Questionário de História de Vida

Prévia do material em texto

Questionário da História de Vida 
(Questionário de Lazarus) 
 
Se você não quiser responder a qualquer pergunta, apenas escreva “não quero responder”. 
Nenhuma pessoa estranha terá acesso a estas informações sem o seu consentimento. 
Data: ______________ 
 
1. GERAL 
Nome:_____________________________________________________________________________________ 
Idade: _____________________________________________________________________________________ 
Ocupação: __________________________________________________________________________________ 
Endereço: __________________________________________________________________________________ 
Bairro: ________________________________ Cidade: ___________________________ Estado: ___________ 
Telefone: ______________________________ Celular: _____________________________________________ 
Email: _____________________________________________________________________________________ 
Encaminhamento: ____________________________________________________________________________ 
Com quem vive: _____________________________________________________________________________ 
Estado civil: ________________________________________________________________________________ 
 
2. DADOS CLÍNICOS 
 
a) Diga com as suas palavras a natureza dos seus problemas principais e a duração. 
 
 
 
 
 
b) Faça um relato breve da história e desenvolvimento de suas queixas no início até agora. 
 
 
 
c) Na escala abaixo, avalie a gravidade dos seus sintomas: 
 
 
 
 
 
 
Fracamente 
perturbador 
Moderadamente 
grave 
Muito grave Extremamente 
grave 
Totalmente 
incapacitante 
d) Com que frequência você se consultou antes sobre seus problemas atuais? 
 
 
 
3. DADOS PESSOAIS 
 
a) Data de nascimento _____________/_______________/______________ 
b) Condições de sua mãe durante o seu nascimento (tanto quanto souber) 
 
 
 
Assinale qualquer dos seguintes que forem aplicáveis durante sua infância: 
( ) Terrores Noturnos ( ) Chupar dedo ( ) Medos 
( ) Enurese noturna ( ) Roer unha ( ) Infância feliz 
( ) Sonanbulismo ( ) Gagueira ( ) Infância infeliz 
( ) Outros 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
c) Saúde na infância (lista de doenças): 
 
 
 
 
d) Saúde na adolescência (lista de doenças): 
 
 
e) Altura ____________ Peso ___________________ 
f) Alguma cirurgia (liste e de as datas) 
 
 
 
 
 
g) Acidentes: 
 
 
 
h) Qual foi o ultimo exame feito por um médico? 
 
 
i) Liste seus principais medos: 
 
 
 
 
 
 
 
j) Assinale quaisquer dos seguintes que se apliquem a você. 
 
Dores de cabeça Sensação de pânico Não consegue decidir 
Tontura Tremores Não consegue fazer amigos 
Sensação de desmaio Deprimido (a) Sentimentos de inferioridade 
Palpitação Ideias de suicídio Situação ruim em casa 
Problemas estomacais Toma remédios Problema de memória 
Falta de apetite Incapaz de relaxar Incapaz de ter momentos agradáveis 
Fadiga Problemas sexuais Não consegue manter um emprego 
Insônia Vergonha de outras pessoas Dificuldades de concentração 
Usa tranquilizantes Não gosta de fins de semana e férias Problemas financeiros 
Tensão Super ambicioso (a) Alcoolismo 
Outros: ____________ 
 
k) Assinale quaisquer das seguintes palavras que se aplicam a você: 
 
Sem valor Inútil Um(a) “ninguém” “A vida é vazia” “Não consigo fazer nada direito” 
Inadequado(o) Estúpido(a) Incompetente Ingênuo(a) Hostil 
Culpado(a) Mau/Má Moralmente 
errado 
Pensamentos horríveis Cheio de ódio 
Ansioso(a) Agitado(a) Covarde Não assertivo(a) Em pânico 
Feio(a) Deformado(a) Não atraente Repulsivo(a) Agressivo(a) 
Deprimido(a) Solitário(a) Não amado(a) Incompreendido(a) Entediado(a) 
Confuso(a) Não confiável Em conflito Cheio de arrependimentos Inquieto(a) 
Valoroso(a) Simpático(a) Inteligente Atraente Confiável 
Atencioso(a) 
 
l) Interesses atuais, hobbies, atividades; 
 
 
 
m) Como é ocupada a maior parte do seu tempo? 
 
 
n) Qual a última série escolar que você atingiu? 
 
 
 
o) Habilidades escolásticas, capacidades e fraquesas: 
 
 
 
 
 
p) Você foi alguma vez maltratado(a) (física ou sexualmente) ou foi vítima de implicância? 
 
 
 
 
 
q) Faz amigos facilmente? Os mantém? 
 
 
 
4. DADOS OCUPACIONAIS 
 
a) Que tipo de trabalho você faz agora? 
 
 
b) Tipos de trabalho que fez no passado: 
 
 
 
c) Seu trabalho atual é satisfatório? 
 
 
 
 
d) Faça uma relação entre o que você ganha e suas necessidades para viver: 
 
 
 
 
 
e) Ambições: 
a. Passadas 
 
 
 
b. Atuais 
 
 
5. INFORMAÇÕES SEXUAIS 
 
a) Atitude dos pais quanto ao sexo (por exemplo, havia instruções ou discussões sobre o assunto em casa?) 
 
 
 
 
b) Quando e como você conseguiu suas primeiras informações sobre o sexo? 
 
 
 
 
c) Quando você teve consciência de seus impulsos sexuais? 
 
 
 
 
d) Você alguma vez experimentou sentimentos de ansiedade ou de culpa decorrentes de sua masturbação? (se sim, 
explique) 
 
 
 
 
e) Algum detalhe relevante no que diz respeito a sua primeira (ou subsequentes) experiências sexuais? 
 
 
 
 
f) A sua vida sexual atual é satisfatória? 
 
 
 
 
g) De informações sobre qualquer experiência heterossexual (e/ou homossexual) 
 
 
 
6. HISTÓRIA MENSTRUAL 
 
a) Idade da primeira menarca: __________________ 
b) Você foi informada ou veio como um choque? __________________________________________ 
c) Você é regular?_______________________________ Duração: ____________________________ 
d) Tem dores?_______________________________________________________________________ 
e) Data da última menstruação:__________________________________________________________ 
f) Seus períodos menstruais afetam seu humor?_____________________________________________ 
7. HISTÓRIA CONJUGAL 
 
A quanto tempo você está casado? ___________________________________________________________ 
Quanto tempo antes do seu casamento você conheceu seu parceiro?__________________________________ 
Idade do marido/esposa?_____________________________________________________________________ 
Ocupação do cônjuge _______________________________________________________________________ 
Personalidade do cônjuge (em suas próprias palavras): 
 
 
Em que áreas há compatibilidade? 
 
 
Em que áreas há incompatibilidade? 
 
 
Como você se dá com seus cunhados? 
 
 
Quantos filhos você tem? (por favor, liste nome, idade, sexo) 
 
 
 
Algum dos seus filhos apresenta algum problema especial? 
 
 
Algum detalhe relevante no que diz respeito a abortos acidentais ou forçados? 
 
 
 
Dê detalhes do casamento anterior. 
 
8. DADOS DA FAMÍLIA 
 
a) Pai 
Vivo ou morto: ______________________ 
Se morto, a idade no momento da morte dele: _________________________________________________ 
Causa da morte: ________________________________________________________________________ 
Se vivo: idade atual: _____________________________________________________________________ 
Ocupação: _____________________________________ Saúde: _____________________________ 
 
b) Mãe 
Viva ou morta: ______________________ 
Se morto, a idade no momento da morte dela: _________________________________________________ 
Causa da morte: ________________________________________________________________________ 
Se viva: idade atual: _____________________________________________________________________ 
Ocupação: _____________________________________ Saúde: _____________________________ 
 
c) Irmãos 
Número de irmãos: _______________________________________________________________________Idade dos irmãos: _________________________________________________________________________ 
Número de irmãs: _________________________________________________________________________ 
Idade das irmãs: __________________________________________________________________________ 
Ordem de nascimento:______________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________ 
 
Relação com os irmão(ãs) 
 
Passadas: 
 
 
 
 
Atuais: 
 
 
 
 
 
Dê uma descrição da personalidade de seu pai e da sua atitude em relação à você (no passado e atualmente) 
 
 
 
Dê uma descrição da personalidade de sua mãe e da sua atitude em relação à você (no passado e atualmente) 
 
 
 
 
De que modo você foi punido por seus pais enquanto criança? 
 
 
 
 
Dê uma ideia da atmosfera na sua casa (mencione o estado de compatibilidade entre seus pais e entre pais e filhos) 
 
 
 
 
Você fazia confidências a seus pais? 
 
 
 
 
Se você tiver tido um padrasto/madrasta, dê a sua idade de quando o seu pai/mãe se casaram novamente: 
 
 
 
 
Faça um esboço de sua formação religiosa: 
 
 
 
 
Se você não foi criado por seus pais, que o criou e entre que anos? 
 
 
 
 
Alguém (pais, parentes, amigos) alguma vez interferiu em seu casamento, ocupação, etc? 
 
 
 
 
Alguém de sua família sofre de algum problema como alcoolismo, epilepsia ou de alguma coisa que possa ser 
considerada como uma “doença mental”? 
 
 
 
 
Tem alguma outra pessoa na sua família sobre quem uma informação de doença possa ser relevante? 
 
 
 
 
Conte alguma experiência angustiante ou estressante que você não tenha mencionado antes. 
 
 
 
 
Liste os benefícios que você espera obter da terapia 
 
 
 
 
Liste quaisquer situações em que você possa se sentir relaxado ou à vontade 
 
 
 
 
Alguma vez você já perdeu o controle (ex: birras, explosões, chorões, agressões)? Se sim, descreva: 
 
 
 
 
Por favor, adicione qualquer informação que examinada neste questionário que você pense que possa ajudar o seu 
terapeuta a melhor compreendê-lo e ajudá-lo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AUTO-DESCRIÇÃO 
 
Por favor, complete o seguinte: 
 
Eu sou _________________________________________________________________________________________ 
Eu sou _________________________________________________________________________________________ 
Eu sou _________________________________________________________________________________________ 
Eu sou _________________________________________________________________________________________ 
Eu sinto _______________________________________________________________________________________ 
Eu sinto _______________________________________________________________________________________ 
Eu sinto _______________________________________________________________________________________ 
Eu sinto _______________________________________________________________________________________ 
Eu penso _______________________________________________________________________________________ 
Eu penso _______________________________________________________________________________________ 
Eu penso _______________________________________________________________________________________ 
Eu penso _______________________________________________________________________________________ 
Eu quero _______________________________________________________________________________________ 
Eu quero _______________________________________________________________________________________ 
Eu quero _______________________________________________________________________________________ 
Eu quero _______________________________________________________________________________________ 
 
Como você seria descrito por: 
a) Por si mesmo 
b) Por sua esposa/marido 
c) Por seu melhor amigo 
d) Por alguém que não gosta de você