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S U P L E M E N T O A UM A R T I G O Definições e critérios para a doença do pé diabético Jaap J. van Netten 1,2,3 | Sicco A. Bus1 | Jan Apelqvist4 | Benjamin A. Lipsky5,6 | Robert J. Hinchliffe7 | Frances Game8 | Gerry Rayman9 | Peter A. Lazzarini10,11 | Rachael O. Forsythe12,13 | Edgar J.G. Peters14,15 | Eric Senneville16 | Prashanth Vas17 | Matilde Monteiro-Soares18 | Nicolaas C. Schaper19 em nome do Grupo de Trabalho Internacional sobre o Pé Diabético 1Amsterdam UMC, Departamento de Medicina de Reabilitação, Centro Médico Académico, Universidade de Amesterdão, Meibergdreef 9, Amesterdão, Países Baixos 2School of Clinical Sciences, Queensland University of Technology, Brisbane, Queensland, Austrália3 Diabetic foot Clinic, Department of Surgery, Ziekenhuisgroep Twente, Almelo, Países Baixos4 Department of Endocrinology, University Hospital of Malmö, Suécia 5Departamento de Medicina, Universidade de Washington, Seattle, WA 6Green Templeton College, Universidade de Oxford, Oxford, Reino Unido 7Centro de Investigação Cirúrgica de Bristol, Universidade de Bristol, Bristol, Reino Unido 8Departamento de Diabetes e Endocrinologia, University Hospitals of Derby and Burton NHS Foundation Trust, Derby, Reino Unido 9Diabetes Centre and Research Unit, East Suffolk and North East Essex Foundation Trust, Colchester, Reino Unido10 School of Public Health and Social Work, Queensland University of Technology, Brisbane, Queensland, Austrália11 Allied Health Research Collaborative, The Prince Charles Hospital, Brisbane, Austrália 12Fundação Britânica do Coração, Universidade de Edimburgo, Edimburgo, Reino Unido 13Centro de Ciências Cardiovasculares, Universidade de Edimburgo, Edimburgo, Reino Unido 14Amsterdam UMC, Vrije Universiteit Amsterdam, Amesterdão, Países Baixos 15Departamento de Medicina Interna, Secção de Doenças Infecciosas, Amsterdam Movement Sciences, Amesterdão, Países Baixos 16Hospital Gustave Dron, Tourcoing, França 17Clínica do Pé com Diabetes, King's College Hospital, Londres, Reino Unido 18MEDCIDES: Departamento de Medicina da Comunidade Informaç~ao e Decis~ao em Saúde & CINTESIS-Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal 19Divisão de Endocrinologia, MUMC+, Instituto CARIM e CAPHRI, Maastricht, Países Baixos Correspondência Jaap J. van Netten, Amsterdam UMC, Departamento de Medicina de Reabilitação, Centro Médico Académico, Universidade de Amesterdão, Amesterdão, Países Baixos. Correio eletrónico: j.j.vannetten@amsterdamumc.nl Recebido:1 de maio de 2019 Aceite:1 de agosto de 2019 DOI: 10.1002/dmrr.3268 Resumo Várias disciplinas estão envolvidas na gestão da doença do pé diabético, e um vocabulário comum é essencial para uma comunicação clara. Com base nas revisões sistemáticas da literatura que constituem a base das Directrizes do Grupo de Trabalho Internacional sobre o Pé Diabético (IWGDF), o IWGDF desenvolveu um conjunto de definições e critérios para a doença do pé diabético. Este documento descreve essas definições e critérios. Sugerimos que estas definições sejam utilizadas de forma consistente tanto na prática clínica como na investigação para facilitar uma comunicação clara entre os profissionais. Subscribe to DeepL Pro to translate larger documents. Visit www.DeepL.com/pro for more information. mailto:j.j.vannetten@amsterdamumc.nl https://orcid.org/0000-0002-6420-6046 https://www.deepl.com/pro?cta=edit-document&pdf=1 Diabetes Metab Res Rev. 2020;e3268. wileyonlinelibrary. com/journal/dmrr© 2020 John Wiley & Sons Ltd1 of 6 https://doi.org/10.1002/dmrr.3268 http://wileyonlinelibrary.com/journal/dmrr https://doi.org/10.1002/dmrr.3268 2 de 10 VAN NETTEN ET AL. 1 | INTRODUÇÃO Várias disciplinas estão envolvidas na gestão da doença do pé diabético e o tratamento interdisciplinar é a pedra angular da sua gestão e prevenção. Com todas estas disciplinas envolvidas, é essencial um vocabulário comum para efeitos de comunicação clínica clara. Para efeitos de investigação, são necessárias definições claras e inequívocas para que a metodologia de estudo seja comparável entre estudos e repetível em diferentes contextos. Desde a sua criação em 1999, o International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) criou um conjunto de definições fundamentais relacionadas com a doença do pé diabético, os seus diagnósticos e intervenções. Estas definições foram publicadas online ou como adenda às revisões sistemáticas.1 Para além disso, as "Normas de comunicação de estudos e artigos sobre a prevenção e gestão de úlceras do pé s na diabetes"2 também referem que estas definições devem ser utilizadas para facilitar uma comunicação uniforme. Neste artigo, fornecemos uma atualização de todas as definições e critérios para a doença do pé diabético com base nas revisões sistemáticas da literatura que constituem a base das Directrizes IWGDF de 2019.3-9 Sempre que possível, mantivemos as definições das versões anteriores1 para facilitar a comparação consistente com estudos mais antigos . Só fizemos alterações quando a evidência exigiu actualizações de definições mais antigas. Quando nenhuma definição anterior estava disponível, desenvolvemos uma definição baseada nos resultados da literatura. Para indicar as alterações nesta lista de definições e critérios, assinalámos as novas definições com um asterisco (*) e as definições actualizadas com um obelisco († ). O presente documento limita-se a definições e critérios gerais para o diagnóstico de diabetes doença do pé. Outras definições específicas também podem ser encontradas no glossário das directrizes da IWGDF de 2019, tais como nas directrizes de prevenção e descarga.4,5 Não fornecemos definições sobre diabetes ou outras doenças (crónicas), a menos que sejam especificamente relevantes para o tópico (por exemplo, para definições relacionadas com a doença arterial periférica [DAP]). Por último, é de salientar que as definições apresentadas neste documento são limitadas pelo facto de se basearem principalmente na opinião de peritos, não tendo sido utilizada qualquer metodologia formal no desenvolvimento destas definições. Sugerimos que as definições deste documento sejam utilizadas de forma consistente, tanto na prática clínica como na investigação, para facilitar uma comunicação clara entre os profissionais. 2 | PÉ DIABÉTICO DEFINIÇÕES RELACIONADAS COM A DOENÇA 2.1 |Pé diabético Infeção, ulceração ou destruição dos tecidos do pé de uma pessoa com diabetes mellitus atual ou previamente diagnosticada, normalmente acompanhada de neuropatia e/ou DAP na extremidade inferior. 2.2 |Neuropatia diabética A presença de sintomas ou sinais de disfunção do nervo numa pessoa com (uma história de) diabetes mellitus após exclusão de outras causas. VAN NETTEN ET AL. 3 de 10 2.3 |Perda da sensação de proteção Um sinal de neuropatia diabética, caracterizado por uma incapacidade de sentir uma pressão ligeira, por exemplo, aplicada com um monofilamento de Semmes-Weinstein de 10 g. 2.4 |Neuro-osteoartropatia (pé de Charcot) Destruição não infecciosa do(s) osso(s) e da(s) articulação(ões) associada à neuropatia, que, na fase aguda, está associada a sinais de inflamação. 2.5 |Pessoa em risco* Uma pessoa com diabetes que está em risco de desenvolver uma úlcera no pé por ter minimamente neuropatia diabética ou DAP. 3 | DEFINIÇÕES RELACIONADAS COM OS PÉS 3.1 | Antepé* A parte anterior (distal) do pé, ou seja, composta pelos ossos metatarsais, as falanges e as estruturas de tecidos moles associadas. 3.2 | Pés médios* A parte do pé que é composta pelos ossos cuboide, navicular e cuneiforme e pelas estruturas de tecidos moles associadas. 3.3 |Pé traseiro ou retropé* A parte posterior (proximal) do pé que é composta pelo tálus e pelo calcâneo e pelas estruturas de tecidos moles associadas. 3.4 |Superfície plantar do pé*. A parte inferior ou a superfície de apoio do pé. 3.5 |Superfíciedo pé não plantar Todas as outras superfícies do pé não definidas como superfície plantar do pé. 3.6 |Superfície dorsal do pé*. A parte superior do pé, oposta à superfície plantar do pé. 4 de 10 VAN NETTEN ET AL. 3.7 | Deformidade do pé Alterações ou desvios da forma normal ou do tamanho do pé, tais como dedos em martelo, dedos em malho, dedos em garra, hallux valgus, cabeças metatarsais proeminentes, pes cavus, pes planus, pes equinus, ou resultados de neuro-osteoartropatia de Charcot, traumatismos, amputações, outras intervenções cirúrgicas no pé ou outras causas. 3.8 | Mobilidade articular limitada Mobilidade reduzida das articulações do pé, incluindo o tornozelo, causada por alterações nas articulações e nos tecidos moles associados. 3.9 | Calo Hiperqueratose causada por uma carga mecânica excessiva . 3.10 |Pressão plantar* A distribuição de forças sobre uma determinada superfície plantar do pé, definida matematicamente como "força dividida por a área de contacto". Muitas vezes expressa como pressão de pico ou integral pressão-tempo. 4 | DEFINIÇÕES RELACIONADAS COM A ÚLCERA DO PÉ 4.1 |Úlcera do pé† Uma rutura da pele do pé que envolve no mínimo a epiderme e parte da derme. 4.2 |Úlcera do pé diabético Úlcera do pé em pessoa com diabetes mellitus atual ou previamente diagnosticada e geralmente acompanhada de neuropatia e/ou DAP na extremidade inferior. 4.3 |Úlcera de pé curada Pele intacta, ou seja, epitelialização completa sem qualquer drenagem de uma úlcera anterior do pé. 4.4 |Pé em remissão Pele intacta e ausência de infeção do pé completo após a cicatrização de qualquer úlcera do pé. VAN NETTEN ET AL. 5 de 10 4.5 |Lesão pré-ulcerativa Lesão do pé que tenha um risco elevado de evoluir para uma úlcera do pé, como uma hemorragia intra-cutânea ou subcutânea, uma bolha ou uma fissura cutânea que não penetre na derme numa pessoa em risco. 4.6 |Lesão do pé Qualquer anomalia associada a lesões da pele, unhas ou tecidos profundos do pé. 4.7 | Primeira úlcera no pé† Uma úlcera do pé que ocorre numa pessoa que nunca teve uma úlcera do pé. 4.8 |Úlcera recorrente do pé Nova úlcera do pé numa pessoa com antecedentes de ulceração do pé, independentemente do local e do tempo decorrido desde a úlcera do pé anterior. 4.9 |Úlcera superficial do pé† Uma úlcera do pé que não penetra em nenhuma estrutura mais profunda do que a derme. 4.10 | Úlcera profunda do pé† Uma úlcera do pé que penetra abaixo da derme em estruturas subcutâneas, como fáscia, músculo, tendão ou osso. 4.11 |Dias de sobrevivência sem úlcera* Dias em que uma pessoa está viva e sem uma úlcera no pé. 5 | DEFINIÇÕES RELACIONADAS COM O BLOCO 5.1 |Doença arterial periférica Doença vascular aterosclerótica obstrutiva com sintomas clínicos, sinais ou anomalias na avaliação vascular não invasiva ou invasiva, resultando numa circulação perturbada ou prejudicada numa ou mais extremidades. 5.2 | Claudicação Dor na coxa ou na barriga da perna que ocorre durante a marcha e é aliviada pelo repouso e é causada por DAP. 6 de 10 VAN NETTEN ET AL. 5.3 | Dores de repouso Dor grave e persistente localizada no pé causada por DAP que pode ser aliviada colocando o pé numa posição dependente. 5.4 | Angioplastia† Uma técnica endovascular utilizada para restabelecer a permeabilidade de uma artéria através de procedimentos transluminais percutâneos ou subintimais. 5.5 |Úlcera neuro-isquémica do pé† Uma úlcera na presença de neuropatia diabética e DAP. 6 | RELACIONADAS COM A INFECÇÃO DEFINIÇÕES 6.1 | Infeção Estado patológico causado pela invasão e multiplicação de microorganismos nos tecidos do hospedeiro, acompanhado de destruição dos tecidos e/ou de uma resposta inflamatória do hospedeiro. 6.2 | Infeção superficial Uma infeção da pele que não se estende a qualquer estrutura mais profunda do que a derme. 6.3 |Infeção profunda Uma infeção que se estende mais profundamente do que a derme e que pode incluir abcesso, artrite séptica, osteomielite, tenossinovite séptica ou fasceíte necrosante. 6.4 | Erisipela* Infeção da parte superior da pele (epiderme e derme, não hipoderme) manifestada por uma ou mais das seguintes manifestações: endurecimento, eritema, calor, dor ou sensibilidade. 6.5 | Celulite† Uma infeção da pele (epiderme, derme e hipoderme [gordura subcutânea e tecido conjuntivo]) que se manifesta por um ou mais dos seguintes sintomas: endurecimento, eritema, calor, dor ou sensibilidade. 6.6 | Artrite séptica* Uma infeção da articulação e da cápsula articular. 6.7 | Osteomielite Uma infeção do osso com envolvimento da medula óssea. 6.8 | Agente patogénico* Um microrganismo que se considera estar a causar uma infeção, em vez de colonizar ou contaminar um tecido. 7 | DEFINIÇÕES RELACIONADAS COM A AMPUTAÇÃO 7.1 | Amputação Ressecção de um segmento de um membro através de um osso ou de uma articulação. 7.2 |Amputação maior Qualquer ressecção proximal ao tornozelo. 7.3 |Maiores níveis de amputação TT = amputação transtibial: amputação através da tíbia e do perónio (frequentemente referida como "amputação abaixo do joelho"). KD = desarticulação do joelho: amputação através do joelho (frequentemente referida como "amputação através do joelho"). TF = amputação transfemoral: amputação através do fémur (frequentemente referida como "amputação acima do joelho"). 7.4 |Amputação menor Qualquer ressecção através ou distal ao tornozelo. 7.5 |Níveis de amputação menores 1. Amputação do dedo do pé 2. Desarticulação metatarso-falângica 3. Amputação transmetatarsal distal 4. Amputação transmetatarsiana proximal 5. Desarticulação tarso-metatarsiana 6. Desarticulação do metatarso 7. Desarticulação do tornozelo VAN NETTEN ET AL. 7 de 10 8 | DEFINIÇÕES DIVERSAS 8.1 |Equipa clínica interdisciplinar (ou multidisciplinar)* Um grupo de pessoas de disciplinas clínicas relevantes, cujas interacções são orientadas por funções específicas da equipa e processos para alcançar resultados favoráveis definidos pela equipa e pelo próprio indivíduo. (Baseado em Moore et al10 :). 8.2 | Necrose Tecido desvitalizado (morto). 8.3 | Gangrena† Condição que ocorre quando o tecido do corpo morre devido a fornecimento insuficiente de sangue, infeção ou lesão. Sem infeção, isto resulta geralmente em tecido seco e negro, frequentemente designado por gangrena seca; quando o tecido está infetado, com putrefação e celulite circundante, é frequentemente designado por gangrena húmida. 8.4 |Edema do membro inferior Inchaço da perna ou do pé causado pelo aumento do líquido intersticial. 8.5 | Eritema† Uma descoloração cor-de-rosa ou vermelha que embranquece até certo ponto à compressão, causada pelo aumento do fluxo sanguíneo para o tecido envolvido. 8.6 | Desbridamento† A remoção de calos ou de tecido morto que pode ser cirúrgica ("cortante") ou não cirúrgica (por exemplo, abrasão, química). 8.7 | Descarregamento O alívio da tensão mecânica (pressão) de uma região específica do pé. 8.8 |Intervenção de descarregamento Qualquer intervenção realizada com a intenção de aliviar o stress mecânico (pressão) de uma região específica do pé (inclui técnicas de descarga cirúrgica, dispositivos de descarga, calçado e outras técnicas de descarga). 9 | CRITÉRIOS PARA A DOENÇA DO PÉ DIABÉTICO 9.1 |Risco de úlcera do pé diabético Os critérios para o risco de úlcera do pé em pessoas com diabetes estão definidos no sistema de estratificação de risco da IWGDF; consulte a Diretriz de Prevenção da IWGDF para conhecer estes critérios e os seus pormenores.4 9.2 |Doença arterial periférica Os critérios para o diagnóstico de doença arterial periférica em pessoas com diabetes e úlcera no pé estão definidos na PAD Guideline; consulte a IWGDF PAD Guideline para obter estes critérios e os seus pormenores.6 9.3 | Infeção do pé Os critérios para o diagnóstico de infeção do pé em pessoas com diabetes estão definidos no sistema de classificação de infecçõesdo pé da IWGDF/IDSA; consulte a Diretriz de Infeção da IWGDF para conhecer estes critérios e os seus pormenores.7 CONFLITO DE INTERESSES A produção das Directrizes IWGDF 2019 foi apoiada por subsídios sem restrições da Molnlycke Healthcare, Acelity, ConvaTec, Urgo Medical, Edixomed, Klaveness, Reapplix, Podartis, Aurealis, SoftOx, Woundcare Circle e Essity. Estes patrocinadores não tiveram qualquer comunicação relacionada com as revisões sistemáticas da literatura ou com as directrizes com os membros do grupo de trabalho durante a redação das directrizes e não viram qualquer diretriz ou documento relacionado com as directrizes antes da sua publicação. Todas as declarações individuais de conflito de interesses dos autores desta diretriz podem ser consultadas em https://iwgdfguidelines.org/about-iwgdf- guidelines/biographies/. AGRADECIMENTOS Gostaríamos de agradecer a William Jeffcoate (perito externo independente) pela sua revisão do manuscrito. O trabalho de Matilde Monteiro- Soares foi financiado pelo Projeto "NORTE-01- 0145-FEDER- 000016" (NanoSTIMA) que é financiado pelo Programa Operacional Regional do Norte (NORTE 2020), ao abrigo do Acordo de Parceria PORTU- GAL 2020, e através do Fundo Europeu de Desenvolvimento Regional (FEDER). ORCID Jaap J. van Netten https://orcid.org/0000-0002-6420-6046 https://iwgdfguidelines.org/about-iwgdf-guidelines/biographies/ https://orcid.org/0000-0002-6420-6046 https://orcid.org/0000-0002-6420-6046 8 de 10 VAN NETTEN ET AL. Como citar este artigo: van Netten JJ, Bus SA, Apelqvist J, et al. Definições e critérios para a doença do pé diabético. Diabetes Metab Res Rev. 2020;e3268. https://doi.org/10. 1002/dmrr.3268 REFERÊNCIAS 1. Conselho Editorial do IWGDF. Definições e critérios da IWGDF. 2019; Disponível em: https://iwgdfguidelines.org/definitions-criteria/. Acedido em 23 de abril de 2019. 2. Jeffcoate WJ, Bus SA, Game FL, et al. Reporting standards of studies and papers on the prevention and management of foot ulcers in dia- betes: required details and markers of good quality. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Sep;4(9):781-788. 3. Schaper NC, Van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. IWGDF Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease. Diabetes Metab Res Rev; no prelo. 4. Bus SA, Lavery LA, Monteiro-Soares M, Rasmussen A, Raspovic A, Sacco ICN, et al. IWGDF Guideline on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes. Diabetes Metab Res Rev; no prelo. 5. Bus SA, Armstrong DG, Gooday C, Jarl G, Caravaggi CF, Viswanathan V, et al. IWGDF Guideline on offloading foot ulcers in persons with diabetes Diabetes Metab Res Rev; no prelo. 6. Hinchliffe RJ, Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ, Fitridge R, Hong JP, et al. IWGDF Guideline on the diagnosis, prognosis and management of peripheral artery disease in patients with a foot ulcer and diabetes. Diabetes Metab Res Rev; no prelo. 7. Lipsky BA, Senneville E, Abbas ZG, Aragón-Sánchez J, Diggle M, Embil J, et al. IWGDF Guideline on the diagnosis and treatment of foot infection in persons with diabetes. Diabetes Metab Res Rev; no prelo. 8. Rayman G, Vas PR, Dhatariya K, Driver VR, Hartemann A, Londahl M, et al. IWGDF Guideline on interventions to enhance healing of foot ulcers in persons with diabetes. Diabetes Metab Res Rev; no prelo. 9. Monteiro-Soares M, Russell D, Boyko EJ, Jeffcoate WJ, Mills JL, Morbach S, et al. IWGDF Guideline on the classification of diabetic foot ulcers. Diabetes Metab Res Rev; no prelo. 10. Moore Z, Butcher G, Corbett LQ, McGuiness W, Snyder RJ, van Acker K. Explorar o conceito de uma abordagem de equipa ao tratamento de feridas: gerir as feridas como uma equipa. J Wound Care 2014 maio;23 Suppl 5b: S1-S38. https://doi.org/10.1002/dmrr.3268 https://doi.org/10.1002/dmrr.3268 https://iwgdfguidelines.org/definitions-criteria/