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Etapa 2 Abordagem sindrômica Módulo 8 Aula 38 Aula 36 SUMÁRIO ...... 03 ...... 06 ...... 08 Aula 37 WWW.VOCERADIOLOGISTA.COM /joãopauloqueiroz/voceradiologista t.me/voceradiologista Aula 39 ...... 10 Aula 40 ...... 12 Aula 41 ...... 14 Aula 42 ...... 16 O que procurar no trauma fechado O que procurar na hipertensão pulmonar O que procurar em um paciente com hemoptise O que procurar em um paciente dispneico O que procurar em um paciente com dor torácica O que procurar em um paciente com tosse O que procurar na crise asmática Prazer, RXEtapa 2 Aula 36 Módulo 8 Abordagem sindrômica O que procurar em um paciente com tosse O que procurar em um paciente com tosse Aula 36 Esse módulo do Curso de Radiografia Você Radiologista é de abordagem sindrômica. Nele, vamos focar menos na imagem em si, e mais em alguns conceitos que devemos guardar para a hora de investigar um paciente com determinada clínica. Nessa aula, vamos ver como lidar com um paciente com tosse crônica. Se o paciente está com tosse, a primeira coisa a se fazer é afastar as causas principais: perguntamos se é tabagista, se faz uso de IECAs e pesquisamos histórico de outras patologias. A partir disso, se o paciente não corresponder a esses critérios, fazemos a radiografia. Se o raio-X vier normal, há algumas possibilidades para se considerar, sendo a principal delas o gotejamento pós-nasal, seguida de asma, bronquite eosinofílica não-asmática e refluxo gastroesofágico. Dá-se a suspeita dessas doenças porque elas podem ser oligossintomáticas, e representam a maioria dos casos de tosse. A tosse crônica é aquela que persiste por mais de 8 semanas. Iremos falar da tosse crônica pois, muitas vezes, é ela que leva o paciente até o médico, e, além disso, há diversas e variadas causas para tosse aguda, o que não caberia neste curso. As causas mais comuns de tosse no adulto incluem: tabagismo; uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), como o captopril; síndrome do gotejamento pós-nasal, por uma sinusite, por exemplo; asma; refluxo gastroesofágico, podendo a tosse ser seu único sintoma; e bronquite eosinofílica não-asmática, que também pode apresentar somente a tosse como sintoma. As outras causas de tosse nós podemos dividir em pulmonares, extrapulmonares e, claro, a tosse idiopática, quando se afastam as outras causas. Entre as causas pulmores, podemos citar algumas infecções, como a tuberculose e a pneumonia; bronquite crônica, como na DPOC; tosse pós-viral; edema pulmonar por insuficiência ventricular esquerda; carcinoma brônquico; bronquiectasia, que pode ter história arrastada; doença pulmonar intersticial e sarcoidose. Já entre as causas extrapulmonares, é válida a citação da compressão traqueal por bócio tireoidiano e dos abscessos subfrênicos. Contudo, se o raio-X estiver alterado, a partir do aspecto radiológico das alterações, faremos nossas suspeitas. Se houver uma consolidação na radiografia, a principal suspeita é a pneumonia comunitária, e se o paciente for jovem, podemos pensar também em tuberculose, ou outras infecções crônicas, principalmente se as alterações estiverem com um aspecto reticulonodular. Se a radiografia apresentar uma atelectasia lobar, em adultos devemos suspeitar de tumores, além da aspiração de corpo estranho na via aérea, e casos severos de asma. Já se forem vistas imagens anelares ou tubulares, a principal uspeita são bronquiectasias, como na fibrose cística e na asma. Caso o raio-X apresente uma massa, devemos cogitar neoplasias. Esses tipos de lesão apresentadas são muito específicas para essas alterações, o que nos dá muita segurança em nossa suspeita. Etapa 2 Módulo 8 Abordagem sindrômica ANOTAÇÕES Aula 36 Por outro lado, na apresentação de cardiomegalia, opacidades intersticiais ou alveolares juntas, a primeira suspeita é de edema pulmonar. Se a única alteração radiológica for um desvio traqueal isolado, devemos pensar no bócio tireoidiano, que pode descer pelo introito torácico e desviar a traqueia. Por fim, se houver uma hérnia de hiato na radiografia, nos faz pensar em refluxo gastroesofágico. Esses achados não são tão específicos para essas doenças, então é válida uma investigação mais aprofundada. O próximo passo é tranquilizar o paciente. Se for um paciente idoso, ou de meia idade, independente se é tabagista ou não, mas que apresentou um raio-X normal, podemos tranquilizá-lo em relação à ausência de evidencia de neoplasia. Etapa 2 Módulo 8 Abordagem sindrômica Prazer, RXEtapa 2 Aula 37 Módulo 8 Abordagem sindrômica O que procurar em um paciente com dor torácica O que procurar em um paciente com dor torácica Aula 37 Dando continuidade ao módulo de abordagem sindrômica do Curso de Radiografia Você Radiologista, vamos falar do que procurar em um paciente com dor torácica. Enquanto isso, há também as causas cardíacas e aórticas. Entre as causas muito comuns, temos a angina pectoris e o infarto agudo do miocárdio. Já nas causas incomuns, podemos citar a dissecção aórtica, a pericardite, a miocardite, a arritmia e o prolapso da valva mitral. Além dessas, há uma causa muito negligenciada clinicamente, que é o uso de cocaína, que pode induzir a um espasmo das artérias coronarianas. O papel do raio-X na dor torácica na maioria das vezes serve para excluir suspeitas da causa da dor. A radiografia vai explicar o motivo da dor torácica em casos de pneumotórax, pneumonia, fratura de costela e pneumoperitônio (por úlcera péptica perfurada, por exemplo). Ademais, há também casos em que o raio-X sugere a causa da dor, mas não a confirma completamente: edema pulmonar discreto no raio-X, sugere uma isquemia miocárdica ou insuficiência cardíaca; hérnia de hiato sugere refluxo gastroesofágico; a presença de franca alteração degenerativa na coluna sugere dor musculoesquelética; um pneumomediastino sugere asma aguda ou ruptura esofageana, ou até o uso de maconha ou cocaína; por fim, alargamento mediastinal sugere dissecção aórtica. A dor torácica tem três principais causas: cardíacas, não-cardíacas e aórticas. Podemos citar diversas doenças nas causas não-cardíacas, e, entre elas, temos algumas que são muito comuns, como as musculoesqueléticas e as gastrointestinais. Nas causas musculoesqueléticas podemos falar de costocondrite (síndrome de Tietze, uma das principais causas de dor torácica, principalmente dor à palpação no local da inflamação), lesão degenerativa do ombro ou da coluna, fratura de costela (por tosse, ou esforço), laceração de músculo intercostal (também por tosse ou esforço excessivo) e o trauma propriamente dito. Já nas causas não-cardíacas gastrointestinais podemos citar o refluxo gastroesofágico, a laceração esofágica e o espasmo esofágico, que pode ocorrer juntamente com disfagia. Ainda nas causas não-cardíacas, podemos falar de causas comuns que, entre elas, estão as pulmonares, como bronquite aguda, pneumonia, derrame pleural, pneumotórax e asma. Já uma causa comum em jovens é a dor benigna da parede torácica por causa desconhecida. Além disso, existem causas não-cardíacas incomuns e muito incomuns. Causas incomuns incluem infecção viral de músculos intercostais, como na pleurodínia, embolia pulmonar periférica e pneumomediastino. Já causas muito incomuns de dor torácica incluem: doença da vesícula biliar; doença ulcerosa péptica; pancreatite; herpes-zoster; ansiedade, transtorno do pânico e outros distúrbios psicológicos, que entram como diagnóstico de exclusão. Muitas dessas doenças causam dor, mas nem sempre no tórax. Dia-a-dia Etapa 2 Módulo 8 Abordagem sindrômica Prazer, RXEtapa 2 Aula 38 Módulo 8 Abordagem sindrômica O que procurarem um paciente dispneico O que procurar em um paciente dispneico Aula 38 Dando continuidade ao módulo de abordagem sindrômica do Curso de Radiografia Você Radiologista, nessa aula falaremos das características que devemos procurar em um paciente dispneico. Desse modo, uma radiografia normal é capaz de excluir como causa da dispneia o pneumotórax, as pneumonias, o derrame pleural e insuficiência cardíaca aguda, exceto, é claro, por infarto agudo do miocárdio. Por outro lado, o raio-X normal não é capaz de afastar outras causas, como: tromboembolismo pulmonar, asma, bronquite aguda, infecção aguda sobreposta a DPOC, bronquiectasia, fase precoce da pneumocistose e das doenças intersiticiais e as fases iniciais da fibrose pulmonar. Ademais, é importante distinguirmos o conceito de dispneia aguda e dispneia crônica. A dispneia aguda é aquela que teve início em menos de 48 horas, enquanto a dispneia crônica é aquela que se arrasta há mais de um mês. Quando o paciente apresenta dispneia aguda, há três perguntas imprescindíveis que devem ser feitas: há pneumotórax? Há pneumonia? Há atelectasia? Olhe com cuidado, os pneumotórax podem ser discretos, a pneumonia pode se esconder na sombra cardíaca, e as atelectasias de lobo inferior esquerdo dão o sinal do esquadro na sombra cardíaca. Já se o paciente apresentar dispneia crônica, existem outras perguntas que devem ser feitas: há bronquiectasias? Há sinais de fibrose pulmonar? Há sinais de congestão? Em algumas situações a radiografia pode explicar a causa da dispneia, em outras pode apenas sugerir. Entre as causas explicadas pelo raio-X estão: pneumotórax, pneumonia, neoplasia com atelectasia, derrame pleural e edema pulmonar franco. Porém, algumas outras alterações podem sugerir um diagnóstico, como: se houver cardiomegalia e redistribuição da trama vascular, podemos pensar em insuficiência cardíaca congestiva; se a alteração é uma retificação das cúpulas, pode-se pensar em asma ou DPOC; caso a imagem apresente alterações reticulonodulares mal definidas, podemos pensar em algumas causas de fibrose ou em tuberculose; caso a alteração seja um hilo aumentado, a suspeita é de hipertensão pulmonar; se virmos na radiografia uma hérnia de hiato fixa, a causa pode ser microaspirações recorrentes; e, por fim, caso haja elevação de cúpula diafragmática, podemos suspeitar de uma paralisia do nervo frênico ou até uma massa subdiafragmática. Ao falarmos de dispneia há 4 regras de ouro que devemos ter em mente: (1) a valorização dos achados do raio-X depende da história e do exame físico; (2) faça perguntas específicas ao raio-X, relacionadas com as suspeitas baseadas na história e no exame; (3) você só reconhecerá o que procurar e só procurará o que conhecer; (4) seja sistemático para não deixar nada passar, ou seja, faça o ABCDE. Existem inúmeras causas de dispneia, e se não tivermos um olhar direcionado, será difícil chegarmos a um diagnóstico. Dia-a-dia Etapa 2 Módulo 8 Abordagem sindrômica Prazer, RXEtapa 2 Aula 39 Módulo 8 Abordagem sindrômica O que procurar na crise asmática O que procurar na crise asmática Aula 39 Essa aula do módulo 8 da segunda etapa do Curso de Radiografia Você Radiologista tem como tema o que procurar na radiografia de um paciente com crise asmática. Assim, devemos saber quando pedir a radiografia na crise asmática: (1) quando há dúvida se é asma, para afastar a aspiração de corpos estranhos, por exemplo; (2) quando há dor pleurítica, para afastar complicações da asma como pneumotórax ou pneumomediastino; (3) quando há febre associada, o que pode indicar uma pneumonia, que pode iniciar ou piorar os sintomas da asma; ou (4) quando há piora clínica inesperada, pois, por exemplo, um tampão mucoso pode atelectasiar um lobo pulmonar no paciente asmático. Dessa maneira, se pede raio-X na crise asmática quando o paciente Piorou (4), Esquentou (3), Inspirou (2), ou quando você Duvidou (1) = PEDI o raio-X. Um diagnóstico diferencial de asma é a aspergilose broncopulmonar alérgica. É uma causa rara de dispneia, com sinais e sintomas muito semelhantes à asma e, inclusive, pode estar associada a ela. Ocorre por inalação de esporos do fungo Aspergillus fumigatus. Essa doença não responde bem aos broncodilatadores, diferentemente da asma, e o paciente pode relatar “moldes de muco” expelidos na tosse. É associada, ainda a uma reação cutânea imediata ao Aspergillus, no teste de reação alérgica, e apresenta eosinofilia sanguínea. Na radiografia podemos visualizar opacidades em “dedos de luva”, que são opacidades alongadas, por conta dos brônquios dilatados e preenchidos de muco, predominando nos lobos superiores. Ademais, podem-se verificar também opacidades consolidativas migratórias. A crise asmática também é chamada de asma aguda, que é o distúrbio marcado pela constrição súbita dos brônquios já hiperreativos, gerando dispneia, sensação de opressão torácica e sibilos. O paciente asmático normalmente responde bem ao uso de broncodilatadores, os β2-agonistas. Em 95% dos casos de crise asmática, o raio-X é normal. Desse modo, geralmente não é necessário pedir radiografia, desde que o diagnóstico clínico seja inequívoco. Se há dúvidas, vale a pena pedir o raio-X. Por exemplo, crianças pequenas frequentemente aspiram corpos estranhos, o que também pode causar sibilos. Dia-a-dia Etapa 2 Módulo 8 Abordagem sindrômica Radiografia de tórax de um paciente com aspergilose broncopulmonar asmática. Prazer, RXEtapa 2 Aula 40 Módulo 8 Abordagem sindrômica O que procurar em um paciente com hemoptise O que procurar em um paciente com hemoptise Aula 40 Continuando o módulo de abordagem sindrômica do Curso de Radiografia Você Radiogista, falaremos do que procurar nos pacientes com hemoptise. Hemoptise é uma tosse com sangue ou escarro sanguinolento, oriundo das vias aéreas inferiores. Na maioria das vezes, o que ocorre é uma hemoptise leve, em que há somente uma pequena quantidade de sangue no escarro, mas, em algumas situações pode ocorrer uma hemoptise maciça, em que há a eliminação de mais de 200 mL de sangue em 24 horas, capaz de encher uma xícara. A hemoptise leve vem do sangramento de vasos de baixa pressão, ou seja, de artérias pulmonares, enquanto a hemoptise maciça provém da hemorragia de vasos de alta pressão, que são as artérias brônquicas. Isso ocorre porque as artérias pulmonares são derivadas do ventrículo direito, que tem baixa pressão, já as brônquicas são ramos da aorta, que tem pressão alta. Mais comum ainda do que a hemoptise leve é a pseudo-hemoptise, que é o sangue no escarro que não provém das vias aéreas superiores, podendo ser de uma gengivite ou de uma epistaxe. Se o paciente apresenta hemoptise leve e raio-X normal, a maioria dos casos são doenças benignas. As principais causas de hemoptise leve são: bronquite aguda, pneumonia, bronquiectasias, embolia pulmonar e carcinoma brônquico. Contudo, se o raio-X está alterado, existem outras situações em que devemos pensar. Entre elas, podemos citar a tuberculose, pneumonia, edema pulmonar, carcinoma brônquico, metástases pulmonares, bronquiectasias e contusão/trauma pulmonar. Dia-a-dia Já se o caso do paciente for uma hemoptise maciça, podemos listar algumas causas que são mais comuns, e outras que são incomuns. Entre as causas comuns temos a tuberculose, bronquiectasias, fibrose cística, abscesso pulmonar, aspergiloma e trauma/contusão pulmonar. Enquanto isso, as causas incomuns são a aspergilose invasiva, estenose mitral, malformação arteriovenosa pulmonar, fístula brônquio-arterial, diátese hemorrágica e aspiração de corpo estranho. A radiografia de tórax deve sempre fazer parte dainvestigação da hemoptise. A hemoptise maciça é uma emergência médica, e deve ser investigada com o paciente internado. A hemoptise leve, por sua vez, pode ser investigada ambulatorialmente. Se o paciente apresenta hemoptise leve como único sintoma e com raio-X normal, a principal possibilidade é uma causa benigna, sendo as principais suspeitas bronquite aguda e pseudo-hemoptise. As outras causas de hemoptise tendem a alterar o raio-X. Contudo, se o paciente ainda persistir com a hemoptise, pedimos uma tomografia e/ou broncoscopia. Etapa 2 Módulo 8 Abordagem sindrômica Prazer, RXEtapa 2 Aula 41 Módulo 8 Abordagem sindrômica O que procurar na hipertensão pulmonar ANOTAÇÕES O que procurar na hipertensão pulmonar Aula 41 Essa aula do Curso de Radiografia Você Radiologista vai abordar a hipertensão pulmonar, no contexto da abordagem de um paciente com essa condição e o que devemos esperar de seu raio-X. 90% dos pacientes com hipertensão arterial pulmonar já apresentam alguma alteração radiológica ao diagnóstico. Entre esses achados possíveis, temos: ápice cardíaco elevado, devido à hipertrofia ventricular direito (coração “em bota”); aumento do átrio direito; alargamento do tronco pulmonar; aumento das artérias pulmonares; desproporção do calibre entre as artérias pulmonares centrais, calibrosas, e as periféricas, subitamente afiladas, com essa transição abrupta. A hipertensão pulmonar é quando a pressão arterial em repouso é maior ou igual a 25 mmHg. Pressões de 20 mmHg ou menos são consideradas normais, e aquelas entre 21 e 24 mmHg necessitam investigação, pois são anormais. A hipertensão arterial pulmonar ocorre quando a causa do aumento da pressão é pré-capilar, então a pressão venosa pulmonar está preservada, o que significa que o problema não é no coração esquerdo. Dia-a-dia O paciente com hipertensão pulmonar apresenta-se com dispneia aos esforços e sintomas de insuficiência cardíaca direita, como edema periférico, estase jugular, ascite, hepatomegalia. A hipertensão pulmonar pode ser idiopática ou secundária a outras doenças. As causas secundárias podem ser divididas, de forma didática, em causas da parede torácica, causas de capilares pulmonares e do parênquima pulmonar e causas das próprias artérias pulmonares. Entre as causas da parede torácica temos a cifoescoliose e a síndrome da hipoventilação pulmonar. Já as causas capilares e do parênquima incluem o enfisema, a asma, e a fibrose cística. Por fim, nas artérias pulmonares temos a embolia pulmonar crônica e as arterites, obstruindo a parede vascular. Etapa 2 Módulo 8 Abordagem sindrômica Prazer, RXEtapa 2 Aula 42 Módulo 8 Abordagem sindrômica O que procurar no trauma fechado O que procurar no trauma fechado 1. Aula 42 A última aula desse módulo do Curso de Radiografia Você Radiologista vai abordar o que devemos saber de um paciente vítima de trauma torácico. No contexto do trauma torácico, existem 8 perguntas imperativas de serem feitas a todos os pacientes, destrinchadas a seguir: Figuras mostrando possíveis complicações da fratura de costelas no trauma torácico. Houve fratura? – é a lesão mais comum no trauma. Em casos de traumas torácicos leves, como queda da própria altura, não há indicação de solicitar radiografia, na maioria desses pacientes, porque uma fratura simples de costela na radiografia não muda a conduta, que é a analgesia. Devemos pedir o raio-X quando há suspeita de pneumotórax. Em traumas de alta energia, como acidentes automobilísticos, tem mais riscos de lesões severas, e devemos verificar duas vezes as três primeiras costelas, clavículas e escápulas. E se houver fratura desses ossos, devemos considerar outras lesões, como: ruptura de vasos subclávios, ruptura de brônquio, lesão de plexo braquial. Além disso, devemos verificar duas vezes as 11ª e 12ª costelas, pois, se fraturadas, podem causar laceração hepática, esplênica ou renal, e buscar tórax instável. Lembrando, tórax instável é quando há duas fraturas na mesma costela, em duas ou mais costelas contíguas, formando um segmento do arcabouço que está “solto” no tórax, o que provoca a respiração paradoxal. O paciente com tórax instável na maioria das vezes necessita de ventilação mecânica, por conta da dor. Ademais, devemos ter um cuidado redobrado ao avaliar o esterno, pois, caso suspeite de fratura de esterno, deve-se pedir um raio-X em incidência lateral. A fratura esternal pode ser grave, e levar a lesão cardíaca. Dia-a-dia Etapa 2 Módulo 8 Abordagem sindrômica Aula 42 Figura demonstrando fraturas invisíveis que atingem a cartilagem esternocostal. Radiografias de tórax mostrando alguns sinais de pneumotórax vistos no paciente em supino – na primeira imagem vemos o sinal do seio profundo à direita, na segunda a cúpula diafragmática bem definida, e na terceira, uma base pulmonar esquerda mais escurecida. Dia-a-dia Etapa 2 Módulo 8 Abordagem sindrômica Fratura invisível é quando o paciente tem a fratura, mas ela não é visível ao raio-X, independente da incidência. Esse tipo de fratura pode ocorrer por dois motivos: (1) quando a fratura é na parte cartilagionosa do arco; ou (2) quando é uma fratura alinhada, ou seja, continua colado osso a osso, sem desnivelamento. Há pneumotórax? – um pneumotórax, mesmo pequeno, pode complicar, por exemplo, com a aplicação da pressão positiva da ventilação, o transformando em um pneumotórax hipertensivo. Inclusive, na maioria das vezes, o pneumotórax realmente é pequeno, e isso pode prejudicar sua visualização, já que o paciente traumatizado geralmente faz a radiografia supinado. Dessa forma, devemos pensar em como visualizar o pneumotórax com o paciente em supino. O ar, quando o paciente está em decúbito dorsal, tende a ir em direção à parede anterior do tórax, fazendo seu contorno anterior. Assim, o ar terá suas propriedades de tornar o raio-X nessa região mais hipodenso, e delimitando as estruturas ao seu redor. Quando isso ocorre, alguns sinais podem ser detectados, como o sinal do seio profundo, que é o ar dissecando o seio costofrênico do diafragma, o tornando fundo. Outro achado é uma melhor definição da margem diafragmática, também causada pelo ar que está naquela região. Se você visualizar bases mais escuras que o normal, em um paciente vítima de trauma torácico, desconfie de pneumotórax. 2. Aula 42 Radiografia de um paciente com pneumomediastino e, ainda, pneumotórax e enfisema subcutâneo. Dia-a-dia Etapa 2 Módulo 8 Abordagem sindrômica Há pneumomediastino? – caso esteja presente, devemos considerar outras lesões de onde esse ar está vindo, como: laceração pulmonar, pneumotórax, ruptura da traqueia ou do brônquio (principalmente se o pneumomediastino – ou até pneumotórax – for persistente), ruptura esofágica, e ruptura de alça abdominal, pois o ar pode migrar cranialmente. 3. Houve ruptura aórtica? – 90% dos casos de ruptura aórtica morrem na cena, mas, o restante pode apresentar sinais radiológicos típicos, como um mediastino ou contorno aórtico alargados, aorta de contorno lobulado e desvio traqueal à direita. Ademais, devemos também estar atentos na presença de hemotórax, espessamento pleuroapical (por hemorragia dissecante), mediastino > 8 cm a nível do arco aórtico (mesmo com o paciente em AP), e em fratura de primeira ou segunda costelas, pois podem indicar uma ruptura. 4. Houve lesão traqueobrônquica? – toda vez que houver pneumotórax ou pneumomediastino persistente, devemos cogitar lesão traqueobrônquica. Além disso, se houver atelectasia lobar, devemos também ligar nosso sinal de alerta, pois o sangramento de uma lesão brônquica para dentro dos alvéolos pode levar à atelectasia. A lesão de árvore traqueobrônquica tem alta mortalidade, e ainda pode levar a complicações severas, como uma fístula broncopleural, que gera o pneumotórax persistente, eaté uma estenose brônquica. 5. Aula 42 Dia-a-dia Etapa 2 Módulo 8 Abordagem sindrômica Há contusão pulmonar? – devemos sempre pensar em contusão pulmonar em um paciente traumatizado, sendo bem mais frequente em um trauma de alta energia. Pode ocorrer por qualquer lesão contusa ou de desaceleração sob o tórax, e está especialmente associada a fratura de costelas e tórax instável. A contusão costuma estar presente na primeira radiografia de tórax desse paciente, mas pode levar até 6 horas para aparecer, manifestando-se como uma consolidação, reduzindo a transparência pulmonar. Essa lesão pode escavar, e ficar com um aspecto de caverna ou de pneumatocele. Além disso, pode levar de 4 a 6 semanas para sumir. Contudo, consolidação nem sempre é sinônimo de contusão pulmonar no paciente traumatizado, apesar de ser a principal suspeita. Outras possibilidades incluem pneumonia por aspiração, síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA), embolia gordurosa e combinações dessas situações. 6. Houve trauma cardíaco? – devemos suspeitar em caso de fratura esternal e fratura de arcos costais anteriores. O próximo passo após a suspeita é a solicitação de um ecocardiograma. 7. Houve lesão de diafragma? – um trauma no abdome ou na parte inferior do tórax pode lesar as fibras do diafragma, o que pode levar à passagem do conteúdo abdominal para o tórax. Esse tipo de situação é mais comum no trauma contuso que no penetrante, e a cúpula esquerda é lesada quatro vezes mais que a direita. Entretanto, nem sempre o conteúdo abdominal passará ao tórax de imediato, podendo levar alguns dias ou meses, o que pode resultar em um raio-X normal na época do evento traumático. Para procurarmos essa lesão devemos estar atentos a víscera contendo gás dentro do tórax, como as alças intestinais. Outro sinal é um contorno ou forma anormal da cúpula diafragmática, que pode ser comparado com uma radiografia anterior. Se o paciente utiliza uma sonda nasogástrica e o estômago hérnia, a sonda pode herniar junto, o que aparece no raio-X como uma ponta de sonda alta demais. À direita, por sua vez, podemos ter uma cúpula anormalmente alta associada a um hemotórax. 8. Radiografia de tórax de um paciente com hérnia diafragmática à esquerda, causada por trauma – observe a elevação da cúpula e o estômago visto no tórax. Um detalhe importante é que os pacientes intubados que fazem raio-X em supino, devem ter a sonda endotraqueal a pelo menos 3,5 cm acima da carina (idealmente de 5-7 cm), e não pode estar abaixo do nível do arco aórtico.