15 - Úlcera De Pressão

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- ÍNDICE -
ÚLCERA DE PRESSÃO
INTRODUÇÃO, FISIOPATOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO
PREVENÇÃO
MANEJO DAS ÚLCERAS
ÚLCERA DE PRESSÃO
Com o advento das unidades de terapia intensiva, a morbimortalidade hospitalar
mudou drasticamente. Pacientes gravíssimos, que normalmente evoluíam para óbito
nas enfermarias, hoje recebem tratamento e possuem chances muito maiores de
sobrevivência. O custo do novo suporte obtido foi o aumento da duração das
internações e o início da era das grandes complicações nosocomiais. Emergiram junto
às UTI entidades como as pneumonias associadas à ventilação mecânica, bacteremias
secundárias aos cateteres profundos, infecções por bactérias super-resistentes, entre
outras. Dentre essa nova gama de complicações, as úlceras de pressão também tiveram
seu perfil epidemiológico modificado, passando a figurar entre as principais
complicações em terapia intensiva.
Nos últimos anos, esse tema vem sendo também cada vez mais explorado nos concursos
de residência médica, inclusive nas provas práticas. Por isso mesmo, aproveitamos este
boletim operatório para falar um pouco mais do tema. Além do tradicional enfoque nos
aspectos cirúrgicos que vocês já conhecem, vamos passar um pouco pelos cuidados
clínicos com as úlceras de pressão. Com isso, cercaremos ainda mais as questões que
possam aparecer. Boa leitura!
INTRODUÇÃO, FISIOPATOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO
A definição clássica de úlcera de pressão é a de uma lesão tecidual sobre uma
proeminência óssea devido à pressão sobrejacente ou ao somatório da pressão com
forças de cisalhamento. Em outras palavras, podemos dizer que úlcera de pressão é
uma lesão de partes moles (pele, subcutâneo, fáscia e músculo) provocadas pela
isquemia tecidual secundária à compressão óssea permanente.
Colocando em termos práticos... Você já deve estar lendo essa apostila por algumas
horas. Quantas vezes você já mudou de posição até agora? Várias! Isso porque, seja
sentado ou deitado, seus ossos, sujeitos à ação da gravidade, pressionam as partes
moles do seu corpo contra superfície de apoio. Essa força supera a pressão capilar de
perfusão (32 mmHg), isquemiando o tecido. A isquemia tecidual é mais proeminente
nas terminações nervosas, provocando dormência e uma sensação de desconforto.
Assim, voluntária ou involuntariamente, você acaba mudando de posição, aliviando a
isquemia ao mudar o sítio de apoio.
Agora imagine os casos em que a pessoa não consegue mudar de posição, seja porque a
sua percepção da dor esteja alterada (ex.: secção medular completa) ou por
impossibilidade física (paciente com nível de consciência rebaixado, restrito ao leito).
Nessas situações não há alívio da isquemia... A pressão constante das proeminências
ósseas por sobre as partes moles provocará a necrose tecidual, causando as úlceras de
pressão.
Ok! Mas eu conhecia essas le sões como úlceras de decúbito...
São exatamente a mesma doença. O termo "úlceras de decúbito" vem caindo em desuso
porque nem sempre o paciente precisa estar deitado para que haja sua formação. É o
caso, por exemplo, dos pacientes cadeirantes portadores de lesão medular, que com
frequência são vítimas de úlceras isquiais.
Qual a localização mais comum das úlceras?
Cerca de 96% de todas as úlceras de pressão se localizam abaixo da cicatriz umbilical e
até 75% das mesmas acometem a cintura pélvica. As principais são as úlceras isquiais,
sacrais e trocantéricas.
Como classificar?
Para um melhor manejo das úlceras de pressão, costuma-se classificá-las de acordo com
a profundidade do acometimento.
Estágio I: eritema que não embranquece na pele intacta; ulceração cutânea iminente.
Estágio II: perda cutânea de espessura parcial envolvendo a epiderme e/ou derme; a
úlcera é superficial e se apresenta clinicamente como uma abrasão, bolha ou cratera
superficial.
Estágio III: perda cutânea de espessura total envolvendo dano ou necrose do tecido
subcutâneo que pode se aprofundar, mas não chegando até fáscia muscular
subjacente; a úlcera se apresenta clinicamente como uma cratera profunda com ou
sem dano ao tecido adjacente.
Estágio IV: perda cutânea de espessura total com destruição extensa, necrose
tecidual ou dano muscular, osso ou estruturas de suporte.
VIDEO_01_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_15
Apesar de essa classificação nos permitir uma abordagem mais pragmática, devemos
tomar muito cuidado, pois trata-se de uma escala baseada na ectoscopia.
Frequentemente ela subestima a profundidade real da lesão. Isso ocorre porque é
comum haver isquemia e necrose do músculo e do subcutâneo sem que haja lesão na
pele, já que esses tecidos estão sujeitos a uma pressão muito maior, sobretudo o tecido
muscular. Assim, quando notamos o que parece ser uma simples lesão em estágio I,
podemos estar de frente para uma lesão muito mais grave, apenas enxergando a "ponta
do iceberg".
FIGURA 1.
PREVENÇÃO
A melhor forma de combater as úlceras de pressão é sua prevenção. Como na maior
parte das vezes nos deparamos com pacientes com alteração permanente da
sensibilidade ou da motricidade, uma vez instalada, a úlcera é de difícil tratamento e
possui taxas de recorrência absurdas. Assim, evitar a sua ocorrência deve ser sempre o
objetivo principal. Com esse fim, destacamos aqui algumas das principais medidas a
serem adotadas:
FIGURA 2.
TREINAMENTO DA EQUIPE E IDENTIFICA ÇÃO DO RISCO
O treinamento de médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem para busca ativa dos
casos é uma peça importante na prevenção das úlceras de pressão. Pode parecer óbvio
para aqueles que estão acostumados a trabalhar nas unidades de terapia intensiva, mas
nem sempre as úlceras são lembradas como possível complicação por profissionais
destreinados. A busca ativa de pacientes com alta probabilidade de adquirir essa
complicação deve ser realizada. Existem vários escores de risco com essa finalidade,
sendo que não há "o melhor" ou o mais utilizado. O relevante é que a atenção seja
redobrada para os pacientes com os seguintes fatores de risco: mobilidade restrita,
acometimento da sensibilidade ou do nível de consciência, problemas de perfusão,
incontinência fecal ou urinária, desnutrição, idade avançada, forças de cisalhamento
ou fricção de locais sujeitos a formação de úlceras.
REDISTRIBUIÇÃO DA PRESSÃO
É fundamental que a pressão provocada pelas proeminências ósseas seja aliviada e
redistribuída. Com essa finalidade o paciente deve ter sua posição modificada, no
mínimo, a cada duas horas. Algumas posições são empregadas com ajuda de
travesseiros especiais e possuem uma eficácia elevada para prevenção das úlceras,
como o decúbito dorsal obliquo à 30º. Outras devem ser evitadas, como o decúbito
lateral a 90º. Nem precisamos comentar que é necessária uma equipe de enfermagem
comprometida e bem treinada para que o rodízio de posições seja bem realizado.
Outra forma de redistribuir a pressão adequadamente é o uso de colchões/suportes
especiais. Existe uma miríade de sistemas para uso, que variam do simples colchão
caixa de ovo para sistemas mais modernos à base de água, ar, gel, espuma e mesmo
cerâmica circulante.
CONTROLE DOS FATO RES DE RISCO MODIFI CÁVEIS
FIGURA 3. COLCHÃO DE AR.
FIGURA 4. COLCHÃO "CAIXA DE OVO".
Como grande parte dos fatores de risco não são passíveis de alteração (ex.: perda da
sensibilidade ou da motricidade), devemos agir incisivamente naqueles que são. Bons
exemplos seriam a otimização do estado nutricional, cuidados com a pele e controle
higiênico das incontinências fecal e urinária.
MANEJO DAS ÚLCERAS
Uma vez instalada, a úlcera de pressão é de difícil cicatrização. É necessário entender
que além dos fatores de risco desencadeadores, o paciente comumente possui muitas
outras comorbidades, sendo a úlcera "mais um problema" a ser adicionado na lista. É
comum observamos o negligenciamento desse tipo de lesão na enfermaria,
principalmente nos estágios iniciais, já que outros problemas são considerados mais
importantes. Seja sincero: quantas vezes você deixou de examinar uma úlcera somente
pelo "nojo" da lesão, ou mesmo esqueceu-sede procurar por possíveis novas lesões? Por
que examinar uma úlcera quando é, na realidade, o menor dos problemas do paciente?
Devido a essa série de preconceitos arraigados na nossa formação, o manejo dessa
entidade é extremamente complicado. Dessa forma, para que o tratamento realmente
seja eficaz é necessário, antes de tudo, comprometimento total da equipe de saúde. A
atenção diária e a técnica minuciosa dos cuidados locais e gerais são fundamentais para
sua cicatrização.
A abordagem é composta das seguintes medidas: desbridamento, pesquisa de infecção,
cuidados locais, cuidados gerais e cirurgia.
DESBRIDAMENTO E PESQUISA DA INFECÇÃO
O primeiro passo a ser tomado na abordagem de uma úlcera de pressão é o
desbridamento do tecido necrótico. Esse procedimento pode ser realizado na beira do
leito, e, em grande parte das situações, pode ser realizado sem anestesia local. Consiste
na retirada do tecido necrótico que impede a granulação e reepitelização do fundo da
úlcera, evitando a cicatrização. O desbridamento não é um procedimento Oestérile, já
que a maioria das úlceras apresenta intensa colonização bacteriana. Geralmente, ele é
realizado das seguintes maneiras:
→ Cirúrgico: aqui são utilizados bisturi e tesouras para remoção do tecido desvitalizado.
É a forma mais rápida e mais precisa de desbridamento e deve ser indicado sempre
que houver suspeita de celulite ou sepse devido à possibilidade de complicações
catastróficas. É o procedimento de escolha para úlceras com necroses extensas e
espessas. Deve ser evitado somente nos casos em que há chance de lesão de estruturas
como osso, tendões e articulações. Um bom exemplo a ser citado é a úlcera em
calcâneo, devido à proximidade com o osso.
→ Mecânico: é a retirada manual do tecido necrótico. É realizado, na maior parte das
vezes, através da aplicação de gaze úmida em feridas secas. As compressas acabam
por aderir à ferida e durante a sua retirada levam consigo partes de tecido necrótico e
também tecido saudável. É um tipo de desbridamento doloroso não seletivo e,
exatamente por isso, deve ser realizado com muito cuidado. É idealmente utilizado
em úlceras com muito tecido necrótico solto (esfacelos).
→ Enzimático: consiste na aplicação tópica de enzimas proteolíticas como colagenase,
fibrinolisina e desoxirribonuclease para remoção do tecido necrótico. Essas enzimas
atuam acelerando o processo local de degradação do tecido necrótico. As substâncias
tópicas podem provocar irritação da pele adjacente à ferida, bem como o aumento do
exsudato.
→ Autolítico: o princípio é fechar o ferimento com curativo semioclusivo (transparente)
ou oclusivo (hidrocoloide/hidrogel) e deixar que o próprio processo cicatricial degrade
o tecido necrótico. Esse método é raramente utilizado no Brasil. O ferimento deve
possuir pouco ou nenhum exsudato e a presença de infecção completamente
descartada.
Durante a realização do desbridamento, o médico deve buscar por sinais de infecção
local e retirar as áreas suspeitas. Manifestações como celulite das bordas, descarga
purulenta e secreção com odor fétido são bem sugestivas. A investigação da infecção é
continuada após o desbridamento e envolve radiografias do local, hemograma,
hemocultura e culturas do fundo da úlcera. Nessas, a presença de organismos maior do
que 105 por grama de tecido é considerada infecção. Nos casos de suspeita de
osteomielite a ressonância magnética é um excelente exame para elucidação
diagnóstica. O padrão-ouro para pesquisa dessa infecção seria a cultura de fragmentos
de biópsia óssea. A antibioticoterapia deve ser iniciada de acordo com o tipo de infecção
(partes moles/osteomielite) e terá cobertura para, pelo menos, Gram-positivos de pele e
anaeróbios.
CUIDADOS LOCAIS
FIGURA 5. LARVAS DE LUCILIA SERICATA.
SAIBA MAIS
Biocirurgia
Existem situações em que a retirada precisa do tecido necrótico é necessária, mas o
desbridamento cirúrgico está contraindicado devido à exposição de estruturas como
tendões, ossos ou articulações. Uma opção nesses casos é a aplicação de larvas de
algumas espécies de mosca (ex.: Lucilia sericata) na ferida. Essas larvas produzem
enzimas capazes de destruir o tecido necrótico sem que o tecido são seja afetado,
promovendo um desbridamento surpreendentemente eficiente.
São os cuidados diários que devem ser tomados com as úlceras de pressão. São
frequentemente relegados à enfermagem. No entanto, o médico sempre deve avaliar a
úlcera, bem como fazer orientações diretas sobre o tipo de curativo a ser empregado.
O que devemos observar no exa me da úlcera?
● Aspecto geral da úlcera, identificar o tipo de tecido no fundo da úlcera;
● Aspecto do curativo;
● Avaliar pele adjacente à úlcera;
● Se há presença de dor e se o seu controle está adequado;
● Busca ativa de complicações, como infecção local.
Como avaliar a evolução do tratamen to?
A evolução da úlcera é anotada diariamente em detalhes no prontuário do paciente.
Para uma avaliação menos subjetiva do ferimento, é comumente utilizado o escore
"PUSH", que leva em consideração características da úlcera como o tamanho, tipo de
tecido no fundo da úlcera e presença de exsudato.
Tipo de tecido do fundo da úlcera
(Escore 0) – ferida fechada ou recoberta: a ferida está completamente coberta com
epitélio (nova pele).
(Escore 1) – tecido epitelial: para as feridas superficiais, aparece como um novo
tecido róseo ou brilhante (pele) que se desenvolve a partir das bordas ou como ilhas
na superfície da lesão.
(Escore 2) – tecido de granulação: tecido de coloração rósea ou vermelha, de
aparência brilhante, úmida e granulosa.
(Escore 3) – esfacelo: tecido de coloração amarela ou branca que adere ao leito da
ferida e apresenta-se como cordões ou crostas grossas, podendo ainda ser mucinoso.
(Escore 4) – tecido necrótico (escara): tecido de coloração preta, marrom ou
castanha que adere firmemente ao leito ou às bordas da ferida e pode apresentar-se
mais endurecido ou mais amolecido, comparativamente à pele ao redor.
É importante lembrar que a cicatrização de feridas é realizada pela granulação,
reepitelização, contração e formação de cicatriz seja qual for a sua classificação. Esses
processos acontecem mesmo por sobre os músculos. Dessa forma, não existe um
desesca lonamento no estadiamento de úlceras. Uma úlcera do tipo III não regenera
para uma do tipo II para posterior cicatrização. Ela cicatriza diretamente por segunda
intenção.
Como fazer o curativo? Que téc nica utilizar?
O curativo de uma úlcera de pressão deve ser trocado todo dia. A ferida deve ser lavada
com solução fisiológica e cautelosamente limpa com gazes. Não se deve aplicar
degermantes tópicos diretamente sobre a ferida. Cabe lembrar que os cuidados diretos
com a úlcera não são um procedimento "estéril", não necessitando de campo, capote ou
luvas estéreis. O tipo de curativo a ser utilizado dependerá das características da úlcera.
Úlceras com grande quanti dade de exsudato
Deve ser realizado um curativo do tipo absortivo. O desejado é que a maior parte do
exsudato seja absorvido, mas que o ambiente tecidual permaneça ainda com umidade
suficiente para uma cicatrização adequada. São empregados com essa finalidade os
alginatos de cálcio, as espumas e as hidrofibras.
Úlceras secas
A ausência de umidade impede a distribuição de fatores de crescimento local que
estimulam a reepitelização da ferida. Dessa maneira, alguma umidade local é desejada
e pode ser obtida através de curativos com gaze umidificada com soro fisiológico, filmes
transparentes, hidrocoloides ou hidrogéis.
CUIDADOS GERAIS
São os mesmos que já foram referidos para prevenção da úlcera de pressão. Ênfase
deve ser dada aos métodos de redistribuição de pressão e no controle dos fatores de
risco modificáveis.
CUIDADOS CIRÚRGICOS
O fechamento cirúrgico das úlceras de pressão pode ser realizado das seguintes
maneiras:
● Fechamento direto;
● Fechamento com enxerto;
● Fechamento com retalho.
SAIBA MAIS
Curativos vacuoassistidos
● Um novo de tipo de curativo vem revolucionandoa abordagem das úlceras de
pressão. Os curativos vacuoassistidos, utilizados inicialmente em paciente
peritoneostomizados, vêm sendo aplicados com grande sucesso no manejo das
úlceras de pressão. Trata-se de aplicação de uma pressão subatmosférica de maneira
constante ou intermitente sobre um curativo à base de esponja. Esse curativo permite
a diminuição do tamanho da ferida com indução ativa da formação de tecido de
granulação e cicatrização por segunda intenção sem necessidade de enxertia ou
aplicação de retalho. Eles necessitam de troca menos frequente, diminuindo tanto o
desconforto do paciente quanto da equipe de enfermagem. Quando comparado aos
curativos convencionais, ele demonstrou que é capaz de, além de aumentar os
percentuais de cura, diminuir o número de bactérias que colonizam a ferida e
também a sua variedade.
Poucas são as contraindicações a esse método, sendo a anticoagulação uma
contraindicação relativa. Maravilhoso, não? No entanto, há um porém. Permanece
sendo um tratamento demasiadamente caro e não há, até o momento, estudos que
comprovem o seu custo-benefício.
O fechamento direto é raramente utilizado, já que cria tensão na sutura. Lembre-se de
que o ferimento já é exposto à pressão óssea, o que pode alterar significativamente o
prognóstico da cirurgia.
O emprego de enxertos por ser efetivo, entretanto, possui indicações limitadas. Como
não possuem vascularização própria, os próprios fatores que levaram à úlcera
provavelmente provocaram isquemia no tecido enxertado. São utilizados em pacientes
com úlceras rasas, leitos bem vascularizados e que não estejam sujeitos a forças de
cisalhamento (grande minoria dos pacientes).
O fechamento com retalho é a cirurgia mais comumente empregada, já que sua
espessura e vascularização próprias permitem melhores resultados. Os retalhos mais
utilizados são o miocutâneo e o fasciocutâneo, ambos com suas desvantagens
específicas. Enquanto o músculo apresenta uma boa vascularização, ele é muito mais
sujeito a nova isquemia pela manutenção da pressão. A fáscia é menos sujeita a
isquemia, no entanto é menos resistente às forças de cisalhamento e à pressão em si,
além de possuir uma vascularização menos "robusta".
Quando indicar a cirurgia?
Todo paciente com úlcera em estágio III ou IV deve ser avaliado para a necessidade de
cirurgia. A avaliação deve ser individual e baseada nos fatores de risco apresentados
pelo paciente. Não existe fórmula mágica para saber se um paciente é cirúrgico ou não.
É importante perceber que a maioria dos pacientes submetidos à cirurgia apresentam
recidiva local a despeito do reparo realizado. Assim, sempre é necessário reavaliar se as
medidas conservadoras estão sendo adequadamente realizadas antes de indicar a
cirurgia para fechamento da úlcera.
Qual cirurgia realizar?
A indicação do tipo de cirurgia está diretamente ligada com a localização da úlcera de
pressão. Independentemente do local, algumas orientações devem ser seguidas:
● O retalho deve ser grande, maior do que o necessário para fechar a úlcera. Em caso de
recorrência ele pode ser avançado novamente;
● Como as linhas de sutura são a parte mais fraca da reconstrução, deve-se evitar que as
mesmas passem pelos pontos de pressão.
Vamos ver, sucintamente, o manejo cirúrgico das principais úlceras de pressão.
Úlceras sacrais
São úlceras comuns em pacientes que permanecem por períodos prolongados em
decúbito dorsal. O tratamento de escolha é o retalho miocutâneo de glúteo máximo. O
tempo inicial da cirurgia consiste no desprendimento da inserção óssea de todo ou
parte do músculo. Após, pode se avançar ou rodar o músculo de forma que o mesmo
cubra a região da úlcera. O retalho pode conter somente o músculo ou levar a pele junto
consigo 
Úlceras isquiais
São geralmente secundárias ao uso de cadeira de rodas sem acolchoamento adequado
ou com mudanças de posição insuficientes. Aqui existe uma taxa anormalmente alta de
recidiva já que a grande maioria dos pacientes retorna a se expor às mesmas condições
no pós-operatório. A escolha do procedimento é variada, mas devemos considerar que o
procedimento a ser realizado não deve atrapalhar futuras cirurgias no mesmo local. As
técnicas classicamente utilizadas são o retalho em V-Y do jarrete e a transposição do
segmento inferior do glúteo máximo, obedecendo o trajeto da artéria glútea inferior.
No retalho V-Y de jarrete, a pele e músculos da parte posterior da coxa são seccionados
em "V" e avançados até que a região da úlcera seja completamente coberta. Após, é
realizada a síntese dos tecidos em "Y". Um pouco abstrato não? Preste atenção na
sequência 
(FIGURA 6).
FIGURA 6.
(FIGURA 7).
Já a transposição do segmento inferior do glúteo máximo é mais parecida com a técnica
empregada nas úlceras sacrais. A diferença é que aqui será utilizada a parte inferior do
músculo. Uma vez desinserido, o segmento muscular é rodado, com ou sem a pele, de
forma que fique por sobre a região acometida 
FIGURA 7.
(FIGURA 8).
Úlceras trocantéricas
Estão relacionadas ao decúbito lateral e a cadeiras de roda desproporcionais ao
usuário.
O retalho de escolha é o miocutâneo do músculo tensor da fáscia lata. Durante a
cirurgia o músculo é seccionado em sua extremidade distal e rotacionado ou transposto
em direção à úlcera. A pele acompanha o músculo em conjunto 
FIGURA 8.
(FIGURA 9).
TRATAMENTO – RESUMO
Estágio I: é o alerta que uma lesão mais grave pode ocorrer. Cuidados locais +
revisão das medidas de prevenção.
Estágio II: desbridamento e avaliação de infecção + cuidados gerais + cuidados
locais.
Estágio III: desbridamento e avaliação de infecção + cuidados gerais + cuidados
locais — avaliar indicação cirúrgica.
FIGURA 9.
Estágio IV: desbridamento e avaliação de infecção + cuidados gerais + cuidados
locais — avaliar indicação cirúrgica.
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