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13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 1/90 Ventilação mecânica I Prof. Caio Vinícius Villalón e Tramont Descrição Histórico, indicações e objetivos da ventilação mecânica. Principais parâmetros ventilatórios. Ventiladores utilizados em terapia intensiva. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 2/90 Propósito Uma das funções primordiais do fisioterapeuta é a utilização da ventilação mecânica no ambiente de terapia intensiva. Dessa forma, se faz necessária uma abordagem ampla sobre ventilação mecânica, desde o surgimento dos primeiros ventiladores até os tipos de aparelhos e os modos ventilatórios na prática. Objetivos Módulo 1 História, indicações e objetivos da ventilação mecânica Descrever o histórico da ventilação mecânica, assim como suas indicações e seus objetivos terapêuticos. Módulo 2 Parâmetros e mecânica ventilatória do paciente Identificar os principais parâmetros de mecânica ventilatória no paciente crítico. Módulo 3 Principais modos ventilatórios e ventiladores Reconhecer os principais modos ventilatórios e os ventiladores usados em terapia intensiva. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 3/90 Introdução Desde o Egito Antigo, o homem reconheceu que a respiração é fundamental para a vida. Com o passar do tempo, o conhecimento sobre o tema se aprofundou, propiciando a realização dos primeiros experimentos acerca da reanimação cardiorrespiratória. Foi graças a episódios recorrentes de afogamento no século XVIII, aliás, que o desenvolvimento da ventilação mecânica foi se acelerando. Observava-se, a partir daí, o começo da transição da pesquisa para a prática. Os avanços mais expressivos na área, porém, ocorreram nos séculos XX e XXI com o surgimento dos ventiladores microprocessados de terceira e quarta geração, respectivamente. Tais gerações introduziram novos recursos que permitiram a utilização dos modos ventilatórios, bem como a monitorização e o ajuste dos parâmetros, tal como ocorre na prática diária dos centros de terapia intensiva na atualidade. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 4/90 1 - História, indicações e objetivos da ventilação mecânica Ao �nal deste módulo, você será capaz de descrever o histórico da ventilação mecânica, assim como suas indicações e seus objetivos terapêuticos. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 5/90 Histórico da ventilação mecânica Histórico até o início do século XVIII Vamos começar citando alguns fatos importantes que antecederam a criação da ventilação mecânica: Egito antigo Reconhecimento da importância da respiração para a manutenção da vida Séc. IV a.C Registro da primeira citação da intubação orotraqueal (IOT) por Hi ó t 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 6/90 Hipócrates. 1530 Paracelso intubou um paciente recém-falecido e tentou reanimá- lo insuflando ar pelo tubo por um fole. 1543 Vesalius descreveu o papel da insuflação de ar via traqueostomia (TQT) na manutenção da vida em animais. 1667 H k d i iê i 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 7/90 Até então, o emprego da ventilação mecânica era apenas experimental e embasado na ventilação por pressão positiva (VPP). Mas isso mudaria ao longo dos séculos seguintes. Por conta disso, faremos agora um apanhado cronológico do desenvolvimento da ventilação mecânica a partir do século XVIII. Histórico a partir do século XVIII Hooke reproduziu a experiência de Vesalius com um cachorro vivo. Séc. XVIII Pontapé inicial para o desenvolvimento da assistência ventilatória na reanimação de pacientes afogados 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 8/90 Século XVIII Esse período ficou marcado pelo grande número de casos de afogamento, o que estimulou o desenvolvimento da ventilação mecânica. A seguir, listamos outros dos principais marcos deste período para a ventilação mecânica: 1740: A respiração boca a boca é a forma de reanimação mais indicada; 1744: Tal recurso obtém sucesso na reanimação de um mineiro sufocado que havia sido vítima de incêndio; 1754 e 1763: Nessas duas datas, os primeiros relatos de IOT com ventilação boca-tubo são realizados em neonatos; 1772: Fothergill usa a VPP com fole em vez de soprar ar pelo tubo orotraqueal (TOT). Como não era possível mensurar a força exercida pelo fole, ele sugeriu que a pressão elevada poderia causar lesões pulmonares, recomendando a respiração boca a boca; 1790: O sistema pistão-cilindro substitui os foles, aprimorando a VPP. Mesmo tendo uma ampla aceitação e disseminação, a VPP acarretou complicações no manejo das secreções e das infecções respiratórias. Respiração boca a boca Ocorre que, apesar desse fato, a respiração boca a boca já havia ficado ultrapassada após a descoberta do gás carbônico (1754) e, posteriormente, do oxigênio (1774). 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 9/90 Século XIX Durante esse período, constatou-se o potencial lesivo da VPP. Este século ficou marcado por dois acontecimentos: A descoberta do barotrauma - 1827 É atribuída a d’Etiolles, que demonstra o risco de ruptura alveolar e repercussões fatais. Essas descobertas, assim como outros avanços em fisiologia pulmonar, favoreceram o desenvolvimento da ventilação por pressão negativa (VPN). Os sistemas de VPN funcionavam da seguinte forma: o corpo do paciente, exceto a cabeça, repousava numa câmara quase hermeticamente fechada. Dentro da câmara, aplicava-se a pressão negativa, que expande o tórax. Introdução da anestesia inalatória - 1846 Este processo impulsionou o progresso das especialidades cirúrgicas, trazendo novos desafios. No caso da cirurgia torácica, a abertura da pleura, no pulmão exposto, provocava pneumotórax, respiração paradoxal e complicações hemodinâmicas. Século XX 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 10/90 Para solucionar a questão relativa à pleura, Sauerbruch criou, em 1904, uma câmara de pressão negativa que permite a realização de cirurgias em seu interior. Entretanto, sua câmara perdeu espaço devido à pouca praticidade dela, a seu alto custo e à comprovação dos benefícios da intubação com VPP. Câmara de Sauerbruch. Em 1928, Drinker e Shaw desenvolveram o primeiro ventilador de uso prolongado para portadores de poliomielite, o “pulmão de aço”. Pulmão de aço. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 11/90 Durante a epidemia de poliomielite que ocorreu em Copenhagen, no ano de 1952, constatou-se que a VPN não protegia as vias aéreas, que tinham maior risco de obstrução, e teve altas taxas de mortalidade por insuficiência respiratória. Para reduzir os óbitos, Ibsen utilizou TQT com balonete inflável e VPP. Seu sucesso levou à substituição da VPN pela VPP. Em 1953, Ibsen criou o primeiro Centro de Terapia Intensiva (CTI) da história. Em meados da década de 50, surge o conceito de ventilação mecânica controlada associada à anestesia. Em seguida, os ventiladores de primeira geração são desenvolvidos, sendo o Bird Mark 7 o mais famoso. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 12/90 Bird Mark 7. As características desses primeiros ventiladores são: VPP invasiva; Único modo ventilatório: Ventilação volume controlado (VCV); Ausência de alarmes monitorização da mecânica ventilatória e ajusteda frequência respiratória (FR); Aplicação de pressão positiva expiratória final (PEEP) somente com selo d’água. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 13/90 O ínício dos anos 70 foi marcado pelo surgimento da segunda geração da ventilação mecânica. A seguir exemplificamos alguns dos equipamentos usados neste período: Ventiladores mecânicos de segunda geração. Com o surgimento dos equipamentos de segunda geração, surgem os seguintes aprimoramentos: Monitorização simplificada do paciente; Inspiração deflagrada pelo paciente; Modo de desmame; Sistema de alarmes para taquipneia, alta pressão e VC baixo. A terceira geração de equipamentos surge na década de 80 com os seguintes aprimoramentos: 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 14/90 Microprocessadores; Melhora dos mecanismos de liberação de gás; Menor esforço do paciente para deflagrar o ciclo espontâneo; Novos modos ventilatórios: Pressão controlada (PCV), pressão de suporte (PSV) e SIMV; Monitorização ventilatória mais abrangente. A seguir, um exemplo de equipamento de terceira geração: Desmame Trata-se do processo de interrupção da ventilação mecânica. Nesses ventiladores, o desmame é realizado no modo de ventilação mandatória intermitente (IMV), a qual, posteriormente, se tornou sincronizada (ou SIMV). 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 15/90 Ventilador mecânico de terceira geração. Os equipamentos da atualidade Atualmente, temos os equipamentos de quarta geração que, além de mais modernos, são os que apresentam maior versatilidade em aspectos como: 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 16/90 Transporte Ventilação não invasiva Outra importante contribuição desta geração de equipamentos é proporcionar modos avançados de ventilação mecãnica, entre os quais: Pressão Regulada com Volume Controlado (PRVC); Ventilação Assistida Proporcional (PAV); SIMV (ventilação mandatória intermitente sincronizada). Veja, a seguir, exemplo de equipamentos de quarta geração: Monnal T75. Bennett 840. Bennett 980. Quer saber um pouco mais sobre as origens da ventilação mecânica? Não perca o vídeo a seguir! 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 17/90 Surgimento da ventilação mecânica Veja como surgiram os ventiladores, desde a percepção que o homem criou sobre a importância do ar para a manutenção da vida, até o avanço no desenvolvimento de ventiladores mecânicos. Indicações da ventilação mecânica Normalmente, chamamos de “indivíduo autossuficiente” o paciente capaz de manter os seguintes parâmetros nos limites fisiológicos: 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 18/90 Parâmetro Faixa de normalidade Potencial hidrogeniônico (pH) 7,35 a 7,45 Pressão arterial de oxigênio (PaO2) 80 a 100mmHg Pressão arterial de gás carbônico (PaCO2) 35 a 45mmHg Saturação de O2 (SpO2) 90% a 100% Quadro: Parâmetros de ventilação mecânica. Caio Tramont. O comprometimento das trocas gasosas resulta numa condição incompatível com a vida. Isso quer dizer que o paciente é incapaz de manter tais trocas de forma independente (levando a insuficiência respiratória) e, caso a ventilação mecânica não seja providenciada a tempo, evoluirá para o óbito. A ventilação mecânica é definida como o suporte ventilatório utilizado em casos de insuficiência respiratória (aguda ou crônica agudizada). Nesse caso, um ventilador 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 19/90 oferece uma pressão positiva às vias aéreas por meio de uma prótese, que pode ser TOT, TQT e tubo nasotraqueal (menos frequente). Veri�cação do sucesso da IOT Antes de prosseguirmos, precisamos frisar que uma IOT bem-sucedida é fundamental para a eficácia da assistência ventilatória. Mas você sabe verificar o sucesso da IOT? Essa verificação é feita em duas etapas. O paciente é ventilado com um ambu por um profissional da equipe, enquanto outro profissional faz a ausculta pulmonar. Em seguida, uma radiografia é feita para verificar o posicionamento do TOT e se a intubação está seletiva. Observe agora a sequência da ausculta: Epigástrio Auscultar sons no epigástrio significa que o TOT está localizado no esôfago. Nesse caso, o TOT é removido e descartado, e uma nova IOT é reiniciada. Ausculta pulmonar V ifi há di i i ã d ú i i l l t 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 20/90 Este esquema oferece o resumo do passo a passo para se iniciar a ventilação mecânica: Passo a passo para iniciar a ventilação mecânica. Verifica-se se há diminuição do murmúrio vesicular em algum segmento broncopulmonar. Alterações na ausculta e na radiografia torácica evidenciam IOT seletiva. Na IOT seletiva, o TOT deve ser reposicionado antes de se iniciar a ventilação mecânica. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 21/90 Critérios para iniciar a ventilação mecânica A ventilação mecânica pode substituir parcial ou totalmente a espontânea até o paciente se recuperar totalmente. Na melhor das hipóteses, a sua finalidade é dar suporte ventilatório para que ele repouse até poder ser extubado. Desse modo, a ventilação mecânica é a opção de escolha quando a hipoxemia resulta de condições de resolução lenta em que a VNI (Ventilação não invasiva) será prejudicial ou nas quais não haverá tolerância à VNI. A obstrução de vias aéreas superiores, a incapacidade de fazer clearance (ou eliminação) de secreções e de proteger as vias aéreas, assim como o rebaixamento 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 22/90 do nível de consciência (um fator de risco para broncoaspiração e infecções pulmonares), constituem outras condições que demandam uma ventilação mecânica. E você sabe quais são os critérios que baseiam a decisão pelo uso ou não de ventilação mecânica? Vamos ver! pH ≤7,25. Hipoxemia, ou seja, PaO2<60mmHg. Hipercapnia, ou seja, PaCO2>50mmHg. FR superior a 35 IRPM. Baixo volume-minuto, ou seja, quando o volume de ar mobilizado em um minuto é igual ou inferior a 4L⁄min; Volume-minuto elevado ou superior a 10L⁄min. As principais indicações para uso da ventilação mecânica são: Critérios para o uso da ventilação mecânica 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 23/90 Reanimação após parada cardiorrespiratória (PCR). Hipoventilação e apneia devido a alterações agudas, como lesões do centro respiratório, intoxicação exógena, abuso de drogas e embolia pulmonar. Hipoventilação e apneia por conta de alterações crônicas, como pneumopatias com limitação do fluxo aéreo e obesidade mórbida 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 24/90 Insuficiência respiratória aguda (IRpA) por pneumopatias intrínsecas e hipoxemia, que são as alterações na relação ventilação x perfusão (V/Q) e o shunt intrapulmonar, ou seja, quando os alvéolos estão perfundidos, mas não são ventilados. Falência mecânica do sistema respiratório por doenças neuromusculares cujo resultado seja uma fraqueza muscular ou uma paralisia. Instabilidade do comando respiratório devido a traumatismo cranioencefálico (TCE), acidente vascular encefálico (AVE) e intoxicação exógena. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 25/90 Objetivos da ventilação mecânica Um dos principais objetivos da ventilaçãomecânica é corrigir distúrbios das trocas gasosas: a hipoxemia e a acidose respiratória devido à hipercapnia. Além disso, ela visa diminuir o trabalho muscular, que aumenta nos casos de acentuada demanda metabólica. Por isso, sua atuação tem o sentido de prevenir ou de reverter a fadiga da musculatura respiratória. Conheça agora os sinais de aumento do trabalho respiratório: Prevenção das complicações respiratórias, o que pode ocorrer no pós-operatório imediato das cirurgias abdominais de andar superior e das torácicas de grande porte. Instabilidade da parede torácica. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 26/90 Taquipneia: Frequências respiratórias acima de 35 IRPM podem levar ao aumento do trabalho respiratório e, consequentemente, à fadiga muscular; Dispneia; Tiragens intercostais nas fossas supraclaviculares e na fúrcula esternal; Uso da musculatura acessória, como contrações visíveis dos músculos esternocleidomastoideos e escalenos que elevam os primeiros arcos costais; Padrão paradoxal entre tórax e abdômen, isto é, o movimento de retração na porção anterior do abdômen durante a inspiração em decorrência de fadiga diafragmática; Batimento da asa nasal; Cianose (central e periférica). Outro objetivo muito importante da ventilação mecânica é fazer com que o consumo de O2 diminua. O trabalho respiratório aumentado pode diminuir a disponibilidade de O2 para os tecidos ou sobrecarregar o miocárdio. A obesidade está entre os fatores que podem aumentar o trabalho respiratório. Esse trabalho pode ser aumentado por fatores como complacência diminuída (devido a alterações parenquimatosas, na parede torácica, no espaço pleural ou no abdômen), infecções respiratórias (acúmulo de secreções e broncoespasmo), aumento da resistência das vias aéreas, deformidades da parede torácica e obesidade. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 27/90 Observe que o aumento do trabalho respiratório pode levar a uma fadiga do diafragma. Uma aplicação da ventilação mecânica é a reversão da fadiga muscular respiratória: antes da IOT, o paciente é sedado; após verificar se a IOT foi realizada com sucesso, a etapa seguinte será o acoplamento ao ventilador, em modo assisto- controlado (A/C). Essa modalidade de ventilação mecânica será abordada com mais detalhes posteriormente. Saiba mais O modo A/C tem FR preestabelecida. Dessa forma, ao menos no início da assistência ventilatória, o paciente está sedado, geralmente ficando totalmente entregue à ventilação mecânica. No modo A/C, a musculatura respiratória permanece em repouso, enquanto a oferta de O2 é superior ao percentual encontrado naturalmente em ar ambiente (21%). A ventilação mecânica favorece a adoção de medidas terapêuticas específicas, as quais, em geral, estão voltadas para a causa da IOT. Com isso, busca-se: Reverter a fadiga muscular respiratória, bem como o seu desconforto, pelo repouso da musculatura em decorrência da sedação e, em alguns casos, Diminuir a pressão intracraniana (PIC): A diminuição da PIC é possível por meio da hiperventilação controlada. Reverter acidose respiratória aguda pela diminuição da PaCO2 para níveis fisiológicos. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 28/90 curarização (ou bloqueio muscular). Prevenir ou reverter atelectasias (colabamento do alvéolo). Estabilizar a parede torácica. Para iniciar o suporte ventilatório, recomendam-se os seguintes parâmetros: Modo A/C, podendo ser controlado a pressão (PCV) ou a volume (VCV); VCE de 6ml/kg de peso corporal; FR entre 12 e 16 IRPM; Relação inspiração/expiração entre 1:2 e 1:3; FiO2 necessária para manter SpO2 entre 93% e 97%; PEEP: 3 a 5cmH2O. Estabeleça a frequência respiratória do backup de apneia, bem como o tempo dela, para o ventilador fazer a ciclagem caso o paciente, durante a ventilação espontânea, evolua com apneia. Programe ainda os alarmes do ventilador. Um alarme importante é o de Ppico elevada (ajuste em 40cmH2O para evitar a ocorrência de barotrauma). Vejamos uma versão sumarizada dos objetivos da ventilação mecânica: 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 29/90 Correção de distúrbios das trocas gasosas. Diminuição do trabalho da musculatura respiratória. Favorecimento de medidas terapêuticas específicas. Diminuição da PIC (pressão intracraniana). 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 30/90 Estabilização da parede torácica. Resolução do motivo de IOT. Desmame do suporte ventilatório. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 31/90 Falta pouco para atingir seus objetivos. Vamos praticar alguns conceitos? Questão 1 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 32/90 Você está no CTI geral e é chamado para avaliar um paciente que acabou de ser admitido. Ao observar a gasometria arterial, nota que a PaO2 está inferior a 60mmHg; já à beira do leito, você constata que o paciente apresenta rebaixamento do nível de consciência, batimento de asa nasal, cianose em extremidades, tiragem intercostal e padrão paradoxal. Assinale a alternativa que representa o estado do paciente e a conduta que deverá ser tomada. A Aumento do trabalho respiratório. A VNI deve ser iniciada imediatamente. B Hipoxemia. A VNI é a conduta indicada. C Queda do nível de consciência. É preciso fazer manobras de reanimação após a parada cardiorrespiratória. D Hipoxemia com aumento do trabalho respiratório. O paciente deve ser intubado pelo médico e acoplado à ventilação mecânica. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 33/90 Parabéns! A alternativa D está correta. O aumento do trabalho respiratório leva à fadiga da musculatura respiratória e ao maior consumo de O2. Para aplicar VNI, é necessário que o paciente esteja lúcido. Como, nesse caso, há um rebaixamento do nível de consciência e hipoxemia, a conduta a ser tomada pela equipe é a IOT (pelo médico); em seguida, acopla-se o paciente à ventilação mecânica para diminuir o trabalho respiratório e o consumo de O2, além de aumentar a PaO2. Questão 2 O aumento do trabalho respiratório é danoso, pois o aumento do consumo de O2 em decorrência dele pode diminuir a disponibilidade de O2 para os tecidos. Além dos sinais visíveis à inspeção, outros fatores importantes estão envolvidos nessa questão. Identifique tais fatores. E Hipoxemia. O paciente precisa receber suplementação de O2 por meio do sistema Venturi. A 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 34/90 Parabéns! A alternativa C está correta. São sinais de aumento do trabalho respiratório a redução da complacência do sistema respiratório, bem como o aumento da resistência das vias aéreas, que pode ser resultado de um broncoespasmo. Em geral, o aumento do trabalho respiratório também se deve à diminuição da expansibilidade torácica, ao aumento da frequência respiratória e ao uso da musculatura acessória. Aumento da complacência, expansibilidade torácica normal e ausência de uso da musculatura acessória. B Peso normal, diminuição da complacência e distensão abdominal. C Aumento da resistência das vias aéreas, broncoespasmo e diminuição da complacência. D Complacência normal, obesidade e acúmulo de secreções. E Aumento de resistência das vias aéreas, frequência respiratória normal e expansibilidade torácica simetricamente preservada. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 35/90 2 - Parâmetrose mecânica ventilatória do paciente Ao �nal deste módulo, você será capaz de identi�car os principais parâmetros de mecânica ventilatória no paciente crítico. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 36/90 Monitorização ventilatória Você sabia que a ventilação mecânica fornece, além do suporte terapêutico no reequilíbrio das trocas gasosas, informações importantes sobre a mecânica respiratória do paciente? Esse processo obedece a alguns parâmetros, veja: pH PaO2 PaCO2 Íon bicarbonato (HCO3-) Excesso de bases (BE) SpO2 Pico Gasometria arterial Pressão (cmH2O) 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 37/90 Platô Distensão (driving pressure) Pressão x tempo Fluxo x tempo Volume x tempo Volume corrente (ml) Frequência respiratória (IRPM) Fluxo (l/s) PEEP (cmH2O) FiO2 (%) – fração inspiratória de oxigênio Para fins didáticos, vamos dividir o ventilador em dois componentes: o resistivo e o elástico. Análise gráfica das curvas Outros parâmetros 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 38/90 Resistivo Corresponde às vias aéreas artificiais e do paciente. Elástico Corresponde ao parênquima pulmonar e à parede torácica. Em relação aos componentes elásticos, o fisioterapeuta precisa considerá-los pela sua importância na avaliação da mecânica ventilatória. Tais componentes, afinal, fornecem informações importantes sobre a complacência (capacidade de distender) e a elastância (recuo elástico). Comentário A elastância, que mensura a rigidez do sistema respiratório, é o oposto da complacência (que será descrita com mais detalhes adiante). O ventilador deve fornecer a pressão adequada para impulsionar o ar através do componente resistivo e, assim, insuflar o parênquima pulmonar, exercendo uma pressão máxima sobre a via aérea. Diferenciando os tipos de pressão Nesta seção, você aprenderá a diferenciar as pressões de pico, de platô, a driving pressure e a PEEP intrínseca, que são muito importantes na avaliação da mecânica ventilatória. Boa leitura! 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 39/90 Pressão de pico (Ppico) Trata-se da pressão máxima sobre a via aérea registrada durante a inspiração. A Ppico fica elevada no caso de aumento da resistência e de diminuição da complacência. Pressão de platô (Pplatô) Pressão alveolar máxima durante o ciclo respiratório, a Pplatô é medida pela manobra de pausa inspiratória (cuja duração é de dois segundos). Ela se mostra elevada caso haja um aumento do volume corrente e uma diminuição da complacência do sistema respiratório ou quando seu valor ultrapassa os 28cmH2O. Sabe por que devemos utilizar a pausa inspiratória? Resposta A pausa inspiratória cessa o fluxo inspiratório e anula o componente resistivo, igualando a pressão proximal das vias aéreas ao componente elástico, o qual, por sua vez, ao final da fase inspiratória, é igual à Pplatô. Veja agora como interpretar as mensurações de Ppico e Pplatô: 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 40/90 Driving pressure (DP) O DP é a pressão de distensão, ou seja, mostra o estresse sofrido pelo sistema respiratório quando o volume corrente entra e sai, tendo relação direta com a lesão induzida pela ventilação mecânica (VILI). Para prevenir a VILI, a DP não deve ultrapassar 15cmH2O. Use esta fórmula para calcular a DP: PEEP intrínseca (PEEPi) DP = Pplatô − PEEP 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 41/90 Também conhecida como auto-PEEP, a PEEPi ocorre quando a pressão alveolar, ao final da expiração, é maior que zero. Com isso, verifica-se a limitação do fluxo aéreo, o que acarreta uma hiperinsuflação dinâmica. Se você pensou em aumento da capacidade residual funcional, acertou! As vias aéreas, afinal, entram em colapso (total ou parcial). É importante verificar a PEEPi, porque sua presença reduz a complacência estática (Cstat), aumenta o espaço morto e leva ao colapso pulmonar. A presença da PEEPi tem como consequências: Risco de barotrauma: O aprisionamento de ar leva ao aumento da pressão intra- alveolar, resultando em acúmulo de ar no espaço extra-alveolar; Manifestações clínicas do barotrauma, como enfisema intersticial, pneumomediastino, pneumoperitônio, enfisema subcutâneo e pneumotórax; Aumento do trabalho respiratório durante a respiração espontânea; Colapso cardiovascular. En�sema intersticial Presença de ar fora das vias aéreas e do espaço alveolar, como no interstício pulmonar. Pneumomediastino Presença de ar no espaço mediastinal. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 42/90 Pneumoperitônio Presença de ar na cavidade abdominal. En�sema subcutâneo Ocorre quando o ar ou o CO2 se acumula nos tecidos sob a pele. Pneumotórax Colapso pulmonar após acúmulo de ar no espaço pleural. É possível observar a presença da PEEPi pela oclusão da válvula expiratória (que deve durar, no máximo, dois segundos) e no gráfico fluxo-tempo. Detecta-se a presença dela quando a curva de fluxo não incide sobre o valor zero antes do início da fase inspiratória seguinte. Dica O ideal é avaliar a PEEPi com o paciente curarizado (o curare é um poderoso relaxante muscular, que atua nas sinapses, bloqueando a propagação do impulso nervoso). O efeito do curare é, portanto, a cessação da contração muscular, que deixa o paciente entregue à ventilação mecânica (ou seja, incapaz de realizar ciclos espontâneos). 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 43/90 Análise grá�ca A análise gráfica informa sobre a interação do paciente com o ventilador por meio dos gráficos de pressão-tempo e fluxo-tempo. Os traçados desses gráficos, que são confeccionados em tempo real, variam conforme a interatividade do paciente com o ventilador. Os gráficos são classificados em curvas e loops. Por meio da análise gráfica, pode-se identificar a assincronia entre o paciente e o ventilador, bem como os excessos de volume e/ou pressão. Consequentemente, essa análise auxilia nos ajustes necessários a fim de adequar a ventilação do paciente e protegê-lo de lesões por volume ou por pressão. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 44/90 Gráficos de pressão x tempo (amarelo) e fluxo x tempo (lilás) em modo PCV. Curvas pressão-tempo, �uxo-tempo e volume-tempo A análise das curvas de pressão-tempo, fluxo-tempo e volume-tempo fornecem informações valiosas para a análise da mecânica ventilatória. Você saberá, ao longo do texto, por que muitos fisioterapeutas observam tais curvas atentamente. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 45/90 Curva pressão-tempo Permite a análise da pressão (expressa em centímetros de água - cmH2O), em função do tempo (expresso em segundos). A curva pressão-tempo é sempre positiva, sua linha de base de pressão é acima de zero e equivale à PEEP. Essa curva mostra o aumento da pressão acima da PEEP na fase inspiratória. Vejamos a imagem a seguir: Gráfico pressão-tempo no modo VCV. E como interpretar as alterações na curva pressão-tempo? A seguir, demonstramos como se dão estas alterações e o que significam: 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 46/90 Gráfico pressão-tempo normal. Elevação da pressão da Ppico com Pplatô normal. A elevação da Ppico se deve ao aumento do componente resistivo das vias aéreas proximais (PR). 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html#47/90 Aumento de Ppico e Pplatô. O aumento da Ppico se deve à elevação do componente elástico da pressão da via aérea proximal (PE). Curva �uxo-tempo Permite a análise do fluxo em função do tempo, expresso em litros por minuto (l/min). O fluxo é positivo na fase inspiratória e negativo na expiratória. Pausas ao final da fase inspiratória (caso sejam presentes) são consideradas parte do tempo inspiratório. Enquanto o inspiratório compreende o início do fluxo positivo até o começo do negativo, o tempo expiratório abarca o início do fluxo negativo até o começo do positivo. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 48/90 Gráfico fluxo-tempo. Curva volume-tempo Permite a análise do volume em função do tempo. Derivada da mensuração de fluxo, tal curva corresponde à área sob a curva fluxo-tempo. O volume corrente inspirado (VCI) pode diferir levemente do volume corrente expirado (VCE). Uma diferença grande entre VCI e VCE sugere escape de gás. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 49/90 Gráfico volume-tempo. Loops Os loops são representações gráficas, em tempo real, de duas variáveis (entre pressão, fluxo e volume) plotadas uma em relação à outra. Um loop mostra valores relacionados a um ciclo respiratório. Os loops disponíveis são os de pressão x volume e de fluxo x volume. Vamos vê-los a seguir. Pressão x volume 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 50/90 O volume é analisado em função da pressão. Durante a ciclagem no modo A/C, o ponto mais alto do loop pressão x volume corresponde ao volume corrente. A inclinação dele determina a complacência do sistema respiratório, o que torna tal loop valioso para definir a complacência do sistema respiratório e a Raw. A seguir, apresentamos um exemplo de curva pressão-volume. Observe o efeito da diminuição da complacência do sistema respiratório no loop pressão x volume (em rosa). Gráfico normal em azul. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 51/90 Curva pressão-volume. Na próxima imagem, note ainda que a diminuição da complacência do sistema respiratório desvia o loop para baixo e para a direita (loop rosa). Aumento da complacência do sistema respiratório. Fluxo x volume 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 52/90 O loop fluxo x volume fornece a análise do fluxo em função do volume. Na fase inspiratória, o fluxo é determinado pelo ajuste feito no modo VCV; já na expiratória, a mecânica respiratória determina o fluxo. Esse loop é importante, pois também oferece informações sobre a Raw e a complacência, veja: Curva fluxo-volume demonstrando fluxo normal (à esquerda) e aumento da Raw, resultando em diminuições do fluxo inspiratório e do VCE (à direita). O loop fluxo x volume também oferece informações sobre a complacência, conforme podemos ver a seguir: 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 53/90 Efeito da diminuição da complacência no loop fluxo- volume. Veja que, em um pulmão rígido, o aumento do recuo elástico acelera o seu esvaziamento, o que é evidenciado pelo aumento do pico de fluxo expiratório. Assincronia 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 54/90 Muitas vezes, você consegue observar, na análise gráfica, a assincronia entre o paciente e o ventilador. Mas você sabe como ela ocorre? A assincronia é causada pela descoordenação entre o drive do paciente e a configuração da oferta pelo ventilador. Em outras palavras, o ventilador pode iniciar ou terminar a fase inspiratória precoce ou tardiamente em relação ao tempo neural (do paciente). Apresentaremos agora os tipos de assincronia: A assincronia de fluxo ocorre quando o fluxo pré-ajustado é inferior à demanda respiratória do paciente e seus esforços não podem aumentá-lo. Você pode observá-lo pelo gráfico da tela do ventilador e pela inspeção do paciente, que apresentará os sinais de desconforto respiratório e a musculatura acessória. Quando o fluxo é mais alto que a necessidade do paciente, há o alcance precoce do pico de pressão, com a pressão sobre as vias aéreas excedendo o nível estabelecido (overshoot). Fluxo Disparo 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 55/90 Você observa o duplo disparo, ou seja, o paciente faz dois disparos consecutivos com o mesmo esforço. Nesse caso, o tempo inspiratório neural (do paciente) é superior ao inspiratório mecânico (do ventilador). Em outras situações, pode haver um disparo ineficaz, que é decorrente de fraqueza muscular do paciente, auto-PEEP, ajuste inadequado da sensibilidade do ventilador e tempo mecânico superior ao tempo neural. A assincronia de ciclagem pode ocorrer por dois mecanismos. Um deles é a interrupção precoce pelo ventilador, pois o tempo mecânico é inferior ao neural. O outro é a ciclagem tardia, que ocorre quando o tempo mecânico supera o neural. Durante a fase inspiratória, é possível utilizar estratégias específicas para minimizar o problema conforme o modo ventilatório utilizado na assistência ao paciente. No caso da VCV, pode-se ajustar o VCE e o tempo inspiratório. Já em PCV e PSV, basta ajustar o tempo inspiratório e a sensibilidade expiratória. Ciclagem 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 56/90 Alarmes O sistema de alarme existe para garantir a segurança do paciente. O disparo dele ocorre no caso de falhas no dispositivo, o que demanda uma ação rápida do profissional. Os alarmes são classificados em níveis conforme a gravidade: Nível 1 Situações que ameaçam a vida do paciente. Por exemplo, a perda de força e mau funcionamento do ventilador, isto é, excesso ou ausência de fluxo para o paciente. Nível 2 Eventos que podem levar a situações de ameaça à vida caso não sejam corrigidos a tempo, por exemplo, falha no Blender (mistura de gases), pressão (elevada ou diminuída) nas vias aéreas, autociclagem e oclusão parcial do circuito do paciente, assim como uma relação inspiração-expiração invertida. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 57/90 Esses alarmes podem ser redundantes e até se cancelarem automaticamente caso o evento que os desencadeou cesse. Nível 3 Eventos que afetam diretamente a interface paciente-ventilador, influenciando o nível de suporte oferecido. Sua desativação ocorre de forma semelhante à do nível 2. Exemplos de situações de alarme nível 3 são alterações na complacência e na resistência e mudanças de drive ventilatório e PEEPi. Nível 4 Relativos às condições do paciente, tais alarmes informam alterações nos monitores dos sinais vitais. Mecânica ventilatória do paciente 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 58/90 Monitorar a mecânica do paciente permitirá que você ajuste precisamente os parâmetros ventilatórios, acompanhe a evolução do quadro respiratório deles e tenha maior eficiência na elaboração do plano terapêutico. Complacência Trata-se da alteração volumétrica por unidade de pressão. Por isso, é expressa em ml/cmH2O. Responsável por mensurar a distensibilidade do sistema respiratório, ela é dividida em complacência estática (Cstat) e complacência dinâmica (CDyn). Complacência estática (CStat) A CStat é mensurada na ausência de fluxo de gás e reflete o grau de dificuldade da expansão pulmonar (gravidade da lesão parenquimatosa e mensuração da evolução clínica). Para a CStat ser calculada, é necessário obter: 1. Volume corrente (VC)2. Pplatô 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 59/90 3. PEEP total (PEEP + PEEPi) Vejamos como isso é calculado: A faixa de normalidade da CStat é de 60 a 100ml/cmH2O. Complacência dinâmica (CDyn) É o índice dinâmico da relação entre pressão e volume, a qual, por sua vez, mostra a relação entre o VC e a pressão máxima alcançada no sistema respiratório. A CDyn sofre a influência dos parâmetros resistivos pulmonares, isto é, alterações que tornam o pulmão mais rígido e diminuem a sua distensibilidade, tornando-o menos complacente. A faixa de normalidade da CDyn é de 50 a 90ml/cmH2O. CStat = V C/(Pplatô − (PEEP + PEEPi)) CDyn = V C/(Ppico − (PEEP + PEEPi)) 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 60/90 Resistência (Raw) É a resistência das vias aéreas resultante dos componentes viscoelásticos do parênquima pulmonar, do gradil torácico e do circuito do ventilador. Por não ser constante, a Raw sofre a influência da fase da respiração, do fluxo e do volume pulmonar. A faixa de normalidade da Raw é de 4 a 7cmH2O/l/s. Dica O fluxo utilizado no cálculo da resistência é o inspiratório, que você obtém quando faz a monitorização ventilatória do paciente para, em seguida, calcular a mecânica respiratória. Parâmetros da ventilação e da mecânica respiratória do paciente crítico Resistência = (Ppico − Pplatô)/Fluxo 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 61/90 Veja os aspectos importantes sobre os parâmetros ventilatórios e mecânicos no paciente crítico. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 62/90 Falta pouco para atingir seus objetivos. Vamos praticar alguns conceitos? Questão 1 Assinale a alternativa que representa uma característica da curva pressão-tempo. A Mostra o aumento da pressão acima da PEEP. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 63/90 Parabéns! A alternativa A está correta. A curva pressão-tempo tem sua linha de base a partir da PEEP estabelecida. Sua finalidade é mostrar o aumento da pressão acima da PEEP ao longo da fase inspiratória. Consequentemente, você pode mensurar as pressões Ppico e Pplatô. Questão 2 B A resistência das vias aéreas está normal. C Inicia a seguir da PEEP. D Mensura o volume corrente inspirado. E O tempo expiratório é negativo. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 64/90 Ao monitorizar um paciente, você nota que Ppico e Pplatô estão elevadas. Você conclui que: Parabéns! A alternativa D está correta. A elevação de Ppico e Pplatô aumenta os riscos de lesão das vias aéreas. Uma Pplatô elevada significa o aumento da driving pressure, ou seja, maior estresse sobre as A o gráfico está normal. B há elevação do componente resistivo das vias aéreas proximais. C a pausa inspiratória foi muito prolongada. D o componente elástico da pressão da via aérea proximal está elevado. E houve escape de gás pela via aérea artificial. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 65/90 vias aéreas. A elevação das duas pressões indica a diminuição da complacência durante a fase inspiratória, o que é um indicativo de maior risco de lesão das vias aéreas por hiperdistensão. 3 - Principais modos ventilatórios e ventiladores 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 66/90 Ao �nal deste módulo, você será capaz de reconhecer os principais modos ventilatórios e os ventiladores usados em terapia intensiva. Principais modos ventilatórios Modo ventilatório assisto-controlado No modo assisto-controlado (A/C), os ciclos podem ser iniciados pelo paciente, embora eles ocorram com a assistência do ventilador (assisto) ou somente por meio dele (controlado). É possível ventilar uma pessoa limitando o volume e pressão ou apenas um dos dois. No modo A/C, você ajusta os seguintes parâmetros: Volume corrente ou VC: Quando a ventilação é com VCV; Pressão inspiratória ou Pi: Quando a ventilação é com PCV; VC com limitação da pressão: Ocorre quando a ventilação é com volume controlado e limitação da pressão (PRVC); FR; PEEP; FiO2; Fluxo (VCV); 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 67/90 Relação inspiração/expiração (IDE); Sensibilidade. A seguir, falaremos sobre estes parâmetros de forma mais detalhada. VCV (Ventilação controlada a volume) Na VCV, você preestabelece o volume corrente (VC) e o fluxo, mas não controla a pressão sobre as vias aéreas. Consequentemente, Ppico e Pplatô dependem da impedância do sistema respiratório. Sendo assim, as alterações na mecânica respiratória resultam em alterações na pressão das vias aéreas. Uma elevação da Ppico pode decorrer da diminuição na complacência ou do aumento na resistência. Além disso, o esforço inspiratório do paciente também influencia no formato da curva pressão-tempo. Observe a curva pressão-tempo do modo VCV: 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 68/90 Gráfico pressão-tempo com a descrição das pressões sobre as vias aéreas proximais durante a ventilação mecânica com modo VCV. Use a VCV caso você queira manter o volume-minuto mais estável ou avaliar a mecânica respiratória do paciente pelo fato de não haver limitação da pressão. São parâmetros de interesse da mecânica respiratória a complacência dinâmica (CDyn), a complacência estática (CStat) e a resistência (Raw). Além disso, a VCV é utilizado para regular precisamente os parâmetros gasométricos, como o PaCO2, em pacientes com drive ventilatório mínimo, de forma que a sincronia com o ventilador não seja um problema. Atenção! Lembre-se de que a VCV controla somente o volume e o fluxo. Na VCV, a pressão inspiratória é variável. Quanto maior a variabilidade pressórica, maior o risco de barotrauma. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 69/90 A ciclagem na VCV ocorre após o VC programado ser liberado. A velocidade com a qual o VC é liberado depende do fluxo. Não se esqueça de que o fluxo significa volume em movimento! A utilização da VCV apresenta vantagens e desvantagens, vejamos: Garantia de volume-minuto; Garantia de VC; Diminuição do trabalho respiratório; Possibilidade de mensurar Ppico e Pplatô; Possibilidade de calcular a CDyn, a CStat e a Raw; Melhora das trocas gasosas. Pressão variável das vias aéreas; Configuração mais complexa que a PCV; Tempo mecânico inferior ao tempo neural: maior risco de assincronia; Risco de barotrauma. Vantagens da VCV Desvantagens da VCV 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 70/90 PCV (Ventilação com pressão controlada) A PCV é ciclada a tempo e tem fluxo livre e desacelerado. Nela, a pressão é limitada, mas não há controle em relação ao VC, que é variável e depende da variação de pressão inspiratória preestabelecida, da impedância do sistema respiratório e do tempo inspiratório ajustado pelo operador. Consequentemente, há um risco de volutrauma, que pode ser atribuído tanto ao VC elevado quanto àquele na faixa de normalidade com PEEP muito alta. A PCV tem algumas vantagens em relação à VCV, como: Distribuição mais uniforme da ventilação; Minimização mais eficiente da instabilidade causada pelos escapes intermitentes de ar que porventura aconteçam; Maior oxigenação; Mais conforto. Tais vantagens se devem ao fato de o fluxo depender das condições da mecânica respiratória do paciente e ao controle mais adequado das pressões sobreas vias aéreas e alveolares. A imagem ao lado mostra o gráfico pressão-tempo da PCV. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 71/90 Recomendação Use a PCV em casos nos quais a oxigenação adequada não é possível no modo VCV. PRVC (Ventilação com pressão regulada e volume controlado) A PRVC é ciclada a tempo e limitada à pressão. Nela, a pressão inspiratória é ajustada automaticamente em resposta a alterações dinâmicas na mecânica do paciente. Esse modo ventilatório visa a combinar as vantagens da VCV e da PCV ao controlar a pressão inspiratória e oferecer um VC preestabelecido. Trata-se de um modo A/C que permite estabelecer um VC fixo e, assim, respeitar as estratégias protetoras pulmonares de baixo volume corrente em pacientes com lesão pulmonar aguda e SDRA (Síndrome do desconforto respiratório agudo). Recomendação Use a PRVC nos casos de doenças pulmonares com gravidade moderada a severa cuja mecânica pulmonar instável dificulta o estabelecimento do controle preciso da ventilação volumétrica. Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 72/90 A SIMV engloba a sincronização entre os ciclos mandatórios (ou ajustados por você) e os espontâneos (do paciente). Os mandatórios podem ser ciclados a volume (SIMV volumétrico) e pressão (SIMV pressórico). A seguir, temos um exemplo de gráficos de fluxo, volume e pressão no modo SIMV. Representação gráfica de volume, fluxo e pressão no modo SIMV. A SIMV deixou de ser utilizada como método de desmame por prolongar a permanência do paciente na ventilação mecânica. Seu uso é restrito para os casos de necessidade de volume-minuto mínimo no início da ventilação mecânica com PSV ou da neonatal. Ventilação com pressão de suporte (PSV) 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 73/90 Trata-se de um modo ventilatório básico e espontâneo, sendo comumente utilizado para o início do processo de desmame. Sua ciclagem é a fluxo, dependente do drive ventilatório do paciente e limitada à pressão. A utilização da PSV proporciona alguns benefícios como: Ajuda a diminuir a necessidade de sedação; Previne a hipotrofia por desuso decorrente da ventilação mecânica A/C; Facilita a identificação dos pacientes capazes de respirar espontaneamente com desmame prolongado ou difícil; Reduz o esforço respiratório; Previne o desconforto respiratório. É possível usar a PSV no despertar diário, quando há uma retirada temporária da sedação. Ele ainda auxilia na verificação da viabilidade do paciente para iniciar o desmame, assim como no próprio no desmame, etapa na qual ocorre uma redução progressiva da PSV até a extubação dele. Observe os gráficos de fluxo, pressão e volume em relação ao tempo no modo PSV: 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 74/90 Ilustração dos gráficos de fluxo-tempo, pressão-tempo e volume-tempo no modo PSV. Principais ventiladores A partir de agora, apresentaremos os principais ventiladores de quarta geração. Para isso, selecionamos quatro modelos: Monnal T75, Extend XT, Bennett 840, Servo-air. Vamos ver cada um deles a seguir. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 75/90 Monnal T75 O Monnal T75 é um ventilador compacto que se conecta somente com o sistema de fornecimento de oxigênio. De fácil utilização, ele é completo, ou seja, contém os modos ventilatórios básicos e avançados de série. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 76/90 Monnal T75. O Monnal T75 possui os seguintes modos ventilatórios: VCV; PCV; PRVC; SIMV: Opera no modo pressórico e no volumétrico; PSV: Possui um método de desmame. A PSV-NIV, por exemplo, é uma PSV com ventilação não invasiva. Uma das vantagens desse modo de ventilação é que os ciclos mandatórios são iniciados quando o esforço do paciente não é detectado. Além disso, um VCE-alvo, que é uma ventilação volumétrica assistida com pressão de suporte, pode ser ajustado; CPAP: É a pressão positiva contínua em vias aéreas; Duo-levels: Significa a alternância de dois níveis de CPAP, também conhecida como VPAP ou bi-level; APRV: É a ventilação com liberação de pressão das vias aéreas. Sucintamente, trata-se de um modo espontâneo que alterna um nível pressórico elevado constante com outro inferior de curta duração. Extend XT É um ventilador com mais recursos e mais moderno que o Monnal T75. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 77/90 Extend XT. Este aparelho tem disponíveis os seguintes modos ventilatórios: VCV; PCV; PRVC; SIMV: Opera no modo pressórico e no volumétrico; 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 78/90 PSV; VAPS: É uma ventilação volumétrica assistida com pressão de suporte; CPAP; Duo-levels; APRV. Bennett 840 Com ventilador robusto, painel intuitivo e parâmetros de fácil visualização na tela, o Bennett 840 apresenta os modos básicos de ventilação mecânica. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 79/90 Bennett 840. Este aparelho conta com os seguintes modos ventilatórios: VCV; PCV; SIMV (volumétrico e pressórico); PSV; 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 80/90 PSV-NIV. Servo-air O Servo-air é um ventilador com interface bastante amigável, além de fácil ajuste de seus alarmes, modos ventilatórios e parâmetros. Tal como o Bennett 840, ele vem com os modos básicos. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 81/90 Servo-air. Este aparelho conta com os seguintes modos ventilatórios: VCV; PCV; SIMV (volumétrico e pressórico); PSV. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 82/90 Principais ventiladores usados em ventilação mecânica Veja os principais ventiladores usados em ventilação mecânica, explicando suas características mais importantes e seus usos. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 83/90 Falta pouco para atingir seus objetivos. Vamos praticar alguns conceitos? Questão 1 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 84/90 Ao ventilar um paciente grave e sem previsão para iniciar o desmame, você opta pelo modo PCV em relação à VCV. Ao ser questionado sobre sua decisão, você argumenta corretamente que: A esse modo ventilatório é mais confiável que os demais modos A/C. B nesse modo, você pode monitorar as pressões de pico e de platô. C o controle do fluxo inspiratório é mais preciso que o do modo VCV. Além disso, na PCV, não há risco de volutrauma. D a distribuição da ventilação é mais uniforme que a do modo VCV, além de ser mais confortável para o paciente. E a configuração dos modos ventilatórios é ainda mais complexa que no modo VCV, o que se trata de uma vantagem, pois garante ajustes mais precisos. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 85/90 Parabéns! A alternativa D está correta. O modo PCV pode ser mais vantajoso que o da VCV, pois a sua configuração é mais simples. Além disso, embora haja um risco de volutrauma, pois o volume não é limitado, evita o barotrauma, pois limita a pressão sobre as vias aéreas. Dessa forma, ele é capaz de ser mais confortável para o paciente que a VCV, assim como proporciona uma distribuição maisuniforme da ventilação. Questão 2 Marque a alternativa que representa uma característica da ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV). A Sincronização entre os ciclos espontâneos e mandatórios. B Prevenção da hipotrofia causada pela permanência do paciente em modos A/C. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 86/90 Parabéns! A alternativa A está correta. A sincronização entre os ciclos mandatórios e espontâneos é característica da SIMV. O modo PSV (ou ventilação com pressão de suporte) constitui um modo ventilatório espontâneo, ou seja, depende única e exclusivamente do esforço do paciente para que a ciclagem, que é a fluxo, ocorra. Por isso, ele tem como vantagens: prevenção da hipotrofia por desuso causada pela permanência do paciente nos modos A/C, prevenção ao desconforto respiratório, auxílio na diminuição da necessidade de sedação e identificação dos pacientes capazes de ventilar espontaneamente. C Prevenção do desconforto respiratório. D Auxílio no que se refere à diminuição da necessidade de sedação. E Identificação dos pacientes capazes de ventilar espontaneamente. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 87/90 Considerações �nais A conscientização da importância da respiração para a manutenção da vida deu início ao desenvolvimento da ventilação mecânica tal como a conhecemos hoje em dia. Pesquisas incessantes na área levaram ao desenvolvimento de cuidados intensivos e de estratégias de proteção das vias aéreas. Entretanto, foi a partir do século XX que a ventilação mecânica evoluiu para o que vemos atualmente nos CTIs. Por isso, destacamos neste conteúdo o surgimento de modos ventilatórios avançados e de ventiladores mais versáteis, assim como uma melhora da monitorização ventilatória. Essa monitorização deve ser realizada com bastante atenção. Graças a ela, você pode obter parâmetros importantes a serem utilizados para calcular a mecânica ventilatória do paciente e mensurar as limitações do fluxo aéreo por meio da auto-PEEP. Podcast 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 88/90 Para encerrar, ouça um resumo sobre a história, as indicações e os objetivos da ventilação mecânica, assim como sobre os principais parâmetros ventilatórios e os ventiladores utilizados em terapia intensiva. Explore + Confira o que separamos especialmente para você! Leia os livros: HETZEL, J. L.; FELICETTI, J. C.; MOREIRA, J. S.; CAMARGO, J. J.; PORTO, N. Pneumologia: princípios e prática. Porto Alegre: Artmed, 2012. KNOBEL, E. Condutas no paciente grave. 4. ed. São Paulo: Atheneu, 2016. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 89/90 Referências ARNAL, J. M. Monitoring mechanical ventilation using waveforms. 1. ed. Springer, 2018. CARVALHO, C. A. C.; TOUFEN JUNIOR, C.; FRANCA, S. A. Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias. Jornal brasileiro de pneumologia. v. 33. supl. 2. p. 54-70, jul. 2007. HASAN, A. Historical aspects of mechanical ventilation. In: HASAN, A. Understanding mechanical ventilation – a practical handbook. 2. ed. London: Springer, 2010. cap. 1. p. 1-6. KACMAREK, R. M. The mechanical ventilator: past, present, and future. Respiratory care. v. 56. n. 8, p. 1170-1180, aug. 2011. MANUALSLIB. Air liquide Extend XT manual de uso (120 páginas). MANUALSLIB. Ps (ventilación espontánea con asistencia inspiratoria y PEEP) - air liquide Monnal T75 manual de uso. OCAMPO-TRUJILLO, B. Caso clínico histórico. Mordedura de serpiente «rabo de ají» en el año de 1968. Viacrucis de un herpetólogo. Colombian Journal of Anestesiology, p. 161-168, 2016. 13/01/24, 19:24 Ventilação mecânica I https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03776/index.html# 90/90 POOR, H. Basics of mechanical ventilation. New York: Springer, 2018. ROMERO-ÁVILA, P.; MÁRQUEZ-ESPINÓS, C.; CABRERA-AFONSO, J. R. Historia de la ventilación mecânica: de la Antigüedad a Copenhague 1952. Rev. Méd. Chile. Revista médica de Chile. v. 148. n. 3. p. 822-30, jun. 2020. WESTHORPE, R. N.; BALL, C. The bird ventilator: anaesth intensive care. Anaesthesia and intensive care. v. 40. n. 4. jul. 2012. Material para download Clique no botão abaixo para fazer o download do conteúdo completo em formato PDF. Download material O que você achou do conteúdo? Relatar problema javascript:CriaPDF()