Paracentese: Indicações e Técnica

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- ÍNDICE -
ABDOME/GENITU RINÁRIO
PARACENTESE
INDICAÇÕES
CONTRAINDICAÇÕES
MATERIAL
TÉCNICA
COMPLICAÇÕES
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
ABDOME/GENITU RINÁRIO
PARACENTESE
A paracentese é um procedimento simples, bastante realizado nas enfermarias clínicas
e cirúrgicas. Pode ser diagnóstica (estabelecer causa de ascite) ou de alívio (retirada de
maior volume de líquido em paciente com ascite de grande monta). Há de se ressaltar
ainda o importante papel deste exame nos pacientes cirróticos que internam com
descompensação de seu quadro clínico, nos quais a paracentese é de fundamental
importância para estabelecer ou afastar o diagnóstico de PBE.
Sempre que possível, a paracentese deve ser guiada por ultrassonografia,
particularmente em ascites de pequena monta, a fim de evitar lesões acidentais de
vasos, alças intestinais ou bexiga. Na prática, a maioria das paracenteses envolve ascite
de grande monta, sendo realizada “às cegas”, ou seja, sem ultrassonografia.
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INDICAÇÕES
● Ascite de início recente: diagnóstico do tipo de ascite;
● Suspeita de PBE;
● Terapêutica (paracentese de alívio).
CONTRAINDICAÇÕES
Absolutas
● CIVD;
● Evidências clínicas de fibrinólise.
Relativas
● Gestação;
● Aderências de alças intestinais;
● Obstrução intestinal — passar CNG antes da paracentese;
● Distensão vesical — passar cateter vesical antes da paracentese;
● Não puncionar sítios infectados, com hematomas, cicatriz cirúrgica ou com vasos
ingurgitados visíveis.
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MATERIAL
A paracentese deve ser um procedimento estéril. Serão utilizados:
● Gorro e máscara. Óculos de proteção são opcionais;
● Capote, luvas e campo fenestrado estéreis;
● Material para degermação e antissepsia (ex.: clorexidina degermante + tópico, ou
povidine degermante + tópico);
● Kit estéril para antissepsia com gaze, cuba e pinça própria (ex.: Foerster, Cheron);
● Anestésico local, agulha 22G e seringa 5–10 ml para anestesia;
● Cateter periférico do tipo “Jelco” calibroso (ex.: 14 ou 16G) e seringa.
TÉCNICA
→ Informe o procedimento ao paciente e obtenha seu consentimento.
→ Posicione o paciente em decúbito dorsal, preferencialmente com a cabeceira
discretamente elevada. No caso de ascite pouco volumosa, o ideal é o semidecúbito
lateral (45º) para o lado a ser puncionado.
→ Colocar máscara, gorro e realizar a degermação e antissepsia das mãos e antebraços
com material apropriado (escova contendo povidine degermante, por exemplo),
secando-as com compressas estéreis (geralmente disponíveis no kit junto ao capote).
Vista o capote e calce as luvas estéreis, tomando o cuidado de não contaminá-las.
→ Prenda a gaze estéril na ponta da pinça própria (Foerster ou Cheron) e realize a
degermação do sítio de punção com um degermante (três gazes) e, posteriormente, a
antissepsia, utilizando o antisséptico tópico/alcoólico (mais três gazes). As nossas duas
principais opções são o povidine degermante e tópico, e o clorexidina degermante e
tópico.
→ Após a antissepsia, coloque o campo estéril sobre o paciente.
→ Observe, na figura a seguir, os melhores pontos para punção:
● Mais usado: dividir a distância entre a crista ilíaca anterossuperior e a cicatriz
umbilical, inserindo a agulha na junção do 1/3 inferior com o 1/3 médio —  algumas
referências apontam para uma localização 5 cm cefálica e 5 cm medial à espinha ilíaca
anterossuperior, o que dá praticamente no mesmo. O lado esquerdo é melhor que o
direito (o ceco, à direita, é mais fixo que as alças contralaterais, aumentando o risco de
perfuração);
● Opção: 2 cm abaixo da cicatriz umbilical;
Obs.: na paracentese guiada por ultrassonografia, obviamente não vamos precisar
puncionar exatamente esses pontos. O próprio exame nos mostrará os sítios com maior
acúmulo de líquido e maior segurança para punção.
→ Existem técnicas especiais para a inserção da agulha, de modo a evitar o
extravasamento de líquido ascítico após o procedimento. Uma é a inserção formando
ângulo oblíquo com a pele, de modo que pele e peritônio sejam perfurados em
posições distintas (vide setas da ). A outra é a “técnica em Z”: a punção é feita
perpendicular à pele, porém esta é puxada 2 cm em direção caudal antes da inserção
da agulha. Após a retirada do cateter, a pele volta à sua posição normal (vide 
).
Figura 1 - Ponto ideal para paracentese.
FIGURA 2
FIGURA
2
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● A primeira agulha a ser inserida é a mais fina, de 22G, que será utilizada para
anestesia: primeiro é feito um “botão”, para posterior anestesia do subcutâneo e do
peritônio, sempre aspirando antes de injetar o anestésico. Você já pode tentar localizar
o líquido ascítico com essa agulha!
● Após a anestesia, inserir o jelco conectando à seringa, utilizando o mesmo orifício da
anestesia. Idealmente, imagine o abdome do paciente (geralmente globoso) como uma
grande esfera e aponte para o centro da mesma. Uma vez atingido o líquido ascítico,
avance mais 2–5 mm, cuidadosamente, antes de retirar a agulha, deixando apenas o
cateter. O que vem a partir daí depende do nosso objetivo:
● Paciente já cirrótico com suspeita de PBE: 20 ml geralmente são suficientes para
Figura 2.
citometria total e diferencial e cultura;
● Paciente com ascite a esclarecer: retirar 40–60 ml para citometria, bioquímica,
bacterioscopia (Gram e Ziehl-Neelsen) e culturas (BK, bactérias, considerar fungos).
Para a citologia oncótica, é interessante retirar o maior volume possível de líquido, a
fim de aumentar a sensibilidade do exame. Para tal, podemos adaptar nosso cateter a
um tubo coletor, que levará o líquido ascítico até um recipiente próprio;
● Paracentese de alívio: após punção, adaptar cateter a tubo coletor, que levará o
líquido ascítico até um recipiente próprio.
Não confunda:
Citometria = contagem de células (observar se há predomínio de mono ou
polimorfonucleares, além dos critérios para PBE);
Citologia (oncótica) = pesquisa de células neoplásicas no líquido — na técnica mais
usada (cell block), o líquido é centrifugado, sendo a parte mais densa que contém as
células, incluída em blocos de parafina para confecção de lâminas.
Lembre que é necessário repor albumina em caso de drenagem de mais de 5 litros
de líquido ascítico.
E se o líquido ascítico parar de sair?
● Reposicionar delicadamente o cateter, sem retirá-lo (pode estar momentaneamente
obstruído por omento ou alça intestinal);
● Colocar o paciente em decúbito lateral (para o lado da paracentese);
● Exercer discreta compressão sobre a parede abdominal;
● Após o procedimento, retirar o cateter e cobrir a área com curativo compressivo.
Atenção!
Toda paracentese de alívio em que for retirado volume superior a 5 litros, é
necessária a reposição de albumina.
Albumina humana a 20%: repor 6 a 8 g/L (litro de líquido ascítico retirado).
COMPLICAÇÕES
São raras, incluindo hemorragia, hematoma, perfuração intestinal, perfuração vesical e
perda contínua de líquido.
Mas como prevenir estas complicações?
● Hemorragia/hematoma: não puncionar pele com vasos ingurgitados visíveis. Corrigir
distúrbios da hemostasia antes do procedimento (controverso);
● Perfuração intestinal: preferir lado esquerdo (o ceco, à direita, é mais fixo que o
sigmoide, aumentando o risco de perfuração à direita), evitar sítios de cicatriz
cirúrgica (pode haver aderência de alças) e instalar CNG antes da paracentese em caso
de obstrução intestinal;
● Perfuração vesical: pedir que o paciente urine antes do procedimento, ou instalar
cateter vesical antes da paracentese;
● Perda contínua de líquido após retirada de cateter: puncionar pele e peritônio em
pontos diferentes (agulha oblíqua ou técnica em Z). Costuma responder bem à
compressão com curativo.
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
Na paracentese diagnóstica, o principal dado laboratorial para análise é o gradiente de
albumina soro-ascite (GASA ou SAAG = Albumina Sérica menos Albumina do Líquido
Ascítico):
● ≥ 1,1 = transudato = hipertensão porta (cirrose hepática, ascitecardíaca);
● < 1,1 = exsudato = doença peritoneal (exceto no caso de proteína total sérica < 2,5 g/dl,
quando sugere ascite nefrótica).
Entre as ascites exsudativas com proteína sérica > 2,5 g/dl, as principais causas são:
● Tuberculose peritoneal (testes específicos para BK +);
● Carcinomatose peritoneal (citologia oncótica +).
Além disso, a bioquímica também pode trazer dados importantes:
● Proteína total, glicose, LDH: caso elevadas, ajudam a diferenciar a Peritonite
Bacteriana secundária da primária (PBE);
● Triglicerídeos: aumentados na ascite quilosa;
● Bilirrubinas: aumentadas na ascite biliar;
● Amilase: aumentada na ascite pancreática.
Quanto à citometria:
● Contagem elevada de leucócitos: predomínio de polimorfonucleares sugere infecção
(ex.: PBE = PMN > 250/mm³), enquanto predomínio de mononucleares (linfócitos e
monócitos) sugere tuberculose peritoneal, neoplasias e colagenoses;
● Grande número de hemácias pode ocorrer devido à acidente de punção, neoplasia,
tuberculose... Para avaliar PBE em líquido hemorrágico, corrigir contagem de PMN
pelo número de hemácias (para cada 250 hemácias, subtrair um PMN);
● Citologia oncótica:  positiva na carcinomatose peritoneal por cânceres
gastrointestinais e de ovário, porém negativa nos hepatocarcinomas. Quanto maior o
volume analisado, maior a sensibilidade;
● Exames bacteriológicos: bacterioscopias (Gram e Ziehl-Neelsen) têm baixa
sensibilidade. A cultura é um pouco melhor, mas para tuberculose peritoneal o
método diagnóstico mais sensível é a biópsia.