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DÉBORA RODRIGUES – MED XXX PEDIATRIA SEMIOLOGIA ANAMNESE HISTÓRIA MATERNA E PERINATAL: Dados sociodemográficos familiares: nome do RN, nome da mãe, nome do pai, endereço, telefone de contato, idade materna, escolaridade materna e paterna, situação conjugal, ocupação materna e paterna. Condições clinicas e obstétricas maternas: Situações clinicas a serem identificadas: gestação espontânea, fertilização in vitro, DUM, USGO, IG, adesão ao pré-natal, estratificação de risco gestacional e para o parto (malformações, prematuridade), doenças previas, doenças desenvolvidas na gestação, antecedentes obstétricos, situação vacinal, uso de medicamentos, procedimentos, intervenções cirúrgicas, hábitos alimentares, estilo de vida. Avaliação dos exames laboratoriais: Mae: grupo sanguíneo, fator Rh e pesquisa de anticorpos irregulares; sorologias: sífilis, toxoplasmose, hepatites B e C, rubéola, citomegalovírus, herpes e vírus da imunodeficiência humana (HIV) e, nos Estados que têm maior prevalência, arbovirose e vírus linfotrópico de células T humanas (HTLV); cultura vaginal e retal para pesquisa do estreptococo do grupo B; Pai: grupo sanguíneo e sorologia para sífilis. Parto: presença de febre materna, RMPO, características do líquido amniótico. EXAME FÍSICO EXAME DO RECÉM-NASCIDO: O prematuro tem características peculiares em decorrência do grau de sua imaturidade, apresentando-se com: Pele fina e lisa, recoberta por vérnix caseoso. Tecido adiposo escasso. Musculatura pouco desenvolvida. Presença de edema nas primeiras horas de vida Tônus muscular e reflexos diminuídos. A cabeça é relativamente grande quando comparada ao tórax, com fontanelas amplas. Glândula mamária bem diminuída ou não palpável. Tórax depressível. Abdome globoso. Genitália feminina com lábios menores protrusos. Genitália masculina com bolsa escrotal mais lisa, sem definição de rafe mediana. Testículos geralmente não palpáveis. Maior risco de evoluírem com hérnia inguinal, caracterizando um quadro agudo emergencial particularmente os do sexo masculino com IG ao nascer abaixo de 30 semanas. A evolução e o monitoramento clínico e de exames laboratoriais e de crescimento variam com o grau de maturidade. MANOBRAS: Ortolani: com o RN em decúbito dorsal, com os joelhos flexionados e o quadril formando um ângulo de 90o com o abdome, devem ser feitos movimentos de abdução das coxas, com leve pressão nos joelhos (manobra de Ortolani). Quando existe instabilidade coxofemoral, a cabeça do fêmur se encaixa no fundo do acetábulo, percebido nas mãos como um “click”. Barlow: é realizada aduzindo-se o quadril e avaliando-se o deslocamento da cabeça do fêmur sobre o acetábulo. A movimentação do ligamento sobre o acetábulo pode ser entendida como um “click”, que deve ser investigado, mas na maioria dos casos não tem repercussão clínica. Assimetria das pregas; Reflexos: sucção, preensão palmar e plantar, Moro, marcha reflexa, de busca, propulsão, cutaneoplantar em extensão e Magnus-De- Kleijin. PREPARAÇÃO: Observação de icterícia neonatal. Cuidados rotineiros ao cordão umbilical e à pele. Cuidados rotineiros após a circuncisão (quando indicado). Colocação do recém-nascido em decúbito dorsal durante o sono. Sinais sutis de enfermidade no recém-nascido, como febre, irritabilidade, letargia ou alimentação precária. Adequação da ingestão, particularmente para os neonatos que recebem leite materno. Isso inclui um mínimo de 8 mamadas por dia; pelo menos uma fralda molhada no primeiro dia de vida, aumentando para pelo menos 6 a partir do sexto dia de vida; duas defecações por período de 24 horas. Instalação e utilização apropriadas de assento infantil em automóveis. Prevenção do tabagismo passivo. CONDIÇÕES DE ALTA: AVALIAÇÃO DA FAMILIA: Quem serão os cuidadores do RN? Como é a estrutura familiar? Tem sistema de apoio? Precisa ser desenvolvido ou reforçado? Existem barreiras de linguagem ou aprendizagem? Pais tem alguma questão clínica ou psicológica que possa prejudicar suas habilidades como cuidador? Quais as crenças culturais? Preocupações financeiras? Avaliação do ambiente domiciliar. PRONTIDÃO DO RN: o Consegue manter a temperatura corporal em um ambiente aberto. o Consegue fazer todas as refeições pela mamadeira ou amamentação sem comprometimento respiratório. o Apresenta ganho de peso constante, evidenciado por um aumento no peso do prematuro de 10 a 15 g/kg/dia, e de 20 a 30 g/kg/dia no recém-nascido a termo. o Não apresenta apneia nem bradicardia durante 5 dias. o Consegue dormir com a cabeceira no mesmo nível do leito sem apresentar comprometimento da saúde e da segurança. (Se houver refluxo e este comprometer a saúde ou a segurança do recém-nascido, orientar em relação a medidas cabíveis, como almofada antirrefluxo). TRIAGEM: o Triagem auditiva. o Exame oftalmológico. o Ultrassonografia de crânio. o Triagem para hemorragia intraventricular e leucomalacia periventricular para todos os recém nascidos que preencham os seguintes critérios: Peso < 1.500 g ou idade gestacional < 32 semanas. Realize ultrassonografias da cabeça no 1o e no 3o dias de vida; se os resultados alterarem o tratamento clínico, repetir ultrassonografia no 7o ao 10o dia de vida, e com 1 mês de idade. Imunizações. Teste do assento do carro. Os recém-nascidos que não passam no teste do assento do carro precisam ser testados novamente em um leito de carro. O teste do assento do carro pode ser repetido 1 mês depois da alta. ORIENTAÇÕES: o Realizar exame clinico diariamente. o Avaliar e documentar a presença de diurese e eliminação de mecônio. o Avaliar diariamente FC, FR e temperatura axilar (36,5 a 37,4 ºC). o Orientar os cuidados de higiene: cordão umbilical (álcool e sabão, manter o coto seco e uso de álcool etílico 70%), higiene das pregas e períneo, troca de fraldas; os banhos podem ser espaçados desde que os cuidados de higiene sejam observados. o Avaliar a família e identificar fatores de risco: abuso de drogas ilícitas, alcoolismo, fumo, antecedentes de negligencia com irmãos, violência doméstica, doença mental, ausência de residência fixa. Nessas situações, o serviço social e a psicologia desempenham papel importante para definir estratégias de apoio e integração a atenção primaria à saúde. PLANO DE ALTA: Conferir os sinais vitais (FC, FR e temperatura axilar). Presença de diurese e eliminação de mecônio. Conferir a administração de vitamina K. Prevenção da oftalmia neonatal. Vacina anti-hepatite B e aplicação de BCG ID. Conferir a realização das triagens neonatais e anotar na caderneta da criança. Orientar os pais para evitar a exposição do RN às pessoas com infecções ativas do trato respiratório superior ou outras infecções virais. Avaliar a perda de peso. O RN pode perder, nos primeiros dias de vida, até 7% do peso ao nascer. Registrar na caderneta da criança peso, comprimento e perímetro cefálico medidos ao nascer e peso na ocasião de alta hospitalar. Registrar tipagem sanguínea, quando realizado. Revisar o monitoramento clinico e laboratorial (quando recomendado), do RN com risco ao nascer para desenvolvimento de sepse neonatal precoce. Revisar os riscos e condições para hiperbilirrubinemia, de acordo com a história perinatal, exames laboratoriais, gráficos de indicação de fototerapia e nomograma de Buthani para predição da evolução da icterícia. Especificar os sinais de alerta a serem monitorados no acompanhamento ambulatorial. Orientar os pais para verificação da cor das fezes, nas primeiras semanas de vida, de acordo com a caderneta da criança. Orientar a família sobre a importância da continuidade da vacinação. Reforçaras orientações dadas anteriormente para a prevenção de síndrome da morte súbita do lactente. Orientar aspectos de segurança infantil, como assento apropriado para o carro, conforme o padrão federal de segurança de veículo motorizado. Agendar consulta laboratorial com pediatra em 48 a 72 horas após a alta, para reavaliação das condições clinicas e de saúde do RN e da mãe, e dar continuidade ao plano de cuidados na consulta do 5º dia. A equipe assistencial da maternidade deve participar da transição do cuidado, durante o período neonatal, no modelo de atenção em rede. FASES EVOLUTIVAS DA INFANCIA Recém-nascido: 0 a 28 dias; Lactente: 29 dias a <2 anos; Pré-escolar: 2 a <5 anos; Escolar: 5 a 10 anos. CLASSIFICAÇÃO DO RECÉM NASCIDO PESO: Baixo peso: < 2500g. Peso normal: 2500-3999g. Alto peso: ≥ 4000g. RN PIG: fatores adversos, maternos, placentários ou fetais, podem resultar em RN com peso ao nascer abaixo do percentil 10. Quando esses fatores ocorrem desde o início da gestação, podem resultar em RN com comprometimento do peso, comprimento e perímetro craniano, chamados PIG simétricos. Quando se iniciam ou intensificam no final do 2o e/ou 3o trimestres da vida intrauterina, os RN apresentam-se emagrecidos ao nascimento, com perda de tecido subcutâneo, pregas dos membros verticalizadas, perímetro craniano desproporcionalmente maior em relação ao peso e à estatura, chamados PIG assimétricos. RN GIG: crianças classificadas acima do percentil 90, frequentemente em associação com diabete materno não controlado na gestação. Uma parcela de RN GIG é constitucionalmente grande, portanto, apresenta padrão normal de crescimento. PERDA PONDERAL: CAUSAS: perda de líquidos, ingestão inicial limitada (colostro pobre em gordura), gasto energético (manter temperatura corporal). RN a termo: 7-10%. O bebe deve retornar o peso de nascimento por volta do 10º dia de vida. RN pré-termo: 10-15%. O bebe deve retornar o peso de nascimento por volta do 15º dia de vida. COMPRIMENTO: Normal: entre 47-52 cm. PERIMETRO CEFALICO: Microcefalia: PC < 33. APÓS ZIKA: o Meninos ≤ 31,9 cm. o Mulheres ≤ 31,5 cm. Normal: 35 +/- 2 (33 a 37 cm). Macrocrania: PC > 37 Na maioria das vezes, as alterações do PC estão relacionadas a alguma situação patológica, como infecções congênitas e síndromes genéticas. No parto vaginal, os RN podem apresentar cavalgamento dos ossos do crânio que se resolve espontaneamente nos primeiros dias e pode falsear a medida do PC. Crescimento Normal do Perímetro Cefálico 1o trimestre: 2 cm/mês → 6 cm de crescimento em 3 meses 2o trimestre: 1 cm/mês → 9 cm de crescimento em 6 meses 2o semestre: 0,5 cm/mês → 12 cm de crescimento em 1 ano 2o ano: 0,25 cm/mês → 15 cm de crescimento em 2 anos PERIMETRO ABDMONIAL: 2-3 cm a menos que a cabeça. PERIMETRO TORACICO: 30-36 cm. IDADE GESTACIONAL: USGO: padrão-ouro para estimar a IG quando realizada entre 9 e 13 semanas e 6 dias. Método de New Ballard (NB): pode ser de grande valia, quando não se tem a informação da data da ultima menstruacao ou da ultrassonografia confiável. Método de Capurro: serve para RN de 29 semanas ou mais. ESCORE DE APGAR: Avaliação da vitalidade imediata do recém-nascido. Sinais avaliados: coloração da pele, pulso, irritabilidade reflexa, esforço respiratório, tônus muscular. Prognóstico: este teste é uma avaliação do momento em que foi feito. Uma pontuação inicial baixa não significa que o bebé terá complicações de saúde depois de lhe ser prestada a assistência que se revele necessária. TESTES DE TRIAGEM NEONATAL: TESTE DO REFLEXO VERMELHO: Realizado nas primeiras 72 horas de vida ou antes da alta da maternidade. Também deve ser realizado nas visitas pediátricas regulares. Objetivo: triagem precoce de problemas oftalmológicos congênitos. Principais causas de TRV alterado: catarata congênita, glaucoma congênito, retinoblastoma, inflamações intraoculares da retina e vítreo, na presença de quaisquer opacidades dos meios oculares. O RN deverá ser encaminhado para o oftalmologista. TESTE DA OXIMETRIA: Realizado a partir de 24 horas de vida (fechamento de shunts). Objetivo: afastar cardiopatias críticas. TESTE DA ORELHINHA: Realizar antes da alta hospitalar, no máximo no seu primeiro mês de vida. Objetivo: avaliar surdez congênita. Na maternidade, recomenda-se a realização dos procedimentos de emissões otoacústicas evocadas (EOA) em crianças sem indicadores de risco para a deficiência auditiva e do potencial evocado auditivo de tronco encefálico automático (PEATE-A) em crianças com indicadores de risco, em especial naquelas que permaneceram na UTI neonatal por mais de 5 dias. Em caso de alteração, antes da alta hospitalar, recomenda-se que seja realizado um reteste após 15 dias da alta hospitalar. Caso esta falha permaneça, deve-se realizar o encaminhamento para diagnóstico médico e audiológico, com o objetivo de confirmar a existência ou não da perda auditiva. TESTE DA LINGUINHA: Realizado entre 24h-48h de vida do RN, no máximo em até 30 dias de vida. Objetivo: avalia o frênulo lingual e possibilita diagnosticar o tratamento precoce das limitações dos movimentos da língua causadas pela língua presa. Avaliado pelo fonoaudiólogo. Se alterado: frenotomia (corte do freio lingual para permitir maior mobilidade da língua). TESTE DO PEZINHO: Realizado entre o 3º e 5º dia de vida e repetido em situações especiais em RN internados em UTI neonatal. Doenças detectadas: fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, fibrose cística, anemia falciforme, hiperplasia adrenal congênita e deficiência de biotinidase. LEITURA: se um APGAR é 7/10, significa que no 1o minuto a pontuação foi 7, e no 5º minuto a pontuação foi 10. Se for 2/3/7: no 1o minuto foi 2, no 5o foi 3, e no 10o foi 10. ESCORE: o 7-10: boa vitalidade. o 4-6: asfixia moderada. o 0-3: asfixia grave. ORIENTAÇÕES BÁSICAS QUE DEVEM SER REPASSADAS AMAMENTAÇÃO: A amamentação deve ser iniciada tão logo quanto possível após o parto. A OMS e o MS recomendam contato pele a pele ininterrupto na 1ª hora de vida, sempre que as condições de saúde da mãe e do recém-nascido permitirem. A maioria dos bebês suga na 1ª hora de vida, se lhe for dada oportunidade. O início da amamentação na 1ª hora de vida reduz o risco de hemorragia pós-parto, ao liberar ocitocina, e de icterícia no recém-nascido, por aumentar a motilidade gastrintestinal. FREQUÊNCIA: Habitualmente, o recém-nascido mama com frequência, sem regularidade quanto a horários. É comum a criança em AME sob livre demanda mamar de 8 a 12 vezes/dia. DURAÇÃO: Independentemente do tempo necessário, é importante que a criança fique o tempo suficiente na mama para ter acesso ao leite posterior, por conter mais calorias e saciar a criança. DESMAME: O desmame não deve ser encarado como uma ruptura. Na realidade, ele representa uma mudança de forma de comunicação entre mãe e criança, um avanço na relação. Considerando o desmame uma fase do desenvolvimento da criança, o ideal seria que ele ocorresse naturalmente (desmame natural), na medida em que a criança, sob a liderança da mãe, vai adquirindo competência para tal. Há vários indicativos de que a criança pode estar pronta para iniciar o desmame: idade maior que 1 ano, menos interesse nas mamadas, aceita bem outros alimentos, é segura na sua relação com a mãe, aceita outras formas de consolo, aceita não ser amamentada em certas ocasiões e locais, às vezes dorme sem mamar no peito, mostra pouca ansiedade quando encorajada a não mamar e, às vezes, prefere brincar ou fazer outra atividade com a mãe em vez de mamar. CHUPETA:O uso de chupeta tem sido desaconselhado por diversas razões, entre as quais a possibilidade de interferir com o AM. É possível que o uso da chupeta seja um sinalizador de que a mãe está tendo dificuldades na amamentação ou de que tem menor disponibilidade para amamentar. ICTERICIA Os níveis séricos de bilirrubinas em recém nascidos são crescentes logo após o nascimento. Na maioria das situações, o quadro de icterícia pode ser considerado benigno. No entanto, o aumento além dos níveis considerado normais da bilirrubinemia pode ocasionar a encefalopatia bilirrubinica aguda (EBA). Os primeiros sinais da EBA nos RN ≥ 35 semanas de IG são insidiosos e inespecíficos, com dificuldades na sucção e letargia. Quando ela não é identificada e tratada com urgência, o RN progride para quadro de irritabilidade, opistótono, choro agudo e convulsões, muitas vezes evoluindo para o óbito. As crianças sobreviventes geralmente desenvolvem sequelas neurológicas em longo prazo com disfunção neurológica denominada kernicterus. Kernicterus: refere-se à coloração amarelada do cérebro por bilirrubina juntamente com evidências de lesão neuronal. É uma complicação grave e potencialmente fatal resultante da deposição de bilirrubina indireta nos tecidos cerebrais, especialmente nas regiões basais do cérebro. Em correlação direta, quanto maior o nível de BT no RN, maior a chance de sequelas e/ou óbito. METABOLISMO DA BILIRRUBINA Cerca de 75% da produção diária da bilirrubina provém da destruição de hemácias no sistema reticuloendotelial. Os outros 25% são consequentes à eritropoiese ineficaz e à destruição de eritrócitos imaturos. Heme convertido em biliverdina, produzindo CO e Fe2+ catabolizado em bilirrubina BI se liga à albumina captada pelo hepatócito BD excretada pelo intestino. Uma molécula de CO é produzida para cada molécula de heme catabolizada em bilirrubina. Assim, quanto maior a hemólise, maior a produção de CO, marcador que pode ser utilizado para diagnóstico. ETIOLOGIA Após o clampeamento do cordão, há hiperbilirrubinemia consequente dos efeitos de produção, conjugação e circulação êntero-hepática do RN. Desconjugação da BD, devido à deficiência relativa de enzimas bacterianas no intestino do RN. Maior volume de glóbulos vermelhos circulantes, menor tempo de sobrevida da hemoglobina fetal, captação deficiente da bilirrubina do plasma e diminuição da conjugação hepática. FATOR DE RISCO TRIAGEM ACOMPANHAMENTO: Nos percentis acima de 75, há maior probabilidade de fototerapia, nesse caso, o RN deve ser avaliado e/ou tratado. TRATAMENTO A terapêutica padrão-ouro é a fototerapia, uma intervenção frequente e eficaz, sendo raramente necessário associá-la à exsanguineotransfusão (EST). Mecanismo de ação da fototerapia: atua nos capilares e nos espaços intersticiais superficiais da pele e do tecido subcutâneo, tornando a bilirrubina não conjugada hidrossolúvel. Dessa maneira, esse composto pode ser excretado na urina e na bile sem ser necessária a formação da bilirrubina conjugada pelo fígado. MARCOS DO DESENVOLVIMENTO CADERNETA DA CRIANÇA O processo de triagem e vigilância consiste na busca dos casos de maior risco para atrasos em relação ao desenvolvimento. A triagem é feita por meio do uso de instrumentos padronizados e estruturados que aumentem a sensibilidade de detecção precoce de desvios do desenvolvimento. A vigilância, por sua vez, é um processo contínuo e permanente, que, além de usar instrumentos, deve fazer parte de todas as consultas de promoção da saúde. Por meio dela é possível detectar o perfil das crianças que precisarão de um acompanhamento mais específico. Para fins de instrumentalização das redes locais, o MS orienta a utilização da Caderneta de Saúde da Criança (CSC), como instrumento de maior alcance para a vigilância do pleno desenvolvimento na puericultura, que inclui, dentre as diferentes dimensões, os aspectos psíquicos. Dados que possuem: Dados pessoais. Registro de vacinas. Registro de consultas médicas. Registro odontológico. Desenvolvimento físico e mental. Histórico medico (doenças, alergias, medicamentos administrados, histórico de hospitalizações, cirurgias). Nutrição. DESENVOLVIMENTO x CRESCIMENTO DESENVOLVIMENTO CRESCIMENTO O estudo do desenvolvimento compreende alguns domínios de função interligados, quais sejam: sensorial, motor (geralmente subdividido em habilidades motoras grosseiras e habilidades motoras finas), da linguagem, social, adaptativo, emocional e cognitivo. Esses domínios influenciam-se entre si e têm como eixo integrador a subjetividade e a função de dimensão psíquica que se particulariza e possibilita a singularidade de cada um dos seres humanos. AVALIAÇÃO: Gesell 2. Teste de triagem Denver II. o Pessoal-social: envolve aspectos da socialização da criança dentro e fora do ambiente familiar; o Motricidade fina: coordenação olho-mão, manipulação de pequenos objetos; o Linguagem: produção de som, capacidade de reconhecer, entender e usar a linguagem; o Motricidade ampla: sentar-se, caminhar, pular e os demais movimentos realizados pela musculatura ampla. Escala de desenvolvimento infantil de Bayley. Albert Infant Motor Scale. Caderneta de saúde da criança. O crescimento é o aumento do tamanho físico (dados antropométricos). MARCOS DO DESENVOLVIMENTO MARCOS SALTOS Baseados em escalas e testes pré-definidos. São realizações específicas que a maioria das crianças atinge em uma determinada idade. Eles representam habilidades ou marcos importantes que indicam o progresso típico do desenvolvimento infantil. São usados para avaliar se uma criança está progredindo de maneira saudável e apropriada para sua idade. Definidos como a observação de mudanças comportamentais (sono, alimentação e irritabilidade) nos bebês frente à possibilidade da aquisição de uma nova habilidade. Referem-se a períodos de rápido progresso ou mudanças significativas em habilidades ou comportamentos em um curto espaço de tempo. CONDUTA: SINAIS DE ALERTA ATRASOS NO DESENVOLVIMENTO: A primeira abordagem, que deve ser a anamnese completa, investiga: Como é a rotina? Tempo, horário e duração do sono, principal cuidador durante o dia e à noite, tempo e conteúdo de tela, alimentação, escola, atividades extras, lazer etc. Como a criança brinca? Como ela se comunica? Gestos, expressões faciais, linguagem receptiva, linguagem expressiva, intenção comunicativa, forma de pedir alimentos, água etc. Como ela aprende? É capaz de imitar? Tem interesses diversos? Como ela interage? Forma e tempo de olhar nos olhos, sorriso em resposta ou social, tentativas de chamar a atenção para ser notada, forma de abordagem e de brincar com outras crianças e adultos, necessidade de ficar sozinha ou acompanhada, formas de realizar parcerias de brincadeiras, forma de responder quando chamada etc. Como ela se comporta? Como se comporta em diferentes ambientes (parecer de professores e outros familiares que convivem com a criança), possui rotinas e comportamentos fixos ou flexíveis, como reage às frustrações, apresenta movimentos repetitivos ou maneirismos, desiste do que deseja facilmente ou insiste em tentar até conseguir, chora com facilidade ou é tranquila etc. Como ela se movimenta? Apresenta dificuldade ou facilidade no planejamento motor, na motricidade grossa e fina etc. A investigação deve ser ampla, de forma a detectar possíveis fatores relacionados ao atraso, por exemplo: Fatores de risco na história gestacional, como idade avançada dos pais, fertilização in vitro (FIV), uso de medicações (p. ex., ácido valpróico) e exposiçãoa altos níveis de substâncias tóxicas ao organismo da mãe. Fatores de risco neonatais, como prematuridade e internação em centro de terapia intensiva (CTI), baixo peso ao nascimento e/ou necessidade de oxigênio nos primeiros dias de vida. História familiar de atrasos no DNPM ou de TEA. Data de aquisição de marcos do DNPM. História de regressão nos marcos do DNPM. Alergias alimentares ou outras condições clínicas. Presença de risco para baixa audição. Estresse tóxico. Baixa estimulação de comunicação entre os familiares e a criança. Interação superficial entre os cuidadores e a criança. Isolamento social e convívio restrito da criança. Tempo de tela acima do recomendado pela SBP e pela Academia Americana de Pediatria (AAP) para cada faixa de idade. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA Diante de um lactente com atraso nos marcos do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) relacionados principalmente à comunicação, ao comportamento e à socialização, o profissional deve suspeitar de transtorno do espectro do autismo (TEA). RASTREIO: BAIXO RISCO: Pontuação Total entre 0-2; se a criança tem menos de 24 meses, reavaliar após o segundo aniversário. Nenhuma outra avaliação será requerida a menos que a evolução clínica indique risco de TEA. RISCO MÉDIO: Pontuação Total entre 3-7; aplicar a consulta de seguimento (segunda etapa do MCHAT- R/F) para obter informações adicionais sobre as respostas de risco. Se o escore permanecer maior ou igual a 2, a triagem da criança foi positiva. Deve-se encaminhar a criança para avaliação diagnóstica e de intervenção precoce. Se o escore da consulta de seguimento for de 0-1, a triagem da criança foi negativa. Nenhuma outra avaliação será necessária, exceto se a evolução clínica indicar risco de TEA. A criança deve ser triada novamente em futuras visitas médicas. RISCO ELEVADO: Pontuação Total entre 8-20; não é necessário fazer a consulta de seguimento, a criança deve ser encaminhada imediatamente para avaliação diagnóstica e intervenção precoce. DIAGNÓSTICO: NÍVEL DE GRAVIDADE: Interação/comunicação social: Nível 1 (necessita de suporte): prejuízo notado sem suporte; dificuldade em iniciar interações sociais, respostas atípicas ou não sucedidas para abertura social; interesse diminuído nas interações sociais; falência na conversação; tentativas de fazer amigos de forma estranha e malsucedida. Nível 2 (necessita de suporte substancial): déficits marcados na conversação; prejuízos aparentes mesmo com suporte; iniciação limitada nas interações sociais; resposta anormal/reduzida a aberturas sociais. Nível 3 (necessita de suporte muito substancial): prejuízos graves no funcionamento; iniciação de interações sociais muito limitada; resposta mínima a aberturas sociais. Comportamento restritivo/repetitivo: Nível 1 (necessita de suporte): comportamento interfere de maneira significativa na função; dificuldade para trocar de atividades; independência limitada por problemas com organização e planejamento. Nível 2 (necessita de suporte substancial): comportamentos suficientemente frequentes e óbvios para observadores casuais; comportamento interfere na função em grande variedade de ambientes; aflição e/ou dificuldade para mudar o foco ou a ação. Nível 3 (necessita de suporte muito substancial): comportamento interfere marcadamente na função em todas as esferas; dificuldade extrema de lidar com mudanças; grande aflição/dificuldade de mudar o foco ou a ação. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Déficits auditivos, deficiência intelectual, transtornos de linguagem, TDAH, TAG, TOC. CONDUTA: Não existem medicamentos específicos para o TEA. O encaminhamento interdisciplinar para fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional deve ser precoce. Reforçar a necessidade de ambiente com rotina adequada (horários de sono e refeições), dieta balanceada, tempo de qualidade do uso de telas, brincadeiras, ócio criativo, escola, atividades ao ar livre, contato com a natureza, esportes, estudo. Harmonia no lar como fatores de alicerce para o desenvolvimento saudável. Acima de tudo, o profissional que acompanha a família deve valorizar e reforçar com frequência o poder do afeto, a conexão genuína dos pais com seus filhos e a felicidade dentro da nova forma de viver. GLOMERULONEFRITE PÓS-ESTREPTOCÓCICA CONCEITO EPIDEMIOLOGIA PATOGÊNESE SINAIS E SINTOMAS É a causa mais comum de síndrome nefrítica e se caracteriza por um processo inflamatório glomerular e difuso, usualmente relacionada a uma infecção pregressa pelo estreptococo (impetigo ou faringite), sendo considerada uma das complicações não supurativas por cepas nefritogênicas do Streptococcus pyogenes, representado principalmente pelo Streptococcus beta-hemolítico do grupo A. É de evolução favorável (bom prognostico). A GNDA-PE ocorre principalmente entre 5- 15 anos de idade, sendo rara antes dos 2 anos. Em relação às infecções estreptocócicas de vias aéreas, observa-se predominância no sexo masculino (2:1), com equivalência entre os gêneros quando a infecção é de pele. Bactérias liberam os antígenos estreptocócicos nefrogênicos (NAPLr e SpeB) deposito nos glomérulos formação de anticorpos (Ac-NAPLr e Ac- SpeB) antígenos se ligam a plasmina inflamação tecidual NAPLr migram para o espaço subendotelial comprometimento da MBG formação de imunocomplexos, ativação do complemento pela via alternativa (C3) e migração de leucócitos inflamação glomerulonefrite. Edema. Hipertensão arterial. Hematúria. Proteinúria de grau variável. Azotemia. Pode estar associado febre, cefaleia, dor abdominal, astenia e ganho de peso. MANIFESTAÇÕES URINÁRIAS: Oliguria. Hematúria. Dismorfismo eritrocitário. Cilindros hemáticos. Perda de função renal (⭡ creatinina, ⭣ TFG). O edema tende a regredir em 7-15 dias, com crises de diurese e regressão da PA. A hematúria pode persistir por 1-2 anos. DIAGNÓSTICO EXAMES COMPLEMENTARES COMPLICAÇÃO TRATAMENTO Clínica de infecção recente. Exames de urina: eritrócitos, proteinúria, leucócitos, células renais). Hipocomplementemia. Exames séricos: PCR, VHS, creatinina sérica, clearance de creatina, urina sérica (azotemia), perfil eletrolítico (oliguria e IRA) ASLO e antiDNAse B. FAN, antiDNA e antENA: doenças autoimunes. Exames de imagem: eco, RX/TC: avalia hipervolemia, complicações cardíacas). BIOPSIA: o > 4 semanas de azotemia, HAS, hematúria macroscópica, proteinúria. o > 3 dias de oligo anuria. o > 8 semanas de ⭣ C3. o GNRP. IRA. Crise hipertensiva (cefaleia, vômitos, dor abdominal, crises convulsivas, alterações visuais). Edema agudo de pulmão. Insuficiência cardíaca. 1. Dieta hipossódica 1g/dia. 2. Restrição hídrica 400 ml/dia. 3. Penicilina benzatina 1,2 milhões UI – 1 frasco. Diluir 1 frasco em 3 ml de diluente e aplica em quadrante superior, via intramuscular. 4. Furosemida 40 mg – 2 comprimidos. Oferecer 2 comprimidos e observar. 5. Anlodipino 5 mg. 6. Controle de diurese. 7. Balanço hídrico. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CRITÉRIOS DE ALTA Nefrite lúpica Nefrite por IgA. Glomerulonefrite do C3. < P90. Ausência de hematúria macroscópica. Melhora da anasarca/edema. DISPLASIA BRONCOPULMONAR CONCEITO A displasia broncopulmonar (DBP) é uma doença respiratória crônica que afeta uma proporção significativa dos indivíduos que nasceram prematuramente, em particular dos prematuros extremos (idade gestacional < 28 semanas). FATOR DE RISCO É uma condição prevalente em pré-termos que nasceram com idade gestacional < 30 semanas e/ou peso de nascimento < 1.200 g. DIAGNÓSTICO CLÍNICA Os sinais clínicos sãoos da insuficiência respiratória crônica, podendo apresentar-se com variada gravidade: taquipneia, sinais de esforço respiratório (como retração intercostal ou subcostal), episódios de cianose, hipoxemia e hipercapnia e ganho ponderal insuficiente. Sibilância, hiperexpansão pulmonar e insuficiência cardíaca não são frequentes, mas podem ocorrer. TRATAMENTO O oxigênio permanece a principal terapia para crianças com DBP, para visar a manutenção de saturações alvo entre 92-95%. Saturações < 92% aumentam a mortalidade, enquanto saturações > 95% pioram a lesão pulmonar pelo aumento do estresse oxidativo. Diuréticos nos casos de edema pulmonar. Furosemida 1-2 mg/kg/dia, 12/12h, VO ou endovenosa, manter por 2 semanas ou até estabilização do quadro respiratório. Se precisar de tratamento por maio tempo, recomenda-se hidroclorotiazida 1-3 mg/kg/dia, VO isoladamente ou associado com espironolactona. VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO: VSR é a causa mais comum de doença do trato respiratório inferior em crianças pequenas, as síndromes clinicas mais reconhecíveis são bronquiolite e pneumonia. Ele pode causar infecção respiratória em qualquer época da vida, sendo comum no primeiro ano. A exposição ao VSR acontece nos primeiros 2 anos de idade, e reinfecções podem acontecer por toda a vida, por não gerar resposta imunológica duradoura. O acometimento do trato respiratório inferior e a maior gravidade são mais comuns na primo-infecção. O VSR segue um padrão sazonal: períodos de frio (climas temperados: períodos de temperatura fria, clima tropical ou semitropical: épocas chuvosas), aglomeração em locais fechados, alteração do clearance mucociliar pela alteração da temperatura. A infecção pelo VSR não confere imunidade duradora, sendo comuns infecções subsequentes, mesmo dentro de um único período sazonal. BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA: A bronquiolite viral aguda (BVA) é uma doença inflamatória inespecífica que afeta as vias aéreas de pequeno calibre. É caracterizada por inflamação aguda, edema e necrose de células epiteliais do trato respiratório das pequenas vias aéreas, promovendo impactação de muco intraluminal, causada por vírus. O termo BVA geralmente se aplica ao primeiro episódio de sibilância em lactentes menores de 12 meses de vida. A maioria das crianças sofre infecção nos primeiros 2 anos de vida, com o pico de incidência entre 2-3 meses de idade. O aumento da infecção nessa faixa é devido a redução dos anticorpos maternos nos lactentes no sexto mês de vida, com redução das concentrações de IgG. FATOR DE RISCO Displasia broncopulmonar ou outras doenças respiratórias crônicas (pela redução da função pulmonar), idade menor que 12 meses, sexo masculino (provavelmente se deve ao menor calibre das vias aéreas), aglomeração, ausência de aleitamento materno, cardiopatia congênita e imunodeficiência. PATOGÊNESE Secreção de indivíduos infectados pelo VSR contato com a mucosa da nasofaringe ou conjuntiva/ inalação de partículas respiratórias contendo vírus vírus se espalha pela via aérea inferior atinge células epiteliais ciliadas da mucosa dos bronquíolos e pneumócitos dos alvéolos nos bronquíolos ocorre lesão direta do epitélio respiratório necrose epitelial resposta inflamatória migração de neutrófilos polimorfonucleares infiltração linfocítica do tecido peribronquiolar e aumento da permeabilidade vascular e edema prejuízo do clearance mucociliar, perda de função ciliar e imapctação do muco produzido formação de pugs (debris celulares e muco) obstrução bronquiolar, aprisionamento aéreo e diferentes graus de colapso lobar. A regeneração do epitélio bronquiolar se inicia 3-4 dias após a resolução dos sintomas. DIAGNÓSTICO CLÍNICA: Quadro de infecção de via aérea superior que se inicia após 4-6 dias de incubação: coriza, espirro, obstrução nasal (edema e exsudato), associa-se à febre (menor que 39º) em 1/3 dos casos. A obstrução nasal que ocorre por edema de mucosa e produção de muco pode levar a recusa alimentar e a desidratação. No decorrer de 2-3 dias há evolução para sintomatologia de acometimento de via aérea inferior: tosse, taquipneia leve, chegando à dispneia, uso de musculatura acessória (abdominal, gemência), batimento de asa nasal, além de hipoxemia. Em lactentes jovens (2-3 meses de vida) ou história de prematuridade (< 32 semanas) a BVA pode se manifestar sem pródromos, apenas com apneia. EXAME FÍSICO: À ausculta pode apresentar sibilos, estertores, aumento do tempo expiratório ou ate mesmo ruido de transmissão da via aérea superior. EXAMES COMPLEMENATRES Teste de detecção viral: PCR. RX de tórax: dispensável na maioria dos quadros, uma vez que o resultado é normal ou apresenta sinais comuns da doença como hiperinsuflação, atelectasia ou infiltrado peribrônquico. É indicado nos casos em que há evolução para maior gravidade a despeito do tratamento da BVA, nos casos de complicação (como pneumotórax) ou naqueles em que há suspeita de outro diagnóstico COMPLICAÇÕES Complicações respiratórias, infecções cardiovasculares, bronquiolite obliterante, DPOC. TRATAMENTO Terapêutica eminentemente sintomática: controle da temperatura, do status hídrico e nutricional, bem como acompanhamento de evolução do comprometimento respiratório, lavagem nasal com soro. Medidas para evitar transmissão (lavagem das mãos, isolamento). Internação hospitalar: infrequente, ocorrendo em cerca de 1-2% dos pacientes com faixa etária < 1 ano de idade. Para pacientes hospitalizados: controle da temperatura, lavagem nasal com soro, oxigenoterapia, manutenção do status de hidratação, mínimo manuseio e identificação precoce de complicações associadas. Imunização passiva: imunoglobulina intravenosa especifica (IGIV-VSR) e o anticorpo monoclonal humanizado para VSR (Palivizumabe). Há alguns anos o Ministério da Saúde do Brasil tem disponibilizado o palivizumabe, em todo o território nacional, para bebês com base nos seguintes critérios: Prematuros até 28 semanas e 6 dias de idade gestacional, menores de 1 ano de idade. Crianças portadoras de cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica demonstrada até o segundo ano de vida. Crianças portadoras de doença pulmonar crônica da prematuridade, independentemente da idade gestacional, até o segundo ano de vida. CRITÉRIOS DE ALTA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE: Pneumonia adquirida na comunidade é definida como pneumonia adquirida fora do hospital. Em crianças, as causas mais comuns de pneumonia dependem da idade: Nos lactentes menores de 2 meses de idade, os agentes mais frequentes são: estreptococo do grupo B, enterobactérias, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis, Staphylococcus aureus e vírus, e os pacientes devem sempre ser hospitalizados. < 5 anos: mais frequentemente vírus; entre as bactérias, S. pneumoniae, S. aureus e S. pyogenes, são comuns ≥ 5 anos: Mais frequentemente, as bactérias S. pneumoniae, M. pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae. FATOR DE RISCO Desnutrição, baixa idade, comorbidades, gravidade da doença, baixo peso ao nascer, permanência em creche, episódios prévios de sibilos e pneumonia, ausência de aleitamento materno, vacinação incompleta, variáveis socioeconômicas e ambientais. CLÍNICA Febre, tosse, ⭡ FR (taquipneia), dispneia, dor torácica, produção de escaro. Sintomas gripais são comuns, bem como otite média. Algumas crianças apresentam dor abdominal, principalmente quando há envolvimento dos lobos pulmonares inferiores. SINAIS DE PERIGO: < 2 meses: FR ≥ 60 irpm, tiragem subcostal, febre alta, recusa do seio materno por mais de 3 mamadas, sibilância estridor, letargia, sonolência anormal, irritabilidade excessiva. > 2 meses: tiragem subcostal, estridor em repouso, recusa de líquidos, convulsão, alteração do sensório, vômitos. SatO2 < 92% Aboliçãode murmúrio vesicular. RX: derrame pleural e empiema. Desnutrição grave. Sonolência. Rebaixamento do nível de consciência. Recusa alimentar. DIAGNÓSTICO Clinico. RX só é indicado em casos que demandem internação. EXAMES COMPLEMENTARES Identificação do agente etiológico. Testes rápidos: pesquisa de antígenos virais. Isso pode reduzir a utilização desnecessária de métodos de imagem e/ou de antimicrobianos. Hemograma: reservada para aqueles com doença mais grave. Marcadores inflamatórios: PCR, VHS, PCT. Hemocultura: especifico, mas com baixa positividade. Pesquisa viral: SARS-Cov-2. Sorologia. RX só é indicado em casos que demandem internação. Broncoscopia e lavado broncoalveolar: reservado para crianças imunocompetentes com PAC. Oximetria de pulso. COMPLICAÇÕES Derrame pleural, empiema pleural, pneumonia necrosante, abcesso pulmonar. TRATAMENTO Nível ambulatorial: Amoxicilina – 50 mg/kg/dia – 8/8h – 7 dias. Recomenda-se reavaliação do paciente após 48-72 horas ou antes, se houver piora clínica. Tratamento hospitalar: menores de 2 anos, presença de tiragem subcostal, convulsões, sonolência excessiva, estridor em repouso, desnutrição grave, ausência de ingestão de líquidos, sinais de hipoxemia, comorbidades (Anemia, cardiopatias, doenças pulmonares), problemas sociais, complicações radiológicas (DP, empiema). PREVENÇÃO Vacina pneumocócica 10-valente, vacina pneumocócica 13-valente, vacinação anti Haemophilus influenzae tipo B. LINFONOMEGALIAS Linfonodomegalia é o termo utilizado para descrever as condições nas quais os linfonodos apresentam aumento no tamanho, podendo estar associado a alterações na consistência, ou em número. Na avaliação inicial das linfonodomegalias é importante o pediatra avaliar suas possíveis etiologias fundamentado na anamnese e no exame físico detalhados. O pediatra, por meio do exame físico detalhado, deve classificar a linfonodomegalia em localizada ou generalizada. O comprometimento linfonodal é chamado de localizado quando apenas uma cadeia está comprometida, ou até duas contíguas, e generalizado quando se verifica aumento de linfonodos em cadeias não contíguas, acima e abaixo do diafragma, frequentemente associados a hepatomegalia e/ou esplenomegalia. As linfodomegalias disseminadas estão correlacionadas a processos virais diversos, infecções bacterianas sistêmicas, doenças inflamatórias imunologicamente mediadas e doenças neoplásicas, como as leucemias. EXAME FISICO: Evolução: aguda, quando a duração for menor que 2 semanas; subaguda, se persistir por 2-6 semanas,; crônica, caso persista por mais de 6 semanas. Presença ou não de sinais/sintomas sistêmicos: febre e sua duração. Febre por mais de 7 dias com linfonodomegalia localizada ou disseminada deve chamar a atenção do pediatra para doenças mais graves, como neoplasias (linfomas), doenças do sistema imunológico (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico juvenil), tuberculose etc. Outros sintomas associados, como perda de peso, sudorese profusa e prurido, indicam a necessidade de diagnóstico diferencial com neoplasias e tuberculose. Características do linfonodo: linfonodos elásticos, móveis, indolores, de tamanho não maior que 2-3 cm, são frequentemente reacionais. Linfonodos duros, elásticos, pouco dolorosos, aderidos a planos profundos, coalescentes com outros linfonodos, frequentemente gerando massa maior que 4 cm, são características das neoplasias, principalmente linfomas (doença de Hodgkin e menos frequentemente linfoma não Hodgkin). Linfonodos dolorosos, com sinais flogísticos (calor e/ou rubor), pouco aderidos a planos profundos, mais frequentemente únicos, são sugestivos de processo bacteriano. Deve-se verificar também a presença ou ausência de supuração. Local ou locais de comprometimento e a associação com a drenagem dos linfonodos: são considerados patológicos e não reacionais os linfonodos retroauriculares (sobretudo em criança maior), supraclaviculares, epitrocleanos, poplíteos, mediastinais e abdominais. Linfonodos nessas regiões deverão ser investigados. Idade: linfonodos pequenos em localização occipital e retroauricular podem ser palpados no primeiro ano de vida. Linfonodos inguinais, axilares e cervicais são também comumente palpáveis em crianças saudáveis. No entanto, é importante o pediatra estar ciente de que, apesar de a etiologia maligna ser baixa, a probabilidade se eleva com o aumento da idade da criança. Em pacientes menores de 6 anos de idade, as neoplasias malignas mais frequentes são leucemias, linfomas não Hodgkin, neuroblastoma e rabdomiossarcoma. Em crianças na faixa etária entre 7-13 anos são mais prevalentes os linfomas (Hodgkin e não Hodgkin), carcinoma de tireoide e rabdomiossarcoma. Nos adolescentes maiores de 13 anos de idade, o linfoma de Hodgkin é mais prevalente. Tempo de duração e aspecto evolutivo: linfonodomegalia que dura menos que 2 semanas ou que não aumenta de tamanho há mais de 1 ano, a probabilidade de malignidade é muito baixa. A maioria dos estudos utiliza como ponto de corte arbitrário 4 semanas para indicação de biópsia do linfonodo, apesar de os resultados das pesquisas baseadas em evidências serem conflitantes. Presença de hepatoesplenomegalia e manifestações hemorrágicas: estão mais frequentemente associadas às leucemias. Resposta ao tratamento antimicrobiano: em algumas crianças com linfonodomegalia localizada pode ser um fator importante na definição da abordagem diagnóstica. INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR: LABORATORIAL: Hemograma completo, bioquímica, funções renal e hepática, desidrogenase lática (DHL) e ácido úrico podem ser inicialmente solicitados. No hemograma, caso o quadro infeccioso seja bacteriano, pode ser observada leucocitose com neutrofilia, e se viral há predomínio de linfócitos com atipias, desde que as demais séries, vermelha e plaquetária, estejam normais. Indicação de mielograma: citopenia significativa e inexplicada de uma ou mais series no hemograma; blastos ou alterações leucoeritoblásticas ou hepatoesplenomegalia não infecciosas; citopenias ou leucocitose associadas a massa mediastinal. Bioquímica: avalia presença de doenças sistêmicas. DHL aumenta em todos os processos em que haja lise celular: síndromes hemolíticas, morte celular espontânea (neoplasias agressivas: leucemia e linfomas) e quadros infecciosos, por exemplo, mononucleose. Ácido úrico aumenta nas células neoplásicas e poderá estar aumentado no momento do diagnóstico das linfonodomegalias por linfomas e/ou leucemias. Exames adicionais: sorologias para toxoplasmose, mononucleose, citomegalovírus, HIV; intrademorreação ou teste de Mantoux; mielograma ou biopsia de medula óssea está indicada na suspeita de leucemia, linfomas ou na presença de metástase medular por tumor solido (neuroblastoma, rabdomiossarcoma); RX de tórax e perfil fornece informações acerca da linfonodomegalia generalizada e hilar, além de evidenciar presença de possível massa mediastinal, USG com Doppler. EXAMES DE IMAGEM: Ultrassonografia abdominal, tomografia de tórax e abdome avaliam linfonodomegalias no tórax, nas cavidades abdominal e pélvica, permitindo a diferenciação com massas não ganglionares. Os exames de imagem também são úteis para guiar as biópsias por agulha, melhorando, assim, a acurácia do método. PAF do linfonodo: punção e aspiração do conteúdo de um linfonodo com sinais flogísticos. Deve ser solicitada cultura para bactérias aeróbicas, anaeróbicas e micobactérias. Pesquisa e cultura para fungos devem ser incluídas nas lesões unilaterais crônicas. Biopsia: padrão outro para avaliar linfonodomegalias periféricas. CONDUTA: Inicialmente: observação rigorosa e analgésico em caso de calor local. A observação clínica,associada ou não à investigação laboratorial, está indicada em crianças com linfonodomegalia localizada, móvel, não coalescente, indolor, sem sinais flogísticos locais, não associada à queixa de emagrecimento e febre persistente. Nesses casos, muitas vezes a linfonodomegalia está relacionada à hiperplasia reativa, ocorrendo, geralmente, a regressão espontânea. Na presença de sinais flogísticos: realizar teste terapêutico com antibiótico, mas deve manter observação até a regressão do tamanho do linfonodo. Processo bacteriano: tumefação, eritema na pele, dor local e febre: antibioticoterapia por um período de 7-14 dias. Na presença de fistulização, ou na necessidade de drenagem cirúrgica, a pesquisa do agente etiológico deve ser realizada. As recomendações de consenso na literatura para realização de biópsia são: Linfonodomegalia localizada em que a pesquisa clínica e laboratorial (incluindo aspirado de medula óssea) foi inconclusiva, e o linfonodo continue aumentando de tamanho após duas semanas de observação, ou não apresente regressão em 4-6 semanas. Tamanho: atualmente não há evidências suficientes para basear uma decisão de encaminhamento para biópsia apenas no tamanho dos linfonodos, embora pareça que os linfonodos maiores possam ter maior probabilidade de serem malignos, particularmente se estiverem aumentando de tamanho. Os linfonodos supraclaviculares aumentados devem ser sempre prontamente avaliados, pois estão associados a um alto risco de malignidade. Linfonodomegalia com características sugestivas de malignidade: linfonodo aderido aos planos profundos ou à pele, de crescimento rápido, coalescente e endurecido. Linfonodomegalia em região cervical inferior ou supraclavicular e/ou associada a linfonodomegalia profunda. Linfonodomegalia associada à sintomatologia sugestiva de doença grave (presença de sinais/sintomas sistêmicos persistentes e inexplicados). Linfonodomegalia associada a anormalidades radiológicas ou alterações no hemograma inexplicadas pela avaliação de medula óssea. Linfonodomegalia generalizada associada a hepatomegalia e/ou esplenomegalia inexplicada. Linfonodomegalia sem sinais de involução após tratamento específico. CÂNCER INFANTOJUVENIL O câncer na criança difere daquele que ocorre no indivíduo adulto, em decorrência do tipo de célula progenitora envolvida e dos mecanismos de transformação maligna. Na criança, as neoplasias geralmente afetam as células do sistema sanguíneo e os tecidos de sustentação, enquanto no adulto comprometem as células dos epitélios, que recobrem os diferentes órgãos. Os cânceres pediátricos mais frequentes são as leucemias, os tumores do sistema nervoso central e os linfomas. Diferentemente do que ocorre no adulto, as neoplasias malignas pediátricas tendem a apresentar menores períodos de latência, crescem quase sempre rapidamente, em geral são invasivas e respondem melhor à quimioterapia. FATOR DE RISCO Fator genético, exposição a agente ambientais, imunodeficiência, infecções (Epstein-Barr, HPV), história pessoal de câncer, idade (LLA crianças pequenas), exposição ao tabagismo passivo. DIAGNÓSTICO CLINICA: HEMOGRAMA: leucocitose ou leucopenia, associada principalmente à presença de neutropenia, ou, ainda, pancitopenia, podem refletir infiltração de medula óssea por neoplasias, geralmente leucemias, linfomas, neuroblastoma e retinoblastoma. ASPIRADO DE MEDULA ÓSSEA: o Diminuição significativa e inexplicada de um ou mais tipos de células. o Blastos ou alterações leucoeritoblásticas no sangue periférico. o Associação com linfonodomegalia ou hepatoesplenomegalia inexplicada. o Associação com massa mediastinal anterior. ESCABIOSE A infestação causada pelo Sarcoptes scabiei é transmitida pelo contato direto e prolongado com pessoas infectadas, com pelo menos 10 minutos de contato próximo, ou, menos comumente, por fômites como roupas. O risco de infestação também decorre da quantidade de parasitas presente na pessoa infectada. CLÍNICA DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TRATAMENTO Prurido intenso. Lesões papulovesiculares eritematosas e pruriginosas. Clinica. A comprovação pode ser feita pela presença dos ovos e/ou das fezes do parasita no exame microscópico feito nas escamas das lesões, com uma sensibilidade de aproximadamente 50%, ou pela dermatoscopia, que apresenta baixa especificidade. PCR. Dermatite atópica. Dermatite de contato. Exantemas virais. Acropustulose da infância nos lactentes. Loção de permetrina a 5% aplicada e mantida durante 8 a 12 horas e reaplicada após 1 a 2 semanas; esta repetição evita inclusive a reinfestação. A aplicação tem que ser feita em pele fria e seca, pois a temperatura e a umidade interferem na ação da medicação. Ivermectina: 0,2 mg/kg em dose única, indicada para crianças com peso maior de 15 kg. A eficácia aumenta quando a dose de ivermectina é repetida após 7 dias. ORIENTAÇÕES GERAIS As roupas de uso pessoal, roupas de cama e toalhas devem ser trocadas no 1º dia do tratamento. Lavagem das roupas com água quente, preferencialmente com temperatura igual ou superior a 50 °C, ou lavagem a seco; ou selar em um saco fechado e guardar por 1 semana. Todos os familiares e contatos próximos devem ser tratados, incluindo cuidadores, independentemente da presença ou não de sintomatologia, sempre todos no mesmo momento. Informação aos familiares da possível continuidade do prurido por 2 a 4 semanas após o tratamento para evitar o excesso de medicação e suas consequências. Nos tratamentos tópicos, deve ser orientada a aplicação em todas as regiões do corpo, incluindo couro cabeludo, virilha, axila, genitália e dedos dos pés e mãos, inclusive as unhas. PEDICULOSE A pediculose do couro cabeludo é causada pelo Pediculus humanus, var. capitis, frequente em crianças de 3 a 11 anos que estão em escolas, mais comum nas meninas pelo hábito destas de terem cabelos longos e transmitida pelo contato direto com pessoas, pentes, escovas, toalhas e bonés. Apesar de o agente não apresentar risco para a vida da criança ou ser vetor para outras entidades, a doença causa problemas sociais, como estigmas na escola. Apesar do incômodo físico e social, a presença do piolho não representa falta de higiene. CLÍNICA DIAGNÓSTICO TRATAMENTO Prurido. Lesões caracterizadas por eritema, descamação e escoriação localizadas principalmente na região occipital. Infecção secundária, linfadenomegalia occipital e cervical também são manifestações comuns na pediculose. O diagnóstico confirmatório é feito pela presença do piolho vivo. Permetrina 1 a 5%: aplicação de loção durante de 10 minutos, com enxágue em seguida. Repetir 1 semana depois. A aplicação tem que ser feita no cabelo seco, sem resíduos de condicionador, gel ou qualquer outro produto capilar. Ivermectina: 0,2 mg/kg em dose única, repetida 7 dias depois. A remoção das lêndeas é necessária para a resolução da infestação: podem ser retiradas com água morna e vinagre. ESCOLIOSE A escoliose de início precoce (EIP) atualmente é definida como o desvio lateral da coluna com pelo menos 10 graus e que inicia abaixo dos 10 anos de idade. Alguns casos podem ser chamados de “idiopáticos” [“infantil” (0-3 anos) e “juvenil” (4-10 anos)] e outros podem estar associados a alguma outra condição ou doença que pode afetar a forma como o paciente será tratado (síndrome de Marfan, atrofia muscular, paralisia cerebral, congênita). Outros casos podem estar relacionados a cirurgias previas no tórax. No adolescente tem relação com causas genéticas, baixo IMC e longilíneos são mais acometidos. Diversos fatores devemser avaliados quando identificada a escoliose: tamanho da curva, localização, idade do paciente e potencial de crescimento. SINAIS E SINTOMAS DIAGNÓSTICO PROGNÓSTICO TRATAMENTO Cursa com deformidades: A cabeça pode não estar centrada sobre a pelve. Pode ocorrer desnivelamento dos ombros, dos quadris ou assimetria da cintura. Uma escápula mais elevada que a outra e giba costal torácica e/ou lombar. Clinica. RX da coluna em PA: desvio > 10º. Quanto maior a curva, maior é a probabilidade de progressão após a maturação esquelética. Curvas > 10° são consideradas significativas. O prognóstico depende do local e da gravidade da curva, além da idade de início dos sintomas. Intervenções significativas são necessárias em < 10% dos pacientes. Curvas torácicas com potencial de crescimento, que tenham 25-40 graus e lombares entre 20-35 graus, devem ser tratadas conservadoramente com colete por pelo menos 18 horas por dia. A prática de esportes deve ser estimulada sem colete para preservar a mobilidade e a musculatura da coluna. Iniciando-se o tratamento com curvas menores e com boa adesão do paciente ao tratamento com colete 18 horas por dia, a cirurgia pode ser evitada em 3 a cada 4 casos. Curvas torácicas entre 45- 50 graus tendem a continuar progredindo 1 grau por mês após o término do crescimento, e curvas toracolombares e lombares com 40 graus ou mais pioram 2 graus por mês após a maturidade esquelética. Nessas situações a cirurgia está bem indicada, que seria a instrumentação e a artrodese para obtenção da correção de deformidade e estabilização definitiva da curva. VERMINOSES As verminoses acontecem quando vermes parasitas se instalam no organismo humano, conhecido como hospedeiro. Essas verminoses podem resultar em diversas doenças. Normalmente, esses vermes se instalam nos intestinos, mas podem ser instalados em outros órgãos, como o cérebro, os pulmões e o fígado. As principais verminoses são Ancilostomose (amarelão), Ascaridíase (lombriga), Esquistossomose (barriga d'água), Filariose, Giardíase, Oxiuríase, Teníase e cisticercose. QUADRO CLÍNICO: Os sintomas geralmente são inespecíficos, como diarreia, náuseas, vômitos, dor abdominal inespecífica, distensão abdominal, má absorção e desnutrição. DIAGNÓSTICO PREVENÇÃO: TRATAMENTO: DIARREIA CRÔNICA A diarreia crônica é definida como perda entérica fecal de pelo menos 10 g/kg/dia em lactentes e 200 g/dia em crianças maiores, por prazo superior a 14 dias, sem causa infecciosa. A frequência evacuatória geralmente é superior a 3 emissões/dia, sendo o volume fecal difícil de ser mensurado em crianças. Nos países desenvolvidos, as causas de diarreia crônica relacionam-se a alterações imunológicas e inflamatórias e a doenças geneticamente determinadas. A prevalência e as causas básicas da diarreia crônica variam de acordo com a faixa etária estudada e as condições higiênico-sanitárias da população. FISIOPATOLOGIA: A diarreia pode ser causada por três mecanismos principais: osmótico, secretor ou inflamatório. SECRETORA OSMÓTICA INFLAMATÓRIA A diarreia secretora ocorre devido ao aumento da secreção de água e eletrólitos para o intestino, estimulada por substâncias como enterotoxinas bacterianas e citocinas inflamatórias. Na diarreia osmótica, nutrientes não absorvidos no intestino causam um influxo de água para o lúmen intestinal, devido a danos intestinais, redução da superfície de absorção, deficiência enzimática, aumento da velocidade do trânsito intestinal ou sobrecarga osmolar. Os processos inflamatórios na diarreia envolvem a liberação de citocinas, que aumentam a permeabilidade do intestino, estimulam a secreção e causam inflamação local. CLÍNICA: A diarreia crônica pode estar relacionada a infecções (E. coli, enteroparasitoses), desnutrição, imunossupressão, síndromes pós- enterites, sobrecrescimento bacteriano intestinal, doença celíaca, doença de Crohn, enteropatia alérgica, colite microscópica, enteropatia autoimune, diarreia colereica, má absorção de carboidratos (intolerância à lactose), má absorção proteica intestinal, má absorção de gordura, alteração de motilidade, defeitos estruturais dos enterócitos, tumores neuroendócrinos. Sinais e sintomas associados: nas intolerâncias alimentares, é comum a ocorrência de vômitos após a ingestão da proteína ofensiva ou do carboidrato não totalmente digerido. A distensão abdominal gasosa é comum após a ingestão de leite ou derivados nos casos de intolerância à lactose. A assadura perineal, denotando emissão de fezes ácidas, é comum em lactentes com diarreias fermentativas. Artralgias, febre e aftas de repetição podem ser indicativos de DIIC em crianças maiores e adolescentes. Sinais de alerta: taquicardia, hipotensão, letargia, fezes sanguinolentas, vomito bilioso, sensibilidade e/ou distensão abdominal sensível extrema, petéquias/palidez. OBS: disenteria agente infeccioso invade a mucosa do colón. A exsudação de muco, pus proteínas e sangue é responsável pelas características clínicas dessa síndrome. DIAGNÓSTICO: LABORATORIAL IDADE CARACTERÍSTICA DAS EVACUAÇÕES Deve ser considerada na investigação a característica das evacuações quanto ao número, à consistência e ao aspecto das fezes – aquosas, com ou sem muco, presença de pus ou sangue e restos alimentares. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Comprometimento dos parâmetros de peso/idade e altura/idade alertam para processos instalados de longa duração. SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS Nas intolerâncias alimentares, é comum a ocorrência de vômitos após a ingestão da proteína ofensiva ou do carboidrato não totalmente digerido. A distensão abdominal gasosa é comum após a ingestão de leite ou derivados nos casos de intolerância à lactose. A assadura perineal, denotando emissão de fezes ácidas, é comum em lactentes com diarreias fermentativas. Artralgias, febre e aftas de repetição podem ser indicativos de DIIC em crianças maiores e adolescentes. IMAGEM USG abdominal TERAPÊUTICA: Drogas antimicrobianas podem ser utilizadas no sentido de combater o supercrescimento bacteriano do intestino delgado e controlar infecções entéricas bacterianas ou parasitárias. O arsenal terapêutico inclui metronidazol, nitazoxamida, albendazol e sulfametoxazol- trimetropin. ANEMIA Define-se anemia como a redução da concentração de Hb e/ou massa eritrocitária, com variações de acordo com a idade, o sexo, a raça e a altitude em relação ao nível do mar.4,5 Em geral, o limiar para definição de anemia é o hematócrito (Ht) ou a Hb abaixo de dois desvios padrão da média da população normal. A maioria das crianças com anemia leve não apresenta sinais ou sintomas. Algumas podem apresentar sinais e sintomas gerais, como palidez das mucosas, fadiga, cansaço, anorexia e irritabilidade. CAUSAS MAIS COMUNS EM CRIANÇAS: anemia normocítica normocrômica e anemias carências. VIROSES EXANTEMÁTICAS Doenças exantemáticas são doenças nas quais ocorre lesões em que a erupção cutânea é a característica dominante na evolução. MECANISMO DE AGRESSÃO À PELE: 1. Ação imunoalérgica com expressão na pele, mecanismo mais frequente nas viroses exantemáticas. 2. Dano vascular, podendo causar obstrução e necrose da pele, como no sarampo atípico, nas febres hemorrágicas. 3. Ação de toxinas, como na escarlatina e nas estafilococcias. TIPOS DE EXANTEMA PRINCIPAIS VIROSES EXANTEMATICAS DA INFANCIA:DOENÇAS EXANTEMÁTICAS QUE PODEM SER PREVENIDAS POR VACINAÇÃO: sarampo, rubéola, varicela, varíola, COVID, dengue. SARAMPO PREVENÇÃO: vacina de vírus atenuado, aplicar a partir do 12º mês de vida e doses de reforço entre 4-5 anos. PREVENÇÃO PÓS-EXPOSIÇÃO: até 72 horas pós contagio. TRATAMENTO: é sintomático, com boa hidratação, alimentação adequada, antipiréticos e uso de antibióticos quando ocorrerem complicações bacterianas como otite e pneumonia. RUBÉOLA PREVENÇÃO: vacina de vírus atenuado, aplicar a partir do 12º mês de vida e doses de reforço entre 4-6 anos. PREVENÇÃO PÓS-CONTÁGIO: apenas observação. TRATAMENTO: apenas sintomáticos. COVID PREVENÇÃO: vacina, cuidados higiênicos. TRATAMENTO: nos casos mais graves, oxigenoterapia. VARICELA PREVENÇÃO: vacina. DENGUE PREVENÇÃO: prevenção da reprodução do mosquito, proteção pessoal contra picadas de mosquito, engajamento da comunidade, controle de vetor reativo, vigilância de mosquitos e vírus. . Vacina de vírus vivo atenuado: O esquema vacinal da Qdenga é composto por duas doses, com intervalo de 90 dias entre cada uma. Inicialmente, a vacinação contra a dengue vai contemplar crianças e adolescentes de 10 a 14 anos, faixa etária que apresenta maior risco de agravamento e regiões com maior incidência da doença. Não deve ser tomada por gestantes, lactentes e pessoas com imunodeficiência. DENGUE A dengue é uma doença febril exantemática aguda causada por um vírus. A transmissão da dengue ocorre pelas picadas de mosquitos fêmeas do gênero Aedes como A. aegypti Outras formas de transmissão já foram descritas como a intraparto, perinatal, por transfusão sanguínea ou transplante. Diferentemente da infecção pelo vírus da Zika (ZIKV), não há evidência de transmissão do vírus da dengue (DENV) pelo sêmen. QUADRO CLÍNICO: após curto período de incubação, surge a febre de início abrupto, geralmente alta (39 a 40°C), com duração de 2 a 5 dias, associada a sintomas dolorosos, como cefaleia, mialgias, artralgias e dor retro-orbitária, que, na criança, se expressam como choro frequente. O exantema do tipo maculopapular está presente em 50% dos casos e atinge predominantemente face, tronco e membros, não poupando plantas dos pés e palmas das mãos. Pode ocorrer sem ou com prurido, usualmente de aparecimento mais tardio, coincidindo com o desaparecimento da febre. Manifestações gastrointestinais (vômitos, náuseas e diarreia) podem estar presentes e alguns pacientes referem odinofagia e hiperemia ao exame de orofaringe. A maioria dos pacientes evolui para a melhora dos sintomas em 7 a 10 dias. Sinais de alarme: Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua; Vômitos persistentes; Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico); Hipotensão postural e/ou lipotimia; Hepatomegalia > 2 cm abaixo do rebordo costal; Sangramento de mucosa; Letargia e/ou irritabilidade; Aumento progressivo do hematócrito; Queda abrupta da plaqueta; Diminuição de diurese; Desconforto respiratório. CHIKUNGUNYA É uma arbovirose transmitida pela picada de mosquitos fêmeas do gênero Aedes. Clinicamente a doença se caracteriza pela tríade de febre, exantema e artralgia. Não há relato de que a infecção pelo CHIKV no período gestacional possa alterar o curso da gravidez nem há evidências de efeitos teratogênicos, embora haja relatos de abortamento espontâneo. Casos de transmissão vertical podem ocorrer quase que exclusivamente no intraparto de gestantes virêmicas e, muitas vezes, provocam infecção neonatal grave. O risco maior de transmissão está relacionado quando as mulheres são infectadas durante o período intraparto FASE AGUDA FASE SUBAGUDA FASE CRÔNICA A fase aguda caracteriza-se pelo aparecimento súbito de febre alta (> 38,5°C) em adultos e crianças, artralgia intensa e exantema maculopapular, que aparece em geral de 2 a 5 dias após o início da febre. Outros sintomas, como cefaleia, dor lombar, mialgia, náusea, vômitos e conjuntivite, podem ocorrer em menor frequência e em diferentes estágios da doença. Caracteriza-se pela defervescência da febre e recrudescência das artralgias após 2 a 3 meses da fase aguda. Pode haver persistência ou agravamento da artralgia, que se manifesta sob a forma de poliartrite distal, exacerbação da dor articular nas regiões previamente acometidas e tenossinovite hipertrófica subaguda em punhos e tornozelos. Outras manifestações clínicas são descritas nessa fase, como astenia, prurido generalizado e exantema maculopapular em tronco, membros e região palmoplantar, que podem assumir padrão purpúrico, vesicular e até bolhoso Caracteriza-se pela persistência de sinais e sintomas inflamatórios, articulares e musculoesqueléticos por mais de três meses do início da doença. O acometimento é poliarticular e simétrico (pode ser assimétrico e monoarticular) nas mesmas articulações atingidas durante a fase aguda e subaguda, com a presença da dor com ou sem edema, limitação de movimento e, eventualmente, deformidade persistente. Acredita-se que a cronificação na febre de Chikungunya esteja relacionada com a presença de fatores de risco, como idade acima de 45 anos, distúrbio articular preexistente e maior intensidade das lesões articulares na fase aguda. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Dengue, leptospirose, sarampo, infecção por parvorirus B19, mononucleose infecciosa, primoinfeccao por HIV, febre tifoide, artrites pós-infecciosas, artrite reumatoide juvenil, malária, febre de Mayaro. PREVENÇÃO: Controle de adultos e larvas, capacitação de pessoal, ações de limpeza urbana, atividades de mobilização social e comunicação com a comunidade TRATAMENTO: Na ausência de droga antiviral específica, o tratamento deve se restringir ao uso de sintomáticos e hidratação com base no estadiamento da doença (aguda, subaguda ou crônica). Nos casos de RN ou lactentes, o tratamento deve assegurar a hidratação venosa adequada, controle da febre (dipirona ou paracetamol), controle da dor, suporte nutricional e prevenção das infecções secundárias na presença das lesões cutâneas. ZIKA VÍRUS O ZIKV é transmitido classicamente pela picada de mosquitos fêmeas do gênero Aedes. QUADRO CLÍNICO: Febre baixa (< 38,5°C) ou ausência da febre, com duração de 1a 2 dias; Exantema de início precoce (1º ou 2º dia), de evolução craniocaudal, disseminado e acompanhado de intenso prurido; Mialgias; Artralgias de intensidade leve a moderada, com edema nas pequenas articulações de mãos e pés; Hiperemia conjuntival. COMPLICAÇÕES: Má formações congênitas (microcefalia), alterações no crescimento e desenvolvimento, complicações neurológicas (síndrome de Guillain-Barré) e autoimunes. A avaliação dos RN com microcefalia tem evidenciado outras alterações, sugerindo que o vírus Zika, além de ser neurotrópico, apresenta tropismo para outros órgãos, como fígado e coração. PREVENÇÃO: Orientar a população quanto aos meios de proteção é uma das ações fundamentais para controle da doença e se baseia em medidas de proteção domiciliar com a eliminação dos criadouros, proteção individual especialmente as mulheres em idade reprodutiva em áreas de circulação do vírus, por meio do uso de repelentes contra picadas de mosquito ao longo do dia e da noite, proteção com a pele com o uso de camisas de mangas compridas e calças compridas e o uso de camisinha durante a gravidez. TRATAMENTO: Não existe tratamento específico para a infecção pelo ZIKV. O tratamento recomendado baseia-se no uso de sintomáticos, como paracetamol ou dipirona, para o controle da febre, nas doses preconizadas em pediatria. No caso de prurido intenso, os anti- histamínicos podem ser considerados. Não se recomenda o uso de ácido acetilsalicílico e outros anti-inflamatórios, em função do risco aumentadode complicações hemorrágicas descritas nas infecções por outros flavivírus, como dengue, e, portanto, a conduta clínica de um caso suspeito deve seguir o fluxograma proposto para dengue, em razão de sua maior frequência e potencial de gravidade.