-Apostila- E2 M6 - ESQUECIDAS_231009_203348

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 Esquecidas
Módulo 6
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SUMÁRIO
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Áreas esquecidas e
corpos estranhos
Trauma torácico: 
fraturas e contusões
Parênquima
Trauma torácico: 
fraturas e contusões
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Trauma torácico: fraturas e contusões
O sexto módulo da segunda etapa do Curso de Radiografia Você Radiologista vamos falar da ultima letra do
mnemônico ABCDE do tórax, que fala do esqueleto e das estruturas esquecidas. Nessa primeira aula falaremos
de tudo que você precisa saber de um paciente traumatizado.
Os achados mais comuns na radiografia de um paciente politraumatizado incluem: fraturas de costelas, 
contusão pulmonar, enfisema subcutâneo, hemotórax, pneumotórax, pneumomediastino, lesão diafragmática,
lesão aórtica e lesão traqueobrônquica.
As definições de costela flutuante e de tórax instável devem ser bem esclarecidas quando falamos de fratura
de arcos costais. A costela flutuante está solta no tórax, pois houve dois pontos de fratura na mesma costela, 
com um fragmento que não está ligado nem ao esterno e nem às vértebras. O tórax instável, por outro lado,
é determinado por três costelas flutuantes adjacentes, contíguas, causando um segmento instável, que não
está preso em lugar nenhum. O tórax instável causa um movimento respiratório paradoxal, em que os 
fragmentos soltos entram no tórax na inspiração, por conta da pressão negativa, e saem na expiração, pelo
aumento da pressão – o contrário do que ocorre em costelas normais.
Então, vamos iniciar com fratura de arco costal. Fraturas de 4ª a 10ª costelas são mais comuns, porque as 
três primeiras são costelas mais fortes, que não costumam fraturar com qualquer trauma. Dessa maneira, se
há fratura de 1ª a 3ª costelas, devemos pensar em trauma de alta energia, além de lesão de grandes vasos e
de plexo braquial. Nesse caso devemos olhar com bastante atenção para o mediastino, para identificar se ele
está alargado, por ruptura aórtica ou de subclávias, por exemplo. As lesões de plexo braquial às vezes não 
dão nenhum achado radiológico, mas devemos desconfiar delas, caso haja fratura dessas costelas. Por outro
lado, se há fratura de 10ª a 12ª costelas, devemos cogitar lesão de baço, fígado ou rins, que ficam ali perto.
O baço é o órgão mais lesado em traumas contusos.
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Representação do tórax instável.
Para não deixarmos passar nenhuma fratura de arco, devemos seguir todas as costelas – os arcos anteriores
e também os posteriores. Na maioria dos pacientes traumatizados a radiografia é feita em AP, pelo estado do
paciente, e tende a ser pouco inspirada. Dessa forma, a visualização dos arcos anteriores fica comprometida,
mas devemos tentar analisá-las da mesma forma. Se houver uma fratura, veremos que a costela não está 
contínua, que existe uma quebra em sua projeção. Virando o raio-X em 90o a visualização pode ficar melhor,
então podemos fazer isso após a análise inicial. Se uma fratura for encontrada, devemos procurar por 
achados associados, pois a chance de haver outras alterações é muito grande. As fraturas de arcos costais 
podem ser fixadas com materiais cirúrgicos, que se assemelham a tranças ao redor das costelas quebradas.
As fraturas podem ser vistas como pontos de descontinuidade nas bordas das costelas, mas também podem
ser vistas como um angulamento anormal delas. Se houver duvidas em relação a essas fraturas vistas como
ângulos, podemos fazer uma incidência oblíqua dos raios-X, encostando apenas um hemitórax do paciente 
no bucky, ou uma tomografia.
Radiografias de tórax com fraturas de arcos costais. O primeiro raio-X mostra fraturas de 4 arcos à direita.
 A segunda radiografia foi feita em incidência oblíqua. Já a última mostra uma fratura de primeira costela.
ANOTAÇÕES
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No contexto do trauma, as fraturas de costelas não são as únicas a ocorrer, podemos ter, por exemplo, fratura
de corpo vertebral. Ao olhar corpos vertebrais devemos sempre olhar, associadamente, os corpos vertebrais
acima e abaixo – eles devem ter sempre a mesma altura e a mesma densidade. O que se pode tolerar são os
corpos vertebrais acima um pouco mais densos do que os mais inferiores, por conta do sinal do gradiente da
coluna. Quando há fratura de vértebra, podemos notar uma redução de altura da mesma, além de uma
retropulsão mural (parede posterior abaulada), angulação da coluna (cifose traumática) e sem margem 
esclerótica. Se a margem da fratura estiver esclerótica, branca, aquela fratura é antiga, não relacionada ao
trauma. Ademais, um trauma de coluna pode fazer um hematoma paraespinhal bilateral, que aparece como
um alargamento das linhas paraespinhais direita e esquerda.
ANOTAÇÕES
Radiografias de coluna. As duas primeiras mostram uma vértebra fraturada, com redução da sua altura, 
retropulsão mural, cifose traumática e margem superior pouco esclerótica. A última radiografia mostra um
alargamento das linhas paraespinhais que, no contexto do trauma, se deve a sangramento.
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Outra fratura que pode acontecer no trauma é a fratura de clavícula. Dessa forma, no esqueleto, que analisamos
na letra E, devemos olhar todo o arcabouço torácico e os outros elementos ósseos vistos – as costelas, as 
clavículas, os corpos vertebrais, as escápulas e a cabeça do úmero.
A contusão pulmonar quase sempre está associada a outros achados – seja uma fratura de costela, um
hemotórax, um pneumomediastino, etc. Na criança, no entanto, pode ser que haja a contusão sozinha, pela
mesma complacência já mencionada. As contusões ocorrem principalmente em traumas fechados, pelo
mecanismo do trauma. São lesões que causam redução da transparência pulmonar e tendem a ser periféricas,
pois acompanham o local em que o paciente recebeu o trauma, além também de ficarem próximas de 
fraturas costais. Por preencherem alvéolos, podem fazer broncograma aéreo, além de sinal da silhueta, caso
encostem-se a estruturas, como o diafragma. A redução de transparência pulmonar em contexto de trauma é
característica de contusão pulmonar.
Além das fraturas, o trauma pode causar contusão pulmonar. A contusão pulmonar é uma lesão decorrente
de trauma, seja nos alvéolos ou no interstício, preenchendo o pulmão com líquido, na maioria das vezes,
sangue. Preste atenção: a contusão nem sempre estará presente no primeiro raio-X após o evento traumático
 – nas primeiras 6 horas pode ser um raio-X normal. As crianças apresentam um arcabouço torácico mais
complacente, em que pode haver trauma pulmonar sem fratura de costela, e pela contusão ser um achado
tardio, podem ser um grupo que merece mais atenção.
Radiografia de tórax de um paciente com fratura de clavícula esquerda.
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Na tomografia, o aspecto de uma contusão é similar ao aspecto de uma consolidação – afinal, é causada por
preenchimento alveolar. O aspecto pode variar desde o de vidro fosco, até o branco bem denso visto em 
consolidações. Contudo, a principal diferença é que a contusão não respeita território de lobo pulmonar, como a
consolidação, tendo uma distribuição não segmentar.
O enfisema subcutâneo é a presença de ar no subcutâneo do paciente. O trauma é a causa principal, mas 
pode ter outras causas, como: pneumotórax, pneumomediastino, enfisema intersticial pulmonar, perfuração de
víscera oca e fasciíte necrotizante. Ou seja, são causas que levam ar para fora de seu local normal. 
Apresenta-se como um aumento da transparência nas partes moles laterais do paciente. Sempre que notarmos
a presença de ar fora de lugar, devemos procurar ar em outros locais também, como no mediastino ou no
tórax. Casos graves de enfisema subcutâneopodem causar um aspecto moteado, sujo, em toda a extensão do
tórax do paciente – se conseguirmos visualizar as fibras do músculo peitoral, o diagnóstico só pode ser enfisema.
Nem sempre o enfisema subcutâneo será grosseiro – e essa é a importância de olhar as áreas “esquecidas”, 
como as partes moles, para não deixar passar um enfisema.
Tomografias e radiografia de tórax de contusões pulmonares.
Radiografias de tórax de pacientes com enfisema subcutêneo. Na primeira radiografia, 
além do enfisema, há também contusão pulmonar e diversas fraturas costais. O segundo 
raio-X é um caso grave de enfisema subcutâneo, espalhado por todo o tórax, observe as
fibras do músculo peitoral.
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Derrame pleural e pneumotórax são situações comuns no trauma – essas duas alterações já foram abordadas no
curso, mas agora as veremos juntas, em um hemopneumotórax, muito comum no trauma. O hemopneumotórax
é um tipo de hidropneumotórax, dessa forma, vemos a presença do ar, aumentando a transparência pulmonar, e
um nível hidroaéreo, criado entre o ar e o sangue. Se a pressão aumentar dentro da caixa torácica, devido ao ar
e o sangue, podemos ter um hidropneumotórax hipertensivo, que desvia as estruturas mediastinais e colapsa o
pulmão.
ANOTAÇÕES
Tomografias e radiografias de hidropneumotórax hipertensivos.
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Um pneumomediastino é a presença de gás no mediastino, enquanto um pneumopericárdio é a presença de gás
dentro do pericárdio. Em um contexto de trauma é comum as duas alterações estarem presentes simultaneamente.
Sabemos que é pneumomediastino porque o gás envolve o esôfago, a traqueia, os brônquios, os vasos da base,
e até o próprio coração. O pneumomediastino vai até o pescoço, formando também enfisema subcutâneo. A 
visualização do pneumomediastino é fácil na tomografia, mas é dificultada no raio-X. Na radiografia vemos uma 
pequena linha, uma faixa, descolando do mediastino, que é o contraste do ar mediastinal com a pleura. Se houver
enfisema subcutâneo na região do pescoço, ajuda a suspeita diagnóstica. O ar pode, inclusive, delinear o recesso
azigoesofágico.
As principais causas de pneumomediastino são: cirurgias torácicas, de pescoço ou no retroperitônio; perfuração
esofágica ou traqueobrônquica, por um esforço muito intenso, ou trauma; infecções por agentes produtores de
gás, como mediastinites ou retrofaringites; barotrauma, por pressão positiva; asma em crise severa; doença 
pulmonar intersticial, por bolhas subpleurais; e o pneumomediastino idiopático.
ANOTAÇÕES
Tomografia e radiografias de tórax de um paciente com pneumomediastino.
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Já as causas de pneumopericárdio incluem: pressão positiva, cirurgia torácica, trauma penetrante, pericardite
infecciosa e fistulas com vísceras ocas (estômago, esôfago). O pneumopericárdio pode ser confundido com o
pneumomediastino – mas no pneumopericárdio o ar envolve somente o coração, dentro do saco pericárdico. 
O esôfago, a traqueia, os vasos da base, não possuem ar ao seu redor. Na radiografia, então, a “linha descolando”
contorna o coração, com a presença de gás dentro dela.
O sinal do diafragma contínuo indica ar fora do lugar, pois conseguimos delinear todo o diafragma, até a porção 
que normalmente está sobreposta ao coração e à coluna. Essa presença de ar pode ser torácica, causada por um 
pneumopericárdio ou um pneumomediastino, mas também pode ser abdominal. Se houver pneumoperitôneo, 
pode ser que o diafragma também seja visto contínuo, delineável, mas porque o ar está abaixo dele.
Tomografia e radiografia de tórax de um pneumopericárdio.
Radiografias de tórax com sinal do diafragma contínuo. A primeira radiografia mostra ar
dentro do tórax, por um pneumomediastino, enquanto a segunda mostra ar abdominal,
devido a um pneumoperitônio.
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O trauma também pode causar uma lesão diafragmática, por laceração, seja à esquerda ou à direita. Se a lesão
for do lado direito, o fígado vai se protuir ao tórax, em formato cupuliforme, pela pressão negativa dentro dele. 
Por outro lado, se a laceração ocorrer à esquerda, quem sobe é o estômago, podendo produzir um nível 
hidroaéreo, tal qual uma hérnia diafragmática (porque é uma hérnia diafragmática, adquirida). Dessa maneira, 
no contexto de trauma de alta energia, sempre pense em hérnia diafragmática quando notar uma estrutura 
cupuliforme em continuidade com a cúpula do diafragma.
ANOTAÇÕES
Radiografia de tórax de um paciente com herniação de estômago por
laceração traumática do diafragma.
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A lesão aórtica é o tipo de lesão que você não deve deixar passar jamais. Até 90% dos pacientes com ruptura 
aórtica morrem na cena, e entre aqueles que sobrevivem, até 95% dos que não forem reconhecidos e tratados 
virão a óbito. Ou seja, se você não reconhecer o paciente e ele não for tratado, é praticamente uma sentença de
morte. Um trauma que causa lesão aórtica geralmente ocorre no istmo da aorta, no local de inserção do ducto 
arterioso, por ser uma região mais frágil.
ANOTAÇÕES
Istmo da aorta, local mais comum de lesão aórtica, com um 
aneurisma pós-traumático.
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As características no raio-X incluem alargamento mediastinal (principalmente > 8cm, mesmo no AP), contorno 
aórtico lobulado ou aneurisma aórtico, e desvio traqueal à direita, porque o hematoma do sangue aórtico 
empurra a traqueia. Além disso, existem alguns sinais de alarme no raio-X, que, se presentes, devemos investigar
ruptura aórtica. Entre eles, temos: “espessamento” pleural apical, mediastino maior que 8 cm no AP e fratura de
primeira ou segunda costelas. Se o contorno mediastinal estiver completamente normal com o paciente sentado,
exclui-se lesão arterial importante. Mas, é claro, nem sempre é possível fazer uma radiografia com o paciente 
sentado no contexto de trauma.
ANOTAÇÕES
Radiografia de um paciente com ruptura aórtica – note o 
alargamento mediastinal e desvio traqueal para a direita.
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Visualizar lesão traqueobrônquica e lesão cardíaca, principalmente em um contexto de trauma, é muito difícil. 
Dessa forma, devemos pensar em lesão traqueobrônquica em algumas situações: contexto de trauma de alta
energia, e associação a uma lesão de grandes vasos ou intracraniana. Ademais, uma situação clássica é
pneumotórax refratário a tratamento, por conta da lesão traqueobrônquica. No raio-X podemos ver ainda um 
pneumomediastino e uma atelectasia lobar, causada pelo sangue do brônquio rompido. Contudo, as vezes, a
radiografia aparece normal. As complicações incluem estenose brônquica e traqueal, fístula broncopleural (que
causa o pneumotórax refratário) e, claro, morte.
Já na lesão cardíaca, devemos cogitá-la quando há fratura esternal ou de costelas anteriores. O raio-X não é útil
para afastar a suspeita de lesão cardíaca, assim, devemos pedir um ecocardiograma.
ANOTAÇÕES
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Áreas esquecidas e
corpos estranhos
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Áreas esquecidas e corpos estranhos
A segunda aula desse módulo do Curso de Radiografia Você Radiologista é focada à identificação de corpos
estranhos e às “áreas esquecidas”, e como olhá-las.
As áreas esquecidas no raio-X do tórax são aquelas que devem ser olhadas no fim da análise de toda a 
radiografia, fazendo um check-up, pra não deixar nada passar. Entre elas temos os hipocôndrios, que podem
conter um pneumoperitônio ou outra lesão; os ombros e pescoço; e as partes moles laterais ao arcabouço.
Outra área esquecida é a sombra do coração – em sua normalidade, devemos visualizar uma opacidade 
homogênea, e se há uma densidade diferente dentro da sombra cardíaca é porque há alguma alteraçãoali 
– seja uma consolidação, um tumor, etc.
Raio-X das áreas esquecidas: em azul os hipocôndrios, em amarelo os ombros e pescoço, 
em verde as partes moles laterais e em vermelho a sombra cardíaca.
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Os corpos estranhos ocorrem principalmente em crianças menores que 4 anos, que têm maior risco de 
aspiração desses corpos, e em pacientes psiquiátricos. Até 70% dessas crianças terão um evento de asfixia, 
presenciado por alguém, ao aspirar o corpo estranho. Além de aspirados, alguns corpos estranhos podem 
ser também deglutidos. A maioria dos corpos estranhos não é vista no raio-X, por não ser densa, de origem
orgânica, então devemos desconfiar baseado na história clinica. 
Dessa forma, juntando a epidemiologia, a história clínica do paciente, a radiografia em PA e a radiografia 
em decúbito, podemos fechar o diagnóstico de aspiração de corpo estranho. Para confirmar podemos, ainda, 
realizar uma tomografia. Nem todos os casos apresentarão achados radiológicos ou história clinica, por isso
a importância de juntar as peças disponíveis do quebra-cabeça, como uma historia clinica que não encaixa
com nenhuma outra patologia.
O local mais comum de ocorrência de corpos estranhos é o brônquio direito, pois este é mais retilíneo e 
menos angulado que o esquerdo. O achado de um corpo estranho aspirado no raio-X é um pulmão que não
reduz de volume à expiração. Dessa forma, na tomografia vemos um pulmão cheio de ar, transparente, em
que não vemos os vasos menores, mesmo na expiração. Assim como na TC, na radiografia vemos o pulmão 
obstruído hiperinsuflado. Outra forma de pensar em obstrução por corpo estranho é fazer o raio-X com o 
paciente em decúbito lateral – o pulmão alterado não diminui de tamanho com o peso do paciente, o que
aconteceria se ele estivesse normal. Em casos graves, inclusive, pode causar colapso pulmonar.
Tomografia e radiografias de tórax de um paciente com aspiração de corpo estranho. As duas 
ultimas radiografias estão em decúbito lateral, mostrando o pulmão direito hiperinsuflado.
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Alguns corpos estranhos densos podem ser vistos no raio-X, como as moedas, vistas na aula passada, e 
baterias. Esses corpos podem parecer ampliados no raio-X. As baterias se parecem com moedas na
radiografia, mas, se observarmos bem, podemos ver um duplo contorno nas baterias, como duas densidades
diferentes, que não ocorre com as moedas. Esses corpos são mais comumente deglutidos, então aparecem 
na projeção do esôfago, tanto no PA quanto no perfil. A bateria pode causar sérios danos ao intestino do
paciente, por isso é importante sua diferenciação das moedas, que, em alguns casos, podem nem precisar
de procedimentos para sua retirada.
Se o objeto que o paciente deglutiu é um magneto, um imã, e foi engolida mais de uma unidade, é mais fácil
de visualizar. Isso ocorre porque os imãs tendem a se juntar, formando uma cadeia. Agulhas também podem
ser ingeridas, e até aspiradas, e serem visualizadas no raio-X como linhas densas, com cabeça de alfinete ou
não. Outros objetos diferentes também podem ser aspirados ou ingeridos e se tornarem corpos estranhos, por
isso o importante é saber identificar a anatomia da traqueia e do esôfago, e ter um olho atento para coisas
que não deveriam estar lá.
Radiografia de tórax de um paciente que deglutiu uma bateria.
Raio-X de abdome de um paciente que deglutiu imãs.
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