Leucemias: Epidemiologia e Classificação

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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
Objetivos 
1- Discutir a epidemiologia, etiologia e classificação 
das leucemias; 
2- Explicar sobre a fisiopatologia e manifestações 
clínicas das leucemias; 
3- Debater sobre o diagnóstico das leucemias. 
Leucemias 
↠ As leucemias são neoplasias malignas de células 
originalmente derivadas de células precursoras 
hematopoéticas (PORTH, 10ª ed.). 
↠ As leucemias se caracterizam pela substituição difusa 
da medula óssea por células neoplásicas imaturas em 
proliferação desregulada. Na maioria dos casos, as células 
leucêmicas entram na corrente sanguínea, onde podem 
ser observadas em grande número (PORTH, 10ª ed.). 
OBS.: O termo leucemia foi utilizado pela primeira vez por Virchow 
para descrever uma inversão da razão habitual entre hemácias e 
leucócitos. As células leucêmicas também podem infiltrar o fígado, o 
baço, os linfonodos e outros tecidos por todo o organismo, causando 
aumento desses órgãos (PORTH, 10ª ed.). 
↠ A leucemia é uma doença maligna dos glóbulos 
brancos, geralmente, de origem desconhecida (PUGGINA). 
A incidência de leucemia entre pessoas que foram expostas a altos 
níveis de radiação é extraordinariamente alta. Um aumento da 
incidência de leucemia também está associado à exposição ao 
benzeno, muitas toxinas desconhecidas, fármacos, produtos químicos 
e gases. A leucemia pode ocorrer como um segundo câncer após 
quimioterapia agressiva de outros tipos de câncer, como linfoma de 
Hodgkin. A existência de predisposição genética para o 
desenvolvimento de leucemia aguda é sugerida por maior incidência 
da doença entre inúmeras doenças congênitas, incluindo síndrome de 
Down, neurofibromatose e anemia de Fanconi. Há também numerosos 
relatos de casos de leucemia aguda ocorrendo em uma mesma família 
(PORTH, 10ª ed.). 
A biologia molecular da leucemia aponta que o evento ou eventos 
causadores de distúrbios exercem seus efeitos por meio da 
desregulação dos genes que normalmente regulam o 
desenvolvimento e a homeostasia das células sanguíneas. Estudos 
citogenéticos têm demonstrado que há alterações cromossômicas 
recorrentes em mais da metade de todos os casos de leucemia. Mais 
comumente, são alterações estruturais classificadas como 
translocações, representadas como t(8;21), em que uma parte do 
cromossomo (p. ex., 8) passa a se localizar em outro cromossomo (p. 
ex., 21) e vice-versa; inversões, representadas como inv(16), em que 
parte de um cromossomo (p. ex., 16) está invertida e agora em ordem 
inversa, mas ainda ligada ao cromossomo original; e deleções, 
representadas como del(7), ou –7, em que parte de um cromossomo 
(p. ex., 7) se perdeu (PORTH, 10ª ed.). 
↠ A medula óssea é a responsável pela produção das 
células que dão origem aos glóbulos brancos (leucócitos), 
aos glóbulos vermelhos (hemácias ou eritrócitos) e às 
plaquetas. Na leucemia, uma célula sanguínea que ainda 
não atingiu a maturidade sofre uma mutação genética 
que a transforma em uma célula cancerosa. Essa célula 
anormal não funciona de forma adequada, multiplica-se 
mais rápido e morre menos do que as células normais. 
Dessa forma, as células sanguíneas saudáveis da medula 
óssea vão sendo substituídas por células anormais 
cancerosas (PUGGINA). 
 
Epidemiologia 
↠ A leucemia é a causa mais comum de câncer em 
crianças e adolescentes. É responsável por 29% dos 
cânceres na infância. Embora comumente seja 
considerada uma doença da infância, a leucemia é 
diagnosticada 10 vezes mais frequentemente em adultos 
do que em crianças (PORTH, 10ª ed.). 
↠ No Brasil, atualmente a leucemia é o 9º câncer mais 
comum entre os homens e o 11º entre as mulheres. 
Existem mais de 12 tipos de leucemia, sendo que os 
quatro primários são leucemia mielóide aguda (LMA), 
leucemia mielóide crônica (LMC), leucemia linfocítica 
aguda (LLA) e leucemia linfocítica crônica (CLL) 
(PUGGINA). 
 
 
APG 22 – “DEPENDE DA MEDULA” 
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Classificação 
↠ Classificam-se em leucemias agudas e crônicas, que, 
por sua vez, subdividem-se em linfoides e mieloides, 
dependendo da linhagem acometida (CIMOLIN et. al., 2015). 
AGUDAS OU CRÔNICAS 
↠ Nas leucemias agudas há um crescimento rápido e 
desordenado dos glóbulos brancos gerando um acúmulo 
de células imaturas, chamados de blastos e a doença 
agrava-se num curto intervalo de tempo. As células 
leucêmicas não exercem função normal das células 
sanguíneas (PUGGINA). 
↠ Nas leucemias crônicas também ocorrem pela 
multiplicação desordenada dos glóbulos brancos, mas a 
progressão é lenta, demora de meses a anos e 
lentamente ela se agrava. No início da doença, as células 
leucêmicas ainda conseguem fazer algum trabalho dos 
glóbulos brancos normais. A descoberta da doença 
geralmente é durante exame de sangue de rotina. À 
medida que o número de células leucêmicas aumenta, 
aparecem inchaço nos linfonodos (ínguas) ou infecções. 
Quando surgem, os sintomas são brandos, agravando-se 
gradualmente (PUGGINA). 
RESUMO: Elas podem ser divididas em agudas, quando as células 
sanguíneas não conseguem completar seu processo de maturação, 
levando ao rápido crescimento das células imaturas (células 
embrionárias) e crônicas, onde as células atingem um estado maturo, 
porém, devido a erros genéticos, se tornam morfológica, histológica e 
funcionalmente “anormais” (ABREU et. al., 2021). 
LINFOIDES OU MIELOIDES 
↠ Concomitantemente, as leucemias podem ser 
subclassificadas em linfoides ou mieloides, dependendo da 
origem celular hematopoiética. Células de defesa, tais 
como, linfócitos B, T e células NK (natural killer), tem 
como origem as células progenitoras linfoides. Já as 
células-tronco, mieloides originam as progenitoras de 
células vermelhas do sangue (eritrócitos), a maioria das 
células brancas (neutrófilos, eosinófilos, basófilos, 
monócitos, mastócitos e células dendríticas) e as células 
que dão origem as plaquetas, denominadas 
megacariócitos (ABREU et. al., 2021). 
PRIMÁRIAS OU SECUNDÁRIAS 
↠ De acordo com a presença de fatores de risco, 
podemos classificar as leucemias como primárias ou 
secundárias. Sendo as primeiras caracterizadas pela 
ausência de doença hematológica prévia e em pacientes 
que não fizeram uso de quimioterápicos durante a vida, 
e as segundas aquelas que surgem em pacientes com 
doenças hematológicas pré-leucêmicas, tais como nas 
síndromes mielodisplásicas e mieloproliferativas, bem 
como nos casos em que houve uso prévio de 
quimioterápicos, como agentes alquilantes e inibidores da 
topoisomerase II (CIMOLIN et. al., 2015). 
Leucemia Mieloide Aguda 
↠ A leucemia mielóide aguda (LMA) é uma neoplasia 
clonal, heterogenia e progressiva, causada pela alteração 
da célula-tronco hematopoiética, que caracteriza–se pelo 
crescimento descontrolado e exagerado das células 
indiferenciadas, chamadas mieloblastos. Como 
consequência, há predomínio dessas células imaturas na 
medula óssea, podendo ou não envolver a circulação 
periférica (PUGGINA). 
↠ Como resultado, os elementos normais de medula são 
substituídos por acúmulo de blastos, relativamente 
indiferenciados, com resultante supressão das células 
progenitoras restantes, anemia, neutropenia e 
trombocitopenia (PORTH, 10ª ed.). 
A LMA é o tipo mais comum de leucemia aguda em adultos, 
correspondendo a cerca de 90% dos casos. Em contraste, 
corresponde a menos de 15% das leucemias em crianças com idade 
inferior a dez anos (ZAGO et. al., 2013). 
A incidência de LMA no Brasil é desconhecida, uma vez que o Instituto 
Nacional do Câncer (Inca) relata apenas dados referentes às leucemias 
em geral. Um estudo retrospectivo desenvolvido no Rio Grande do Sul 
estimou a incidência em 1,11 caso de LMA/100 mil habitantes/ano com 
base em registros hospitalares (ZAGO et. al., 2013). 
É uma doença predominante em adultos, atingindo o pico em idosos 
(acima de 60 anos de idade), com mais de 50% dos casos, mais 
comum no sexo masculino do que no feminino (PUGGINA). 
Etiologia e Fisiopatologia 
↠ A causaé desconhecida na maioria dos casos, mas em 
alguns pacientes, a LMA está relacionada com exposição 
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a benzeno, a irradiações ionizantes, exposição à 
quimioterapia e doenças genéticas como, anemia de 
Fanconi, síndrome de Down e a síndrome de Bloom 
(PUGGINA). 
↠ Anormalidades cromossômicas específicas, incluindo 
translocações, podem ser observadas em um grande 
número de casos de LMA (PORTH, 10ª ed.). 
↠ Muitas aberrações genéticas recorrentes detectadas 
na LMA alteram os genes que codificam os fatores de 
transcrição necessários à diferenciação mieloide normal. 
Por exemplo, os dois rearranjos cromossômicos mais 
comuns, t(8;21) e inv(16), alteram os genes RUNX1 e CBFβ, 
respectivamente. Esses dois genes codificam os 
polipeptídios que se ligam uns aos outros para formar um 
fator de transcrição RUNX1/CBF1β, o qual é necessário 
para a hematopoiese normal. A t(8;21) e a inv(16) criam 
genes de fusão que codificam as proteínas quiméricas, as 
quais interferem na função de RUNX1/CBF1β e bloqueiam 
a maturação das células mieloides (ROBBINS & COTRAN) 
OBS.: Um subtipo de LMA, a leucemia pró-mielocítica aguda, que 
representa 10% dos casos de adultos com LMA, está associada à 
translocação cromossômica t(15;17). Essa translocação produz um gene 
de fusão que codifica para uma porção do fator de transcrição, o 
ácido retinoico receptor-A (RARa), fundida com uma porção de outra 
proteína, PML. Essa alteração no receptor do ácido retinoico produz 
um bloco de diferenciação que pode ser superado com doses 
farmacológicas de ácido retinóico (PORTH, 10ª ed.). 
Obs.: A LMA é considerada um câncer ocupacional em virtude da 
exposição ao benzeno. Esse agente é o componente principal do óleo 
leve; apesar do risco conhecido, existem muitas aplicações em 
impressão e litografia, pintura, borracha, limpeza a seco, adesivos e 
revestimentos e detergentes; anteriormente utilizado amplamente 
como solvente e fumigante (SANAR) 
IMPORTANTE: A incidência de leucemia mieloide aguda é 1,3 a 2 vezes 
maior nos fumantes, provavelmente por causa da exposição aos 
agentes carcinogênicos, como, por exemplo, o benzeno presente no 
tabaco do cigarro. (SANAR) 
Classificação 
↠ São reconhecidos seis grupos principais de LMA: 
(HOFFBRAND; MOSS, 2018). 
 A LMA com anormalidades genéticas 
recorrentes reúne subtipos com translocações 
cromossômicas ou mutações genéticas 
especificas. A detecção dessas anormalidades 
define o tumor como LMA e, assim, o critério 
diagnostico dispensa a necessidade de haver 
mais de 20% de blastos na medula. Em geral, 
esses distúrbios tem melhor prognóstico. 
 
 LMA com alterações relacionadas a 
mielodisplasias. Neste grupo, há sinais de 
mielodisplasia à microscopia em mais de 50% 
das células, ao menos em duas linhagens. O 
prognóstico desses pacientes é pior do que os 
do primeiro subgrupo. 
 As neoplasias mieloides relacionadas a 
tratamento (t-LMA) surgem em pacientes que 
foram anteriormente tratados com fármacos, 
como etoposido ou agentes alquilantes. 
Costumam exibir mutações no gene MLL, e a 
resposta ao tratamento, em geral, é pobre. 
 LMA não especificada separadamente. Este 
grupo é definido pela ausência de anormalidades 
citogenéticas e constitui cerca de 30% de todos 
os casos. As mutações nos genes NPM1 e FLT3 
são mais frequentes nos que têm citogenética 
normal. 
 Sarcoma mieloide. É uma doença rara que se 
assemelha a um tumor sólido, mas que é 
composta por blastos mieloides. 
 Proliferações mieloides relacionadas à síndrome 
de Down. Crianças com síndrome de Down têm 
um risco de leucemia consideravelmente 
aumentado. São reconhecidas duas variantes: 
mielopoese anormal transitória, na qual há uma 
leucocitose leucemoide autolimitada; e LMA. 
 
 Leucemia aguda de fenótipo misto: Esses raros 
casos expressam marcadores tanto de 
diferenciação mieloide como linfoide, ou nos 
mesmos blastos ou em duas diferentes 
populações. Em geral, há mau prognóstico 
(HOFFBRAND; MOSS, 2018). 
As leucemias mieloides agudas podem ser classificadas pela FAB, a 
classificação Franco-Américo-Britânica, que foi criada em 1976. Ela leva 
em conta a morfologia celular, a histoquímica e a imunofenotipagem, 
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mas não incorpora achados citogenéticos e moleculares. Nessa 
classificação, as leucemias são divididas em subtipos de M0 até M7: 
(SANAR). 
 M0: Leucemia mieloide aguda indiferenciada 
 M1: Leucemia mieloide aguda com maturação celular 
mínima 
 M2: Leucemia mieloide aguda com maturação 
 M3: Leucemia promielocítica aguda (LPA) 
 M4: Leucemia mielomonocítica aguda (LMMA) 
 M5: Leucemia monocítica aguda 
 M6: Leucemia eritroide aguda 
 M7: Leucemia megacarioblástica aguda 
Manifestações Clínicas 
↠ Os sintomas e sinais apresentados pelos pacientes 
com LMA ao diagnóstico em geral decorrem da falência 
da hematopoese e/ou da infiltração de tecidos por células 
leucêmicas (ZAGO et. al., 2013). 
↠ Sintomas como fadiga, palidez e fraqueza, por 
exemplo, são comumente observados em decorrência 
da anemia. Infecções também ocorrem com frequência, 
em virtude da diminuição do número de leucócitos. A 
febre é um sintoma comum e pode resultar de infecções 
ou da própria leucemia (ZAGO et. al., 2013). 
↠ Manifestações como hemorragias, petéquias e 
epistaxe podem ser observados em até 50% dos casos 
e se correlacionam com a gravidade da trombocitopenia 
(ZAGO et. al., 2013). 
 
↠ A infiltração de órgãos e tecidos pelas células 
leucêmicas pode causar hepatomegalia, esplenomegalia, 
linfadenopatia, hipertrofia de gengivas e dor óssea. A 
infiltração da pele (leucemia cutis) é rara. Cefaleia, 
convulsões ou alteração visual podem decorrer da 
infiltração do sistema nervoso central. Sarcomas 
granulócitos são tumores extramedulares em geral 
localizados nos ossos, periósteo, linfonodos, pele e tecidos 
moles, e podem ser detectados em alguns casos (ZAGO 
et. al., 2013). 
Diagnóstico 
↠ Ao diagnóstico, as contagens hematológicas são muito 
variáveis nos casos de LMA. O número de leucócitos está 
aumentado (leucocitose) em mais da metade dos 
pacientes, mas a chamada hiperleucocitose definida como 
contagens superiores a 100 mil leucócitos/mm3, ocorre 
em menos de 20% dos casos. A leucocitose está 
frequentemente acompanhada por anemia e 
plaquetopenia. A anemia é, na maioria das vezes, 
normocrômica e normocítica. No exame morfológico do 
sangue periférico, com frequência são detectados 
mieloblastos (ZAGO et. al., 2013). 
↠ Deve-se destacar que a detecção de 20% ou mais de 
mieloblastos entre os leucócitos do sangue periférico é 
considerada o critério diagnóstico de LMA pela 
Organização Mundial de Saúde (OMS). Porém não é um 
critério sine qua non uma vez que a infiltração leucêmica 
pode ser detectável apenas na medula óssea em alguns 
casos (leucemia aleucêmica) e, portanto, o aspirado de 
medula óssea deve sempre ser obtido (ZAGO et. al., 2013). 
↠ Da mesma forma que para o sangue, a presença de 
20% ou mais de mieloblastos na medula óssea é 
considerada critério diagnóstico pela OMS. Além da 
infiltração por mieloblastos, a análise morfológica do 
aspirado de medula óssea revela a diminuição do número 
de células das outras linhagens hematológicas e podem 
ocorrer também alterações qualitativas (displasia) em 
alguns casos (ZAGO et. al., 2013). 
 
OBS.: A definição desses blastos como blastos da LMA pode ser feita 
de várias formas. Uma delas é pela análise da morfologia celular ao 
microscópio, método que depende da análise de um examinador 
competente e que, portanto, está sujeito a erro. Um achado 
patognomônico da LMA é a visualização de Bastones de Auer, vistos 
como pequenas linhas dentro do citoplasma celular (SANAR). 
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↠ Alterações da hemostasia podem ser encontradas, e 
a causa mais frequente é o consumo de fatores 
plasmáticos da coagulação, muitas vezes caracterizando 
um quadro de CIVD. Assim, podem ser detectadoso 
alargamento do Tempo de Protrombina (TP), do Tempo 
de Tromboplastina Parcial ativada (TTPa) do Tempo de 
Trombina (TT) hipofibrinogenemia, aumento de Produtos 
de Degradação de Fibrina (PDF) e dos D-dímeros de 
fibrina. Essas alterações são particularmente frequentes 
na leucemia promielocítica aguda (ZAGO et. al., 2013). 
↠ Entre as alterações metabólicas detectadas em 
pacientes com LMA, a hiperuricemia é um achado 
frequente e decorre da elevada produção e da lise de 
células tumorais. Os níveis séricos da enzima Lactato 
Desidrogenase (LDH) podem também estar aumentados, 
particularmente nos subtipos monocíticos de LMA 
(ZAGO et. al., 2013). 
OBS.: A análise citogenética desempenha um papel crucial na 
classificação da LMA. As alterações cariotípicas são detectadas em 
50% a 70% dos casos com técnicas padrão e em aproximadamente 
90% através do uso de uma técnica específica de bandeamento de 
alta resolução. Determinadas anormalidades cromossômicas se 
correlacionam a certos aspectos clínicos. As LMAs que surgem de 
novo em adultos jovens estão comumente associadas a translocações 
cromossômicas equilibradas, particularmente t(8;21), inv(16) e t(15;17). 
(ROBBINS & COTRAN). 
Leucemia Mieloide Crônica 
↠ A leucemia mielóide crônica (LMC) é uma neoplasia 
maligna caracterizada por leucocitose devido a 
proliferação de granulócitos em todos os estágios de 
maturação (PUGGINA). 
↠ A doença é responsável por cerca de 15% das 
leucemias e pode ocorrer em qualquer idade. O 
diagnóstico de LMC raramente é difícil; é confirmado pela 
presença característica do cromossomo Filadélfia (Ph, do 
inglês, Philadelphia) (HOFFBRAND; MOSS, 2018). 
Acomete com maior incidência pacientes adultos em torno dos 40 
anos (ABREU et. al., 2021) 
A LMC corresponde a aproximadamente 15% a 20% de todas as 
leucemias, com incidência de um a dois casos em cada 100 mil 
indivíduos. Apresenta maior frequência em adultos, com faixa etária 
entre 40 e 60 anos, principalmente do sexo masculino. Entretanto, 
pode acometer indivíduos de todas as faixas etárias, com menos de 
10% dos casos de pacientes com até 20 anos (PUGGINA). 
OBS.: O único fator de risco bem conhecido para o aparecimento da 
mutação –cromossomo Ph –, e portanto, da doença é a exposição à 
radiação ionizante (raios X e gama). Normalmente ela é proveniente 
de procedimentos médicos e o risco oferecido depende da dose, da 
exposição e da idade do paciente (SANAR). 
Etiologia e Fisiopatologia 
↠ Diferentemente dos outros tipos de leucemias, em 
que a etiologia costuma ser desconhecida, nos pacientes 
com LMC é possível identificar a presença de uma 
mutação genética bem definida, conhecida como 
cromossomo Philadelphia (Ph). Trata-se de uma 
translocação entre os cromossomos 9 e 22, nas 
localizações q34 e p11, representada por t(9;22) (q34; p11) 
(SANAR). 
↠ Essa fusão de genes dá origem a um gene híbrido, 
chamado BCR-ABL, que irá definir a transcrição de uma 
proteína com alta atividade de tirosina quinase. Essa 
atividade enzimática está envolvida com a regulação da 
proliferação celular. Dessa forma, quando há essa 
mutação genética, observamos a alteração nessa 
regulação, fazendo com que as células se proliferem 
desgovernadamente (SANAR). 
 
Classificação 
 Leucemia neutrofílica crônica: Os pacientes com 
essa leucemia não apresentam inflamação ou 
outras causas de neutrofilia e não mostram 
evidências de nenhuma das demais neoplasias 
mieloproliferativas. Pode haver moderada 
esplenomegalia. Na maioria dos pacientes, 
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podem ser evidenciadas mutações de ativação 
de função no gene que codifica o fator 
estimulador de colônias 3 (CSF3R), e inibidores 
de quinases podem ser úteis no tratamento. O 
prognóstico é variável (HOFFBRAND; MOSS, 
2018). 
 Leucemia eosinofílica crônica: Trata-se de uma 
eosinofilia (> 1,5 × 103/μL) clonal, crônica e 
persistente. Em vários casos, há uma lesão 
intersticial no cromossomo 4, resultando em um 
gene de fusão FIP1L1- -PDGFRA (esses pacientes 
respondem ao tratamento com imatinibe) ou 
outros defeitos citogenéticos ou moleculares 
mais raros. Podem estar presentes > 5% (mas 
< 20%) blastos na medula óssea. Os eosinófilos 
infiltram vários órgãos, causando dano cardíaco 
(p. ex., fibrose endomiocárdica), pulmonar, no 
SNC, na pele e no trato gastrintestinal. Se não 
puder ser demonstrada clonalidade e os blastos 
na medula forem < 5%, a condição é designada 
como síndrome hipereosinofílica (HOFFBRAND; 
MOSS, 2018). 
Manifestações Clínicas 
↠ Nos casos em que a doença já se apresenta com 
sintomas/sinais clínicos, os aspectos gerais são os 
seguintes: (HOFFBRAND; MOSS, 2018). 
 Sintomas relativos a hipermetabolismo (p. ex., 
perda de peso, lassidão, anorexia ou suores 
noturnos). 
 A esplenomegalia está quase sempre presente 
e pode ser volumosa. Em alguns pacientes, o 
aumento do baço associa-se a considerável 
desconforto abdominal, dor ou indigestão. 
 Sintomas de anemia, como palidez, dispneia e 
taquicardia. 
 Equimoses, epistaxe, menorragia e hemorragia 
em outros locais devido ao defeito funcional das 
plaquetas. 
 Gota ou insuficiência renal causadas pela 
hiperuricemia 
do catabolismo excessivo de purina. 
 Sintomas raros incluem distúrbios visuais e 
priapismo 
↠ O curso clínico da LMC é comumente dividido em três 
fases: (PORTH, 10ª ed.). 
 Fase crônica da duração variável 
 Fase acelerada curta 
 .Fase terminal de crise blástica. 
↠ O início da fase crônica é geralmente lento, com 
sinais/sintomas inespecíficos como fraqueza e perda de 
peso. A descoberta laboratorial mais característica no 
momento da apresentação é leucocitose com 
granulócitos imaturos no sangue periférico. Desenvolve-
se anemia e, por fim, trombocitopenia. A anemia causa 
fraqueza, cansaço e dispneia aos esforços. 
Frequentemente, existe esplenomegalia no momento do 
diagnóstico; hepatomegalia é menos comum e 
linfadenopatia é relativamente incomum (PORTH, 10ª ed.). 
↠ A fase acelerada de LMC é caracterizada por 
esplenomegalia e sinais/sintomas progressivos. A 
esplenomegalia muitas vezes provoca sensação de 
plenitude e desconforto abdominais. O aumento da 
contagem de basófilos e de células mais imaturas no 
sangue ou na medula óssea confirma a transformação 
para a fase acelerada. Durante essa fase, surgem 
sinais/sintomas constitucionais, como febre baixa, 
sudorese noturna, dor óssea e perda de peso devido a 
rápida proliferação e hipermetabolismo das células 
leucêmicas. Sangramento e equimoses ocorrem por 
causa das plaquetas disfuncionais. Geralmente, a fase de 
aceleração é de curta duração (6 a 12 meses) (PORTH, 
10ª ed.). 
↠ A fase blástica terminal da LMC representa a evolução 
para leucemia aguda, e é caracterizada por aumento na 
circulação sanguínea do número de precursores 
mieloides, especialmente blastos. Os sinais/sintomas 
constitucionais se tornam mais proeminentes durante 
esse período, e a esplenomegalia pode se acentuar 
significativamente. Infiltrados isolados de células leucêmicas 
podem envolver a pele, os linfonodos, os ossos e o 
sistema nervoso central. Quando a contagem de blastos 
está muito elevada (> 100.000/μℓ), podem ocorrer 
sinais/sintomas de leucostase (PORTH, 10ª ed.). 
 
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Diagnóstico 
 Leucocitose é o principal aspecto, e pode atingir 
cifras superiores a 200 × 103/mL Um espectro 
completo de células mieloides é visto no sangue 
periférico. Os níveis de neutrófilos e mielócitos 
excedem aos de blastos e promielócitos. 
 
 
 Aumento de basófilos no hemograma é 
característico. 
 Anemia normocítica normocrômica é comum. 
 Contagem de plaquetas aumentada (mais 
frequente), normal ou diminuída. 
 Medula óssea hipercelular com predominância 
granulocitopoética. 
 Presença do gene de fusão BCR-ABL1 por 
análise RT-PCR e, em 98% dos casos, 
cromossomo Ph na análise citogenética. 
 Ácido úrico sérico geralmente aumentado. 
Leucemia Linfoblástica Aguda↠ A leucemia linfoblástica aguda (LLA) é causada pelo 
acúmulo de linfoblastos na medula óssea e é a doença 
maligna mais comum na infância (HOFFBRAND; MOSS, 
2018). 
↠ A leucemia linfocítica aguda (LLA) é uma neoplasia 
que apresenta uma proliferação de linfoblastos na medula 
óssea, que derivam de células linfóides B ou T imaturas 
(PUGGINA). 
O tipo de leucemia mais prevalente em crianças é a linfoblástica ou 
linfocítica aguda (LLA), chegando 80% dos casos infantis e 20% em 
adultos (ABREU et. al., 2021). 
Ocorre normalmente em crianças dos dois aos cinco anos de idade e 
corresponde a 80% das leucemias agudas que ocorrem na infância 
sendo mais frequentes em meninos e em pessoas de cor branca 
(PUGGINA). 
Nos adultos corresponde a 20% das leucemias agudas e é geralmente 
mais agressiva do que na infância (PUGGINA). 
A etiologia é desconhecida, mas estudos apresentam prováveis causas, 
como o efeitos de irradiação, exposição a drogas antineoplásicas, 
fatores genéticos associados, imunológicos e exposição a alguns vírus 
(PUGGINA). 
Etiologia e Fisiopatologia 
↠ A patogênese é variada. Uma proporção de casos de 
LLA da primeira infância inicia-se de mutações genéticas 
ocorridas durante o desenvolvimento in útero. Estudos 
em gêmeos idênticos mostram que ambos podem 
nascer com a mesma anormalidade cromossômica (p. ex., 
t(12;21) translocação ETV6-RUNX1) (HOFFBRAND; MOSS, 
2018). 
↠ Presume-se que a anormalidade teria surgido 
espontaneamente em uma célula progenitora, que 
passou de um gêmeo a outro pela circulação placentária 
compartilhada. É possível que a exposição a algum fator 
ambiental durante a gestação seja importante para o 
primeiro evento. Um dos gêmeos pode desenvolver LLA 
precocemente (p. ex., aos 4 anos) devido a um segundo 
evento transformador, afetando o número de cópias de 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
diversos genes, incluindo os de desenvolvimento de 
células B (HOFFBRAND; MOSS, 2018). 
↠ O outro gêmeo permanece bem ou desenvolve LLA 
mais tardiamente. A translocação ETV6- -RUNX1 está 
presente no sangue de 10% dos recém-nascidos, mas só 
em 1% destes progride para o desenvolvimento de LLA 
em data ulterior (HOFFBRAND; MOSS, 2018). 
↠ O mecanismo do “segundo golpe genético” dentro da 
célula tumoral ano está claro, porém estudos 
epidemiológicos sugerem que possa decorrer de uma 
resposta anormal do sistema imune à infecção. Em outros 
casos, a LLA parece surgir de mutação pós-natal em uma 
célula progenitora linfoide primitiva (HOFFBRAND; MOSS, 
2018). 
OBS.: As crianças com alto nível de atividade social, principalmente as 
que são precocemente mantidas em creches durante o dia, têm uma 
incidência reduzida de LLA, ao passo que as crianças que vivem em 
comunidades mais isoladas e têm pouca exposição às infecções 
comuns nos primeiros anos de vida têm risco mais alto (HOFFBRAND; 
MOSS, 2018). 
 
Classificação 
↠ Predominam os casos de linhagem de células B (LLA-
B), 85%, com incidência igual em ambos os sexos; nos 
15% de casos de linhagem de células T (LLA-T) há 
predominância masculina (HOFFBRAND; MOSS, 2018). 
 
Manifestações Clínicas 
↠ Os aspectos clínicos decorrem das duas 
consequências principais da proliferação leucêmica, 
descritas a seguir: (HOFFBRAND; MOSS, 2018). 
INSUFICIÊNCIA DA MEDULA ÓSSEA 
 Anemia (palidez, letargia e dispneia); 
 Neutropenia (febre, mal-estar, infecções da 
boca, da garganta, da pele, das vias aéreas, da 
região perianal, ou outras); 
 Trombocitopenia (equimoses espontâneas, 
púrpura, sangramento gengival e menorragia). 
 
INFILTRAC ̧ÃO DE O ́RGA ̃OS 
↠ A infiltração de órgãos causa dor óssea, linfonodopatia, 
esplenomegalia moderada, hepatomegalia, síndrome 
meníngea (cefaleia, náuseas e vômitos, visão turva, 
diplopia) (HOFFBRAND; MOSS, 2018). 
↠ Há febre na maioria dos pacientes; em geral, melhora 
após o começo da quimioterapia. O exame do fundo de 
olho pode mostrar edema de papila e, algumas vezes, 
hemorragia (HOFFBRAND; MOSS, 2018). 
↠ Vários pacientes têm febre, que cessa com o começo 
da quimioterapia. Manifestações menos comuns incluem 
tumefação testicular ou sinais de compressão do 
mediastino na LLA-T (HOFFBRAND; MOSS, 2018). 
 
 
↠ Podem ocorrer sinais e sintomas de compressão do 
mediastino como tosse seca, dispneia e síndrome da veia 
Grande massa mediastinal, causada por aumento do timo, ao 
diagnóstico 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
cava superior. E apesar de incomum, sintomas de 
leucostase (cefaleia, visão turva, zumbidos) podem 
ocorrer (HOFFBRAND; MOSS, 2018). 
↠ Nas crianças um dos principais indícios é dor óssea 
podendo até ser o primeiro sintoma, a dor é difusa em 
membros superiores e inferiores com dificuldade de 
deambulação. Esses sintomas decorrem pela infiltração 
dos linfoblastos no periósteo ou cortical do osso. As 
articulações mais acometidas são joelhos, tornozelos, 
punhos, cotovelos e quadris (ABREU et. al., 2021). 
OBS.: Se houver predomínio de massas sólidas linfonodais ou 
extranodais com < 20% de blastos na medula óssea, a doença é 
denominada linfoma linfoblástico, mas tratada como LLA 
(HOFFBRAND; MOSS, 2018). 
Diagnóstico 
↠ O hemograma na LLA pode evidenciar a presença de 
anemias normocítica, normocrômica e trombocitopenia. O 
índice de leucometria na grande maioria dos casos é 
superior a 10.000/mm³, mas 15% podem apresentar o 
número de leucócitos acima de 100.000/mm³. Porém 25% 
dos relatos os pacientes apresentam o valor abaixo de 
4.000/mm³, raramente são encontrados blastos nestes 
casos (ABREU et. al., 2021). 
↠ Em casos de leucocitose os blastos podem ser 
numerosos e constituir uma grande parte da contagem. 
Pode aparecer manchas nucleares (linfócitos frágeis, 
destruídos na realização do esfregaço) (ABREU et. al., 
2021). 
↠ Devido a necessidade de uma classificação para 
correlacionar a resposta terapêutica é com o prognóstico 
a FAB também elaborou divisão para a LLA, baseada em 
critérios morfológicos. Há três subdivisões, a LLA-L1, LLA-
L2 e LLA-L3 (tipo Burkitt) (ABREU et. al., 2021). 
 A LLA- L1 apresenta células pequenas, com 
morfologia homogênea, núcleo com limite 
regular, cromatina frouxa, sem nucléolos, relação 
núcleo-citoplasma alta e citoplasma escasso com 
basofilia discreta ou moderada. 
 
 A LLA-L2 apresenta células grandes e 
heterogêneas, núcleo de tamanho e forma 
variável, com cromatina frouxa, possuem 
nucléolos visíveis, podendo apresentar 
irregularidade no contorno, baixa relação núcleo-
citoplasma e citoplasma geralmente abundante, 
com basofilia variável. 
 
 A LLA-L3 apresenta células grandes e 
homogêneas, núcleo arredondado, com 
cromatina frouxa e presença de nucléolos, 
intensa basofilia e vacuolização citoplasmática. 
Apresentam imunofenotipo B, é considerada 
sendo uma forma mais agravante da patologia, 
apresenta forma leucêmica do linfócito de 
Burkitt. 
 
↠ Para o diagnóstico definitivo é realizado o mielograma 
que permitirá a análise da amostra de medula óssea e 
deverá ser constatado um número maior ou equivalente 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
a 20% de células imaturas. Através do exame de 
imunofenotipagem é possível distinguir imunologicamente 
os subtipos, sendo classificado em linhagem B ou T e o 
estágio de maturação (ABREU et. al., 2021). 
Leucemia Linfocítica Crônica 
↠ A leucemia linfóide crônica (LLC) é uma doença 
caracterizada pela proliferação e acúmulo de linfócitos B, 
inicialmente nos linfonodos e/ou medula óssea, 
expandindo para o sangue periférico e demais órgãos 
hematopoiéticos (ABREU et. al., 2021). 
É uma doença de maior prevalência no idoso, com médias de idade 
entre 60 e 80 anos. É a leucemia que tem maior frequência familiar e 
fatores como exposição a benzeno e radiações ionizantes não estão 
correlacionados com essa doença como nos outros tipos de leucemia 
(ABREU et. al., 2021). 
Cerca de 50% dos pacientes com LLC são assintomáticos inicialmente 
(ABREU et. al., 2021). 
Etiologia e Fisiopatologia↠ Entre as anomalias mais rotineiras destaca-se: trissomia 
12, que proporciona sobrevida de relativamente 9 anos; 
translocação ou deleção do braço longo do 13, na qual 
apresenta bom prognóstico e sobrevida de 11 anos; 
modificação envolvendo braço longo do 11, na banda q22-
23, com sobrevida de 6,6 anos; deleção do braço curto 
do 17, com sobrevida de 2,5 anos; deleção do braço longo 
do 6, além de translocação envolvendo braço longo do 
cromossomo 14, corroborando em cerca de 60% das 
alterações (ABREU et. al., 2021). 
A leucemia linfocítica crônica (LLC) é a mais comum das 
leucemias linfoides crônicas e tem um pico de incidência entre 
60 e 80 anos de idade. A etiologia é desconhecida, mas há 
variac ̧ões geográficas na incidência (HOFFBRAND; MOSS, 2018). 
É a leucemia mais comum na Europa e nos Estados Unidos da 
América, mas é menos frequente no resto do mundo. O risco 
de apresentá-la é sete vezes maior em familiares próximos de 
pacientes com a doenc ̧a, o que indica uma predisposição 
genética, embora os genes que carreiam esse risco sejam 
desconhecidos (HOFFBRAND; MOSS, 2018). 
A célula tumoral é um linfócito B maduro com fraca expressão 
de imunoglobulina de superfície (IgM ou IgD). As células de LLC, 
em geral, exibem diminuição da apoptose e sobrevida 
prolongada, o que se reflete em acumulo no sangue, na medula 
óssea, no fígado, no baço e nos linfonodos (HOFFBRAND; 
MOSS, 2018). 
 
Manifestações Clínicas 
↠ Os sintomas se desenvolvem de forma insidiosa e lenta 
e estão presentes em aproximadamente 15% dos 
pacientes quando é dado o diagnóstico, sendo suor 
noturno, perda de peso e fadiga mais frequentes que 
febre relacionável à doença. Os achados físicos mais 
comuns são linfadenopatia, seguida de esplenomegalia e 
hepatomegalia (ABREU et. al., 2021). 
OBS.: Os pacientes com LLC frequentemente apresentam quadros 
autoimunes associados. Cerca de 10 a 25% cursam com anemia 
hemolítica autoimune, 2% estão associados a quadros de 
trombocitopenia imune, 60% dos pacientes apresentam 
hipogamaglobulinemia e em 5% dos casos há hipergamaglobulinemia 
monoclonal (SANAR) 
OBS.: Em 3 a 15% dos casos, os pacientes com LLC evoluem com o 
desenvolvimento de Síndrome de Richter, na qual observa-se a 
evolução da doença para um linfoma difuso de grandes células B, o 
que apresenta prognóstico muito ruim. Desconfia-se de Síndrome de 
Richter quando um paciente com LLC começa a apresentar febre, 
emagrecimento, sudorese principalmente noturna, aumento da 
linfadenopatia, anemia sintomática, trombocitopenia (surgimento ou 
agravamento da preexistente) e gamopatia monoclonal (SANAR) 
Diagnóstico 
↠ O hemograma de pacientes com LLC apresenta 
leucocitose variável, geralmente de 10.000 a 150. 000/mm³, 
com predomínio de linfócitos semelhante à de linfócitos 
normais, ou seja, linfócitos pequenos com citoplasma 
escasso e cromatina nuclear condensada. Porém, 
geralmente se encontra até 2% de prolinfócitos ou 
blastos (células maiores com nucléolos e citoplasma mais 
amplos) (ABREU et. al., 2021). 
↠ É comum a ocorrência de sombras nucleares 
(manchas de Gumprecht). Apesar da acentuada linfocitose 
os linfócitos da LLC não são funcionais em termos de 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
resposta imune, assim os pacientes são indivíduos 
imunodeprimidos. Para estimar o prognóstico da doença 
e facilitar a tomada de decisões terapêuticas, na LLC 
utiliza-se de dois estagiamentos: (ABREU et. al., 2021). 
Estagiamento de Rai 
 Estagio 0: apenas linfocitose 
 Estagio l: linfocitose e linfonodomegalia 
 Estagio ll: esplenomegalia e/ou hepatomegalia 
com ou sem linfodomegalia. 
 Estagio lll: presença de anemia 
 Estagio lV: presença de plaquetopenia. 
 
Estagiamento de Binet 
 Binet A: < 3 áreas linfoides acometidas pela 
doença (cadeias cervicais, axilares e inguinais, 
além de fígado e baço palpáveis) 
 Binet B: > 3 áreas linfoides envolvidas 
 Binet C: presença de anemia e plaquetopenia. 
 
↠ Apesar da fácil aplicação dos sistemas de 
estagiamento, na prática clínica, ambos dependem de 
exame físico e hemograma, não sendo capazes de 
prever as variações evolutivas individuais e acabam por 
somente refletir a carga tumoral (ABREU et. al., 2021). 
↠ Para a LLC o mielograma e a biópsia de medula não 
são tão importantes para confirmar o diagnóstico, como 
nos outros tipos de leucemias, devido a aparência 
“monótona” das células, os linfócitos pequenos e 
aparentemente normais, com pouca variabilidade 
morfológica. A biópsia medular é útil para determinar o 
prognóstico (ABREU et. al., 2021). 
↠ A imunofenotipagem é fundamental para o diagnóstico. 
A citogenética apresenta alterações cromossômicas em 
cerca de 50% dos pacientes. A trissomia do cromossomo 
12, deleções ou translocações do braço longo do 
cromossomo 13 na banda 14 e deleções da região 11q23 
(ABREU et. al., 2021). 
 
Referências 
HOFFBRAND, A V.; MOSS, P. A H. Fundamentos em 
hematologia de Hoffbrand. Grupo A, 2018. 
ZAGO et. al. Tratado de Hematologia, 1ª ed. Editora 
Atheneu, 2013. 
PUGGINA, D. A. B. Um panorama geral sobre as leucemias. 
CIMOLIN et. al. Leucemias. Guia Prático de Hematologia, 
UNESC, 2015. 
ABREU et. al. Leucemia Linfoide e Mieloide: uma breve 
revisão narrativa. Brazilian Journal of Development, v. 7, n. 
8, 2021. 
KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul; ASTER, Jon. Robbins & 
Cotran Patologia - Bases Patológicas das Doenças. Grupo 
GEN, 2016. 
NORRIS, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. Grupo GEN, 
2021.