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Livro 1_OK.indd 1 14/08/12 00:52 ©Ministério da Saúde Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fi m comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica. Pode ser acessada na íntegra na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://www.saude.gov/bvs. Tiragem: 1a Edição - 2012 - 5.000 exemplares Elaboração, distribuição, informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde Departamento de Gestão da Educação na Saúde Esplanada dos Ministérios, bloco G, sala 725 CEP: 70058-900, Brasília - DF Telefones: (61) 3315 2858 / 3315 3848 - Fax: (061) 3315 2862 E-mails: sgtes@saude.gov.br / deges@saude.gov.br Homepage: www.saude.gov.br/sgtes. Coordenação: Maria Auxiliadora Córdova Christófaro Mônica Sampaio de Carvalho Mozart Julio Tabosa Sales Autores: Daisy Nunes de Oliveira Lima André Luiz de Souza Barros Micheline de Lucena Oliveira Michelle Dantas Azevedo Revisão técnica: Micheline de Lucena Oliveira Coordenação editorial: Léa Simone Carvalho Mario Correia da Silva Impresso no Brasil / Printed in Brazil Projeto gráfi co, diagramação, capa e arte-fi nal: Breno Santos Pessoa de Luna Dino Vinícius Ferreira de Araujo Apoio técnico: Maria Aparecida Timo Brito Maria Ivanildes Resende de Oliveira Ilustração: Antonio Carlos Acioli da Silva Junior Normalização e revisão editorial: Centro de Estudos e Pesquisa em Saúde Coletiva (CEPESC) Endereço: Rua São Francisco Xavier, 524 – 7º andar – Bl. D Maracanã – Rio de Janeiro – RJ www.cepesc.org.br cepesc@ims.uerj.br/ cepesc@cepesc.org.br (21) 2569-1143/ 2234-7457 Dados internacionais de catalogação na publicação (CIP) (Ficha catalográfi ca elaborada pela bibliotecária Sandra Infurna, CRB nº 7 – 4607) C 122 Caderno de referência 1: Citopatologia Ginecológica/ André Luiz de Souza Barros, Daisy Nunes de Oliveira Lima, Michelle Dantas Azevedo, Micheline de Lucena Oliveira – Brasília: Ministério da Saúde; Rio de Janeiro: CEPESC, 2012. 194p. (Coleção Cadernos de referências; 1) ISBN 978-85-324-0033-8 1. Citopatologia. 2. Educação em Saúde. 3. Ensino profi ssional . 4. Ensino técnico. 5. Aparelho genital feminino. I. Barros, André Luiz de Souza. II- Lima, Daisy Nunes de Oliveira. III- Azevedo, Michelle Dantas. IV. Oliveira, Micheline de Lucena. V. Programa de Formação de Profi ssionais de Nível Médio para a Saúde. CDU 576.385:37 Títulos para Indexação: Em inglês: Notebook Reference book 1: gynecological cytopathology Em espanhol: Cuaderno de referencia 1: citopatología ginecológica Lista de abreviaturas e siglas μm AGC Anvisa ASC ASC-H ASCUS Carbowax CC CDC Citosprays CK 17 DEGES DIU DNA E1 E2 E2F E4 E5 E6 E7 EA FSH HE HPV HSV-1 HVC-2 IM Inca IP JEC L1 Micrômetro Células glandulares atípicas Agência Nacional de Vigilância Sanitária Atipia de células escamosas Células escamosas atípicas que não permitem excluir uma lesão de alto grau Células escamosas atípicas de signifi cância indeterminada Etanol e polietileno glicol Citologia convencional Centro de controle de doenças (EUA) Álcool isopropílico e glicol Citoqueratina 17 Departamento de Gestão da Saúde Dispositivo intrauterino Ácido desoxiribonucleico Gene de codifi cação da proteína viral precoce 1 Gene de codifi cação da proteína viral precoce 2 Fator ativador da transcrição em eucariontes Gene de codifi cação da proteína viral precoce 4 Gene de codifi cação da proteína viral precoce 5 Gene de codifi cação da proteína viral precoce 6 Gene de codifi cação da proteína viral precoce 7 Eosina, verde luz ou verde brilhante e pardo de Bismarck Hormônio folículo estimulante Hematoxilina-Eosina Papiloma vírus humano Herpes simplex tipo 1 Herpes simplex tipo 2 Índice de maturação Instituto Nacional do Câncer Índice picnótico Junção escamocolunar Gene de codifi cação da proteína estrutural 1 L2 LBC LCR LH Liqui-Prep MS NIC 1 NIC 2 NIC 3 NIC NTpase OMS ORFs P16 P53 PCR PDGF pH pRB Profaps RNA SGTES SIDA sp SurePath SUS ThinPrep Unicamp URR ZT Gene de codifi cação da proteína estrutural 2 Citologia em meio liquido Região de controle de locus Hormônio luteinizante Método de processamento de citologia em base líquida Ministério da Saúde Neoplasia intraepitelial cervical grau 1 (displasia leve/Lesão de baixo grau) Neoplasia intraepitelial cervical grau 2 (displasia moderada) Neoplasia intraepitelial cervical grau 3 (lesões intraepiteliais escamosas de alto grau) Neoplasia intraepitelial cervical Nucleotídeo trifosfatase Organização Mundial de Saúde Fases abertas de leitura Proteína de 16kDa inibidora de CDK (CDKI) da família Ink Proteína de 53kDa ou proteína tumoral 53, conhecida como supressora tumoral Reação em cadeia da polimerase Fator de crescimento derivado das plaquetas Potencial hidrogeniônico Proteína do retinoblastoma Programa de Formação de Profi ssionais de Nível Médio Para a Saúde Ácido ribonucleico Secretaria de Gestão da Educação na Saúde Síndrome da imunodefi ciência adquirida Espécie Método automatizado de preparação das amostras citopatológicas em monocamada Sistema Único de Saúde Método automatizado que permite a deposição do material coletado em única camada Universidade Estadual de Campinas Upstream regulatory region Zona de transformação SUMÁRIO Apresentação................................................................................................................................. 1 Introdução a citopatologia.......................................................................................................... 2 Procedimentos técnicos e laboratoriais...................................................................................... 3 Características citológicas nos processos patológicos gerais..................................................... 4 Características citológicas nos esfregaços cervicovaginais normais.......................................... 5 Citologia inflamatória................................................................................................................. 6 Alterações reativas...................................................................................................................... 7 Células escamosas atípicas......................................................................................................... 8 Lesões pré-cancerosas e carcinoma escamoso do colo uterino.................................................. 9 Anormalidades epiteliais glandulares endocervicais e endometriais / neoplasias malignas metastáticas no colo uterino......................................................................... 10 Novas tecnologias em citopatologia......................................................................................... Referências.................................................................................................................................... Apêndices...................................................................................................................................... 7 9 19 35 55 79 93 105 119 149 175 187 191 Livro 1_OK.indd 5 14/08/12 00:52 Livro 1_OK.indd 6 14/08/12 00:52 7 Apresentação A Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) do Ministério da Saúde (MS), por meio da Coordenação-Geral de Ações Técnicas em Educação na Saúde do Departamento de Gestão da Educação na Saúde (DEGES), desenvolve políticas e programascom o propósito finalístico de ordenar recursos humanos para a saúde, como determina o Art. 200 da Constituição Federal, e, nesta perspectiva: • Atender ao que dispõe a Lei Nº 8080/90, especificamente no seu Art. 6º; • Contribuir para a adequada formação, alocação, qualificação dos profissionais e valorização e democratização das relações do trabalho; • Ampliar as oportunidades de formação profissional e de qualificação técnica para trabalhadores do nível médio, tendo como propósito a qualidade das Redes de Atenção à Saúde do SUS; • Consolidar, nos planos político, pedagógico e administrativo, as Escolas Técnicas do SUS (ET- SUS). A efetividade, o atendimento oportuno e a qualidade dos serviços de saúde guardam intrínseca relação com a formação e a qualificação profissional. Portanto, é imprescindível que os acordos e respec- tivos contratos de colaboração entre os entes federativos, objetivando a organização da rede de atenção à saúde, assegurem recursos para o cumprimento e efetivação dos processos de formação e de qualificação técnica para o grupo de trabalhadores. Profissionais estes que formam o maior segmento da força de tra- balho da área da saúde, os técnicos de nível médio. A efetivação dos objetivos do Programa de Formação de Profissionais de Nível Médio para a Saú- de (PROFAPS) implica a definição de diretrizes e prioridades para a área de formação profissional e de qualificação técnica com foco nos trabalhadores de nível médio do SUS. Entre essas prioridades está a formação do Técnico em Citopatologia. Para tanto, foi definido pla- no de trabalho cuja execução resultou no estabelecimento das “Diretrizes e Orientações para a Formação”, fundamentadas nas diretrizes e princípios das políticas nacionais da educação e da saúde, publicadas em 2011. Nessa linha, a SGTES/DEGES investiu na aquisição e produção de recursos e material didático específico para os cursos de formação profissional técnica, prioritários no PROFAPS e que estão sendo desenvolvidos pelas ETSUS. Para o curso técnico em citopatologia, a Coordenação-Geral de Ações Técnicas em Educação na Saúde, junto com as ETSUS e especialistas da área, definiu e coordenou o processo de elaboração e pro- dução de material didático específico, o que traduz a relevância da formação profissional técnica de nível médio na política nacional de saúde. Este atlas (impresso e digital) é um desses recursos. Organizado tendo como referência as diretrizes para a formação do técnico em citopatologia, seguramente, é base tanto para a elaboração e definição do projeto político-pedagógico como para o de- senvolvimento do curso. A produção de material bibliográfico para o Curso Técnico em Citopatologia inclui: • Atlas de Citopatologia Ginecológica (versão impressa e digital) • Caderno de Referência 1: Citopatologia Ginecológica • Caderno de Referência 2: Citopatologia não Ginecológica • Caderno de Referência 3: Técnicas de Histopatologia Livro 1_OK.indd 7 14/08/12 00:52 8 Caderno de Referência 1 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Apoiar o desenvolvimento do curso é o objetivo específico, contudo tem-se como propósito con- solidar e ampliar a articulação das Escolas Técnicas com as Redes de Atenção à Saúde do SUS e, a partir dessa base, consolidar as Escolas como rede de excelência na formação profissional e na qualificação técnica do nível médio na área da saúde. Nessa perspectiva, fundamentada nos princípios das políticas de saúde, de educação e da regula- ção do trabalho, o SUS desenvolve a ordenação dos recursos humanos para a saúde. Livro 1_OK.indd 8 14/08/12 00:52 9 1 Introdução a citopatologia Livro 1_OK.indd 9 14/08/12 00:52 Livro 1_OK.indd 10 14/08/12 00:52 11 1.1 Conceitos gerais A citopatologia é a ciência que estuda as doenças através das modificações celulares, considerando as suas características citoplasmáticas e nucleares. Essa ciência desenvolveu-se através da aquisição de inúmeros conhecimentos científicos e à introdução de novas tecnologias, desde a invenção do microscópio óptico convencional às técnicas de processamento e coloração dos espécimes, propiciando melhor detalhamento e estudo das estruturas celulares. Atualmente outras técnicas complementares, tais como métodos de análise celular automatizada, técnicas de biologia molecular e sistemas computacionais, são aplicadas ao exame citológico tradicional, ampliando as suas indicações e confiabilidade diagnóstica. 1.2 Histórico É creditado a Sir Julius Vogel (1843) o primeiro relato quanto à aplicação da citologia como meio diagnóstico. Ele identificou células malignas em líquido de uma fístula drenando um grande tumor mandibular. Em 1845, Henri Lebert registrou o aspecto morfológico de células aspiradas de tumores. Donaldson em 1853, num reporte sobre a aplicação prática do microscópio para o diagnóstico de câncer, descreveu as características citológicas de amostras obtidas da superfície de corte de tumores. O prof. Lionel S. Beale (1850) e o Dr. Lambl de Praga descreveram células malignas em escarro e urina, respectivamente. Apesar desses relatos iniciais promissores, a citopatologia não progrediu como ciência. Provavelmente os avanços técnicos superiores no processamento e na coloração das secções histológicas dissipou a atenção pela citologia, superdimensionando as suas limitações, sendo encarada durante muito tempo como mera curiosidade pela maioria dos patologistas. Foi somente na segunda metade do século XX que a citopatologia se firmou como ciência, graças especialmente ao trabalho do Dr. George Papanicolaou (1883-1962). Este nasceu em Kyme, na Grécia, estudou em Atenas, diplomando-se em medicina. Decidiu devotar a sua vida à pesquisa em vez de atuar profissionalmente como médico “de família”. Assim, foi para a Alemanha, obtendo um ph.D. na Universidade de Munique, em 1910. A sua carreira profissional foi interrompida quando em 1912 foi convocado para prestar serviço no exército grego na guerra dos Balcãs contra a Turquia. Neste período, conviveu com soldados greco-americanos que descreviam a América como uma terra de oportunidades. Entusiasmado com esses relatos, imigrou juntamente com a sua esposa para os Estados Unidos em 1913, sem qualquer plano definitivo de como concretizar as suas ambições de pesquisa em biologia e medicina. Em 1914 obteve o cargo de assistente do departamento de anatomia na Cornell Medical School, em Nova Iorque, onde desenvolveu a maior parte do seu trabalho até 1949. A partir daí atuou como diretor do Instituto de Câncer de Miami, renomeado posteriormente Instituto de Pesquisa de Câncer Papanicolaou. Os estudos iniciais de Papanicolaou tinham como alvo esfregaços vaginais de animais de laboratório e posteriormente de mulheres, objetivando conhecer os efeitos hormonais sobre a mucosa vaginal. No decorrer das suas pesquisas, o encontro acidental de células malignas despertou-lhe a atenção, antevendo a possibilidade de a mesma técnica ser empregada na rotina do diagnóstico precoce do câncer cervical. Em 1928, Papanicolaou publicou um artigo sobre os resultados do seu trabalho, intitulado “Novo diagnóstico de câncer”. No final desse artigo, ele previu: “Uma compreensão melhor e uma análise mais precisa do problema do câncer com certeza resultarão da aplicação deste método. É possível que sejam desenvolvidas técnicas análogas para o reconhecimento de câncer em outros órgãos”. Na ocasião o seu trabalho não sensibilizou o meio acadêmico, em parte devido a falta de dados estatísticos na pesquisa. Interessante observar que, neste mesmo ano de 1928, Aurel Babes, um patologista romeno, de modo independente e desconhecendo as pesquisas de Papanicolaou, publicou um trabalho similar, “Diagnóstico do câncer do colo uterino por esfregaços”, na revista especializada francesa La Presse 11 Introdução a Citopatologia • • • • •• • • • • • • • • • • • • • • Livro 1_OK.indd 11 14/08/12 00:52 12 Caderno de Referência 1 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Figura 1 - George Papanicolaou (1883-1962). Papanicolaou introduziu e desenvolveu o método conhecido pelo seu nome (teste de Papanicolaou) para a detecção de lesões pré-malignas e câncer de colo uterino através do exame citológico. Esses estudos iniciais mereceram pouca divulgação e destaque na comunidade científica. O sentimento da época é expresso pelo proeminente oncologista James Ewing, que considerava o exame citológico supérfluo, já que o colo era acessível com a biópsia. Assim, os trabalhos pioneiros de Babes e Papanicolaou permaneceram no limbo por mais de uma década. Apesar das opiniões pouco encorajadoras, Papanicolaou foi estimulado por Joseph Himsey, diretor do departamento em que trabalhava, a continuar a sua pesquisa, inclusive colocando um laboratório à sua disposição. Em 1943, foi publicada a monografia agora clássica, intitulada “Diagnóstico de câncer uterino pelo esfregaço vaginal”, escrita com a colaboração de Herbert Traut, um ginecologista treinado em Patologia. Esse volume (48 páginas de texto e 11 ilustrações coloridas com descrições) introduziu a técnica de diagnosticar câncer uterino e lesões precursoras pela citologia (método chamado Pap test em homenagem ao próprio Papanicolaou) com ênfase na possibilidade de sua aplicação em grande escala. Dr. Papanicolaou expandiu as fronteiras do seu trabalho em 1954 com a publicação do “Atlas de Citologia Esfoliativa”, com observações minuciosas acerca das características celulares em espécimes ginecológicos e não ginecológicos (escarro, urina, entre outros), em condições normais e patológicas. É conhecida a dedicação de Papanicolaou ao trabalho ao longo da sua vida, chegando a trabalhar 14 horas por dia, 6,5 dias por semana, gozando férias somente uma vez em 41 anos. Quando questionado sobre esse tema ele justificava: “O trabalho é interessante demais e há tanto para ser feito...”. O proeminente pesquisador, detentor de inúmeras premiações e honrarias, morreu subitamente em 1962 de infarto miocárdico, deixando um importante legado para o conhecimento médico. Outro marco importante para o desenvolvimento da citopatologia foi a modificação da técnica de colheita das amostras citológicas, que passou a utilizar uma espátula (espátula de Ayre) para raspar diretamente as células do colo. A espátula foi especialmente projetada para esse fim e foi desenvolvida pelo médico canadense Ernest Ayre, na década de 1940. Ainda hoje utilizamos o modelo proposto por Ayre, em substituição à colheita das secreções vaginais espontâneas, preconizada pioneiramente por Papanicolaou. O sucesso do teste de Papanicolaou se deve fundamentalmente a seu baixo custo, sua simplicidade técnica e eficácia diagnóstica, sendo introduzido numa época em que o câncer de colo uterino representava a principal causa de morte relacionada ao câncer em mulheres nos Estados Unidos. A prática da citologia 12 Médicale. O mesmo estudo havia sido apresentado anteriormente em 23 de janeiro de 1927, durante uma conferência da Sociedade de Ginecologia de Bucareste. Babes estabeleceu claramente que o método era aplicável no diagnóstico de cânceres precoces, que ainda não tinham invadido o estroma. Ele descreveu as alterações citológicas no câncer cervical de modo tão detalhado que as suas informações são válidas ainda hoje, mais de 80 anos depois. Livro 1_OK.indd 12 14/08/12 00:52 13 gerou um grande impacto, modificando o perfil dessa situação. Já na década de 1970, a incidência e a mortalidade por câncer de colo no Estados Unidos diminuiu para quase metade dos casos em relação às taxas de 1930. Apesar do grande sucesso do teste de Papanicolaou nesse e em outros países ricos, infelizmente o procedimento ainda não é aplicado rotineiramente, de forma sistemática, em muitos países em desenvolvimento. Prova disso é que 500 mil mulheres são diagnosticadas com câncer de colo no mundo, com aproximadamente 200 mil mortes pela doença a cada ano. Análises estatísticas mostram que 85% desses casos ocorrem nos países em desenvolvimento. No Brasil, no ano de 2010, a incidência de câncer de colo foi de 49.240, e a mortalidade chegou a 18.430 casos. Já nos Estados Unidos, em 2010 a incidência de câncer de colo foi de 12.200, e a mortalidade de 4.210 casos. Esses dados comprovam que o exame de Papanicolaou ainda é a estratégia mais eficaz na detecção de câncer e dos seus precursores, não existindo na atualidade nenhum teste superior na erradicação do câncer cervical. A citopatologia foi incorporada à prática médica da contemporaneidade no diagnóstico de doenças em vários órgãos e sistemas, sendo uma disciplina bem estabelecida. 1.3 Tipos de descamação celular A descamação celular pode ser de dois tipos: espontânea ou natural e artificial. Como exemplos de descamação natural, temos a urina e o escarro. Na descamação artificial, as células são removidas com a utilização de algum instrumento. É o que acontece no teste de Papanicolaou, em que as amostras citológicas são obtidas através do raspado da ectocérvice e do escovado da endocérvice, utilizando-se a espátula de Ayre e a “escovinha”, respectivamente. As células viáveis que são traumaticamente esfoliadas, são menores e com menor grau de maturação que as células descamadas naturalmente. 13 Figura 2 - Material para colheita de amostras. a; b - Espátula e “escovinha”, respectivamente, utilizadas na colheita das amostras citológicas do colo uterino. c - Lâminas de vidro onde as amostras são espalhadas (esfregaços). d - Recipiente de plástico contendo etanol a 95% para a fi xação. Posteriormente o esfregaço é corado e encaminhado para o exame microscópico. Introdução a Citopatologia • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • a b c d 1.4 Objetivos e limitações do exame citpatológico Os objetivos do exame citopatológico incluem: • Identificação de doenças não suspeitadas clinicamente. • Confirmação de doenças clinicamente suspeitas. • Acompanhamento da evolução ou resposta ao tratamento de determinada doença. Livro 1_OK.indd 13 14/08/12 00:52 14 Caderno de Referência 1 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Por se tratar de um procedimento diagnóstico não invasivo sem complicações para a paciente, além do seu baixo custo e eficácia diagnóstica, a citopatologia é considerada o método de eleição no rastreamento do câncer cervical. Contudo, limitações são comuns a todos os métodos diagnósticos. Com relação à citopatologia, os seus aspectos negativos compreendem o tempo excessivamente longo na interpretação das amostras, a natureza algo subjetiva da interpretação e a impossibilidade de assegurar a invasão ou extensão da invasão no caso de lesão maligna. Deve ser realçado que a avaliação histopatológica é essencial no diagnóstico definitivo das lesões pré-cancerosas e malignas do colo uterino, detectadas pelo exame citológico. 1.2 Princípios básicos da anatomia do trato genital feminino O sistema genital feminino é constituído por um conjunto de órgãos que apresenta como função principal a reprodução feminina. É anatomicamente composto por: • Órgãos genitais externos, ou vulva. • Gônadas, ou ovários. • Tubas uterinas. • Útero. • Vagina. • Clitóris e bulbo do vestíbulo. • Glândulas anexas: vestibulares maiores e menores. A genitália externa contém um conjunto de formações que protegem o orifício externo da vagina e o meato uretral ou urinário. Pode ser dividido nas seguintes partes: clitóris, vestíbulo, pequenos e grandes lábios. Figura 3 - Estrutura da genitália externa feminina. ` Livro 1_OK.indd 14 14/08/12 00:52 15 Os ovários são as gônadas femininas, que apresentam variações de tamanho de acordo com cada indivíduo ou com a fase do ciclomenstrual em que se encontram. Estão situados na cavidade pélvica, um a cada lado do útero, e interligados pelas trompas uterinas. São responsáveis pela produção dos hormônios sexuais femininos (progesterona e estrógeno), assim como pela produção do gameta feminino. Os ovários são revestidos por um epitélio simples cúbico intercalado com áreas de epitélio pavimentoso. A túnica albugínea fi ca logo abaixo deste epitélio e se caracteriza pela presença de tecido conjuntivo denso sem vasos, pois são nessas estruturas medulares e corticais que encontramos as células intersticiais, ou de Leydig, responsáveis pela produção dos hormônios sexuais através dos estímulos das gonadotrofi nas. A região medular do ovário é formada por tecido conjuntivo frouxo, vasos sanguíneos e células hilares (intersticiais); e a região cortical é rica em folículos ovarianos (ovócitos), corpo-lúteo e células intersticiais. As alterações ovarianas durante o ciclo sexual dependem dos hormônios gonadotrópicos, FSH e LH. Os ovários que não são estimulados por esses hormônios permanecem inativos, assim como acontece na infância, quando quase nenhum hormônio é secretado. Figura 4 - Diferenças entre o ovário jovem(1) e o maduro(2). As mulheres já nascem com seu total de folículos definidos, já na fase embrionária. Ao chegar à menarca apresentam cerca de 400 mil folículos nos dois ovários, porém com o decorrer do tempo eles vão entrando em um processo de morte celular programada (apoptose), denominada de atresia folicular. A cada ciclo menstrual, cerca de 1.000 folículos são recrutados para amadurecimento, porém, em geral, apenas um ovócito é liberado a cada ciclo, e os outros demais se degeneram. Com o decorrer da idade ocorre um esgotamento progressivo dos folículos ovarianos. Na mulher com ciclo menstrual normal de 28 dias, a ovulação acontece no 14° dia após o início da menstruação, caracterizando o período fértil. Depois da ovulação o folículo se transforma em corpo-lúteo, o que impede que ocorra uma nova ovulação. diminuição do FSH (1) (2) Tuba uterina Baixo estoque de folículos 16 Caderno de Referência 1 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Figura 5 - Aspectos histológicos do ovário. As tubas uterinas são as estruturas que ligam o útero aos ovários, através das fímbrias. Podem ser divididas em quatro partes: a intramural, o istmo, a ampola e o infundíbulo. Suas paredes são constituídas por três camadas — a mucosa, a muscular e a serosa —, que irão promover sua função de captar o ovócito liberado pelo ovário e conduzi-lo na direção do útero. Figura 6 - Anatomia das tubas uterinas. O útero é o órgão responsável por receber o óvulo fecundado, nutri-lo e protegê-lo para que o feto se desenvolva adequadamente. Estruturalmente o útero é formado por três camadas: a mais interna, ou endométrio, que é revestida por uma mucosa responsável pela produção do muco; a média, ou miométrio, que é formada por uma espessa parede, rica em fi bras musculares lisas e em fi bras colágenas; e a mais externa, ou perimétrio, que é uma camada serosa. De acordo com o estímulo hormonal proporcionado pelos hormônios ovarianos, o endométrio varia de forma, isto é, na ausência ou diminuição da atividade hormonal, essa camada vai se encontrar fi na e atrofi ada, e em grande atividade hormonal, passa a fi car desenvolvida com modifi cações cíclicas de acordo com a fase do ciclo menstrual em que se encontra. Temos três fases endometriais: a proliferativa, a secretora e a menstrual. Este enfoque será melhor avaliado e detalhado no Capítulo 4. - a b 17 Internamente, o útero é um órgão oco, fi bromuscular, e suas dimensões variam de acordo com a idade, estimulação hormonal e o número de gestações. É dividido em: • Corpo do útero, região que demonstra maior volume e apresenta forma triangular. • Colo do útero, região mais estreita, em forma de canal, conhecida como canal cervical, ou cérvice. • Istmo do útero, que é a região que se encontra na parte inferior do corpo do útero. • Fundo do útero, região que fi ca acima do eixo que liga as duas implantações das tubas uterinas. Tuba uterina Figura 7 - Estrutura do útero. O colo uterino é delimitado por dois orifícios conhecidos como: óstio interno, que fi ca em contato com o istmo do útero; e o óstio externo, que se liga com o canal vaginal. Colo do Útero visão do examinador(interior) do colo do útero Figura 8 - Anatomia do colo do útero. 18 Caderno de Referência 1 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • A parede do colo do útero é formada por duas camadas, sendo elas: a endocérvice e a ectocérvice. A endocérvice é uma camada mucosa, constituída por um epitélio colunar simples mucossecretor, que é responsável pela produção do muco cervical; e a ectocérvice é constituída por um epitélio escamoso estratifi cado não queratinizado, que se assemelha ao da vagina. A ligação da ectocérvice e da endocérvice recebe o nome de junção escamocolunar (JEC), podendo ter sua localização modifi cada de acordo com o estado hormonal, gestacional, parto vaginal e/ou trauma. A vagina é um órgão tubular musculomembranoso, que se estende do óstio externo do útero até o vestíbulo da genitália externa, com comprimento que varia de 7 a 9 cm. Tem como funções permitir a passagem do feto durante o parto, a descamação do sangue do fluxo menstrual mensal e a penetração do pênis na relação sexual. Estruturalmente é constituída por uma parede formada por três camadas: a mucosa, a muscular e a adventícia. O clitóris, bulbo do vestíbulo e as glândulas anexas são estruturas acessórias que compõem o sistema genital feminino e são de fundamental importância na sexualidade feminina e na produção das secreções mucocervicais. a b Figura 9 - Citologia (a) e anatomia normal (b) do colo uterino. b Figura 10 a e b - Histologia do colo uterino: epitélio colunar simples mucossecretor ( seta verde) e junção escamocolunar (JEC). a 19 2 Procedimentos técnicos e laboratoriais Livro 1_OK.indd 19 14/08/12 00:53 Livro 1_OK.indd 20 14/08/12 00:53 21 2.1 Indicações e periodicidade do exame de Papanicolaou A realização periódica do exame citopatológico continua sendo a estratégia mais adotada e mais efi ciente no rastreamento do câncer do colo do útero. É aconselhável a realização do exame de Papanicolaou a partir do início da atividade sexual. Contudo, no âmbito da saúde pública, considerando principalmente a questão do custo-benefício, há regulamentações específi cas. De acordo com as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero pelo MS/Inca, de 2011, o exame deve ser priorizado para mulheres com atividade sexual e idade entre 25 e 60 anos. Quanto à periodicidade, é indicada a sua realização anual, e após dois exames anuais com resultados negativos, a cada três anos. Essa recomendação é baseada na história natural do câncer de colo do útero, que apresenta uma evolução lenta, o que permite a detecção precoce das lesões pré-cancerosas e o seu tratamento efetivo, com margem ampla de segurança para a paciente. A partir dos 64 anos de idade, a realização do exame de Papanicolaou pode ser interrompida, desde que a mulher tenha dois resultados citológicos negativos consecutivos nos últimos cinco anos. Para mulheres com mais de 64 anos de idade e que nunca foram avaliadas através do exame citopatológico, é necessário realizar dois exames com intervalo de um a três anos. Se ambos forem negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de exames adicionais. Em pacientes que apresentam lesões pré-cancerosas, o seguimento citológico será semestral. Após o tratamento da lesão e depois de dois exames citológicos com resultados negativos, a paciente passa a realizar o teste de Papanicolaou a intervalos anuais, a cada três anos. 2.2 Procedimentos técnicose laboratoriais Normas de colheita das amostras cervicovaginais As seguintes orientações devem ser fornecidas às pacientes antes da colheita das amostras citológicas: • Não estar menstruada. • Não realizar duchas vaginais e não usar drogas intravaginais (creme, óvulo) nas 48 horas que antecedem o exame. • Abstinência sexual nas 48 horas que antecedem o exame. Figura 11 - Contaminação dos esfregaços cervicovaginais. a - Creme vaginal. Papanicolaou, 100x. Observar as condensações de substância basofílica (setas) correspondendo a creme vaginal antimicótico utlizado pela paciente no mesmo dia da colheita da amostra citológica. Esse material pode obscurecer todo o esfregaço impossibilitando o estudo citológico, sendo classifi cado então como insatisfatório para a avaliação. b - Numerosos espermatozoides. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. O encontro de nu- merosos espermatozoides bem preservados indica que não houve abstinência sexual nas 48 horas que antecederam o exame. Quando os espermatozoides estão degenerados podem perder a cau- da, tornando mais difícil a sua diferenciação com esporos de fungos (Candida sp.). a b 2 Procedimentos Técnicos e Laboratoriais • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Livro 1_OK.indd 21 14/08/12 00:53 22 Caderno de Referência 1 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Deve ser assinalado que os esfregaços citológicos encaminhados por outros serviços devem ser acompanhados pela ficha de solicitação do exame. No laboratório, ainda na recepção, as amostras devem ser rejeitadas e devidamente notificadas em casos de: ausência ou erro na identificação da lâmina e/ou do frasco, identificação da lâmina e/ou do frasco não coincidente com a do formulário, lâmina danificada ou ausente. 2.3 Preenchimento de ficha da paciente Antes da colheita das amostras citológicas é fundamental o preenchimento de ficha com os dados da paciente, que incluem: • Dados pessoais: nome completo, idade, endereço, telefone e número do documento de identificação se corresponder a exame do SUS. • Dados do médico que solicitou o exame: nome completo e telefone. No caso de exame do SUS, às vezes só há a identificação do profissional que colheu a amostra citológica, devendo constar na requisição do exame. • Dados clínicos da paciente. - Data da última menstruação - Paridade - Queixas clínicas, especialmente sangramento vaginal anormal - Uso de contraceptivos - Referência a terapia de reposição hormonal - Data do último exame preventivo - Resultados de exames citopatológicos e histopatológicos do colo/vagina prévios - Procedimentos terapêuticos anteriores (cauterização, cirurgia, quimio e/ou radioterapia) • Dados macroscópicos da vagina/colo e colposcópicos se forem disponíveis. 2.4 Colheita das amostras citológicas Antes da colheita, devem ser disponibilizadas lâminas de vidro identificadas com as iniciais e/ ou número de registro da paciente (extremidade fosca da lâmina), previamente limpas e desengorduradas com gaze umedecida com álcool. Ainda são necessárias espátula de Ayre para a colheita das amostras da ectocérvice e da vagina através de “raspados” e escovinha para a colheita da endocérvice. Devem ser acessíveis ainda tubos de plástico contendo etanol a 95% para acondicionar os esfregaços e obter a sua fixação imediata. A chamada colheita tríplice foi preconizada há longos anos e ainda é utilizada em muitos serviços. Nesta modalidade de colheita, as amostras obtidas do fundo de saco posterior da vagina, da ectocérvice e da endocérvice são distribuídas na mesma lâmina. As vantagens da técnica compreendem o seu baixo custo, a rapidez da avaliação microscópica e a sua efetividade diagnóstica. Contudo, é necessário um treinamento adequado para garantir a boa qualidade dos espécimes, evitando artefatos de esmagamento e dessecação do material. A colheita do fundo de saco posterior da vagina é particularmente importante nas mulheres peri e pós-menopausadas, uma vez que o fundo de saco vaginal pode ser um reservatório de células malignas originadas especialmente de tumores do endométrio, do ovário e das trompas. Por outro lado, a colheita vaginal é também de interesse para a identificação de micro-organismos patogênicos. Apesar das vantagens atribuídas à colheita tríplice, o Instituto Nacional do Câncer (Inca) recomenda apenas a colheita dupla (ectocérvice e endocérvice), uma vez que o objetivo do exame é o rastreio das lesões pré-cancerosas do colo. Livro 1_OK.indd 22 14/08/12 00:53 23 Figura 12 - Etapas da colheita tríplice de amostras cervicovaginais. a - Colheita do fundo de saco posterior da vagina. b - Colheita da ectocérvice. c - Colheita da endocérvice. a b c 2 Procedimentos Técnicos e Laboratoriais • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • O espéculo vaginal sem lubrifi cante (para evitar contaminação da amostra) é introduzido para a visualização do colo. Depois de remover com algodão o excesso de muco, secreção ou sangue, a espátula de Ayre é apoiada no canal endocervical, sendo executado um raspado na junção escamocolunar (JEC) através de movimento de rotação de 360º. A amostra do fundo de saco posterior da vagina também é obtida através de raspado, com a extremidade romba da espátula de Ayre. A espátula é deixada em repouso sobre o espéculo e imediatamente é realizada a colheita do material endocervical. A escovinha designada especialmente para essa fi nalidade é inserida através do orifício cervical externo, sendo executada uma rotação completa no canal que pode ser fi nalizada com um movimento de vai e vem, com cuidado para não traumatizar a mucosa, evitando sangramento. Figura 13- Colheita das amostras citológicas da ectocérvice e da endocérvice. a - Rotação da espátula de Ayre para a colheita de material da ectocérvice. b - Escovinha introduzida no orifício cervical externo para a colheita do espécime da mucosa endocervical. Fotos gentilmente cedidas por Dra. Audiclere de Sousa Silva, especialista em colposcopia. ba Há maior difi culdade na colheita das amostras em mulheres pós-menopausadas devido ao desse- camento das mucosas pela diminuição fi siológica das secreções glandulares. Neste caso, o esfregaço pode conter escassa celularidade e alterações degenerativas concomitantes, devendo ser categorizada como in- satisfatória para a avaliação. O uso vaginal de estrógenos conjugados ou estriol, com repetição do exame citológico sete dias depois da interrupção do tratamento é aconselhável, fornecendo geralmente amostra de boa qualidade, com celularidade representativa. Livro 1_OK.indd 23 14/08/12 00:53 24 Caderno de Referência 1 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Figura 14 - Modelo recomendado para a distribuição das amostras citológicas na lâmina de vidro. a - Distribuição da amostra da endocérvice. b - Distribuição do material obtido do raspado ectocer- vical. c - Distribuição da amostra do fundo de saco posterior da vagina. Em mulheres histerectomizadas (remoção do útero), a colheita das amostras é realizada através do raspado da cúpula e das paredes vaginais. 2.5 Confecção dos esfregaços citológicos Os espécimes obtidos são espalhados na mesma lâmina de vidro de modo delicado e rápido, con- feccionando-se esfregaços fi nos e uniformes. A pressão excessiva na confecção do esfregaço pode resultar no esmagamento e na distorção das células. Por outro lado, a demora na fi xação da amostra em etanol a 95% pode levar à dessecação com alterações celulares degenerativas. Especial cuidado deve ser tomado com o espécime endocervical, já que as células glandulares dessa mucosa são mais frágeis e suscetíveis a artefatos técnicos. a b c a b Figura 15 - Confecção do esfregaço. a - Confecção do esfregaço da amostra endocervical. b - Confecção do esfregaço daamostra da ectocérvice. É muito importante no momento da colheita e da confecção dos esfregaços ter precaução para não contaminar as lâminas com fios de algodão da gaze ou talco contido nas luvas utilizadas durante o proce- dimento. Livro 1_OK.indd 24 14/08/12 00:53 25 Figura 16 - Contaminação da lâmina por material estranho e artefatos, por falhas na colheita das amostras e confecção dos esfregaços. a; b - Contaminação por talco. Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 100x e 400x. O talco contido nas luvas utilizadas pelo médico no momento da colheita ou durante a confecção dos esfregaços pode conta- minar a amostra. Representam cristais birrefringentes, com aparência de cruz de malta (setas). c - “Fundo” hemorrágico. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Hemácias bem conservadas na amostra, como observado nesta figura, geralmente ocorrem por trauma na colheita. d - Esmagamento das células. Esfregaço cervicovaginal, 100x. A compressão excessiva do material sobre a lâmina no momento da confecção do esfregaço resulta em distorção e lise das células com o aparecimento de filamentos basofílicos correspondendo a restos dos núcleos. 2.6 Fixação dos esfregaços citológicos O etanol a 95% é o fixador de rotina devido a sua eficiência, seu baixo custo e ausência de toxicidade.O esfregaço ainda úmido deve ser imediatamente imerso em etanol, onde permanece até o momento da coloração. O tempo de permanência da amostra no fixador deve ser no mínimo 15 minutos, recomendando-se não ultrapassar duas semanas. Figura 17 - Fixação do esfregaço. Fixação do es- fregaço em etanol a 95%, imediatamente após a confecção do esfregaço. c d a b 2 Procedimentos Técnicos e Laboratoriais • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Livro 1_OK.indd 25 14/08/12 00:53 26 Caderno de Referência 1 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • A demora na fixação ou a utilização de etanol em concentração inferior à preconizada pode levar a alterações celulares importantes, dificultando ou mesmo impossibilitando a avaliação oncológica. Os seguintes efeitos podem ser encontrados nas amostras dessecadas (exposição prolongada no ar): • Aspecto opacificado, turvo, dando a impressão de que a amostra está fora do campo de visão. • Aumento da eosinofilia citoplasmática. • Aumento nuclear (de quatro a seis vezes maior ao verificado nas amostras fixadas imediatamente) e perda dos detalhes da estrutura cromatínica. Outros fixadores utilizados menos comumente são o Carbowax (etanol e polietileno glicol) e sprays (álcool isopropílico e glicol). A vantagem desses fixadores de cobertura em relação ao etanol é a facilidade de transporte das amostras quando são obtidas à distância do laboratório. Com a aplicação desses fixadores, os esfregaços podem ser acondicionados em caixas de papelão, evitando os possíveis transtornos pelo vazamento do etanol durante o transporte e consequente dano às preparações citológicas. Figura 18 - Fixação inadequada das amostras e contaminação por fungos. a; b - Fixação inadequada das amostras. Esfregaços cervicovaginais. Papanicolaou, 400x. Demora na fi xação com etanol pode resultar em eosinofi lia difusa (coloração rosa), aumento nuclear e perda dos detalhes da estrutura cromatínica, como mostram essas fi guras. Quando essas alterações incidem em mais de 75% do esfregaço, o mesmo deve ser considerado insatisfatório para fi ns de diagnóstico. c;d - Fungo contaminante (Aspergillus). Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 100x e 400x. Quando os esfregaços são fi xados com Carbowax ou “cito-sprays”, devem ser acondicionados em caixas de papelão assim que o material secar. A exposição prolongada no ar ambiente aumenta o risco de contaminação por fungos que estão presente no ar, como Aspergillus. Estes se apresentam sob a forma de numerosas hifas que se ramifi cam e que geralmente estão num plano diferente das células (c). Também podem se mostrar sob a forma de conidióforo com vesícula e cadeias de conídias (d). a b c d Livro 1_OK.indd 26 14/08/12 00:53 27 2.7 Coloração das amostras citológicas O método de coloração foi elaborado pelo próprio Papanicolaou, com várias modificações ao decorrer dos anos. Consiste na aplicação de um corante nuclear, a hematoxilina, e dois corantes citoplasmáticos, o Orange G6 e o EA (eosina, verde-luz ou verde-brilhante e pardo de Bismarck). A hematoxilina cora o núcleo em azul. O verde-brilhante cora o citoplasma em verde-azul das células escamosas parabasais e intermediárias, células colunares e histiócitos. A eosina cora em rosa o citoplasma das células superficiais, nucléolos, mucina endocervical e cílios. O Orange G6 cora as hemácias e as células queratinizadas em laranja-brilhante. Após a coloração do esfregaço segue-se a etapa conhecida como clareamento, que promove a transparência celular. O xilol, um solvente orgânico, é utilizado para esse fim. A seguir, o protocolo de coloração pela técnica de Papanicolaou modificada, aplicado no Serviço de Patologia e Citopatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco: Água destilada Hematoxilina Água corrente Carbonato de lítio Água corrente Etanol absoluto Etanol absoluto Orange Etanol absoluto Etanol absoluto EA Etanol absoluto Etanol absoluto Xilol lavar 1’ 40” lavar 15” lavar 1 banho 1 banho 1 mergulho rápido 1 banho 1 banho 3’ 1 banho 1 banho 15-30’ Protocolo de coloração pela técnica de Papanicolaou modificada Para a padronização da coloração é necessário checar diariamente os esfregaços sob o microscópio, fazendo as correções, se necessárias. Assim, é ajustado o tempo que os esfregaços devem permanecer em cada corante. Nunca deve ser esquecida a manutenção da bateria de coloração, filtrando diariamente e trocando os corantes e soluções (álcool, xilol) quando necessário, para atingir um padrão ideal de coloração dos esfregaços. 2 Procedimentos Técnicos e Laboratoriais • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Livro 1_OK.indd 27 14/08/12 00:53 28 Caderno de Referência 1 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • c d e f Figura 19 - Coloração pela técnica de Papanicolaou e falhas no procedimento de coloração. a - Efeito do EA sobre o citoplasma das células, na coloração padrão. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células escamosas superfi ciais com citoplasma corado em rosa (eosinofílicas) e células intermediárias com citoplasma corado em azul (cianofílicas). A coloração citoplasmática é bem diferenciada nessas células. b - Efeito do Orange na coloração citoplasmática. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células malignas queratinizadas e hemácias coradas em laranja devido à ação do Orange. c; d - Contaminação celular cruzada. Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 100x. Observar os conjun- tos de células em outro campo de visão (setas) devido à transferência de células de outro esfregaço. Isso pode acontecer quando os corantes e soluções utilizados no processamento técnico das amostras não são fi ltrados rotineiramente. e - Excesso de hematoxilina. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Não há coloração diferencial do citoplasma das células devido ao tempo de exposição prolongada do esfregaço na hematoxilina ou pela extração insufi ciente desse corante na água corrente (etapa que antecede a coloração pelo EA). f - Coloração insufi ciente pela hematoxilina. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Observar que os núcleos das células quase não são identifi cados. O corante nuclear, a hematoxilina, não está atuando. Várias causas devem ser investigadas: corante fora do prazo de validade, exaustão do corante pelo número excessivo de lâminas previamente coradas, tempo reduzido de exposição ao corante ou tempo prolongado na água corrente utilizada para extrair oexcesso do corante ligado ao citoplasma. a b Livro 1_OK.indd 28 14/08/12 00:53 29 Figura 20 - Falhas na etapa de clareamento dos esfregaços. a;b - Esfregaços hidratados. Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 100x e 400x. Preparações citológicas turvas sem detalhamento das características celulares. Na fi gura b se observam gotículas de água, em outro plano de visão. Esse artefato técnico se deve à contaminação do xilol (solução clareadora) com água. 2.9 Montagem dos esfregaços citológicos É o processo em que é aplicada uma resina sintética dissolvida em um solvente, geralmente o xilol, permitindo a adesão entre a lamínula e a lâmina. A ligação entre as duas protege o esfregaço da dessecação e diminui as chances de descoloração ao decorrer do tempo. Os meios de montagem mais utilizados no nosso meio são o bálsamo do Canadá e o Entellan (Merck). Figura 21 - Procedimento de montagem. Uma lamínula (24x50) é fi xada à lâmina por meio de uma resina sintética. A lamí- nula deve cobrir todo o esfregaço, para a sua “leitura” completa, minimizando os riscos de diagnósticos falso-negativos. É fundamental que o procedimento de montagem seja rápido, imediatamente após a remoção do esfregaço do xilol, impedindo a penetração de ar entre a lâmina e a lamínula. Quando isso ocorre, poderão surgir artefatos, como a presença de pigmento acastanhado recobrindo a amostra (artefato corn flakes) ou a formação de bolhas. a b 2.8 Clareamento dos esfregaços O xilol, um solvente, tem a finalidade de tornar as células translúcidas, participando no processo do seu clareamento, ou diafanização. 2 Procedimentos Técnicos e Laboratoriais • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Livro 1_OK.indd 29 14/08/12 00:53 30 Caderno de Referência 1 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Figura 22 - Artefatos decorrentes da falha na “montagem das lâminas. a; b - Artefato corn fl akes. Esfregaços cervicovaginais. Papanicolaou, 100x e 400x. Pigmento acastanhado (setas) se sobrepondo às células epiteliais por falha na montagem (evaporação do xilol antes da montagem e aprisionamento de ar entre a lâmina e a lamínula). c; d - Bolhas. Esfregaço cervicovaginal. Papanicolaou, 100x e 400x. Observar o aparecimento de bolhas (setas) devido à demora no processo de montagem com aprisionamento do ar entre a lâmina e a lamínula. 2.10 Avaliação microscópica das amostras citológicas Antes de se proceder a “leitura” dos esfregaços, é fundamental a checagem das iniciais do nome e sobrenome da paciente e do número de registro na lâmina, confrontando-os com os dados que constam na ficha de cada paciente. É importante ainda observar as informações clínicas. Inicialmente utiliza-se a objetiva de 4x para verificar a qualidade da fixação e coloração do espé- cime, o fundo (área ocupada entre as células), assim como a celularidade (quantidade de células), a com- posição celular (tipos de células) e a sua distribuição. Esses aspectos são considerados no item adequabili- dade da amostra, da Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas (Ministério da Saúde - Inca, 2006) adaptado do Sistema Bethesda de classificação citológica dos esfregaços cervicais (2001). Inclui as seguintes categorias: • Satisfatória A amostra que apresenta células em quantidade representativa (estimativa mínima de aproxima- damente 8.000-12.000 células escamosas) bem distribuídas, fixadas e coradas, de tal modo que a sua visualização permita uma conclusão diagnóstica. a b c d Livro 1_OK.indd 30 14/08/12 00:53 31 • Satisfatória, mas limitada para a avaliação Falta de informações clínicas. Esfregaço obscurecido entre 50% a 75% de sua totalidade por vários fatores, entre eles: esfregaço acentuadamente hemorrágico devido ao trauma na colheita da amostra, esfregaço espesso com acentuada sobreposição celular por falha na distribuição do material na lâmina, esmagamento das células por compressão excessiva durante a confecção do esfregaço, dessecação celular devido à demora na fixação ou utilização de fixador com menor teor alcoólico, falhas na técnica de coloração. Outras causas de exames citológicos satisfatórios, mas limitados para a avaliação incluem a escassez de células epiteliais no esfregaço ou a sobreposição acentuada das células epiteliais por exsudato leucocitário. A escassez celular pode decorrer da atrofia do epitélio, comum na menopausa. O acentuado exsudato purulento (leucocitário) é deter- minado por condições inflamatórias. • Insatisfatória Esfregaço acelular ou obscurecido em mais de 75% da sua totalidade pelos mesmos fatores dis- cutidos acima. Quando um exame citológico é categorizado como satisfatório, mas limitado ou insatisfatório para a avaliação, deve ser repetido o mais breve possível, uma vez que o estudo oncológico foi comprometido ou não foi possível, respectivamente. Figura 23 - Amostras insatisfatórias para a avaliação. a; b - Exsudato purulento intenso. Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 100x. Os incontáveis neutrófi los e piócitos recobrem amplamente as células epiteliais, impossibilitando a sua avaliação. A insistência no diagnóstico de amostras como essas pode levar a resultados falso-negativos, pois alterações celulares signifi cativas podem passar despercebidas. c - Esfregaço espesso. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. A preparação não uniforme do esfregaço pode resul- tar em áreas espessas com várias camadas de células se sobrepondo umas às outras. Quando esse artefato é difuso, com- promete a avaliação, uma vez que as células nas camadas mais profundas não são acessíveis ao estudo. d - Esfregaço dessecado. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. O aumento nuclear signifi cativo, a sua coloração acinzentada e a perda dos detalhes da cromatina refl etem a dessecação da amostra. Quando essa alteração é difusa, não é possível a sua avaliação. Esse tipo de artefato pode determinar resultados falso-negativos ou falso-positivos. a b dc 2 Procedimentos Técnicos e Laboratoriais • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Livro 1_OK.indd 31 14/08/12 00:53 32 Caderno de Referência 1 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • É importante observar que a ausência dos componentes da zona de transformação (células glan- dulares endocervicais e/ou metaplásicas escamosas) não interfere na classifi cação do esfregaço quanto a sua adequacidade. Contudo, deve ser registrada como uma observação à parte, para que o ginecologista interprete esse dado no contexto clínico da paciente. A avaliação inicial com a objetiva de 4x é seguida pela utilização da objetiva de 10x, realizando-se a leitura sistemática de todos os campos microscópicos. A objetiva de 40x é usada quando é necessário um maior detalhamento das estruturas celulares. Para evitar a fadiga visual, é recomendado que a leitura dos esfregaços citológicos seja iniciada pela parte mais alta da preparação à esquerda, correndo a lâmina no sentido vertical, sobrepondo uma parte de cada área previamente examinada. Figura 24 - Modelo recomendado para o rastreamento citológico. A avaliação microscópica se faz através de movimento em zigue-zague, com sobreposição de campos microscópicos. 2.10 Marcação dos campos suspeitos Quando anormalidades celulares são identifi cadas, o citotécnico deve assinalá-las para posterior reavaliação do citopatologista. A marcação dos campos suspeitos é realizada com caneta de ponta fi na e tinta permanente (à prova de água). Com a objetiva de 10x, fazer um ponto acima ou abaixo da estrutura que deseja se destacar ou alternativamente circulá-la. A seguir, retirar a lâmina do microscópio, girá-la para a superfície contrária e circular o mesmo campo já marcado previamente. Com um cotonete umedecido em álcool apagar a marca inicial. Figura25 - Esfregaço cervico- vaginal, Papanicoloau, 100x. Tipos de marcação de campos microscópicos. Demonstrado nesta fi gura, pontos marcados acima ou abaixo das estruturas celulares de interesse. O círcu- lo envolvendo o(s) elemento(s) de interesse torna mais fácil a sua identifi cação. Livro 1_OK.indd 32 14/08/12 00:53 33 2.11 Laudos diagnósticos Todos os diagnósticos citológicos são de responsabilidade do médico citopatologista. Cabe ao citotécnico a avaliação inicial de todos os esfregaços, registrando as possíveis anormalidades observadas. Na rotina de um serviço de citopatologia, o médico tem a responsabilidade de revisar todos os esfregaços de mulheres consideradas de risco para câncer de colo, compreendendo aquelas com história prévia de lesão pré-cancerosa ou maligna, exame macroscópico do colo ou colposcopia com achados anormais e história de sangramento principalmente na pós-menopausa. Todos os esfregaços anormais en- caminhados pelo citotécnico também devem ser reanalisados. Dos esfregaços tidos como negativos pelo citotécnico, um percentual entre 10% e 20% selecionados aleatoriamente deve ser também revisado pelo médico citopatologista. Há muitas discussões sobre a efetividade desse sistema de seleção aleatória para revisão dos esfregaços negativos. Alguns autores recomendam a revisão pelo médico citopatologista de todos os esfregaços, positivos e negativos. Tem sido mostrado que a revisão por apenas 30 segundos de cada esfregaço classificado previamente como negativo pelo citotécnico oferece melhores resultados, com maior chance de detecção de casos falso-negativos. O diagnóstico citopatológico dos esfregaços cervicovaginais segue a classificação do Sistema Be- thesda 2001 (adaptação brasileira: Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconiza- das – Ministério da Saúde/Inca, Anexo 2, 2006). Em todos os resultados do exame citopatológico devem constar os seguintes dados: identificação da paciente, número de registro do laboratório, método de colheita das amostras, tipo de fixador e técnica de coloração, descrição microscópica, conclusão diagnóstica e comentários adicionais se necessário. 2.12 Arquivo De acordo com a resolução do Conselho Federal de Medicina número 1472/97, as lâminas de exa- mes citopatológicos (negativas ou positivas para malignidade) devem ser mantidas em arquivo por cinco anos no próprio laboratório ou entregues à paciente ou a seu responsável legal devidamente orientados quanto a sua conservação e mediante comprovante que deverá ser arquivado durante o período acima mencionado. Quanto aos laudos diagnósticos, estes poderão ser arquivados indefinidamente em arquivo informatizado. As lâminas devem ser arquivadas em ordem numérica, sendo aconselhável um arquivo indepen- dente para lâminas positivas e negativas respectivamente, para facilitar a sua pesquisa e resgate quando solicitada pela paciente. Para a segurança do arquivo é necessário o acesso restrito a esse setor, com protocolo de entrada e saída das lâminas. A solicitação das lâminas pela paciente deve ser atendida e registrada em documento específico, onde deve constar de modo claro a transferência e a responsabilidade pela guarda da lâmina. 2 Procedimentos Técnicos e Laboratoriais • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Livro 1_OK.indd 33 14/08/12 00:53 Livro 1_OK.indd 34 14/08/12 00:53 35 3 Características citológicas nos processos patológicos gerais Livro 1_OK.indd 35 14/08/12 00:53 Livro 1_OK.indd 36 14/08/12 00:53 37 Vários fatores interferem na aparência geral dos esfregaços ginecológicos, entre eles a função celular, a atividade geral da célula, o estado hormonal da paciente e aqueles relativos às técnicas de colheita, confecção, fixação e coloração dos esfregaços. 3.1 Atividade geral da célula É classificada em quatro categorias: • Euplasia • Retroplasia • Proplasia • Neoplasia maligna Dependendo do tipo e da intensidade da atividade celular, há características citoplasmáticas e nucleares próprias. Assim, as estruturas celulares devem ser analisadas na sua intimidade, para o entendimento e diagnóstico dos diferentes processos patológicos. Posteriormente, neste mesmo capítulo, as diferentes características relativas a cada categoria serão recapituladas, com ilustrações complementares. 3.1.1 Euplasia Representa o estado normal ou saudável de determinado tipo de célula. Estrutura nuclear Baseada principalmente no material cromatínico, nas características da membrana nuclear e na intensidade da coloração nuclear. • Cromatina – Grânulos arredondados, finamente dispersos através da paracromatina. • Nucléolo – Quando presente indica atividade de síntese proteica pela célula. O seu número por núcleo varia de acordo com o tipo de célula, mas geralmente permanece constante para um mesmo tipo de célula. Habitualmente cora em rosa (eosinofílico). • Membrana nuclear – Não é visualizada no microscópio óptico, identificando-se a chamada membrana cromatínica. Esta é representada por depósitos de cromatina aderida ao folheto interno da membrana nuclear verdadeira. A quantidade de cromatina determina portanto a sua espessura; na euplasia (interfase) a membrana cromatínica é moderadamente espessada e uniforme. • Multinucleação – Não é frequente na euplasia; ocorre em certos tipos de célula e sob condições específicas. Quando há multinucleação, os núcleos são similares entre si (imagens em espelho). Citoplasma Nas células euplásicas o citoplasma geralmente é abundante, mas varia de acordo com a diferenciação funcional da célula. É uniformemente disperso em torno do núcleo que ocupa habitualmente a posição central. As organelas citoplasmáticas não são vistas nas colorações de rotina. O grau de basofilia citoplasmática é relacionado à quantidade de ácido ribonucleico (RNA) e proteínas. Com a maturação, geralmente a basofilia diminui. Quando as células amadurecem, o seu citoplasma reflete a sua diferenciação funcional para cada tipo de tecido, ou seja, a presença de cílios, produção de muco, produção de queratina etc. 3 Características Citológicas nos Processos Patológicos Gerais • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Livro 1_OK.indd 37 14/08/12 00:53 38 Caderno de Referência 1 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 3.1.2 Retroplasia Caracteriza-se pela atividade celular diminuída. Compreende as alterações celulares regressivas cuja aparência morfológica depende de vários fatores, como o tipo de estímulo, a sua intensidade e duração. Estrutura Nuclear • Cromatina – Os grânulos são redondos com limites mal definidos, borrados. • Cariopicnose – O núcleo pode se retrair, tornando-se escuro, não podendo se distinguir os grânu- los de cromatina. Um exemplo característico é o que acontece nas células escamosas superficiais da ectocérvice que exibem picnose nuclear devido à degeneração associada ao envelhecimento fisiológico da célula. Na degeneração aguda o contorno nuclear é borrado, enquanto se apresenta bem definido na degeneração crônica. • Edema Nuclear – Na tumefação turva (acúmulo de água), o núcleo se torna maior, e o seu conteúdo é diluído, dando a impressão de hipocromasia. • Cariorrexe – O núcleo se condensa e depois se fragmenta em massas redondas ou ovais, de tamanhos variados, espalhadas no citoplasma ainda íntegro. Essa alteração geralmente é associada à degeneração rápida, como aquela que se segue à morte celular na radioterapia. • Cariólise – Com o resultado da tumefação turva ou hiperqueratose o núcleo pode desaparecer, às vezes persistindo como uma sombra (núcleo fantasma). • Vacuolização Nuclear – Geralmente é relacionada à degeneração rápida, como a que ocorre na radioterapia. Apresenta-sesob a forma de vacúolos redondos, pequenos, isolados ou múltiplos. • Núcleos Desnudos – Células que apresentam citoplasma delicado podem ser muito sensíveis a traumas, mesmo pequenos, como acontece durante a confecção dos esfregaços. Ocorre ruptura do citoplasma das células, com o aparecimento de numerosos núcleos desnudos que preservam a estrutura finamente granular da cromatina e a membrana nuclear bem definida e regular. Na atrofia pós-menopausa, esse padrão citológico é bastante comum. Citoplasma Há desnaturação das proteínas e outros constituintes com consequente modificação das características citoplasmáticas. Os lipídeos se acumulam tornando o citoplasma granular, floculento, turvo, espumoso ou vacuolizado. O citoplasma degenerado também pode aparecer condensado difusamente ou focalmente sob a forma de um anel periférico que apresenta coloração diferente da área mais interna perinuclear. Quando ocorre acúmulo de água intracelular devido à falha no seu transporte através da membrana citoplasmática, as células aumentam de tamanho, e o citoplasma se torna pálido. Às vezes, a membrana se rompe com extravasamento do conteúdo citoplasmático, e o núcleo pode assumir uma aparência alarmante, podendo lembrar aquele das células malignas. 3.1.3 Proplasia Representa o estado da célula ou tecido com aumento da atividade biológica e inclui a preparação para a divisão celular, aumento da atividade secretória, resposta a estímulos externos e reparação. Estrutura Nuclear • Hipercromasia e Estrutura da Cromatina – A cromatina se torna hipercromática (mais escura) com o aumento da atividade celular. Diferindo da cromatina de aspecto borrado encontrada na Livro 1_OK.indd 38 14/08/12 00:53 39 euplasia, a cromatina pode ser proeminente, com limites bem marcados. Os seus grânulos aumentam de tamanho proporcionalmente ao aumento da atividade biológica, mas a sua distribuição é uniforme, similar ao aspecto visto na euplasia. Enquanto a cromatina se torna hipercromática, a paracromatina tende a apresentar menor afinidade pela hematoxilina, conferindo-lhe um aspecto claro. • Membrana Nuclear – O núcleo é geralmente arredondado e vesicular. A membrana nuclear tem espessura uniforme e pode ser ondulada. • Cariomegalia – O aumento nuclear (cariomegalia) é comum na proplasia. • Multinucleação – Pode ocorrer na proplasia, com núcleos similares entre si. • Nucléolo – É indicativo de produção de proteínas para o uso da própria célula ou com fins de secreção pela célula. Assim, o nucléolo é característico da proplasia e se apresenta redondo. 3.1.4 Neoplasia Maligna Devido à complexidade das alterações celulares, será discutida em outro capítulo. 3.1.5 Outros Fatores Deve ser lembrado o papel dos hormônios ovarianos no padrão citológico, com predomínio de células escamosas maduras em pacientes jovens na fase reprodutiva e a sua substituição progressiva por células escamosas imaturas (parabasais) nas mulheres pós-menopausadas. Os fatores técnicos também podem interferir no aspecto geral dos esfregaços cervicovaginais. Exemplificando: a colheita muito vigorosa do canal endocervical pode traumatizar a mucosa e resultar em sangramento com numerosas hemácias que podem recobrir as células epiteliais no esfregaço, prejudicando o seu estudo. Já na confecção dos esfregaços, a compressão excessiva do material sobre a lâmina pode determinar esmagamento das células, que se tornam distorcidas, dificultando a sua análise confiável. A demora na fixação com etanol dos esfregaços pode comprometer a sua avaliação, devido à tumefação dos núcleos e perda dos detalhes nucleares. A coloração dos esfregaços com exposição prolongada ou reduzida a determinado corante ou reagente também compromete a qualidade das amostras. a b Figura 26 - Efeitos da fi xação com etanol. a - Células escamosas fi xadas adequadamente. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. A coloração citoplasmática é bem defi nida, assim como a estrutura nuclear. b - Células escamosas dessecadas. Esfregaço cervicovaginal, coloração de Papanicolaou, 400x. A exposição do esfregaço prolongada no ar (dessecação) resulta em eosinofi lia citoplasmática difusa (coloração rosa das células), com perda dos detalhes nucleares. 3 Características Citológicas nos Processos Patológicos Gerais • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Livro 1_OK.indd 39 14/08/12 00:53 40 Caderno de Referência 1 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 3.2 Roteiro na avaliação dos esfregaços cervicovaginais Esta seção aborda de forma abrangente as diferentes características citológicas, em condições normais e nos processos patológicos gerais. Essas alterações serão detalhadas nos capítulos subsequentes deste livro. Na avaliação dos esfregaços citológicos, os seguintes aspectos são considerados: 3.2.1 Fundo O fundo pode ser entendido como a área do esfregaço entre as células. Caracteristicamente no espécime ginecológico, apresenta-se preenchido por substância mucoide, purulenta, hemorrágica ou fibrinoide (necrótica). O esfregaço autolítico corresponde àquele onde se identificam restos citoplasmáticos e núcleos desnudos, encontrados na atrofia. A substância de fundo pode fornecer informações úteis para a interpretação da doença. Assim, a evidência de necrose sob a forma de fibrina e detritos celulares associada ao encontro de células anormais confirma o diagnóstico de câncer invasivo. a b Figura 27 - Características do material de “fundo”. a - Substância mucoide de “fundo”. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. A substância azulada, homogênea (seta) corresponde a muco derivado do canal endocervical. b - Muco em samambaia. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. A cristalização do muco tomando a forma de folha de samambaia é característica do período ovulató- rio do ciclo menstrual. c - “Fundo” purulento. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Numerosos neutró- fi los e piócitos são associados a processos infl amatórios agudos. d - “Fundo” hemorrágico. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. As hemácias bem conservadas, como observadas nesta imagem, são geralmente associadas a trau- matismo na colheita da amostra citológica. c d Livro 1_OK.indd 40 14/08/12 00:53 41 Figura 28 - “Fundo” fi brinoide. Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 400x. Observar que a fi brina se deposita sob a forma de substância granular (a) ou fi lamentosa alaranjada (b). Este tipo de material geralmente se associa a câncer invasivo. a Figura 29 - “Fundo” autolítico. Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 100x (a) e 400x (b). Observar o fundo preenchido por numerosos núcleos desnudos que preservam a estrutura cromatínica. Trata-se de alteração degenerativa, onde ocorreu ruptura do citoplasma das células durante a confecção dos esfregaços. Este padrão citológico é comum na atrofi a associada à pós-menopausa. a b 3.2.2 Arquitetura dos agrupamentos celulares Quanto a sua distribuição, as células podem se encontrar dissociadas ou agrupadas. Quando agrupadas, podem ser reconhecidos diferentes tipos de arranjos: Em monocamada Conjunto organizado de células que mostram espaçamento regular entre si e apresentam limites citoplasmáticos bem definidos. Diz-se neste caso que a polaridade celular é conservada, sendo tal aspecto geralmente associado às condições benignas. 3 Características Citológicas nos Processos Patológicos Gerais • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • b Livro 1_OK.indd 41 14/08/12 00:53 42 Caderno de Referência 1 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • b Figura 30 - Agrupamentos celulares - em monocamada. Papanicolaou, 400x, esfrega- ços cervicovaginais. Observar os limites citoplasmáticosbem defi nidos nas células me- taplásicas escamosas (a) e células glandulares endocervicais (b). Em paliçada Células glandulares cilíndricas (colunares) em condições normais ou lesões benignas quando vistas lateralmente são tipicamente distribuídas em fila (arranjo em tira ou paliçada). Os núcleos são localizados na base das células, sendo a porção apical representada pelo citoplasma. a b Figura 31 - Arquitetura dos agrupamentos celulares - em “paliçada”. Esfregaços cervi- covaginais, Papanicolaou, 100x (a) e 400x (b). As células endocervicais são vistas late- ralmente evidenciando-se a sua forma colunar e os seus núcleos de localização basal. Sincicial ou tridimensional Conjunto desorganizado de células com espaçamento irregular entre si, resultando na sobreposição dos núcleos. Neste caso, os limites citoplasmáticos são indistintos. Essa perda da polaridade celular geralmente tem origem em tecidos anormais com crescimento excessivo, como acontece nas neoplasias malignas. a b Figura 32 - Arquitetura dos agrupamentos celulares – arranjos sinciciais. Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 100x (a) e 400x (b). Estes conjuntos sinciciais são repre- sentados por células amontoadas, com limites indistintos. É comum nas lesões intrae- piteliais escamosas de alto grau e em câncer invasivo. a Livro 1_OK.indd 42 14/08/12 00:53 43 Em “roseta”, acinar ou glandular Conjunto onde as células se dispõem em torno de um espaço central. É encontrado mais frequentemente nos adenocarcinomas (neoplasias malignas de origem glandular). a b Figura 33 - Arranjo glandular. Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 400x. Ade- nocarcinoma endocervical. a b Figura 34 - Arranjos esféricos de células glandulares endometriais. Esfregaços cervicovagi- nais, Papanicolaou, 100x (a) e 400x (b). Descamação fi siológica no início do ciclo menstrual. Em bola ou esférico Agrupamento tridimensional de células. O limite do conjunto celular é bem demarcado, liso. Apesar de ser comum nos adenocarcinomas, pode ser encontrado em condições normais (arranjos de células endometriais descamadas fisiologicamente nos primeiros dias do ciclo menstrual). Papilar Arranjo celular tridimensional com projeções, conferindo um aspecto arborescente ao conjunto. Na porção central do agregado as células se amontoam, enquanto na periferia as células assumem uma disposição perpendicular, em paliçada, conferindo uma borda bem demarcada ao conjunto. É característico de alguns tipos de adenocarcinoma (neoplasia maligna de origem glandular). 3 Características Citológicas nos Processos Patológicos Gerais • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Livro 1_OK.indd 43 14/08/12 00:53 44 Caderno de Referência 1 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • a a b b Figura 36 - Tamanho celular e as suas variações. a - Citomegalia. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Célula escamosa de grande tamanho (seta) em relação às demais. Este padrão pode ser associado à deficiência de ácido fólico. b - Células pequenas, malignas. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Observar o pequeno tamanho das células em relação às hemácias. 3.3 Estudo do citoplasma celular O citoplasma fornece as pistas da origem, função, estado metabólico e diferenciação celular. 3.3.1 Tamanho da célula O tamanho de uma célula é dependente de sua origem e função e permanece relativamente constante. As células podem ser pequenas, de tamanho médio ou grande. O tamanho é sempre comparado àquele de uma célula normal ou do seu núcleo como uma hemácia, um neutrófilo ou um linfócito. Uma célula pequena tem 2 a 2 ½ vezes o tamanho de um linfócito. Já uma célula de tamanho médio e de grande tamanho exibe três a seis vezes e seis a dez vezes, respectivamente, o tamanho de um linfócito. Quando originadas de tecidos doentes, podem se apresentar maiores ou menores em relação aos seus correspondentes normais. Assim, na deficiência de ácido fólico ou após radioterapia, as células escamosas podem apresentar grandes dimensões. Em processos malignos, as células podem ser pequenas ou maiores que as normais. As células também podem variar de tamanho dentro de um mesmo agrupamento, o que se chama anisocitose. Este aspecto se associa a processos reativos ou malignos. Figura 35 - Arranjos celulares papilares. Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 100x. Observar o característico aspecto arborescente dos agrupamentos epiteliais. Adenocarcinoma endocervical. Livro 1_OK.indd 44 14/08/12 00:53 45 3.3.2 Forma das células A forma das células depende de sua função e ultraestruturalmente se deve à ação dos microtúbulos, rigidez da membrana celular, viscosidade citoplasmática, tensão superficial e pressão exercida pelas células contíguas no tecido de origem. Assim, células de forma poligonal do epitélio escamoso do colo (ectocérvice) exercem função protetora por sua maior resistência ao atrito. Já as células epiteliais com função secretória são cuboidais (altura e largura similares) ou colunares (altura maior que a largura). O citoplasma dessas células é transparente devido ao acúmulo de produtos de secreção, especialmente muco, e coram assim em azul-pálido. Quando se fala em células monomórficas, entende-se que apresentam formas idênticas. Já o pleomorfismo celular implica em células com variação de tamanho e forma, muitas vezes associadas a processos malignos. É o que acontece por exemplo no carcinoma escamoso do colo uterino, onde as células escamosas originais que são poligonais podem se mostrar caudadas ou fusiformes. a b dc Figura 37 - Forma das células. a - Papanicolaou, 400x. Células escamosas superfi ciais e intermediárias com a sua forma poligonal característica. b - Papanicolaou, 400x. Células colunares típicas do epitélio glandular endocervical. c - Papanicolaou, 400x. Células malignas pleomórfi cas (fusiformes) de origem escamosa. As células normais da ectocérvice são poligonais. Assim, essas células fusiformes representam uma alteração signifi cativa da forma nuclear, geralmente associada a neoplasia maligna. d - Papanicolaou, 400x. Células malignas pleomórfi cas. Células variando de forma, com uma delas com prolongamento citoplasmático (seta). Carcinoma escamoso. 3 Características Citológicas nos Processos Patológicos Gerais • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Livro 1_OK.indd 45 14/08/12 00:53 46 Caderno de Referência 1 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • A função celular pode ser traduzida por especializações da membrana citoplasmática, como os cílios, comuns nas células da endocérvice. Os cílios são ancorados sobre uma superfície densa do citoplasma, a placa terminal, representada pelos corpúsculos basais no microscópio eletrônico. Às vezes os cílios são perdidos por ocasião da colheita da amostra, mas devido à persistência da placa terminal, tais células são reconhecidas. O citoplasma das células cora em azul, enquanto a placa terminal e os cílios são habitualmente corados em rosa. Quando os processos citoplasmáticos são longos e em menor número, são conhecidos como flagelos. Os espermatozoides e Trichomonas vaginalis, este um protozoário que pode parasitar o trato genital feminino, possuem flagelos. Quanto aos limites citoplasmáticos, estão na dependência do grau de diferenciação celular, presença ou não de alterações degenerativas, assim como dos métodos de fixação e coloração da amostra. As células bem diferenciadas tendem a mostrar bordas bem definidas, ao contrário das células pouco diferenciadas encontradas nas neoplasias malignas. a a a b Figura 38 - Especializações da membrana citoplasmática. a - Papanicolaou, 400x.