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Outras técnicas de exames radiológicos por imagem Prof. Marcelo Grandini Spiller Profª Theda Manetta da Cunha Suter TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Tomografia Computadorizada • A Tomografia Computadorizada (TC) reúne a tecnologia da radiologia com a do computador. Nesse sistema, a fonte de raio X e o sistema de detecção estão instalados num dispositivo que circula em 360 graus em torno do paciente; • De acordo com as densidades, os tecidos absorvem vários níveis de radiação, e o sistema de detecção mede e transmite os dados para o computador. Este, por sua vez, reproduz a imagem com base em tramas geométricas de acordo com a detecção feita; • Cada imagem caracteriza uma fatia transversal axial do corpo (TAC: Tomografia Axial Computadorizada) com espessura entre 0,1 a 1,5 cm; • Por meio das imagens da série de fatias axiais consecutivas se pode avaliar as dimensões da estrutura tomografada; • Os últimos avanços tecnológicos possibilitam que computador faça reproduções multiplanares e tridimensionais de uma estrutura (3D, Helicoidal etc); • A imagem por tomografia computadorizada utiliza a radiação ionizante emitida por uma ampola de raios X que atravessará o paciente, atingindo os detectores. • A imagem será o resultado da decodificação realizada pelo computador dos valores numéricos que exprimem a quantidade de radiação absorvida (valores de atenuação) expressos numa gradação de tons de cinza, variando do preto ao branco; Radiografia ou Tomografia Contrastada *Radiografia ou Tomografia realizadas numa situação em que o paciente recebe solução de contraste, via oral, retal, endovenosa ou brônquica (inspira gás contrastado. Ex: broncoscopia); Meios de contraste: -Sulfato de bário; - Iodado; - Ar (realça a cor preta); Obs: Os meios de contraste podem causar efeitos colaterais. Ex: náusea, sudorese, palidez, convulsões etc. Tomografia Computadorizada • Observe que na imagem anterior, que teremos uma sucessão de fatias de um paciente deitado e, na grande maioria das vezes, em decúbito dorsal. Observe como ocorre uma operação de tomografia computadorizada; • O técnico que está ao computador deu o comando para a mesa andar. A mesa andou e parou em um certo ponto. Neste momento, a ampola girou e gerou uma imagem de um plano de corte que se deu sucessivamente e, então, geraram-se várias imagens. Isto é o que chamaremos de Tomografia computadorizada convencional ou Tomografia computadorizada seqüencial; Tomografia Computadorizada (Tomógrafo) TERMINOLOGIA LAUDO TC - TERMINOLOGIA • Isodensa = mesmo padrão de cor que o sítio onde se encontra. • Hipodensa = baixo poder de atenuação • Hiperdensa = alto poder de atenuação TERMINOLOGIA • Chamar uma lesão ou estrutura de hipodensa ou de baixo poder de atenuação é querer dizer que ela é percebida com tom escuro ou preto. Gordura, líquor e ar são hipodensos ou de baixo poder de atenuação. • Um acidente vascular cerebral isquêmico pode ser hipodenso, onde a condição anatomopatologia dominante é o edema. TERMINOLOGIA • Denominar uma estrutura ou lesão com título de hiperdensa ou de alto poder de atenuação é querer dizer que é branca. • Se sangue recente e estruturas de cálcio são brancos em tomografia, então são hiperdensos. • Um acidente vascular cerebral hemorrágico recente é hiperdenso. Uma calcificação é hiperdensa. Tomografia 3D Tomografia Multislice ou Multidetectores Tomografia Multislice ou Multidetectores Atualmente também é possível encontrar equipamentos denominados DUOSLICE, e MULTISLICE, ou seja, multicorte, que, após um disparo da ampola de raios x, fornecem múltiplas imagens. Podem possuir 2, 8, 16, 64 e até 128 canais, representando maior agilidade na execução do exame diagnostico. VANTAGENS • A maior vantagem da tomografia computadorizada em relação à radiografia tradicional é que ela permite o estudo de secções transversais do corpo, enquanto aquela apenas mostra as estruturas do corpo sobrepostas em um único plano, permitindo, assim, uma imagem espacial e maior nitidez. • Permite distinguir entre si menores diferenças de densidade nos tecidos e desta forma é capaz de captar anomalias que não seriam visualizadas em radiografias comuns. DESVANTAGENS • As principais desvantagens da tomografia computadorizada residem no fato de utilizar radiação maior que uma radiografia tradicional. Essa radiação é ionizante e remove elétrons dos átomos por onde passa e isso tem um efeito negativo sobre o organismo. Embora o risco seja muito baixo, é de extrema importância que as exposições aos raios X sejam controladas e estejam dentro das normas vigentes. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Ressonância Nuclear Magnética • Apesar de não trabalhar com a radiação ionizante para a aquisição das imagens, também há normas a serem seguidas para a instalação de um aparelho de ressonância magnética, visto que durante o funcionamento do aparelho será estabelecido um campo magnético que, quando não isolado de forma adequada, poderá atrair objetos ou estruturas ferromagnéticas com conseqüentes situações indesejáveis. • Da mesma maneira que na tomografia computadorizada, vamos encontrar o aparelho de ressonância magnética disposto numa sala e o técnico em outra, trabalhando no console do computador, responsável pela aquisição das imagens sob supervisão do médico radiologista que o orienta quanto à necessidade de modificação dos protocolos ou de complementos, ao julgar as diferentes indicações clínicas. Ressonância Nuclear Magnética • Em tomografia computadorizada, encontramos o “gantry”. Agora, em ressonância magnética, encontraremos o magneto. • Os magnetos são grandes ímãs que se apresentam estabelecendo campos magnéticos variáveis na sua intensidade. • A unidade de medida de um campo magnético – Tesla - é expressa pela letra T. Os laudos farão referência, no sentido de identificar, se a aquisição da imagem foi feita sob um campo magnético alto ou baixo. • Imagem por RNM combina um campo magnético forte e a energia de radiofreqüência para estudar a distribuição e o comportamento dos prótons de hidrogênio na gordura e na água. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Como a imagem será adquirida na RNM? • A imagem que queremos observar será adquirida num trabalho conjugado do campo magnético estático e com as ondas de radiofreqüência. • E de onde partirão as ondas de radiofreqüência? Das antenas ou bobinas, que podem estar embutidas no magneto ou se fazerem representar como acessórios, que podem ser colocados sobre as estruturas de interesse no exame. Como a radiofrequência interage com o corpo durante o exame? • Nosso organismo é muito rico em hidrogênios H + = (prótons). • Os núcleos do H + dos diferentes tecidos sofrem influências (excitação e relaxamento) quando expostos a campos magnéticos e a estímulos de ondas de radiofreqüência. • Nesse trabalho conjugado, no momento em que os tecidos são expostos às ondas de radiofreqüência, por suas características físico-químicas que também consideram não somente, mas também a quantidade de H + devolvem quantidades diferentes de ondas de radiofreqüência (sinais de ressonância). • A quantidade de sinais dos diferentes tecidos será interpretada por um computador, gerando uma imagem numa escala de tons de cinza, variando do branco ao preto. • Algumas características da imagem são logo estabelecidas, por exemplo: uma qualidade superior no que diz respeito ao contraste e à resolução, em resposta ao fato do método ser mais sensível à natureza molecular de cada um dos tecidos. • O diagnóstico de uma doença, em conseqüência, se dará pela comparação entre os sinais pelo tecido normale o tecido patológico. • Pelos recursos apresentados pelo aparelho, o método será capaz de oferecer os diferentes planos de corte: axial, coronal, sagital e oblíquo, sem que haja necessidade de mudá-lo de posição ou utilizar os meios de reconstrução da tomografia computadorizada. •T1 está relacionada ao retorno da magnetização para o eixo longitudinal e é influenciada pela interação dos spins com a rede. •T2 faz referência à redução da magnetização no plano transversal e é influenciada pela interação spin-spin. Ressonância Nuclear Magnética Transmissão de dados para computador (TAC, RNM) CONTRASTES • O gadolínio, meio de contraste paramagnético, é um meio de contraste muito seguro. Raríssimas são as reações adversas ao seu uso. • Trata-se de um meio de contraste absorvível que para ser eliminado pelos rins é preparado com o DTPA (ácido dietil-enetriamino-penta-acético). • Os pacientes com insuficiência renal, certamente, terão o seu uso contra-indicado. CONTRA-INDICAÇÕES Relativas: •claustrofobia; •síndrome do pânico; •gravidez meio de contraste; •monitorização intensiva; •presença de corpo estranho fixo metálico próximo à região de interesse (placas, fios, osteossínteses...) – as próteses de titânio diminuem em muito os artefatos; •paciente não-cooperativo, agitado. CONTRA-INDICAÇÕES Absolutas: •marcapasso cardíaco; •estimuladores neurossensoriais; •clipes vasculares de aneurisma ferromagnéticos; •válvula cardíaca Starr-Edwards; •corpos estranhos metálicos ferromagnéticos móveis (corpo estranho metálico I-O); •implantes metálicos cocleares; •estimuladores de crescimento ósseo; •bombas internas de infusão de drogas. Ultrassonografia • A aplicação da ultrassonografia (US) na avaliação das lesões do sistema musculoesquelético inclui, identificação das alterações, lesões nos músculos, tendões, ligamentos, cartilagem, cápsula articular, sinóvia, bursa, nervo, cortical óssea e pesquisa de corpo livre intra articular; • O método ainda é eficaz na diferenciação entre formação expansivas císticas (hematoma ou abcesso), de sólidos, além de esclarecer anormalidades intra e periarticular; • A US é um método de baixo custo e de fácil acesso, não utiliza radiação ionizante, podendo ser usada como técnica inicial de investigação diagnóstica e durante o seguimento do paciente; Ultrassonografia • Atualmente, a US assessorada com recurso do Doppler auxilia na diferenciação e caracterização das lesões vasculares sólidas ou lesões hipervascularizadas, podendo ainda ajudar na detecção de processos inflamatórios como tenossinovites por meio do mapeamento em cores; • Uma das grandes vantagens do método é a realização do exame de forma comparativa e dinâmica, permitindo o diagnóstico de lesões sutis no lado contralateral; • Em decorrência do estreito relacionamento entre operador e o paciente, a análise é mais direcionada ao problema, aumentando a acurácia diagnóstica; • O método é dinâmico e permite o estudo das diversas estruturas em tempo real, inclusive com a movimentação dos membros, manobra de estresse, entre outras; Ultrassonografia • Deve-se salientar que pacientes obesos, aqueles com grande massa muscular (atletas), ou pacientes com limitações de movimento, dificultam uma análise mais detalhada da região a ser analisada; • A US no sistema musculoesquelético requer um longo tempo de treinamento, grande conhecimento dos fenômenos fisiopatológicos das lesões e noção ampla de anatomia, além de familiarização com as variantes da normalidade; • O aparelho de Ultrassonografia geralmente é composto pelo painel de controle, monitor e transdutor. O que é Transdutor? • É um dispositivo que emite o som pelos diversos compartimentos do corpo e recebe os ecos refletidos das diferentes matérias, que, por meio de um sistema computadorizado, são digitalizados e transformados em imagens; • Com o advento dos transdutores de alta resolução (maior ou igual a 7,5 mHz), houve melhora significativa na qualidade das imagens do exame ecográfico do sistema musculoesquelético e consequentemente laudos mais precisos; • A US pode capacitar o clínico a determinar a necessidade ou não de se avançar na investigação diagnóstica, com a utilização da RM ou procedimentos mais invasivos, como artrografias ou biópsias. • O fato do método poder devolver à sonda um feixe sonoro (eco), lhe pode dar também o nome de ecografia. Veja um exemplo: Dizer ecocardiografia é o mesmo que dizer ultrassonografia do coração. Aparelho de Ultrassonografia Imagem de Ultrassonografia Imagem de Ultrassonografia TERMINOLOGIA Estruturas ou lesões brancas e muito brancas • ecogênicas; • hiperecogênicas; • hiperecóicas. Estruturas ou lesões acinzentadas • hipoecogênicas; • hipoecóicas. TERMINOLOGIA Estruturas ou lesões com o mesmo padrão de cor do sítio onde se encontram • isoecogênicas; • isoecóicas. Estruturas ou lesões pretas • anecogênicas; • anecóicas. • Vantagens: • -Não utiliza radiação ionizante; • -Imagem em tempo real; • -Não requer imobilidade absoluta; • -Multiplicidade de planos de corte; • -Custo. Ultrassonografia Desvantagens: • -Limitação na avaliação da função; • -Operador dependente; • -Relatório dependente; Ultrassonografia FIM