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- ÍNDICE - TÉCNICA OPERATÓRIA NOÇÕES BÁSICAS DE CIRURGIA MEDIDAS ANTI-INFECCIOSAS SUTURAS INDICAÇÕES CONTRAINDICAÇÕES MATERIAL E TÉCNICA TIPOS DE SUTURA NÓS CIRÚRGICOS COMPLICAÇÕES CUIDADOS LOCAIS E RETIRADA DOS PONTOS TÉCNICA OPERATÓRIA NOÇÕES BÁSICAS DE CIRURGIA VIDEO_01_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_01 MEDIDAS ANTI-INFECCIOSAS Em todo procedimento cirúrgico devemos buscar diminuir os riscos de infecção, por isso as cirurgias devem respeitar as técnicas de assepsia e antissepsia. Mas qual é a diferença e o que estes termos significam? → Assepsia: conjunto de medidas preventivas para impedir a entrada de agentes patogênicos no organismo ou na ferida operatória. Compreende desde a esterilização ou desinfecção de materiais até a instalação de um ambiente livre de micróbios. Dizemos que para todo procedimento cirúrgico se utiliza a "técnica asséptica". Daí, definimos mais dois conceitos: esterilização e desinfecção. O primeiro se refere à destruição de qualquer forma de vida, incluindo esporos e inclui irradiação, autoclaves etc. O segundo se refere à destruição apenas de formas vegetativas, utilizando principalmente produtos químicos como aldeídos, fenólicos etc. E quando decidir entre uma e outra? A ANVISA faz recomendações específicas de acordo com a classificação de Spaulding (CDC). Por esta classificação, temos a divisão dos artigos utilizados em cirurgia em: críticos (penetram através da pele ou mucosas), semicríticos (contato com pele íntegra ou não íntegra) e não críticos (contato apenas com pele íntegra). Os artigos críticos devem ser sempre esterilizados (ex.: agulhas e cateteres venosos), os semicríticos, desinfectados (ex.: laringoscópios) e os não críticos submetidos à desinfecção leve ou mesmo limpeza com detergentes. → Antissepsia: são medidas para remover ao máximo o número de micro-organismos sobre a pele ou mucosa. A flora transitória, aderida à gordura da pele, é mais fácil de ser retirada do que a flora permanente. A antissepsia se dá em duas fases: ● Limpeza com soluções degermantes e fricção (mecânica); ● Antissepsia propriamente dita com soluções alcoólicas de iodóforos (PVPI) ou clorexidina. PARAMENTAÇÃO → A entrada no centro cirúrgico: antes de entrar no centro cirúrgico, qualquer pessoa, mesmo que não for participar de nenhum ato cirúrgico deverá trocar a roupa pelas vestimentas adequadas (macacão ou pijama cirúrgico), usar gorros, máscaras e proteger os calçados com uma bota (propé) descartável ou de tecido reutilizável (questionável em algumas unidades atualmente). Nunca devemos nos esquecer de lavar as mãos. → Lavagem e escovação das mãos e antebraços: a escovação cirúrgica é obrigatória para qualquer profissional que entrar no campo cirúrgico. Após a retirada de anéis, pulseiras e relógio, a escovação é iniciada. O tempo mínimo é de cinco minutos na primeira vez do dia e de três minutos nas vezes subsequentes. A sequência apropriada tanto da lavagem quanto da secagem é das mãos para o antebraço. Podemos utilizar como solução degermante o polivinilpirrolidona-iodo a 10% ou a solução de clorexidina a 4%. Como a clorexidina tem efeito residual maior que o iodo (6-8h), costuma ser a solução de escolha para cirurgias mais longas. Não se devem misturar princípios ativos (ex.: PVPI degermante e clorexidina alcoólica). As mãos devem sempre ficar mais elevadas que os cotovelos para o escorrimento da água. Inicia-se pela limpeza das unhas e dos dedos, depois as palmas e dorsos das mãos e depois punhos e antebraços até os cotovelos. Atenção! Você nunca deve retornar de uma área não limpa para outra já escovada. Após a escovação cuidadosa e metódica, o enxague deve ser feito das pontas dos dedos em direção ao cotovelo, sem permitir também, que a água volte para as áreas já enxaguadas. A secagem das mãos é feita com compressa estéril dobrada de forma que cada parte seja utilizada para secar uma única parte. A sequência também deve ser dedos e mãos, antebraços e cotovelos. VIDEO_02_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_01 → Colocação do avental e das luvas: após escovar e secar as mãos e os antebraços a equipe cirúrgica deverá vestir o avental ou capote cirúrgico que é amarrado nas costas pela circulante. Existem modelos descartáveis em que o avental pode ser amarrado na porção lateral também. Somente agora o cirurgião calça as luvas, tendo o devido cuidado de não tocar em áreas que ficarão expostas no campo cirúrgico. A instrumentadora, previamente aparamentada, poderá ajudar na colocação do capote e das luvas. VIDEO_03_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_01 VIDEO_04_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_01 1) Secar as mãos; 2 e 3) Pegar e elevar o capote; 4) Abrir e identificar as mangas; 5) Vestir; 6) Manter braços para o alto e para fora; 7) Circulante traciona e amarra o capote. → Preparo da pele do paciente: deverá ser feito em duas etapas. Na primeira, é realizada a degermação da pele com o uso de solução justamente chamada de "degermante", à base de clorexidina ou iodopovidona. Essa etapa pode ser feita logo após a indução anestésica por qualquer membro da equipe. A segunda etapa, a antissepsia, é feita com chumaços de gaze dobrada e montada em uma pinça longa e forte (Kocher, Cheron etc.), embebida em uma solução com o mesmo princípio ativo, num veículo alcoólico, seja de clorexidina alcoólica (2 a 4%), seja de iodopovidona alcoólica (povidine alcoólico). Se for mucosa, o veículo deve ser o aquoso (tópico). Esta etapa deverá ser feita pelo cirurgião ou pelo auxiliar. Sempre lembrando que a gaze não deverá voltar a uma posição anterior, idealmente do centro para a periferia. 1) Pegar uma das luvas com indicador e polegar pela face interna dobrada e exposta; 2) calçar a luva; 3) pegar a outra luva pela face externa, abaixo da dobra; 4) calçar luva e levá-la até o punho; 5) concluir o calçamento da luva; 6) posição final. VIDEO_05_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_01 E a tricotomia, deve ser feita? A tricotomia ampla é atualmente considerada uma prática desnecessária. A tricotomia não reduz o risco de infecção da pele, pelo contrário, pode aumentá-lo. A principal indicação da tricotomia é prevenir a queda de pelos na ferida operatória. Mas quando for necessária, a tricotomia deverá ser realizada nas duas horas anteriores da cirurgia, com o auxílio de barbeadores ou máquina elétrica, evitando o uso de lâminas. → Colocação dos campos cirúrgicos: devem ser colocados campos estéreis de tecido ou material sintético sobre o corpo do paciente, delimitando o sítio cirúrgico, minimizando a contaminação desta área, reduzindo o risco de infecção. SAIBA MAIS Higiene das mãos em serviços de saúde pública Em julho de 2013, o Ministério da Saúde, junto a ANVISA e a FIOCRUZ, publicou um protocolo para a prática de higiene das mãos em serviços de saúde, com o intuito de prevenir e controlar as Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) e garantir a segurança do paciente, dos profissionais de saúde e todos aqueles envolvidos nos cuidados aos pacientes. Este protocolo deverá ser aplicado em todos os serviços de saúde, públicos ou privados, que prestam cuidados à saúde, independentemente do nível de complexidade, além disso, o protocolo advoga que a realização da higiene das mãos deve ser feita exatamente onde o atendimento ocorre. Mas o que é a higiene das mãos? Por definição, seria qualquer ação de higienizar as mãos para prevenir a transmissão de micro-organismos e consequentemente evitar que pacientes e profissionais de saúde adquiram IRAS. De acordo com a ANVISA, temos a higiene simples das mãos (higienizar com água e sabonete comum), a higiene antisséptica das mãos (higienizar com água e sabonete associado a agente antisséptico), a fricção antisséptica das mãos com preparação alcoólica (aplicação de preparação alcoólica para reduzir a carga de micro-organismos sem a necessidade de enxague em água ou secagem com papel toalha ou outros equipamentos), além da antissepsia cirúrgica das mãos (esta já discutida na apostila). Quando devemos higienizá-las? Devemos ter em mente os "cincomomentos para a higiene das mãos". Acompanhe a imagem (FIGURA 1): Higienização simples: com sabonete líquido e água: Visa remover os micro-organismos que colonizam as camadas superficiais da pele assim como o suor, a oleosidade e as células mortas. Deve durar de 40 a 60 segundos (siga a imagem da ).FIGURA 2 Higienização antisséptica: antisséptico degermante e água: Tem como finalidade promover a remoção de sujidades e da microbiota transitória, reduzindo a microbiota residente das mãos, com auxílio de um antisséptico. Deve durar de 40 a 60 segundos. Técnica semelhante à da higienização simples das mãos, substituindo-se o sabonete líquido por um agente antisséptico. Fricção antisséptica das mãos com preparação alcoólica: A utilização de preparação alcoólica para higiene das mãos sob as formas gel, espuma, líquida ou outras, tem como finalidade reduzir a carga microbiana das mãos e pode substituir a higienização com água e sabonete líquido quando as mãos não estiverem visivelmente sujas. A fricção antisséptica das mãos com preparação alcoólica não Referência: Protocolo para a prática de higiene das mãos em serviços de saúde (Ministério da Saúde/Anvisa/Fiocruz – 09/07/2013). realiza a remoção de sujidades. O processo deve ter duração mínima de 20 a 30 segundos. Acompanhe a imagem Alguns cuidados especiais: Uso de luvas: não altera e nem substitui a higienização das mãos e seu uso não deve ser indiscriminado! Então, quando utilizar? ● Proteção individual, nos casos de contato com sangue e líquidos corporais e contato com mucosas e pele não íntegra de todos os pacientes. ● Evitar a contaminação de campo operatório (luvas cirúrgicas). ● Casos de precaução de contato. ● (FIGURA 3). Referência: Protocolo para a prática de higiene das mãos em serviços de saúde (Ministério da Saúde/Anvisa/Fiocruz – 09/07/2013). INSTRUMENTAL CIRÚRGICO Este é um tema vasto, impossível de ser dominado na íntegra até mesmo pelo mais experiente dos cirurgiões! Isso porque cada especialidade tem seus instrumentos principais. De qualquer forma, para facilitarmos a compreensão inicial, iremos dissecar alguns dos principais instrumentos cirúrgicos utilizados na cirurgia geral, dividindo-os de acordo com os três princípios básicos das técnicas operatórias: diérese, hemostasia e síntese. → Diérese: são as técnicas de abertura, incisão, divulsão, secção, divisão e perfuração de diferentes tecidos. Os principais instrumentais deste tempo cirúrgico são: bisturi, tesouras, bisturi elétrico (eletrocautério). → Síntese: é o oposto da diérese. Trata-se da recomposição dos tecidos por suturas ou Trocar de luvas sempre que entrar em contato com outro paciente, ou quando em um mesmo paciente, for mudar de um sítio corporal contaminado para outro limpo. Trocar de luvas sempre que estiverem danificadas (não esquecer de higienizar as mãos antes e depois do uso de luvas!). Cuidado com a pele das mãos: ● A fricção das mãos com preparação alcoólica contendo agente umectante agride menos a pele do que a higiene com sabonete líquido e água; ● O uso de cremes de proteção ajudam a melhorar a condição da pele, desde que sejam compatíveis com os produtos de higiene das mãos e as luvas utilizadas. DEVEMOS EVITAR: DEVEMOS SEGUIR: Utilizar sabonete líquido e água simultanea mente a produtos alcoólicos. Enxaguar abundante mente as mãos. Utilizar água quente para lavar mãos com sabonete líquido e água. Friccionar as mãos até a completa evaporação da preparação alcoólica. Calçar luvas com as mãos molhadas. Secar cuidadosa mente as mãos. Higienizar as mãos de forma excessiva/além das indicações. Manter unhas limpas, naturais e curtas, evitar o uso de adornos como relógios, pulseiras, anéis etc. Usar luvas fora das indicações. Uso regular de creme protetor. grampeamento, alinhando e aproximando as estruturas anatômicas, facilitando a cicatrização. Para isso, utilizamos porta-agulhas, agulhas e fios cirúrgicos. → Hemostasia: qualquer manobra destinada a evitar ou interromper um sangramento, temporária (pinçamento, garroteamento) ou definitivamente (cauterização e ligadura). Assim como as tesouras, elas podem ser retas ou curvas, pequenas ou grandes. Alguns dos instrumentais utilizados são as pinças de Kelly, Mixter, Crile, Halstead (mosquito), entre outras. Além da sua função principal, as pinças são utilizadas para reparar e tracionar estruturas, dissecar por divulsão e auxiliar na passagem de fios. Para a realização destas ações principais, é necessário ainda o auxílio e o campo cirúrgico ideal. E, para isso, temos outros instrumentos auxiliares como os de preensão e os afastadores: ● Preensão (apreensão): ex.: pinça anatômica, dente-de-rato, Backhaus (de campo), Allis, Foerster, Kocher, Cheron, Duval, Babcock etc. É importante observar que esta classificação não é estanque e que algumas pinças hemostáticas, especialmente as mais grosseiras, também podem servir para preensão e serem classificadas em alguns manuais desta forma; ● Afastadores: ex.: Farabeuf, Doyen, Volkmann, ortostáticos de Gosset, Balfour, Finochietto etc. Vamos agora atentar para cada um destes instrumentais. Fique atento e procure relacionar o nome com a imagem e a função! BISTURI ● Principal instrumento de diérese. ● Constituído por um cabo de tamanho e formato diferenciados em que se encaixam as lâminas descartáveis. Os cabos de número 3,0 são indicados para incisões mais delicadas, suportando lâminas de números 10 a 15, sendo as de números 12, 13 e 14, as menos utilizadas. Já os de cabo número 4,0, recebem lâminas maiores de 20 a 25, sendo que as 23 e 25 são menos utilizadas. Outros cabos maiores ainda podem ser encontrados, bem como os bisturis inteiramente (cabo/lâminas) descartáveis. FIQUE ATENTO! A lâmina deve ser montada e desmontada com o auxílio de uma pinça hemostática reta (Kelly reta), evitando utilizar diretamente os dedos pelo risco de acidente. ● A incisão é iniciada com a ponta da lâmina e continuada com a parte cortante (a barriga da lâmina), geralmente da esquerda para a direita e em direção ao cirurgião. Tentacânula! Utilizada para guiar a ponta do bisturi. Comumente utilizada para realizar cortes precisos sobre fáscias e aponeuroses. Lâmina para cabo 3. BISTURI ELÉTRICO ● É utilizado na maioria dos procedimentos cirúrgicos devido a sua função de diérese e hemostasia. O maior risco de seu uso é o calor e a queimadura que produz nos tecidos vizinhos. A sua função de coagulação não deve ser utilizada na pele! TESOURAS ● São utilizadas na secção, dissecção, divulsão e desbridamento de tecidos, além de cortarem os fios durante a cirurgia. Apresentam diversos formatos que variam de acordo com a ponta (romba ou fina) e se são curvas ou retas. ● Bisturi elétrico. As tesouras curvas favorecem a dissecção e são utilizadas pelo cirurgião. O principal exemplo a tesoura de Metzenbaum (tesoura do cirurgião). ● As tesouras retas geralmente são utilizadas pelo assistente para cortar os fios utilizados na cirurgia, por isso também são chamadas de tesoura de fio. O principal exemplo é a tesoura de Mayo. Tesoura de Metzenbaum. FIQUE ATENTO! Para preservar o fio das tesouras de dissecção, devemos evitar o seu uso para cortar estruturas duras ou fios! Por isso é que existem as tesouras de fios (Mayo). PORTA-AGULHAS ● Os porta-agulhas diferem das pinças hemostáticas por apresentarem uma parte preensora mais curta e larga com um reticulado na parte interna e uma fenda central longitudinal. Esses aspectos facilitam a imobilização da agulha durante a sutura. O mais utilizado é o porta-agulhas de Mayo-Hegar. Outros porta-agulhas utilizados em Tesoura reta de Mayo. suturas de tecidos que não oferecem resistência é o de Mathieu, em que não existem anéis e são utilizados presos na palma da mão. Porta-agulhas de Mayo-Hegar. PINÇAS HEMOSTÁTICAS ● São instrumentos portadores de travas que permitem o pinçamento de diversas estruturas. As hemostáticas apresentam cremalheiras que garantem a preensão entre duas pás serrilhadas.Existem vários tipos: Alguns dos instrumentais utilizados são as pinças de Mixter, Halstead (mosquito), entre outras. Crile: ranhuras transversais em toda a extensão da parte preensora. Uma pinça similar, porém mais forte e grosseira é a Rochester. Kelly: semelhante à Crile, embora as ranhuras ocupem apenas 2/3 da extensão da parte preensora. Tem uma porção "lisa" na ponta. A Kelly reta difere da Kelly tradicional por não apresentar a curvatura. Halstead (mosquito): pinça também semelhante à Crile, porém menor (boa para vasos de pequeno calibre). Mixter: pinça de preensão hemostática, também serrilhada, no entanto com curvatura mais acentuada. Utilizada para dissecção de pedículos vasculares como o pedículo Porta-agulhas de Mathieu. hepático e o hilo renal. Pinça Crile. Pinça Halstead. Pinça Kelly. PINÇAS DE PREENSÃO ● Os principais exemplos são as pinças de dissecção anatômica e as pinças dentes-de- rato. Elas são úteis no auxílio de todos os movimentos básicos (diérese, hemostasia e síntese). Outras bastante utilizadas são a Adson e Adson com dente. Pinça Mixter. Pinça Rochester. Pinça de dissecção anatômica. Pinça de dissecção dente-de-rato. ● Temos também as pinças para apreensão tecidual, com extremidades mais elaboradas, em forma de arco, triângulo ou "coração", utilizadas na tração de vísceras. A pinça de Allis é para tecidos mais delicados, friáveis e escorregadios, com mínima lesão, já que as hastes não se tocam, exceto pelas extremidades com dentículos. Já as pinças de Duval, Collin, Foerster ou Babcock são mais usadas para preensão de estômago, intestinos, vesícula, bexiga, tuba uterina etc. Outras pinças importantes: Backhaus: pinça de campo. Por ser curva não perfura nem o pano nem a pele do paciente. Babcock, Foerster, Duval: são utilizadas na preensão de estômago, intestinos, vesícula e bexiga etc. Pean e Cheron: preensão de gaze para a antissepsia. A diferença de uma para a outra é a presença de hastes anguladas na Cheron. Pinças Adson e Adson com dente. Pinça de Backhaus. Pinça de Allis. Pinça de Babcock. Pinça Foerster. Pinça Pean. Pinça Cheron. AFASTADORES São instrumentos utilizados para afastar as bordas da incisão, as estruturas e órgãos para se obter um campo cirúrgico claro e acessível. O principal representante destes instrumentos é o afastador de Farabeuf, que é dinâmico e apresenta dimensões variáveis. Temos afastadores maiores, utilizados para afastar órgãos abdominais, como o Doyen, Deaver e a valva suprapúbica. Além disso, temos os menores, indicados para cirurgias mais superficiais e delicadas, como o de Gillies, Volkman, entre outros. Pinça Duval. Além destes, temos ainda os afastadores estáticos, que mantêm o campo aberto, sem que os cirurgiões o segurem. São exemplos: Balfour, Gosset e Finochietto (toracotomia). Afastador de Farabeuf. Afastador Deaver. Afastador Balfour. Afastador de Doyen. Valva Suprapúbica. Afastador Gillies. E como dispor esses instrumentos em uma bandeja cirúrgica? VIDEO_06_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_01 Afastador Gosset. Afastador Finochietto. Repare que um fato comum a todas as formas de organização das bandejas cirúrgicas é a concentração de materiais com o mesmo fim em um determinado quadrante. Isso facilita bastante o procedimento, pois permite ao cirurgião dedicar-se a apenas um deles, de acordo com o tempo cirúrgico em que se encontra. Agora que acabamos de passar pelos principais instrumentos, reparem se não ficou mais fácil entender essa descrição de uma "Bandeja de Pequenas Cirurgias" licitada por um determinado hospital público brasileiro. Bandeja de Pequena Cirurgia (Modelo Adulto) 01 bandeja 20x15x5. 01 porta-agulhas Mayo-Hegar – 16 cm. 01 cabo bisturi n°03. 02 cubas redondas de aço inox 15 cm. 01 tentacânula aço inox 15 cm. 01 pinça Kelly delicada curva 14 cm. 02 pinças Kelly delicada reta 14 cm. 01 pinça halstead mosquito curva c/ serrilha 12 cm. 02 pinças halstead mosquito reta c/ serrilha 12 cm. 01 tesoura metzenbaum delicada curva 14 cm. 01 tesoura metzenbaum delicada reta 14 cm. 01 pinça dissecção anatômica 14 cm. 01 pinça dissecção dente-de-rato 14 cm. 01 par afastador farabeuf 120 mm x 10 mm. 01 pinça Allis 5 x 6 dentes (15 cm). 01 pinça Kocher – 24 cm. DRENOS São definidos como objetos de formas e composição variáveis, que têm por finalidade manter a saída de líquido ou ar de uma cavidade e/ou órgão para o exterior. Assim, sua utilização permite a eliminação de secreções, sangue, soro, pus, bem como identifica possíveis deiscências de anastomoses como as intestinais, pancreáticas etc. Sua importância reside no fato de que o acúmulo de gás e/ou líquido em um órgão ou cavidade pode gerar uma série de complicações, tais como: meio de cultura para infecções; aumento da pressão local, interferindo diretamente na dinâmica do órgão; compressão de áreas adjacentes e irritação e necrose tecidual. O tipo do dreno é eleito pelo médico que analisa o material que será drenado, o local onde será inserido e o tempo provável de uso. A fixação pode ser por linhas de sutura, grampos de fixação e alfinete de fixação. Em relação ao local onde será inserido o dreno; a escolha também é muito simples, seguindo alguns pré-requisitos: - Intolerância ao acúmulo de líquido ou ar; - Vascularização intensa; - Regiões infectadas ou muito suscetíveis à infecção; - Regiões com grande exposição, após lesão superficial. Os drenos podem ser profiláticos ou terapêuticos; do tipo laminar, tubular ou laminotubulares. Vamos ver alguns exemplos dos mais utilizados em cirurgia geral! Laminares: drenam por capilaridade e são indicados para drenar secreções bem fluidas. Têm como principal representante o dreno de Penrose (látex). Tubulares: a secreção passa pelo interior do dreno, sendo indicado para secreções mais espessas como empiema e coleções loculadas. O clássico exemplo é o dreno tubular de tórax. Outro representante é o dreno de Kehr, um dreno em "T", utilizado nas vias biliares para descompressão, drenagem ou para evitar a estenose. Temos ainda o Nelaton e o Hemovac, que é um dreno fechado, que usa o vácuo para uma sucção contínua e suave, utilizado em pós-operatório imediato. Dreno de Penrose. Laminotubulares São drenos que utilizam os dois mecanismos, como no caso de um dreno tubular, revestido por um dreno de Penrose. Indicado para secreções mais espessas. Um exemplo é o dreno de Walterman. A escolha por um ou outro dreno depende basicamente do objetivo que o médico almeja: - Penrose: como sua drenagem ocorre por capilaridade, é muito utilizado em cirurgias em que o sangramento será pequeno; - Kehr: com seu formato de "T", é muito utilizado em cirurgias hepáticas ou que manipulem a via biliar; - Nelaton: como tem um formato macio e flexível, é muito utilizado em aspiração traqueal, retal e gastrostomias cirúrgicas; - Malecot: usado, principalmente, em nefrostomia; - Blake: multifenestrado e conectado a uma espécie de "pera" externamente, é muito usado em drenagem abdominal. Entre os sistemas de drenagem, os principais seriam: - Sistema de drenagem fechada (dreno torácico em selo d’água); muito utilizado no colapso pulmonar, com presença de sangue (hemotórax), pus (empiema) ou ar (pneumotórax); - Drenagem em sanfona (dreno Portovac®); muito usado em cirurgias em que se espera sangramento no pós-operatório, como em ortopédicas, neurológicas e oncológicas; - Drenagem com sistema aberto (dreno de Penrose, que é o clássico "em dedo de luva"); que é muito usado em cirurgias com abscesso na cavidade ou cirurgias com pequeno sangramento, como em tireoide; - Drenagem com reservatório de Jackson-Pratt, que é muito usado com cirurgias abdominais. Outra classificação das drenagens seria de acordo com o mecanismo: por capilaridade (como o Penrose); por gravitação (como o dreno de tórax); por sucção (como o Portovac®). Por último, cabe destacar algumas complicações relacionadas aos drenos: hemorragia; inflamação; migração ascendente demicro-organismos; saída acidental; dor e perda de fluidos, proteínas e eletrólitos. Para evitá-las, o médico deve verificar a localização exata do dreno, com avaliação minuciosa e exames complementares caso necessários; realizar o sistema adequado de drenagem e fixação adequada; avaliar o aspecto do curativo; nomear cada dreno (em caso de mais de um) e observar diariamente a ocorrência das complicações citadas. A equipe de enfermagem também é decisiva ao avaliar o local do dreno; anotar o tipo de drenagem; ver e avaliar o tipo de líquido drenado; anotar o volume drenado e manter a tração do dreno solicitada. Não existe um momento ideal para a extração do dreno, cabendo ao médico essa decisão, que, normalmente, depende da quantidade drenada ao longo dos dias. SUTURAS Muito do que aprendemos na prática médica sobre suturas é através de "orelhadas" nas conversas dos cirurgiões, observando procedimentos, treinando em esponjas e manequins ou mesmo encarando os desafios que aparecem na sala de sutura. No entanto, muitas vezes perdemos o respaldo teórico para o ato e acabamos cometendo erros grosseiros sem perceber. Leve uma certeza para sua vida profissional: aqueles que possuem um bom embasamento teórico tendem a apresentar uma curva de aprendizado muito mais rápida em comparação com aqueles que só querem aprender praticando. INDICAÇÕES As indicações de suturas são óbvias: fechamento de incisões cirúrgicas, fechamento de lacerações cutâneas e fixação de instrumental médico (ex.: dreno torácico, acesso venoso profundo, PAM). CONTRAINDICAÇÕES O grande fator limitante das suturas é a possibilidade de infecção da ferida. Feridas provocadas por mordeduras de animais são, em geral, muito contaminadas e não devem ser suturadas (no máximo devem ter seus bordos aproximados), relegando-as a um fechamento por 2ª intenção. O intervalo de tempo entre a lesão e a avaliação da ferida, bem como sua localização também são importantes para avaliação do grau de contaminação. Cortes em extremidades, como mãos e pés são geralmente mais contaminados e não devem ser suturados a partir de 6 horas. Já as lacerações em face e couro cabeludo tendem a ser menos contaminadas, podendo ser suturadas em até 24 horas. Além disso, o fechamento por 2ª intenção nestes casos, acarreta considerável prejuízo estético. Todo corte deve ser avaliado individualmente a respeito do seu risco de infecção. As incisões podem permanecer abertas em caráter temporário de acordo com a necessidade do paciente, sendo realizado o fechamento tardio (fechamento por 3ª intenção). Um exemplo é o tratamento das necroses pancreáticas através das necrosectomias, situação em que o paciente permanece em peritoneostomia para uma reabordagem precoce, e só depois desta tem sua cavidade fechada de forma hermética. MATERIAL E TÉCNICA Toda sutura, seja qual for seu tipo, segue alguns preceitos básicos como obedecer, quando possível, as linhas de Langer, evitar a formação de espaços mortos e alinhar corretamente as bordas das feridas. Deve-se sempre respeitar as características do tecido suturado, procurando adequar para o fim proposto a variante da técnica de sutura, o tipo de agulha e o fio. Se começou a ficar complicado, não se desespere. O tema é, na realidade, bem mais simples. Isso vai ficar mais claro a partir de agora, quando começamos a estudar mais a fundo os principais componentes de uma sutura. AGULHAS O que realmente precisamos saber sobre as agulhas de sutura é o tipo de ponta que ela apresenta e a sua curvatura. Quanto ao tipo de ponta podemos classificar as agulhas em cortantes (traumáticas) e não cortantes (atraumáticas). As agulhas cortantes são utilizadas para realizar suturas firmes através de tecidos mais brutos como a pele, fáscia e músculos. Na sutura de estruturas mais nobres e delicadas, como artérias e coração, preferimos agulhas do tipo não cortante O tamanho da agulha também possui importância prática. Imagine uma sutura dentro de uma cavidade. Não existe a possibilidade de o cirurgião ficar procurando a ponta da agulha para terminar um ponto, portanto agulhas maiores são interessantes nessa (FIGURA 1). Figura 1 situação. No entanto, agulhas menores possibilitam suturas mais rápidas, e são utilizadas em tecidos superficiais como a pele As agulhas também podem ser divididas quanto ao formato em retas e curvas. As retas são utilizadas excepcionalmente no trato gastrointestinal, na sutura de vísceras ocas, na reconstrução de tendões, nervos e suturas intradérmicas. A curvatura das agulhas curvas varia de 1/4 a 5/8 de circunferência. A escolha depende da função e do espaço de manobra. FIOS (FIGURA 2). Figura 2 As quatro principais características de um fio são seu potencial de absorção (absorvível ou não absorvível), origem (orgânica ou sintética), estrutura (monofilamentar ou multifilamentar) e calibre. Para dominar o tema precisamos compreender a importância dessa classificação e as exceções à regra! Mas quais são as características de um fio ideal? ● Ter força tênsil inicial e manter esta tensão por um tempo maior que o necessário para a cicatrização do tecido que foi suturado. ● Ser de fácil manuseio. ● Ter resistência a trações e torções sem romper na hora do nó. ● Produzir nós seguros. ● Não aumentar o risco de infecções. ● Apresentar menor lesão tecidual. ● Não provocar rejeição ou reação inflamatória exagerada. ● Ser de fácil esterilização. ● Ser bem visível no campo cirúrgico. ● Ter custo-benefício adequado. Fios absorvíveis são degradados nos tecidos por digestão enzimática e hidrólise. Provocam reação inflamatória local, gerando piores resultados estéticos. Logo, não devem ser utilizados na pele. Como sofrem degradação, não possuem força tênsil confiável para suturas de fáscias e aponeuroses. Exceção 1: a polidioxanona (PDS) e a poliglactina (Vicryl®) são fios absorvíveis que possuem força tênsil duradoura, podendo ser utilizados em aponeuroses. Os fios podem ser de origem biológica ou orgânica (seda, algodão, linho, fibras de tecidos animais) ou de materiais sintéticos (polipropileno, poliéster, náilon, ácido poliglicólico, etc.). O tipo de material interfere na força tênsil do fio, reação inflamatória que ele provoca, no tempo de absorção, visibilidade no campo cirúrgico, facilidade de manipulação, no custo, etc. É importante notar que os fios orgânicos vêm caindo em desuso. Exceção 2: já o fio de algodão continua sendo largamente utilizado para ligaduras simples! Categute e a seda são ocasionalmente utilizados, empregados em situações mais específicas. A estrutura do fio está diretamente relacionada com suas características físicas. Fios multifilamentares são mais maleáveis, permitem a realização do nó com maior facilidade e possuem maior força tênsil. Contudo, as fibras entrelaçadas permitem a migração e proliferação de bactérias por capilaridade, devendo ser evitados em áreas infectadas. É interessante notar que materiais como a poliamida (Nylon) e poliéster (Dacron) permitem a confecção de fios monofilamentares e multifilamentares. Dessa maneira, fique atento à descrição do fio contida na embalagem para não escolher o fio inapropriado ao procedimento! Exceção 3: o polipropileno (Prolene) é um fio monofilamentar que possui uma força tênsil imutável ao longo de anos. É o fio de escolha nas cirurgias vasculares. O calibre dos fios é dado pelo número de "zeros". Quanto mais zeros, menor será o diâmetro do fio. Na verdade, esta escala representa a força tênsil ou a resistência à tração. Regiões mais delicadas como pálpebras ou supercílio demandam fios mais delicados, enquanto lugares que possuem maior tensão e pele mais espessa (ex.: planta do pé), necessita de fios mais grossos. CUIDADOS INICIAIS E ANESTESIA LOCAL Os cortes abordados no serviço de emergência devem ser manejados de forma diferenciada daqueles provocados por incisões no centro cirúrgico. Como neles o risco de contaminação da ferida é muito maior e não há analgesia prévia (ex.: anestesia geral), você deve realizar os seguintescuidados: Antissepsia dos bordos da lesão: usando uma pinça, luvas de procedimento e gaze, você deve aplicar solução degermante (iodopovidona ou clorexidina) ao redor da laceração. Inicie o processo rente aos bordos da lesão e direcione sempre fora da ferida (de dentro para fora). Não coloque solução degermante dentro da ferida, pois ela provoca intensa irritação dos tecidos. Em áreas cruentas pode ser utilizada solução salina. A lavagem da área interna da ferida deverá ser feita após a infusão do anestésico local. A tricotomia por raspagem está contraindicada, pois aumenta o risco de infecção da ferida. Nas situações em que o excesso de pelo realmente atrapalhar o procedimento, ele deve ser cortado próximo a sua base por uma tesoura. Anestesia local: o corte deverá ser anestesiado com infiltração de anestésico local em suas bordas com seringa, agulha e, claro, luvas ESTÉREIS. Não se esqueça de trocar suas luvas de procedimento. Alguns anestésicos locais vêm associados com adrenalina, o que causa a vasoconstrição do local diminuindo o sangramento. Seu uso é controverso e contraindicado em regiões de extremidades, devido à vascularização reduzida e terminal, como nos dedos, pênis, nariz, orelha. Onde eu devo infundir o anestésico local? O sítio ideal para infusão do anestésico é no tecido subcutâneo, próximo a sua junção com a derme. Por ser uma localização que oferece menos resistência e dor, ela deve ser preferida à administração transepidérmica do anestésico. Não há aumento significativo do risco de infecção com a infusão subcutânea! Ao aplicar a anestesia, lembre-se de conceitos básicos como calcular a dose máxima de anestésico local que deverá ser administrada ao paciente e de sempre aspirar a seringa antes de infundir o AL para evitar a infusão intravascular inadvertida. Se a ferida se encontrar muito suja, pode-se realizar uma lavagem inicial antes da degermação e da anestesia. A dose tóxica é maior com o uso de epinefrina devido a diminuição na velocidade de absorção do anestésico causada pela vasoconstrição. (Tabela 4) VIDEO_07_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_01 Lavagem, inspeção e desbridamento: após a infusão do anestésico, a parte interna da ferida deverá ser lavada com solução fisiológica. Você pode lançar mão de uma seringa de 50 ml para direcionar o jato e efetuar uma irrigação mais eficaz. Lave o ferimento até que o mesmo fique limpo, não importando a quantidade de solução utilizada. Com tudo preparado, aplique o campo cirúrgico e com uma pinça anatômica explore a ferida em busca de corpos estranhos e lesões graves que podem ter passado despercebidas em um primeiro momento (lesão arterial, rotura de tendões, exposição óssea, etc.). Com auxílio de um bisturi ou uma tesoura, retire todo tecido necrótico e inviável. Após a retirada dos corpos estranhos e desbridamento, pode ser necessário uma nova lavagem com solução fisiológica. Agora a ferida estará pronta para realização de sua sutura! TIPOS DE SUTURA Escolhidos a agulha e o fio, finalmente realizaremos a sutura da ferida. Existem diversas técnicas e elas se dividem nas suturas interrompidas e nas contínuas. SUTURAS INTERROMPIDAS Possuem a vantagem de que se um ponto romper, os outros continuarão mantendo a tensão na ferida. Além disso, são pontos menos isquemiantes e deixam menor quantidade de corpo estranho no interior do ferimento. Possuem resultado estético melhor do que as suturas contínuas (à exceção da sutura intradérmica). Como os pontos são realizados individualmente, demandam tempo para sua realização. Seus principais representantes são ponto simples, ponto Donatti, em "U" e em "X". Vamos a eles: PONTO SIMPLES (SUTURA NODOSA) – (FIGURA 3) VIDEO_08_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_01 É o ponto mais usado em cirurgia. Deve ser do domínio de todo médico. Após a passagem da agulha pelos lados simétricos de uma ferida adequadamente coaptada, é dado um nó de cirurgião seguido por nós de segurança (mais detalhes sobre a confecção dos nós serão explanados no módulo prático). Devemos atentar para os seguintes detalhes: - A agulha ao penetrar na pele deve fazer um ângulo de 90º; - A sutura deve ter profundidade maior que sua largura. Isso permite leve eversão dos bordos levando a melhores resultados estéticos Figura 3 (FIGURA 4); - A tensão no fio deve ser suficiente para aproximar os bordos da ferida sem isquemiá- los. Um erro comum é a realização de pontos pouco profundos com tensão excessiva, gerando isquemia, deiscência ou cicatrização ruim. Outro erro seria um ponto muito profundo, gerando eversão exacerbada e Figura 4 (FIGURAS 5A 5B); Figura 5A - Nos primeiros pontos passe a agulha separadamente pelos dois lados da ferida. Quando houver coaptação satisfatória a agulha pode ser passada diretamente; - Procure suturar sempre dividindo a ferida em metades. Essa postura evita erros na aproximação dos bordos ( ); Figura 5B FIGURA 6 - Não existem regras definidas sobre quanto um ponto deve distar do outro. A distância entre os pontos deve equivaler a largura das suturas, geralmente 1 cm; - Quando não for possível fechar o espaço morto no subcutâneo, deve-se efetuar o fechamento do mesmo com fio absorvível, e somente depois realizar o fechamento simples da pele. PONTO VERTICAL EM "U", OU DONATTI ( ) VIDEO_09_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_01 Figura 6 FIGURA 7 O ponto Donatti é famoso ponto "longe-longe, perto-perto". A primeira passagem da agulha é feita a uma distância maior do que 0,5 cm da borda e a segunda passa entre 2 ou 3 mm da borda. É capaz de aproximar pele e subcutâneo simultaneamente diminuindo o espaço morto. É utilizado para aproximar áreas de grande tensão. Apesar de ser menos isquemiante, apresenta piores resultados estéticos. Para permitir que os bordos fiquem nivelados não devemos exercer muita pressão na confecção do nó (mais detalhes no módulo prático). PONTO HORIZONTAL EM "U", DE WOLFF ( ) Figura 7 FIGURA 8 VIDEO_10_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_01 É uma sutura que promove uma leve eversão se colocada de maneira apropriada. Ela forma um quadrado perfeito, com ambas extremidades de sutura saindo pelo mesmo lado ou borda da ferida. No entanto, de forma diferente do Donatti, os orifícios de entrada e saída não estão dispostos na mesma altura da ferida (mais detalhes no módulo prático). Está indicada para suturar feridas sob tensão moderada. PONTO EM "X" OU CRUZADO ( ) Figura 8 FIGURA 9 VIDEO_11_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_01 A agulha penetra de um lado da incisão e passa perpendicularmente através da mesma, saindo do outro lado da ferida. Uma segunda passagem é feita através dos tecidos, paralela e distando 5 a 10 mm da primeira passagem, voltando da borda de saída para a borda de entrada, o "X" é encontrado após a confecção do nó. SUTURAS CONTÍNUAS São confeccionadas mais rapidamente que as suturas interrompidas, abrangendo áreas maiores em um tempo menor. Possuem a seguinte desvantagem: se houver ruptura do fio, toda a sutura perderá a tensão. Essa falha pode ser parcialmente contornada pela interrupção frequente da sutura. As técnicas mais comumente empregadas são: CHULEIO SIMPLES ( ) Figura 9 FIGURA 10 VIDEO_12_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_01 Pode ser realizada com extrema rapidez por um cirurgião experiente e deve ser usada na parede de órgão que não apresentam tensão. É realizado um ponto simples inicial que não é seccionado. Com o mesmo fio, outros pontos simples são passados de forma contínua. O orifício de entrada e de saída sempre do mesmo lado. No final, é realizado novo nó. CHULEIO ANCORDADO ( ) Figura 10 FIGURA 11 VIDEO_13_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_01 Distribui a pressão adequadamente ao longo da sutura. Pode ser utilizada no fechamento de aponeuroses e fáscias. Para sua realização é necessário que um auxiliar mantenha a tensão no fio. Ele nada mais é do que uma adaptação do chuleio simples. Ou seja, em cada passagem pela ferida, o fio é cruzado. SUTURA EM BARRA GREGA ( ) Figura 11 FIGURA 12 VIDEO_14_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_01A sutura inicia como um ponto isolado simples e avança aproximadamente 1 a 2 cm, e uma segunda passagem é feita através dos tecidos perpendiculares à incisão. Após a saída dos tecidos, a agulha avança de 1 a 2 cm e é inserida perpendicularmente à linha de incisão, no mesmo lado da saída do fio, na direção contralateral. É usada em situações em que o órgão (pulmão e estômago) está clampeado após secção e precisa ser suturado antes de retirar o clampe. Dessa forma, realiza-se a sutura em barra grega em toda a extensão da área seccionada, contornando a pinça clampe, e em seguida traciona-se as duas extremidades da mesma no momento em que se remove o clampe. Para finalizar, em geral realiza-se uma nova sutura em chuleio contínuo no sentido oposto da inicial com o intuito de se "amarrar" as duas pontas dos fios. SUTURA INTRADÉRMICA ( ) Figura 12 FIGURA 13 VIDEO_15_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_01 É a sutura contínua mais indicada para o fechamento da pele e possui bons resultados estéticos. Em geral, aproxima-se o subcutâneo com fio absorvível (poliglactina ou categute) antes da confecção da sutura intradérmica da pele. Podem ser utilizados pontos simples ou adesivos para diminuir a tensão no fio e o risco de deiscência. A sutura é retirada toda de uma vez. Nos casos em que a retirada é problemática (crianças), podemos utilizar fios absorvíveis. Ao contrário das demais suturas contínuas, aqui não é necessário um ponto simples no início. Quando utilizamos fio inabsorvível (mononylon), realizamos nós de fixação em Figura 13 "asas de borboleta" no início e no final da sutura. Para maiores detalhes, assista o vídeo interativo acima no minuto 2:08. NÓS CIRÚRGICOS Entre todas as ações de um cirurgião durante uma operação, provavelmente a que ele mais irá executar são os nós cirúrgicos. Eles podem ser feitos de forma manual ou com o auxílio de um porta-agulhas. Os nós manuais são os famosos nós do cirurgião, que devem ser de fácil execução, rápido e principalmente que não afrouxem. São utilizados durante o ato cirúrgico na ligadura de vasos e nas possíveis suturas a serem realizadas. Por isso, após o aprendizado técnico, ele deve ser treinado de forma exaustiva até que se torne um movimento seguro e automático. Mais detalhes sobre a confecção dos nós cirúrgicos serão abordados no módulo prático. VIDEO_16_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_01 COMPLICAÇÕES As complicações associadas às suturas, de forma geral, são: ● Infecção (mais comum); ● Deiscência; ● Sepultamento de corpo estranho; ● Formação de cicatriz hipertrófica e queloide; ● Contraturas. CUIDADOS LOCAIS E RETIRADA DOS PONTOS VIDEO_17_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_01 Confeccionada a sutura, a ferida deve ser limpa e os antissépticos locais retirados. O curativo deve ser feito com gaze estéril e trocado diariamente. Deve-se evitar molhar o curativo (durante o banho) por 1 a 2 dias. Depois desse período, lavagem com água e sabão. O uso de cremes antibióticos ou antissépticos não provou ter benefícios nos cuidados da ferida operatória. Após a epitelização, por volta do segundo dia, o curativo já pode ser retirado, mas se o mesmo estiver localizado em regiões de dobra ou atrito com a roupa, deve ser mantido. Lembrar que antibióticos profiláticos estão indicados apenas em casos selecionados. Além disso, o paciente deve ser esclarecido sobre sinais de infecção secundária e a necessidade de nova avaliação. Devemos também considerar a necessidade de profilaxia antitetânica (vacina e/ou soro) de acordo com a história vacinal e o tipo de ferida. Em geral, a retirada dos pontos pode ser realizada após 7 a 10 dias, mas dependendo do lugar da sutura, podemos retirá-los mais cedo ou mais tarde. Regiões mais sensíveis como a face devem ter a sutura retirada precocemente (3 a 5 dias), enquanto em áreas de alta tensão cutânea, como articulações, devemos aguardar um período maior (10 a 14 dias). Abaixo você pode encontrar uma tabela ilustrativa: REGIÃO REMOÇÃO (DIAS) Escalpe 6-8 Orelha 10-14 Pálpebra 3-4 Supercílio 3-5 Nariz 3-5 Lábio 3-4 Face (outras) 3-4 Tórax, abdome 8-10 Dorso 12-14 Extremidades 12-14 Mão 10-14 Pé, sola 12-14