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FISIOPATOLOGIA E PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS 1 FISIOPATOLOGIA E PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS FISIOLOGIA GASTROINTESTINAL https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home FISIOPATOLOGIA E PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS 2 FISIOPATOLOGIA E PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS CONTEÚDO: ADA CORDEIRO DE FARIAS CURADORIA: DANIELA CARVALHO https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home FISIOPATOLOGIA E PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS 3 SUMÁRIO INTRODUÇÃO ................................................................................................. 5 DISTÚRBIOS DA DEGLUTIÇÃO ................................................................... 5 Aspectos fisiológicos da deglutição ........................................................................ 5 Distúrbios da deglutição ......................................................................................... 6 Refluxo gastroesofágico ......................................................................................... 7 DIGESTÃO E ESTÔMAGO ............................................................................. 7 Funções do estômago ............................................................................................ 7 Gastrite ................................................................................................................... 8 Úlcera péptica ........................................................................................................ 9 ABSORÇÃO E INTESTINO DELGADO ........................................................ 9 Função do intestino delgado .................................................................................. 9 Pancreatite ........................................................................................................... 10 Doença celíaca ......................................................................................................11 ESPRU tropical ......................................................................................................11 Intolerância à lactose ...........................................................................................11 ABSORÇÃO E INTESTINO GROSSO......................................................... 12 Funções do intestino grosso ................................................................................ 12 Constipação ......................................................................................................... 13 Doença de Hirschsprung ...................................................................................... 14 Diarreia ................................................................................................................ 14 Distúrbios intestinais funcionais .......................................................................... 14 DISTÚRBIOS GERAIS .................................................................................. 15 https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home FISIOPATOLOGIA E PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS 4 Náusea e vômito ............................................................................................................ 15 Flatulência ......................................................................................................................15 Obstrução intestinal ....................................................................................................... 16 Referências..................................................................................................... 17 https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home FISIOPATOLOGIA E PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS 5 INTRODUÇÃO O funcionamento adequado do sistema gas- trointestinal depende da disposição anatômica correta dos órgãos e da coordenação dos di- versos mecanismos envolvidos com a propul- são alimentar, digestão de macromoléculas e absorção de nutrientes, sob estimulação neu- ral e endócrina adequadas. A alteração de qualquer etapa implicada na assimilação de nutrientes provenientes de alimentos ingeri- dos, seja ela de origem orgânica ou funcional, pode resultar em condições patológicas, as quais podem culminar na necessidade de adaptação da forma de nutrição e na necessi- dade de instituição de tratamento medica- mentoso ou cirúrgico. DISTÚRBIOS DA DEGLUTIÇÃO Aspectos fisiológicos da deglutição A transformação do alimento em partículas menores e a sua lubrificação com a saliva, con- sequências da mastigação, são importantes para a deglutição adequada do bolo alimentar. Esta consiste na passagem do produto da mas- tigação da cavidade oral para o estômago, através do esôfago, sendo uma ação com com- ponentes voluntário e involuntário. O esôfago é um órgão tubular muscular locali- zado no tórax que se estende da porção oral da faringe até o estômago, penetrando no ab- dome mediante hiato diafragmático. Seu terço superior é composto por musculatura estriada, enquanto o terço inferior é composto por mus- culatura lisa. O terço médio compreende uma transição entre musculatura lisa e estriada. Na parte superior do esôfago, na qual ele se comunica com a orofaringe, existe um espes- samento da musculatura estriada denominado esfíncter esofágico superior (EES), importante para evitar a entrada de ar para o interior do esôfago e o retorno do alimento deglutido para a cavidade oral. Já na porção inferior desse órgão, que segue para o estômago, há o esfíncter esofágico inferior, composto por musculatura lisa. Ele é importante para evitar refluxo do conteúdo gástrico para o lúmen esofágico. A deglutição é um processo que ocorre em três fases: fase oral, fase faríngea e fase esofágica, sendo a primeira voluntária e as duas últimas reflexas. A fase oral tem início com a ingestão do alimento. Após a mastigação, os movimen- tos da língua pressionam o bolo alimentar con- tra o palato duro e, logo depois, contra o pa- lato mole, região em que há receptores soma- tossensoriais. Esses receptores no palato mole são estimulados pelo contato com o bolo ali- mentar, iniciando a fase faríngea da degluti- ção. A estimulação dos receptores somatos- sensoriais gera aferências para o centro da de- glutição, localizado no bulbo, alcançando-o pe- los nervos vago e glossofaríngeo. Este centro gera eferências para musculatura estriada da orofaringe e para a porção superior do esô- fago, levando à constrição dos músculos cons- tritores faríngeos, forçando o bolo alimentar em direção ao esôfago, e, ao mesmo tempo, à elevação do palato mole em direção à orofa- ringe, à elevação da epiglote, à inibição da res- piração e ao relaxamento do EES. Essas ações duram menos de 1 segundo e promovem a passagem do bolo alimentar para o esôfago sem que haja entrada de alimento na orofa- ringe nem nas vias respiratórias. https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/homeFISIOPATOLOGIA E PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS 6 Processo de deglutição. Barrett et al., Fisiologia Médica de Ganong [Série Lange], 24ed. A fase esofágica tem início com a passagem do bolo alimentar para o esôfago e contração do EES. O esôfago conduz o alimento ao estô- mago mediante movimentos peristálticos re- gulados pelo centro da deglutição e pelo sis- tema nervoso entérico. Quando o bolo alimen- tar chega às porções inferiores do esôfago, ocorre relaxamento reflexo do EEI e da muscu- latura proximal do estômago, permitindo a passagem do bolo alimentar para o estômago. Distúrbios da deglutição A sequência coordenada dos movimentos rea- lizados na condução do bolo alimentar da boca ao estômago requer fibras nervosas e órgãos funcionantes, pois, do contrário, pode haver distúrbios na deglutição, referidos como disfa- gia. Este é um problema médico bastante co- mum, especialmente na população idosa, po- dendo resultar em aspiração, desnutrição e su- focação. As causas funcionais de disfagia dizem respeito ao comprometimento da regulação neuroló- gica das etapas da deglutição. A lesão dos nervos responsáveis pelas aferências e eferên- cias aos músculos envolvidos neste processo, seja por mecanismos traumáticos ou patológi- cos, leva à dificuldade do direcionamento do bolo alimentar e, portanto, à paralisia do me- canismo da deglutição. Lesões no nervo hipo- glosso, por exemplo, afetam a fase oral da de- glutição, já que prejudicam a movimentação da língua e a passagem de alimento com força suficiente em direção ao palato mole. Já lesões nos nervos vago e glossofaríngeo interferem nas fases reflexas da deglutição, levando, den- tre outras coisas, à falha no fechamento da glote e, consequentemente, ao risco de passa- gem de alimentos para as vias respiratórias, podendo causar broncoaspiração, infecções no trato respiratório e obstrução de via aérea. Patologias que comprometem os componen- tes do sistema nervoso central relacionados aos reflexos da deglutição, como Miastenia grave, Esclerose Lateral Amiotrófica e Acidente Vascular Cerebral, também prejudicam esse https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home FISIOPATOLOGIA E PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS 7 processo. As causas estruturais de disfagia in- cluem divertículos, anéis musculares obstruti- vos, estreitamentos secundários a refluxo gas- troesofágico e tumores esofágicos. O princípio terapêutico para disfagia é tratar as patologias de base ou reverter as lesões, caso possível, sejam elas funcionais ou estruturais. Podem ser realizadas, por exemplo, cirurgias reparadoras, como dilatação mecânica de um segmento estreitado. Uma condição especial de disfagia é a acalasia, que consiste no relaxamento inadequado do EEI. Ela é causada por um distúrbio crônico na inervação desse segmento, o qual leva à hiper- sensibilidade à ACh e à deficiência nos impul- sos relaxantes transmitidos pelo plexo mioen- térico. A manutenção do tônus do EEI faz com que alimento fique armazenado na parte infe- rior do esôfago e, como consequência, pode- se desenvolver megaesôfago, infecções e ulce- rações na região. O tratamento dessa patolo- gia visa a reduzir a pressão do EEI para, assim, permitir a passagem de alimento para o estô- mago. Para isso podem ser usados balões eso- fágicos, que provocam dilatação do esfíncter, e antiespasmódicos, bem como pode ser reali- zada miotomia cirúrgica. Refluxo gastroesofágico O refluxo gastroesofágico compreende o re- torno do conteúdo ácido do estômago para o esôfago, referido clinicamente como azia ou sensação de queimação epigástrica. Ele é cau- sado por contração inadequada do EEI, o que pode ocorrer em consequência à uma alimen- tação em grande quantidade, ao consumo ex- cessivo de cafeína e álcool e ao aumento da pressão sobre o abdome, sendo comum na gravidez. Quando ocorrem mais de dois episódios por semana, o refluxo passa a ser chamado de do- ença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Essa condição é tratada com medicamentos que tamponam o ácido gástrico, como os inibido- res de bomba de prótons (IBPs), e mudança de hábitos, devendo-se evitar realizar refeições volumosas ricas em gorduras e ingerir alimen- tos e bebidas irritativos, como álcool e cafeína. Caso não tratada, a DRGE pode levar ao desen- volvimento de úlceras esofágicas. DIGESTÃO E ESTÔMAGO Funções do estômago O estômago é um órgão muscular responsável pelo armazenamento do bolo alimentar após a deglutição, pela mistura desse alimento e pela sua transformação em quimo, a partir dos componentes do suco gástrico. Ele é dividido anatomicamente em 4 partes: cárdia, fundo, corpo e antro. Cada uma dessas partes tem um aspecto histológico próprio, com distribuição característica de células parietais e principais na mucosa. A cardia e o antro são ricos em cé- lulas secretoras de muco e HCO3-, enquanto as células do corpo e do fundo, além de Em áreas endêmicas, a doença de Chagas sempre deve ser considerada como causa de acalasia, especialmente em sua fase crônica. https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home FISIOPATOLOGIA E PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS 8 secretarem essas substâncias, secretam ácido clorídrico, fator intrínseco e pepsinogênio. A secreção deste é realizada pelas células princi- pais, enquanto o ácido clorídrico e o fator in- trínseco são secretados pelas células parietais. Anatomia do estômago. Barrett et al., Fisiologia Médica de Ganong [Série Lange], 24ed. O ácido clorídrico, além de promover a conver- são de pepsinogênio em pepsina, tem efeito bactericida, protegendo a mucosa gástrica quanto à proliferação de microrganismos. Essa substância ácida, porém, também exerce um efeito lesivo sobre as células da mucosa, o que é evitado pela produção de muco alcalino que evita o contato da mucosa com o HCl. Outros elementos protetores da mucosa são as jun- ções oclusivas entre as células, a capacidade de regeneração do órgão e a produção de prostaglandinas, que são substâncias promo- toras da reparação tecidual gástrica. Se houver algum fator que comprometa a integridade desses elementos protetores ou que provoque exacerbação de fatores agressores, pode-se ter uma lesão da mucosa gástrica e o estabelecimento de uma patologia, como gas- trite e úlcera péptica. Gastrite A gastrite consiste na inflamação da mucosa gástrica. Ela pode ser aguda ou crônica, a de- pender da duração de exposição aos agentes lesivos. A gastrite aguda está associada à expo- sição por um período curto de tempo a esses agentes, os quais normalmente são álcool, anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou microrganismos, como H. pilory. Se a agressão se prolonga, a gastrite torna-se crônica, a qual tem como causa principal a infecção por H. pi- lory. Essa bactéria produz urease, uma enzima que converte a ureia e amônio, o que a pro- tege contra os efeitos antibacterianos do HCl. A gastrite crônica começa com alterações infla- matórias superficiais na mucosa estomacal, as quais se seguem por comprometimento mais profundo desta, havendo destruição progres- siva das células. Por fim, ocorre atrofia gás- trica, em que as glândulas desaparecem e, con- sequentemente, a produção de ácido, de fator intrínseco e de muco diminui. Isso leva ao com- prometimento da função do estômago e à má absorção de vitamina B12, predispondo à ane- mia. Além disso, o tecido gástrico pode sofrer metaplasia intestinal, ou seja, transformar-se em um tecido próprio do intestinodelgado, o que é um fator predisponente para o câncer gástrico (adenocarcinoma). Outra causa importante de gastrite crônica é a anemia perniciosa, uma doença autoimune em que os pacientes desenvolvem anticorpos con- tra as células parietais ou fator intrínseco. Isso leva à inflamação da mucosa gástrica e à lesão https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home FISIOPATOLOGIA E PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS 9 das células parietais e principais, comprome- tendo a secreção do suco gástrico e, conse- quentemente, prejudicando a função digestiva do estômago. Os princípios terapêuticos da gastrite incluem o uso de antibióticos, essenciais para erradicar a H. pilory, e IBPs, os quais diminuem a produ- ção de ácido e, assim, reduzem a ação de um dos agentes irritantes da mucosa. Outro ele- mento importante é evitar a exposição exces- siva a agentes lesivos da mucosa, como álcool e AINES, já que eles podem desencadear gas- trite aguda e exacerbar a gastrite crônica. Úlcera péptica A úlcera péptica refere-se à perda da integri- dade da mucosa do estômago ou do duodeno que ultrapassa a muscular da mucosa, resul- tando em uma escavação inflamatória. Fre- quentemente elas são crônicas, devido ao tempo prolongado de ação dos agentes lesi- vos. Essa condição é causada pelo desbalanço entre fatores protetores e agressores da mucosa. Muitos indivíduos apresentam produção exa- cerbada de HCl, enquanto outros apresentam produção reduzida de muco e bicarbonato, substâncias que neutralizam a ação do ácido e evitam a lesão da mucosa por ele. Além desses fatores, o uso de AINEs, o tabagismo, o eti- lismo e a infecção por H. pilory também são causas importantes para as úlceras pépticas. É importante ressaltar que a produção de ácido, mesmo quando na faixa da normalidade, con- tribui para formação e continuidade das úlce- ras, pois sustentam a conversão de pepsinogê- nio em pepsina, enzima que agride a mucosa desprotegida. Os pacientes com úlcera péptica normalmente referem dor epigástrica, especialmente após as refeições, e podem desenvolver anemia fer- ropriva, hemorragias e até perfuração do estô- mago, a depender do grau da lesão no órgão. O tratamento dessa condição baseia-se na su- pressão da produção ácida por IBPs e no uso de antibióticos, no caso dos infectados por H. pilory. ABSORÇÃO E INTESTINO DELGADO Função do intestino delgado O intestino delgado é a porção do trato gas- trointestinal especializada em absorção de nu- trientes. Por causa disso, ele possui caracterís- ticas próprias responsáveis por ampliar a su- perfície de contato da mucosa com os produ- tos da digestão. A membrana plasmática dos enterócitos, células epiteliais intestinais, por exemplo, projeta-se para o lúmen, formando as microvilosidades da borda em escova. Além A perda de função das glândulas da mucosa gástrica geralmente não é acompanhada de comprometimento nutricional, já que o suco pancreático tem quantidade mais do que suficiente de enzimas para digerir as macromoléculas alimentares, compensando a atrofia gástrica. https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home FISIOPATOLOGIA E PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS 10 disso, a própria mucosa intestinal projeta-se para o lúmen, formando as vilosidades intesti- nais, cujo formato é descrito como “dedos de luva”. O intestino delgado é dividido anatomica- mente em três regiões: duodeno, jejuno e íleo. O duodeno é a primeira porção do intestino, sendo separado do estômago pelo piloro. É nele que são lançadas as secreções pancreá- tica e biliar, ricas, respectivamente, em enzi- mas e ácidos biliares. Essas secreções propor- cionam a digestão do conteúdo alimentar, pos- sibilitando que proteínas, carboidratos e lipí- dios sejam reduzidos a monômeros capazes de serem absorvidos pela mucosa intestinal. O je- juno segue-se ao duodeno e representa o maior segmento do intestino delgado. Ele pos- sui função predominantemente absortiva, a qual é amplificada não só pela presença de vi- losidades e microvilosidades, mas também pe- las pregas superficiais conhecidas como pregas Kerchring. Distalmente ao jejuno está o íleo, cuja função também é predominantemente absortiva, servindo de reserva anatômica na possibilidade de má absorção jejunal. Pancreatite Anatomia pancreática e duodenal. Imagem modificada de Van Putte et al., Anatomia e Fisiologia de Seeley, 10ed. O produto secretório pancreático é essencial para a digestão, visto que é rico em enzimas (tripsina, quimiotripsina, amilase, lipase, car- boxipeptidase, entre outras) responsáveis por quebrar as macromoléculas em monômeros. Ele é produzido no pâncreas e drenado para o duodeno a partir de uma série de ductos que terminam no ducto pancreático, o qual, junta- mente ao ducto biliar comum, desemboca na ampola hepatopancreática. Essa ampola abre- se na papila duodenal maior e, com o relaxa- mento do esfíncter de Oddi, permite a passa- gem do suco pancreático e da bile para o inte- rior do duodeno. Nesse contexto, fatores que interfiram na pro- dução do suco pancreático ou na liberação adequada dele podem afetar a digestão dos alimentos. A insuficiência pancreática ocorre quando o pâncreas não exerce sua função ade- quadamente, podendo ser causada por pan- creatite, obstrução da papila duodenal maior e remoção da cabeça do pâncreas, por exemplo. A pancreatite consiste na inflamação do tecido pancreático, podendo ser aguda ou crônica. Suas causas mais comuns são a ingestão exa- gerada de álcool, cujos metabólitos podem es- timular as células acinares, e a obstrução do ducto pancreático, podendo esta ser decor- rente de tumores ou de cálculos biliares que se interponham na saída para o duodeno. O pro- duto secretório do pâncreas, então, é retido no órgão, levando à superação das defesas pan- creáticas – armazenamento das enzimas na forma inativa e secreção de inibidores da trip- sina – pela elevada concentração de enzimas, especialmente a tripsina. Esta provoca a https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home FISIOPATOLOGIA E PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS 11 ativação das outras enzimas inativas retida, le- vando à digestão do tecido pancreático. A retenção das enzimas no pâncreas compro- mete a passagem delas para o duodeno e, con- sequentemente, a atuação delas sobre os ali- mentos, levando a má digestão e má absorção de nutrientes. Importante ressaltar que, como o órgão está lesado, as enzimas acabam caindo na circulação, servindo de marcadores séricos da pancreatite. Doença celíaca Outra condição que afeta o processo de diges- tão é a doença celíaca, também conhecida como espru não tropical. Essa patologia com- preende a perda das vilosidades intestinais de- vido ao efeito tóxico imunomediado exercido pela α-gliadina presente no glúten, um dos constituintes do trigo e de outros cereais. Isso resulta na redução da superfície de absorção do intestino delgado, já que nas vilosidades es- tão os transportadores de nutrientes e algu- mas hidrolases, comprometendo, portanto, a assimilação de proteínas e carboidratos. Estes sofrem ação de bactérias da microbiota intes- tinal e, assim, causam dores e distensão abdo- minal. É comum que os pacientes apresentem os primeiros sintomas ainda quando crianças, no momento em que são expostos a alimentos contendo glúten. Caso não tratada, a doença celíaca pode levar ao comprometimentodo crescimento em cri- anças, pois a absorção de nutrientes está abaixo do nível adequado. O tratamento para essa condição é evitar alimentos contendo glú- ten, como pão. Após um período sendo reali- zada uma dieta adequada, os sintomas ces- sam, a estrutura intestinal retorna à normali- dade e a absorção passa a ocorrer adequada- mente. ESPRU tropical A espru tropical é uma condição de etiologia indefinida que acometesse principalmente vi- ajantes para as regiões do Caribe, índia e Su- deste Asiático. Ela leva, assim como a espru não tropical, à diminuição da capacidade de absorção, especialmente de proteínas, cálcio, vitamina K, ácido fólico e vitamina B12. Caso não tratada, pode levar à caquexia, osteoma- lácia, coagulação inadequada e anemia. Intolerância à lactose A intolerância à lactose consiste na incapaci- dade de quebrar a lactose nos monossacarí- deos galactose e glicose por deficiência da en- zima lactase-florizina-hidrolase. A diminuição dessa enzima no organismo após o desmame é normal, porém em alguns indivíduos com pre- disposição genética ela permanece sendo Esteatorreia, ou seja, presença de lipídios nas fezes, pode indicar disfunção pancreática, pois a absorção de lipídios é a primeira a ser afetada por alterações na produção de enzimas digestivas pelo pâncreas. https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home FISIOPATOLOGIA E PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS 12 expressa no organismo em nível suficiente para digerir a lactose da dieta. Em outros indi- víduos, porém, também geneticamente susce- tíveis, a expressão da enzima é reduzida a ní- veis muitos baixos, o que impossibilita a diges- tão de lactose em maior ou menor grau, a de- pender da quantidade de enzima ainda pre- sente. A lactose não digerida no lúmen do intestino delgado é transportada para o intestino grosso e, nele, é degradada pelas bactérias da micro- biota colônica. Isso leva à formação de gases hidrogênio e CO2, causando dordistensão ab- dominal. O tratamento da intolerância à lactose con- siste em evitar produtos que contenham esse dissacarídeo, especialmente laticínios. Outra opção é a suplementação oral da enzima lac- tase no momento das refeições contendo lac- tose. ABSORÇÃO E INTESTINO GROSSO Funções do intestino grosso Anatomia do intestino grosso. Barrett Kim et al., Fisio- logia Médica de Ganong [Série Lange], 24ed. O intestino grosso é o segmento final do trato gastrointestinal, estendendo-se da junção ile- ocecal até o ânus. Nele ocorre a transformação do quimo proveniente do intestino delgado em fezes, a partir da absorção de água e ele- trólitos, secreção de muco e atividade de mi- crorganismos comensais ao longo do trajeto até o ânus. Esses microrganismos, além de au- xiliar na formação das fezes, auxiliam na diges- tão, proporcionam a formação de vitamina K e protegem o trato gastrointestinal contra a co- lonização por microrganismos patogênicos. O conteúdo do intestino grosso segue para ceco e dele, sequencialmente, para o cólon, reto e ânus. O conteúdo do cólon é impulsio- nado em direção ao ânus por contrações inten- sas que ocorrem cerca de 3 ou 4 vezes ao dia, especialmente 15 minutos após o café da ma- nhã, denominadas movimentos de massa. Es- ses movimentos são integrados pelos reflexos gastrocólicos e duodenocólicos, mediados pelo sistema nervoso autônomo parassimpá- tico. Ao alcançar o reto, as fezes promovem distensão da parede retal e estimulam o re- flexo da defecação, que possui um compo- nente intrínseco e um extrínseco. No que con- cerne ao componente intrínseco, o estímulo gerado pela distensão ativa reflexos locais que geram ondas peristálticas, relaxamento do es- fíncter anal interno e aumento do tônus do es- fíncter anal externo, possibilitando defecação eficiente sem perda de fezes. Já no compo- nente extrínseco, a distensão retal gera afe- rências que seguem, via fibras parassimpáti- cas, para o centro do reflexo da defecação na medula espinhal sacral. Aí são geradas eferên- cias para o cólon e para o reto, reforçando o peristaltismo e provocando relaxamento do https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home FISIOPATOLOGIA E PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS 13 esfíncter anal interno. Ao mesmo tempo, estí- mulos seguem da medula espinhal sacral para o encéfalo, o qual pode inibir ou permitir o re- flexo da defecação; e para o cérebro, levando à consciência da necessidade de eliminação das fezes e ao relaxamento ou não do esfíncter anal externo, o qual está sob controle voluntá- rio. Constipação A constipação diz respeito à redução patoló- gica do ato de defecar, tendo como causas mais comuns o ressecamento ou endureci- mento das fezes, obstrução intestinal e cólon espasmódico. Frequentemente, essa condição e causada por um desequilíbrio entre secreção e absorção no intestino grosso, resultando em anorexia leve e desconforto abdominal, bem como distensão abdominal leve, sintomas que são aliviados com o ato de defecar. As medidas terapêuticas adotadas na maioria dos casos incluem mudanças na dieta, como incremento de alimentos folhosos nas refei- ções e bastante ingestão de água. Isso porque a maior ingestão de fibras e água auxilia na for- mação do bolo fecal, facilita o deslocamento das fezes e impulsiona a estimulação do re- flexo da defecação. Outra opção consiste no uso de laxantes, que provocam a retenção de líquido no cólon, aumentando o volume das fe- zes e, consequentemente, ativando o reflexo da defecação. Mecanismos da defecação. VanPutte et al., Anatomia e Fisiologia de Seeley, 24ed. https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home FISIOPATOLOGIA E PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS 14 Doença de Hirschsprung A doença de Hirschsprung, também denomi- nada de megacólon aganglionar, caracteriza- se pelo acúmulo de fezes no cólon devido à de- ficiência congênita das células ganglionares do sistema nervoso entérico. Ela é diagnosticada principalmente em lactentes e cursa com redu- ção da frequência de defecação, distensão ab- dominal, anorexia e cansaço. Uma opção terapêutica para essa enfermidade é a ressecção completa da porção aganglionar do cólon, sendo realizada anastomose do có- lon ascendente ao reto. O sucesso dessa con- duta, entretanto, depende da extensão de acometimento do cólon, podendo ser necessá- rio, em alguns casos, a colectomia. Diarreia A diarreia compreende aumento da frequência de eliminação das fezes e aspecto mais líquido destas. Ela é um sintoma de várias condições, sendo uma queixa muito comum. A depender da duração, ela pode ser dita aguda, caso per- sista por menos que duas semanas, ou crônica, quando tem duração maior que 3 ou 4 sema- nas. Normalmente, a diarreia aguda é autoli- mitante e de causa infecciosa, enquanto a crô- nica costuma chamar atenção para uma pato- logia orgânica ou funcional. A diarreia é causada por redução na absorção de líquidos, aumento na secreção de líquidos ou aumento da motilidade intestinal. Uma im- portante causa de diarreia é a enterite, infla- mação da mucosa do intestino grosso. Essa in- flamação causa aumento da secreção de muco a aumento da motilidade, com vistas a expulsar o agente infeccioso causar da infla- mação. A Vibrio cholerae, por exemplo, bacté- ria causadora da cólera, libera uma toxina que provoca secreção de líquidos e eletrólitos pela mucosa, levandoà diarreia vultosa. Outras causas importantes de diarreia são a retocolite ulcerativa, caracterizada por extensa inflama- ção e ulceração intestinais, e excessiva estimu- lação parassimpática, uma causa psicogênica. Consequências importantes da diarreia são a desidratação e a acidose metabólica, em de- corrência da perda excessiva de água e íons bi- carbonato nas fezes. Sendo assim, o trata- mento baseia-se essencialmente na reposição de líquidos e de íons, seja por terapia de rei- dratação oral, seja por hidratação endove- nosa. Além disso, deve-se priorizar dietas le- ves, ricas em fibras e sem laticínios. Em casos de causas infecciosas que não cursem com re- solução espontânea, o uso de antimicrobianos é recomendado. Distúrbios intestinais funcionais São caracterizados pela presença de dor abdo- minal, estufamento, constipação e/ou diarreia em indivíduos sem alterações orgânicas. Eles representam uma causa comum de queixa gas- trointestinal, podendo afetar até 30% da popu- lação. Os indivíduos que apresentam essa condição parecem apresentar uma hipersensibilidade intestinal, cursando com padrões de motili- dade alterados. Dessa forma, eles podem apresentar aumento ou redução da motilidade intestinal, levando, respectivamente, a diar- reia ou constipação. https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home FISIOPATOLOGIA E PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS 15 O tratamento para esses distúrbios é com- plexo, pois não há nenhum voltado para uma suposta causa da doença. Sendo assim, faz-se uso de fármacos sintomáticos, como laxantes, quando necessário. DISTÚRBIOS GERAIS Náusea e vômito A náusea consiste na sensação de vômito imi- nente, precedendo este. Ela pode ser causada a partir de impulsos proveniente do trato gas- trointestinal, do córtex cerebral ou do mesen- céfalo, os quais desencadeiam aferências para a região quimiorreceptora na área postrema do bulbo. Dessa região partem eferências para o núcleo solitário e para o centro do vômito do tronco encefálico, a partir de que são realiza- das a sequencia de ações musculares respon- sáveis pela expulsão, via oral, do conteúdo gás- trico. Inicialmente, os músculos do tórax e do abdome, assim como o diafragma, contraem- se sequencialmente, provocando a ânsia de vômito. Essas contrações ocorrem com a glote fechada, para proteger as vias aéreas. Após uma sequência de estímulos, o EEI e os pilares do diafragma, então, relaxam, de modo que o conteúdo gástrico passa para o esôfago e, dele, por movimento retroperistáltico, segue em direção à boca. Nesse processo ocorre a contração dos músculos abdominais, dos mús- culos inspiratórios e dos músculos expirató- rios, de modo a elevar a pressão do tórax e for- çar a saída do vômito. Além disso, a respiração é suprimida, evitando a passagem a aspiração. Estímulos provenientes do labirinto do ouvido interno também induzem ao vômito, condição denominada cinetose, em que náuseas e vômitos são provocados por movimento. A es- timulação do labirinto gera aferências para os núcleos vestibulares do tronco cerebral. Daí, seguem para o cerebelo e, posteriormente, para quimiorreceptores da área postrema, os quais disparam o reflexo do vômito. Impor- tante ressaltar que algumas drogas, como a morfina, também provocam náuseas e indu- zem ao vômito por provocarem estímulos so- bre a área postrema. Vias neurais envolvidas com o vômito. Barrett, Fisiolo- gia gastrointestinal, 2ed. Flatulência Os flatos liberados ocasionalmente através do ânus têm origem na ingestão de ar durante a alimentação, na difusão de ar proveniente da circulação sanguínea e, principalmente, na produção de gases por bactérias colônicas. A depender do alimento ingerido, a produção de flatos pode ser maior ou menor. Indivíduos com intolerância à lactose e doença celíaca, por exemplo, tem a produção de flatos aumen- tada, já que as bactérias da microbiota https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home FISIOPATOLOGIA E PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS 16 degradam os alimentos não absorvidos e pro- duzem gases. Por ser fisiologicamente normal a liberação de flatos, a sua cessação pode alertar para condi- ções de obstrução de um segmento intestinal. Obstrução intestinal A obstrução de qualquer segmento do intes- tino compromete a função das porções que o compõem, especialmente daquelas que se se- gue à obstrução. As causas principais de obs- trução são tumores vegetantes, hérnias es- tranguladas, constrição fibrótica e paralisia do segmento intestinal. A depender do nível intestinal acometido, os efeitos sobre o organismo serão manifestados de diferentes formas. Uma obstrução a nível do piloro cursará com vômitos persistentes, comprometendo a passagem de alimentos para os segmentos no intestino e, consequen- temente, a assimilação de nutrientes. Além disso, devido à perda vultosa de ácido clorí- drico, pode se desenvolver uma alcalose meta- bólica. Obstruções a nível do intestino delgado cursarão com perda de água e eletrólitos, com- prometendo o equilíbrio ácido-básico e po- dendo causar desidratação. Já obstruções do intestino grosso cursarão com constipação e acúmulo de fezes, podendo haver também in- terrupção da liberação de flatos e alterações nos ruídos hidroaéreos. O tratamento dessa condição dependerá de sua causa, muitas vezes sendo necessário pro- cedimentos cirúrgicos para desobstrução in- testinal e restituição da anatomia normal. https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home FISIOPATOLOGIA E PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS 17 @jalekoacademicos Jaleko Acadêmicos @grupoJaleko REFERÊNCIAS Fisiologia Gastrointestinal – Distúrbios gastrointestinais – Fisiopatologia e Princí- pios Terapêuticos (Professor Luís Otavio). Jaleko Acadêmicos. Disponível em: www.jaleko.com.br. AIRES, Margarida de Mello. Fisiologia. 4ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. BARRET, Kim E. Fisiologia gastrintestinal. 2 ed. Porto Alegre: AMGH, 2015. BARRET, Kim E. et al. Fisiologia Médica de Ganong [Série Lange]. 24 ed. Porto Alegre: AMGH, 2014. VANPUTTE, Cinnamon L. et al. Anatomia e Fisiologia de Seeley. 10 ed. Porto Ale- gre: AMGH, 2016. VISITE NOSSAS REDES SOCIAIS https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.jaleko.com.br/home https://www.instagram.com/jalekoacademicos/?hl=pt-br https://www.jaleko.com.br/home https://www.youtube.com/channel/UCoGDzJkGOb2YfM-VQ9rJyMg https://www.jaleko.com.br/home https://www.facebook.com/grupoJaleko/