Anamnese em enfermagem 2024

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Introdução à anamnese em enfermagem
Profa. Esp. Raquel Borges 
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 O que é anamnese?
1
Relato da doença
É um termo usado em todas as áreas da saúde para designarmos o relato da doença e toda sua história. É uma entrevista que ajuda o profissional no diagnóstico e com isto traçar o objetivo e conduta no tratamento. 
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Entrevista
Consiste numa entrevista com o paciente com perguntas objetivas e com a finalidade de reconstituir os fatos relacionados ao paciente e sua doença.
3
Diagnóstico 
Momento mais importante para um diagnóstico preciso: 
anamnese bem feita = diagnóstico correto / anamnese mal feita = induz diagnóstico errado
.
2
 O que é anamnese?
1
Psicológico 
A anamnese trás um aspecto psicológico muito forte. Ela é o primeiro momento da relação entre profissional e paciente. Então, torná-la agradável contribui para o sucesso do tratamento pois o paciente irá se segurar na confiança que o profissional transmitiu. 
2
Linguagem 
É sempre bom lembrar, também que durante a anamnese o profissional deve se valer de uma linguagem que seja acessível ao seu paciente.
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Informações 
Não suprimir informações, detalhar o máximo possível.
3
1
Histórico de enfermagem – HE ( anamnese e exame fisíco) 
2
Diagnóstico de enfermagem - DE 
.
3
Planejamento de enfermagem – PE 
ETAPAS DA SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem
A SAE ou o PE (Processo de Enfermagem) é constituído de 5 etapas: 
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5
Implementação de enfermagem – IE e
Avaliação / Evolução de enfermagem – EE 
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Etapas da anamnese
1
Preparação
Estabelecer um ambiente confortável e acolhedor para o paciente fornecer informações precisas.
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Coleta de Dados
Realizar perguntas abertas e fechadas para obter informações sobre a queixa principal e histórico de saúde.
3
Análise e Interpretação
Compreender e categorizar os dados coletados para apoiar o diagnóstico e plano de cuidados.
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Elementos da anamnese
 Identificação (ID)
 Queixa principal (QP)
História pregressa da doença atual (HDA)
Interrogatório sobre diversos aparelhos (IDA)
Antecedentes pessoais (AP)
Antecedentes familiares (AF)
Hábitos de vida 
História socio-econômica
Roteiro para a coleta de dados
1
Abertura
Criar um ambiente de confiança para que o paciente se sinta à vontade para compartilhar informações.
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Queixa Principal
Explorar detalhes da queixa principal do paciente para identificar sintomas e circunstâncias associadas.
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Antecedentes e Histórico de Saúde
Obter dados sobre condições médicas prévias, história familiar e alergias para avaliação abrangente.
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Identificação
 Nome
Data de nascimento (dia, mês e ano)
Idade
Sexo
Cor (raça –grupo étnico)
Estado civil
Naturalidade/nacionalidade
Profissão
Religião
Endereço
Queixa principal (QP)
Motivo da consulta;
O que levou procurar assistência;
Deve ser expressa de modo sumário e com os “termos” usados pelo cliente.
Ex: “dor das costas”
 História pregressa da doença atual (HPDA)
Ampliação da queixa principal;
Ordem cronológica;
Sintomas que se relacionam com a queixa principal.
É a hora de deixar o paciente falar
 História pregressa da doença atual (HPDA)
Início dos sintomas
Fatores desencadeantes
Duração
Intensidade
Periodicidade
Fatores acompanhantes ou condições clínicas associadas
Fatores de melhora ou piora
Repercussão em outros sistemas, nas condições psicológicas e de sua vida como um todo
Tratamentos já realizados e se houve resultado
História pregressa da doença atual (HPDA)
 Lembretes importantes: 
História pregressa da doença atual (HPDA)
História pregressa da doença atual (HPDA)
Interrogatório sobre diversos aparelhos
Sintomas gerais
Pele e fâneros
Cabeça e pescoço
Aparelho respiratório
Aparelho cardiovascular
Aparelho digestório
Aparelho genito-urinário
Sistema nervoso
Sistema endócrino-metabólico
Sistema osteomuscular
Psiquismo
Antecedentes pessoais (AP)
Antecedentes patológicos
Internamentos
Cirurgia
Antecedentes ginecológicos e obstétricos
 Medicações em uso
Viagens recentes
Antecedentes familiares (AF)
Doenças hereditárias – geneologia
Causa dos óbitos dos parentes de primeiro grau
Idade em que ocorreu os eventos cardiovasculares
Os pais estão vivos? Qual a causa da morte? Com quantos anos?
Hábitos de vida
Alimentação
Ocupação atual e ocupações anteriores
Atividades físicas
Hábitos
Bebidas alcoólicas e drogas
História sócio-econômica
AMBIENTE: Condições de habitação – moradia
Rural/ urbana; Apartamento/casa( alvenaria, madeira, taipa, favela)
Nº de cômodos / Nº de pessoas que habitam
Condições de saneamento: água tratada (saneada ou filtrada)
Instalações hidroelétricas: sanitárias
Animais domésticos(cães/gatos), quintal de terra/ banhos de rio.
ESTRUTURA FAMILIAR: Nº de pessoas que trabalham; renda familiar
Profissão - instrução dos pais- escolaridade dos filhos 
Importância da anamnese na prática de enfermagem
Precisão no Diagnóstico
A base de informações da anamnese é crucial para orientar a identificação e tratamento das condições do paciente.
Eficiência no Planejamento de Cuidados
Os dados coletados permitem a personalização do plano de cuidados, melhorando a eficácia do tratamento.
Construção de Relacionamento Terapêutico
A anamnese bem conduzida fortalece a relação entre o paciente e o profissional de enfermagem, impactando positivamente a adesão ao tratamento.
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Técnicas para a realização da anamnese
Comunicação Empática
Desenvolver habilidades para ouvir atentamente e demonstrar empatia durante a interação com o paciente.
Técnicas de Questionamento
Aprender a formular perguntas relevantes de forma clara e precisa para obter informações detalhadas.
Obtenção de História Completa
Utilizar abordagens estruturadas para garantir a obtenção de um histórico de saúde completo e relevante.
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Dificuldades comuns na coleta de dados
Barreiras Emocionais
Alguns pacientes podem sentir-se ansiosos ou desconfortáveis ao compartilhar certas informações de saúde.
Limitações de Compreensão
Pacientes com deficiências cognitivas podem ter dificuldade em fornecer respostas claras durante a anamnese.
Ruídos e Interrupções
Distrações ambientais podem impactar a qualidade e precisão dos dados coletados durante a anamnese.
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Análise e interpretação dos dados coletados
1
Identificação de Padrões
Análise para identificar relações entre sintomas, fatores de risco e histórico familiar.
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Elaboração de Diagnóstico Preliminar
Uso dos dados para desenvolver uma avaliação inicial das condições de saúde do paciente.
3
Documentação de Achados Clínicos
Registros precisos dos dados coletados para referência futura e comunicação interprofissional.
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Considerações finais e recomendações para a prática clínica
Ouvir atentamente
Estabelecer uma conexão empática durante a anamnese para promover a confiança do paciente
Uso de Linguagem Clara
Evitar jargões médicos e garantir que as informações sejam compreendidas pelo paciente.
Registro Detalhado
Anotar informações de forma clara e concisa, garantindo uma documentação completa do histórico do paciente.
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