Transplante de Medula Óssea

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C a p í t u l o 5
CASOS CLÍNICOS
Casos Clínicos
Capítulo 5
187
CONSULTA DE ENFERMAGEM
Sr. J.E.A.F., um homem de 20 anos de idade, solteiro, estudante, brasileiro,
católico e residente na cidade do Rio de Janeiro. Sem qualquer histórico rele-
vante. Em outubro de 1995, num exame pré-admissional para um emprego, rea-
lizou exame hematológico de rotina, no qual evidenciou-se uma leucometria de
62.000mm³. Foi encaminhado para um hematologista, onde realizou mielograma
e biópsia de medula óssea, sendo diagnosticado leucemia mielóide crônica. Foi
encaminhado para o Instituto Nacional de Câncer (INCA/MS) e admitido pela
Unidade de Pacientes Externos do Centro Nacional de Transplante de Medula
Óssea com indicação para o transplante de medula óssea.
Início do tratamento pré-transplante
O paciente recebeu hidroxiuréia como tratamento inicial citorredutor com
alguma resposta citogenética (cromossoma filadélfia positivo) e remissão
hematológica. Em acompanhamento ambulatorial, realizou todos os exames
laboratoriais e diagnósticos pré-transplante de forma satisfatória. Previamente
foi selecionado um doador irmão, geneticamente idêntico para o antígeno de
histocompatibilidade leucocitária (HLA idêntico), este realizou também exames
pré-transplante (doação) de forma satisfatória.
O Sr. J.E.A.F. realizou exames preliminares, onde foi agendada e realiza-
da a consulta com a presença do médico, do doador e dos familiares. O médico
expôs todas as dificuldades que porventura poderiam ocorrer durante o pré e o
pós-transplante. Ao final mostraram-se plenamente orientados sobre os riscos e
benefícios do transplante de medula óssea. A seguir, o Sr. J.E.A.F. assinou uma
autorização para realização do procedimento (termo obrigatório).
A recepcionista agendou para o Sr. J.E.A.F. retornar ao ambulatório para
realizar outras consultas com a equipe multiprofissional, quando o Sr. J.E.A.F.
será atendido pelo serviço social e pelos serviços de odontologia, psicologia e
enfermagem.
Discuta com o seu professor se o
transplante de medula óssea é o único tratamento
curativo para pacientes portadores de
leucemia mielóide crônica.
TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEACASO CLÍNICO 1
Este paciente é orientado e esclarecido em relação
ao tratamento e até familiarizado com alguns termos
técnicos mencionados adiante, devido as várias
consultas realizadas anteriormente ao transplante.
Ações de enfermagem para o controle do câncer
188
O Sr. J.E.A.F., seu doador e familiares, após o agendamento, participaram
das reuniões educativas de enfermagem do pré-transplante. Foram abordados
aspectos envolvendo a internação do Sr. J.E.A.F., o tipo de transplante, protocolo
específico, normas e rotinas do setor, controle dos visitantes e procedimentos
referentes ao doador e à participação dos familiares em relação ao tratamento.
Destacaremos agora o diálogo entre o paciente e a enfermeira Clara
durante a consulta de enfermagem e nas reuniões educativas:
 Sr J.E.A.F. vamos falar agora sobre pontos importantes para o seu trata-
mento. O que o Sr. gostaria de saber?
 Enfermeira Clara, quais as possibilidades de cura para o meu caso?
 São grandes. A sua doença é curável pelo transplante de medula óssea.
 Mas quais os efeitos do tratamento?
 Com relação aos quimioterápicos administrados, os efeitos colaterais
são diversos. Nós iremos tomar todas as medidas preventivas possíveis
para impedir ou minimizar seus efeitos tóxicos, como também os cuida-
dos relacionados à aplasia da medula.
 Enfermeira Clara, o que é aplasia?
 É quando as células de defesa não estão presentes e seu organismo fica
incapaz de se defender contra infecções. A medula óssea será destruída
até que a medula saudável seja transplantada e comece a funcionar.
Existem algumas complicações que variam muito de paciente para pa-
ciente, como por exemplo: a doença do enxerto contra o hospedeiro
(DECH), que está relacionada com o tipo de transplante, com a presen-
ça de sangramentos e com infecções.
 A senhora pode me dizer se é verdade que irei permanecer internado
trinta dias?
 Este tipo de transplante que será realizado no senhor, onde o doador é
seu irmão, é chamado de transplante alogênico. Para a maioria desses
pacientes, a recuperação da medula óssea se dará, em média, em quin-
ze dias a contar do primeiro dia após o transplante o qual será o dia + 1,
a seguir +2, +3...; e para que a medula se torne eficaz, são necessários
aproximadamente uns vinte dias.
 O senhor compreendeu?
 Sim.
 Mas porque nesse tipo de transplante a recuperação demora mais do
que no outro tipo?
 Porque no outro tipo, chamado autólogo, as células são do próprio
paciente e irão crescer e se multiplicar. No seu caso, sendo o transplan-
te do tipo alogênico, como já falamos, as células são pequenas, precur-
soras, e irão se desenvolver, crescer e se multiplicar lentamente.
 E o doador, o que irá acontecer com o meu irmão?
 No dia do seu transplante, o seu irmão será internado. Ele irá para o
centro cirúrgico e sob anestesia geral ou peridural, a critério do médi-
Casos Clínicos
Capítulo 5
189
co, os ossos da bacia dele serão puncionados várias vezes para retira-
da da medula óssea, até atingir o volume ideal. A seguir iremos colocar
a medula obtida em uma bolsa de sangue, para depois infundir no se-
nhor. É como se fosse uma transfusão de sangue. No dia do transplante
conversaremos mais a respeito. Sr. J.E.A.F., o senhor irá colocar um
cateter intravenoso, um dia antes da internação. Já conhece?
Sabe o que é?
 Eu vi em outros pacientes.
 Então vou mostrar-lhe. Este é um cateter para o senhor observar; pode
manuseá-lo. Este cateter poderá permanecer no senhor até o final de
todo o tratamento. Será inserido em um vaso sangüíneo de grande cali-
bre na porção superior do tórax em uma das veias do pescoço indo até
o coração. Este procedimento será feito no centro cirúrgico sob anestesia
local. Será utilizado para medicamentos, coleta de sangue, soros, trans-
fusões e outros procedimentos. Evitando assim que suas veias sejam
puncionadas constantemente.
 O senhor deverá ter o cuidado de não tocar no curativo e nas conexões
do cateter. Na primeira semana deve-se evitar o contato com água
corrente e se porventura o senhor precisar tocar no curativo, lave as
mãos sempre antes.
 Sr. J.E.A.F., irei fazer um exame físico no senhor agora.
Ao exame, o paciente encontra-se deambulando sem dificuldades, mos-
trando-se um pouco ansioso. Cabelos e couro cabeludo limpos, pele do rosto
normal, exceto pela presença de lesões do tipo acne na face direita e glabela,
lábios secos. Cavidade bucal com mucosa íntegra; ausência de molares superi-
ores; dentes tratados previamente. Pele com turgor, umidade e temperatura sem
anormalidades, rede venosa superficial visível nos membros superiores e inferi-
ores, lesão micótica interdigital no pé esquerdo, em regressão com aplicação
de solução tópica antifúngica. Eliminações fisiológicas com características
normais. Peso: 65 kg. Altura: 1,75m. Sinais vitais: T 36,7º C. Pulso radial e
apical: 81bpm. R 24irpm. PA: 12 x 8 mmHg.
Aparência ansiosa, receptivo às abordagens, parece aceitar as orienta-
ções fornecidas, aparentemente crê na possibilidade de cura.
 O senhor deverá voltar daqui a dois dias para internação. Será então
submetido ao protocolo específico para sua doença e seu tipo de trans-
plante (protocolo: bussulfan, ciclofosfamida. Medula óssea alogênica
aparentada compatível, imunoprofilaxia com metrotrexate, ciclosporina
e metilpredinisona).
De preferência junto ao seu professor, o
observe e analise se na Tabela 5.1
existem vantagens e desvantagens
associadas a cada tipo de transplante.
Ações de enfermagem para o controle do câncer
190
Tabela 5.1 - Vantagens e Desvantagens do Transplante de Medula Óssea.
 Bom dia! Como está o senhor?
 Bom dia, enfermeira Clara. Estou bem, sinto apenas uma dor no local do
cateter.
 Este desconforto é comum, o cateter foi colocado recentemente, é
normal a regiãopermanecer dolorida.
 Hoje já recebo quimioterapia?
 De acordo com seu protocolo, hoje o senhor receberá apenas soro,
alguns medicamentos e amanhã pela manhã a primeira dose de
quimioterapia oral. Agora que está internado é importante ressaltarmos
o controle com relação à sua ingesta e eliminações fisiológicas (fezes,
urina e vômitos). Tudo que ingerir e eliminar deverá ser comunicado e
registrado em sua ficha.
INTERNAÇÃO - 1º DIA
- O papel da enfermagem na fase pré-transplante, é
assegurar que os pacientes e seus familiares sejam
adequadamente preparados para o que está por vir.
- A enfermagem exerce papel de orientar o paciente, a
família e o doador de medula óssea.
Questões de Enfermagem no Transplante de Medula Óssea
O regime de condicionamento é tratamento
citorredutor com o objetivo da redução máxima das
células malignas e o preparo imunossupressor de
caráter ablativo da medula óssea.D
EF
IN
IÇ
Ã
O
Fonte: INCA/MS.
Casos Clínicos
Capítulo 5
191
A partir do início deste regime os dias são contados regressivamente
(-7, -6, -5...) até o seu término. A infusão da medula óssea ocorre no dia 0 (zero).
Os enfermeiros são responsáveis pela verificação das dosagens e pelo
preparo e administração segura das drogas, incluindo medidas de proteção para
administração correta, assim como pela infusão da medula óssea, monitorização
diária dos pacientes e o controle das toxicidades. Mantêm a avaliação abrangente
contínua. Observar tabela 5.2, Complicações no Transplante e Controle.
Tabela 5.2 - Complicações no Transplante e Controle.
Cuidados específicos de enfermagem no
controle da toxicidade em diferentes sistemas e
da hipersensibilidade.
Fonte: INCA/MS.
Ações de enfermagem para o controle do câncer
192
A medula óssea foi infundida com o paciente na fase de aplasia medular.
Segue o diálogo entre a enfermeira e o paciente:
 Bom dia! Hoje é o dia do seu transplante!
 É, uma nova vida está começando para mim.
 Como eu já havia comentado, a infusão da medula óssea será como
uma transfusão de sangue. Será infundida pelo seu cateter, o senhor
poderá apresentar pigarro, tosse, alterações na pele, sua pressão arteri-
al poderá elevar-se, assim como sua temperatura corporal. Não signifi-
ca que o senhor irá apresentar todos esses sinais e sintomas, estou
apenas orientando o que poderá ocorrer.
 Espero não sentir nada.
 Quero avisá-lo também que seu irmão (doador), realizou a aspiração
da medula óssea, já se encontra no quarto, passa bem e amanhã deverá
ter alta. Daqui a alguns minutos iremos instalar a medula no seu cateter.
Quero avisá-lo de que, nesta primeira hora, após iniciarmos a infusão
da medula óssea, iremos verificar sua pressão arterial, temperatura, pulso
e respiração a cada 15 minutos, depois o controle passará para 30 mi-
nutos, também faremos um controle da sua urina, poderemos solicitar
que ao término da infusão urine com maior freqüência.
 Sim enfermeira Clara, farei tudo direitinho.
A medula óssea foi infundida sem quaisquer intercorrências.
Resumo clínico
Logo após completado o regime de condicionamento (protocolo específi-
co) no dia 0 (zero) do tratamento, o paciente receberá endovenosamente a me-
dula óssea autogênica (previamente coletada e estocada) ou alogênica (coletada
de um doador previamente selecionado). A medula óssea se direcionará para os
espaços livres das cavidades ósseas deixadas no regime condicionante. A me-
dula óssea deverá ser infundida de acordo com a meia-vida e a eliminação da
droga quimioterápica.
A coleta de células progenitoras do sangue periférico obedece os mes-
mos critérios exigidos para uma doação normal de sangue. Estas células são
coletadas por um processo de remoção seletiva (aferese) de células precursoras
hematopoiéticas do sangue periférico através de equipamento próprio.
Além das fontes de células progenitoras hematopoiéticas pluripotentes,
outras fontes de células podem ser utilizadas para realização do transplante de
medula óssea.
O sangue do cordão umbilical contém células progenitoras hematopoiéticas
indiferenciadas e tem sido utilizado com sucesso em transplante de medula óssea.
INTERNAÇÃO 9º DIA Infusão da medula óssea
Casos Clínicos
Capítulo 5
193
Com o paciente na fase de aplasia medular, o suporte transfusional foi
iniciado com concentrados de eritrócitos e plaquetas. O paciente apresentou
hipertermia e a antibioticoterapia foi administrada.
Importante
Durante o longo período de aplasia medular imposto pelo transplante de
medula óssea, é importante minimizar a exposição e colonização do paciente a
agentes oportunistas. Este período de pancitopenia severa dura de 15 a 28 dias,
associado a um certo grau de comprometimento dos demais sistemas.
As culturas permaneceram negativas sob listagens repetidas e a febre
desapareceu.
A partir do quinto dia o paciente apresentou tendência a ganhar peso.
Uma nutrição parenteral total (NPT) foi iniciada para mucosite oral e o paciente
desenvolveu um novo episódio de febre e diarréia. Culturas de rotina permane-
ceram negativas. Houve remissão de febre no oitavo dia, porém o paciente apre-
sentou alguns episódios de hemorragia como epistaxe e melena.
Houve remissão de febre no oitavo dia, porém o paciente apresentou
alguns episódios de hemorragia como epistaxe e melena. Persistindo mucosite
oral e queixando-se de odinofagia.
Observar a tabela 5.3, cuidados de enfermagem nas principais complica-
ções agudas no pós-transplante.
1º DIA PÓS-TRANSPLANTE
3º DIA PÓS-TRANSPLANTE
5º DIA PÓS-TRANSPLANTE
8º DIA PÓS-TRANSPLANTE
Durante a infusão da medula óssea
devemos observar no paciente que
tipo de sinais e sintomas?
Pergunte para o aluno
Ações de enfermagem para o controle do câncer
194
Tabela 5.3 - Cuidados de enfermagem nas principais complicações
agudas pós-transplante de medula óssea.
Fonte: INCA/MS.
Casos Clínicos
Capítulo 5
195
A partir deste dia, o paciente saiu da aplasia medular, leucometria 300mm3.
.
O paciente vem apresentando melhora, sua leucometria vem aumentan-
do progressivamente.
No dia +19 apresentou os primeiros sinais de proliferação (pega) da me-
dula óssea (enxerto) com leucometria 1500mm3, neutrófilos > 500mm3; rash
cutâneo e eritema palmo-plantar ocorreram. Apresentou melhora progressiva
dos sinais e sintomas.
 Como o senhor está se sentindo ?
 Agora estou me sentindo bem melhor. A dor na boca, garganta e diar-
réia cessaram.
 Sr. J.E.A.F. estes são resultados esperados. À medida que sua medula
óssea se recupera esses sinais e sintomas desaparecem. O senhor já
pode sair do quarto, deambular no corredor com auxílio do seu
acompanhante.
 Ah! Que bom.
 Já iremos prepará-lo para sua alta hospitalar, estou entregando ao
senhor este manual de alta do paciente transplantado. Nele constam os
cuidados ambientais, cuidados com o cateter, higiene corporal, alimen-
tação e outros. O senhor faça uma leitura, caso tenha dúvidas nos
pergunte.
Foi realizado mielograma para estudo citogenético no dia anterior. O es-
tado geral do paciente é bom, não há evidências de infecções e a contagem de
glóbulos brancos e plaquetas se mantém em níveis satisfatórios já por 48 horas.
Importante
Logo nos primeiros dias de recuperação, as necessidades físicas e
emocionais são grandes, porém elas são encontradas pelos cuidados de enfer-
magem ainda na internação e nos cuidados domiciliares. Consultas de enferma-
gem podem diminuir sentimentos de insegurança e pânico que ocorrem quando
os pacientes deixam a supervisão da equipe de transplante.
14º DIA PÓS-TRANSPLANTE
16º DIA PÓS-TRANSPLANTE
19º DIA PÓS-TRANSPLANTE Recuperação Medular
22º DIA PÓS-TRANSPLANTE
Ações de enfermagem para o controle do câncer
196
 Bom dia Sr. J.E.A. ! chegou o momento de sua alta. Estou com a prescri-
ção médica, onde orientarei o senhor e o seu acompanhante sobre suas
medicações e seus horários. Alguma dúvida sobre o que consta no
manual?
 Não.
 Alguma dúvida sobre o curativo do cateter?
 Não! Ontem meu acompanhante fezo curativo sob supervisão do
enfermeiro. Estava tudo correto.
 O importante neste momento é participar não somente o senhor como a
família diretamente em todas as etapas do seu tratamento. Ao sair, o
senhor e o seu acompanhante deverão entrar em contato com a recep-
ção do ambulatório para marcar as consultas e exames subseqüentes,
assim como as medicações que o senhor ainda receberá no
ambulatório. Será agendada também uma consulta de enfermagem
pós-alta.
 Obrigado.
23º DIA PÓS-TRANSPLANTE Alta Hospitalar
Discuta com seus professores e colegas sobre os
riscos ocupacionais inerentes ao trabalho com
Transplante de Medula Óssea, a utilização de
Equipamentos de Proteção Individual e Coletiva (EPI
e EPC), e exames periódicos da equipe.
Casos Clínicos
Capítulo 5
197
CONSULTA DE ENFERMAGEM
Data da consulta ao Posto de Saúde: 22/08/2000.
ldentificação: Sra. J.R.S., 46 anos, mulher, branca, casada, aposentada
devido a cardiopatia, natural e procedente de Niterói (RJ).
Queixa principal: caroço no seio esquerdo.
História da doença atual: paciente com história de hipertensão arterial
severa sob controle medicamentoso, necessitando de visitas periódicas ao Posto
de Saúde para adequação de medicação e controle da pressão arterial.
Durante a consulta: a paciente relatou à enfermeira que há mais ou me-
nos um ano notou a presença de um nódulo na mama esquerda, inicialmente
semelhante a outros que já tivera em ambas as mamas. Como já se submetera,
havia alguns anos, a tratamento médico para doença fibrocística da mama, não
valorizou o achado. À proporção que o tempo passava, o nódulo aumentava
progressivamente de volume, atingindo o diâmetro atual de cerca de 6cm. Nega
secreção papilar e outras queixas, inclusive dor.
lnterrogatório sistemático: paciente relata aumento progressivo de peso
desde os 23 anos de idade. Refere cansaço discreto.
Antecedentes pessoais: menarca aos 10 anos. Data da última menstrua-
ção: 12/08/2000. Ciclos menstruais irregulares. Gesta II para I, parto normal aos
31 anos e 1 aborto espontâneo. Uso de anticoncepcionais orais por 2 anos.
Amamentação por 1 mês. Viroses próprias da infância. Apendicectomia aos 14
anos. Biópsia de mama aos 30 anos, cujo exame anatomopatológico revelou
doença fibrocística. Tratamento para esterilidade com estimulantes ovulatórios
aos 30 anos.
Antecedentes familiares: pai hipertenso e obeso; mãe falecida de câncer
de mama aos 48 anos, três irmãos sadios. Uma tia materna viva e com câncer de
mama. Um filho sadio.
Hábitos de vida: refere ser tabagista de vinte cigarros por dia. Consumo
moderado de álcool. Boas condições de moradia, alimentação e higiene.
Exame físico: paciente em bom estado geral. Fácies atípica, mucosas
hipocoradas, escleróticas anictéricas, eupnéica, apirética, pele seca, voz rou-
ca, pêlos rarefeitos, cabelos quebradiços, obesa. Lúcida e orientada. Pressão
arterial: 170 x 100 mmHg. Pulso radial: 72 bpm. Temperatura axilar: 36 oC.
Freqüência respiratória: 20 irpm. Peso: 96 kg. Altura: 1,60m. Cabeça e pesco-
ço: diminuição da acuidade visual. Tireóide normal, superfície regular, móvel à
deglutição. Linfonodos cervicais e supraclaviculares impalpáveis. Tórax: simé-
trico; expansibilidade torácica diminuída. Ritmo cardíaco regular. Ausência de
sopros.
MAMACASO CLÍNICO 2
Ações de enfermagem para o controle do câncer
198
Exame das mamas: inspeção estática - mamas volumosas e assimétricas.
Inspeção dinâmica - retração da pele no quadrante súpero-externo (QSE) da
mama esquerda.
Palpação: mama direita - parênquima multinodular, sem nódulos
dominantes. Axila direita sem linfonodos palpáveis. Mama esquerda - nódulo
de 4 a 3 cm de diâmetro, duro, indolor, aderido à pele, situado no QSE; restante
do parênquima multinodular, sem nódulos dominantes. Sem secreção à expres-
são papilar. Axila esquerda com linfonodo de aproximadamente 2 cm, móvel,
duro e indolor.
Abdome: globoso; palpação prejudicada pela adiposidade.
Membros: edema, duro, pré-tibial.
 Suspeita diagnósticas: tumor da mama esquerda; doença fibrocística da
mama esquerda com nódulo dominante.
 
Discussão
Este caso ilustra alguns aspectos importantes com relação à suspeita
diagnóstica de pacientes com doença mamária. O aparecimento de um nódulo
novo em mamas multinodulares deve ser valorizado pela paciente e pelo profis-
sional de saúde, pois a doença benigna da mama, especialmente a hiperplasia
atípica, representa risco maior de desenvolvimento de câncer mamário.
Além da doença fibrocística da mama, a Sra. J.R.S. apresenta outros fato-
res de risco de câncer de mama, quais sejam: menarca precoce, história familiar
de câncer de mama, primeira gestação em idade tardia, biópsia prévia de mama.
O efeito do uso de anticoncepcionais orais é ainda discutível, e há evidências de
que apenas as mulheres que deles fizeram uso antes da primeira gestação
teriam risco aumentado de câncer de mama. O curto período de aleitamento
também não é, ainda, fator de risco bem definido. Os estudos que relacionam
tabagismo e câncer de mama são de pequeno número e indicam pouca ou ne-
nhuma relação entre eles. Já a dieta vem sendo apontada como um fator de
risco, principalmente quando excessivamente rica em gorduras, carboidratos e
proteínas.
Os fatores de valor epidemiológico comprovado que se relacionam ao câncer
de mama estão sumarizados no quadro 5.1.
 
• Menarca precoce
• Menopausa tardia
• Primeira gestação tardia
• Nuliparidade
• Doença mamária benigna
• Exposição a radiação ionizante
• História familiar
• Câncer prévio de mama
Quadro 5.1 - Fatores que aumentam relativamente o
risco de câncer de mama.
Casos Clínicos
Capítulo 5
199
Com relação ao auto-exame das mamas, a maioria das investigações
sugere um impacto positivo e os achados assinalam que quem o pratica, em
comparação com quem não o faz, tem tumores primários menores e menor nú-
mero de linfonodos axilares acometidos. Cabe ressaltar que o exame clínico das
mamas, realizado por um profissional da saúde capacitado, permite otimizar a
detecção precoce do câncer mamário.
Considerando a evolução e as características clínicas do nódulo locali-
zado no QSE da mama esquerda da Sra. J.R.S., fica afastada a suspeita diagnóstica
de ser este um nódulo dominante da doença fibrocística. Além disso, esta doen-
ça geralmente cursa com nódulos de menor tamanho que o apresentado pela
Sra. J.R.S. e não ocasiona retração da pele.
Portanto, a principal suspeita diagnóstica para a Sra J.R.S. é de tumor da
mama esquerda em provável estádio clínico IIIA (T3 N1), porque:
• T3 = tumor maior que 5cm em seu maior diâmetro.
• N1= linfonodo axilar homólogo à mama comprometida com caracterís-
ticas metastáticas, porém móvel. (As metástases à distância ainda não
foram avaliadas).
Durante a consulta, a enfermeira disse à Sra. J.R.S. que o nódulo na sua
mama esquerda não parecia ser compatível com a doença fibrocística, mas que
seria necessário ela ser avaliada por profissional médico e provavelmente reali-
zar exames para se fazer um diagnóstico definitivo. A paciente foi encaminhada
ao serviço de ginecologia da mesma Unidade de Saúde.
 Paciente foi atendida no mesmo dia do encaminhamento, quando foi so-
licitada uma mamografia, após a avaliação médica.
Nesta consulta foi realizado também o exame ginecológico e colhido
material para citopatologia. Em consulta subseqüente foram avaliados os exa-
mes anteriores; realizada então punção aspirativa na mama esquerda com agu-
lha fina para diagnóstico de malignidade de nódulo mamário.
 
Discuta com o seu professor e colegas os procedimentos
e o encaminhamento realizados pela Enfermeira.
- Você acha que, neste caso, já era o momento de ser
comunicada à paciente a suspeita diagnóstica? Por quê?
Discuta a importância da relação enfermeiro/paciente
que levou a Sra. J.R.S a confidenciar a existência de um
nódulo em sua mama durante a consulta de enfermagem
para controle da pressão arterial.
Ações de enfermagem para o controle do câncer
200
Comentários sobre os exames
A ultra-sonografiamamária é um tipo de exame indicado no caso, por
exemplo, de mamas volumosas e císticas. O objetivo é diferenciar nódulos císticos
e sólidos. Porém, ela não é aplicável no caso da Sra. J.R.S. porque o seu nódulo
já é de dimensão suficiente para ser clinicamente caracterizado como tumor
não cístico.
O estudo radiográfico das mamas (mamografia) tem tido indicações pro-
gressivamente mais criteriosas, como indicado no Quadro 5.2.
 
A mamografia apresenta uma alta sensibilidade para a detecção do cân-
cer de mama em mulheres com idade acima de 50 anos, persistindo dúvidas
quanto à sua efetividade, para mulheres com menos de 50 ou mais de 59 anos de
idade.
No caso da Sra. J.R.S., a mamografia está indicada para avaliar a possibi-
lidade de tumor bilateral e simultâneo (ou sincrônico). O laudo radiológico reve-
lou:
“Mama esquerda - Nódulo no quadrante súpero-externo, de baixa den-
sidade, de limites imprecisos, com microcalcificações com 2 a 4 mm.
Espessamento e retração cutâneos. Vascularização acentuada. Demais
aspectos compatíveis com mastopatia fibrocística. Linfadenomegalia
axilar esquerda. Mama direita - Aspectos compatíveis com doença
fibrocística mamária. Axila direita sem nódulos”.
 Para o diagnóstico de malignidade de nódulo mamário, as seguintes al-
ternativas podem ser utilizadas. Observe o Quadro 5.3:
- Nódulo mamário solitário de etiologia desconhecida;
- mamas multinodulares;
- descarga papilar ou inversão recente da papila sem massa
palpável;
- exame de mama contralateral em paciente com história
de câncer mamário;
- pesquisa em grupo de risco de câncer de mama;
- linfonodos axilares metastáticos de origem desconhecida.
Quadro 5.2 - Resumo das indicações mais importantes.
Casos Clínicos
Capítulo 5
201
Tem-se estabelecido a punção aspirativa com agulha fina como um dos
métodos iniciais do diagnóstico de nódulo mamário, seja ele pequeno ou gran-
de. A localização do tumor, através da ultra-sonografia, propiciou um aumento
considerável no índice de acerto da punção, sendo este um caso de nódulo pe-
queno.
A Sra. J.R.S. foi submetida a uma PAAF, por tratar-se de método de fácil
execução e de baixo custo e por prescindir de anestesia geral. Este método
consiste na sucção de material de tumor sólido pelo uso de agulha fina e está
indicado para a coleta de material de lesão ou órgão sólido acessível. No entan-
to, a PAAF só deve ser realizada por profissional médico experiente com a técni-
ca, já que esta interfere diretamente na acuidade do exame citopatológico que
se processa a partir do material aspirado.
A Core-biopsy consiste na retirada de material do tumor de mama com
agulha própria.
A biópsia excisional, isto é, a ressecção ampla da lesão, incluindo o teci-
do normal em toda a circunjacência, sob anestesia geral ou local, está indicada
em lesões pequenas, nas quais se possa garantir margens cirúrgicas livres de
neoplasia. No caso da Sra. J.R.S., este tipo de biópsia não é possível em virtude
do tamanho do tumor.
A biópsia incisional consiste na retirada de uma amostra de lesão tumoral,
que deve ser feita na periferia do tumor para excluir área de necrose e para
incluir também tecido normal. Este tipo de biópsia pode ser realizado sob anestesia
local.
A técnica de biópsia por congelação é executada durante o ato cirúrgico,
no nódulo excisado ou incisado, permitindo o conhecimento imediato do resul-
tado do exame histopatológico.
A técnica da parafina é utilizada quando o diagnóstico por congelação é
inconclusivo.
 
- Punção aspirativa com agulha fina (PAAF) ou histológica
através de biópsias cirúrgicas convencionais sob anestesia
local ou geral ou biópsia por agulha grossa (PAAG ou Core
biopsy), sob anestesia local;
- biópsia excisional;
- biópsia incisional.
Quadro 5.3 - Sistematização do diagnóstico.
Crie uma dramatização ou simule uma situação junto
com os colegas e seu professor sobre as condutas de
enfermagem e orientações necessárias que serão
passadas para a paciente.
Ações de enfermagem para o controle do câncer
202
O exame preventivo ginecológico não mostrou células displásicas ou ma-
lignas. O resultado do exame citopatológico do material obtido por PAAF apre-
sentou o seguinte resultado: positivo para malignidade e compatível com carci-
noma ductal.
Conduta médica final no caso da Sra. J.R.S.
Após orientação, paciente foi encaminhada ao Hospital do Câncer para
estadiamento e tratamento adequado. Observe os procedimentos e resultados
abaixo.
Apesar de a paciente não ter evidências clínicas de metástases à distância, é
indispensável pesquisá-las nos órgãos que podem apresentar metástases
assintomáticas, já que ela apresenta tumor mamário de grande volume.
O câncer de mama dá origem, mais freqüentemente, a metástases para
pulmão, pleura, ossos, fígado e cérebro. A metástase cerebral raramente é
assintomática, pois quase todas evoluem para hipertensão intracraniana de maior
ou menor intensidade. A avaliação de metástase cerebral é feita através da
tomografia computadorizada do cérebro. Este exame não foi solicitado, uma vez
que a Sra. J.R.S. não apresenta sintomatologia neurológica sugestiva de hiper-
tensão intracraniana.
Como metástases em osso, fígado, pleura e pulmão podem ser
assintomáticas, a paciente foi submetida aos seguintes exames para estabele-
cer-se o estadiamento clínico:
• Provas de função hepática - Alterações decorrentes de metástases he-
páticas só se observam com grande comprometimento do órgão.
Porém, o aumento isolado da fosfatase alcalina alerta para a presença
de metástases ósseas ou hepáticas. No caso da Sra. J.R.S., os resultados
foram normais.
• Radiografia de tórax em PA e perfil - Metástases pleurais manifestam-
se por derrame pleural, e as pulmonares manifestam-se por nódulos
múltiplos e bilaterais ou por acometimento intersticial difuso (linfangite
carcinomatosa). Metástases para linfonodos mediastínicos podem tam-
bém ser observadas. A radiografia do tórax da Sra. J.R.S. foi normal.
• Cintilografia óssea - capaz de identificar precocemente quaisquer
alterações ósseas. Tem a vantagem, em relação ao exame radiológico,
de permitir o exame de todo o esqueleto com pequena exposição à
radiação, menor custo e maior conforto para o paciente. Em caso de
câncer de mama, a cintilografia óssea deve ser solicitada se o tumor é
- Quais exames devem ser solicitados a
partir da confirmação diagnóstica de
malignidade?
Converse com o seu proferssor
Casos Clínicos
Capítulo 5
203
maior do que 2 cm (caso da Sra. J.R.S.), se o paciente se queixa de dor
óssea ou se a dosagem da fosfatase alcalina sérica mostrar-se elevada.
O exame revelou captação uniforme e simétrica em todo o esqueleto.
A Sra. J.R.S. não precisou, portanto, de investigação radiológica adicio-
nal, que estaria indicada caso se verificasse área de hipercaptação no
exame cintilográfico.
• Ultra-sonografia abdominal - lndicada para a avaliação anatômica do
fígado, vesícula biliar, pâncreas, rins e espaço retroperitoneal. No caso
da Sra. J.R.S., interessava detectar metástases hepáticas assintomáticas.
O exame ultra-sonográfico foi normal.
Confirmado o diagnóstico de câncer e estabelecido o estadiamento T3
N1 M0, estádio clínico III A (ver página 78), é essencial que a paciente tenha
conhecimento da natureza de sua doença, para que possa participar das deci-
sões sobre a terapêutica a ser aplicada.
Diante do estadiamento da paciente, ela foi encaminhada para a oncologia
clínica. Tumores deste tamanho necessitam de quimioterapia neoadjuvante ou
citorredutora pré-cirúrgica, pois o tumor é considerado inoperável. Após quatro
ciclos de quimioterapia neodjuvante, que apresentou boa resposta, com dimi-
nuição considerável do tumor, a paciente foi encaminhada para a cirurgia.
A paciente foi então submetida à cirurgia, que transcorreu sem anormali-
dades. A Sra. J.R.S. recebeu alta no segundo dia de pós-operatório, com instruções
sobre exercícios e cuidados com o membro superior esquerdo, necessários para
prevenir edema braquial.
Em função ainda doestadiamento e da boa resposta à quimioterapia
neoadjuvante, a Sra. J.R.S. foi submetida à quimioterapia e radioterapia adjuvantes
e hormonioterapia, após as quais permaneceu sob controle anual.
A dosagem dos receptores hormonais para estrogênio e progesterona foi
positiva, por isso iniciou a hormonioterapia por 5 anos com antiestrogênio.
Discuta com seu professor e colegas a conduta de enfermagem para:
• cada tipo de exame comentado anteriormente;
• o encaminhamento da Sra. J.R.S. para realização do
estadiamento clínico e tratamento;
• a importância da orientação da paciente quanto à natureza de
sua doença, para que ela possa participar das decisões sobre a
terapêutica a ser aplicada;
• a importância da relação enfermeiro/paciente e equipe
multiprofissional para o tratamento.
Discuta também a importância do estadiamento para o tratamento do câncer.
Ações de enfermagem para o controle do câncer
204
Três anos após a cirurgia, a Sra. J.R.S. queixou-se de dor lombar e apre-
sentou, à cintilografia óssea, áreas de hipercaptação em coluna e bacia.
A radiografia destas áreas mostrou lesões osteolíticas múltiplas, características
de metástases ósseas.
Considerando que se tratava de mulher em pré-menopausa, com
positividade para receptores hormonais de estrogênio e progesterona, e que
metástases ósseas podem ser controladas com hormonoterapia, foi prescrito
inibidor da aromatase, já que a terapia antiestrogênica que estava sendo usada
falhou. Utilizou-se ainda pamidronato venoso de 30 em 30 dias. Esta droga ini-
be a atividade osteoclástica, impedindo assim a progreção das metástases ósse-
as. Além disso diminui a dor e a hipercalcemia. Verificou-se a regressão das
metástases. Atualmente, decorridos quatro anos da mastectomia, a Sra. J.R.S.
mantém-se assintomática e sob controle médico. Faz exames periódicos e ain-
da utiliza o pamidronato.
 Sistematização do diagnóstico
O câncer não possui características clínicas específicas e pode acome-
ter qualquer tecido, órgão ou sistema do corpo humano. Por isso, é necessário
sistematizar as suas bases diagnósticas, objetivando a avaliação da lesão inicial
e a pesquisa de metástases. São necessários conhecimentos básicos sobre o
comportamento biológico dos tumores e suas relações com o hospedeiro, para
que se possa prever a sua evolução e assegurar condutas corretas de diagnósti-
co e de estadiamento.
 
Casos Clínicos
Capítulo 5
205
Identificação: Sr. V.P.S., 74 anos, homem, branco, viúvo, pescador, natu-
ral de Olinda (PE), onde reside.
Queixa principal: “Dificuldade de urinar e dores nos ossos”.
História da doença atual: Procurou a Unidade de Saúde, onde foi atendi-
do por uma enfermeira, que realizou a consulta de enfermagem. Informou que
sua doença começou há dois anos, quando passou a apresentar nictúria de três a
quatro episódios por noite. Nessa ocasião, procurou assistência médica, sendo
diagnosticado “hipertrofia prostática” e indicado tratamento cirúrgico, que o pa-
ciente recusou. Em função da recusa, foi instituído “tratamento clínico”, durante
cinco meses, sem que se verificasse melhora no quadro. A doença evoluiu com
dificuldade progressiva para urinar, e, nos últimos quatro meses, o paciente
apresentou três episódios de retenção urinária, sendo, nessas ocasiões, submeti-
do a cateterismo vesical em serviços de emergência. Há dois meses vem sentin-
do dores contínuas em todo o corpo, principalmente na região dorsolombar, no
ombro direito e na coxa esquerda, que melhoram um pouco com o uso de analgési-
cos comuns e pioram durante a noite.
Interrogatório sistemático: refere um episódio de hematúria por ocasião
de cateterismo vesical. No momento informa inapetência, trânsito intestinal nor-
mal, relata ter mantido atividade sexual até o início das dores e observou perda
de 10 kg de peso nos últimos seis meses.
Antecedentes pessoais: uretrite gonocócica aos 19 anos. Informa que há
vinte anos realizou cirurgia para hidrocele bilateral. Nega hipertensão e diabe-
tes. Teve doenças comuns da infância.
Antecedentes familiares: pais falecidos de causa ignorada. Tem oito fi-
lhos saudáveis. Desconhece casos de diabetes, hipertensão e câncer em famili-
ares próximos.
Hábitos de vida: etilista moderado; nega tabagismo, informa condições
precárias de moradia e alimentação à base de frutos do mar e de farinha de
mandioca.
Exame físico: paciente hipotrófico, emagrecido, com panículo adiposo
escasso, fácies de dor, lúcido, orientado no tempo e no espaço, mostrou-se ten-
so, evitando mobilizar sobretudo a coluna vertebral. Mucosas descoradas ++/4,
eupnéico, pele flácida, ressecada, com turgor e elasticidade diminuída e com
múltiplas áreas de ceratose actínica. Refere dor à compressão de todo o
segmento dorsolombar e sacro, da crista ilíaca esquerda, do terço proximal do
úmero direito e dos últimos arcos costais direitos. Contratura da musculatura
paravertebral, mais intensa na região lombossacra. Dificuldade de mudança de
decúbito. Marcha, amplitude dos movimentos e avaliação da força muscular
prejudicada pela dor. Pressão arterial: 100X60 mmHg. Pulso radial: 100 bpm.
Freqüência respiratória: 20 irpm. Temperatura axilar: 35,8 oC. Peso: 55kg.
PRÓSTATACASO CLÍNICO 3
Ações de enfermagem para o controle do câncer
206
Altura: 1,72m. Cabeça e pescoço: ausência de dentes. Linfonodos impalpáveis,
tiróide centrada, móvel e sem nódulos palpáveis. Esclerótica esbranquiçada.
Tórax: simétrico; mamas flácidas, sem nódulos, aréolas e mamilos sem altera-
ções, arcos costais visíveis e dolorosos à compressão, expansibilidade torácica
diminuída, ausculta pulmonar sem anormalidades, ritmo cardíaco regular, em
dois tempos. Abdome: doloroso à palpação do hipogástrio; ausência de
visceromegalias. Sopro de intensidade moderada audível na região epigástrica,
ruídos hidroaéreos presentes, linfonodos inguinais elásticos, móveis, pequenos,
múltiplos e indolores, palpáveis bilateralmente. Genitália externa: bolsa escrotal
flácida, pênis pouco retrátil e testículos normais à palpação.
Após a consulta de enfermagem, o paciente foi encaminhado ao urologista,
com suspeita diagnóstica de tumor de próstata com comprometimento ósseo.
Considerações
Pessoas com mais de 60 anos de idade que apresentam anemia, queixas
de dor óssea e de compressão radicular devem ser avaliadas quanto ao diagnósti-
co de mieloma múltiplo. Porém, durante a consulta médica, quando esses mesmos
achados ocorrem em pacientes que apresentam a próstata aumentada e com as
características descritas no caso do Sr. V.P.S., a hipótese diagnóstica mais provável
é de metástases ósseas e de anemia provocadas por tumor maligno de próstata.
Exame retal: o exame clínico da próstata, através do toque retal, é de
grande valor diagnóstico, pois, além de detectar as alterações anatômicas do
órgão, oferece bases para o diagnóstico diferencial entre a hiperplasia prostática
benigna e o carcinoma prostático. A hiperplasia benigna da próstata, ao contrá-
rio do carcinoma (que evolui progressivamente), costuma manter a glândula si-
métrica e não aderente aos planos adjacentes, e aumenta a sua consistência,
mas não ao ponto de torná-la pétrea.
Ao toque retal: tônus esfincteriano diminuído. Mucosa retal lisa. Próstata
aumentada três vezes de volume, multinodular, assimétrica, de consistência pétrea
e fixa aos planos adjacentes. Procedida a biópsia orientada pela ultra-sonografia
transretal e encaminhado o material para exame citopatológico.
Assim, o diagnóstico mais provável referido pelo médico para o Sr. V.P.S.
é de carcinoma de próstata com metástases ósseas disseminadas, provocando
compressão de raiz nervosa do segmento lombossacro, a partir de Lombar 3
(L3). Além disto, apresenta sinais de arteriosclerose. Assim foi confirmada a sus-
peita diagnóstica feita pela enfermeira.
Os exames complementares indicados neste caso visam à confirmação
do diagnóstico clínico e à avaliação do aparelho geniturinário, das lesões ósse-
as, da anemia e das condições metabólicas do paciente.
O exame clínico de próstata (toqueretal), deve ser
um exame restrito ao profissional médico ou poderia
ser feito também pelo enfermeiro. Porquê?
Questionamento
Casos Clínicos
Capítulo 5
207
Vários exames foram solicitados:
• Análise sumária da urina - Densidade aumentada, nitrito positivo,
proteinúria, piúria e bacteriúria.
• Urocultura - Crescimento de mais de 100.000 colônias/ml de
Escherichia coli.
• Ultra-sonografia abdominal e pélvica - Fígado, vesícula biliar, loja pan-
creática e rins sem alterações do padrão ecográfico. Imagem hiper-
refringente no segmento superior da aorta abdominal, compatível com
ateroma calcificado. Bexiga urinária plena, apresentando elevação do
assoalho, sem sinais sugestivos de massa em sua topografia. Próstata
aumentada de volume, medindo 5,0 X 6,0 x 5,5 cm, com áreas de bai-
xa densidade ecográfica, compatíveis com lesão expansiva sólida.
• Radiografia de tórax - Lesões osteoblásticas de vários arcos costais, do
terço superior do úmero direito, da clavícula direita e da coluna verte-
bral torácica (de T3 a T12). Campos pleuropulmonares compatíveis com
a idade. Área de projeção cardíaca dentro dos limites da normalidade.
Placa de ateroma calcificada na crossa da aorta.
• Radiografia do esqueleto - Além das lesões descritas na radiografia do
tórax, há lesões osteoblásticas da coluna lombossacra (de L1 a L5 e de
S1 a S5), da bacia e do crânio, compatíveis com metástases. A Figura
5.1 mostra o aspecto radiológico das lesões da bacia.
• Exame citopatológico da biópsia do material prostático - positivo para
malignidade e compatível com adenocarcinoma moderadamente dife-
renciado (biópsia orientada pela ultra-sonografia transretal).
A extensão da doença e o mau prognóstico do caso dispensaram a dosa-
gem sérica do PSA-antígeno prostático específico, como exame complementar
de diagnóstico e de seguimento de casos tratados.
A presença de metástases ósseas (M1b) permite a classificação do cân-
cer de próstata em estádio IV, independentemente do grau (G) histopatológico,
do tamanho (T) do tumor e do acometimento linfático (N), conforme os critérios
adotados pelo sistema TNM. É oportuno salientar que há outros sistemas de
estadiamento do câncer de próstata além deste, porém todos classificam o está-
dio máximo de evolução com base na presença de metástases ósseas.
Em vista do estadiamento, a opção de tratamento para o caso do Sr. V.P.S.
seria, até há alguns anos, a orquiectomia bilateral ou a estrogenioterapia. Nos
últimos anos, porém, essas condutas estão sendo revisadas, em vista do desen-
volvimento de medicamentos que atuam inibindo a produção ou a ação dos
androgênios, com efeitos colaterais muitas vezes menos danosos do que os apre-
sentados pelos estrogênios, sendo, porém, medicamentos muito mais caros do
que estes. A hormonioterapia é indicada no adenocarcinoma de próstata em vir-
tude de ele poder ser um tumor dependente da testosterona, cujo crescimento é
estimulado pelos androgênios. Logo, a supressão destes hormônios, pela castra-
ção cirúrgica ou medicamentosa, é justificada, embora, nos casos avançados,
Ações de enfermagem para o controle do câncer
208
tenha finalidade paliativa. O principal objetivo da hormonoterapia, nesses ca-
sos, é o controle das metástases ósseas dolorosas, que também podem ser irradi-
adas, sendo a radioterapia obrigatória nos casos de compressão radicular e me-
dular. Em todos os casos, porém, deve-se tentar desobstruir o trânsito urinário.
Conclusão da conduta terapêutica no caso do Sr. V.P.S.
O paciente foi submetido à irradiação da coluna lombossacra e à
orquiectomia bilateral. A modalidade da hormonoterapia foi definida de acordo
com os recursos disponíveis.
Outras medidas terapêuticas já haviam sido aplicadas, visando à correção
da anemia e da desidratação, o tratamento da infecção urinária conforme o
antibiograma, a normalização do trânsito urinário e a analgesia.
Atualmente o Sr. V.P.S. encontra-se em sua residência, restrito ao leito,
com sonda vesical de demora e necessitando de analgesia e de cuidados cons-
tantes, em virtude da progressão da sua doença, também irresponsiva ao
antiandrogênio utilizado.
A dor é um sintoma comumente apresentado por pacientes com câncer
avançado, sendo que, para o seu controle, o enfermeiro deve estar familiarizado
com os aspectos etiológicos e fisiopatológicos da dor, com a farmacologia dos
analgésicos e medicamentos coadjuvantes a serem prescritos pelo médico e
empregados, e com os métodos e técnicas disponíveis para obter-se a analgesia.
O tratamento da dor crônica, que é o tipo de dor mais comum no paciente com
câncer, tem, como principal objetivo, a prevenção da mesma. Por isto, a admi-
nistração dos medicamentos deve preceder, e não suceder, o episódio doloroso.
As doses devem ser administradas a intervalos regulares de tempo, os quais são
Figura 5.1 - Radiografia da bacia do Sr. V.P.S. que
mostra lesões osteoblásticas.
Fonte: Controle do Câncer - Uma Proposta de Integração
 Ensino-Serviço, MS/INCA - 3ª ed. p. 163, 1999.
Casos Clínicos
Capítulo 5
209
estipulados de acordo com o período de duração da ação analgésica do(s)
medicamento(s) utilizado(s).
É importante que a dor seja classificada em leve, moderada ou acentua-
da, pois o tratamento de cada modalidade deve ser individualizado. São
adjuvantes no controle da dor do câncer os medicamentos que tratam os efeitos
adversos dos analgésicos (antieméticos, laxantes), intensificam o alívio da dor
(corticosteróides) e tratam dos distúrbios psicológicos coexistentes (ansiolíticos,
antidepressivos e sedativos).
ORIENTAÇÕES PARA O TRATAMENTO DA DOR DO CÂNCER
Analgésicos
Para o eficiente controle da dor, é importante seguir as três etapas
seqüenciais de analgésicos preconizadas pela Organização Mundial da Saúde.
A correta posologia, possíveis associações e medicamentos adjuvantes
são fundamentais para a analgesia ser bem sucedida.
Medidas Gerais
É fundamental caracterizar o tipo de dor presente (visceral, neuropática,
somática), se ela é devida ao câncer ou não, se existem fatores que a agravam
ou a atenuam e identificar o perfil psicológico do paciente (possibilidade de de-
pressão ou quadros psicóticos associados).
Quanto à prescrição, atentar para a faixa etária do paciente (ajustar a
dose para os pacientes com mais de 70 anos de idade) e em relação à presença
de insuficiência hepática e renal.
O esquema analgésico deve ser rigorosamente seguido nos horários e
doses estipulados. Nunca se deve esperar pelo aparecimento da dor para usar o
analgésico. Não existem, assim, no contexto da dor do câncer, as posologias
“SOS”, “em caso de dor”, “se necessário”, etc.
Não prescrever opiáceo forte juntamente com opiáceo fraco, pois eles
competem pelos mesmos receptores.
Procurar caracterizar a intensidade da dor em leve, moderada e intensa,
utilizando escalas analógica ou visual para avaliar com mais exatidão a eficá-
cia da terapêutica.
Sempre tentar o esquema posológico mais simples, optando primeiramente
pela via oral e respeitando a farmacocinética.
Quais seriam as condutas de Enfermagem durante o
período em que o paciente está realizando os
exames para confirmação diagnóstica e
estadiamento?
Reflexão
Ações de enfermagem para o controle do câncer
210
Tratamento
Dor leve
- Dipirona ou paracetamol com antiinflamatório não-esteróide.
Dor persistente ou inicialmente leve a moderada
- Esquema acima acrescido de tramadol ou codeína.
- Jamais utilizar tramadol e codeína mesmo momento. A indicação de
troca de um pelo outro é baseada nos efeitos adversos apresentados.
Dor leve a moderada persistente ou levemente moderada ou intensa
- Acrescentar morfina de liberação regular.
- Após atingir a dose terapêutica, passar para morfina de liberação lenta
ou metadona ou fentanila transdérmica.
A Tabela 5.4 apresenta as substâncias utilizadas e a posologia.
Tabela 5.4 - Posologia
Não se podendo usar opiáceos por via oral, preferir a via subcutânea.
Derivados morfínicos como a meperidina não devem ser prescritos para
a dor do câncer,pois apresentam meia-vida muito curta, podendo induzir rapi-
damente à psicose e causar dependência em pouco tempo de uso.
O uso da morfina em pacientes com câncer tem finalidade analgésica,
dificilmente provocando dependência psicológica ou depressão respiratória.
Em caso de vômitos como efeito colateral, usar neuroléptico do tipo
haloperidol.
Os laxativos emolientes devem sempre ser prescritos de forma profilática,
para evitar constipação intestinal.
A tabela 5.5 apresenta equivalências referente a alguns medicamentos
utilizados em caso de Dor.
Casos Clínicos
Capítulo 5
211
Tabela 5.5 - Equivalências
Critérios básicos para utilização da fentanila transdérmica (FT)
É empregada nos casos de pacientes que necessitam de analgésico do
tipo opiáceo forte, ou seja, no terceiro degrau de analgesia preconizado no pro-
tocolo da OMS.
Nunca utilizar FT em pacientes cuja analgesia pode ser alcançada com
analgésico fraco, como codeína ou tramadol.
Intolerância ao uso da morfina: apresenta-se, basicamente, como náu-
sea, vômitos ou alteração de consciência (idéias delirantes, alucinação, confu-
são mental).
No caso de náusea ou vômitos, avaliar a possibilidade de administração da
morfina pela via subcutânea (scalp subcutâneo) antes de indicar a utilização do FT.
No caso de intolerância à morfina com alteração da consciência, o FT é
indicado, normalmente.
Sempre descartar a possibilidade de se estar diante de dor não-responsiva
à morfina (ex.: neuropática); nesse caso, não está indicado o uso do FT. A não-
resposta à morfina provavelmente significa não-resposta à fentanila. É o caso de
outra medida terapêutica.
Medicamentos Adjuvantes
Corticosteróides
- Úteis para as crises dolorosas.
- Seu uso contínuo pode provocar depressão, agitação, sangramento,
hiperglicemia, fraqueza muscular, infecção e síndrome de Cushing.
- De potente efeito antiemético, antiinflamatório e estimulante do apetite,
além de reduzirem o edema cerebral.
- O uso é fundamental na síndrome de compressão medular.
Anticonvulsivantes
- Úteis na dor neuropática, especialmente nos quadros de dor lancinante
ou em queimação.
- Podem provocar supressão ou depleção medular.
Ações de enfermagem para o controle do câncer
212
Antidepressivos
- Úteis na dor neuropática, especialmente os tricíclicos.
- Além do efeito analgésico, podem potencializar os opiáceos.
- Há risco de efeitos anticolinérgicos, principalmente com o uso da
amitriptilina (atenção aos idosos).
Neurolépticos
- Possuem efeito analgésico, antiemético e ansiolítico.
Dor Neuropática
Corticosteróides
- Dexametasona, 10-100 mg IV (ataque); manter com 4 mg VO/IV de 6/6
horas; retirar progressivamente após a obtenção da resposta terapêutica
desejável.
- Prednisona, 40-60 mg VO/dia.
Anticonvulsivantes
- Fenitoína: iniciar com 100mg VO e aumentar progressivamente até
300mg/dia.
- Carbamazepina: iniciar com 100mg VO e aumentar progressivamente
até 800mg/dia.
Antidepressivos
- Amitriptilina, 25-100mg VO com aumento progressivo até 75-300mg/dia.
- Imipramina, 25-100mg VO/dia.
Neurolépticos
- Haloperidol, 0,5-2mg VO de 8/8 ou de 12/12 horas.
- Clorpromazina, 10-25mg VO 4/4 ou de 6/6 horas.
Dor Óssea
- 80% de resposta positiva; melhora acentuada em 24-36 horas.
- A dose única é segura e eficaz.
- Boa indicação para fratura patológica.
Método de Hipodermóclise
- Método para reposição de fluidos por via SC, sempre que, por qualquer
motivo, as vias oral e intravenosa (VO e IV) não forem adequadas, principal-
mente em pacientes com veias colapsadas, finas, frágeis, que se rompem facil-
mente. É uma alternativa utilizada em pacientes sob cuidados paliativos.
Casos Clínicos
Capítulo 5
213
Trata-se de técnica de manuseio simples e muito segura, desde que obede-
cidas as normas de administração, volume (máximo de 1.500 ml) e qualidade
dos fluidos e medicamentos (os viáveis: morfina, dexametasona, metoclopramida,
haloperidol, midazolam, tramadol, atropina).
Vantagens do método
• Administração fácil;
• não há necessidade de internação hospitalar no caso de paciente hipo-
hidratado ou desidratado;
• apresenta baixa incidência de infecção;
• causa pouca dor ou desconforto para o paciente;
• não necessita de imobilização de qualquer membro;
• exige menos horas de supervisão técnica;
• a infusão pode ser interrompida a qualquer hora, sem risco de trombose;
• pode ser mantida por semanas, embora seja recomendável trocar o local
da punção a cada 72 horas, ou antes, se surgirem sinais de infecção local;
• pode ser administrada por qualquer profissional de enfermagem;
• permite a alta hospitalar prematura, quando o motivo da internação for
a desidratação ou uso de medicação analgésica;
• reduz a possibilidade de pacientes com insuficiência cardíaca fazerem
sobrecarga cardíaca.
Utilização do método
Material
• Solução intravenosa (solução de dextrose 5%, solução fisiológica 0,9%,
ringer lactato);
• equipamento para administração contínua de fluidos;
• scalp do tipo butterfly 25 - 27;
• bandeja de curativo;
• álcool, seringa , esparadrapo, luvas de procedimento.
Procedimentos
• Preparar o material necessário (solução, equipo, scalp);
• escolher o local da infusão (deve-se poder segurar uma dobra da pele)
sendo possíveis a parede abdominal, as faces anterior e lateral da coxa,
a região escapular ou a face anterior do tórax, região do deltóide;
• fazer a assepsia do local com álcool comum;
• pegar a dobradura da pele;
• introduzir o scalp num ângulo de 30º-45º abaixo da pele levantada; a
agulha deve ter movimentos livres no espaço subcutâneo;
• colocar um curativo sobre o scalp;
• aspirar para certificar-se que a agulha não atingiu um vaso sangüíneo.
Ações de enfermagem para o controle do câncer
214
• ajustar o fluxo da infusão;
• importante: o novo local deve estar a uma distância mínima de 5 cm do
local anterior;
• monitorar o paciente quanto à dor, eritema ou edema a cada hora pelas
primeiras 4 horas, e depois quando necessário;
• mudar a área de infusão em caso de edema, extravasamento ou eritema;
• monitorar o paciente quanto à febre, calafrios, edema, eritema persis-
tente e dor no local da infusão. Em caso de suspeita de infecção, inter-
romper a infusão;
• monitorar cefaléia, ansiedade, taquicardia, turgência jugular, hiperten-
são arterial, tosse, dispnéia. Podem sugerir uma sobrecarga hídrica.
Revista Brasileira de Cancerologia, 2000,46(3): 253-56
Ressalta-se que o alívio da dor requer uma atenção global ao paciente,
ou seja, física, psicológica, espiritual, social e afetiva.
O caso do Sr. V.P.S. ilustra a evolução desfavorável do câncer quando
diagnosticado tardiamente e expõe a questão sobre a relação benefício/custo
dos métodos de diagnóstico e de tratamento quando aplicados nos casos iniciais
e nos casos avançados. Por outro lado, mostra também a necessidade de o siste-
ma de saúde estar organizado para atender os pacientes crônicos e os pacientes
terminais, de modo a oferecer-lhes condições de sobrevivência com uma quali-
dade de vida compatível com a dignidade humana.
Discuta com seus professores e colegas:
• os aspectos éticos e técnicos relacionados à recusa do Sr. V.P.S.
em aceitar o tratamento indicado no início de sua doença;
• a relação benefício/custo de procedimentos de diagnóstico e
de tratamento, quando aplicados aos casos iniciais e aos casos
avançados de câncer;
• o papel do sistema de saúde na assistência aos pacientes
crônicos e sem possibilidades de terapêuticas curativas.
- Quais seriam as vantagens e desvantagens de
termos em nossas Unidades de Saúde, Enfermeiros
capacitados a realizar este tipo de exame para
suspeita diagnóstica?
Questionamento
Casos Clínicos
Capítulo 5
215
O Sr. F.R.L., 53 anos, sexo masculino, branco, natural de Belo Horizonte,
M.G., residente no Rio de Janeiro, casado, três filhos, católico, motorista de ôni-
bus, matriculado na seção de abdome do Hospital do Câncer I / INCA.
Paciente no 10º dia de pós-operatório de colectomia total, com realiza-
ção de ileostomia; altahospitalar nesta data, sendo encaminhado ao ambulató-
rio de estomaterapia.
Observe o diálogo entre a Enfermeira Graça e o Sr. F.R.L., durante a
consulta de Enfermagem:
 Bom dia, Sr. F.R.L.! Sou a enfermeira Graça. Eu irei orientar o senhor
durante este período de adaptação à ostomia. Nós iremos conversar e
tirar qualquer dúvida existente. Eu já li o seu prontuário. Sei que o se-
nhor foi submetido a uma cirurgia que retirou uma parte do intestino e é
portador de uma ileostomia. Nós iremos, durante esta consulta, conver-
sar sobre o que é a ileostomia, para que serve, porque foi realizada e
como deve ser cuidada para que o senhor possa continuar realizando
todas as atividades como antes da cirurgia. Explicarei também para o
senhor quais os tipos de dispositivos existentes e as complicações que
podem ocorrer. Porém vamos por partes. Por falar em ileostomia, o se-
nhor sabe o que significa?
 Não senhora.
 Essa cirurgia consiste em criar uma abertura ou boca artificial para a
saída das fezes. Como a porção operada foi uma parte do intestino cha-
mada íleo, ela recebe o nome de ileostomia. Essa porção do intestino
que fica presa na parede do abdome é chamada de estoma, eu vou
mostrar-lhe um desenho para que possa entender melhor o que foi feito
e também para facilitar os cuidados que deverá ter a partir de agora. O
que aconteceu é que o tumor que estava em seu intestino impedia a
passagem das fezes. Durante a cirurgia foi então retirada esta parte que
obstruía a passagem e, como não dava para religar ao ânus, foi realiza-
do o artifício de fixar a porção final do intestino na parede abdominal
para que as fezes tivessem por onde sair. O senhor está vendo?
 Sim, mas então isto vai ser mesmo para o resto da vida?
 Existem ileostomias que são realizadas para atender, preservar o
restabelecimento ou cicatrização da parte afetada pela doença, pelo
tratamento e controle, nestes casos estes estomas são temporários. Po-
rém existem aqueles que são realizados após a retirada da parte doente
por amputação completa do órgão, inexistindo a possibilidade de re-
construção de religadura da porção restante do reto ou canal anal, como
no seu caso. Esses são chamados de definitivos ou permanentes. Agora,
ÍLEOCASO CLÍNICO 4
Ações de enfermagem para o controle do câncer
216
Sr. F., vamos falar um pouco de como sua ileostomia deve estar. Obser-
ve esta fotografia e depois vamos comparar com a sua (Figura 5.2).
Observe que ela possui uma forma regular, que a coloração do intesti-
no é um rosa forte e brilhante, que ela está aparentemente úmida com
presença de muco, que ela não tem alterações como inchações, feri-
das, sangramento, nódulos ou áreas amareladas ou escurecidas
(necrose). A pele ao redor do estoma, esta área aqui ao redor
(Figura 5.2) também terá de estar sempre íntegra. Entendeu Sr. F.?
 Sim dona Graça.
 Vamos agora retirar o dispositivo e observar a sua ileostomia. Sr. F.,
observe a sua pele ao redor da ileostomia. Ela está apresentando o que
nós chamamos de dermatite de contato, que é esta área avermelhada.
 Mas porque ela está assim avermelhada, se o pessoal do hospital tinha
todo cuidado?
 É que talvez o senhor tenha de usar um outro tipo de bolsa, mais com-
patível com o seu caso. Existem vários tipos de ostomias. A sua é em
uma porção do intestino em que as fezes ainda são líquidas e muito
corrosivas e por isso, quando entram em contato com a pele, o local
acaba ficando irritado, avermelhado, e pode até chegar a causar uma
ferida.
 D. Graça, como são esses outros dispositivos?
 Como eu lhe falei, existem vários tipos de bolsas e acessórios, um para
cada tipo de ostomia e pessoa, porque cada um de nós tem suas
características específicas. Vou mostrar ao senhor alguns tipos de
dispositivos que existem à venda no mercado (mostrar os tipos de
bolsas). Basicamente existem dois tipos de dispositivos, observe só,
Sr. F. Este aqui é um sistema fechado, são descartáveis após o uso,
podendo possuir filtro de carvão para eliminação de gases e odores.
São eficazes na maioria dos estomas. Estes outros, do tipo sistema aberto
(drenáveis), podem ser esvaziados sempre que necessário. São
comumente indicados para as ileostomias, urostomias e algumas
colostomias. Existe também o sistema de uma peça, como esta bolsa,
toda inteiriça, ou então o sistema de duas peças, como essa outra,
onde existe uma base para aderir à pele e uma bolsa coletora separa-
da. Ambos os sistemas, de uma ou de duas peças, possibilitam a esco-
lha de um sistema fechado ou aberto. O ideal para o seu caso é um
dispositivo com o sistema aberto de duas peças, como este. Existem
ainda alguns acessórios muito úteis que são estes aqui, Sr. F. (mostrar
ao paciente a placa, o pó e os cintos).
Ileostomia.Figura 5.2 -
Fonte: Arquivo pessoal de
 Edjane Farias Amorim.
Casos Clínicos
Capítulo 5
217
As placas protetoras de pele são recomendadas para casos de alergias
aos dispositivos, traumas de pele ou para deter o contato das fezes, que
são corrosivas, com a pele.
Já a pasta é indicada para correções da superfície da pele em caso de
pregas cutâneas ou gordura, evitando o escape de efluentes.
O pó, que nós nesse início do tratamento iremos utilizar, é indicado para
aumentar a aderência do sistema à pele periestomal.
Os cintos são utilizados para fixar melhor a bolsa e dar maior conforto e
segurança para o senhor.
 Enfermeira Graça mas como é que eu vou fazer com tanta coisa?
 Pode ficar tranqüilo porque nós iremos fazer juntos a troca do
dispositivo para que o senhor possa entender melhor. O senhor deverá
sempre seguir alguns passos, como esses que vou lhe explicar e que
tem nesse manual que o senhor levará para casa. Está vendo, Sr. F., o
senhor, deverá, sempre que trocar o dispositivo, observar como está a
pele ao redor da ileostomia. Ela deverá estar sempre limpa, seca, por-
que é o local de aderência da pele ao dispositivo e se ela não aderir
certinho, as fezes entrarão em contato com a pele e irão causar irritações,
como esta que aconteceu no senhor. A pele deve estar também lisa e
íntegra, sem vermelhidão ao redor do estoma. Já a ileostomia deverá
estar conforme está agora, nessa altura mesmo, nem muito para fora,
nem muito para dentro. Se observar alguma alteração na pele ou no
estoma o senhor terá que vir nos procurar imediatamente, independen-
te do dia do seu retorno ao ambulatório. A troca do dispositivo de duas
peças deve ser feita preferencialmente quando o senhor for tomar seu
banho e deverá ser da seguinte forma, Sr. F.:
 Primeiro, antes do banho, o senhor irá retirar este clamp desta forma,
está vendo? E esvaziar o conteúdo do dispositivo no vaso sanitário,
desconectar a bolsa da placa colada ao seu corpo e lavá-lo, caso vá
reutilizá-lo ou então jogar no lixo. Depois o senhor irá também soltar a
placa com movimentos suaves durante o banho, molhando com água e
sabão para facilitar o deslocamento, procurando firmar a pele e ao
mesmo tempo soltar o adesivo. Nunca retirá-la a seco ou utilizando
produtos químicos.
 A higienização da pele ao redor deve ser feita com água e sabonete
neutro, retirando os restos de fezes e de adesivos, desta forma. Ao lim-
par a sua ileostomia o senhor deverá fazer delicadamente, sem esfre-
gar, nem usar esponja áspera. Após o banho, depois de secar o corpo,
procure secar bem a pele ao redor do estoma para poder ser colocado
outro dispositivo. O senhor está entendendo Sr. F.?
 Estou sim, Enfermeira.
 O senhor deve expor a pele periestomal, sempre que possível, aos raios
solares da manhã, durante 15 a 20 minutos, tendo o cuidado de prote-
ger a ileostomia com gaze umedecida para não causar ressecamento
Ações de enfermagem para o controle do câncer
218
da mucosa do estoma. Tenha muito cuidado com a presença de insetos,
em particular as moscas, para não entrarem em contato com a pele
periestomal e principalmente com o estoma. O senhor não pode utilizar
substâncias agressivas à pele como éter, álcool, benzina,colônia, tintu-
ra de benjoin, mercúrio ou merthiolate, pomadas ou cremes, pois tais
produtos ressecam a pele e causam reações alérgicas ou mesmo
ferimentos. Bom ... já falamos de como esvaziar e retirar o dispositivo e
de como fazer a limpeza. O senhor tem alguma pergunta, Sr. F.?
 Sim, eu tenho algumas, Enfermeira Graça.
 Então vamos lá, pode perguntar.
 Enfermeira Graça, a senhora falou de como trocar o dispositivo, porém
eu gostaria de saber qual o momento de trocar a placa da pele.
 Boa pergunta Sr. F.. É necessário que o senhor conheça a durabilidade
e o ponto de saturação, ponto máximo de durabilidade do dispositivo.
Para isso, deve observar, por exemplo, a coloração da placa protetora.
Esta placa é feita de resina sintética e tem a cor amarela, está vendo?
O senhor deverá fazer a troca do dispositivo quando a placa estiver
quase que completamente branca, esse é o ponto de saturação, ou en-
tão quando notar sinais de vazamento, mesmo que sejam pequenos.
Entendeu?
 Sim. Outra pergunta. Todas as vezes que eu for tomar banho é preciso
trocar o dispositivo?
 Não. O senhor deve aproveitar a hora do banho para trocar o dispositi-
vo porque é mais fácil descolar o adesivo e fazer a higiene do estoma e
da pele ao redor. Porém nem sempre é necessário fazer a troca do dis-
positivo. Poderá aproveitar antes do banho só para esvaziá-lo e lavá-lo
internamente com água corrente. Neste caso, antes do banho, irá co-
brir seu dispositivo usando um plástico e fitas adesivas para protegê-lo,
impedindo assim que a água molhe o dispositivo e o solte. Isto vai ga-
rantir maior durabilidade da placa e integridade da pele ao redor do
estoma.
 Mais uma pergunta. Quantas vezes por dia eu tenho que esvaziar o
dispositivo de ileostomia?
 Sr. F., os dispositivos de ileostomia deverão ser esvaziadas quando esti-
verem com pelo menos 1/3 de enchimento, para que ele não pese mui-
to e descole da pele. Aproveite esse momento também para lavá-lo
internamente com água corrente. Mais alguma pergunta Sr. F.?
 Não senhora.
 Então vamos falar agora dos cuidados que devemos ter ao colocar o
dispositivo de modo correto. Vejamos. Muitas vezes o dispositivo não é
pré-cortado, como este aqui (mostrar o sistema mencionado ao paciente).
Casos Clínicos
Capítulo 5
219
 Neste caso, o senhor fará uso do medidor que acompanha o produto e
irá então medir o tamanho do seu estoma e recortará a placa do tama-
nho adequado ao seu estoma. Em outros casos, o orifício que vem na
placa é menor que o estoma e será então necessário recortar um pouco
mais a área de aderência do dispositivo, pois o orifício de abertura deve
ser igual ou no máximo 3 mm maior que a ileostomia. Para isso, torna-
se necessário certificar-se do tamanho correto do estoma. Eu sugiro
que em ambos os casos o senhor corte o dispositivo antes de iniciar o
banho, para que ao final já esteja pronto para ser adaptado. Outra coi-
sa, Sr. F.. Para melhor fixação da placa à pele, os pelos ao redor do
estoma devem ser aparados bem curtos com tesoura. Caso utilize apa-
relho de barbear, faça o movimento sempre no sentido do crescimento
do pelo para evitar a foliculite, que é a inflamação do local onde o pelo
nasce.
 Vamos ver agora como fazer a colocação da placa.
 Quando estiver em casa, ou em todos os momentos, disponha sempre
de um espelho, porque facilita a visualização do procedimento.
O senhor deverá ficar em frente ao espelho, retirar o papel que protege
a parte que ficará aderida à pele e segurá-la com as duas mãos. Procu-
re posicionar o estoma em frente ao espelho, preferencialmente procu-
re esticar o corpo na hora da colocação. Ao adaptá-la, inicie de baixo
para cima, parte por parte, procurando encaixá-la no orifício feito na
bolsa da ileostomia conforme estou fazendo, está vendo?
 Evite deixar rugas, pregas ou bolhas de ar que facilitem vazamento do
efluente, causando posterior descolamento.
 Certifique-se de que a placa esteja bem presa à pele e adapte a bolsa,
certificando-se de que esteja firmemente encaixada à placa para não
haver vazamentos, e depois coloque o cinto.
 O senhor também deve evitar usar roupas, elásticos e cintos que pressi-
onem a sua ileostomia, mas poderá usar praticamente as mesmas rou-
pas que usava antes. Os dispositivos usados atualmente são quase im-
perceptíveis sob as roupas.
 O senhor deve acondicionar o dispositivo reserva em lugar arejado, limpo,
seco e ao abrigo da luz solar.
 Para o seu conforto e segurança, deverá ao sair de casa levar sempre
um kit contendo: dispositivo reserva, toalha de mão, sabonete neutro,
recipiente contendo água limpa e um saco plástico.
 Nossa é muita coisa! Espero conseguir fazer os cuidados direito, mas
fico tranqüilo, já que levarei comigo o manual. Mas tem uma coisa que
está me torturando.
 O que é, pode falar tudo o que o senhor tiver vontade.
Ações de enfermagem para o controle do câncer
220
 A senhora me desculpe, mas eu estou muito nervoso com um problema,
a senhora sabe, eu tenho 54 anos, sou casado e tenho minha vida com
a minha esposa, como eu vou fazer com isso?
 Vamos por passos como nós fizemos com a troca do dispositivo.
 Está bem.
 O senhor pode ficar calmo, porque a maioria das coisas de que falare-
mos também tem no manual. Este é um problema que aflige a todas as
pessoas que são ostomizadas e que têm vida sexual ativa. Então vamos lá.
 Deverá sempre manter-se com boa higiene pessoal, esvaziando
sempre que necessário o dispositivo e certificando-se de que esteja fe-
chado antes da atividade sexual.
 Além disso, deverá evitar alimentos que causem gases e odores fortes.
Os dispositivos opacos podem ser utilizados, caso o transparente cause
constrangimento ao senhor ou à sua esposa. É importante tentar manter
o senso de humor. Caso haja, alguma intercorrência, finalize a atividade
sexual no chuveiro.
 Pode ainda experimentar variadas posições durante a atividade sexual.
Isso pode ser de grande ajuda, mas tenha cuidado para que não
traumatize ou irrite a sua ileostomia.
 O senhor já ouviu falar na Associação dos Ostomizados?
 Já sim, mas não sei bem o que é.
 Na Associação, o senhor encontrará várias pessoas que também possu-
em ostomias, e terá mais oportunidade de trocar experiências, que acre-
dito facilitarão sua convivência com a nova situação.
 Eu gosto muito de sair e receber visitas em casa. O que devo fazer para
não ficar atrapalhado com isso?
 Ah ... poderá em breve fazer as mesmas coisas que fazia antes, sair,
viajar, caminhar, mas deverá seguir as orientações sobre os alimentos
que influenciam diretamente no hábito intestinal. Com o tempo poderá
se alimentar quase que da mesma forma que fazia antes. Contudo, terá
que tomar alguns cuidados importantes, como por exemplo: ao experi-
mentar um alimento novo, faça-o em pequenas quantidades e em dias
em que não realizará grandes atividades. Procure descobrir como seu
organismo reage a cada tipo de comida. Alguns alimentos são de caráter
constipante, como a abóbora e o arroz branco. Outros são laxativos,
como as frutas cruas, bagaços de frutas, feijão. Semilaxativos são o io-
gurte, sucos de frutas coados. Os redutores são as frutas perfumadas,
como a maçã, e o iogurte sem soro. São neutralizantes de odores nas
fezes a cenoura, o chuchu, espinafre. Os produtores de odores desagra-
dáveis são a cebola e o alho cru, ovos cozidos, repolho, brócolis, couve
flor, feijão, frutos do mar e peixes. Entre os formadores de gases estão os
Casos Clínicos
Capítulo 5
221
próprios frutos do mar, leguminosas (feijão, grão-de-bico, lentilha e ou-
tros), os ovos, o açúcar branco ou mascavo e as bebidas gasosas, quei-
jos (gorgonzola, parmesão, e outros), isso só para o senhor ter uma idéia.
Bom, Sr. F., o senhor tem alguma dúvida em relação ao que acabamos
de conversar?
 Sim. A senhora me dará um livro com esses alimentos, como esses que
me mostrou?
 Eu não, porque agora irei encaminhá-loà pessoa mais indicada para
falar sobre a sua dieta, que é a nutricionista. Ela é que irá esclarecê-lo
e fornecerá um manual com as orientações, certo?
 Com certeza.
 Já ia esquecendo, também vou encaminhá-lo à assistente social e à
psicóloga. Antes disso vou marcar seu retorno para reavaliação em
sete dias e fornecer os dispositivos e o pó para as trocas.
O Sr. F.R.L., retorna ao ambulatório para consulta subseqüente, quando
foi observada regressão da dermatite de contato. Optamos por manter o mesmo
dispositivo, pois é o ideal para uso em ileostomia. Também mantivemos o pó
para melhor fixação do dispositivo, já que a pele encontra-se em processo de
cicatrização.
Foi realizada nova orientação quanto ao manuseio do dispositivo e marcada
nova consulta em sete dias, para nova reavaliação.
Paciente retorna com processo cicatricial da pele periestomal, orienta-
do quanto à suspensão da utilização do pó e à manutenção do dispositivo de
duas peças.
 Sr. F., como está sua alimentação e a sua adaptação à nova condição
de ostomizado?
 Ainda estou no período de adaptação, pois ainda encontro dificuldades
para realização de minhas atividades, porque as fezes saem o tempo
todo.
 Infelizmente, no seu caso, as fezes saem o tempo todo, porque são
líquidas, e na parte inicial do seu intestino, não há como reter essas
fezes. O que o senhor pode fazer é ingerir, como eu disse na consulta
anterior, mais alimentos constipantes e fazer menos uso, ou não fazer
uso, dos alimentos laxativos, além de não se alimentar nos horários pró-
ximos às suas atividades. Assim, poderá diminuir a quantidade e a ca-
racterística das fezes.
 O senhor ainda tem alguma dúvida?
 Não senhora.
 Eu vou encaminhá-lo novamente à nutricionista para adequar melhor a
sua dieta.
Ações de enfermagem para o controle do câncer
222
 Está bem.
 O senhor já foi à Associação dos Ostomizados?
 Sim senhora, sabe que eu gostei muito de lá, bem que a senhora tinha
razão. Aprendi com outras pessoas que têm o mesmo problema que eu,
um monte de coisas, e são pessoas como eu, com um emprego, com
esposa, filhos, que aprenderam a conviver com a ostomia e hoje levam
a vida mais ou menos como era antes. Eu ainda vou chegar lá.
 Ah, que bom Sr. F.. Assim fico contente e mais tranqüila.
-Quais foram as orientações mais importantes para o
tratamento do paciente durante a consulta de
enfermagem?
-Qual a importância de ser colocada toda a realida-
de ao paciente sobre seu caso de saúde?
-Será que a informação dada ao paciente sobre o seu
autocuidado colaborou para sua saúde e
independência pessoal?
Questões para reflexão ou discussão
 com seus colegas e professores
Casos Clínicos
Capítulo 5
223
CONSULTA DE ENFERMAGEM
O Sr. A.M.F. 65 anos, sexo masculino, negro, natural de Salvador, BA,
residente no Rio de Janeiro, solteiro, dois filhos, católico, borracheiro, matricula-
do na seção de abdome do Hospital do Câncer I / INCA, com queixa de dor
epigástrica, disfagia e anorexia há mais ou menos 6 meses, com perda ponderal
de 10 kg neste período, tendo sido tratado em outra instituição como gastrite.
Paciente com resultado de endoscopia digestiva alta (EDA) de
adenocarcinoma gástrico, com indicação cirúrgica de esofagectomia parcial
+ gastrectomia de terço proximal + jejunostomia, com reconstrução de trânsito.
Observe o diálogo entre a Enfermeira Simone e o Sr. A.M.F. durante a
Consulta de Enfermagem, realizada no momento da internação e já orientado
para o pré-operatório:
 Bom dia, Sr. A., sou a enfermeira Simone. Irei tratar do senhor durante
este período de internação; nós vamos conversar e tirar qualquer dúvi-
da que o senhor tenha. Já li seu prontuário e preciso lhe fazer outras
perguntas. Estou sabendo do seu caso e da sua dor no estômago. O
senhor observou mais alguma coisa além disso? Sangramento, náuseas
ou vômitos?
 Tenho tido vômitos neste último mês. Pouca quantidade, mas todo dia.
 O senhor é alérgico a algum remédio ou alimento?
 Não, até antes deste problema eu comia de tudo.
 Teve diabetes, hipertensão arterial, tuberculose, pneumonia, ou outras
doenças?
 Não senhora. Somente catapora e sarampo quando era criança.
 Já fez alguma cirurgia?
 Sim, quando sofri um acidente de carro e quebrei uma perna. Mas não
tive nenhuma complicação, foi tudo bem.
 O senhor fuma ou já fumou?
 Sim, fumo mais ou menos um maço por dia. Já se vão mais de 50 anos
que eu fumo.
 Costuma beber ?
 Adoro uma cervejinha nos finais de semana e uma pinga à tardinha com
os amigos, depois do trabalho.
 Na sua família já teve caso de câncer?
 A minha tia por parte de mãe teve câncer na mama.
 Seus pais são vivos? Tem irmãos?
 Não, meus pais já são falecidos. Meu pai eu não sei do que foi, e minha
mãe morreu com problemas no coração. Tenho três irmãs e um irmão.
Todos com uma saúde de "ferro".
 Sr. A., o seu médico já conversou com o senhor sobre a sua doença?
ABDOMECASO CLÍNICO 5
Ações de enfermagem para o controle do câncer
224
 Ele me disse que eu tenho um tumor no estômago, e que o tratamento só
pode ser realizado com cirurgia. Só sei que vai ter que tirar um pedaço
do meu estômago.
 O médico falou que o senhor terá que fazer preparo intestinal para a
cirurgia?
 Falou sim, que eu vou ter que tomar óleo de rícino, fazer lavagem e
comer somente caldos, sucos, chá e mate.
 O preparo é importante e o seu intestino precisa ficar bem limpo, para
não ocorrer eliminação de fezes durante a cirurgia, porque se isso acon-
tecer poderá complicar a sua cirurgia. O médico lhe falou como o se-
nhor virá do Centro Cirúrgico?
 Não senhora.
 Bem, a sua cirurgia tanto pode retirar um pedaço do estômago como
pode retirar um pedaço também do esôfago, sabe por quê? Como o
esôfago fica logo acima do estômago, às vezes o tumor invade o órgão
vizinho, conforme esse desenho (mostra o desenho). Ao acordar da
cirurgia, estará com vários tubinhos que serão utilizados na sua cirur-
gia, não se assuste, vou explicar.
 O senhor virá com uma sonda no nariz, que com certeza será o que
mais irá incomodá-lo, como esta aqui (mostrar a sonda), ela serve para
drenar o líquido que fica no estômago e evitar vômitos, porque o seu
estômago, depois da cirurgia, vai ficar algumas horas sem funcionar.
Além dessa sonda no nariz, terá também uma sonda para recolher a
urina (como esta aqui, mostrar ao paciente), um dreno para recolher as
secreções que ficam acumuladas na barriga e outro dreno no tórax,
como estes (mostrar os tipos de dreno).
 Um momento! A senhora está me mostrando todo este material e está
dizendo que tudo isso vai ficar em mim? E isso depois sai?
 Não precisa ficar preocupado, pois todo esse material será colocado no
Centro Cirúrgico quando estiver anestesiado, e o tempo de permanên-
cia será curto. A sonda que coleta urina será retirada até o segundo dia
após a cirurgia, assim como a sonda do nariz. Os drenos normalmente
são retirados até o oitavo dia após a cirurgia e eles são fundamentais
para o seu tratamento e recuperação. O senhor entendeu? Podemos
conversar com calma sobre suas dúvidas.
 Sim, compreendi.
 O senhor virá também com curativos no local da cirurgia, nos drenos,
na jejunostomia e esofagostomia. Por falar em jejunostomia e
esofagostomia, o senhor sabe o que são estes nomes e para que servem?
 Não senhora, para que são?
 Depois da cirurgia não poderá se alimentar pela boca porque o seu
estômago estará com pontos. Para que cicatrizem bem, o médico colo-
cará uma sonda como esta (mostrar ao paciente a sonda da jejunostomia)
e fará um corte do lado esquerdo do seu pescoço para a saída de parte
Casos Clínicos
Capítulo 5
225
da saliva, porque não poderá engolir nada, nem mesmo a saliva. Mas
tudo isto é temporário. À medida que há a cicatrização dos pontos inter-
nos, o senhor voltará a se alimentar pela boca e voltará a engolir a
saliva normalmente. Pois bem, a sua cirurgia será amanhã e hoje então
será feita a lavagem intestinal; a partir das 22 horas, o senhor vai ficar
em jejum.