Hemorragias Obstetricas

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Leticia Frei 
Introdução: 
 
Interrupção da gravidez antes das 22 semanas de gestação ou um feto <500g ou 16,5cm 
 
Epidemiologia: 
Cerca de 75% dos ovos fertilizados são abortados, e em mais da metade dele isso ocorre antes da primeira 
falha menstrual. Em gestações diagnosticas clinicamente, 10% terminam expontaneamente até 12 semanas, 
representando 80% de todos os abortamentos. 
 
Fatores de risco: 
-Idade materna avançada. 
-Historia de perda anterior. 
-Tabagismo. 
-Cafeina 
-Obesidade 
-Consumo de drogas e álcool. 
 
Etiologia: 
Anormalidades cromossômicas: são as causas mais comuns, sendo a mais frequente a Trissonimia do 
cromossomo 16. 
 
Alterações uterinas: a mais comum delas é o útero septado, sendo possível correção cirúrgica. 
 
Fatores endócrinos: diabetes melittus mal controlado pode aumentar o risco de perda, e alterações na 
produção de progesterona e dos hormônios tireoidianos. 
 
Fatores imunológicos: deve ser investigado nos casos de abortamento de repetição. 
 
Infecções: rubéola, toxoplasmose, HIV, sífilis. 
 
Classificação: 
Precoce: até 12 semanas. 
Tardio: 13 a 20ª semana. 
Espontâneo: sem nenhuma intervenção externa. 
Provocado: Interrupção externa e intencional. 
Esporadico: causa isolada, principalmente anormalidade cromossômica. 
Habitual: quando ocorre 3x ou mais na mesma gestante, podendo ser por incompetência istmo cervical e 
síndrome do anticorpo antifosfolipide. 
 
Leticia Frei 
Apresentação clinica e Conduta 
 
 
 
Ameaça de abortamento: trata-se de um abortamento em que há chance de reversão do quadro. Sangramento 
fraco e cólicas graças incapazes de produzir modificações cervicais. Colo uterino fechado e volume uterino 
compatível com a idade gestacional. Conduta: prescrição de sintomáticos, evitar relação sexual e repouso não 
tem comprovação cientifica. 
 
Abortamento completo: consiste no abortamento em que há eliminação total do concepto. O sangramento é 
ausente ou mínimo, não há presença de cólica, colo uterino se encontra fechado e volume uterino menor que a 
idade gestacional. Ausência de BCE. 
 
Abortamento retido: consiste no feto retido na cavidade uterina sem vitalidade. Ausência de sangramento e 
cólicas, colo uterino fechado e volume uterino menor que a idade gestacional. Conduta: no caso de abortamento 
tardio > 12s, a melhor conduta é o uso de misoprostol e em seguida curetagem uterina. 
 
Abortamento incompleto: decorre da expulsão do feto mas permanência da placenta ou restos placentários. 
Sangramento intenso, cólica intensa, colo uterino dilatado e volume uterino diminuído para idade gestacional. 
Conduta: em <12s misoprostol ou AMIU, e se >12s orienta-se curetagem. A paciente deverá ser internada para 
controle da hemorragia e realização dos procedimentos. 
 
Abortamento infectado: maioria das vezes relacionado com aborto ilegal, devido ao manuseio de instrumentos 
inadequados. Sangramento pequeno com restos, cólica forte e com febre, colo uterino dilatado e volume uterino 
menor e amolecido. Conduta: antibioticoterapia e curetagem. Em casos de perfuração uterina deverá proceder 
com laparotomia. Se atentar a possível SEPSE. 
 
Leticia Frei 
Abortamento inevitável: colo uterino dilatado sendo inevitável o aborto. Sangramento forte com cólicas fortes, 
colo uterino dilatado e volume uterino adequado para idade gestacional. Conduta: misoprostol e curetagem. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Leticia Frei 
 
Introdução: 
Gestação implantada fora da cavidade úterina. 
 
Epidemiologia: 
Essa patogenia corresponde a 6-13% das mortes relacionadas ao período gestacional e é a primeira causa de 
morte materna no 1° trimestre. 
 
Classificação: 
Tubaria: 95 a 96% dos casos. 
Ampular: 70% dos casos. 
Istimica: 12% dos casos. 
Fimbriaria: 11% dos casos 
Ovariana: 3% dos casos 
Intersticial: 2 a 3% dos casos. 
Abdominal: 1% dos casos. 
Peritoneal: <1% dos casos. 
Cervical: <1% dos casos. 
 
Quadro clinico: 
-Dor abdominal 
-Sangramento vaginal 
-Atraso ou irregularidade menstrual 
 
No caso de rotura: 
-Hemorragias intraperitoneais 
-Dor aguda e intensa na fossa ilíaca ou hipogástrio. 
-Choque 
 
Fatores de Risco: 
-DIP – alterações da função tubaria. 
-Gravidez ectópica previa 
-Cirurgia tubaria prévia 
-Uso de progestagenos 
-Tabagismo 
-Anticoncepção de emergência 
-DIU 
-Reprodução assistida 
 
Leticia Frei 
Fisiopatologia: 
Deficiência da motilidade tubaria, já que as tubas apresentam movimentação prejudicada, após a fecundação 
não há direcionamento correto do concepto para a cavidade endometrial. 
Diagnostico: 
Quadro clinico + exames complementares → USG transvaginal e dosagem de B-HCG. 
 
Tratamento: 
Expectante: espera o próprio corpo eliminar. Realizado em gestações com B-HCG < 2000Muil/ml e 
decrescente.Dosando até zerar. 
Medicamentoso – Metotrexato: intramuscular em dose única. Usado quando o saco gestacional < 3,5cm, B-HCG < 
5000mUI/ml, ausência de batimentos cardíacos fetais, funções renais e hepáticas normais, e ausência de 
imunodeficiência e discrasias sanguíneas. 
Cirurgico – Salpingectomia: usado quando há sangramento incontrolável, gravidez ectópica recorrente na 
mesma tuba, tuba uterina muito lesada ou saco gestacional > 5cm. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Leticia Frei 
Introdução: 
 
Tumor de placenta, derivado do trofoblasto, podendo ser maligna ou benigna. 
 
Classificação: 
Molar: completa ou incompleta. 
Não molar (NTG): mola invasiva, coriocarcinoma, tumor trofoblastico de sitio placentario e trofoblastico 
epitelioide. 
 
Epidemiologia: 
A epidemiologia da mola hidatiforme é relatada como sendo de 1 a 2 casos por 1.000 gestações. 
 
Fatores de risco: 
Risco para neoplasia maligna: 
-Hipertireoidismo 
-Mola de repetição 
-Idade materna > 40anos 
-Embolização Trofoblastica 
-Cisto tecaluteinico >6cm 
-Utero grande para a idade gestacional. 
-Pré-eclampsia com inicio <20semanas. 
-HCG muito alto. 
 
Fisiopatologia: 
A gravidez molar é caracterizada histologicamente por anormalidades nas vilosidades coriônicas, que 
consistem na proliferação Trofoblastica e edema do estroma viloso. 
 
 
A neoplasia Trofoblastica gestacional se caracterizam pela invasão miometrial e potencial para metástase. 
Quase sempre se desenvolve a partir de uma gravidez reconhecida. Muitas sucedem a mola hidatiforme, mas 
podem suceder o abortamento, gravidez normal ou ectópica. 
 
Quadro clinico: 
Molar: 
-Hipertensão induzida pela gestação 
-Hiperemese 
-Volume uterino maior que o esperado 
-Amenorreia seguida de sangramento irregular 
-B-HCG em alta quantidade 
-Cistos tecaluteinicos 
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Não molar: 
-Metastase 
-Subinvolução uterina 
-Sangramento irregular 
 
Diagnostico: 
Molar: 
Amenorreia ou sangramento irregular + B-HCG sérico alto +USG sugestivo (pode estar ausente) = diagnostico 
provável → analise histológica do material → diagnostico confirmado. 
 
Não molar: 
Sangramento persistente incomum após qualquer evento gestacional → dosagem serica de B-HCG alto → 
diagnostico provável → diagnostico confirmado → analise histológica do material. 
 
Tratamento: 
Molar: 
-Aspiração uterina bimanual (AMIU). 
-Vacuo aspiração (mais pratica e aspira mais rapidamente úteros aumentados). 
-Citocina ( diminuir risco de perfuração uterina). 
-Histerectomia para aquelas que não desejam mais engravidar. 
-Dosagem de B-HCG ate que atinja 3 valores normais consecutivos. 
 
Não molar: 
Estadiamento: 
Estagio I- doença restrita ao corpo do útero 
Estagio II- NTG em pelve, vagina, anexos, ligamento largo. 
Estagio III- NTG com extensão para pulmões, com ou sem envolvimento genital 
Estagio IV- Todos os outros locais de metástase. 
 
Para paciente com baixo risco o tratamento é metotrexato(MTX) associado ou não ao acido folinico (FA) ou 
actonomicina (ACTD). 
Em paciente com doença metastática de alto risco devem utilizar quimioterapia combinada. Etoposida, 
metotrexato, actinomicina D, ciclo-fosfamida e oncovin (EMA-CO). Deve se ainda haver 3 ciclos após a 
normalização do B-HCG. 
 
 
 
 
 
 
 
Leticia Frei 
Introdução: 
O DPP é a separação da placenta normalmente inserida, de forma parcial ou completa, antes do nascimento do 
feto. 
 
Epidemiologia: 
Complica aproximadamente 1% das gestações com 2/3 classificados como graves devido a mortalidade 
materna, fetal e neonatal. 
Cerca de 33% de toda hemorragia pré-parto pode ser atribuída ao DPP, que atinge seu pico com 24 a 26 
semanas de gestação. O DPP é responsável por cerca de 10% dos partos prematuros. 
 
Fatores de risco: 
- Sindromes hipertensivas 
-Hiper-homocisteinemia 
-Trombofilia 
-DM pré – gestacional 
-Hipotireoidismo 
-Anemia 
-Mal formações uterinas 
-Rotura prematura de membranas 
-Corioamnionite 
-Placenta previa 
-Gestações múltiplas 
-Trauma 
-Amniocentese/cordocentese 
-Idade materna >n35 e <20 
-Pariedade >3 
-Raça negra 
-Mães solteiras 
-Tabagismo, uso de álcool e drogas 
-Infertilidade de causa indeterminada 
-Cesarea anterior 
-Abortamentos anteriores 
-Pré-eclampsia anterior 
-Natimorto anterior 
-DPP anterior. 
 
Fisiopatologia: 
A causa imediata do DPP é a ruptura dos vasos maternos na decídua basal. O sangue acumulado atinge a zona 
de clivagem decíduo-placentaria e inicia a separação. 
Leticia Frei 
O sangramento pode ser pequeno e autolimitado ou pode levar a separação completa ou quase completa da 
placenta. A porção descolada da placenta é incapaz de permutar gases e nutrientes, quando a unidade 
fetoplacentaria restante é incapaz de compensar essa perda de função, o feto é comprometido. 
 
Classificação: 
Classificado em 3 graus: 
Grau I: assintomático ou apresenta sangramento genital discreto sem hipertonia uterina significativa, com 
vitalidade fetal preservada. Sem repercussões hemodinâmicas e coagulopatias materna. O diagnostico é 
realizado após o nascimento por presença de coagulo retroplacentario. 
Grau II: sangramento vaginal moderado com hipertonia uterina. Repercussões hemodinâmicas na mãe, com 
aumento da FC, alterações posturais da pressão arterial e queda do nível de fibrinogênio. Feto vivo, porem com 
vitalidade fetal prejudicada. 
Grau III: caracteriza-se por óbito fetal, hipotensão arterial materna e hipertonia uterina importante. Divide-se 
em: IIIA – com coagulopatia instalada 
IIIB – sem coagulopatia instalada. 
 
Quadro clinico: 
 
Descolamento agudo: sangramento vaginal, dor abdominal e contrações uterinas. 
 
Conforme a separação da placenta aumenta, pode ocorrer sensibilidade uterina, taquissistolia, padrões de FC 
fetal preocupantes e morte fetal. 
 
Deslocamento crônico: sangramento vaginal intermitente e claro, evidencia de inflamação e disfunção 
placentária crônica, como oligodramnio, restrição de crescimento fetal, trabalho de parto prematuro, ruptura 
de membranas e pré-eclampsia. 
 
Diagnostico: 
Clinico → norteando a conduta. 
USG: identificar hematoma retroplacentario. 
Laboratorial: níveis de fibrionogenio apresentam a gravidade do sangramento. Mostrando a necessidade de 
transfusão. 
 
Tratamento (Conduta): 
Deverá ser acompanhado a pressão arterial, pulso e diurese e a vitalidade fetal. 
 
Leticia Frei 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Leticia Frei 
 
Introdução: 
Presença de tecido placentário total ou parcialmente inserido no segmento inferior do útero, após 28 semanas 
de gestação. 
 
Classificação: 
Placenta previa: a placenta recobre total ou parcialmente o orifício interno do colo uterino. 
Placenta de iserção baixa: a borda placentária se insere no segmento inferior do útero, não chega a atingir o 
orifício interno e se localiza em um raio de 2cm de distancia dessa estrutura anatômica. 
 
Fatores de risco: 
-Numero de cesáreas previas 
-Gestações múltiplas 
-Antecedente de placenta previa 
-Numero de curetagens uterinas 
-Idade materna avançada 
-Multiparidade 
-Tabagismo 
 
Quadro clinico: 
-Sangramento indolor 70% e 80% 
-10 a 20% apresentaram contrações antes do sangramento 
-menos de 10% são assintomáticas. 
 
Diagnostico: 
Qualquer gestante acima de 24 semanas com sangramento vaginal indolor devera suspeitar de placenta previa. 
Clinico: sangramento vaginal indolor, de coloração vermelho vivo, imotivado, súbito de gravidade progressiva. 
Não é recomendado toque vaginal. 
-USG transvaginal (padrão ouro). 
 
Tratamento (Conduta): 
Dependera da idade gestacional, intensidade da hemorragia e presença ou não de trabalho de parto. 
-Qualquer sangramento ir até o hospital 
-Evitar atividade física exagerada 
-Evitar relação sexual principalmente após 28semanas. 
 
Feto pré-termo: 
-Com sangramento materno incontrolável ou sofrimento fetal → interrupção imediata por cesárea. 
-Com sangramento materno controlável → internação e vigilância do sangramento 
-Controle dos sinais vitais 
-Controle da vitalidade fetal 
Leticia Frei 
-Uso de corticoide entre 25 e 34 semanas 
 
Feto a termo: 
-Interrupção com 37 semanas por cesárea nos casos de placenta previa 
-Nas placentas de inserção baixa, é possível o parto vaginal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Leticia Frei 
Classificação: 
Completa: quando há rotura total da parede uterina. É uma urgência obstétrica, levando a risco de vida tanto da 
mãe quanto do feto. 
Incompleta: quando o peritônio parietal permanece intacto. Geralmente não é complicada, podendo permanecer 
assintomática após o parto vaginal. 
 
Epidemiologia: 
A incidência varia muito dependendo do pais, podendo variar de 1 a cada 585 partos a 1 a cada 6.673 partos. 
 
Fatores de risco: 
-Cicatriz uterina 
-Antecedente de cesariana 
-Curetagem uterina com perfuração. 
-Miomectomia 
-Acretimos placentário 
-Trauma abdominal 
-Anomalias uterinas 
-Hiperdistensão uterina 
-Uso inapropriado de ocitocina. 
 
Quadro clinico: 
Pode ocorrer tanto no pré-parto, quando no intra-parto e pós-parto. 
-Intraparto: perda súbita dos batimentos cardíacos fetais, podendo apresentar sangramento vaginal ou não, 
sinais e sintomas de choque hipovolêmico, taquicardia importante, hipotensão e parada das contrações após 
dor forte. Na palpação abdominal as partes fetais são facilmente palpadas no abdômen materno e ao toque 
vaginal há a subida da apresentação. 
 
Diagnostico: 
Tipicamente realizado na laparotomia pela visualização de rotura completa de todas as camadas uterinas com 
sangramento ativo e hemoperitonio. 
 
Tratamento (Conduta): 
-Conseguir a estabilidade hemodinâmica da gestante (O2, acesso venoso, solução cristaloide). 
-Laparotomia imediatamente com anestesia geral para não agravar ainda mais a hipotensão. 
-Em geral é necessário a histerectomia para tratar a rotura uterina, pois ocorrem lesões vasculares. 
(dependendo do desejo de engravidar novamente, o tamanho da lesão, estabilidade hemodinâmica e habilidade 
do cirurgião em reparar uma rotura complicada. 
-Caso não haja histerectomia nas futuras gestações a cesariana deverá ser agendada antes do parto. 
 
 
 
Leticia Frei 
Introdução: 
Sangramento dos vasos sanguíneos fetais que atravessam as membranas amnióticas passando pelo orifício 
interno do colo. Está associada a inserção anormal dos vasos fetais dentro das membranas. 
 
Fatores de risco: 
-Placenta baixa (prévia) 
-Gestações por fertilização in vitro 
-Gestações múltiplas 
-Cesarea anterior ou cirurgia uterina previa 
-Placenta bilobulada ou sucenturiada 
 
Quadro clinico: 
-Sangramento vaginal indolor 
-Bradicardia fetal 
-Ruptura das membranas. 
 
Diagnostico: 
-Toque vaginal 
-Aminoscopia( visualiza os vasos sanguíneos atravessando as membranas pelo orifício interno do colo) 
-USG transvaginal com Doppler colorido. 
 
Tratamento: 
-Corticoide entre 28 e 32 semanas 
-Hospitalização com 30 e 34 semanas 
-Interrompe a gestação entre 34 e 37 semanas.