Diabetes Gestacional

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Leticia Frei 
 
 
Introdução: 
O diabetes melitos constitui um grupo de doenças metabólicas caracterizada por hiperglicemia, resultante de 
defeitos na secreção/ou na ação da insulina. 
 
O Diabetes melitos gestacional (DMG) é definido como aquele que é diagnosticado no 2°/3° trimestre da 
gravidez, afastando o diabetes declarado. Mulheres com diabetes no 1° trimestre devem ser diagnosticadas 
como diabetes tipo 2. 
 
Classificação: 
Diabetes mellitus gestacional: mulher com hiperglicemia detectada pela primeira vez durante a gravidez, com 
níveis glicêmicos sanguíneos que não atingem os critérios de diagnósticos para DM. 
Diabetes mellitus diagnosticado na gestação (overt diabetes): mulher sem diagnostico prévio de DM, com 
hiperglicemia detectada na gravidez e com níveis glicêmicos sanguíneos que atingem os critérios da OMS para o 
DM em não gestantes. 
 
Etiologia: 
Diabetes tipo 1: destruição das células B, usualmente levando a deficiência completa de insulina.-Autoimune – 
Idiopatico. 
Diabetes tipo 2:graus variados de diminuição de secreção e resistência a insulina. 
Diabetes gestacional. 
Outros tipos. 
 
Fatores de risco: 
-Idade avançada 
-Sobrepeso/obesidade 
-Antecedentes familiares de diabetes mellitus 
-Antecedentes pessoais de alterações metabólicas 
-Antecedentes obstétricos: aborto prévio, DMG, polidrâmnio, macrossomia, óbito fetal/neonatal, malformação 
fetal. 
 
Fisiopatologia: 
A resistência a insulina na gravidez normal está presente já a partir do 2° trimestre e aumenta 
progressivamente ate o fim da gestação. Essa resistência a insulina atende as necessidades metabólicas do 
feto (maior disponibilidade de glicose) e é consequencia da ação dos hormônios placentários contrainsulinicos. 
O defeito metabólico nas mulheres com o DMG é sua incapacidade de secretar insulina em níveis necessários 
para atender a demanda que é máxima no 3° trimestre. Isso leva ao aumento da concentração da glicose pós-
prandial, capaz de determinar efeitos adversos no feto (macrossomia e hipoglicemia neonatal), pelo excessivo 
transporte transplacentários de glicose. 
 
 Leticia Frei 
 
Complicações: 
-Hiperglicemia 
-Hipertensão 
-Pré-eclampsia ( e os riscos do parto cesárea). 
 
Feto: 
-Macrossomia 
-Distocia de ombros 
-Tocotraumatismo 
-Hipoglicemia 
-Hiperbilirrubinemia neonatais. 
 
Quadro clinico: 
-Assintomatico 
-Aumento do apetite 
-Ganho de peso 
-Maior vontade de urinar 
-Visão turva 
-Muita sede 
-Infecções urinarias frequentes. 
 
Diagnostico: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Leticia Frei 
 
Glicemia de jejum na primeira consulta pré-natal: glicemia de jejum ≥126: overt diabetes 
Glicemia de jejum entre 92 e 125: DMG. 
 
Para pacientes com glicemia de jejum <92 no 1 trimestre realizar TOTG com 75g entre 24 e 28 semanas, com 
avaliação da GJ, G1h e G2h. 
TOTHG: para o DMG, considerar os limites de 92, 180 e 153, respectivamente para glicemia em jejum, em uma 
hora e em 2 horas, e pelos menos um valor alterado. 
Se GJ ≥126 e/ou duas horas ≥200: overt diabetes. 
 
*Na impossibilidade de realização do TOTG, frente a recursos escassos, pode-se repetir a glicemia de jejum 
entre 24 e 28 semanas, mantendo os mesmos valores de referencia usados no 1 trimestre. 
 
Tratamento: 
A insulina se destaca como primeira escolha entra as medidas farmacológicas no controle de hiperglicemia na 
gestação. A associação de insulina esta indicada sempre que as medidas não farmacológicas não forem 
suficientes para atingir as metas do controle glicêmico materno. 
 
-Os antidiabéticos orais ainda não estão liberados para uso na gestação, principalmente pela falta de evidencia 
sobre repercussões ao longo da vida das crianças que sofreram exposição intrauterina a essas drogas. 
 
-A dose inicial e o tipo de insulina devem ser definidos pela automonitorização da glicemia capilar. Assim, as 
insulinas de ação intermediaria e longa são recomendadas para o controle no jejum e pré-prandial; as de ação 
rápida e ultrarapida são indicadas para controle pós-prandial. 
A dose inicial deve ser calculada pelo peso atual, sendo recomendado 0,5 UI/Kg/dia, fracionada em duas a três 
aplicações, 
 
 
Recomendações: 
R1: Na primeira consulta pré-natal de gestantes, sem conhecimento do diagnostico prévio de DM, é 
recomendado solicitar uma glicemia plasmática de jejum, com o principal objetivo de detectar DM (overt 
diabetes) e DMG precoce. 
R2: Na primeira consulta pré-natal de gestante sem conhecimento prévio de DM a solicitação adicional da HbA1c, 
pode ser considerada com o objetivo de diagnosticar DM (overt diabetes) ou detectar risco de desenvolver DMG. 
R3: O diagnostico de DMG deve ser considerado nas gestantes com glicemia plasmática em jejum de 92 a 125 
mg/Dl em qualquer momento da gestação. 
R4:Para todas as gestantes sem diagnostico prévio de DM, independentemente da presença de fatores de risco, 
é recomendado que a investigação diagnostica do DMG seja feita entre 24 e 28 semanas de gestação, através 
da realização de um TOTG, com medida da glicose plasmática em jejum, 1 e 2 horas após a ingestão de 75g de 
glicose anidra. 
R5: é recomendado que o diagnostico de DMG seja estabelecido entre a 24ª e a 28ª semana da idade 
gestacional, através do TOTG com 75g, quando pelo menos 1 dos valores de glicemia a seguir esteja presente: 
jejum ≥92 e < 126mg/dL; 1 hora ≥180 mg/dL; 2 horas ≥153 e < 200mg/dl. 
 Leticia Frei 
 
R6: No rastreamento do DMG, após a 24ª semana, quando o valor de glicemia de 2hrs no TOTG com 75g estiver 
≥200mg/dl deve ser considerado a presença de DM diagnosticado na gestação (overt diabetes) e não DMG. 
R7:Em mulheres com disglicemia na gestação é recomendado a pronta implementação da terapêutica para 
controle glicêmico adequado. 
 
Cuidados obstétricos pré-natais: 
A medida da circunferencial abdominal é o parâmetro isolado mais importante para estimativa do crescimento 
exagerado fetal, pois inclui o fígado, órgão sensível as anormalidades de crescimento intrauterino. 
De modo geral, a avaliação por Ultrassonografia do crescimento fetal é iniciada entre 24 e 28 semanas, 
devendo ser individualizada na suspeita de alteração do crescimento fetal. 
- A avaliação do bem-estar fetal é indicada no DMG tratado com insulina ou mal controlado, com inicio na 32 
semanas, frequencia de 1 ou 2x na semana, associada a avaliação do crescimento fetal e da quantidade de 
liquido amniótico. 
 
Cuidados obstétricos no momento do parto: 
DMG bem controlado, sem uso de fármaco: o parto não deve ser induzido antes de 39 semanas, e a conduta 
expectante ate 40 6/7. 
DMG em tratamento farmacológico: o parto deve acontecer entre 39 0/7 e 39 6/7. 
DMG não controlado: o parto deve ser realizado a partir da 37 semana. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Leticia Frei 
 
Introdução: 
A distocia de ombros ocorre quando a extração dos ombros não se realiza após a tração de rotina, sendo 
necessárias manobrais adicionais. Na maioria dos casos a distocia ocorre no ombro anterior impactado na 
sínfise materna. 
 
Fatores de risco: 
Anteparto: 
-Distocia de ombros previa 
-Macrossomia 
-Diabetes 
-Indice de massa corporal materno > 30kg/m2 
-Indução de parto 
 
Intraparto: 
-Primeiroestagio do parto prolongado 
-Parada secundaria 
-Segundo estagio do parto prolongado 
-Estimulação com ocitocina 
-Parto vaginal assistido (fórceps). 
 
O parto: 
A cesárea eletiva para evitar distocia de ombros somente está indicada em pequeno grupo de mulheres com 
diabetes e suspeita de macrossomia fetal (peso estimado >4.500g). Igualmente, a cesárea eletiva esta indicada 
sempre que o peso estimado do feto for maior que 5.000g. 
 
Complicações: 
A morbidade e a mortalidade perinatal estão elevadas, assim como a morbidade materna, especialmente pela 
hemorragia pós parto e lacerações de períneo de 3 e de 4 grau. 
A complicação fetal mais frequente é a paralisia do plexo braquial, seguida de fratura de clavícula e de úmero. 
Praticamente todas as paralisias se resolvem em 6 a 12 meses, mas 10% se tornam definitivas. 
 
Tratamento: 
A distocia de ombros é emergência obstétrica e são necessárias manobras imediatas para soluciona-la. 
Medidas preliminares: 
-Requisição de obstetra mais experiente, auxiliares, anestesista e neonatologista. 
-A episiotomia por si só não soluciona, já que é um problema ósseo. No entanto, ela pode ser necessária para 
manobras internas. 
-Não deve ser aplicada força em excesso sobre a cabeça ou o pescoço nem exercer pressão no fundo do útero, 
porque essas manobras não deslocam o ombro impactado e podem lesionar a mãe e o feto. 
-Colocar as nadegas da paciente na borda da mesa. 
 
 Leticia Frei 
 
Manobras de 1ª linha: 
-Manobra de McRoberts. 
-Pressão suprapubica 
 
Manobra de 2ª linha: 
-Manobras de rotação interna 
-Extração do braço posterior 
-Manobra da posição de 4. 
 
Manobras de 3ª linha: 
-Clidotomia 
-Zavanelli 
-Sinfiotomia