente compensada
■ A1 - não fazer corticoterapia, exceto se estiver descompensando
■ A2 - indicação de corticoterapia
○ Paciente descompensada
■ Indicação de corticoterapia, devendo ser compensada antes de iniciar o
corticoide
● Rotina Laboratorial para DMG
○ Por ocasião do diagnóstico - Realização de exames complementares
■ Perfil lipídico
■ Rastrear pré-eclâmpsia
■ Sumário de urina + urocultura mensal
■ Determinação acurada da idade gestacional
■ Ecocardiografia e morfologia fetal
■ Propedêutica da vitalidade fetal
■ Hemoglobina glicosilada e frutosamina a cada 30 a 40 dias, se a paciente
estiver descompensada pode fazer antes
● Rotina Laboratorial para DM Prévio
○ Por ocasião do diagnóstico:
■ Classificação de acordo com os critérios de White
■ Realização de exames complementares
● Hemoglobina glicosilada e frutosamina
● Perfil lipídico e função renal
● Fundoscopia/ECG/Avaliação cardiológica/HAS?
● Sumário de urina + urocultura mensal
● Determinação acurada da idade gestacional
● Rastrear pré-eclâmpsia
● Ecocardiografia e morfologia fetal
36
Manejo da Insulina
● Dar preferência a combinação de insulinas com tempos variáveis de ação.
● Ajustes com base na monitorização da glicemia capilar diária (perfil glicêmico).
● Iniciar com insulina basal, preferencialmente com NPH.
● Iniciar insulina prandial - Regular, caso não se tenha um bom resultado somente com
NPH.
● A dose e o tipo inicial devem ser estabelecidos conforme perfil de automonitoramento da
glicemia capilar:
○ Intermediárias e longas→ Jejum e pré-prandiais
○ Rápidas e ultrarrápidas→ Pós-prandiais
● A SBD (Sociedade Brasileira de Diabetes) recomenda o cálculo da dose inicial:
○ 0,5 UI/kg/dia
● Esquemas:
○ 60% NPH (2/3 jejum e 1/3 antes de dormir) + 40% regular pré-refeição (1/2 jejum e
1/2 jantar);
○ 50% NPH (2/3 jejum e 1/3 antes de dormir) + 50% bolus regular (dividido em 3
doses).
● Parto - indicação obstétrica
○ Os níveis de glicose devem ser mantidos entre 70- 120 mg/dL
○ Menores que 70 mg/dL: BIC de glicose a 5 ou 10%
○ Glicemias maiores ou iguais a 120 mg/dL: administrar insulina regular subcutânea;
○ Trabalho de parto de início espontâneo: dose da insulina basal já administrada,
37
infusão contínua de glicose a 5% BIC em 1 ou 2h;
○ Parto programado: permanecer em jejum desde a noite anterior, na manhã
administrar metade da dose total, iniciar controle da glicemia capilar e BIC de
glicose a 5%
○ Indução do trabalho de parto: insulina NPH seguirá os mesmos princípios da
cesárea.
● Pós-Parto:
○ No caso da DMG, após o parto e saída da placenta, na maioria dos casos, a
medicação deve ser descontinuada
○ Em alguns casos o monitoramento da glicemia de jejum por 24 a 72h após o parto
pode ser necessário para identificar mulheres com hiperglicemia persistente
○ No caso das DM pré-gestacional (insulinodependentes) a nova dose é reiniciada
com 1/3 da dose final do pré-natal
Assistência ao Puerpério
● Diabetes Gestacional:
○ Paciente que saiu da maternidade sem uso de droga e com dieta livre
○ TTGO→ possibilidade de DM II de 50 – 70% após 10/15 anos. Esse exame deve ser
feito 6s/42d após o parto para verificar se ela está euglicêmica ou se tem um
diabetes clínico
● Diabetes Clínico:
○ Dieta para diabéticos, hipoglicemiante e/ou insulina
○ Insulina: 1/3 dose total
○ Hipoglicemiante
○ Vigiar sinais de hipoglicemia
○ Aporte calórico para o aleitamento
○ Avaliação dos sistemas orgânicos pelo menos 40 a 60 dias após o parto
● Contracepção - Métodos:
○ Esterilização - Ligadura tubária
○ Decisão final - sempre deve ser do casal
38
Distúrbi� Hipertensiv� n� Cicl� Gravídic� � Puerpera�
Predição e Rastreio da Pré-eclâmpsia
● Identificar Fatores de Risco:
○ 1 fator de risco alto = profilaxia
○ 2 ou mais fatores de risco moderados = profilaxia
● Prevenção da Pré-eclâmpsia
○ Manejo Medicamentoso:
■ AAS: 100mg/dia
● Iniciar após a 12ª e antes da 16ª semana de gestação
● Pode-se iniciar também após a 16ª semana até a 20ª semana -
porém o resultado será moderado
● Suspender na 36ª semana
● Se a paciente tiver maior probabilidade de TPP deve-se suspender,
mesmo se não tiver completado a 36ª semana
● Pacientes com alergia a AAS não serãocontempladas, devem fazer
39
uso somente de Carbonato de cálcio
■ Cálcio: 1 – 2g/dia
● Iniciar após a 12ª e antes da 16ª semana de gestação
● Manter até o momento do parto
○ Tratamento Não Medicamentoso - Auxiliar no controle da doença
■ Atividade física
■ Dieta normossódica
■ Controle ponderal
■ Repouso relativo
Hipertensã� Arteria� Crônic�
Critérios para o Diagnóstico:
● Hipertensão arterial presente e observada antes da gravidez
● Hipertensão diagnosticada pela primeira vez antes da 20ª semana de gestação e/ou
persiste 12 semanas depois do parto (diagnóstico retrospectivo)
● Diagnóstico diferencial de pré-eclâmpsia
● Avaliar HAS secundária e investigar lesão de órgão alvo
Manejo Clínico:
● Exames para lesão de órgãos-alvo: ECG, ecocardiograma, perfil lipídico, fundoscopia,
função renal (creatinina, proteinúria de 24h, USG de rins e vias) e hepática
● Profilaxia para pré-eclâmpsia com AAS e suplementação de cálcio
● Tratar comorbidades associadas
● Evitar ganho excessivo de peso e reduzir a ingesta de sódio (máximo de 2,4g/dia)
● Atividade física moderada
● Dieta hipossódica
● Anti-hipertensivos
○ Suspender diurético, inibidores da ECA, BRA II, IDR e analisar a PA com 48-72h
○ Quando medicar:
■ Medicar: PS ≥ 140 mmHg e/ou PD ≥ 90 mmHg persistente
40
○ Contraindicação do hipotensor
■ PS ≤ 110 mmHg ou PD ≤ 70mmHg
■ Hipotensão sintomática: Risco de diminuição da perfusão placentária→
lesão fetal
● Acompanhamento ambulatorial
○ Agendamento das consultas
○ Rotina laboratorial para PE - procurando identificar uma sobreposta
○ Monitorar vitalidade fetal
○ Corticoide para profilaxia da SDRN
Hipertensã� Gestaciona� Tardi�
Critérios Diagnósticos:
● Elevação dos níveis da pressão arterial
○ PA ≥ 140x90 mmHg (com intervalo de 4 horas)
○ Após a 20ª semana de gestação
○ Gestantes previamente normotensas
● Hipertensão sem proteinúria
● Ausência de disfunção de órgãos-alvo
Manejo Clínico:
● Acompanhamento ambulatorial
● Disfunção de órgãos maternos ausente
● Disfunção uteroplacentária ausente
● Ausência de proteinúria
● Atenção! 25% pode evoluir para uma pré-eclâmpsia
● Acompanhar puerpério - PA normal 6 a 12 semanas pós-parto
● Diagnóstico diferencial com pré-eclâmpsia
41
● Diagnóstico retrospectivo no pós-parto (12 semanas)
○ Hipertensão Transitória? sem lesão de órgão alvo
○ HAS Crônica?
● Quando medicar:
○ Medicar: PS ≥ 140 mmHg e/ou PD ≥ 90 mmHg persistente
● Acompanhamento ambulatorial
○ Agendamento das consultas
○ Rotina laboratorial para PE
○ Monitorar vitalidade fetal
○ Corticoide para profilaxia da SDRN
Pr�-eclâmpsi�
As características mais comuns da combinação da resposta inflamatória com o estado
antiangiogênico são a hipertensão arterial sistêmica e a proteinúria. Ambas se instalam após a
20ª semana de gestação - Diagnóstico tardio
Gestante previamente normotensa E proteinúria OU disfunção de órgãos-alvo OU disfunção
uteroplacentária
Classificação:
● Pré-eclâmpsia
○ Pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade
○ Pré-eclâmpsia com sinais de gravidade
■ Sem sinais neurológicos: crise hipertensiva
■ Com sinais neurológicos: iminência de eclâmpsia
● Pré-eclâmpsia superposta - desenvolvimento de PE em paciente com HAS crônica,
frequentemente diagnosticada por aumento da PA e/ ou novo aparecimento de proteinúria
ou disfunção de órgão alvo ou disfunção uteroplacentária
● Iminência de eclâmpsia - pico hipertensivo + quadro neurológico (porque há hipertensão
intracraniana e compressão do quiasma óptico devido ao edema cerebral, o que aumenta
o risco de AVC hemorrágico)
● Hellp Síndrome (forma grave da doença) - esteatose hepática aguda
Diagnóstico Baseado nos Níveis de Pressão Arterial
42
● Pré-eclâmpsia sem sinal de gravidade
○ Hipertensão leve
○ PS ≥ 140 e < 160 mmHg e/ou PD ≥ 90 e < 110 mmHg
○ Se caracteriza por dois episódios de PS ≥ 140mmHg e/ou PD ≥ 90 mmHg com
Intervalo de 4 horas entre as aferições
○ Acompanhamento ambulatorial
● Pré-eclâmpsia com sinal de gravidade
○ Hipertensão grave PS ≥ 160 mmHg e/ou PD ≥ 110 mmHg
○ Se caracteriza por dois episódios de PS ≥ 160 mmHg e/ou PD ≥ 110 mmHg com
intervalo de quinze minutos entre as aferições
○ Acompanhamento hospitalar
Diagnóstico Baseado no Quadro Clínico:
● Elevação da pressão:
○ PA ≥ 140x90 mmHg (com intervalo de 4 horas)
○ Após a 20ª semana de gestação
○ Gestantes previamente normotensas
○ Edema (retirado da classificação desde 2000) - não é obrigatório
○ Proteinuria / Ácido úrico
■ Papel investigativo
■ Não são fatores definidores de conduta
○ Ganho de peso excessivo
■ 1Kg / semana - edema oculto
■ Edema de parte superior do corpo - mãos e face, tem relação muito estreita
com função renal. Rim é órgão alvo de PE
○ AFU inadequada
■ Disfunção uteroplacentária presente - RCIU (peso fetal < percentil 10),
DPPNI, morte fetal, alteração do doppler da artéria umbilical ( IP> 95,
diástole ausente ou reversa)
○ Lesão de órgão alvo
Diagnóstico Baseado nos Exames Laboratoriais - Lesão de Órgãos Alvos
43
● Proteinúria significativa
○ Relação albumina / creatinina ≥ 0,3
● Disfunção de órgãos alvos
○ Hemograma - Contagem de plaquetas < 150.000/mm3
○ Disfunção hepática
■ TGO / TGP > 40UI/L
■ DHL - lesão celular
■ Bilirrubinas total e frações - hemólise
○ Insuficiência renal
■ Creatinina ≥ 1 mg/dL
Diagnóstico Baseado nos Exames de Imagem - Lesão de Órgãos Alvos - Insuficiência
Placentária
● Monitoramento da vitalidade fetal
○ Estudo Doppler
○ PBF
○ CTG
○ Monitorizar líquido amniótico
○ Mobilograma
○ Monitorar o crescimento fetal - USG com biometria
Diagnóstico Baseado na Proteinúria:
● Relação proteína/creatinina urinária em amostra única de urina: ≥ 0,3
● Fita: + / 4+
● Perda de 300 mcg em 24 horas
Diagnóstico Baseado nos Exames Propedêuticos:
44
Manejo Clínico e Medicamentoso - Pré-eclâmpsia Sem Sinais de Gravidade
● Diagnóstico precoce
● Acompanhamento ambulatorial - Assistência secundária
● Controle rígido da pressão arterial
● Orientar e monitorar sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia
● Prevenção da morbimortalidade materna e perinatal
● Avaliação da vitalidade fetal: CTB e doppler
● Reavaliação clínica e laboratorial periódica
● Identificação precoce de alterações laboratoriais, principalmente aquelas relacionadas à
síndrome Hellp
● Corticóide até 36 semanas e 6 dias
● Assistência terciária - atenção materna-neonatal qualificada
● Conduta expectante até a 37ª semana
● Meta - PA ≤ 135x85mmHg
○ HAS crônica
○ Hipertensão gestacional
○ PE sem sinal de gravidade, sem evidência de síndrome Hellp
○ Nifedipino é padrão ouro
○ Metildopa pode ser também utilizada
45
Iminência de Eclâmpsia, Pré-eclâmpsia com Sinal de Gravidade e Pré-eclâmpsia Sobreposta
● Hipertensão grave
● Lesão de órgão alvo
● Nítido comprometimento do SNC (pode ter ou não)
○ Cefaleia, fotofobia, escotoma, dificuldade para enxergar, pode chegar a amaurose
● Sintomas relacionados com comprometimento hepático:
○ Náuseas, vômitos, epigastralgia e/ou dor em hipocôndrio direito
○ Mais característico nos casos de síndrome HELLP
● É comum identificar o quadro de hiporreflexia
● Manejo Clínico e Medicamentoso
○ Sinais e sintomas de gravidade presente - Internamento
○ Pico hipertensivo
○ Estabilização do quadro clínico
○ Tratamento do pico hipertensivo
○ Prevenção da convulsão
○ Controle rígido da pressão arterial e dos sintomas
○ Avaliação da vitalidade fetal
○ Corticóide até 36 semanas e 6 dias
○ Restringir fluidos mesmo na presença de oligúria - Evitar EAP (máx. 80ml/h)
● Diagnóstico baseado nos níveis da pressão arterial:
○ Crise hipertensiva
■ ≥ 160 mmHg e/ou PD ≥ 110 mmHg
■ Intervalo de quinze minutos
■ Assintomática (normalmente já tem doença hipertensiva prévia)
○ Emergência hipertensiva (não era hipertensa, desenvolveu a doença na gravidez)
■ ≥ 160 mmHg e/ou PD ≥ 110 mmHg
46
■ Intervalo de quinze minutos
■ Sintomatologia clínica exuberante
● Internamento
○ Pico hipertensivo e emergência hipertensiva
○ Terapia hipotensorade ação rápida
○ Sulfato de magnésio - produz vasodilatação, refletindo na PA
● Sinais de gravidade - critérios de diagnóstico:
○ PE com sinal de gravidade
■ SNC
■ EAP (cansaço)
■ Renal (oligúria)
○ Pico hipertensivo
○ Alteração da vitalidade fetal
○ Oligúria
■ Diurese inferior a 500mL/24h
■ Comprometimento da função renal?
■ Extravasamento líquido para o terceiro espaço?
■ Edema e anasarca
○ Injúria renal aguda
■ Creatinina sérica ≥ 1,2 mg/dL;
○ Dor torácica (preocupante, principalmente nas pacientes que têm HAS há mais
tempo - paciente com idade avançada)
■ Associada ou não à respiração pode sinalizar comprometimento endotelial
pulmonar e cardíaco
○ EAP
■ Intenso comprometimento endotelial pulmonar pode estar associado a ICC
47
● Manejo do Pico Hipertensivo - Hipertensão grave:
○ PS ≥ 160 mmHg e/ou PD ≥ 110 mmHg
○ Meta - PA ≤ 140x90mmHg (reduzir 15-25% da PA inicial)
○ Hidralazina ou Nifedipino
● Manejo da Terapia Anticonvulsivante
○ Monitorar
■ Diurese < 30 ml/h: ↓ dose na ausência de outros sintomas
■ Frequência respiratória < 16 ipm: suspender sulfato e oferecer suporte com
oxigênio (O2)
■ Reflexo patelar: se ausente, suspender (monitorar FR)
■ Na persistência dos sintomas, fazer o antídoto
○ Antídoto do Sulfato de Magnésio:
■ Gluconato de Cálcio 1g (10ml) EV, em bolus, em 10 minutos
○ Esquema:
■ Pritchard - somente usado para transporte da paciente, ou seja, quando ela
for parir em outra unidade. O ataque é venoso e a manutenção IM
48
■ Zuspan - para pacientes que estão recebendo assistência onde irão parir
● Ataque: Sulfato de Magnésio - 4g EV, em dose única (diluir em 100
ml de soro glicosado a 5% e ministrar com bomba de infusão em 30
minutos).
○ Paciente deve estar com sondagem vesical de demora e dois
acessos venosos - jelco no mínimo 18 (um para o sulfato e
outro para as demais medicações)
● Manutenção: Sulfato de Magnésio - 1g/hora, EV (diluir em 500 ml de
soro glicosado a 5% e ministrar com bomba de infusão 28gts/min ou
84ml/h)
○ Duração: paciente deve ficar no mínimo 24h em uso do
sulfato de magnésio. Em 24h faz-se 4 fases de 6h cada, ou
seja, 6g em cada fase
○ Após a primeira fase, a paciente tem que ter eliminado no
mínimo 30ml/h para que o Sulfato de magnésio seja
mantido, ou seja, eliminar no mínimo 180ml em 6h, o que
indica boa excreção do sulfato
○ Caso contrário, suspender o sulfato, promover hidratação
com ringer lactato para forçar a diurese, tendo cuidado para
não promover EAP (fazer controle com PVC). Quando o
padrão de diurese melhorar, o sulfato pode ser retomado
○ Após tratamento de emergência quando iniciar a manutenção com droga
hipotensora?
■ Doença hipertensiva compensada sem agravo da lesão de órgãos alvos
■ Condição materna tranquilizante
● Ausência de sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia
● Ausência de sinais da Hellp Síndrome
■ Vitalidade fetal preservada
■ Diminuir a incidência de prematuridade / óbito fetal - corticoide
■ Relação risco / benefício
■ Doença descompensada: PARTO
● Independente da IG / corticoterapia
● Acompanhamento ambulatorial - critérios:
○ Condições materna tranquilizante
49
■ Ausência de sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia
■ Ausência de sinais da Hellp Síndrome
■ Avaliação laboratorial→ 2 vezes/dia inicialmente
○ Vitalidade fetal preservada
■ Avaliação fetal→ 2 vezes / semana
○ Gestante saber identificar sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia, se presente
- emergência
○ Aferição da PA domiciliar - 2 vezes / dia
○ Interrupção da gestação com Idade gestacional ≤ 37 semanas de gestação
● Manejo medicamentoso ambulatorial após tratamento de emergência:
○ Meta - PA ≤ 140x90mmHg (reduzir 15-25% da PA inicial)
■ Iminência de eclâmpsia
■ PE com sinal de gravidade
■ PE superposta
50
Hellp Síndrom�
Quadro Clínico:
● Mal estar / dor epigástrica (quadrante superior direito: 90%) por conta da lesão hepática
● Icterícia
● Prurido no terceiro trimestre - em mãos e pés, dosar transaminases porque pode ser lesão
hepática
● Náuseas / vômitos (50%)
● Hemorragia - a disfunção hepática por lesão hepática interfere na produção dos fatores de
coagulação pelo fígado, podendo ocasionar hemorragia em qualquer sítio
● Hematuria, enterorragia, hematoma hepático, sangramento gengival, DPPNI, ACV
hemorrágico
● Anasarca
● Cefaleia e tontura
● Convulsão
Tratamento:
● Diagnóstico precoce
51
● Resolução da gestação independente da idade gestacional
● Assistência UTI no puerpério
● Saúde materna x saúde fetal
● Tratar emergência hipertensiva
● Profilaxia para crise convulsiva
● Infusão de hemoderivados, líquidos e eletrólitos
Eclâmpsi�
Critérios para Diagnóstico:
● Crise convulsiva tônico-clônica, generalizada, em pacientes com pré-eclâmpsia na
ausência de outras condições neurológicas
● Ocorre antes, durante ou depois do trabalho de parto
● 25% ocorre 48h após trabalho de parto
● Eclampsia puerperal (30%) - por isso não se deve dar alta precocemente a pacientes com
pré-eclâmpsia, pois pode ocorrer eclâmpsia até dias após o parto. Normalmente ocorre
nas primeiras 48-72h
○ Maior incidência nas primeiras 48 horas pós-parto
○ Recorrência até dez dias de pós-parto
Manejo:
● Diagnóstico precoce
● Resolução da gestação independente da idade gestacional
● Tratar emergência hipertensiva
● Tratar crise convulsiva
● Manter a permeabilidade das vias aéreas
● Proteger crânio e útero
● Garantir suporte de oxigênio
○ Fornecer oxigênio nasal 5 L/min
○ Utilizar cânula de Guedel
○ Prevenir a aspiração em casos de vômitos
52
○ DLE ou semi-sentada em maca ou cama com grades laterais
● Acessos venosos
● Sondagem vesical de demora
● Assistência da UTI no puerpério
Manejo Clínico e Medicamentoso:
● Emergência Hipertensiva - Drogas
○ Nifedipino
○ Hidralazina
● Tratamento Anticonvulsivante - Drogas
○ Pritchard
○ Zuspan
● Recorrência da crise convulsiva
○ 1ª recorrência - Sulfato de Magnésio (4g no ataque e 2g/h em bolus na
manutenção)
○ 2ª recorrência - Sulfato de Magnésio (2g/h em bolus na manutenção)
○ 3ª recorrência - Difenil - hidantoína (10 mg/Kg ataque)
○ A partir da 3ª recorrência
■ Lorazepam, Midazolam ou Propofol
■ Indução de coma barbitúrico/UTI
■ Anestesia geral
● Até quando manter o sulfato de magnésio?
○ Manter por 24 horas após a resolução da pré eclâmpsia - 4 fases
○ Eclâmpsia gestacional - Manter por 24 horas após a última convulsão
○ Eclampsia puerperal - Manter por 24 horas após a última convulsão
○ Repetir o sulfato de magnésio - manter por 48h
■ Picos repetidos da PA nas primeiras 48 horas
■ Paciente com sintomas de iminência de eclâmpsia
■ Tratar os picos hipertensivos
53
Exames Complementares:
● Hemograma Completo
● Ureia
● Creatinina
● TGO, TGP
● Bilirrubinas total e frações
● DHL
● Haptoglobina
● Relação albumina / creatinina
● USG obstétrica com doppler
● USG de abdome
● TC de crânio
Interrupçã� d� Gestaçã�
Indicação Absoluta de Interrupção:
● Síndrome HELLP
● Eclâmpsia
● Iminência de eclâmpsia que não melhora com a terapia
● DPPNI
● Controle inadequado da PA com associação de três drogas
● Edema pulmonar / ICC
● Alterações laboratoriais progressivas
● Insuficiência renal (oligúria e anasarca)
● Hematoma ou rotura hepática
● Quadro neurológico não responsivo à terapêutica adequada
● Alterações na vitalidade fetal
Quando Interromper:
54
● 38ª semana de gestação
○ HAS crônica compensada - Droga única, bom controle da PA, ausência de PE
superposta, ausência de RCIU
● 37ª semana de gestação
○ PE superposta
○ PE sem sinais de gravidade
○ Hipertensão gestacional tardia
○ HAS crônica descompensada - Múltiplas drogas, PE superposta, lesão de órgãos
alvos, padrão de RCIU
● Via do parto→ obstétrica
○ Quem dita a via é a vitalidade do feto e da mãe (não necessariamente precisa ser
cesárea)
Puerpéri�
Critérios para Diagnóstico de Hipertensão no Puerpério- Indicação de Anti - hipertensivo:
● Padrão hipertensivo: duas ocasiões (com 4-6 horas de intervalo)
○ PAS > 150 mmHg e/ou PAD > 100mmHg
● Pico na pressão arterial
○ PAS > 160 mmHg e/ou PAD> 110 mmHg
Manejo Medicamentoso:
● Alfametildopa deve ser evitada - risco de depressão neonatal
55
Orientação sobre os sinais de alerta no momento da alta da puérpera
RAMO
Rotura espontânea das membranas (cório e âmnio) antes do início do trabalho de parto,
independente da idade gestacional (pode ser uma gestante pré-termo ou de termo)
Diagnóstico
● Exame físico (oligoâmnio)
● Relato de perda de líquido de odor alcalino
● Exame especular - presença de líquido amniótico no fundo de saco vaginal ou seu
escoamento pelo orifício cervical externo após manobra de Valssalva, ou ainda a presença
de mecônio ou grumos nas paredes vaginais.
● Toque vaginal
○ Proscrito
■ Deflagra o trabalho de parto
■ Favorece infecção
○ Quando está indicado?
■ Trabalho de parto
■ Indução
Exames Diagnósticos
● LABXTIX
56
○ pH vaginal: 3,8 – 4,5
○ pH ≥ 6→ sugestivo de RAMO
● Cristalização do muco cervical - típicas formações em samambaias.
● USG - não fecha diagnóstico
○ ILA diminuído - Suspeição
○ ILA normal - Não afasta
Conduta
● Idade Gestacional (IG) x Vitalidade x Infecção x TP
○ Conservadora (não interromper a gestação):
■ Feto prematuro com vitalidade preservada
■ Ausência de trabalho de parto e/ou infecção da cavidade amniótica
○ Ativa (interromper a gestação)
■ Feto de termo
■ Presença do trabalho de parto e/ou infecção da cavidade amniótica
independente da IG
■ Vitalidade fetal comprometida independente da IG
● Interrupção com Base na Idade Gestacional:
○ 24 semanas < IG < 37 semanas - Conservadora, desde que não haja TP, nem
infecção
○ IG ≥ 37 semanas - Ativa
● Corticoterapia: Entre 24 semanas e 36,6 semanas
○ Betametasona 24mg: 12mg IM de 24/24 horas, duas doses
○ Dexametasona 24mg: 6mg IM de 12/12 horas, quatro doses
○ Dose de resgate - até no máximo 34s
● Antibioticoprofilaxia:
○ Conservadora (24 semanas < IG < 37 semanas) - prolongar o período de latência
○ Ativo (IG ≥ 37 semanas) - profilaxia EGB
IG menor que 24 semanas
57
● Conservadora: Acompanhamento ambulatorial
○ Repouso relativo / abstinência sexual
○ Consulta semanal
○ Rastrear infecção - Hemograma / VSH semanal / PCR
○ Sinais vitais: temperatura, curva de pulso
○ USG de 15/15 dias
○ Suporte psicológico
● Ativa: Internamento
○ Óbito fetal e/ou indícios de infecção (corioamnionite)
IG entre 24 – 36,6 semanas
● Conservadora:
○ Internamento
○ Repouso relativo
○ Antibioticoprofilaxia (alargar o período de latência)
○ Corticóide
○ Mobilograma diário
○ Sinais vitais: temperatura, curva de pulso
○ Rastreio laboratorial para infecção semanal - Hemograma / VSH semanal / PCR
○ IG > 28 semanas: Provas de vitalidade fetal semanal
● Ativa - Parto
○ Hemograma / VSH semanal / PCR evidenciando quadro infeccioso -
Corioamnionite
○ Provas de vitalidade fetal comprometida - Sofrimento fetal
○ DPPNI
○ Trabalho de parto
IG ≥ 37 semanas
● Conduta ativa: Parto
58
○ Antibioticoprofilaxia para estreptococo do grupo B
○ Via de parto por indicação obstétrica
■ Indução do parto
● Índice de Bishop favorável - ocitocina
● Índice de Bishop desfavorável + vitalidade preservada =
Misoprostol para amadurecer o colo + ocitocina
■ Cesárea quando houver contraindicações para indução (índice de Bishop
desfavorável + vitalidade comprometida)
○ Restringir nº de toques durante acompanhamento do trabalho de parto (máximo 4)
- para reduzir a chance de infecção em parto de via baixa
Antibioticoprofilaxia: Conduta Conservadora
● Benefícios:
○ Reduzir Infecção materna pós-parto
○ Nº de nascimentos em 48h a 7 dias: > tempo de latência
○ Infecção neonatal e cultura sanguínea positiva
○ Nº de RN que requerem suplementação de O2
○ Uso do surfactante no período neonatal
○ Nº de neonatos com diagnóstico ultrassonográfico prévio de anormalidades
cerebrais
● Prolongar o período de latência
● Esquema tríplice:
○ Ampicilina 2g IV diluída em soro fisiológico ou glicosado de 6/6h por 48h
○ Azitromicina 1g VO, dose única, no 1⁰ dia
○ Amoxicilina 500 mg VO de 8/8h por 5 dias
Antibioticoprofilaxia: Conduta Ativa
● Profilaxia para Estreptococo do grupo B (EGB)
○ Febre intraparto
○ Trabalho de parto prematuro
○ História de neonato anterior com sepse
○ Rotura anteparto há mais de 18h
○ Infecção do trato urinário por Estreptococos
○ Urocultura ou cultura vaginal para EGB desconhecido
59
○ Urocultura ou cultura vaginal / anal para EGB positiva com menos de 5 semanas
○ OBS: Realizar independente do esquema profilático no período de latência.
Antibioticoterapia: Conduta Ativa
● Corioamnionite
○ Ascensão de bactérias do trato geniturinário inferior
○ Febre materna > 38ºC
○ Taquicardia materna > 100 bpm
○ Taquicardia fetal > 160 bpm
○ Útero doloroso à palpação
○ Secreção purulenta saindo pelo colo uterino
○ Leucocitose com desvio à esquerda
○ Aumento do PCR
○ Esquema terapêutico
■ Esquema duplo por Sete dias (gram - positivos e negativos)
● Clindamicina 900mg, EV, de 8/8h
● Gentamicina 240 mg, EV, dia
■ Esquema tríplice por Sete dias (anaeróbios)
● Ampicilina 1g, EV, de 6/6h
● Gentamicina 240 mg, EV, dia
● Metronidazol 500mg, EV, de 8/8h
A tocólise não está indicada na RAMO, a não ser que a gestante entre em TP muito rápido e seja
necessário adiar em até 48h, seja pela transferência da gestante a um centro de referência ou para
administração de corticoterapia
Distúrbi� d� ILA
ILA normal quando está entre o percentil 5 e 95
Oligoâmni�
60
Oligoâmni�
Diagnóstico: Clínico (de suspeição)
● Retardo ou ausência do crescimento do fundo uterino
● Sensibilidade uterina aumentada
● Partes fetais facilmente reconhecíveis
● Fácil ausculta fetal
Ultrassonográfico (confirma o diagnóstico)
● Diminuição evidente do ILA - volume < 300 ml, ILA ≤ 5, maior bolsão vertical < 2cm
● "Amontoamento” das pequenas partes fetais
Conduta
● Seguir protocolo da patologia de base
● Idiopático - ILA x IG
● USG seriado
● Vitalidade fetal - Doppler e CTG basal
● Ecocardio Fetal
● Via de parto - indicação obstétrica
● 1º trimestre - acompanhar, hidratar, repouso relativo
● 2º trimestre - acompanhar e a partir de 24s começar corticoide, hidratar, fazer doppler
com 26s, CTG a partir de 28s
● 3º trimestre - resgatar corticoide e continuar com a propedêutica
61
Polidrâmni�
Diagnóstico: Clínico (de suspeição)
● Desconforto respiratório e dispneia
● Dor difusa em região lombar e abdominal
● Edema supra púbico
● Pele do abdome lisa e brilhante (hiperestesia)
● Palpação: Piparote positivo
● Dificuldade de palpação das partes fetais
● Ausculta fetal abafada ou imperceptível
Ultrassonográfico (confirma o diagnóstico)
● Aumento evidente do ILA - volume > 2000 ml, ILA ≥ 24cm, maior bolsão vertical >8 cm
Prognóstico:
● Idiopático
○ Leve - conservadora
■ Assintomático
○ Grave - internamento
■ Desconforto respiratório materno
■ Prematuridade
■ RAMO
■ Prolapso de cordão
■ DPPNI
Conduta
● Seguir protocolo da patologia de base
● Idiopático - ILA x IG
● USG seriado
62
● Vitalidade fetal - Doppler e CTG basal
● Ecocardio Fetal
● Via de parto - indicação obstétrica.
○ Cesariana se dispneia, desconforto abdominal e risco de hemorragia pós parto por
atonia
Tirar 5ml na amniocentese para reduzir a tensão e fazer corticoide se não tiver sido realizado
ainda.
Se os sintomas persistirem, deve-se fazer o parto pelo risco de DPPNI
Hemorragi� d� Segund� Metad�
Rotur� d� Sei� Margina�
● Sangramento vaginal vermelho vivo, contínuo, indolor, insidioso, de pequeno volume, sem
repercussões maternas ou fetais
● Trauma, esforço e tônus - qualquer força aplicada no corpo placentário se desloca para a
margem da placenta - seio marginal. Dessa forma, a maior incidência de rotura por
deslocamento é neste seio
● A rotura deste seio é um evento assintomático, achado de USG (hematoma)
● Conduta expectante, conservadora
● Repouso relativo
63
● Vida sexual normal após sangramento cessar
● Se desconforto - analgésico (Escopolamina)
● Monitorar e observar● Repetir USG com 10/15/20 dias
Vas� Prévi�
Condição rara onde os vasos fetais correm desprotegidos pelas membranas ovulares e se
interpõem entre o orifício cervical interno e a apresentação fetal
Atenção! Para se ter uma vasa prévia é necessário ter inserção velamentosa do cordão e rotura
dos vasos da placenta
Rotura da Vasa Prévia:
● Emergência obstétrica→ SFA (provoca choque hipovolêmico no feto devido a
exsanguinação pela rotura dos vasos)
● Sangramento agudo, indolor, volumoso, vermelho rutilante: hemorragia de Benckiser
Diagnóstico:
● USG obstétrica e endovaginal - 18ª, 22ª e 32ª semana de gestação
Parto: Interrupção eletiva - fazer corticoide
● Internamento clínico: 30ª e 32ª semana de gestação. Fazer acompanhamento com USG
● Cesárea: 34ª a 36ª semana de gestação.
○ Indício no USG que o colo está apagando/ encurtando, indicando possibilidade de
TPP - fazer corticoide e interromper com 34s
○ Se o colo se mantém sem apagamento, respondendo bem a terapia com
progesterona - fazer corticoide e interromper com 36s
● Interrupção de urgência (mortalidade 60%) - não fazer corticoide.
○ RAMO
○ Sangramento
○ Trabalho de parto
Placent� Prévi�
Inserção baixa da placenta - é a implantação de qualquer parte da placenta no segmento inferior
do útero antes de 28 semanas de gestação. Patologia do 1º trimestre, mas não é PNAR
64
Placenta Prévia - é a implantação de qualquer parte da placenta no segmento inferior do útero,
após 28 semanas de gestação. Patologia do 3º trimestre, é PNAR
Concordância com o que se vê e o estado geral da paciente - placenta prévia é fofoqueira (sempre
diz quem é)!!!
Diagnóstico:
● Anamnese IG→ 28 semanas
○ História característica de SANGRAMENTO
○ Vermelho-vivo, indolor
○ Sem causa aparente
○ Episódios de intensidade progressiva, insidioso - até cursar com um sangramento
volumoso e súbito que culmina com o término da gestação
○ Início e término súbitos
● Exame Físico / Obstétrico
○ Tônus uterino normal - sangramento da placenta prévia não pede TPP
○ Ausência de dor à palpação uterina
○ Ausência de abaulamentos e/ou crescimento rápido de altura de fundo uterino
○ Apresentação alta e móvel
○ Vitalidade fetal preservada
○ Anemia materna progressiva
○ Exame especular - para identificar a origem do sangramento
○ Toque vaginal - proscrito. Quem tem placenta prévia não pode ser tocada durante
todo o pré - natal
● Ultrassonografia:
○ Diagnóstico de certeza
○ Identificação da localização placentária
○ Avaliar relação da placenta com o OCI
○ Avaliar idade gestacional
65
Mnemônico
Progressivo (gravidade progressiva)
Repetitivo
Espontâneo
Vermelho vivo, rutilante
Indolor
Ausência de SFA e de hipertonia uterina
Conduta:
● Tratamento individualizado de acordo com:
○ Idade gestacional
○ Intensidade do sangramento
○ Vitalidade materna - se vitalidade comprometida, interromper a gestação,
independente da IG e de corticoide
○ Classificação da placenta prévia
○ Associação com TP - placenta prévia + TPP + sangramento pequeno + vitalidade
materna preservada→ pode-se tentar a tocólise, mas a paciente não poderá ser
tocada
○ Sangramento abundante: Conduta ativa - interromper a gestação
■ Estabilização hemodinâmica
● Monitorar SSVV e perda sanguínea
● Acesso venoso calibroso
● Cristalóides
● Transfusão sanguínea
● Coleta de exames
● Reserva de sangue
○ Sangramento discreto-moderado:
66
■ Conduta conservadora - quando não se tem maturidade pulmonar fetal.
● Repouso relativo
● Repetir USG
● Abstinência sexual
● Corticóide
● Hemograma
■ Conduta ativa - interromper a gestação com IG a
partir de 37s com ou sem sangramento
Interrupção da Gestação
● Indicações de cesariana
○ Placenta prévia parcial ou total
○ Sangramento abundante
○ Vitalidade fetal comprometida
● Indicações de via baixa (possibilidade de converter)
○ Placenta prévia marginal e lateral
○ Amniotomia precoce (manobra de Puzos)
○ Uso de ocitocina
○ Monitorizar ausculta cardiofetal
Cesariana:
● Reserva de sangue
● Anestesia
67
● Incisão uterina
● Situações Especiais
○ Pacientes Rh negativo - imunoglobulina anti-D
○ Placenta prévia-cesárea
○ Atonia uterina
○ Acretismo placentário
■ Histerectomia subtotal
● Tipos de histerotomias - a escolha depende da localização da placenta:
○ Fuchs
○ Kronig
○ Corporal clássica
Para Brayner, placenta prévia = cesariana
Acretismo Placentário:
● Formas de acretismo placentário
○ Placenta acreta: quando a placenta penetra na decídua, mas não atinge o
miométrio (forma mais simples)
○ Placenta increta: quando a placenta penetra até o miométrio, mas não atinge a
serosa
○ Placenta percreta: quando a placenta ultrapassa o miométrio e atinge a serosa
(peritônio visceral), pode atingir a parede de vísceras adjacentes (reto, bexiga)
DPPNI
Separação da placenta normalmente inserida do seu sítio de implantação, antes do nascimento do
concepto, em gestação com mais de 22 semanas
Tríade clássica = sangramento súbito + dor abdominal + hipertonia uterina
Se tem DOR = DPPNI
Diagnóstico: é clínico
● Sangramento vaginal de início abrupto, de intensidade leve à grave, normalmente
vermelho-escuro
● Dor abdominal súbita
● Associação com sofrimento fetal
● Aumento do tônus uterino
68
● Exame Físico
○ Hemorragia Externa: 80%
○ Interna: 20% - sangramento contido na cavidade uterina.
■ Taquicardia, sudorese, palidez, ausência de sangramento = sinais de
hemorragia interna
○ Comprometimento do estado geral
○ Manifestações de hipovolemia - Pulso paradoxal de Boero, hipotensão
○ HAS crônica
○ Pré-eclâmpsia
○ TPP
● Exame Obstétrico
○ Hipertonia uterina (útero lenhoso) - contrações uterinas contínuas
○ Dor à palpação do útero (hipersensibilidade uterina)
○ Irregularidade da parede uterina - devido à área de hematoma
○ Aumento rápido da altura de fundo uterino - porque o descolamento da placenta
promove a formação de hematoma e este fica contido na cavidade, aumentando o
volume uterino
○ Taquissistolia (20% dos casos)
● Ausculta Fetal - alterada
○ Normal
○ Taquicardia
○ Desacelerações
○ Ausente
● Exame especular
○ Sangramento
○ Diagnóstico diferencial - placenta prévia
● Toque vaginal - proscrito se não se souber a localização da placenta
○ Colo uterino dilatado
69
○ Bolsa das águas tensa devido a pressão dentro da cavidade
Conduta:
● Hospitalização urgente, obrigatória!!!
● Medidas de urgência - acesso venoso calibroso, cristaloides, solicitar reserva de sangue,
transfusão sanguínea (choque hipovolêmico)
● Propedêutica laboratorial - hemograma, coagulograma, creatinina e tipagem sanguínea
● Interrupção da gestação
○ Parto via alta: cesariana
○ Parto transpelvino
Interrupção da Gestação:
DPPNI= interrupção da gestação, não tem internar para fazer corticoide e tocolítico
● Parto via alta: cesariana
○ Quadro materno instável independente da vitalidade fetal (FM)
○ Feto morto e parto não iminente
○ Anestesia geral (paciente instável)
● Parto transpelvino
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○ Quadro materno estável com parto iminente
○ Feto morto
● Controle da hemorragia pós-parto - prevenir útero de Couvelaire.
Rotur� Uterin�
Tríade clássica - dor abdominal súbita, sangramento vaginal e alteração da FCF
Quadro clínico da rotura uterina
● Dor - desaparece, porque quando o útero rompe não tem mais contração uterina
● Sensibilidade uterina reduzida
● Parada da dinâmica uterina
● Ausculta cardiofetal ausente
● Manobras de Leopoldo fora do padrão - não percepção do feto dentro da cavidade uterina
● Sinais de distensão segmentar
● Sinal de Recasens (ascensão da apresentação), Clarck (o ar que está na cavidade vaginal
entra no útero e adentra a cavidade abdominal - enfisema subcutâneo), Cullen
(hemorragia volumosa)
● Partes fetais
● Hemorragia
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● Hematúria - comprometimento da bexiga
Iminência da rotura uterina
● Distensão segmentar de Bandl-Frommel
○ Sofrimento materno
○ Taquissistolia
○ Hipertonia
○ Distensão do segmento inferior (sinal de Bandl)
○ Retesamento dos ligamentos redondos (sinal de Frommel)
○ Útero em “ampulheta”- afunilamento a nível do umbigo, “cintura”
○ Mais frequente na ausência de cicatriz uterina
Profilaxia:
● Assistência humanizada ao parto
● Partograma
Tratamento:
● Síndrome de distensão segmentar
○ Cesariana de urgência após estabilização hemodinâmica
● Rotura uterina
○ Laparotomia exploradora
■ Histerorrafia - caso seja possível preservar a víscera
■ Histerectomia - caso não seja possível preservar a víscera/ corrigir a lesão
ou controlar hemorragia, realizar histerectomia para salvar a vida materna
72