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13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 1/111 Avaliação �sioterapêutica do paciente crítico Prof. Cosme José Vieira Machado Descrição Abordagens diagnósticas no paciente crítico e formas de monitorização do paciente em condições clínicas adversas. Equipamentos utilizados para o controle clínico do paciente grave e interpretação das alterações gasométricas arteriais. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 2/111 Propósito Pacientes internados em unidades de terapia intensiva não raramente estão em estado grave, momento em que a avaliação clínica e o controle de diversas variáveis fisiológicas são extremamente necessários. O conhecimento dos principais métodos convencionais e ferramentas tecnológicas de avaliação fornecerá a você os requisitos prioritários para o atendimento fisioterapêuticos, nessas condições adversas. Objetivos Módulo 1 Anamnese e exame físico do paciente crítico Reconhecer as principais abordagens diagnósticas no paciente crítico, com base na anamnese e no exame físico. Módulo 2 Monitorização realizada à beira do leito Aplicar as principais formas de monitorização do paciente em condições clínicas adversas. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 3/111 Módulo 3 Ventilometria, manovacuometria, oximetria e capnogra�a Identificar os habituais equipamentos utilizados para o controle clínico do paciente grave, à beira do leito. Módulo 4 Interpretação da gasometria arterial Analisar o diagnóstico das alterações gasométricas arteriais. Introdução Pacientes internados em serviços de tratamento intensivo apresentam diversas incapacidades relacionadas ao seu grave quadro clínico. Severos desconfortos ventilatórios e outros transtornos pulmonares, instabilidade hemodinâmica e cardiovasculares, desequilíbrio ácido-base e alguns comprometimentos 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 4/111 sistêmicos estão entre as inúmeras condições adversas que esses pacientes podem apresentar. Frequentemente, quando a evolução clínica é insatisfatória faz com que esses pacientes sejam colocados em suporte ventilatório mecânico invasivo. A avaliação e o acompanhamento do estado de saúde em curso é o alicerce para a reversão fisiopatológica (quando viável) dessas condições adversas, que classificam esses indivíduos como pacientes críticos. A anamnese direta ou indireta, o exame físico, a monitorização contínua, a análise dos principais parâmetros ventilatórios e a interpretação de um exame importante como a gasometria arterial ajudarão o fisioterapeuta na escolha da mais eficiente conduta terapêutica a ser aplicada nesses doentes internados. Neste conteúdo, os fatores listados acima e outras informações importantes serão abordadas de maneira mais objetiva possível, visando à compreensão de como devemos conduzir uma avaliação em pacientes severamente enfermos. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 5/111 1 - Anamnese e exame físico do paciente crítico Ao �nal deste módulo, você será capaz de reconhecer as principais abordagens diagnósticas no paciente crítico, com base na anamnese e no exame físico. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 6/111 Anamnese Anamnese: ponto inicial do diagnóstico de uma doença A anamnese do doente grave apresenta características um pouco diferentes daquelas ocorridas em um ambiente de cuidados não intensivos. Não é raro que o paciente possa estar incapacitado de se comunicar em razão de sedação, ou por apresentar uma via aérea artificial, conectada ou não ao ventilador mecânico, ou mesmo por outras condições referentes ao seu estado clínico grave já instalado. Como uma avaliação da situação clínica atual do paciente certamente já terá sido feita pela equipe médica e se encontra disponível no prontuário, essas informações podem ser associadas à coleta de relatos a partir de outras fontes, como: os familiares ou as pessoas afins. Atenção! Na inviabilidade de se fazer a anamnese direta com o paciente, é necessário que as duas opções acima sejam associadas e façam parte da construção da anamnese. Caso seja possível, a coleta de dados 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 7/111 diretamente do doente é a melhor opção, pois as informações recebidas são bem mais úteis. Mas é inadequado que a anamnese seja postergada. Independentemente das condições em que a anamnese tenha que ser realizada, o objetivo semiológico é o mesmo. Veja a seguir! Entender o estado clínico daquele momento, e ser hábil para interpretá-lo e utilizá-lo como base para o plano de conduta a ser empreendida. Objetivamente, a série de perguntas a serem feitas precisa apresentar significância clínica e ter como base as principais queixas do paciente. A disfunção relacionada a elas deve ser o pilar para o planejamento das ações que deverão ser tomadas. Temos que entender que o foco deste módulo é o paciente crítico, então, vamos direcionar a avaliação para essa condição. Queixa principal, história da doença atual e história patológica pregressa Vamos conhecer alguns conceitos! 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 8/111 Queixa principal (QP) As informações sobre o que incomodava o paciente no período anterior à internação e no imediato momento que antecedeu a sua chegada à unidade de tratamento intensivo é o ponto-chave para o prognóstico a ser estabelecido. Queixas como dificuldade respiratória, chiado no peito, dor precordial, aperto no peito, sensação de desmaio, dor na nuca e incapacidade de realizar determinados movimentos são alguns dos possíveis sintomas relatados. História da doença atual (HDA) O conhecimento da gravidade dos sintomas e como eles surgiram em determinados intervalos de tempo nos dará uma possível previsão de como o paciente irá evoluir. O estado clínico do momento que o levou à necessidade de internação tem caráter de extrema importância e pode ou não estar relacionado às condições sintomatológicas anteriores. História patológica pregressa (HPP) A presença de algumas enfermidades pregressas e se elas deixaram ou não sequelas, a existência de hábitos e comportamentos que sugerissem uma possível enfermidade ainda não diagnosticada 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 9/111 ou outras limitações preexistentes que pudessem interferir no momento crítico observado são motivos de investigação neste momento. Exame físico: inspeção Avaliação minuciosa e sistemática do paciente A condição geral do paciente crítico é a primeira coisa a ser observada em uma inspeção. Ela inclui alguns procedimentos realizados em um doente grave. A presença de um cateter ou cânula faríngea é, muitas vezes, identificada. O uso de oxigenioterapia, via cateter ou cânula nasal, embora não discrimine em potencial a gravidade do doente, significa um estado um pouco menos grave do que o de uma máscara facial. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 10/111 Paciente fazendo uso de oxigenoterapia via máscara facial. Certamente, a presença de um tubo oro ou nasotraqueal sugere uma gravidade maior que as duas situações descritas. Os pacientes podem estar fazendo uso ou não de ventilação mecânica nessaúltima possibilidade de observação. Em pacientes com lesão medular alta, a escolha da inserção de um tubo de traqueostomia é a imediata decisão a ser tomada, visto que os pacientes permanecem por mais de 21 dias em ventilação mecânica, nesses casos. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 11/111 Paciente traqueostomizado adaptado à prótese ventilatória. Todos esses fatores determinarão a opção de atuação fisioterapêutica no paciente internado. Se ele portar uma via aérea artificial e estiver adaptado à prótese ventilatória, haverá necessidade de monitoração dos parâmetros ventilatórios e dos cuidados a serem feitos. Nesse momento, o fisioterapeuta já deve pensar na possibilidade. Sondas e drenos podem estar sendo usados como procedimento. As sondas frequentemente usadas são as enterais, as parenterais e as vesicais. A drenagem torácica é indicada em condições de derrames pleurais ou pneumotórax. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 12/111 Dreno torácico localizado na parede lateral do tórax. Outras observações também precisam ser feitas. O hipocratismo digital é observado em situações em que os pacientes possuam comprometimento cardiopulmonar. Esse sinal é descrito como um aumento das falanges distais dos dedos das mãos e dos pés, deixando-os em formato de baqueta de tambor. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 13/111 WILKINS; STOLLER; KACMAREK, 2009, p. 342. WILKINS; STOLLER; KACMAREK, 2009, p. 342. Alteração anatômica conhecida como dedo em baqueta de tambor. Em A: Condição anatômica normal. Em B: Hipocratismo digital. Os transtornos cardíacos e pulmonares não são os únicos que podem levar à formação do baqueteamento digital. Alguns processos patológicos incluem doença 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 14/111 hepática crônica, processos inflamatórios na bexiga e neoplasias. A cianose constitui um sinal importante a ser inspecionado. Ela pode ser detectada em razão do aspecto transparente das unhas e da pele, e tem uma coloração tecidual azulada ou violeta. Observe na imagem que, além da cianose, o paciente apresenta também o baqueteamento digital, descrito na imagem anterior. Cianose de extremidades e baqueteamento digital. A cianose pode ser encontrada nas extremidades dos dedos, língua, nos lábios e em outras partes do corpo. Pode ser visualizada à medida que a quantidade dessaturada de hemoglobina no capilar sanguíneo ultrapassa de 5 para 6g/dL. Quando periférica, indica transtorno circulatório ao passo que em casos de hipoxemia é considerada como cianose central. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 15/111 A presença de edema em algumas regiões não é raro. Nos pés, é sugestiva de insuficiência cardíaca quando existe incremento da pressão hidrostática capilar. O extravasamento de líquido para o espaço intersticial (edema) pode ocorrer por outras características clínicas em diversas partes do corpo. A diaforese, as condições de hidratação da pele (pele hipohidratada, mostra-se ressecada e com descascamento visível) e o estado nutricional também devem ser inspecionados. Diaforese Presença de sudorese excessiva, frequentemente por hiperreatividade do sistema nervoso simpático. Exame físico: sinais vitais Análise da temperatura, frequência respiratória, frequência cardíaca e pressão arterial 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 16/111 Uma diversidade de processos patológicos comuns ao paciente crítico podem estar alterados. A busca de informações sobre os parâmetros mais importantes é conseguida pela observação, palpação e/ou pelo manuseio de alguns equipamentos. Vamos saber mais! Frequência respiratória (FR) É principalmente avaliada pela análise dos movimentos torácicos. A FR considerada normal está entre 12 e 20 ciclos respiratórios por minuto (CRPM). O aumento da FR é observado em condições de aumento do trabalho respiratório pelos transtornos provocados por doenças pulmonares, por outros fatores relacionados à configuração anatômica da caixa torácica, ou por alterações da dinâmica abdominal. Atenção! Para avaliar a frequência respiratória no caso de o paciente estar em ventilação mecânica via tubo endotraqueal, é necessário desconectá-lo da prótese ventilatória e contabilizar seus movimentos torácicos, lembrando que a FR própria do paciente é diferente daquela observada quando ele está acoplado ao ventilador mecânico. Temperatura corporal 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 17/111 Precisa ser sempre medida e os valores normais devem estar entre 36 e 37,5ºC. A infecção é suspeitada caso exista um aumento da temperatura corporal, configurando um estado febril. Valores bem acima dos considerados normais podem significar presença de quadro infeccioso grave e “arrastar” a evolução clínica do paciente. A medida axilar por meio de um termômetro, mantendo-o nessa região por aproximadamente três minutos, é a maneira adequada para avaliar se existe ou não febre. O equilíbrio entre o consumo de oxigênio (O2) e a produção de dióxido de carbono (CO2) está associado a uma temperatura corporal normal. Para cada aumento de 0,6ºC da temperatura do corpo, haverá um aumento de aproximadamente 10% no consumo de O2 e da produção de CO2 (SARMENTO, 2010). Sendo assim, estados febris cursam com aumento da frequência respiratória e da frequência cardíaca. Frequência cardíaca (FC) É um parâmetro que hemodinamicamente representa um adequado funcionamento cardiovascular. Valores entre 60 e 100 batimentos por minuto (bpm) são considerados normais. Pode ser avaliada pela palpação radial no pulso, nas proximidades da veia carótida e na região lateral do pescoço. Oxímetros de pulso e monitores multiparamétricos também podem facilitar o acompanhamento da FC. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 18/111 Pressão arterial (PA) O último sinal vital a ser aqui discutido é a pressão arterial (PA). Na imagem, podemos perceber, em vermelho, que a PA também pode ser avaliada por um monitor multiparamétrico. Outra possibilidade é o uso do esfigmomanômetro. Monitor paramétrico mostrando na cor verde, no lado superior direito da imagem, a frequência cardíaca de 80bpm. A PA depende da resistência vascular periférica (RVP), da pressão sistólica (PS) e do volume sanguíneo (VS). Episódios de hipertensão ou hipotensão arterial são frequentemente percebidos em doentes críticos. O aumento da RVP e/ou da força de contração ventricular (que aumenta o VS) é a causa fisiopatológica da hipertensão. A insuficiência ventricular esquerda, o baixo volume sanguíneo e a vasodilatação 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 19/111 periférica são eventos fisiopatológicos que levam à hipotensão arterial. A baixa pressão de perfusão sanguínea diminui a oferta de oxigênio aos tecidos e pode levar a sinais ou sintomas cerebrais e teciduais. Os valores normais da pressão arterial têm sido estimados entre 120-129mmHg (sistólica) e 80-84 (diastólica). A consideração de quadros hipertensivos ou hipotensivos devem ser determinados a partir dessa estimativa (DHA-SBC, SBH, SBN, 2021). Devemos ter atenção para as razões que impossibilitam a detecção do pulso periférico e sua relação com as pressões sistólica ediastólica. A diferença entre essas duas pressões determina a pressão de pulso (valor normal 30 a 40mmHg). Quando a pressão de pulso estiver abaixo de 30mmHg, não será possível detectar o pulso periférico. Exame físico: sinais e sintomas, ausculta e função motora 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 20/111 Procurar sinais e sintomas, realizar ausculta e analisar funções motoras Conheça os conceitos e as características dos sinais e sintomas pulmonares e cardiovasculares, da ausculta pulmonar e da função motora. Sinais e sintomas pulmonares e cardiovasculares Sinais e sintomas de comprometimento do sistema respiratório e cardiovascular estarão presentes no paciente crítico. Veja a seguir! Comumente observado, o paciente pode comunicar que está com falta de ar ou o examinador pode perceber isto. Em pacientes impossibilitados de Dispneia 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 21/111 comunicação, o terapeuta observará a expressão facial, o movimento torácico e o uso de músculos acessórios ou principais, diferente do normal. Pode estar presente em problemas pulmonares e cardíacos. A tosse provocada por distúrbios pulmonares é seca ou acompanhada de escarro. A tosse com escarro, também conhecida como tosse produtiva, muitas vezes, será mucoide (coloração transparente), purulenta (amarelada, indicando normalmente inflamação) ou mucopurulenta (esverdeada, sugerindo processo infeccioso). A tosse originada por distúrbios cardíacos é sempre seca, já que existem receptores tussígenos localizados no pericárdio. É bom lembrar que a presença de receptores de tosse não é exclusiva no sistema cardiopulmonar. Eles também existem no estômago, esôfago e ouvido. Tosse Hemoptise 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 22/111 Ocorre por acometimento do sistema respiratório, sendo conceituada quando o sangue é liberado pela boca, precedido, acompanhado ou seguido por tosse. Sinaliza com sangue de coloração vermelho “vivo” e espumoso. Diferente da hemoptise, esta sugere comprometimento do sistema gastrointestinal. É representada pela eliminação de sangue vermelho vivo ou em borra de café (sangue vermelho escuro), mas nunca espumoso. É frequentemente precedida por náusea e/ou vômito, podendo conter nele restos alimentares (BEVILACQUA et al. 1995). Pode ser observada ou ser uma queixa do paciente. Didaticamente classificada como do tipo pleurítica ou não, os quadros álgicos torácicos são referidos como dor em pontada, habitualmente no rebordo costal, que piora a inspiração profunda, quando a dor é do tipo pleurítica. As características da dor não pleurítica, são algias percebidas em algumas regiões do tórax, rotineiramente centralizadas na sua parte anterior. Relatadas como dor tipo pressão, não Hematêmese Dor torácica 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 23/111 apresentam qualquer relação com o ato respiratório, sendo um exemplo muito conhecido a dor precordial. Ausculta pulmonar A avaliação dos sons ou ruídos adventícios pulmonares é necessariamente importante, principalmente para algumas condutas futuras a serem realizadas. É frequente apresentarem roncos ou sibilos inspiratórios, pacientes estando ou não em suporte ventilatório, configurando a presença de secreção; e sibilos expiratórios, sugerindo broncoespasmo. A presença de estertores localizados em 1/3 médio ou bases pulmonares em pacientes com insuficiência cardíaca é sugestivo de edema agudo de pulmão não cardiogênico. Função motora A motricidade voluntária ativa e passiva e a motricidade involuntária são os objetos de avaliação em todos os pacientes internados na unidade de terapia intensiva. O doente crítico apresenta várias possibilidades disfuncionais que afetam o movimento. A inspeção é a medida inicial a ser tomada, buscando observar a postura no leito e demais implicações que alterem o comportamento motor. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 24/111 A força muscular, a velocidade e a coordenação dos movimentos encabeçam a lista das principais análises da atividade voluntária ativa. Para avaliar a atividade motora involuntária, atentamos para a possibilidade de alterações da motricidade reflexa e dos movimentos espontâneos não voluntários (como tiques e convulsões, por exemplo). O tônus e o trofismo muscular são avaliados para constatar alterações na atividade motora passiva. Em se tratando da função voluntária ativa, o exame tradicional de força muscular é o escolhido, com a conhecida graduação entre 0 e 5. Obviamente, os movimentos a serem testados devem ser adequados a gravidade do quadro apresentado pelo paciente. A avaliação da coordenação motora, da amplitude e velocidade dos movimentos, caso possível, deve ser baseada na mesma premissa. O tônus muscular pode estar aumentado (hipertonia), normal, ou diminuído (hipotonia). Transtornos neurológicos podem levar à ocorrência dessas alterações da motricidade passiva. A diminuição da atividade motora passiva guarda íntima relação com o trofismo muscular. A análise dos reflexos superficiais e profundos e dos movimentos espontâneos anormais completam a avaliação motora, buscando alterações da motricidade involuntária. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 25/111 Exame físico: nível de consciência e principais exames Como medir o grau de alerta comportamental do paciente Vamos ver como é realizada a avaliação do nível de consciência e a avaliação de outras condições funcionais, além de conhecer os principais exames radiológicos e laboratoriais. Avaliação do nível de consciência O nível de consciência do paciente, na maioria das vezes, traduz inadequadas condições neurológicas. Processos fisiopatológicos, direta ou indiretamente ligados ao sistema nervoso, levam a condições de desorientação, agitação e confusão mental. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 26/111 Se a patologia primária for um traumatismo craniano, cirurgia craniana ou um evento cerebral, a avaliação deve ser ajustada a essas condições. Em casos de redução do nível de consciência, em pacientes apresentando suspeitas de disfunções do sistema nervoso central e livres do uso de sedativos, a escala de coma de Glasgow é a ferramenta mais adequada a ser usada. Sua graduação fornece um score final, em que o resultado mínimo pode ser 3 e o máximo 15. Quanto mais alto o valor, menos grave é o estado do doente. Os valores da abertura ocular, a resposta verbal e motora devem ser somados no final do exame, para se determinar o grau de severidade. Na presença de valores menores ou iguais a 8, considera-se que o avaliado apresenta um quadro de coma instalado. Confira! Abertura ocular Pontuação Espontânea 4 À voz 3 À dor 2 Nenhuma 1 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 27/111 Resposta verbal Pontuacão Orientada 5 Confusa 4 Palavras inapropriadas 3 Palavras incompreensivas 2 Nenhuma 1 Resposta motora Pontuação Obedece a comandos 6 Localiza a dor 5 Movimento de retirada 4 Flexão anormal 3 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 28/111 Resposta motora Pontuação Extensão anormal 2 Nenhuma 1 Escala de Glasgow. Elaborada por Cosme José Vieira Machado. Em pacientes sedados, a escalade Ramsay é a frequentemente usada (MONDELLO et al. 2002). Nessa escala, o objetivo visa observar os pacientes quando acordados ou inconscientes. Ramsay, na década de 1970, a partir de uma experiência com alfaxalona-alfadolona, observou que respostas poderiam ser conseguidas a partir de estímulos realizados em pacientes submetidos à sedação. Ele estabeleceu que os valores da escala que leva o seu nome deveriam estar entre 1 e 6 (RAMSAY et al., 1974). Veja! Graus Características do paciente 1 Paciente ansioso, agitado, inquieto 2 Paciente cooperativo, orientado e tranquilo 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 29/111 Graus Características do paciente 3 Paciente sonolento, respondendo apenas a comandos 4 Paciente sonolento com resposta lenta aos estímulos, toque entre as sobrancelhas ou sonoros altos 5 Paciente sonolento com resposta a estimulos dolorosos e potentes 6 Sem resposta a qualquer estímulo Escala proposta por Ramsay. Elaborada por Cosme José Vieira Machado. Avaliação de outras condições funcionais e dos principais exames radiológicos e laboratoriais 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 30/111 Algumas condições funcionais são importantes de serem avaliadas. Por exemplo, o enchimento capilar é um parâmetro costumeiramente testado. Consiste na compressão mantida por alguns segundos da unha e descompressão súbita local. Busca observar o tempo de retorno da perfusão periférica. Em indivíduos normais, esse tempo é de 2 a 3 segundos. A inspeção e palpação do pescoço pode sugerir a presença de pneumotórax. Quando o ar extravasa do pulmão para o espaço pleural, ele pode permanecer na pleura e se deslocar por baixo da pele, localizando-se superiormente próximo ao pescoço. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 31/111 Extravasamento de ar do espaço pleural em direção ao tecido subcutâneo. Essa condição fisiopatológica é conhecida como enfisema subcutâneo. Finas bolhas de ar localizadas, mais frequentemente no tórax superior, podem ser visualizadas e palpadas pelo avaliador. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 32/111 Avaliação dos principais exames radiológicos e laboratoriais O exame de raios X de tórax é rotineiro em pacientes críticos internados. Além dele, dependendo das necessidades, outros exames radiológicos podem ser realizados. O hemograma é um exame laboratorial muito solicitado em pacientes críticos. É importante para analisar a presença de estados infecciosos, anêmicos e de alteração da coagulação sanguínea. A gasometria arterial é um importante exame laboratorial. Anamnese e exame físico do paciente crítico. Confira agora os principais aspectos a serem levados em conta na anamnese do paciente crítico, assim como esclarecer pontos principais do exame físico do paciente internado. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 33/111 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 34/111 Falta pouco para atingir seus objetivos. Vamos praticar alguns conceitos? Questão 1 A avaliação do paciente é a primeira ação a ser realizada pelo profissional de saúde, para garantir uma conduta ou um plano de tratamento sem margens de erros. Pacientes considerados críticos estão internados em uma unidade de tratamento intensivo e são clinicamente diferentes daqueles indivíduos internados em enfermarias ou que buscam atendimento em ambulatórios ou clínicas. O fisioterapeuta precisa ter discernimento entre essas duas categorias de pacientes, adequando sua avaliação às características de um paciente lotado em uma unidade de terapia intensiva. As opções que os agentes de saúde teriam a partir do que se entende por anamnese, para a coleta de dados clínicos, com intuito de minimizar a deficiência de informações vindas dos pacientes sobre o seu estado de doença, seriam 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 35/111 Parabéns! A alternativa E está correta. A buscar evidências radiológicas e observacionais sobre o estado clínico do paciente. B utilizar-se das observações durante a inspeção do paciente e confrontá-las com os exames laboratoriais. C a todo custo priorizar a anamnese direta ou interpretar a comunicação gestual do paciente, sendo assertivo esperar que ele apresente condições de se comunicar claramente. D unir as evidências radiológicas com a análise dos exames laboratoriais realizados. E utilizar os depoimentos de familiares e os relatos descritos no prontuário médico. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 36/111 A intenção da anamnese é clara, buscar informações diretamente do paciente ou de alguém que tenha reponsabilidade por ele, no período inicial de uma avaliação. Portanto, não existe a possibilidade, tomando como base a sua conceituação, de inclusão nesse momento, de exames que substituam seu objetivo normatizado pelos ensinamentos acadêmicos. Na impossibilidade de ter informações claras partindo diretamente do paciente, as opções de coleta de informes sobre seu estado de saúde devem ser colhidas a partir de familiares ou de pessoas próximas, ou do depoimento médico presente em um prontuário. Em hipótese nenhuma a realização da anamnese deve ser retardada. Questão 2 Em pacientes em ventilação mecânica invasiva, a via aérea endotraqueal é a inicial conduta de escolha. Pela dificuldade de implementação e para evitar procedimento cirúrgico desnecessário, a inserção de um tubo de traqueostomia é sempre a última opção a ser realizada. O tipo de via aérea artificial deve ser identificado a partir da inspeção e descrita pelo fisioterapeuta durante sua avaliação. Ao se deparar com a presença de um tubo de traqueostomia e um paciente apresentando lesão medular alta, após a imediata internação, conectando a prótese ventilatória, poderíamos entender que 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 37/111 A foi uma medida precoce demais pois esta conduta seria a última opção a ser tomada. B não foi uma medida assertiva, pois procedimentos cirúrgicos não são necessários em pacientes nessa condição clínica. C a opção pelo uso da traqueostomia ocorreu provavelmente por não haver nas proximidades, um tubo oro ou nasotraqueal, e como era um estado de emergência a traqueostomia foi usada. D a medida é assertiva já que esse paciente com lesão medular alta ficaria por muito tempo em ventilação mecânica e não faria sentido esperar 21 dias para inserir um tubo de traqueostomia. E a escolha foi imprudente, sendo a inserção do tubo orotraqueal a medida a ser tomada e mantida até que fossem completadas três semanas de ventilação mecânica invasiva. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 38/111 Parabéns! A alternativa D está correta. A inserção de um tubo de traqueostomia em substituição a um tubo oro ou nasotraqueal deve ser feita a partir de aproximadamente três semanas do paciente em ventilação mecânica invasiva. Esse é o procedimento habitual, a não ser que condições clínicas de urgência ou previsão de permanência por mais de 21 dias em prótese ventilatória seja feita no momento de internação. Pacientes com lesão medular alta são submetidos precocemente a traqueostomia, paraevitar que lesões provocadas pela longa permanência do tubo nasotraqueal ou orotraqueal aconteçam, já que pelo nível de lesão, ficariam por muito tempo em ventilação mecânica. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 39/111 2 - Monitorização realizada à beira do leito Ao �nal deste módulo, você será capaz de aplicar as principais formas de monitorização do paciente em condições clínicas adversas. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 40/111 Monitorização respiratória Formas de monitorizar a respiração A instabilidade clínica é o principal motivo para que um doente seja admitido ou permaneça em uma unidade de tratamento intensivo, e assim seja postulado como paciente crítico. Assim, a avaliação contínua desse paciente é fator indispensável para o gerenciamento e a reposta do tratamento, as necessidades de uma reavaliação ou até a possibilidade de uma mudança de conduta. E ainda, o controle do estado clínico atual depende de uma análise do comprometimento fisiopatológico em curso. Pacientes críticos podem mudar de um minuto para o outro, em resposta às terapias ou à doença subjacente. Mudanças no estado dos pacientes devem ser registradas e acionadas rapidamente. A detecção precoce de deterioração ou complicações oferece a melhor chance de intervenção bem-sucedida para resolver o problema. Portanto, a monitorização à beira do leito permite que a deterioração ou as complicações existentes sejam detectadas em tempo hábil. O monitoramento deve ser adaptado para cada paciente, porém, existem certos parâmetros que devem ser registrados 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 41/111 regularmente, independentemente do estado do paciente. A captação de oxigênio pelos pulmões e trocas gasosas é um desses parâmetros. A monitorização da oxigenação pulmonar e tecidual é principalmente dependente de: fração de oxigênio inspirada (FiO2); pressão parcial de oxigênio alveolar (PAO2); pressão parcial de oxigênio arterial (PaO2); saturação de oxigênio (SaO2). Uma das medidas bem conhecidas para estimar a oxigenação pulmonar é a diferença alvéolo-arterial de oxigênio . Embora não seja uma avaliação fácil de ser realizada à beira do leito, ela traduz quantitativamente a eficiência das trocas gasosas. diferença alvéolo-arterial de oxigênio precisa ser avaliada a partir da equação da (SILVA; DA SILVA, 2004). Na prática, é conseguida subtraindo-se a da ou seja (D (A -a) ). Seu valor normal é de . Em casos de estar aumentada, a inexistência de satisfatórias trocas gasosas é suspeitada. Sua diminuição sugere que todo o oxigênio presente nos alvéolos se difundiu para o sangue. (P(A − a)O2ouD(A − a)O2) A PAO2 PAO2 PaO2 O2 = PAO2 − PaO2 ≤ 350 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 42/111 A mensuração do shunt pulmonar (QS/QT) é a medida mais confiável da eficiência da oxigenação. Pode ser calculada pela seguinte equação: resultado multiplica-se por 100 Onde, valores entre 5 e 8% são considerados normais. Valores ≥ a 20 % são considerados graves. A relação deve ser calculada para estimar a lesão pulmonar aguda (LPA). É também um bom indicativo para avaliar a eficiência das trocas gasosas. É um índice de fácil mensuração à beira do leito. Seu valor normal está entre 400 e , com o paciente respirando ar ambiente. Pacientes necessitando de uma alta fração inspirada de oxigênio e apresentando uma baixa como resultado, apresentam uma deficiência de trocas gasosas. Se o valor da relação estiver abaixo de , significa que o paciente apresenta LPA. Valores abaixo de sugerem LPA com possibilidade de síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA). São aceitos valores maiores de 350 como normais. Saiba mais D(A−a)O2×0,0031 (D(A−a)O2×0,0031)+5 = O PaO2/FiO2 500mmHg PaO2 PaO2/FiO2 300mmHg 200mmHg 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 43/111 A avaliação do drive ventilatório é uma medida que, em alguns casos, é encarada com pouca atenção. Em pacientes em ventilação por pressão positiva assistida, o gasto energético pode ser determinado pelo drive ventilatório. Um dos procedimentos utilizados para monitorar o drive respiratório é a medida da P0.1. Ela é realizada pela oclusão da via aérea, 100 milissegundos após o início do esforço inspiratório do doente. Valores de referência estão entre 0,5 e 1,5cmH2O. Tem sido especulado que valores de 3,5cmH2O sugerem aumento do esforço inspiratório de pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva. A medida da mecânica pulmonar e da parede torácica é necessária na aferição da função pulmonar, pois auxilia a escolha do melhor modo ventilatório a ser utilizado no paciente dependente de ventilação mecânica, sendo importante também na retirada do paciente da prótese ventilatória. Os dois parâmetros da mecânica respiratória mais importantes a serem avaliados são: a complacência estática (Cest) e dinâmica (Cdyn). A complacência do sistema respiratório é a variação de volume que produz uma alteração na pressão (ΔV/ ΔP). Ela é o resultado da soma da complacência do tórax e do pulmão, sendo aquela que determina a capacidade de expansão toracopulmonar. A avaliação da complacência estática e dinâmica pode ser feita, observando diretamente a curva volume/pressão (V/P) no display do ventilador mecânico. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 44/111 Curva de complacência do sistema respiratório (seta vermelha), à direita, no canto inferior do display do ventilador mecânico. Valores normais para a Cest estão entre 50 e 100ml/cmH2O, e para a Cdyn são entre 100 e 200ml/cmH2O. A complacência pulmonar estará aumentada em patologias obstrutivas como na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), e diminuída nas patologias restritivas como nos transtornos da parede torácica, no pneumotórax e na atelectasia. A complacência pulmonar aumenta com a idade, e estará elevada nas pessoas idosas, mesmo sendo saudáveis. Monitorização cardiovascular 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 45/111 Métodos de monitorização cardiovascular O monitoramento cardiovascular, também denominado de monitorização hemodinâmica, verifica de forma quantitativa a função cardíaca e dos vasos sanguíneos. Ela é rotineira, pois a manutenção da vida do paciente crítico depende do desempenho adequado do coração e da circulação sanguínea. As variáveis regulatórias do desempenho cardiovascular são: o débito cardíaco (DC); a frequência cardíaca (FC); a pressão arterial (PA); a pré-carga ventricular (estiramento ao qual o coração é submetido antes de começar a se contrair); pós-carga ventricular (carga contra a qual o coração deve exercer sua força contrátil); contratilidade miocárdica. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 46/111 A monitorização hemodinâmica pode ser realizada de forma não invasiva e invasiva. A FC e a PA podem ser monitoradas de forma não invasiva, pela observação direta no monitor multiparamétrico, como descrito no modulo 1, na imagem do monitor paramétrico. Outro monitoramento não invasivo do sistema cardiovascular à beira do leito pode ser realizado pela análise do traçado do eletrocardiograma, no monitor cardíaco. Imagem do monitor paramétrico Monitor paramétrico mostrando na cor verde, no lado superior direito da imagem, a frequência cardíaca de 80bpm.13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 47/111 Monitor cardíaco e um traçado eletrocardiógrafo. A observação da eletrofisiologia cardíaca, por meio do eletrocardiograma, apresenta a vantagem de detectar e gerenciar condições adversas, como: bradicardia, taquicardia, fibrilação ventricular, flutter atrial e algumas outras de importância clínica. Os parâmetros de maior utilidade que são medidos, de forma invasiva, para o controle hemodinâmico do paciente crítico são: a pressão venosa central e a pressão da artéria pulmonar. Confira! Monitorização da pressão venosa central (PVC) 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 48/111 Para a monitorização da pressão venosa central (PVC) é introduzido um cateter até a veia cava superior, permitindo medir a pressão do retorno venoso do lado direito do coração, o que capacita retratar também a pressão atrial direita. Com isso, pode ser avaliada a pré-carga ventricular direita, e em menor grau a pré-carga ventricular esquerda. A pré-carga ventricular direita estará normalmente diminuída em pacientes sob ventilação mecânica, pois a ventilação por pressão positiva diminui o retorno venoso. Pacientes hipovolêmicos, também apresentam pré-carga ventricular direita diminuída e consequentemente uma diminuição da PVC. Monitorização da pressão da artéria pulmonar (PAP) A monitorização da pressão da artéria pulmonar (PAP) à beira do leito foi constituída como um procedimento de rotina nas unidades de terapia intensiva nos anos 1970. A principal razão para isso foi melhorar o monitoramento de pacientes com insuficiência cardíaca esquerda. O cateter de artéria pulmonar, também conhecido como cateter de Swan-Ganz, é um grande aliado para a compreensão das condições clínicas do paciente crítico. A pressão da artéria pulmonar pode ser avaliada pela introdução do cateter de Swan- 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 49/111 Ganz pela veia cava superior em direção ao átrio direito e posterirormente ao ventrículo direito, até alcançar e chegar ao seu destino final: a artéria pulmonar. Desenho esquemático mostrando o caminho do cateter de Swan-Ganz em direção à artéria pulmonar. AD (átrio direito), VD (ventrículo direito) e AP (artéria pulmonar). O cateter de artéria pulmonar possibilita várias medições hemodinâmicas, como: o DC, a PVC, o índice cardíaco, a PAP, o volume sistólico (VS), as resistências: vascular pulmonar (RVP) e vascular sistêmica (RVS). O cateter de Swan-Ganz também pode estimar a pós-carga ventricular direita, já que mensura a PAP, a RVP e a RVS. A pós-carga de ventrículo direito não raramente está aumentada na hipertensão pulmonar, na embolia pulmonar, em doenças obstrutivas graves e na insuficiência ventricular esquerda, sendo que nesta última pode resultar no edema pulmonar cardiogênico. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 50/111 Monitorização neurológica e demais monitoramentos Avaliação e acompanhamento neurológico e demais monitoramentos A avaliação do sistema nervoso de um paciente crítico, em uma unidade de terapia intensiva, é limitada à análise do coma. A escala de Glasgow e algumas formas de avaliação que seriam necessárias em uma fase preliminar já foram descritas. Saiba mais O monitoramento neurológico do paciente crítico agora focará procedimentos frequentemente realizados como rotina e os que são encarados como os mais importantes para o estado clínico em curso. Alguns deles são realizados pelo médico intensivista, mas podem ser feitos por todo profissional capacitado da equipe multidisciplinar. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 51/111 A avaliação da resposta pupilar é de grande valia para o monitoramento do quadro neurológico. Os reflexos fotomotores respondem ao estímulo luminoso, sendo caracterizados pela presença de miose ou midríase . Miose Caracteriza-se pela constrição das pupilas. Midríase Caracteriza-se pela dilatação das pupilas ao direcionamento direto da luz. A resposta pupilar normal é avaliada em relação à intensidade da luz. Quanto maior for a luminosidade, maior será a miose. Se houver baixa luminosidade, a pupila responderá com midríase. Alguns ritmos respiratórios, ditos periódicos ou irregulares podem estar presentes em pacientes neurológicos e devem ser avaliados à beira do leito. Um desses ritmos anormais é o Cheyne-Stokes. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 52/111 Ritmo respiratório irregular conhecido com Cheyne-Stokes. Esse ritmo periódico se caracteriza por um período inicial de incursões respiratórias, com gradativo aumento do volume corrente até um volume máximo e subsequente diminuição também gradativa do volume, sendo finalizado com uma apneia. Geralmente, é atribuído a distúrbios do sistema nervoso, embora também possa ser verificado em pacientes com insuficiência cardíaca. Monitoramento da pressão intracraniana (PIC) 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 53/111 A monitorização invasiva neurológica mais importante, na avaliação do sistema nervoso é o monitoramento da pressão intracraniana (PIC), que, normalmente, está entre 10 e 15mmHg. O aumento da pressão intracraniana comprime o leito capilar e o fluxo sanguíneo cerebral. PICs maiores que 30mmHg são suficientes para a instalação de edema cerebral. A via de acesso para monitorização da PIC, atualmente, ocorre por meio de um cateter intraventricular ou a partir do ventrículo lateral, do parênquima cerebral ou do espaço subaracnóideo. Pacientes em ventilação mecânica invasiva com ou sem uso de PEEP devem ser vigiados continuamente se apresentarem hipertensão intracraniana. Tanto a ventilação por pressão positiva quanto a PEEP diminuem o retorno venoso e levam a um aumento da PIC. Atenção! A monitorização da função renal, da função hepática e do status nutricional também devem ser realizadas em pacientes criticamente internados em uma unidade de terapia intensiva. Monitorização do paciente crítico 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 54/111 Confira agora os aspectos principais na monitorização do paciente crítico, com métodos de monitorização da função pulmonar, cardíaca e neurológica. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 55/111 Falta pouco para atingir seus objetivos. Vamos praticar alguns conceitos? Questão 1 Pacientes ventilados invasivamente estão sujeitos a apresentar patologias pulmonares e da parede torácica, que terão influência sobre a complacência do sistema respiratório. Essas patologias podem aumentar ou diminuir a complacência do pulmão e do tórax. As patologias que se originam no parênquima pulmonar interferem no comportamento na complacência pulmonar e as patologias que atingem a caixa torácica alteram sua complacência. Podemos esperar, independentemente de qualquer situação crítica, uma complacência pulmonar aumentada em pacientes 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 56/111 Parabéns! A alternativa E está correta. A complacência pulmonar aumenta em pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. Surpreendentemente, e podendo parecer ilógico, pacientes idosos, sem comprometimentopulmonar, podem também apresentar a complacência pulmonar aumentada. Patologias restritivas levam à diminuição da complacência pulmonar e torácica. As deformidades torácicas diminuem a complacência torácica, e os processos patológicos, como o pneumotórax e a atelectasia diminuem a complacência pulmonar. A com atelectasia. B com pneumotórax. C com uma expressiva deformidade torácica. D com atelectasia e pneumotórax associado. E idosos, mesmo sem nenhum comprometimento pulmonar. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 57/111 Questão 2 O cateter da artéria pulmonar é utilizado principalmente para avaliar a pressão da artéria pulmonar. É um exame invasivo considerado difícil, mas necessário para analisar diversos parâmetros hemodinâmicos. A introdução desse cateter deve ser feita por um médico experiente. O caminho anatômico que percorre o cateter da artéria pulmonar para chegar ao seu local de destino e poder monitorar a PAP pode ser assim descrito: A O cateter da artéria pulmonar penetra a partir da veia cava superior, sendo o primeiro destino o átrio esquerdo; em seguida, o ventrículo esquerdo; alcançado a artéria aorta; e posteriormente, a artéria pulmonar e ali permanecendo. B O cateter da artéria pulmonar penetra a partir da veia cava inferior, sendo o primeiro destino o átrio esquerdo; em seguida, o ventrículo esquerdo; alcançando a artéria pulmonar e ali permanecendo. C O cateter da artéria pulmonar penetra a partir da veia cava superior, sendo o primeiro destino o átrio direito; em seguida, o ventrículo 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 58/111 Parabéns! A alternativa C está correta. O cateterismo direito, à beira do leito, é um procedimento invasivo que ocorre pela inserção do cateter da artéria pulmonar, a partir da veia cava superior, dirigindo-se imediatamente até o átrio e depois ventrículo direito até chegar ao seu destino; a artéria pulmonar. Esse é o caminho anatômico descrito na literatura. Anatomicamente, a medida da pressão da artéria pulmonar seria impossível de ser realizada via átrio e ventrículo esquerdo, já que a estrutura anatômica presente que se segue é a artéria aorta, não a pulmonar. direito; alcançando a artéria pulmonar e ali permanecendo. D O cateter da artéria pulmonar penetra a partir da veia cava superior, sendo o primeiro destino o átrio direito; em seguida, o ventrículo direito; alcançando a artéria aorta; e posteriormente, a artéria pulmonar e ali permanecendo. E O cateter da artéria pulmonar penetra a partir da veia cava inferior ou superior, sendo o primeiro destino o átrio esquerdo; em seguida, o ventrículo esquerdo; alcançando a artéria aorta e ali permanecendo. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 59/111 3 - Ventilometria, manovacuometria, oximetria e capnogra�a Ao �nal deste módulo, você será capaz de identi�car os habituais equipamentos utilizados para o controle clínico do paciente grave, à beira do leito. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 60/111 Ventilometria Avaliação mecânica pulmonar A ventilometria objetiva avaliar valores ventilatórios próprios dos pacientes, utilizando um ventilômetro. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 61/111 Ventilômetro. Alguns parâmetros podem ser obtidos a partir desse procedimento, sendo aconselhado, para o aumento da fidedignidade do resultado colhido, que o indivíduo esteja cooperativo. No entanto, em algumas medidas como o volume corrente, o volume minuto, a frequência respiratória e outras variáveis, a colaboração do paciente é desnecessária. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 62/111 Em pacientes submetidos à ventilação mecânica via tubo endotraqueal, para todos os parâmetros que se deseja avaliar, o ventilômetro deve ser conectado diretamente na via artificial, portanto, o paciente tem que ser momentaneamente desconectado da prótese respiratória. Ventilometria direta, no tubo endotraqueal do paciente. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 63/111 Em indivíduos que não estão fazendo uso de vias endotraqueais, o aparelho deve ser conectado ao paciente via bocal ou máscara facial. A maioria das mensurações são realizadas de forma direta no aparelho, mas algumas fórmulas precisam ser calculadas para se chegar a parâmetros que não consigam ser estimados de forma direta. Como utilizar o ventilômetro, de forma básica, para a coleta dos parâmetros? Vamos entender a utilização básica do ventilômetro para a mensuração dos parâmetros desejados, na imagem. Observe o maior ponteiro e os números grandes ao redor da borda externa do aparelho. Baseando-se por eles, é medido o volume minuto respiratório (VM) em litros/minutos. O relógio menor, com ponteiro e números pequenos, mede o volume corrente (VC) em litros. O botão superior, à direita, trava o movimento dos ponteiros. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 64/111 Visão frontal ampliada de um ventilômetro. A ventilometria coleta parâmetros importantes para monitorização do paciente crítico. Descreveremos os mais importantes e acompanhe com base na imagem do ventilômetro. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 65/111 Avaliação do volume minuto (VM), volume corrente (VC) e frequência respiratória (FR) Veja a seguir um pouco sobre cada uma delas. Volume corrente (VC) Para medir o VC, basta conectar o aparelho ao paciente e acompanhar a respiração dele. No final da inspiração ou expiração, o botão de travamento deve ser acionado para interromper o movimento do ponteiro. Assim, o ponteiro registrará, em litros, o VC. O VC normal é 0,4-0,5. Volume minuto (VM) Para medir o VM, a conexão ao paciente deve ser feita deixando-o respirar no aparelho por um minuto. Quando o tempo for alcançado, o travamento do ponteiro deverá ser feito, sendo o VM registrado. O VM normal é de 5-10 litros/min. Frequência respiratória (FR) Para a medida da FR, o avaliador deve acompanhar apenas o movimento do maior ponteiro durante um minuto, contando o número de vezes que ele se desloca. A FR está normalmente entre 12-20crpm. Uma recomendação mais fidedigna para a coleta do volume corrente é medir o volume minuto e a frequência respiratória simultaneamente (isso é possível acompanhando e contando os movimentos do ponteiro em um minuto, já que o VM será automaticamente registrado no aparelho, quando for travado). No final, utiliza-se a fórmula: VM/FR. O resultado será o VC. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 66/111 Comentário Como existem variações do volume corrente em um minuto, a fórmula acima registraria corretamente sua mobilização pelo paciente, pois estimaria o VC de cada ciclo ventilatório. Avaliação do índice de respiração super�cial e rápida (IRSR) O IRSR, conhecido no Brasil como índice de Tobin, é uma das ferramentas mais usadas à beira do leito para estimar a probabilidade de sucesso no desmame da prótese ventilatória. A ventilometria deve ser diretamente realizada a partir do tubo endotraqueal. IRSR é calculado pela seguinte fórmula: FR/VC. Para isso, deve-se medir a FC como descrito anteriormente e usar a fórmulaVM/FR para conseguir o VC. O IRSR normal é de < 100 a 105 respirações por min/litro. Valores maiores que os da referência indicam insucesso para o desmame da prótese ventilatória. Atenção! A capacidade vital e os tempos respiratórios também podem ser medidos pelo ventilômetro. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 67/111 Manovacuometria Mensuração da força muscular respiratória O manovacuômetro é um equipamento destinado a medir as pressões respiratórias máximas. A pressão inspiratória máxima (Pimáx) e a pressão expiratória máxima (Pemáx) podem ser nele medidas. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 68/111 Manovacuômetro analógico. Em pacientes sem tubo endotraqueal, para registrar a Pimáx, deve-se realizar o seguinte procedimento: 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 69/111 Passo 1 Colocar um clipe nasal no paciente e pedir que ele execute de duas a três respirações normais. Passo 2 Após a última delas, pedir que ele expire no bocal do aparelho, profundamente, até o nível do seu volume residual (VR) ou a capacidade residual funcional (CRF). Passo 3 Logo em seguida, pedir que ele inspire o mais rápido, da forma mais profunda e forçada que conseguir, até alcançar um limite máximo. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 70/111 O ponteiro vermelho na parte frontal do manovacuômetro se movimentará para a esquerda no momento inicial, e quando for feito o último procedimento, ele se manterá quase inerte, durante os 3 segundos de sustentação realizados pelo paciente. O avaliador observará o valor e registrará a Pimáx. Para o registro da Pemáx, devemos realizar o seguinte procedimento: Passo 4 Chegando a esse limite, o paciente deve sustentar a inspiração por pelo menos três segundos. Passo 1 Colocar um clipe nasal no paciente e pedir que ele execute de duas a três respirações normais. Passo 2 P di i t i i f d t id d l t t l 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 71/111 O fisioterapeuta registrará a Pemáx tomando como base a descrição já feita para a Pimáx, a diferença é que o ponteiro vermelho se moverá para a direita. A manovacuometria da Pimáx é a avaliação mais comum realizada em pacientes conectados a uma via aérea artificial com a intenção de medir a força respiratória Pedir ao paciente para inspirar profundamente em sua capacidade pulmonar total. Passo 3 Pedir que ele subitamente expire máxima e forçadamente no aparelho. Passo 4 Chegando a esse limite, o paciente deve sustentar a inspiração por pelo menos três segundos. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 72/111 máxima, pois ela pode avaliar fraqueza, fadiga ou falência muscular respiratória e predizer o sucesso em casos de desmame. A medida é realizada de forma diferente do que naqueles pacientes sem tubo endotraqueal. Esses pacientes raramente são cooperativos e um método apropriado de mensuração deve ser realizado. Dois métodos são aceitos para a medida da Pimáx em paciente sob ventilação mecânica invasiva: o método da válvula unidirecional e o método da oclusão. Para medir a pressão inspiratória máxima pelo método da válvula unidirecional, desconectamos o paciente do ventilador mecânico e o conectamos a um manovacuômetro e a um conector, em que, no seu final, existe uma válvula unidirecional que permite apenas a expiração. Após ser completada a expiração até a CRF, o paciente irá respirar contra uma via aérea ocluída, pois a válvula não permite a inspiração. A inspiração, nessas condições, é mantida por 40 segundos, para registro da Pimáx do paciente. Método da válvula unidirecional 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 73/111 Circuito usado para a medida da Pimáx, pelo método da válvula unidirecional. Para a medida da Pimáx pelo método de oclusão é realizada a desconexão do paciente da prótese ventilatória e a conexão a um manovacuômetro. Um conector permite que ele realize a expiração, mas não existe uma válvula unidirecional. Após ser completada a expiração do paciente até a CRF, ele irá respirar contra uma via aérea ocluída, dessa vez, a oclusão sendo feita pelas mãos do fisioterapeuta. A inspiração, nessas condições, é mantida por 40 segundos, e a Pimáx será avaliada. Método da oclusão 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 74/111 Circuito usado para a medida da Pimáx, pelo método de oclusão Como dissemos, a medida da Pimáx, em pacientes ventilados mecanicamente, de forma invasiva, é uma maneira substancial de avaliar as condições musculares respiratórias em presença de distúrbios ventilatórios críticos. A fraqueza muscular respiratória é determinada quando a for . Se a Pimáx medida for , estaremos diante de uma fadiga muscular respiratória. Em casos de falência muscular respiratória, a registrada será . Oximetria Pimáx ≥ −80cmH2O ≥ − 40cmH2O Pimáx ≥ −20cmH2O 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 75/111 Mensuração da saturação de oxigênio no sangue A oximetria é a medida que determina a concentração de hemoglobina no sangue, realizada por meio da espectrofotometria, utilizando a absorção de raios infravermelhos a partir de um sensor. Para tal, utiliza-se o oxímetro. Oxímetro. A tecnologia avançou muito nos últimos anos e os erros observados na leitura a partir de um oxímetro hoje em dia são mínimos, mas ainda existem. O monitoramento 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 76/111 contínuo da saturação do sangue arterial usando a oximetria de pulso tornou-se o padrão de atendimento nas unidades de terapia intensiva. Com a proliferação dos oxímetros de pulso, a hipoxemia é detectada muito mais comumente hoje do que antes. É preciso aqui diferenciar saturação de oxigênio no sangue arterial (SatO2) de saturação de pulso (SpO2). Vejamos! SatO2 Quando a medida representa a ligação direta do oxigênio com a proteína heme da hemoglobina. SpO2 Quando a forma não invasiva é utilizada para indiretamente medir a saturação de oxigênio no sangue arterial, usando um oxímetro. Portanto, utilizando a oximetria de pulso, conseguimos estimar a saturação de oxigênio sem a necessidade de um procedimento invasivo, ou seja, furar o dedo com uma agulha de seringa para colher o sangue e o analisá-lo em um hemogasômetro, como é feito para exames de gasometria arterial. E por que foi usado o verbo estimar? Resposta 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 77/111 Simplesmente porque a oximetria de pulso não tem a mesma acurácia que os exames gasométricos. Os oxímetros de pulso são capazes de medir a saturação de oxigênio por mensurar a absorção de luz do sangue arterial em: 660 nanômetros Comprimento de onda, vermelho. 940 nanômetros Comprimento de onda, infravermelho. A absorvência nos comprimentos de onda é então calibrada de forma empírica, tomando como base as medições diretas da saturação de oxigênio no sangue arterial (SaO2). Porém, podemos sugerir que a possível diferença entre a SatO2 medida pela gasometria arterial e aquela por um oxímetro de pulso seja entre 1 e 2%,quando a SpO2 a ser registrada for igual ou maior que 90 %. No entanto, valores a serem registrados ≤ 80% em pacientes críticos podem subestimar em 12-18% a SatO2 (JUBRAN, 2004). Devemos sempre ter em mãos valores gasométricos quando essas condições estiverem presentes. Em adicional, esmaltes nas unhas, principalmente de cor vermelha ou preta, grandes edemas e situações de baixa perfusão periférica podem levar a erros importantes na leitura da SpO2 por um oxímetro. Em pacientes internados na unidade de terapia 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 78/111 intensiva, o oxímetro de pulso é frequente colocado no dedo indicador, embora outros dedos possam ser usados. Oximetria de pulso em paciente adulto no leito. Além dos dedos das mãos, em pacientes adultos, o sensor pode ser colocado no lóbulo da orelha ou na região do septo nasal, sendo que esta última região também pode ser usada em crianças. Em neonatos, os pés são os locais escolhidos. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 79/111 Oximetria realizada em recém-natos. A avaliação da SpO2 via oxímetro de pulso é uma aliada para os procedimentos em unidades de tratamento intensivo. Suas indicações incluem monitorização da saturação de oxigênio e sua quantificação em resposta a intervenções terapêuticas ou para procedimentos diagnósticos, como a broncoscopia. Atenção! A sua utilização como um método avaliativo deve ser evitada quando se tenta relacionar os valores registrados pelo oxímetro a situações clínicas que envolvam alterações do pH, da PaCO2, da hemoglobina normal e anormal, já que em certas situações, como já descrevemos, os valores registrados podem subestimar a real SatO2. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 80/111 Alguns aspectos devem ser priorizados pelo fisioterapeuta, para evitar fatores que interfiram no resultado das medidas, como o acoplamento adequado do sensor, a presença de esmalte nas unhas, iluminação fluorescente na direção do sensor, movimentação excessiva de pacientes agitados, pigmentação da pele, hipoperfusão periférica e arritmias. Em meio a algumas incertezas, a oximetria de pulso é bem aceita na monitorização contínua do paciente crítico, durante o desmame da ventilação mecânica e para a avaliação e impressão rápida de um diagnóstico fisiológico. Capnogra�a Monitoramento da concentração ou pressão parcial de CO₂ durante o ciclo respiratório A capnografia é uma importante técnica não invasiva que pode monitorar a produção de CO2, a perfusão pulmonar e a ventilação alveolar, bem como os padrões 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 81/111 respiratórios. O capnógrafo é o aparelho utilizado para o alcance desses objetivos. Consiste em um sensor que, pela absorção da radiação infravermelha, registra o dióxido de carbono expirado, no final da expiração (PetCO2) ou também conhecido como EtCO2, do inglês: end-tidal CO2. Capnógrafo. A medida de CO2 no ar expirado aponta diretamente alterações na eliminação desse gás dos pulmões. Indiretamente, mostra alterações na sua produção em nível tecidual e na sua entrega aos pulmões pelo sistema circulatório. Os valores normais da PetCO2 ou EtCO2 giram em torno de 1 a 3 mmHg, abaixo da PaCO2, ou seja, ela é de aproximadamente de 35 a 43 mmHg. Em pessoas sadias, a PetCO2 ou EtCO2 retrata valores similares aos da PAO2 e da PaCO2. Isso a candidata como uma boa indicadora da ventilação alveolar, podendo ser um sinal de alerta para 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 82/111 o fisioterapeuta especular a ocorrência de alterações ventilatórias do paciente. A monitorização do CO2 é feita a partir de uma cânula nasal, com porção oral ou pelo tubo endotraqueal, sendo esta última opção a mais utilizada. Capnografia via tubo endotraqueal. Recomenda-se o uso da capnografia em casos em que se almeje a correção de desequilíbrios ácido-base, para gerenciar os parâmetros de pacientes em ventilação mecânica e para a avaliação da posição do tubo orotraqueal, pós-intubação. A evolução clínica do paciente e a quantificação de escapes de ar durante a ventilação mecânica são bem identificadas pela capnografia. Ela é uma medida de avaliação útil para se considerar o desmame da prótese ventilatória. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 83/111 A capnografia também pode melhorar a segurança na realização de procedimentos percutâneos. Com seu uso, é possível confirmar que a traqueostomia é colocada corretamente na traqueia ao final do procedimento. É possível que se torne um padrão de atendimento para esse procedimento de alto risco, em um futuro bem próximo. Em pacientes com aumento da pressão intracraniana (PIC), a monitorização capnográfica é também de grande utilidade. A circulação cerebral varia consideravelmente, dependendo da PaCO2 no sangue. Se ela aumentar, haverá um aumento do fluxo sanguíneo cerebral, resultando em aumento da PIC. Portanto, o monitoramento do CO2 via capnografia será um coadjuvante importante no controle da hipertensão intracraniana. Ventilometria, manovacuometria, oximetria e capnogra�a Confira agora quatro métodos de avaliação muito usados pelo fisioterapeuta no paciente crítico: ventilometria, manovacuometria, oximetria e capnografia. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 84/111 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 85/111 Falta pouco para atingir seus objetivos. Vamos praticar alguns conceitos? Questão 1 A retirada do paciente da ventilação mecânica deve ser bem analisada, para que o risco de retorno ao ventilador seja minimizado. Vários parâmetros são frequentemente utilizados para predizer um desmame de sucesso da prótese ventilatória, sendo um deles o índice de respiração superficial e rápida (IRSR). Esse índice utiliza uma fórmula matemática e pelo resultado obtido pode-se estimar o sucesso do desmame. Considerando que VC = volume corrente, CV = capacidade vital, FR = frequência respiratória, e VM = volume minuto, essa fórmula é descrita como A VC/CV. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 86/111 Parabéns! A alternativa B está correta. O IRSR, conhecido no Brasil por índice de Tobin, analisa as respirações por minuto/litros que sugerem uma boa probabilidade de sucesso para o desmame. Dessa maneira, a frequência respiratória (FR) é um dos parâmetros utilizados na fórmula matemática proposta pelo índice. A FR é dividida pelo volume corrente (VC) para se conseguir o valor preditivo do desmame. Essa fórmula não pode ser confundida, invertendo-se os parâmetros submetidos à divisão. O VC/FR não representa o IRSR. Questão 2 B FR/VC. C VC/FR. D VM/FR. E CV/VC. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 87/111 A diminuição da saturação de oxigênio no sangue arterial (SatO₂) é uma alteração fisiopatológica sempre presente no paciente crítico internado em uma UTI. Se persistente, pode agravar o estado geral do paciente e levá-lo ao óbito. Em pacientes apresentando uma SatO₂ de 79,5%, a medida mais assertiva para o monitoramento de suas condições clínicas deverá ser feita pela análise Parabéns! A alternativa E está correta. A da oximetriade pulso. B da ventilometria. C da capnografia. D da manovacuometria. E da gasometria arterial. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 88/111 A SatO2 representa a porcentagem de oxigênio, ligada à hemoglobina no sangue arterial. Existe pouca diferença entre a SatO2 medida diretamente e aquela medida de forma indireta pela oximetria. No entanto, se a SatO2 for < 80%, essa diferença se torna significativa. Portanto, nesses casos, a gasometria arterial, que é a medida direta, deve ser usada para o registro seguro da SatO2, evitando erros que possam representar o agravamento do estado de saúde do paciente. A ventilometria, a capnografia e a manovacuometria não medem a SatO2. 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 89/111 4 - Interpretação da gasometria arterial Ao �nal deste módulo, você será capaz de analisar o diagnóstico das alterações gasométricas arteriais. Distúrbios ácido-base Os desequilíbrios ácido-base Sabe-se que um ácido é uma substância que acrescenta H+ ao líquido corporal e uma base remove esses íons H+. O CO2 é um ácido respiratório e o HCO3 uma base metabólica. Para enunciar a alcalinidade ou acidez dos líquidos corporais, determina- se o pH. Dois distúrbios do equilíbrio ácido-base são bem conhecidos: Alcalose Acidose 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 90/111 É a existência de uma quantidade excessiva de HCO3 nos líquidos extracelulares. É definida como a existência de um aumento de CO2 (H+) nos líquidos extracelulares. Esses dois distúrbios podem ser ou não compensados. Os pulmões tentam compensar essas alterações com a ventilação, e os rins pela urina. Os distúrbios ácido-base podem ser classificados de respiratórios ou metabólicos. Veja! A tentativa de compensação dos distúrbios metabólicos acontece dessa maneira: na acidose metabólica, existe uma diminuição do , estando o diminuído em relação ao . Isso levará a uma diminuição do . Quando o está diminuído, existe um aumento na concentração de . Então, ocorre hiperventilação, liberando , tentando compensar a acidose metabólica. Em situações de alcalose metabólica (menor concentração de ) o estará aumentado, existindo um aumento do em relação ao pH estará aumentado. Aí, ocorre hipoventilação, retendo e , tentando compensar a alcalose metabólica. Metabólicos HCO3 HCO3 CO2 pH pH H+ CO2 (H+) H+ HCO3 HCO3 CO2. O CO2 H+ 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 91/111 Na tentativa de compensação dos distúrbios respiratórios, os rins agem da seguinte forma: quando ocorre acidose respiratória, a estará aumentada, existindo um aumento do em relação ao . Isso levará à queda do . Então, acontecerá maior eliminação de renal e retenção de plasmático, tentando compensar a acidose respiratória. alcalose respiratória, a estará diminuída, existindo uma diminuição do , em relação ao . Isso levará à elevação do pH. Então, acontecerá maior eliminação de renal e queda do plasmático, tentando compensar a alcalose respiratória. Diagnóstico dos distúrbios ácido- base Respiratórios PaCO2 CO2 HCO3 pH H+ HCO3 Na PaCO2 CO2 HCO3 HCO3 HCO3 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 92/111 Como diagnosticar os desequilíbrios ácido-base? Resumiremos o que observaríamos em uma gasometria arterial quando existisse um desiquilíbrio ácido-base. Os distúrbios mais comuns são acidose ou alcalose, descompensada ou parcialmente compensada, que podem ser metabólica ou respiratória. Um estado ácido-base normal é representado por: pH entre 7,35 e 7,45 PaCO2 entre 35 e 45 mmHg HCO3 entre 22 e 26 mEq/l Em uma acidose respiratória descompensada, os valores seriam: H 7 35 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 93/111 pH < 7,35 PaCO2 > 45 mmHg HCO3 entre 22 e 26 mEq/l Em uma acidose respiratória parcialmente compensada, os valores seriam: pH < 7,35 PaCO2 > 45 mmHg HCO3 > 26 mEq/l 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 94/111 Em uma acidose metabólica descompensada, os valores seriam: pH < 7,35 PaCO2 entre 35 e 45 mmHg HCO3 < 22 mEq/l Em uma acidose metabólica parcialmente compensada, os valores seriam: pH < 7,35 PaCO2 < 35 mmHg HCO3 < 22 mEq/l Em uma alcalose respiratória descompensada, os valores seriam: H 7 45 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 95/111 pH >7,45 PaCO2 < 35 mmHg HCO3 entre 22 e 26 mEq/l Em uma alcalose respiratória parcialmente compensada, os valores seriam: pH > 7,45 PaCO2 < 35 mmHg HCO3 < 22 mEq/l 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 96/111 Gasometria arterial Em uma alcalose metabólica descompensada, os valores seriam: pH > 7,45 PaCO2 entre 35 e 45 mmHg HCO3 > 26 mEq/l Em uma alcalose metabólica parcialmente compensada, os valores seriam: pH > 7,45 PaCO2 > 45 mmHg HCO3 > 26 mEq/l 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 97/111 Interpretando a gasometria arterial Para análise da gasometria arterial, o sangue é colhido a partir das arteriais radial, braquial ou femoral. Para o diagnóstico gasométrico, além dos parâmetros relacionados ao equilíbrio ácido-base, incluímos na avaliação a e a SatO2 . No entanto, basta a observação dos valores da , da , do e do para concluirmos o diagnóstico dos distúrbios gasométricos. A PaO2 é utilizada para o diagnóstico de hipoxemia. Valores abaixo do normal determinam um estado hipoxêmico. O pH informará se existe uma acidose ou alcalose. A PaCO2 e/ou o HCO3 nos orientará a dizer se ocorre ou não compensação do distúrbio. A SatO2 serve para confirmar a hipoxemia em algumas situações, mas sua análise é importante em casos em que a oximetria de pulso, não avalia a oxigenação sanguínea, de modo seguro. Observe no quadro todos os frequentes parâmetros que aparecem em uma gasometria arterial e seus valores normais: PaO2 PaO2 PaCO2 HCO3 pH 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 98/111 Parâmetros Valores normais pH 7,35 a 7,45 PaO2 85 a 100mmHg PaCO2 35 a 45mmHg HCO3 22 a 26mEq/l CO2 total 23,05 a 27,35 Excesso de base (BE) -2 a + 2mEq/l SatO2 95 a 97% Parâmetros frequentes em uma gasometria arterial e seus valores normais. Cosme José Vieira Machado. Dois parâmetros ainda não discutimos: dióxido de carbono total e excesso de base. Confira! 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03774/index.html# 99/111 Dióxido de carbono total A quantidade de dióxido de carbono total (CO2 total) representa todo o CO2 existente no organismo. Seu valor varia com o valor da PaCO2 ou seja, se a PaCO2 aumenta, o CO2 total aumentará. Excesso de base ou base excess (BE) Representa a variação aceitável dos valores de bases no organismo, representado pelo HCO3. Fisiologicamente, o valor real do HCO3 é de 24mEq/l e aceitamos uma variação para mais ou menos desse valor, ou seja, entre: 22 e 24mEq/l. Logo, o BE será de -2 a +2. Vamos analisar dois exemplos de gasometrias e seus distúrbios! Gasometria 1 13/01/24, 19:21 Avaliação fisioterapêutica do paciente