Questionário de Anamnese

Prévia do material em texto

Anamnese
Nome:________________________________________________________________Data da consulta: _________________________________
Data de nascimento: _________________________ Sexo: ( ) Feminino  (  ) Masculino
Caso Clinico: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Qual o seu objetivo? __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Já foi em nutricionista antes? Se sim, o que funcionou? __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Qual a sua maior dificuldade relacionada ao seu objetivo? __________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Hábitos de vida
Refeições fora de casa: (  ) sim  (  ) não  (  ) as vezes
Frequência: __________________________________
Vegetariano/vegano: (  ) sim  (  ) não  (  ) vegano  (  ) vegetariano
Possui alergias ou intolerâncias alimentares? __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ingestão de álcool: (  ) sim  (  ) não  (  ) as vezes
Frequência/tipo: __________________________________
Tabagismo: (  ) sim  (  ) não  (  ) as vezes
Frequência/quantidade: __________________________________
Mora com quantas pessoas? _____________________________________________________________________
Quem realiza as compras da casa? _____________________________________________________________________
Onde realiza as compras? Quantas vezes por mês? _____________________________________________________________________
Tem o hábito de cozinhar? (  ) sim  (  ) não  se não, quem cozinha na casa? _____________________________________________________________________
Tem algum alimento que você não goste? __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Litros de óleo utilizados por mês? _____________________________________________________________________
Kg de sal utilizado por mês? _____________________________________________________________________
Quantos copos de água você costuma consumir por dia? _____________________________________________________________________
· Sono 
Como é o seu sono? (  ) Dorme bem  (  )Dorme mal
Quantas horas? __________________________________
Usa algum medicamento para dormir? _____________________________________________________________________
Observações do Sono: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Exercícios Físicos
Pratica algum exercício físico? (  ) sim  (  ) nãos
Tipo: __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Frequência: ____________ vezes por semana
Intensidade: (  ) fraco (  ) moderado (  ) intenso
Como se sente após o exercício? __________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Patologias
Possui histórico familiar de alguma doença crônica? __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Possui alguma doença atual? __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Toma alguma medicação de uso contínuo? __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Faz uso de algum suplemento ou complemento alimentar? __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nos últimos exames, teve alguma alteração? __________________________________________________________________________________________________________________________________________
(  ) Diabetes (  ) Osteoporose (  ) Endócrino (  ) Hipertensão (  ) Cardíaco (  ) RGE (  ) Circulatório (  ) Rinite/Sinusite (  ) Dor de cabeça (  ) Dislipidemia (  ) Colite (  ) Irritabilidade (  ) Câncer (  ) Hipoglicemia (  ) Ansiedade (  ) Renal (  ) Herpes (  ) Depressão (  ) Hepatite (  ) Gastrite (  ) Hipotireoidismo (  ) Hipertireoidismo
· Avaliação Clínica
Apetite: (  ) Normal (  ) Aumentado  (  ) Diminuído
Mastigação: (  ) Normal (  ) Rápida (  ) Lenta
Hábito Intestinal: (  ) Normal (  ) Constipada (  ) Diarreico (  ) Variado
Frequência da evacuação: __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Laxante: (  ) Faz uso  (  ) não faz uso  se sim, qual? _____________________________________________________________________
Hábito Urinário: __________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Sintomas
Sintomas: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Gatilhos: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Mulher
TPM: (  ) Forte (  ) Fraca (  ) Média
Ciclo menstrual: (  ) Regular  (  ) Irregular
Contraceptivo: (  ) Sim  (  ) Não  se sim, qual? _____________________________________________________________________
Última menstruação: _____________________________________________________________________
Cólicas: (  ) Sim  (  ) Não
Menopausa: (  ) Sim  (  ) Não
Terapia de reposição hormonal: (  ) Faz uso  (  ) Não faz uso
Lactante: (  ) Sim  (  ) Não
Observações gerais: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________