Processo de Enfermagem

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CENTRO UNIVERSITÁRIO ESTÁCIO DE SÁ
Matéria: Gerência em Enfermagem
Acadêmica: Letícia de Lima Silva
Professor: Gilberto D. Coelho
PROCESSO DE ENFERMAGEM
1. Histórico/Coleta de Dados
Paciente M.S.N.P, 68 anos, sexo feminino, cor branca, casada, aposentada, procedente de Florianópolis. Interna na unidade dia 23/08 com queixa de insônia há alguns dias e fraqueza em MSD. Foi realizado TC de crânio, o qual constatou o diagnóstico de AVCi. Durante a internação paciente apresentou tosse constante, no qual foi suspeitado COVID, porém o teste teve resultado negativo. Foi realizado RX do Tórax no qual constatou pneumonia.
M.S.N.P, apresenta como comorbidades: HAS, DM e arritmia. Nega tabagismo, etilismo e uso de drogas. Já realizou cirurgia no Bócio da Tireoide e Histerectomia total.
2. Diagnóstico de Enfermagem
Deambulação prejudicada relacionada a prejuízo neuromuscular caracterizada por capacidade prejudicada de andar.
Mobilidade física prejudicada, relacionada por prejuízos neuromusculares, evidenciada por amplitude limitada de movimento, mudanças na marcha, movimentos lentos
Risco de queda relacionado à equilíbrio prejudicado.
Perfusão tissular cerebral comprometida relacionada a acidente vascular cerebral caracterizada por hipoperfusão dos tecidos cerebrais.
Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionada a lesões cerebrais, caracterizada por aumento desproporcional da pressão intracraniana.
Ansiedade relacionada ao estado de saúde caracterizada por apreensão.
Desobstrução ineficaz das vias aéreas relacionada a tosse ineficaz, caracterizado por exsudato nos alvéolos.
Ventilação espontânea prejudicada caracterizado por Diminuição na saturação arterial de oxigênio (SaO2), relacionado a fadiga da musculatura respiratória.
Insônia caracterizado por alteração no padrão do sono relacionado a barreira ambiental.
Privação do sono caracterizado por Capacidade funcional diminuída relacionado a apneia do sono.
3. Planejamento de Enfermagem
· Informar e instruir o paciente sobre a doença e sua internação.
· Incluir e orientar os familiares sobre como é conduzido o tratamento do paciente e os cuidados que devem ser realizados.
· Mencionar o papel da equipe multiprofissional, ressaltando a importância de todos para que ocorra o tratamento da melhor forma possível como fonoaudiólogo e fisioterapeuta.
· Fazer controle de PA.
· Fazer controle de glicemia capilar.
4. Implementação
	PRESCRIÇÃO
	HORÁRIO
	Verificar os Sinais Vitais 4x ao dia.
	M T N
	Observar e registrar as alterações no nível de consciência.
	M T N
	Observar sinais de cefaleia, náusea, vomito, tremor e confusão mental.
	M T N
	Controlar glicemia.
	M T N
	Estimular ingesta hídrica.
	M T N
	Orientar a higiene oral após as refeições.
	Após todas as refeições
	Observar e avaliar diurese
	M T N
	Cabeceira em posição semi-fowler
	
	Monitorar Sat02% e irregularidade respiratória
	M T N
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Realização das escalas de Braden, Morse e Fugulin
	Atualizar 1x ao dia na visita técnica
5. Avaliação
S: Encontro paciente no leito, informa não conseguir dormir bem devido a rotina hospitalar - médica informa que paciente deveria usar CPAP porém não quis utilizar acarretando em apneia do sono, sem demais queixas no momento.
O: Paciente se encontra no quarto, BEG, LOC, reativa, responsiva, normotensa, normocardica, eupneica, afebril, corada, hidratada, autocuidado preservado, boa aceitação alimentar independente, ingesta hídrica presente, sem nenhuma lesão perceptível, deambulando com auxílio. Eliminações vesicais e intestinais presentes.
Sinais Vitais (SSVV): PA: 120/80 mmHg FC: 89 bmp FR: 12 mpm Sat: 98% T: 36,3°C
EF: Cabeça: Tamanho, forma e contorno dentro do padrão da normalidade, fontanelas normotensas.
Olhos: Simétricos, fotorreagentes e isocóricas.
Nariz: Integro e sem secreção.
Boca: mucosa de coloração rosada e integra.
Ouvido: pavilhão auditivo integro.
Pescoço: sem nódulos palpáveis.
Pele: hidratada e corada.
Tórax: simétrico, ausculta pulmonar com murmúrio vesicular presente, sem presença de ruídos adventícios.
Abdome: inspeção, palpação e percussão dentro do padrão da normalidade e presença de ruídos hidroaéreos.
Boa alimentação e ingesta hídrica. 
Eliminações vesicais e intestinais: presentes com aspecto espontâneo.
Sono: padrão de sono prejudicado devido rotina do hospital.
A: Deambulação prejudicada.
Mobilidade física prejudicada
Risco de queda 
Perfusão tissular cerebral comprometida
Capacidade adaptativa intracraniana diminuída 
Ansiedade 
Desobstrução ineficaz das vias aéreas 
Ventilação espontânea prejudicada
Insônia 
Privação do sono 
 P: 
· Verificar os Sinais Vitais 4x ao dia.
· Observar e registrar as alterações no nível de consciência.
· Observar sinais de cefaleia, náusea, vomito, tremor e confusão mental.
· Estimular ingesta hídrica.
· Controlar glicemia.
· Orientar a higiene oral após as refeições.
· Observar e avaliar diurese.
· Auxiliar paciente na deambulação, 
· Dispor utensílios de uso do paciente próximos a ele
· Realizados escalas de Braden, Morse e Fugulin.
· Realizado PE.
6. Patologia Dominante e Conceito
ACIDENTE VASCULAS CEREBRAL ISQUÊMICO - O AVCi ocorre quando há obstrução de uma artéria, impedindo a passagem de oxigênio para células cerebrais, que acabam morrendo. Essa obstrução ocorre devido a um êmbolo (embolia). Quando não letal, o AVCi pode deixar sequelas leves ou graves. As mais frequentes são paralisias em partes do corpo e problemas de visão, memória e fala.
7. Fisiopatologia
O AVC isquêmico é causado por uma obstrução súbita do fluxo arterial encefálico.
A origem do AVCi pode ser trombótica ou embólica. Nas situações em que não é possível determinar a causa do AVC isquêmico, mesmo após a investigação correta, ele é denominado de AVC criptogênico.
O que difere o AVC embólico do trombótico é a origem do trombo que ocasionou a obstrução. No AVC trombótico, o trombo é formado na própria artéria envolvida no AVC. Já no embólico ele é proveniente de outra região e se desloca pela circulação até impactar na artéria cerebral.
Pode ocorrer formação de um trombo em determinada artéria (carótidas, arco aórtico) e esse trombo é deslocado pelo fluxo sanguíneo até obstruir uma artéria cerebral de calibre menor. Ou pode ser do tipo cardioembólico, quando se formam trombos intracavitários devido algum prejuízo cardíaco, como fibrilação atrial, infarto agudo do miocárdio e cardiomiopatia dilatada.
A interrupção do fluxo sanguíneo priva neurônios, glia e células vasculares do oxigênio e glicose. Caso o fluxo sanguíneo não seja restaurado prontamente, ocorre a morte do tecido cerebral (infarto) dentro do núcleo isquêmico.
O padrão de morte celular depende da gravidade da isquemia. Em isquemias leves, a vulnerabilidade seletiva de algumas populações neuronais leva à perda somente dessas populações. Numa isquemia grave, ocorre uma necrose neuronal seletiva, onde todos os neurônios morrem, mas as células gliais e vasculares são preservadas. Já numa isquemia completa e permanente, ocorre uma pan-necrose, onde todos os tipos celulares serão afetados.
Circundando o núcleo da região isquêmica, existe uma área chamada zona de penumbra, onde a isquemia é incompleta. Nesse local, a lesão celular é potencialmente reversível, desde que o fluxo sanguíneo seja restaurado (por recanalização do vaso ocluído ou circulação colateral). É justamente essa área de penumbra o alvo do tratamento do AVCi agudo, buscamos sempre tentar salvar a área de penumbra. Por isso o tratamento imediato e tão importante.
8. Manifestações Clínicas
Muitos sintomas são comuns aos acidentes vasculares isquêmicos e hemorrágicos, como:
– Dor de cabeça muito forte, de início súbito, sobretudo se acompanhada de vômitos;
– fraqueza ou dormência na face, nos braços ou nas pernas, geralmente afetando um dos lados do corpo;
– paralisia (dificuldade ou incapacidade de se movimentar);
– perdasúbita da fala ou dificuldade para se comunicar e compreender o que se diz;
– perda da visão ou dificuldade para enxergar com um ou ambos os olhos.
Outros sintomas do acidente vascular isquêmico são: tontura, perda de equilíbrio ou de coordenação. Os ataques isquêmicos podem manifestar-se também com alterações na memória e na capacidade de planejar as atividades diárias, bem como a negligência. Neste caso, o paciente ignora objetos colocados no lado afetado, tendendo a desviar a atenção visual e auditiva para o lado normal, em detrimento do afetado.
9. Medicações em Uso
	Medicação: Ac. Acetilsalicio – 100 MG CP
Indicações: Indicado para diminuir o agrupamento das plaquetas, e desta forma, prevenir o desenvolvimento de coágulos.
– Na angina de peito instável (dor no peito causada pela má circulação do sangue nas artérias coronárias);
– No infarto agudo do miocárdio;
– Para redução do risco de novo infarto em doentes que já sofreram infarto (prevenção de reinfarto);
Contraindicações: Hipersensibilidade ao ácido acetilsalicílico
História de asma induzida pela administração de salicilatos ou substâncias com ação similar
Úlceras gastrintestinais agudas
Diátese hemorrágica
Insuficiência renal grave
Insuficiência hepática grave
Insuficiência cardíaca grave
Tratamento concomitante com anticoagulantes
Não deve ser utilizado por gestantes
Reações Adversas: Pode desencadear broncoespasmo e crises de asma ou outras reações de hipersensibilidade
Cuidados de Enfermagem: Atentar para a via de administração, a dosagem e a forma de apresentação do medicamento.
Administrar por via oral.
Observar sinais de superdosagem.
Orientar o paciente sobre risco de hemorragia
	Medicação: Furosemida - 40 MG CP
Indicações: Hipertensão Arterial. Edema devido Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC), distúrbios hepáticos ou renais. Hipercalemia maligna.
Contraindicações: Hipersensibilidade. Intolerância prévia ao álcool. Coma hepático ou anúria. Disturbios hidroeletrolíticos pré-existentes. Usar com precaução em: cirrose hepática ou ascite, diabetes mellitus, idosos, aumento de azotemia. Gestação ou lactação: estudos que demonstrem a segurança ainda não foram realizados.
Reações Adversas: Cardiovascular: hipotensão.
Dermatológicas: rash, fotossensibilidade
Endocrinológicas: hiperglicemia.
Exames laboratoriais: aumento de nitrogênio sanguíneo urinário.
Gastrointestinais: constipação, xerostomia (boca seca), dispepsia, náusea, vômito, diarreia.
Urinárias: poliúria.
Hematológicas: hiperuricemia e discrasia sanguínea.
Hidroeletrolítico: alcalose metabólica, desidratação, hiponatremia, hipovolemia, hipomagnesemia, hipocloremia.
Músculos e ossos: artralgia, câimbras, mialgia.
Otorrinolangingológicas: tinnitus (zumbido) e diminuição da acuidade auditiva.
Sistema Nervoso Central: tortura, encefalopatia, cefaleia, insônia, nervosismo.
Cuidados de Enfermagem: Controlar a pressão arterial, pois os diuréticos podem levar a hipotensão postural;
Realizar controle hídrico;
Observar os efeitos colaterais
	Medicação: Anlodipino - 5 MG CP
Indicações: Fármaco de primeira linha no tratamento da hipertensão, podendo ser utilizado na maioria dos pacientes como agente único de controle da pressão sanguínea.
Contraindicações: A única contraindicação absoluta ao uso do anlodipino é história prévia de alergia ao medicamento.
O anlodipino deve ser evitado nos pacientes com estenose da válvula aórtica, na insuficiência hepática grave, nos pacientes hipotensos, nas gestantes ou durante o aleitamento materno.
Reações Adversas: Distúrbios do Sistema Nervoso: Dores de cabeça, tontura, sonolência; Distúrbios Cardíacos: Palpitações; Distúrbios Vasculares: Rubor; Distúrbios Gastrintestinais: Dor abdominal, náusea; Distúrbios gerais e condições do local de administração: Edema, fadiga.
Cuidados de Enfermagem: A medicação deve ser administrada exatamente conforme recomendado e o tratamento não deve ser interrompido
A medicação não deve ser usada durante a gestação e lactação.
Monitorize PA, ritmo cardíaco e débito cardíaco. Avalie: edema pulmonar, alterações do ECG e palpitações.
Hidrate adequadamente o paciente.
	Medicação: Sinvastatina – 20 MG CP
Indicações: Diminui a produção de colesterol pelo fígado e aumenta a remoção 
de colesterol da corrente sanguínea pelo fígado. Controle da hipercolesterolemia primária e 
das dislipidemias mistas. Diminuir o risco de in farto do miocárdio e as sequelas do AVC. 
Reduz de forma significativa, os níveis do mau colesterol (LDL) e dos triglicérides 
(substâncias gordurosas) e aumenta os níveis do bom colesterol (HDL).
Contraindicações: pacientes hipersensíveis a qualquer um de seus componentes, para pacientes com doenças do fígado ativas e durante a gravidez e a lactação. 
Reações Adversas: Rash, prurido, impotência, ex. laboratoriais: aumento das enzimas hepáticas, cólica abdominal, constipação, diarreia, flatulência, azia, disgeusia, dispepsia, náusea, pancreatite, hepatite medicamentosa, 
rabdomiólise, artralgia, artrite, mialgia, miosite, rinite, bronquite, tontura, cefaleia, insônia, fraqueza, reações de hipersensibilidade. 
Cuidados de Enfermagem: A medicação não deve ser usada em pacientes menores que 18 anos, durante a gestação ou lactação. Informe ao paciente as reações adversas mais frequentes, como: 
Recomende ao paciente que evite o tabagismo e o uso de protetores solares e de roupas mais adequadas para prevenir reações de fotossensibilidade. VO: deve ser administrada à noite com ou sem alimentos. 
	Medicação: Losartana – 50 MG CP
Indicações: indicado para o tratamento da hipertensão, é também indicado para o tratamento da insuficiência cardíaca, quando o tratamento com um inibidor da ECA não é mais considerado adequado.
Contraindicações: pacientes com hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos componentes do produto.
não deve ser administrado durante o segundo ou o terceiro trimestre de gestação.
é contraindicado para pacientes com insuficiência hepática grave.
Reações Adversas: tontura, astenia/fadiga e vertigem.
Cuidados de Enfermagem:
	Medicação: Carvedilo – 12,5 MG CP
Indicações:
Contraindicações:
Reações Adversas:
Cuidados de Enfermagem:
	Medicação: Levotiroxina – 100 MCG CP
Indicações:
Contraindicações:
Reações Adversas:
Cuidados de Enfermagem:
	Medicação: Digoxina – 0,25 MG CP
Indicações: ICC, taquicardia supraventricular, fibrilação e flutter atriais. 
Contraindicações:
Reações Adversas: arritmias, possível agravamento da ICC, hipotensão, náusea, vômito, diarreia, halos amarelos e verdes em torno da imagem, visão turva, anorexia, fadiga, cefaleia, desmaio, parestesia. 
Cuidados de Enfermagem: Recomende ao paciente a ingestão de alimentos ricos em potássio, durante a terapia. Antes do início da terapia, avalie: uso recente de digitálicos, os sinais vitais, os eletrólitos e os pulsos apical e radial.
	Medicação: Espirolactona – 25 MG CP
Indicações:
Contraindicações:
Reações Adversas:
Cuidados de Enfermagem:
	Medicação: Omeprazol – 20 MG CAPSULA
Indicações: Esofagite erosiva; Úlcera duodenal; Úlcera gástrica.
Contraindicações:
Reações Adversas: rash, urticária, prurido, alopecia, boca seca, diarreia, dor abdominal, náusea, vômito, constipação, atrofia da língua, sintomas de insuficiência respiratória, tosse, epistaxe, cefaleia, tontura, astenia, insônia, apatia, ansiedade, parestesia, febre e dor nas costas.
Cuidados de Enfermagem: Recomendar enxágues orais frequentes, boa higiene oral e o consumo de balas ou gomes de mascar sem açúcar podem minimizar o efeito da boca seca; evite dirigir e outras atividades que requerem estado de alerta; Atenção ao uso concomitante de outras drogas VO: a medicação deve ser administrada antes das refeições; as cápsulas não devem ser maceradas ou mastigadas. IV: A solução não deve ser misturada com outros medicamentos, apó a reconstituição, infunda lentamente (velocidade média de 3ml/min). 
	Medicação: Metoclopramida – 10 MG EV
Indicações:
Contraindicações:
Reações Adversas:
Cuidados de Enfermagem:
	Medicação: Paracetamol+ Codeina – 30 MG CP
Indicações:
Contraindicações:
Reações Adversas:
Cuidados de Enfermagem:
	Medicação: Piperacilina + Tazobactan – 4,500 GR EV
Indicações:
Contraindicações:
Reações Adversas:
Cuidados de Enfermagem:
	Medicação: Prednisona – 20 MG CP
Indicações: Tratamento de uma ampla variedade de doenças crônicas (inflamatórias, alérgicas, hematológicas, neoplásicas e autoimunes), esclerose múltipla, terapia adjuntiva de pneumonia por Pneumocystis carinii em pacientes com AIDS, nefrose.
Contraindicações:
Reações Adversas:
Cuidados de Enfermagem: hipertensão, acne, prejuízo na cicatrização de ferimentos, equimose, pele fina e frágil, hirsutismo, petéquias, supressão adrenal, hiperglicemia, síndrome de Cushing, úlcera péptica, náusea, vômito, tromboembolismo, tromboflebite, retenção hídrica, hipocalemia, alcalose hipopotassêmica, alterações de peso, perda de massa muscular, osteoporose, necroses assépticas femoral e umeral, dor muscular, catarata, aumento da PIO, anorexia, depressão, euforia, cefaleia , mudança de personalidade, psicose, inquietação e maior suscetibilidade a infecções.
	Medicação: Ciprofibrato – 100 MG CP
Indicações:
Contraindicações:
Reações Adversas:
Cuidados de Enfermagem:
	Medicação: Xarelto – 20 MG CP
Indicações:
Contraindicações:
Reações Adversas:
Cuidados de Enfermagem:
10. Plano de Alta Hospitalar
Diagnóstico e informação médica relevante; 
Receita médica completa; 
Indicação dos tratamentos especializados de equipe multidisciplinar de que o paciente necessitará; 
Avaliar a indicação de atenção domiciliar 
Indicação de necessidades especiais (ex. cadeira de rodas, colchão específico); 
Encaminhamento à UBS de referência para acompanhamento dos cuidados e prevenção secundária; 
Objetivos a serem atendidos com a reabilitação.
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