Resposta Imunológica em Gestação

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M1P05
1. Diferenciar a resposta inata e adaptativa
2. Entender a resposta imunológica na infecção por rubéola e
toxoplasmose na gestação
Exantema é uma erupção geralmente avermelhada que aparece na pele devido à
dilatação dos vasos sanguíneos ou inflamação. O exantema cutâneo é,
principalmente, resultado de um fenômeno imunológico devido à formação de
complexo antígeno/anticorpo no endotélio capilar. É possível detectar a
presença de vírus em biópsias de pele obtidas de regiões com ou sem exantema,
mas o vírus não pode ser isolado dessa região. Outros locais onde ocorre a
detecção de partículas virais são: saco conjuntival, urina, líquido sinovial, pulmão e
liquor. A primeira imunoglobulina a ser detectada é a IgM, que aparece do 10 o ao
15 o dias e alcança picos após, aproximadamente, 4 semanas. Geralmente,
após 6 meses, o nível de IgM começa a declinar, podendo ser detectada, em alguns
casos, por mais de 1 ano. Após 3 semanas da infecção, IgG, IgA, IgD e IgE também
podem ser encontradas. Em tecidos fetais congenitamente infectados
observam-se pontos de necrose não inflamatórios, aparentemente devido à
ação direta das células citotóxicas mediadas pelo complexo principal de
histocompatibilidade (MHC) de classes I e II, tanto no feto quanto na placenta. A
infecção da placenta, durante os 3 primeiros meses de gravidez, caracteriza-se por
necrose do endotélio vascular, hipoplasia e placentite. O exame
eletromicroscópico dos tecidos fetais congenitamente infectados demonstra a
agregação tubular em cisternas do RE e um grande número de corpúsculos de
inclusão, particularmente perto das lesões necróticas. Imunocomplexos circulantes
contendo antígenos do vírus da rubéola podem ser detectados no soro de quase
metade das crianças com SRC, o que explicaria os comprometimentos tardios,
como diabetes mellitus ou tireoidite, encontrados em indivíduos que tiveram a
infecção congênita. A prolongada persistência do vírus da rubéola sugere que
nem a IgG materna, nem as defesas do feto desenvolvidas in utero (IgM)
conseguem combater a infecção.
A transmissão vertical de agentes infecciosos da mãe para o feto ou para o
recém-nascido constitui um modo de transmissão comum de certos patógenos e
pode ocorrer por diversas vias diferentes. A transmissão placentária-fetal tem
mais probabilidade de ocorrer quando a mãe se torna infectada por um patógeno
durante a gravidez.
A aquisição da imunidade na toxoplasmose depende fundamentalmente da
indução de uma resposta celular específica, onde IFN-y e IL-12 se comportam
como citocinas-chave neste processo.
- Mecanismo inatos ativam a resposta específica
- Estimulam macrófagos, neutrófilos e células dendríticas a secretar IL-12 E
TNFa
- IL-2 induz NK a secretar IFN-Y e potencializa a toxoplasmicidde de
macrofágos
- A ação sinérgica dessas citocinas produzem NO e levam a morte dos
parasitos
- IL-12 vai proporcionar a diferenciação CD4+ ao perfil Thl e
consequentemente aumento da IFN-Y, fator importante para aquisição da
imunidade.
- Durante a fase aguda essa citocina leva a conversão de taquizoítos para
bradizoítos.
- IFN-y suprime a conversão de bradizoítos em taquizoítos durante a fase
crônica da infecção, impedindo assim a reativação da toxoplasmose.
- IL-12 é importante para a inicialização de uma forte e efetiva resposta celular
contra os taquizoítos de T gondii,
- IL-10 desempenha um papel de modulação da síntese evitando desta
maneira uma excessiva resposta imune que poderia causar uma extensa
inflamação e dano aos tecidos dos hospedeiros.
- As populações de células T CD8" são consideradas as células efetoras
responsáveis por garantir a memória imune de longa duração
A parasitemia por T gondii durante a gestação pode causar placentite e alguns
taquizoítos podem atravessar Placenta e disseminar nos tecidos fetais. As
consequências da toxoplasmose materna para o feto dependerão do grau de
exposição do feto ao parasito, da virulência da cepa, da capacidade dos anticorpos
maternos protegerem o feto e do período da gestação.
A imunização é chamada de imunidade passiva. Um exemplo fisiologicamente
importante de imunidade passiva é a transferência de anticorpos maternos através
da placenta para o feto, a qual permite aos recém-nascidos o combate a infecções
por vários meses antes que eles próprios desenvolvam a capacidade de produzir
anticorpos
3. Compreender as implicações ao concepto decorrentes das
infecções por rubéola e toxoplasmose.
A detecção por PCR da rubéola parece ser melhor em amostras de vilosidades
coriônicas do que em amostras obtidas pelo líquido amniótico, até mesmo superior
ao teste sorológico no sangue fetal. As amostras obtidas de vilosidades coriônicas
feitas entre 10 a 12 semanas de gestação permitem detecção mais precoce do que
outras coletas, como sangue fetal obtido de 18 a 20 semanas de gestação. A
avaliação ultrassonográfica da morfologia fetal pode evidenciar hidrocefalia,
microcrania, anomalia cardíaca, hepatoesplenomegalia, catarata, hidropisia,
entre outros achados.
● A taxa de infecção no primeiro trimestre está em torno de 81%; seguida
de 25% no segundo trimestre, podendo chegar a 100% em fetos expostos
após a 36a semana.
● O maior risco potencial ao feto encontra-se nas primeiras 16 semanas de
gravidez. Os riscos são pronunciadamente menores após a 20a semana, e o
crescimento fetal restrito é o acometimento mais visto, quando a infecção se
torna presente no 3o trimestre.
As manifestações neurológicas da infecção por rubéola congênita são variadas e
podem afetar tanto o sistema nervoso central (SNC) quanto o periférico (SNP). O
vírus da rubéola tem tropismo pelo tecido nervoso e pode causar lesões diretas
ou indiretas no SNC e no SNP. As lesões diretas são decorrentes da replicação viral
nas células nervosas, provocando necrose, degeneração e calcificação. As
lesões indiretas são resultantes da resposta imune do hospedeiro, que pode gerar
inflamação, edema e apoptose. Podendo comprometer o desenvolvimento
cognitivo, motor e sensorial das crianças afetadas, reduzindo sua qualidade de vida
e aumentando sua morbidade e mortalidade. Algumas das complicações
neurológicas mais comuns da infecção por rubéola congênita são: encefalite,
meningite, hidrocefalia, calcificação intracraniana, atrofia cerebral, epilepsia,
paralisia cerebral, neuropatia periférica e síndrome de Guillain-Barré. Essas
complicações requerem um diagnóstico precoce e um tratamento adequado para
reduzir as sequelas neurológicas e melhorar o prognóstico dos casos. O
tratamento deve ser multidisciplinar e individualizado, envolvendo pediatras,
neurologistas, oftalmologistas
● Possibilidade de contaminação toxoplasmose: primeiro trimestre 15 a
20% dos fetos serão contaminados; 25 a 30% no segundo trimestre; terceiro
trimestre 50 a 90%.
● Risco de fenômenos disruptivos toxoplasmose: 60 a 80% no primeiro
trimestre; 30 a 50% no segundo trimestre;10 a 20% no terceiro trimestre.
As lesões oculares são as manifestações mais frequentes da toxoplasmose
congênita, correspondendo a cerca de 70% das infecções. Poderão ocorrer
retinocoroidite, atrofia do nervo óptico, microftalmia, paralisia ocular, catarata e
estrabismo. As alterações neurológicas podem ser de extrema gravidade:
microcefalia, ventriculomegalia, surdez neurossensorial, encefalomalácia,
porencefalia e calcificações cerebrais. As alterações sistêmicas são menos comuns,
mas podem ocorrer hepatoesplenomegalia, trombocitopenia, oligo ou polidrâmnio e
hidropisia com derrame pericárdico, sendo estas duas últimas secundárias à
insuficiência cardíaca causada pela invasão do parasita no miocárdio. Além disso, a
toxoplasmose na gestação pode ocasionar perda fetal, natimortalidade e
prematuridade.
4. Conhecer o tratamento e profilaxia por rubéola e
toxoplasmose
Na rubueola não há tratamento intrauterino que seja realmente benéfico
para fetos expostos ou afetados. O tratamento na infecção aguda por
rubéola pode incluir o acetaminofeno para alívio sintomático. O uso de
glicocorticoides, a transfusão plaquetária, entreoutras medidas, são
reservados para pacientes com complicações como encefalopatia ou
trombocitopenia. A maioria dos casos de rubéola adquirida no
pós-nascimento não requer tratamento específico. As complicações da
rubéola são tratadas sintomaticamente. A vacina utilizada contra o vírus da
rubéola pode ser encontrada na forma monovalente ou combinada com a
vacina contra sarampo (MR), caxumba e sarampo (MMR) ou caxumba,
sarampo e varicela (MMRV) para ser administrada por via subcutânea. Na
campanha de vacinação de 2008 foi utilizada a MR para vacinar a
população de 20 a 39 anos e a MMR para a população de 12 a 19 anos. A
MR foi fornecida pela OPAS e constituída dos vírus atenuados do sarampo
(estirpe Edmonston Zagreb) e vírus atenuados da rubéola (estirpe Wistar RA
27/3). A MMR (measles-mumps-rubella) é uma combinação dos vírus
atenuados do sarampo (estirpe Schwarz), caxumba (estirpe RIT 4385 –
derivada da estirpe Jeryl Lynn) e rubéola (estirpe Wistar RA 27/3). A rede
pública disponibiliza na rotina uma dose da vacina SCR-V aos 15 meses. A
segunda dose da varicela é aplicada aos 4 anos de idade, com a vacina
varicela isolada. No caso de Indivíduos com história pregressa de sarampo,
caxumba, rubéola e varicela (catapora) são considerados imunizados contra
as doenças, mas é preciso certeza do diagnóstico e em caso de dúvida,
recomenda-se a vacinação, pode induzir linfoadenopatia branda, exantema
e febre baixa. Não há evidências de teratogenia causada por vírus vacinal,
mas a vacina é contraindicada durante a gravidez. Mulheres que queiram
engravidar devem esperar 2 a 3 meses após a vacinação.
Na toxoplasmose os medicamentos atuam contra a forma proliferativa de
taquizoítos, recomendado em casos agudos e sintomáticos.
● TAS: pirimetamina com a sulfadiazina/sulfadoxina e adição de ácido
folínico
● TAG: Se o feto não estiver infectado inicia o tratamento com
espiramicina (antibiótico do grupo dos macrolídeos que atinge altas
concentrações no tecido placentário, diminuindo o risco de transmissão
vertical entre 60% e 70%, cada comprimido tem 500 mg, e a dose
diária é de 3 gramas ao dia (2 comprimidos de 8/8 horas). Se o feto
estiver contaminado Sulfadiazina, 3 g ao dia, Pirimetamina 50 mg ao
dia e Ácido folínico, 10 a 20 mg 3 vezes por semana (podendo a dose
ser aumentada por surgimento de neutropenia, anemia ou
plaquetopenia). obs: o esquema tríplice será mantido até o parto, sem
alternar com espiramicina. Também já está bem estabelecido que não
há necessidade de suspender a sulfadiazina um mês antes do parto,
como era preconizado antigamente. Para casos de infecção aguda
diagnosticada no terceiro trimestre gestacional, devido à elevada taxa
de transmissão vertical, a recomendação tem sido iniciar o esquema
tríplice sem a realização da amniocentese
Quanto à profilaxia da toxoplasmose recomenda-se não comer carne crua
ou mal passada, dar preferência para carnes congeladas, não comer ovos
crus ou mal cozidos, beber somente água filtrada/fervida,usar luvas para
manipular alimentos e carnes cruas, não usar a mesma faca para cortar
carnes, vegetais e frutas, lavar bem frutas, verduras e legumes , evitar
contato com gatos e com tudo que possa estar contaminado com suas fezes,
alimentar gatos domésticos com rações comerciais e evitar que circulam na
rua, onde podem se contaminar, principalmente pela ingestão de roedores e
usar luvas e máscara se manusear terra (inclusive para varrer pátio com
terra).
5. Discutir o manejo da gestante de alto risco na rede
assistencial
As gestantes em situações de alto risco exigirão, além do suporte no seu
território, cuidados de equipe de saúde especializada e multiprofissional,
eventualmente até em serviço de referência secundário ou terciário com
instalações neonatais que ofereçam cuidados específicos. Porém é a
coordenação do cuidado pela Atenção Primária em Saúde (APS) o que
permite que a gestante se mantenha vinculada ao território. O cuidado
pré-natal, ainda que compartilhado, deve continuar a ser ofertado pela
unidade de origem, por meio de consultas médicas e de enfermagem e
visitas domiciliares. Isso garante a responsabilidade sobre o cuidado para
com a gestante. Deve responder à lógica de ampliação do acesso às diversas
tecnologias de cuidado em busca do princípio fundamental da equidade.
Deve buscar sempre a diversificação dos espaços de cuidado e nunca a
transferência e a desresponsabilização sobre ele. Por isso, a APS não
deve deixar de assistir a gestante ainda que esta esteja sendo acompanhada
em outro equipamento de saúde, pois é no território que as relações
sociais e demandas ocorrem. É no território que a gestante vive e onde
deve ser compreendida e cuidada, é onde as mulheres devem permanecer
com suas famílias e a comunidade do entorno e, idealmente, é onde
devem receber os cuidados necessários. A articulação entre as equipes pode
se dar por meio de treinamentos, intervenções conjuntas, discussões de
casos, reuniões de equipe, elaboração de projetos terapêuticos
singulares, ampliação de exames laboratoriais e de imagem, entre
outras formas de interação. Essa estratégia reduz a fragmentação da
atenção, consolida a responsabilização clínica, valoriza o cuidado
interdisciplinar e regula as redes assistenciais. É fundamental que a
hierarquização da assistência pré-natal, com suas vias de encaminhamento,
de referência e contrarreferência, seja bem planejada, bem desenhada e
eficiente. Isso garante que toda gestante que esteja sendo acompanhada na
rede de APS e que apresente alguma situação de risco obstétrico tenha
acesso ágil aos serviços necessários, estejam eles alocados em
equipamentos de nível secundários ou terciários, seja por meio de
encaminhamento para seguimento conjunto, seja para a busca de segunda
opinião nos serviços de referência. A contrarreferência, baseada em Witt(7),
concretiza-se no cotidiano dos serviços de saúde através do preenchimento
de um formulário específico que consolida informações relevantes. Isto
permite à unidade de saúde que realizou o referenciamento compreender
quais as condutas adotadas na unidade de maior complexidade, a fim de
proporcionar a integralidade e a continuidade da assistência na unidade
de origem, ação essa que também deve ser aplicada na assistência à
gestante. Para realização do processo de R/CR, em qualquer nível de
atenção à saúde, a Secretaria Municipal de Saúde de Cuiabá (SMS-Cuiabá)
definiu um formulário específico que deve ser preenchido de maneira
padronizada para sua efetivação
OBJETIVO 01
ABBAS, Abul K; LICHTMAN, Andrew H; PILLAI, Shiv. Imunologia Celular e Molecular. 9. ed. atual.
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