Ficha de Planejamento Cirúrgico

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PLANEJAMENTO CIRÚRGICO DIÁRIO - DATA: 
 
CIRURGIÃO NOME: RGM: 
ASSISTENTE – NOME RGM: 
 
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ASSINATURA ALUNO CIRURGIÃO: 
 
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ASSINATURA PROFESSOR 
Número Sim Não Não se aplica
1
2
3
4
5
6
7
Sugador
Alta rotação
Foco de luz
Mobilização da cadeira
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
CHECKLIS DE CIRURGIA SEGURA ODONTOLÓGICA
Antes de começar a cirrurgia
Após a cirurgia
Checagem clínica do paciente para alta (SSVV)
Checagem das recomendações pós operatórias
Checagem da identificação das peças anatomopatológicas
Retirada dos perfuro cortantes do campo cirúrgico
Relato de problemas técnicos
Checagem de alergias
 Verificação da conformidade adequada do paciente com o pré-operatório 
instruções
Checagem das situações de emergência
Checagem que nenhum material foi deixado no sítio cirúrgico
Checagem dos equipamentos8
Item
Checagem da identificação do paciente (nome completo e data de 
nascimento)
Checagem do procedimento a ser realizado
Checagem do local a ser operado (area cirúrgica)
Exames de imagem estão disponíveis
Termo de conscentimento esta assinado
Materiais e instrumentais estão esterelizados
Materiais e medicamentos/anestésicos disponiveis e de fácil acesso
Checagem das medicações de uso contínuo ou em uso no momento
 esterilizados 
 
cirurgia 
Checklist – cirurgia segura