Leucemias Agudas: Fundamentos e Tratamento

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LEUCEMIAS AGUDAS
P R O F . H U G O B R I S O L L A
Estratégia
MED
Prof. Hugo Brisolla | Leucemias Agudas 2HEMATOLOGIA 
PROF. HUGO
BRISOLLA
APRESENTAÇÃO:
Olá, Estrategista! Agora que terminamos nosso estudo 
sobre as anemias, o tema de hematologia mais cobrado nas 
provas, podemos partir para uma outra grande área, responsável 
por um quarto de todas nossas questões: as doenças onco-
hematológicas! 
Questões de hematologia
Intoxicações
Anemias
Onco-Hematologia
Hemostasia
55%
25%
15%
5%
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Eu sei que estudar Onco-Hematologia não é fácil, 
Estrategista: são doenças relativamente raras e muito específicas 
do hematologista, com as quais, geralmente, não temos contato 
durante a formação acadêmica. Além disso, muitas vezes não 
temos uma explicação fisiopatológica para a apresentação clínica: 
enquanto nas anemias, geralmente, há um mecanismo bem claro 
de instalação do quadro, muitas leucemias e linfomas comportam-
se de formas específicas que ainda não sabemos explicar. 
Mais ainda, são várias doenças diferentes, cada uma com 
sua particularidade. Por isso, ao longo dos próximos livros, 
procurei destrinchar essas condições sem aprofundar-me em 
detalhes desnecessários, mas trazendo todos os pontos mais 
importantes para que você possa identificá-las tanto em sua 
prática clínica quanto nas provas. 
Focaremos, especialmente, nas mais cobradas pelas bancas: 
as leucemias agudas, as leucemias crônicas e as gamopatias 
monoclonais. Note também que o linfoma de Hodgkin, apesar 
de ser um tema menos extenso, é alvo de muitas questões, por 
isso é um bom tema para conhecer a fundo! 
Antes de estudar as doenças em si, começaremos 
entendendo alguns fundamentos da Onco-Hematologia: como 
surgem as células hematológicas, algumas formas de tratamento 
bem específicas da Onco-Hematologia — como o transplante de 
medula óssea— e algumas das complicações que podem advir 
dessas terapias. Bons estudos! 
Estratégia MED /estrategiamed
@estrategiamed t.me/estrategiamed
10%5%
22%
21%14%
14%
4%
10%
Leucemias agudas
Leucemias crônicas
Doenças mieloprolifera�vas crônicas
Mielodisplasia
Linfoma de Hodgkin 
Linfoma não Hodgkin
Gamopa�as monoclonais 
Fundamentos da Onco-Hematologia 
Questões de Onco-Hematologia 
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SUMÁRIO
1.0 FUNDAMENTOS DA ONCO-HEMATOLOGIA 5
1.1 HEMATOPOIESE NORMAL 5
2.0 ONCOGÊNESE E CLASSIFICAÇÃO DAS NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS 9
3.0 EXAMES USADOS EM ONCO-HEMATOLOGIA 11
4.0 TRATAMENTO DE DOENÇAS ONCO-HEMATOLÓGICAS 15
4.1 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA 15
4.2 INTERCORRÊNCIAS EM ONCO-HEMATOLOGIA 18
4.2.1 SÍNDROME DE LISE TUMORAL (SLT) 18
5.0 LEUCEMIAS AGUDAS 24
5.1 LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA) 26
5.1.1 EPIDEMIOLOGIA DA LLA 27
5.1.2 QUADRO CLÍNICO-LABORATORIAL DA LLA 28
5.1.3 DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO DA LLA 32
5.1.4 TRATAMENTO DA LLA 36
5.2 LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) 37
5.2.1 QUADRO CLÍNICO-LABORATORIAL DA LMA 37
5.2.2 DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO DA LMA 42
5.2.2.1 TRATAMENTO DA LMA 43
5.2.3 LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA AGUDA – LPA OU LMA M3 45
5.2.3.1 QUADRO CLÍNICO-LABORATORIAL DA LPA 45
5.2.3.2 TRATAMENTO DA LPA 48
6.0 LISTA DE QUESTÕES 52
7.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 53
8.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 53
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HEMATOLOGIA 
CAPÍTULO
1.0 FUNDAMENTOS DA ONCO-HEMATOLOGIA
Neoplasias são populações de células de crescimento 
desregulado que compartilham características morfológicas, 
genéticas e fenotípicas comuns, ou seja, são um clone de células 
teoricamente derivando da proliferação desenfreada de um 
precursor anômalo comum. A onco-hematologia é justamente o 
estudo das neoplasias originadas de células hematológicas, levando 
a apresentações características, como leucemias e linfomas. 
Assim, como as malignidades hematológicas derivam de uma 
maturação anormal das células precursoras hematopoiéticas, é 
preciso conhecer como ocorre, normalmente, o desenvolvimento 
delas, ou seja, como ocorre a hematopoiese. Vamos lá, Estrategista! 
1.1 HEMATOPOIESE NORMAL 
A hematopoiese é o processo de produção de novas 
células hematológicas para repor aquelas circulantes, perdidas 
por apoptose após o fim de sua meia-vida habitual. Toda essa 
constante substituição do estoque de células maduras em sangue 
periférico depende do estímulo de diversas citocinas sobre células-
tronco (stem cells) indiferenciadas, capazes de autorrenovação, 
proliferação e diferenciação celular. Esses precursores 
hematopoiéticos são, portanto, células multipotentes. Conforme 
maturam, contudo, essas células comprometem-se com uma 
linhagem específica, perdendo progressivamente a capacidade de 
gerar tipos celulares diferentes. 
Na biologia celular, a potência de uma célula relaciona-se a sua capacidade de diferenciação, que 
se torna progressivamente reduzida, à medida que sofre maturação. Assim, temos os seguintes tipos de 
células-tronco: 
- Totipotentes: podem produzir todos os tipos de células, inclusive gerando tecidos extraembrionários, 
como a placenta. Exemplo: zigoto;
- Pluripotentes: essas células conseguem se diferenciar em todos os tecidos embrionários, seja 
do endoderma, mesoderma ou ectoderma. Geram, portanto, todas as células presentes em um adulto. 
Exemplo: células-tronco embrionárias;
- Multipotentes: nesse caso, as células são capazes de diferenciar-se apenas em uma linhagem 
celular. É o caso da stem cell hematopoiética, que gera todos os elementos sanguíneos, mas não neurônios 
ou músculos; 
- Oligopotentes: células com capacidade de originar apenas alguns tipos celulares de uma linhagem 
celular. Exemplo clássico são os progenitores hematopoiéticos linfoides, que se maturam em linfócitos, mas 
não em hemácias ou plaquetas; e
- Unipotentes: capazes de diferenciar-se em apenas um tipo de células. 
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Desse modo, as stem cells hematopoiéticas, multipotentes, 
passarão por diversas divisões celulares por meio do estímulo de 
diversos fatores de crescimento e citocinas, como a eritropoetina e a 
trombopoetina. Isso faz com que essas células-tronco autorrenovem 
seu estoque continuamente, se maturem e se diferenciem em 
células cada vez mais especializadas, comprometendo-se com uma 
das duas linhagens hematológicas conhecidas: mieloide e linfoide.
Os progenitores mieloides, então, perdendo sua 
multipotência e tornando-se oligopotentes, darão origem, em 
última instância, às hemácias, aos granulócitos, aos monócitos 
e às plaquetas. Enquanto isso, os precursores linfoides serão 
responsáveis pela formação dos linfócitos B, T e NK. Isso explica 
aquela clássica imagem da maturação das células hematopoiéticas, 
Estrategista, que você já deve ter visto antes! Relembre-a, abaixo, 
antes de falarmos um pouco sobre onde ocorre a hematopoiese. 
Figura 1 - Hematopoiese normal: esse é o processo de formação das células hematológicas, ocasionado pela proliferação e diferenciação celular de células-tronco 
indiferenciadas, multipotentes, que darão origem a progenitores mieloides e linfoides; estes, por sua vez, serão responsáveis pela formação das formas maduras e 
diferenciadas de cada linhagem. 
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O processo de hematopoiese ocorre sobretudo na medula 
óssea, principal sítio de localização das stem cells hematopoiéticas 
no adulto. Durante a vida embrionária e fetal, no entanto, a 
medula óssea ainda não está totalmente formada; sendo assim, a 
produção de células hematológicas ocorre, primeiramente,no saco 
vitelino, passando ao fígado da sexta à vigésima quarta semana 
de gestação, com alguma participação do baço, timo e linfonodos. 
Após esse período, a medula óssea assume o papel de principal 
sítio de hematopoiese, que será mantido no restante da vida fetal 
e na vida adulta. 
Lembre, ainda, que nem toda a maturação das células 
hematológicas ocorre na medula óssea. As células eritroides, por 
exemplo, deixam a medula óssea sob a forma de reticulócitos, 
células que acabaram de perder seus núcleos e que ainda mantêm 
restos de DNA em seu citoplasma, demorando cerca de dois a 
três dias para tornarem-se hemácias maduras na circulação. Já 
os linfócitos B e T precisam deixar a medula para completar sua 
maturação em tecidos linfoides periféricos, como linfonodos, 
baço e timo, onde serão expostos a diversos antígenos, levando ao 
desenvolvimento de imunidade adquirida. 
Não se preocupe, Estrategista! Você não precisa saber todos 
esses passos da hematopoiese ou decorar as datas em que ela 
ocorre no fígado em vida fetal, mas alguma noção geral sobre o 
processo é necessária, como veremos nas questões abaixo. Preste 
atenção, principalmente, nas células terminais de cada linhagem 
hematopoiética. Essa informação será valiosa quando estudarmos 
as neoplasias hematológicas! Vamos ver como isso é cobrado nas 
questões? 
CAI NA PROVA
(Fundação Universidade Federal do Tocantins — UFT — 2019) 
Hematopoiese é o processo de formação, desenvolvimento e maturação dos elementos figurados do sangue. 
Sobre esse processo, que resposta NÃO está CORRETA?
A) A hematopoiese inicia-se no saco vitelino, passando para o fígado, baço, timo e nódulos linfáticos e finalmente se estabelece na medula 
óssea como único sítio produtor fisiológico na idade adulta.
B) A stem cell ou célula-tronco pode originar precursores mieloides, precursores linfoides ou pode se autorregenerar, formando uma nova 
célula tronco.
C) A hematopoiese é coordenada por vários fatores de crescimento específicos, que estimulam a diferenciação das células. 
D) O precursor linfoide é responsável pela diferenciação em linfócitos T, linfócitos B e monócitos. 
E) Os megacariócitos e os eritrócitos são originados da linhagem mieloide.
COMENTÁRIO:
Vamos julgar as alternativas? 
Correta a alternativa A: perfeito! Como vimos, é só após a vigésima quarta semana de gestação que a medula óssea assumirá o cargo de 
produtor de células hematológicas, até então ocupado por órgãos como o saco vitelínico, fígado e baço. 
Correta a alternativa B: a célula-tronco hematopoiética é multipotente, podendo gerar todas as células hematológicas, além de ser capaz 
de autorrenovação.
Correta a alternativa C: os fatores de crescimento hematopoiéticos, como a eritropoetina, são responsáveis pelo estímulo à proliferação 
e maturação das stem cells por meio de complexas interações, não totalmente esclarecidas. 
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fique atento às linhagens hematológicas, Estrategista! A linhagem mieloide origina eritrócitos, 
(Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro — UNIRIO — 2020) As células-tronco são definidas pela capacidade de se autorrenovar e 
diferenciar em vários tipos de células funcionais. Assim, a melhor definição para células-tronco do tipo multipotente é:
A) habilidade de células-tronco adultas de formar múltiplos tipos de células de uma linhagem. Como exemplo, temos as células-tronco 
mesenquimais.
B) células formam um tipo celular. Como exemplo, temos as células-tronco de pele de protuberância folicular.
C) habilidade de formar todos os tipos e linhagens de células do organismo. Como exemplo, temos o ovo fertilizado.
D) habilidade de formar todas as linhagens do corpo. Como exemplo, temos as células-tronco embrionárias.
E) indiferenciação em um estado embrionário; pode ser induzido por transferência nuclear, manipulação genética, transdução viral e 
métodos relacionados.
COMENTÁRIO: 
é isso aí, futuro Residente! As células-tronco hematopoiéticas ou as células-tronco de outros tecidos, 
Agora que entendemos como as células hematológicas são criadas, Estrategista, é hora de analisarmos como esses agentes normais se 
tornam os clones anômalos que caracterizam as neoplasias onco-hematológicas. 
Incorreta a alternativa D:
granulócitos, monócitos e plaquetas, enquanto os progenitores linfoides darão origem aos linfócitos B, T e NK. 
Correta a alternativa E: mais uma vez para não esquecer! Linfócitos B, T e NK vêm da linhagem linfoide, enquanto precursores 
mieloides, originarão hemácias, granulócitos, monócitos e plaquetas (essas últimas como resultado da fragmentação do citoplasma dos 
megacariócitos). 
Agora, você já sabe, Estrategista: célula-tronco multipotente é capaz de se diferenciar em todos os tipos de células de uma linhagem 
celular. É o caso da stem cell hematopoiética, que gera todas as células hematológicas. Vamos ver o que dizem as alternativas? 
Correta a alternativa A: 
como o mesênquima (tecido conjuntivo), são multipotentes, o que significa que são capazes de gerar todas as células de uma linhagem 
específica.
 
Incorreta a alternativa B: não, células que formam um único tipo celular são unipotentes.
Incorreta a alternativa C: como vimos, o ovo fertilizado, ou seja, o zigoto, é capaz de gerar células de todos os tecidos, inclusive 
extraembrionários, sendo consideradas totipotentes, não multipotentes.
Incorreta a alternativa D: as células-tronco embrionárias são pluripotentes, capazes de formar todas as linhagens do corpo. 
Incorreta a alternativa E: como descrito na alternativa anterior, células embrionárias são pluripotentes, não multipotentes. 
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CAPÍTULO
2.0 ONCOGÊNESE E CLASSIFICAÇÃO DAS NEOPLASIAS 
HEMATOLÓGICAS
Como vimos anteriormente, neoplasias são um clone de 
células derivadas da proliferação desenfreada de um precursor 
anômalo comum, compartilhando, assim, características 
morfológicas, genéticas e fenotípicas. Esse progenitor sofreria 
mutações somáticas que levam à desregulação dos mecanismos 
normais de apoptose e divisão celular, fazendo com que o clone 
maligno se expanda sem controle. 
Muitas vezes, não conhecemos as mutações específicas que 
levam a cada neoplasia ou sua forma de ação, mas, com o avanço 
dos métodos moleculares, cada vez mais esclarecemos esses 
mecanismos. O exemplo clássico disso é a leucemia mieloide crônica 
(LMC), que se relaciona à translocação entre os cromossomos 9 
e 22, gerando o chamado cromossomo Philadelphia, codificante 
de uma proteína quimérica, a BCR-ABL, capaz de estimular a 
proliferação celular. Examinaremos essa alteração mais a fundo no 
livro de Leucemias crônicas e outras mutações relevantes, ao longo 
do estudo de cada doença onco-hematológica. 
Figura 2 - Cromossomo Philadelphia: resultado da translocação dos braços longos dos cromossomos 9 e 22. O cromossomo Philadelphia codifica a expressão da proteína 
de fusão BCR-ABL, que, ao ser transcrita, estimula a mieloproliferação, levando à instalação da LMC, a leucemia mieloide crônica, uma das primeiras neoplasias a ter seu 
mecanismo molecular estabelecido. 
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Antes de analisar cada uma dessas neoplasias, entretanto, 
é preciso ter algumas ideias gerais. Primeiro, malignidades 
hematológicas derivadas de células da medula óssea são 
conhecidas, coletivamente, como leucemias, que levam à presença 
do clone anômalo na medula, podendo “extravasar” para o sangue 
periférico ou mesmo infiltrar outros tecidos. Já linfomas são 
tumores sólidos originados da proliferação anormal de linfócitos 
anômalos em tecidos linfoides periféricos, como linfonodos ou 
baço. 
A linhagem de origem do precursor anômalo também é um 
dado importante: analisamos a característica fenotípicadas células 
neoplásicas e postulamos uma contraparte normal de onde esse 
clone anômalo teria surgido. Ou seja, analisamos várias informações 
sobre as células doentes e estimamos de que linhagem se originam: 
mieloide ou linfoide. Para tal, utilizamos diversos exames muito 
específicos da onco-hematologia, que conheceremos rapidamente 
a seguir. Antes disso, revise a classificação das neoplasias 
hematológicas no esquema abaixo. 
NEOPLASIAS
 HEMATOLÓGICAS
LINHAGEM CELULAR
 DE ORIGEM
LOCAL DE ORIGEM
 DO PROCESSO
 MALIGNO
APRESENTAÇÃO
Clone de células
hematopoiéticas com
proliferação desenfreada
Mieloide
Linfoide
Originadas na medula
óssea
Originadas na medula
óssea
Originadas em tecidos
linfoides periféricos
Leucemias mieloides
Leucemias linfoides
Linfomas
Figura 3 - Classificação das neoplasias hematológicas
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CAPÍTULO
3.0 EXAMES USADOS EM ONCO-HEMATOLOGIA
Provavelmente, o primeiro exame que vem a sua mente 
quando pensamos em onco-hematologia é o mielograma. 
Realmente, o aspirado de medula óssea é um dos grandes pilares 
do estudo das neoplasias hematológicas ao analisarmos as células 
da medula quanto a sua morfologia. Ou seja, aspiramos o conteúdo 
medular por uma agulha e o analisamos à microscopia óptica após 
fixação em lâminas, buscando características de forma, tamanho 
e complexidade interna que nos indiquem alterações do normal. 
Apesar de conseguir identificar células anômalas, o 
mielograma tem suas limitações. Por ser apenas um aspirado 
desordenado de células, o exame não nos dá informações sobre a 
estrutura da medula óssea ou sua celularidade. Assim, suspeitas 
de leucemias podem ser avaliadas apenas com o mielograma, 
afinal ele é capaz de verificar a presença do clone leucêmico na 
medula, mas, para avaliações quanto à fibrose medular (suspeita 
de mielofibrose) ou sua celularidade (suspeita de anemia aplásica), 
será necessária a biópsia de medula óssea, em que retiramos um 
pequeno fragmento do órgão, mantendo sua estrutura física, para 
análise.
Figura 4 - Mielograma e biópsia de medula óssea: existem duas grandes 
formas de avaliarmos a medula óssea, ambas colhidas por uma punção 
óssea, geralmente realizada na crista ilíaca posterior. No mielograma, 
apenas aspiramos o conteúdo celular da medula óssea, fazendo esfregaços 
dessas células em lâminas, que serão lidas à microscopia após coradas. O 
mielograma permite-nos analisar as células medulares, mas não nos dá 
informações sobre o parênquima e a organização da medula óssea. Já na 
biópsia de medula, retiramos um pequeno fragmento ósseo, preservando 
a estrutura da medula e, assim, permitindo-nos analisar a morfologia das 
células hematopoiéticas e a arquitetura medular. 
Guarde a regra geral: para suspeitas de leucemias, 
basta o mielograma; para outras doenças hematológicas, 
a biópsia de medula óssea provavelmente será necessária. 
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Tanto o mielograma quanto a biópsia de medula óssea 
podem ser usados para tentar definir a linhagem da célula doente. 
Além das características morfológicas, utilizamos colorações 
especiais com marcadores citoquímicos: células mieloides, por 
exemplo, coram-se com a mieloperoxidase (MPO). No entanto, 
a imuno-histoquímica fornece-nos informações limitadas quanto 
às características das células, levando ao desenvolvimento de um 
método mais aprofundado, chamado de imunofenotipagem por 
citometria de fluxo. 
Nesse exame, incubamos as células com marcadores 
imunológicos (citocromos) que se ligam a determinados antígenos 
de membrana e passamos a amostra coletada por um fluxo 
laminar (daí o nome imunofenotipagem por citometria de fluxo), 
que enfileira as células hematológicas uma a uma para que um 
feixe de laser incida sobre elas. A depender do citocromo ligado 
em sua superfície, a célula levará à refração de um tipo específico 
de comprimento de onda, identificado então pelo aparelho. Assim, 
conseguimos identificar qual o fenótipo da célula analisada, ou 
seja, quais antígenos de superfície ela expressa. 
Figura 5 - Imunofenotipagem por citometria de fluxo: nesse exame, conseguimos conhecer os antígenos expressados por uma célula hematológica por meio do uso de 
fluorocromos, corantes ligados a anticorpos contra as substâncias que queremos analisar. O fluorocromo contra o CD20, por exemplo, ligar-se-á às células que expressam 
esse antígeno e, quando submetermos a célula a um feixe de laser, ela emitirá um comprimento de onda específico, que será reconhecido por receptores ópticos. Isso 
nos permitirá descrever as características imunofenotípicas das células analisadas, sendo um ótimo instrumento para identificação de sua linhagem. 
A linhagem mieloide, por exemplo, é caracterizada pela presença de MPO, CD13 e CD33, enquanto as células linfoides B expressam 
CD19, CD20 e CD22. Já as células linfoides T costumam apresentar imunofenótipo marcado por CD3, CD4, CD7 e CD8. Como veremos na 
questão abaixo, você não precisa, necessariamente, decorar esses marcadores, mas sabê-los ajuda bastante em algumas provas. 
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(Universidade do Estado do Pará — UEPA Belém — 2020) Sobre as neoplasias hematológicas, marque a alternativa 
correta.
A) O termo "leucemia" designa uma neoplasia hematológica caracterizada pela presença de células malignas exclusivamente na medula 
óssea.
B) O termo "linfoma" refere-se a uma proliferação localizada de células linfoides, formando uma massa tecidual sólida.
C) Células B maduras expressam, em geral, marcadores para CD3, CD2 e CD5, sendo que 80% delas expressam CD7.
D) Células NK em geral expressam CD2, CD3 e CD7.
E) Neoplasias de NK expressam altos níveis de CD20.
COMENTÁRIO:
Você não precisa saber todos os imunofenótipos existentes, caro Estrategista. Na maioria das vezes, o examinador só trará esses dados 
para tentar assustá-lo, como ocorre nessa questão, que você consegue responder sem saber os marcadores, apenas sabendo a definição 
de linfoma. Contudo, recomendo que você saiba ao menos os antígenos relacionados às células mieloides, os linfócitos B e os linfócitos T, 
porque eles, eventualmente, são cobrados. Vamos ver as alternativas? 
Incorreta a alternativa A: leucemia designa uma neoplasia hematológica ORIGINADA na medula óssea, mas que pode estar presente tanto 
na medula quanto em sangue periférico. 
Correta a alternativa B: perfeito! Linfomas são tumores sólidos originados de células linfoides de tecidos periféricos, como 
linfonodos.
Incorreta a alternativa C: células B maduras expressam CD19, CD20 e CD22. Os marcadores listados acima, CD3, CD2, CD5 e CD7, são 
tipicamente associados a linfócitos T. 
Incorreta a alternativa D: células natural killers (NK) expressam, principalmente, o CD2, enquanto CD3 e CD7 marcam mais a linhagem 
linfoide T. 
Incorreta a alternativa E: CD 20 é um marcador clássico de linfócitos B. 
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Além da análise morfológica e imunofenotípica, a avaliação 
genética das células neoplásicas também ajuda na caracterização 
dos quadros onco-hematológicos. Algumas mutações específicas 
associam-se fortemente a determinadas condições, apesar de 
não serem patognomônicas, como o já citado cromossomo 
Philadelphia com a LMC, e as mutações da JAK2 com as doenças 
mieloproliferativas (policitemia vera, trombocitemia essencial, 
mielofibrose primária). 
Além disso, alterações genéticas têm impacto prognóstico. 
Por exemplo, pacientes com leucemia linfoide aguda (LLA) que 
também apresentem o cromossomo Philadelphia possuem uma 
evolução pior do que aqueles sem essa alteração. 
Essa análise genética é feita por meio de diversos métodos. Omais clássico deles é o cariótipo com bandas G, capaz de verificar a 
presença de anormalidades cromossômicas, como translocações e 
deleções. Atualmente, temos novos exames, como a hibridização in 
situ com fluorescência (FISH) e o PCR (polymerase chain reaction), 
métodos moleculares de pesquisa de mutações específicas. 
Em resumo, sempre que formos caracterizar uma neoplasia hematológica, temos que pensar em todas 
essas instâncias: suas características morfológicas, avaliadas pelo mielograma e pela biópsia de medula óssea; 
sua apresentação fenotípica, realizada pela imunofenotipagem por citometria de fluxo; e a análise genética, 
feita por meio do cariótipo, FISH e/ou PCR. A indicação desses exames nas neoplasias hematológicas está 
resumida na tabela abaixo:
Exames em onco-hematologia
Exame Função Doenças em que é utilizado
Mielograma
Avalia a morfologia das 
células da medula óssea
Leucemias agudas
Biópsia de medula óssea
Avalia a morfologia das 
células da medula óssea, 
além da arquitetura medular 
Mieloma múltiplo, doenças mieloproliferativas, 
mielodisplasias, mielofitise
Imunofenotipagem por 
citometria de fluxo
Avalia os marcadores 
moleculares das células 
hematológicas, sejam 
originárias da medula óssea 
ou do sangue periférico
Leucemias em geral, mieloma múltiplo, linfomas 
Análise genética (cariótipo, 
FISH e/ou PCR)
Avalia a presença de 
mutações, fornecendo 
informações diagnósticas e 
prognósticas
Praticamente todas as doenças onco-
hematológicas
Agora que conhecemos como fazer o diagnóstico dessas condições, falaremos rapidamente sobre algumas medidas usadas em seu 
tratamento. 
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CAPÍTULO
4.0 TRATAMENTO DE DOENÇAS ONCO-
HEMATOLÓGICAS
As neoplasias hematológicas são um grupo heterogêneo de 
doenças, com prognóstico muito variável. Muitas dessas condições 
são agressivas e de péssimo prognóstico, como as leucemias 
agudas, que rapidamente evoluem ocupando a medula óssea e 
induzindo à falência medular: o clone neoplásico prolifera a ponto 
de impedir a hematopoiese normal, culminando em citopenias 
graves. 
No entanto, algumas formas neoplásicas terão elevada 
resposta ao tratamento, como a leucemia promielocítica aguda 
(LPA), enquanto outras doenças terão comportamento clínico 
relativamente benigno em certos pacientes, eventualmente não 
precisando sequer de tratamento, como ocorre em alguns casos 
de leucemia linfocítica crônica (LLC), policitemia vera (PV) e 
trombocitemia essencial (TE). 
Abordaremos cada um desses prognósticos e indicações 
de tratamento quando falarmos de cada condição, mas algumas 
noções gerais são necessárias. A grande base terapêutica da 
onco-hematologia, por exemplo, ainda são os quimioterápicos, 
medicações que agem extirpando o clone maligno por diversos 
mecanismos, em geral interferindo na produção de DNA e, assim, 
destruindo células que se proliferem muito. 
Você consegue enxergar o problema disso, Estrategista? 
A quimioterapia não age especificamente contra as células 
neoplásicas, mas, sim, contra toda célula que se prolifere, afetando 
também o trato gastrointestinal e a medula óssea. É por isso que 
a própria quimioterapia possui diversos efeitos colaterais e leva a 
citopenias, inclusive com neutropenias graves e ameaçadoras à 
vida pelo risco infeccioso. 
Por isso, nos últimos anos, tem-se desenvolvido terapias-
alvo, moléculas contra alvos específicos das células neoplásicas, 
que agem no próprio mecanismo de instalação da doença. O 
caso mais emblemático são os inibidores de tirosina-quinase, 
que agem diminuindo a proteína de fusão BCR-ABL, controlando 
a proliferação do clone neoplásico. Outro caso são os anticorpos 
monoclonais, desenvolvidos, especificamente, contra antígenos do 
clone tumoral, como o rituximabe, um anti-CD20. 
Mais ainda, alguns métodos específicos da onco-hematologia 
têm mecanismos ainda mais elaborados. É o caso do transplante 
de medula óssea, um tema raramente abordado nas provas de 
Residência, mas que estudaremos brevemente a seguir por ser 
parte do tratamento de muitas das condições hematológicas que 
caem nas provas. Vamos lá, Estrategista! 
4.1 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA 
De forma mais técnica, o transplante de medula óssea deve 
ser chamado de transplante de células-tronco hematopoiéticas 
(TCTH). Nesse procedimento, retiramos as stem cells de um doador 
e infundimos no paciente, após realizada uma quimioterapia 
intensa que “mata” todas as células-tronco hematopoiéticas desse 
indivíduo. Existem três formas básicas de TCTH, a depender de 
quem é o doador. 
No TCTH autólogo, o doador é o próprio paciente, então não 
ocorre um transplante de verdade. O que é feito é uma quimioterapia 
muito intensa, da qual a medula óssea do paciente demoraria 
muitos meses para recuperar-se ou nem mesmo se recuperaria. 
Para evitar isso, é feita a coleta de células-tronco hematopoiéticas 
antes da quimioterapia e, logo depois, sua reinfusão no paciente, 
garantindo, assim, uma recuperação medular mais precoce. A 
principal indicação atual desse procedimento é no tratamento de 
primeira linha do mieloma múltiplo. 
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Figura 6 - Transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas. 
Por outro lado, dizemos ter um TCTH singênico quando o doador é um gêmeo idêntico do paciente. Na prática, assemelha-se a um 
TCTH autólogo.
Por fim, temos o TCTH alogênico, em que o doador é outro indivíduo. Retiramos suas stem cells por coleta de medula ou por coleta em 
sangue periférico (após procedimentos de mobilização) e, após uma intensa quimioterapia, infundimos essas células no paciente, fazendo 
com que elas “encontrem” a medula óssea vazia e substituam-na. 
Nesse caso, contamos com dois efeitos: além do efeito da quimioterapia potente, que elimina as células doentes, mas também a 
medula óssea do paciente, teremos o chamado efeito GVL (graft-versus-leukemia, enxerto contra leucemia), em que as células imunológicas 
geradas pela nova medula óssea reconhecerão o clone neoplásico como anômalo, atacando-o e, assim, garantindo mais ainda sua eliminação. 
Ou seja, estamos dando ao paciente um novo sistema imune que é capaz de fazer o que o antigo falhou em executar: reconhecer e eliminar 
as células neoplásicas. 
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Figura 7 - Transplante alogênico de medula óssea. Fonte: Trello
O problema é que essas novas células imunes também podem reconhecer as demais células do paciente, atacando órgãos, como a 
pele, os olhos, o fígado, entre outros. É uma das graves complicações do TCTH alogênico, a doença do enxerto contra o hospedeiro (GVHD 
– graft versus host disease). É por causa da GVHD que precisamos que o doador de medula seja compatível com o receptor, além de ser 
necessário uso de imunossupressão nos primeiros anos de transplante, outro fator que contribui para o surgimento de complicações, como 
infecções graves. 
O TCTH alogênico é, portanto, um procedimento de considerável morbimortalidade tanto pela GVHD quanto pela imunossupressão 
prolongada associada a ele. Assim, é reservado para pacientes com condições clínicas razoavelmente boas e que apresentem doenças de 
prognóstico adverso, como a leucemia mieloide aguda (LMA) ou algumas formas de leucemia linfoide aguda (LLA), em que o benefício de 
controle da doença supere o risco inerente ao transplante. 
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O novo “hype” da hematologia é um “upgrade” no transplante alogênico: as CAR-T cells (chimeric 
antigen receptor T cells). Nesse procedimento, retiramos células T do paciente e introduzimos nelas, por 
vetores virais, receptores contra antígenos presentes em sua doença, devolvendo-asao paciente depois. 
Assim, um portador de um linfoma B, por exemplo, pode receber um clone de CAR-T cell que 
foi “treinado” para agir contra o CD20, expresso nesse tipo de doença. Desse modo, estamos dando 
ao paciente um exército de células imunes capazes de atacar sua neoplasia, com respostas muito 
expressivas. Em grande evidência nos últimos anos, as CAR-T cells são cada vez mais adotadas e 
estudadas, progressivamente ganhando seu espaço na onco-hematologia. 
Agora que temos uma noção geral das formas de tratamento das neoplasias hematológicas, vamos estudar algumas intercorrências 
específicas dessas terapias antes de começar a estudar as doenças em si! 
4.2 INTERCORRÊNCIAS EM ONCO-HEMATOLOGIA 
Algumas intercorrências podem ocorrer em qualquer paciente com doenças oncológicas, como efeitos diretos do tratamento ou 
mesmo ocorrendo de forma espontânea, pela própria condição de base. Trataremos aqui da mais cobrada nas provas: a síndrome de lise 
tumoral. Outra frequente complicação, a neutropenia febril, não será tratada no presente livro, mas, sim, brilhantemente estudada pelo 
professor Bruno, da Infectologia. 
4.2.1 SÍNDROME DE LISE TUMORAL (SLT) 
A SLT é uma emergência oncológica decorrente da destruição 
de grande quantidade de células neoplásicas, fazendo com 
que liberem seu conteúdo intracelular: potássio, fosfato, ácidos 
nucleicos, desidrogenase lática (DHL). Isso pode ocorrer de forma 
espontânea, em tumores muito grandes ou de proliferação intensa, 
mas é mais comum após o início de quimioterapia, particularmente 
em casos de LLA e linfomas de alto grau proliferativo, como o 
linfoma de Burkitt. 
São muitas as consequências metabólicas da liberação 
do conteúdo citoplasmático das células destruídas: além da 
hipercalemia, muitas vezes ameaçadora à vida, e do aumento da 
DHL, teremos liberação de fosfato, que se combina ao cálcio sérico 
e se precipita, levando à hipocalcemia e à formação de cristais 
de fosfato de cálcio. A hipercalemia e a hipocalcemia resultantes 
podem causar fraqueza muscular, arritmias cardíacas e convulsões. 
A liberação de ácidos nucleicos também leva a consequências 
por sua metabolização em xantinas e ácido úrico, substâncias que 
também formam cristais. Em conjunto com o fosfato de cálcio, 
os cristais de ácido úrico e xantina obstruem os túbulos renais, 
levando à insuficiência renal aguda. O diagnóstico é realizado 
pela associação de critérios laboratoriais e clínicos, segundo a 
classificação de Cairo-Bishop, descrita na tabela a seguir:
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Critérios de Cairo-Bishop
Síndrome de lise tumoral laboratorial Síndrome de lise tumoral clínica
Presença de dois dos seguintes critérios:
- Fósforo ≥ 4,5mg/dL
- Potássio ≥ 6mg/dL
- Cálcio total ≤ 7mg/dL
- Ácido úrico ≥ 8mg/dL
Presença de um critério clínico:
- Lesão renal aguda
- Crise convulsiva 
- Arritmia cardíaca ou morte súbita
Você não precisa saber a classificação de Cairo-Bishop de cor, mas, sim, saber quais os itens que a 
compõem: hipercalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia e hipocalcemia. Esse é justamente o ponto mais 
cobrado sobre a síndrome de lise tumoral nas provas, como veremos a seguir. Mas, antes, revise a fisiopatologia 
da SLT com o esquema abaixo!
Figura 8 - Fisiopatologia da síndrome de lise tumoral: a liberação do conteúdo intracelular, seja espontânea ou provocada, faz com que grande quantidade de ácidos 
nucleicos, fosfato e potássio ganhem a circulação, levando à formação de cristais de ácido úrico e cristais de fosfato de cálcio, que, por sua vez, precipitam insuficiência 
renal. Por outro lado, a hipercalemia e hipocalcemia ocasionam diversos sintomas, como fraqueza muscular, tremores, arritmias e convulsões. 
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 CAI NA PROVA
(HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS — HSL — 2022) A síndrome de lise tumoral pode ocorrer durante o início do tratamento 
de algumas doenças onco-hematológicas. As alterações comumente encontradas nessa síndrome são:
A) hiperuricemia, hipocalcemia, hipofosfatemia.
B) hiperuricemia,hipocalemia, hipercalcemia.
C) hiperuricemia,hipercalemia, hiperfosfatemia.
D) hipercalcemia,hipercalemia, hipofosfatemia.
E) hiperuricemia,hipocalemia, hiperfosfatemia.
COMENTÁRIO:
Agora, você já sabe, Estrategista: a SLT é marcada pela destruição espontânea ou provocada das células tumorais, com consequente 
liberação de potássio (levando à hipercalemia), fosfato (levando à hiperfosfatemia e hipocalcemia) e DNA (levando à hiperuricemia). Essas 
são, portanto, as alterações laboratoriais esperadas no quadro, contempladas apenas pela alternativa C. 
Correta a alternativa C. 
(FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO — FAMERP — 2021 ) Paciente de 6 anos de idade, sexo masculino, encaminhado a 
emergência pediátrica do Hospital da Criança por história de febre de no máximo 38 °C, 1 a 2 episódios ao dia, há cerca de 15 dias, associado 
a hematomas em todo o corpo, não relacionados a trauma. Refere também perda ponderal de cerca de 6 kg nesse período. Ao exame 
físico, REG, hipocorado 3+/4+, acianótico, afebril, anictérico. Ausculta pulmonar: MV + bilateralmente, sem RA, FR = 30 irpm, sem sinais de 
desconforto respiratório. Aparelho cardiovascular: BNF, RCR 2T, sopro sistólico 2+/6+. FC: 140 bpm, PA: 100 x 60 mmHg. Abdome: globoso, 
indolor à palpação superficial, fígado a 4 cm RCD e baço a 3 cm RCE. Na investigação inicial, foram coletados exames laboratoriais com 
hemograma com as seguintes alterações: Hb = 6,5; Ht = 22%; leucócitos = 385 mil, sem diferencial; plaquetas = 40 mil. O paciente apresenta 
alterações laboratoriais que o caracterizam como de alto risco de lise tumoral.
Essa emergência oncológica se caracteriza laboratorialmente por:
A) Hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e hiperuricemia.
B) Hipercalemia, hiperfosfatemia. hipercalcemia e hiperuricemia.
C) Hipercalemia, hipocalcemia,hiperfosfatemia e redução dos níveis da enzima desidrogenase lática (DHL).
D) Hipercalemia, hipofosfatemia, hipercalcemia e aumento dos níveis da enzima desidrogenase lática (DHL).
COMENTÁRIO:
Já gravou as alterações esperadas na SLT, futuro Residente? Esperamos hipercalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia e hipocalcemia. Além 
disso, como há destruição celular, também esperamos aumento da DHL, uma enzima intracelular comum a todas nossas células. Ou seja, 
a única resposta correta é a alternativa A!
Correta a alternativa A.
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Agora que entendemos como se instala e se apresenta a SLT, 
é preciso saber tratá-la. A primeira medida certamente é o manejo 
dos distúrbios eletrolíticos e a hidratação endovenosa vigorosa, 
com solução cristaloide, com objetivo de débito urinário de 200-
300mL/hora, a fim de eliminar os metabólitos acumulados pela 
destruição celular. Diuréticos podem ser usados, se necessário. 
A alcalinização urinária é uma medida controversa. 
Antigamente, a manutenção de um pH urinário maior de 7 por meio 
do uso de bicarbonato endovenoso era considerada vantajosa por, 
teoricamente, diminuir a solubilidade do ácido úrico, reduzindo sua 
precipitação nos túbulos renais e, assim, impedindo a lesão renal 
aguda obstrutiva. Entretanto, não há evidências que comprovem 
a eficácia da alcalinização urinária, sendo cada vez menos usada. 
Agentes que agem sobre o metabolismo do ácido úrico 
já possuem robusto efeito documentado. O alopurinol inibe a 
enzima xantina oxidase, reduzindo a formação de ácido úrico e, 
consequentemente, impedindo a formação de novos cristais desse 
metabólito. Não atua, contudo, sobre o ácido úrico já formado. 
Já a rasburicase atua catalisando a oxidação de ácido úrico 
em alantoína, um composto muito mais solúvel, causando um efeito 
impressionante: um dia após a administração domedicamento, 
vemos os níveis de ácido úrico de um paciente caírem de mais 
de 10-15 mg/dL para zero! Uma informação importante sobre a 
rasburicase é que deve ser evitada em pacientes com deficiência 
de G6PD, tema que estudamos no livro de Anemias hemolíticas.
Figura 9 - Tratamento medicamentoso da síndrome de lise tumoral: as principais medicações disponíveis para o tratamento da SLT agem sobre o metabolismo das 
purinas, liberadas pela destruição das células neoplásicas. O alopurinol age inibindo a xantina-oxidase, enzima que converte hipoxantina em xantina e xantina em ácido 
úrico, ambos formadores de cristais nefrotóxicos. Apesar de impedir a formação de novos cristais, os cristais já formados continuam circulantes, causando lesão renal. A 
rasburicase, por sua vez, resolve esse problema ao aumentar a conversão de ácido úrico em alantoína, substância solúvel, não formadora de cristais. Ou seja, o alopurinol 
impede que os níveis de ácido úrico subam mais, mas não consegue reduzi-los, enquanto a rasburicase age justamente diminuindo os níveis de ácido úrico. 
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Em pacientes com elevado risco de lise tumoral, como aqueles com grande carga tumoral ou portadores de doenças classicamente 
associadas ao quadro (como o Burkitt), devemos estabelecer essas medidas de forma profilática, em conjunto com o início do tratamento, 
objetivando evitar as graves complicações que a SLT pode trazer. 
Revise, na tabela abaixo, as medidas de profilaxia e tratamento da SLT, antes de vermos como ela é abordada nas questões:
Tratamento da síndrome de lise tumoral 
Medidas não medicamentosas Medidas medicamentosas
Hidratação profusa com ou sem diuréticos, objetivando 
diurese de 200-300mL/hora
Alopurinol 
Manejo de distúrbios hidroeletrolíticos Rasburicase
Alcalinização urinária é controversa (em desuso)
CAI NA PROVA
(Secretaria Estadual de Saúde — SES-RJ — 2020) Paciente de 23 anos com diagnóstico de linfoma de Burkitt com 
rápido crescimento de massas retroperitoneais iniciará quimioterapia. Prevendo uma complicação potencialmente 
grave, que incide nos primeiros dias da terapia, deve-se prescrever, a partir do dia anterior à realização do 
procedimento:
A) hidratação e alopurinol.
B) antieméticos e opiáceos.
C) vancomicina e ceftazidima.
D) voriconazol e vancomicina.
COMENTÁRIO:
Vamos lá, Estrategista, qual é a complicação potencialmente grave que pode acometer portadores de doenças neoplásicas logo no início do 
tratamento? Certamente a síndrome de lise tumoral, que está, inclusive, classicamente associada às neoplasias de crescimento agressivo, 
como o linfoma de Burkitt. Vamos buscar, nas alternativas, as medidas usadas para prevenir esse quadro. 
Correta a alternativa A: é isso aí, futuro Residente! Hidratação e agentes hipouricêmicos são a base da profilaxia e do tratamento 
da SLT. 
Incorreta a alternativa B: veja, dor e náuseas são, sim, complicações do tratamento quimioterápico, mas raramente são graves.
Incorretas as alternativas C e D: a neutropenia febril é uma complicação possível do tratamento quimioterápico, mas não se instala logo 
nos primeiros dias de terapia, e a vancomicina não faz parte de sua prevenção. 
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(Faculdade de Medicina do ABC-SP — 2018) A síndrome de lise tumoral caracteriza-se pela tríade _____, cujo tratamento consiste em 
______.
A) Hipercalcemia, hiperuricemia, hipercalemia / hiper-hidratação sem K, alcalinização, bifosfonato.
B) Hipercalcemia, hiperuricemia e hipercalemia / restrição hídrica, corticoide, alcalinização.
C) Hiperuricemia, hipercalemia, hiperfosfatemia / restrição hídrica, alcalinização, agente hipouricemiante.
D) Hiperuricemia, hipercalemia, hiperfosfatemia / hiper-hidratação sem K, alcalinização, agente hipouricemiante.
COMENTÁRIO:
Mais uma vez, para não esquecer: a SLT é causada pela destruição espontânea ou provocada das células tumorais, levando à hipercalemia, 
hiperfosfatemia, hiperuricemia e hipocalcemia. Deve ser manejada por meio de hidratação vigorosa, com ou sem diuréticos, e uso de 
agentes hipouricemiantes, como o alopurinol e a rasburicase. Vejamos o que dizem as alternativas. 
Incorreta a alternativa A: na SLT, esperamos encontrar HIPOcalcemia, não hipercalcemia. 
Incorreta a alternativa B: novamente, por sua combinação com o fosfato liberado pelas células destruídas, esperamos uma dosagem baixa 
de cálcio, não elevada.
Incorreta a alternativa C: restrição hídrica fará com que a urina do paciente se concentre, favorecendo a precipitação de cristais de ácido 
úrico e fosfato de cálcio. Então, não! Devemos fazer hidratação profusa em casos de SLT. 
Correta a alternativa D: perfeito! Ou melhor, quase perfeito! Essas são as alterações laboratoriais esperadas da SLT e, sim, devemos 
garantir hiper-hidratação sem potássio (já que há hipercalemia), além do uso de agentes hipouricemiantes. A alcalinização já é uma 
medida controversa, atualmente em desuso, mas não vamos brigar com a banca, né? Essa é a alternativa que melhor responde à questão. 
EM RESUMO - SÍNDROME DE LISE TUMORAL 
1. Síndrome clínico-laboratorial resultante da destruição abundante de células tumorais. 
2. Condições mais associadas: tumores de grande tamanho ou neoplasias de rápida proliferação celular (linfoma de 
Burkitt, LLA). 
3. Quadro laboratorial: hipercalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia e hipocalcemia.
4. Quadro clínico: fraqueza muscular, tremores, insuficiência renal, arritmias, convulsões, coma. 
5. Diagnóstico: classificação de Cairo-Bishop. 
6. Diagnóstico da SLT laboratorial: pelo menos dois critérios (hipercalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia e hipocalcemia).
7. Diagnóstico da SLT clínica: SLT laboratorial + um critério clínico (lesão renal aguda, convulsão, arritmia ou morte 
súbita).
8. Tratamento: hidratação endovenosa profusa, manejo de distúrbios hidroeletrolíticos, uso de agentes hipouricemiantes 
(alopurinol, rasburicase). Alcalinização urinária é controversa. 
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Agora que você já conhece como ocorre a hematopoiese normal, como surgem as neoplasias 
hematológicas, como as diagnosticamos e tratamos de uma forma geral, é hora de aprofundar nosso estudo 
conhecendo cada uma dessas condições. Começaremos, Estrategista, pelas leucemias agudas! 
CAPÍTULO
5.0 LEUCEMIAS AGUDAS
elas advêm: leucemias mieloides expressam marcadores 
tipicamente associados à linhagem mieloide, como MPO, CD13 
e CD33, enquanto aquelas que possuem CD19, CD20 e CD22 são 
classificadas como linfoides B. Por fim, leucemias linfoides T são 
marcadas pela expressão de CD3, CD4, CD7 e CD8, como mostra a 
tabela abaixo:
Você já sabe, Estrategista, que leucemias são neoplasias 
hematológicas originadas na medula óssea, decorrentes 
da proliferação de um clone anômalo de progenitores 
hematopoiéticos, levando à diminuição das células normais e 
falência medular. 
Você também já sabe que classificamos essas neoplasias 
de acordo com a linhagem hematológica da qual, teoricamente, 
Marcadores imunofenotípicos das principais linhagens hematológicas
Linhagem mieloide Linhagem linfoide B Linhagem linfoide T
MPO
CD13
CD33
CD19
CD20
CD22
CD3
CD7
CD4 e CD8
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Resta-nos estabelecer a última divisão dos quadros de 
leucemias: aquela que as separa em agudas e crônicas. Nas 
leucemias crônicas, tema de nosso próximo livro, o clone anômalo 
é capaz de passar pela maturação e diferenciação celular, gerando 
formas malignas maduras. A principal apresentação é sob a 
forma de grandes leucocitoses às custas de leucócitos maduros, 
de linhagem mieloide ou linfoide, a depender do clone maligno 
afetado. 
Já as leucemias agudas são marcadas por um bloqueiode maturação: as células anômalas são incapazes de proceder à 
maturação normal, permanecendo aprisionadas sob as formas 
imaturas de blastos. Com o tempo, essas células indiferenciadas 
ocupam a medula óssea, atrapalhando a hematopoiese normal, 
levando a um quadro de pancitopenia, além de frequentemente 
cursar com grandes leucocitoses às custas de blastos, como mostra 
a imagem abaixo:
Figura 10 - Leucemias agudas e leucemias crônicas: normalmente, as células-tronco hematopoiéticas passam por processos de divisão e diferenciação celular, gerando 
todas as células maduras que compõem o sangue periférico. Nas leucemias crônicas, essa maturação está mantida, mas com proliferação aumentada de um clone 
neoplásico, gerando aumento de células maduras anômalas. Já nas leucemias agudas, há um bloqueio de maturação, fazendo com que as células neoplásicas permaneçam 
sob a forma de blastos, que se proliferam desordenadamente. 
Vamos aproveitar para atualizar a classificação das neoplasias hematológicas, agora as dividindo em agudas e crônicas? 
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Neoplasias
 hematológicas
Linhagem mieloide Linhagem linfoide
Leucemia mieloide
aguda
Leucemia mieloide
crônica
Leucemia aguda
mais comum do adulto
Segunda leucemia mais
comum em adultos
Originadas na
medula
Originadas em
tecidos linfoides
periféricos
Leucemia linfoide
aguda
Leucemia linfoide
crônica
Leucemia mais
comum em crianças
Leucemia mais
comum em adultos
Linfomas
Figura 11 - Classificação das neoplasias hematológicas
São justamente as leucemias agudas que estudaremos a partir de agora, Estrategista, começando pela mais cobrada nas provas: a 
leucemia linfoide aguda (LLA). 
5.1 LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA)
Como vimos anteriormente, as neoplasias linfoides podem expressar-se sob a forma de leucemias, quando originadas da medula 
óssea, ou linfomas, quando advêm de tecidos linfoides periféricos, como linfonodos. A leucemia linfoide crônica (LLC) e os linfomas serão 
tratados em nosso próximo livro. Aqui, trataremos da LLA, a mais cobrada das malignidades linfoides nas provas. Essa incidência maior sobre 
o tema tem um motivo: suas particularidades epidemiológicas, que conheceremos a seguir. 
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5.1.1 EPIDEMIOLOGIA DA LLA
Há relatos de casos de LLA associados à exposição à radiação 
ionizante ou substâncias, como o benzeno, mas a imensa maioria 
dos casos será idiopática, ou seja, não conseguiremos identificar 
um fator etiológico ao quadro. 
Mais ainda, não sabemos por que a LLA possui um padrão 
epidemiológico muito particular: apesar de poder ocorrer em 
qualquer faixa etária, a maioria dos casos ocorre em crianças, com 
pico de incidência entre dois e cinco anos de idade. 
Essa incidência é tão grande que a LLA não só é a leucemia 
mais frequente na infância como também é a neoplasia maligna 
mais comum na população pediátrica, correspondendo a cerca de 
30% de todos os casos de câncer em crianças. Um segundo pico de 
incidência até ocorre após os 60 anos de idade, mas muito menor 
que na infância. 
A LLA é uma doença eminentemente pediátrica, com 75% dos casos ocorrendo em crianças menores 
de seis anos. Chama atenção, no entanto, que, ainda que seja muito mais incidente em crianças, a maioria 
das mortes por LLA ocorre em adultos e idosos. 
Essa é uma característica marcante e abordada pelas provas: enquanto em adultos a doença é menos 
comum e mais letal, em crianças ela é extremamente frequente, mas com prognóstico favorável, na maioria 
dos casos, especialmente na população de um a nove anos de idade. Vamos ver como as questões abordam 
isso? 
 CAI NA PROVA
(Universidade Federal do Espírito Santo — UFES — 2020) As leucemias têm como principal característica o acúmulo 
de células jovens anormais, denominadas blastos, que substituem as células sanguíneas normais na medula óssea. 
Sobre as leucemias, é correto afirmar que:
A) a leucemia linfoide aguda (LLA) é uma doença grave, e a taxa de sobrevida atual da LLA na infância é inferior a 30%.
B) nas LLA, a idade entre 01 e 09 anos é um fator de bom prognóstico.
C) nas leucemias, a dor óssea é rara e, quando ocorre, é mais comum nos membros superiores, sendo controlada com analgésicos habituais.
D) as leucemias são raras na infância, e a presença de febre significa infecção bacteriana, relacionada à neutropenia.
COMENTÁRIO:
Vamos julgar as alternativas, Estrategista.
Incorreta a alternativa A: como vimos acima, a LLA é uma doença eminentemente pediátrica, mas com bom prognóstico nessa população, 
com taxas de sobrevida superando os 90%. 
Correta a alternativa B: perfeito, temos melhores taxas de cura e sobrevida em crianças de um a nove anos de idade, enquanto 
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neonatos e adultos possuem um prognóstico muito mais adverso. 
Incorreta a alternativa C: a dor óssea é um sintoma muito comum na LLA, como veremos no tópico a seguir.
Incorreta a alternativa D: pelo contrário, a LLA é extremamente comum em crianças, configurando a neoplasia maligna mais frequente 
na população pediátrica. 
5.1.2 QUADRO CLÍNICO-LABORATORIAL DA LLA 
Agora que já sabemos que a maioria dos casos de LLA ocorre 
em crianças, é preciso saber como identificar o quadro clínico 
dessa condição. A LLA é uma doença neoplásica originada de um 
clone de progenitores linfoides anômalos incapazes de proceder 
à diferenciação normal. Assim, toda sua sintomatologia deriva da 
proliferação descontrolada de blastos linfoides, bem como da 
ocupação medular por essas células anormais. 
O quadro costuma ser agudo a subagudo, com os sintomas 
surgindo ao longo de semanas, conforme o clone neoplásico 
prolifera. A maioria das manifestações decorre da falha da 
hematopoiese normal, pela ocupação da medula óssea pelos 
blastos. Palidez, cansaço e fraqueza compõem a síndrome 
anêmica, enquanto febre e equimoses/sangramentos derivam, 
respectivamente, da neutropenia e da plaquetopenia. A ocupação 
medular também leva à dor óssea, um sintoma presente em 80% 
dos casos. 
Além do hemograma habitualmente mostrar anemia normo-
normo, neutropenia e plaquetopenia, a contagem leucocitária 
normalmente estará aumentada pela presença de blastos, que 
proliferam a ponto de “extravasar” da medula óssea e dominar o 
sangue periférico. Essa será a alteração mais marcante no laboratório 
da LLA: a leucocitose às custas de blastos linfoides. Ainda assim, 
em alguns pacientes, podemos ter número de leucócitos normais 
ou baixos, mas com marcada linfocitose. 
Como vimos anteriormente, a destruição dos blastos da LLA pode precipitar a síndrome de lise 
tumoral, sendo essa uma complicação clássica do quadro. 
Os blastos que deixam a medula podem também infiltrar tecidos linfoides periféricos, causando esplenomegalia e linfoadenomegalias. 
Outras vezes, as células doentes podem acometer o sistema nervoso central (SNC), levando à cefaleia e a convulsões, ou outros órgãos, como 
os testículos, a pele e os olhos. A desidrogenase lática (DHL) costuma estar elevada, pelo alto turnover celular. 
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Devemos suspeitar de LLA em pacientes com quadro clínico de fraqueza, infecções, sangramentos, 
dor óssea e linfoadenomegalias, especialmente se estiverem associados à leucocitose às custas de blastos 
linfoides. Revise esse quadro rapidamente com o esquema abaixo, antes de vermos como ele é cobrado 
nas questões. 
Figura 12 - Quadro clínico-laboratorial da LLA. 
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 CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL — UFRGS — 2023) Menina de 5 anos foi trazida à emergência em razão do surgimento 
de manchasroxas no corpo, quadro iniciado há 5 dias. A mãe referiu que, nos últimos dias, a filha mostrava-se mais cansada e queixava-
se de dor nas pernas ao caminhar. Ao exame, a criança encontrava-se pálida, apática e com temperatura axilar de 38,5 °C. Apresentava 
hematomas no tronco e nos membros inferiores, adenopatias palpáveis nas regiões cervical e axilar, medindo, a maior, 2 cm de diâmetro, 
e hepatoesplenomegalia, 5 cm abaixo do rebordo costal. A ausculta cardíaca revelou sopro sistólico ejetivo. O restante do exame físico não 
mostrou alterações. Foram solicitados exames laboratoriais iniciais. Diante desse quadro, quais são o diagnóstico mais provável e a respectiva 
conduta?
A) Quadro viral por vírus Epstein-Barr com indicação inicial de manejo sintomático e retorno ambulatorial programado (em 7 dias).
B) Plaquetopenia transitória imune (PTI) da infância com indicação de início imediato de corticoterapia.
C) Leucemia aguda da infância e internação até o resultado dos exames.
D) Insuficiência cardíaca congestiva com indicação de avaliação cardiológica com urgência.
COMENTÁRIO:
Temos uma criança com um quadro de cansaço (provável anemia), equimoses (provável plaquetopenia), febre, linfoadenomegalias difusas 
e hepatoesplenomegalia. Com isso em mente, vejamos as alternativas.
Incorreta a alternativa A: infecções por EBV poderiam explicar as linfonodomegalias e a febre, mas não o quadro de equimoses pelo 
corpo. 
Incorreta a alternativa B: estudaremos a PTI no livro de Hemostasia II, Estrategista, mas já saiba que essa condição não cursa com 
hepatoesplenomegalia ou linfoadenomegalias. 
Correta a alternativa C: esse é o quadro clássico de umaleucemia linfoide aguda, Estrategista! É preciso que você saiba suspeitar 
dessas manifestações.
Incorreta a alternativa D: certamente, insuficiência cardíaca não cursa com linfoadenomegalias. 
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ — UFPR — 2022) Paciente de 5 anos, com queixa de astenia, fadiga, manchas roxas pelo corpo e dor 
nas pernas há 2 semanas. Ao exame físico, hipocorada +++/4+, hidratada, ativa e reativa. Temperatura axilar de 38,5 ºC. Ausculta pulmonar 
sem alterações. Bulhas cardíacas rítmicas, 2 tempos, com presença de sopro sistólico ++/4+. Fígado palpável a 5 cm do rebordo costal, e baço a 
6 cm. Petéquias e equimoses em membros inferiores. Hemograma evidenciando Hb: 4,0 g/dL, VCM: 84 fL, leucócitos: 600 x 10³/uL, plaquetas: 
2.000/uL. O diagnóstico provável é:
A) anemia aplástica severa. 
B) deficiência de B12.
C) endocardite bacteriana. 
D) leucemia linfocítica aguda. 
E) trombocitopenia primária imune.
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COMENTÁRIO
Criança com hepatoesplenomegalia, anemia e plaquetopenia já deve nos alertar para a possibilidade de LLA, mas, nesse caso em especial, 
a leucocitose de 600 mil não deixa dúvidas: a alternativa correta é a D! 
Correta a alternativa D.
Correta a alternativa B.
(SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ — SURCE — 2023) Escolar, 6 anos, sexo masculino, iniciou, há 2 
meses, quadro de dor em joelho esquerdo, persistente, predominando no período noturno e chegando a despertá-lo. Nega febre. Nega 
trauma. Relata uso de corticoide por 7 dias no início do quadro. Ao exame físico: leve palidez. Ausculta cardiopulmonar sem alterações. 
Abdome indolor com fígado palpável a 3 cm do rebordo costal direito. Marcha antálgica, dor à mobilização do joelho, ausência de sinais 
flogísticos. Traz exames que realizou na semana anterior: hemoglobina = 9,4 g/dL, hematócrito = 29%; 3.900 leucócitos/mm³ (0% mielócitos, 
1% bastões, 10 % segmentados, 80% linfócitos, 7% monócitos, 1% eosinófilos, 1% basófilos), 152.000 plaquetas. VHS = 60 mm. Qual é a 
conduta diagnóstica mais indicada nesse momento?
A) Solicitar RNM do joelho esquerdo.
B) Solicitar aspirado de medula óssea.
C) Solicitar sorologias virais, FAN e fator reumatoide.
D) Solicitar ultrassonografia de joelhos com power Doppler.
COMENTÁRIO
Veja que questão interessante, Estrategista. Nosso paciente é uma criança com dor em membro, o que poderia nos confundir, mas o 
hemograma chama muito a atenção: há anemia e, mais importante do que isso, uma linfocitose de 80%. O que explicaria essa linfocitose, 
futuro Residente? Ora, provavelmente foi um erro laboratorial e devemos ter muitos blastos linfoides que foram confundidos com linfócitos 
normais! Nossa suspeita é, portanto, a LLA, e o exame de escolha para o diagnóstico é o mielograma, como afirma a alternativa B! Vamos 
falar mais sobre o diagnóstico dessa condição? 
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5.1.3 DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO DA LLA 
A grande suspeição de quadros de LLA vem da análise do sangue periférico. A maioria dos casos revelará a presença de blastos 
linfoides, que possuem morfologia variável: podem ser pequenas ou grandes células, de citoplasma escasso, com núcleo oval ou indentado, 
de cromatina condensada e homogênea, sem nucléolo, com ou sem vacúolos citoplasmáticos. As mesmas células anômalas podem ser vistas 
ocupando a medula óssea, justamente a forma como confirmamos o diagnóstico. 
Figura 13 - Morfologia dos blastos linfoides. 
Para confirmar o diagnóstico de LLA, devemos comprovar a presença de, pelo menos, 20% de blastos 
linfoides na medula óssea por meio do mielograma. 
Muitas vezes, apenas a análise morfológica do mielograma 
é incapaz de distinguir os blastos linfoides de blastos mieloides, já 
que a característica dos blastos é justamente serem células jovens 
e indiferenciadas. Por isso, a imunofenotipagem por citometria 
de fluxo tem um papel importante nessa distinção, ao conseguir 
identificar a presença de antígenos de cada linhagem. 
Mais ainda, a imunofenotipagem consegue separar a LLA-B, 
marcada pela presença do CD19, CD20 e CD22, da LLA-T, com 
antígenos como CD3, CD7, CD4 e CD8. Essa classificação, inclusive, 
tem valor prognóstico: enquanto as LLAs-B são responsáveis 
por mais de 85% dos casos e possuem prognóstico favorável, a 
minoria dos casos compostos por LLA-T evoluiu marcadamente 
mal. Em adultos, há uma incidência discretamente maior da LLA-T, 
perfazendo até 25% dos casos, o que explica, em parte, o pior 
prognóstico da doença nessa população. 
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Formas da LLA
LLA-B LLA-T
85% dos casos em crianças
Marcadores imunofenotípicos: CD19, CD20 e CD22
Prognóstico melhor em relação à LLA-T
15% dos casos em crianças
Marcadores imunofenotípicos: CD3, CD7, CD4 e CD8
Prognóstico desfavorável
Você pode lembrar que a LLA-B é a LLA-Boa, com bom prognóstico. No entanto, essa não é uma regra 
muito rígida: como veremos a seguir, muitas outras circunstâncias influenciam o prognóstico das LLAs-B. 
A sobrevida e resposta ao tratamento também são 
influenciadas por outros fatores prognósticos, além da linhagem 
dos blastos linfoides. Um deles já abordamos anteriormente, a 
idade: enquanto neonatos, adultos e idosos apresentam doenças 
mais agressivas e refratárias, crianças de um a nove anos cursam 
com evolução mais favorável e altas taxas de remissão. 
Os demais marcadores de mau prognóstico relacionam-
se à presença de mutações, como o cromossomo Philadelphia, 
ou alterações na contagem de cromossomos (hipoploidia), além 
de leucocitoses iniciais elevadas e infiltração de SNC. Algumas 
subclassificações de imunofenótipo também possuem valor 
prognóstico, como a LLA pró-B e a LLA pré-T, mas elas não são 
cobradas nas provas de Residência. 
Como vimos anteriormente, o cromossomo Philadelphia é resultado da t(9;22), isso é, a 
translocação entre os cromossomos 9 e 22. Essa mutação determina a produção de uma proteína 
quimérica chamada BCR-ABL, que estimula a proliferação das células neoplásicas e está muito associada 
à leucemia mieloide crônica (LMC), que estudaremosno próximo livro. 
Entretanto, a t(9;22) não é exclusiva da LMC: cerca de 3 a 5% das crianças e até 25% dos adultos 
com LLA terão essa alteração! Mais ainda, as LLA Ph-positivas são consideradas o subtipo com pior 
prognóstico de todas as LLAs, o que explica, em parte, porque a LLA em adultos é mais grave que em 
crianças: o próprio perfil mutacional da doença é diferente nas duas populações. 
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Você verá que os critérios prognósticos da LLA são abordados em algumas provas, como mostram as questões a seguir. Então, revise-os 
com calma na tabela abaixo: 
Fatores prognósticos na LLA 
Prognóstico favorável Prognóstico desfavorável 
LLA-B
Idade de 1 a 9 anos
Hiperdiploidia (>50 cromossomos)
LLA B comum (CD10 positivo)
LLA-T
Neonatos, idosos
Hipodiploidia (<45 cromossomos)
t(9;22) – cromossomo Philadelphia
Leucometria acima de 50.000 células/mm3 ao diagnóstico
LLA pró-B (CD10 negativo) e LLA pré-T
CAI NA PROVA
(Santa Casa de Misericórdia de São Paulo — SCMSP — 2019) Assinale a alternativa que não apresenta um aspecto 
prognóstico relevante nas leucemias linfocíticas agudas (LLAs).
A) Leucometria inicial.
B) Número de cromossomos no cariótipo.
C) Febre.
D) Idade avançada.
E) Infiltração do sistema nervoso central.
COMENTÁRIO:
Vamos avaliar item por item, Estrategista? 
Correta a alternativa A: sim, a leucometria ao diagnóstico tem peso prognóstico, já que pacientes com leucócitos totais acima de 50.000 
células/mm3 possuem evolução desfavorável em comparação aos demais. 
Correta a alternativa B: a contagem de cromossomos do clone anômalo é um clássico fator prognóstico na LLA, já que a hipodiploidia 
(< 45 cromossomos) é classicamente associada a pior prognóstico, enquanto observamos uma evolução favorável em pacientes com 
hiperdiploidia.
Incorreta a alternativa C: ora, febre é parte do quadro clínico da LLA, estando presente na maioria dos casos! Não tem, portanto, 
importância no prognóstico desses pacientes. 
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Correta a alternativa D: como vimos, idosos classicamente possuem uma doença mais agressiva e letal do que crianças. 
Correta a alternativa E: a infiltração do SNC é um clássico fator de mau prognóstico na LLA. 
(Aliança Saúde — PUC-PR — 2016) Em relação à leucemia linfoide aguda na infância, é CORRETO afirmar que:
A) a hiperdiploidia associa-se a um mau prognóstico. 
B) 85% dos casos são de origem T-derivada.
C) o prognóstico é mais favorável para lactentes abaixo de um ano de vida.
D) 3 a 5% dos pacientes têm a translocação t(9:22)(q34;q11).
E) a contagem de leucócitos acima de 50.000/mm3 indica prognóstico favorável.
COMENTÁRIO:
Vamos às alternativas? 
Incorreta a alternativa A: pelo contrário, a presença de mais de 50 cromossomos ao diagnóstico, ou seja, a hiperdiploidia, associa-se a 
bom prognóstico, enquanto a hipoploidia é, sim, ligada à evolução adversa. 
Incorreta a alternativa B: não! A maioria das LLAs são de imunofenótipo B, enquanto só cerca de 15% serão LLAs-T. 
Incorreta a alternativa C: essa informação você já decorou, né? O prognóstico é altamente favorável entre um e nove anos, mas adverso 
nas demais populações: menores de um ano de vida, adultos e idosos.
Correta a alternativa D: sim, 3 a 5% dos pacientes pediátricos com LLA terão o cromossomo Philadelphia, derivado justamente da 
t(9;22)! Em adultos, essa mutação é muito mais frequente, acometendo até 25% dos casos. 
Incorreta a alternativa E: novamente, o examinador inverteu. Leucocitoses acima de 50.000 ao diagnóstico indicam pior prognóstico! 
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5.1.4 TRATAMENTO DA LLA 
Agora que sabemos identificar, diagnosticar e classificar as 
LLAs de acordo com seu prognóstico, é preciso saber tratá-las. O 
tratamento dessas condições, no entanto, praticamente não é 
cobrado pelas questões de prova. A maioria dos casos será tratada 
com esquemas quimioterápicos complexos, combinando diversas 
drogas em estágios sucessivos, chamados de indução da remissão 
(eliminação das células neoplásicas), consolidação da remissão 
(eliminação de quaisquer células residuais) e manutenção da 
remissão (prevenção de recaída). 
Algumas medidas associam-se à quimioterapia. A profilaxia 
com quimioterapia intratecal é necessária para evitar a recaída 
em SNC. Em pacientes com LLA Ph-positiva, o prognóstico tem 
melhorado com o uso concomitante de inibidores de tirosina-
quinase, como o imatinibe, droga que estudaremos no próximo 
livro. A duração de todo esse tratamento alcança dois a três 
anos no total. Em pacientes de alto risco, como com LLA Ph-
positiva, considera-se o transplante alogênico de células-tronco 
hematopoiéticas como terapia de primeira linha, em conjunto com 
a quimioterapia. 
A própria resposta ao tratamento mostra-se um fator 
prognóstico importante: não atingir a remissão durante a 
indução ou ainda apresentar uma pequena porcentagem de 
células neoplásicas na medula óssea (a chamada doença residual 
mínima – DRM – positiva) são fatos que marcam uma evolução 
desfavorável, normalmente indicando o TCTH alogênico como 
terapia de consolidação.
Em pacientes recaídos, a maioria das condutas envolve 
reindução com quimioterapia intensiva e indicação do TCTH 
alogênico. Atualmente, novas drogas, como o blinatumomab, e 
terapias, como as CAR-T cells, têm surgido para tentar melhorar o 
prognóstico desses pacientes refratários. 
EM RESUMO - LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA (LLA) 
1. Neoplasia maligna de origem linfoide, marcada por um bloqueio de maturação que aprisiona as células anômalas 
sob a forma de linfoblastos. 
2. Epidemiologia: leucose mais comum da infância, com um grande pico de incidência de dois a cinco anos e outro, bem 
menor, após os 60 anos de idade. Evolução particularmente favorável entre um e nove anos de idade. 
3. Quadro clínico-laboratorial: quadro comum das leucoses agudas com anemia, plaquetopenia, neutropenia e 
contagem leucocitária variável, podendo ser baixa, normal ou, principalmente, muito aumentada às custas de blastos. 
Linfoadenomegalia, hepatoesplenomegalia e dor óssea são comuns.
4. Diagnóstico: mielograma com, pelo menos, 20% de blastos linfoides anômalos. 
5. LLA-B: maior parte dos casos (85%), com expressão de antígenos B, como CD19, CD20 e CD22. Prognóstico melhor em 
comparação à LLA-T. 
6. LLA-T: minoria dos casos (15%), com expressão de antígenos T, como CD3, CD7, CD4 e CD8. Prognóstico adverso. 
7. Fatores associados a prognóstico adverso: LLA-T, idade (neonatos, idosos), hipodiploidia (<45 cromossomos), t(9;22) 
– cromossomo Philadelphia, leucometria acima de 50.000 células/mm3 ao diagnóstico, LLA pró-B (CD10 negativo) e LLA 
pré-T. 
8. Tratamento: quimioterapia intensiva, associada a TCTH alogênico em casos de risco elevado. 
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5.2 LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) 
Agora que conhecemos a leucemia mais comum da infância, 
a LLA, é hora de abordarmos a leucose aguda mais frequente na 
população adulta: a LMA. Nesse caso, o clone neoplásico capaz 
de proliferar-se descontroladamente advém de uma linhagem 
mieloide, também apresentando o bloqueio de maturação que 
caracteriza as leucemias agudas e aprisiona as células malignas sob 
a forma de blastos. 
Como na LLA, a imensa maioria dos casos será idiopático, de 
novo, ainda que existam casos secundários, associados a fatores, 
como exposição a benzeno, radiação ionizante ou quimioterápicos. 
Algumas vezes, o paciente desenvolve a LMA a partir de uma 
evolução clonal de outra doença mieloide: LMC, mielofibrose, 
mielodisplasias são algumas condições que, classicamente, podem 
transformar-se em LMA a partir do acúmulo de mutações em 
precursores mieloides já doentes. 
Pacientescom síndrome de Down possuem um risco muito aumentado de desenvolvimento de 
LMA, especialmente do subtipo M7, que acomete, principalmente, crianças portadoras da trissomia do 
21 com até três anos de idade. Entretanto, a LLA continua sendo a leucemia mais comum nessas crianças, 
mesmo com a incidência aumentada de LMA M7 nessa população. 
Ainda que todas essas condições listadas predisponham ao 
surgimento da LMA, o principal fator de risco para a doença é a 
idade: os pacientes terão em média 65 a 70 anos no momento do 
diagnóstico, tornando essa uma leucemia típica de idosos. 
Qualquer que seja a idade ou as circunstâncias clínicas do 
paciente, a LMA comportar-se-á da mesma forma: os blastos 
leucêmicos vão dividir-se desordenadamente, dominando a 
medula óssea e impedindo a hematopoiese normal, levando a 
todas as manifestações clínicas e laboratoriais da doença, que 
estudaremos a seguir. 
5.2.1 QUADRO CLÍNICO-LABORATORIAL DA LMA
A instalação da LMA costuma ser rápida, podendo ter 
evolução subaguda, arrastada por algumas semanas. O quadro 
clínico deriva da proliferação dos blastos mieloides na medula óssea, 
impedindo a produção normal de hemácias, leucócitos e plaquetas: 
sintomas, como cansaço e fadiga, são secundários à anemia, 
infecções podem ocorrer pela neutropenia e a plaquetopenia, 
frequentemente, levará à epistaxe, gengivorragia, petéquias e 
equimoses. 
A contagem leucocitária, no entanto, pode ser baixa, normal 
ou elevada: os mieloblastos anômalos podem permanecer restritos 
à medula, causando pancitopenia, ou sair dela, ocasionando 
grandes leucocitoses às custas de blastos. 
Quando “extravasam” da medula, essas células neoplásicas 
podem infiltrar diversos órgãos, levando a uma apresentação 
marcante, mas menos comum, chamada de sarcoma mieloide ou 
cloroma, um verdadeiro “tumor” de blastos mieloides, que pode 
ser encontrada em qualquer local do organismo. A presença do 
sarcoma mieloide ou cloroma é mais frequente no subtipo M2 
da LMA, uma informação eventualmente cobrada nas provas. Já 
os subtipos M4 e M5 são marcados pela infiltração das gengivas, 
levando a uma característica hiperplasia gengival. 
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Figura 14 - Cloroma ou sarcoma mieloide: tumor formado por células de 
LMA, mais associado ao subtipo M2, podendo acometer qualquer tecido 
do organismo.
Figura 15 - Hiperplasia gengival: infiltração por blastos mieloides, mais encontrada nos subtipos M4 e M5 de LMA. 
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Ainda que a LMA possa acometer diversos tecidos, a infiltração 
em linfonodos é incomum, o que nos ajuda a diferenciar a LMA da 
LLA, condição que frequentemente cursa com linfoadenomegalias, 
como vimos acima. A dor óssea, muito frequente na LLA, também 
é rara em portadores de LMA. 
Apesar dessas diferenças clínicas, será o laboratório que 
diferenciará a LMA da LLA. Os mieloblastos possuem características 
comuns aos blastos linfoides: são células indiferenciadas, de núcleo 
com cromatina fina e citoplasma escasso. As distinções começam 
pela presença do nucléolo, comum na LMA e raro na LLA. Outras 
alterações são mais marcantes, como a presença de grânulos 
citoplasmáticos, mais frequente em blastos mieloides. Algumas 
vezes, esses grânulos chegam a coalescer e formar os bastonetes 
de Auer, inclusões citoplasmáticas exclusivas da LMA. 
Sempre que tivermos bastonetes de Auer nas questões, estaremos diante de um quadro de LMA. Veja 
essas alterações na imagem abaixo, mas o importante é lembrar-se dessa relação: LMA, LMAuer! 
Figura 16 - Blastos mieloides. 
Lembre-se, no entanto, que muitas vezes não teremos blastos em sangue periférico: o paciente com LMA pode apresentar um quadro 
de pancitopenia quando os blastos ficam restritos à medula óssea. Assim, o exame diagnóstico essencial para confirmação do quadro é o 
mielograma, que sempre deverá ser feito em suspeitas de leucose aguda. Contudo, antes de falar sobre o diagnóstico da LMA, vamos ver 
como o quadro da LMA é cobrado nas questões? A LMA é menos cobrada nas provas do que a LLA, como você notará pelas questões mais 
antigas, futuro Residente. 
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Figura 17 - Quadro clínico da LMA. 
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(Universidade Federal de Sergipe — UFS — 2018) Foi admitido, durante a madrugada, um paciente 75 anos 
de idade, de sexo masculino, portador de hipertensão arterial sistêmica (HAS) controlada, cursando com 
sangramento gengival e febre há 3 dias. Ao exame, foram notadas diversas equimoses, discreta esplenomegalia, 
sem linfonodomegalia. Hemograma mostrou: hemoglobina = 7,5 g/dL; hematócrito = 22,9%; leucócitos = 
23.200/mm³; blastos = 45%; plaquetas = 23.000/mm³. TP = 75%; INR = 1,09; fibrinogênio = 230 (VN = 150-370 mg/dL). Com tais informações, 
pode-se afirmar que:
A) leucemia mieloide aguda é possível para o caso em questão e essa é a leucemia aguda mais comum no idoso.
B) leucemia aguda secundária à síndrome mielodisplásica é improvável, pois é uma patologia comum às crianças.
C) a causa do sangramento é por coagulação intravascular disseminada.
D) é um caso de sepse por Gram-negativo, e o principal tratamento a ser realizado é antimicrobiano de amplo espectro.
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COMENTÁRIO:
Temos um paciente com anemia, plaquetopenia e leucocitose às custas de blastos. Não há dúvida, Estrategista: estamos diante de uma 
leucose aguda. Ainda que não tenhamos mais dados para confirmar o diagnóstico, a idade do paciente torna mais provável o diagnóstico 
de LMA, já que a LLA é mais prevalente em crianças. Com isso em mente, vejamos as alternativas.
Correta a alternativa A: perfeito, a LMA é a leucemia aguda mais comum em adultos e idosos, sendo a mais provável hipótese para 
nosso caso. 
Incorreta a alternativa B: como vimos, a maioria dos casos de LMA é primária, de novo. Entretanto, alguns casos podem ser secundários 
a condições hematológicas prévias, como a síndrome mielodisplásica. Como veremos no próximo livro, a mielodisplasia é uma condição 
típica de idosos, rara em crianças.
Incorreta a alternativa C: a coagulação intravascular disseminada (CIVD) é uma complicação possível em quadros de leucemias agudas, 
particularmente na leucemia promielocítica aguda, que estudaremos à frente. Cursa, contudo, com alargamento de INR e consumo de 
fibrinogênio, como vimos no livro de anemias hemolíticas. 
Incorreta a alternativa D: o quadro clínico de nosso paciente é clássico das leucoses agudas, apresentando anemia e plaquetopenia 
associadas à leucocitose às custas de blastos. Essa deve ser nossa principal hipótese para o caso, já que não temos nenhuma outra 
evidência infecciosa. 
(Processo Seletivo Unificado — PSU-AL — 2018) Homem de 50 anos procurou atendimento médico devido a gengivorragia, epistaxe e febre 
há 2 dias. Ao exame, temperatura axilar = 39 °C; pressão arterial = 120/70 mmHg; frequência cardíaca = 120 bpm e frequência respiratória = 
22 irpm. Foram auscultadas crepitações teleinspiratórias na base do hemitórax direito. Diante desses achados, optou-se por interná-lo para 
investigação adicional. Radiografia de tórax mostrou opacidade com broncograma aéreo na base do pulmão direito. Hemograma evidenciou 
anemia (hemoglobina = 10,2 g/dL); leucocitose (12.000/mm³) com numerosos mieloblastos e plaquetopenia (15.000/mm³). Mielograma 
revelou medula hipercelular com 45% de mieloblastos. Bastonetes de Auer foram observados nos blastos presentes na medula óssea e no 
sangue periférico. Entre as opções a seguir, qual é o diagnóstico MAIS PROVÁVEL para o quadro hematológico? 
A) Leucemia linfoide aguda.
B) Leucemia mieloide aguda.
C) Reação leucemoide.
D) Síndrome mielodisplásica.
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