Avaliação do paciente - Alterações da consciência

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PSICOPATOLOGIA 
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A avaliação do paciente: ocorre uma compreensão sistemática do fenômeno, o que delimita um caminho para tomada de decisões: laudos, intervenções terapêuticas, encaminhamentos. Assim, é de suma importância que o profissional, nos mais diversos contextos de atuação, saiba conduzir este processo. 
Etapas: entrevista; anamnese; exame psíquico; avaliação física e exames complementares. 
Entrevista -> diagnóstico clínico, dinâmica afetiva do paciente, melhor intervenção planejamento terapêutico, permite realizar os principais aspectos da avaliação, possibilita obter o maior número de informações fornecidas e, isso, possibilita efeitos terapêuticos gerados. Etapas: apresentar-se, deixar claro que as infos são sigilosas, esclarecer quando que o sigilo pode ser rompido, atitude de respeito e interesse sem criticar, iniciar com perguntas mais gerais, permitir que o paciente fale livremente. Atitudes inadequadas: posturas estereotipadas, reações exageradamente emotivas, emissão de julgamento, fazer muita anotação ao longo da entrevista. Tipos de entrevista: de forma aberta/livre (organizados, inteligência normal, escolaridade razoável e fora da psicose); mais estruturada (desorganizados, estado psicótico ou paranoide, falando mais e com perguntas simples e dirigidas); perguntas neutras (tímidos, ansiosos e paranoides). 
Anamnese -> remonta a história de vida do paciente e, assim, fornece dados para que toda a avaliação seja compreendida e analisada à luz da singularidade do sujeito. É importante realizar a observação clínica, que consiste em observar o modo como o paciente se porta, suas reações, a forma como se veste, modo de falar, o que é fundamental para a avaliação qualitativa. O roteiro deve ser flexível para cada caso, porém considerando sempre aspectos como: dados de identificação, queixa principal, história da doença atual, antecedentes familiares, contexto social, hábitos e rotina. É importante realização da avaliação do estado geral de funções como atenção, memória, percepção, orientação, pensamento, linguagem, consciência, humor, afetividade etc. 
Avaliação física e exames complementares -> para uma avaliação que considera as diferentes etiologias do processo de adoecimento, faz-se necessário dados sobre exame físico e neurológico, bem como exames médicos complementares. 
Rapport -> ressalta-se que o bom processo de avaliação resulta na boa capacidade de integrar e sintetizar os diferentes dados obtidos, mantendo-se sempre uma postura ética e flexível, compreendendo que a avaliação resulta apenas em hipóteses.
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Forma e conteúdo dos sintomas: 3 TIPOS 
1. Fenômenos semelhantes em todas as pessoas. De modo geral, todo homem sente fome, sede ou sono. Aqui se inclui o medo de um animal perigoso, a ansiedade perante uma prova difícil, o desejo por uma pessoa amada, etc. são basicamente semelhantes para todos. 
2. Fenômenos em parte semelhantes e em parte diferentes. São fenômenos que o homem comum experimenta, mas apenas em parte são semelhantes aos que o doente mental vivencia. O sujeito pode sentir tristeza; mas a alteração profunda, avassaladora, que um paciente com depressão psicótica experimenta é apenas parcialmente semelhante à tristeza normal. 
3. Fenômenos qualitativamente novos, diferentes. São praticamente próprios apenas a certas doenças e estados mentais. Aqui incluem-se fenômenos psicóticos, como alucinações, delírios, turvação da consciência, alteração da cognição nas demências, entre outros. 
Postura geral: Ativa -> verificada por meio da postura, da iniciativa, da fala. Paciente com energia, toma iniciativa, sugere o que fazer. Postura excessivamente ativa: pacientes histriônicos, maníacos, alguns delirantes. Passiva -> paciente apático, “largado”, indiferente ao que acontece na entrevista. Quadros demenciais, depressões, personalidades passivas, esquizofrenia crônica. 
Roupas e acessórios: Anorexia nervosa -> roupas largas e escuras. Demência -> pode apresentar higiene e roupas descuidadas, dentes sujos, ausência de senso crítico em relação à aparência. Depressão -> às vezes, roupas desalinhadas ou sujas, cabelos despenteados, higiene descuidada, sem maquiagem, preferência por roupas escuras. Esquizofrenia -> nos pacientes mais crônicos, pode-se notar higiene e roupas descuidadas e sujas, indiferença pela vestimenta; pode apresentar roupas e acessórios bizarros que expressam delírios (medalhas, colares e tiaras que podem ter significado no delírio) ou desorganização comportamental. Histeria -> algo semelhante à mania; roupas chamativas, muita maquiagem, roupas muito curtas e decotadas. Mania -> roupas coloridas, chamativas, muita maquiagem, perfume em excesso, roupas muito curtas e decotadas. Personalidade borderline -> roupas extravagantes, muitos piercings, marcas no corpo, tatuagens, cabelos coloridos. Transtorno obsessivo-compulsivo e personalidade obsessiva -> às vezes, roupas e acessórios muito “certinhos” (roupas passadas de forma impecável, cabelos penteados de modo ultra cuidadoso, 
Atitudes globais: Afetada -> modo de falar, gesticular e andar muito teatral e artificial. Arrogante -> coloca-se como superior, acima do entrevistador, ironiza e critica constantemente. Amaneirada ->comportamento caricatural, curva-se diante do entrevistador, diz “vossa excelência”. Confusa -> parece não entender nada, não estar na situação de entrevista. Deprimida -> paciente triste e desanimado de modo geral. Desconfiada ou suspicaz -> pelo olhar, postura, pelo modo de ouvir e responder, revela desconfiança, medo. Desinibida -> contato extremamente fácil, próximo fisicamente, trata como se conhecesse o entrevistador há anos, fala e pergunta sobre intimidades, sem inibição. Indiferente -> não parece estar na entrevista, não se sente incomodado por estar na entrevista. Inibida ou contida: não encara o examinador, demonstra estar pouco à vontade, se segura para não falar. Irônica -> faz comentários críticos a toda hora, mas não revela superioridade como o arrogante. Lamuriosa ou queixosa -> queixa-se o tempo todo de seus problemas, demonstra autopiedade. Manipuladora -> tenta obrigar o entrevistador a fazer o que ele quer, com chantagens, indiretas, ameaças. Não-cooperante-> não colabora com solicitações básicas na entrevista. Oposicionista ou negativista -> recusa-se a participar da entrevista, se opõe a tudo que solicitam. Perplexa -> assustado, parece não entender nada do que está acontecendo na entrevista. Dissimuladora -> tenta ocultar sintomas ou fatos de sua vida com algum intuito. Dramática ou teatral -> hiperemocional, quer chamar a atenção, dá grande expressão a coisas corriqueiras. Evasiva -> evita responder a perguntas, dá respostas muito gerais e inespecíficas. Esquiva -> não deseja o contato social e foge dele. Excitada -> fala e gesticula muito e de forma acelerada. Expansiva -> fala alto, é o “dono do pedaço”, comporta-se como se fosse muito importante. Hostil ou beligerante -> provoca, irrita, parece querer confronto. Querelante -> discute ou briga com o entrevistador por se sentir ofendido ou prejudicado. Reivindicativa -> exige, de forma insistente, aquilo que julga ser seu direito, mesmo se inadequado. Sedutora -> elogia e tenta agradar o examinador, às vezes sexualmente. Simuladora -> tenta parecer que tem um sintoma ou problema que realmente não tem. Submissa -> atende passiva e imediatamente, sem questionar, a todas as solicitações do entrevistador.
Temas e interesses centrais para o ser humano: sexo, alimentação, conforto físico, dinheiro, poder e prestígio / O que busca e deseja: sobrevivência e prazer, segurança e controle sobre o outro. 
Temores centrais: morte, doenças graves, sofrer dor física ou moral, miséria, falta de sentido existencial / Formas comuns de lidar com tais temores: religiões, continuidade através das novas gerações, medicina e psicologia, relações significativas, cultura. 
Funções mais afetadas nos transtornos psico-organicos: nível de consciência, atenção, orientação, memória, inteligência e linguagem;Funções mais afetadas nos transtornos afetivos, neuróticos e da personalidade: afetividade, vontade, psicomotricidade e personalidade; Funções mais afetadas nos transtornos psicóticos: sensopercepção, pensamento, juízo de realidade, vivencia do Eu.
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Consciência psicológica: indica o conhecimento partilhado com o outro e o conhecimento partilhado consigo mesmo; os estados de consciência são experimentados como um campo unificado; o nível de consciência relaciona-se com estar desperto - lúcido. 
Campo da consciência: ao voltar-se para a realidade, a consciência demarca um campo, no qual se pode delimitar um foco, parte central mais iluminada da consciência, e uma margem (franja ou um umbral), que seria a periferia menos iluminada, mais nebulosa da consciência.
Na relação do EU com o meio ambiente, a consciência é a capacidade de o indivíduo entrar em contato com a realidade, perceber e conhecer seus objetos. 
Consciência plena -> aspecto característico da vida mental; sinônimo da qualidade de estar atento e de ter conhecimento. 
Lúcida: quando não há alteração de consciência.
Sono: estado especial da consciência, considerado uma alteração normal da mesma. É revelador de desejos e temores, de forma indireta e disfarçada.
Alterações patológicas QUANTITATIVAS da consciência (rebaixamento do nível de consciência) são: 
Obnubilação -> rebaixamento em grau leve ou moderado, marcado pela diminuição no grau de clareza, dificuldades de concentração, podendo o pensamento estar ligeiramente confuso. Os estímulos externos precisam ser anormalmente intensos para se fazerem conscientes, como um tapa.
Sopor -> estado de marcante turvação da consciência, no qual o paciente pode ser despertado apenas por estímulo energético, especialmente de natureza dolorosa. Marcado pela sonolência anormal e lentificação motora, mais inibida do que nos estados de obnubilação. 
Coma -> grau mais profundo de rebaixamento de nível de consciência, marcado pela ausência de qualquer indício de consciência e de atividade voluntaria de qualquer ordem.
SÍNDROMES associadas ao rebaixamento da consciência: 
Delirium -> é acompanho por desorientação temporoespacial, dificuldade de concentração, perplexidade, ansiedade em graus variáveis, agitação, discurso ilógico e confuso e/ou ilusões e alucinações, aspecto confuso do pensamento e do discurso do paciente. 
Estado onírico: "estado tipo sonho" paralelamente a turvação da consciência o indivíduo entra em um estado semelhante a um sonho muito vívido, predominando a atividade alucinatória visual, de cenas complexas e ricas em emoções e angústias. Pode ser manifestada com gritos, debatendo-se na cama e com sudorese. É geralmente seguido de amnésia, e é bem comum em síndromes de abstinência a substancias e quadros febris tóxicos infecciosos. 
Amência: estados intensos de confusão mental por rebaixamento do nível de consciência com agitação psicomotora, marcada pela incoerência do pensamento, perplexidade e sintomas alucinatórios com aspecto de sonho.
As alterações QUALITATIVAS da consciência (mudança parcial ou focal do campo da consciência, ou seja, uma parte do campo da consciência está preservada e outra parte alterada.)
Estado crepuscular -> é um estreitamento transitório da consciência, com a conservação de uma atividade mais ou menos coordenada, mais ou menos automática. Normalmente, há falsa aparência de que o paciente está compreendendo a situação. 
Em geral, a percepção do mundo exterior é imperfeita. 
Neste estado o paciente parece estar totalmente voltado para dentro, perambula automático e sem objetivos claramente definidos. 
Pode manifestar-se um favor irracional ou uma agressividade extrema durante a crise. 
Associados à epilepsia, mas também podem ocorrer em intoxicações por álcool e outras substancias, após traumatismo craniano, choques emocionais intensos etc.
Dissociação da consciência -> há divisão ou fragmentação do campo da consciência. Geralmente desencadeado por acontecimentos significativos que geral grande angustia, sendo vista como uma defesa do ego, de forma que o indivíduo se desliga da realidade para não sofrer. Ocorre com frequência em quadros histéricos.
Transe -> estado dissociativo da consciência; se assemelha a sonhar acordado, porém com presença de atividade motora automática, acompanhada de suspensão parcial dos mov. voluntários. Podem acontecer em contexto religioso (possessão), nada patológico.
Estado hipnótico -> estado de consciência reduzida e estreitada e de atenção concentrada, que pode ser induzido por outra pessoa (hipnotizador). Sugestionabilidade aumentada e atenção concentrada no hipnotizador. Podem ser lembradas cenas esquecidas e induzidos fenômenos corporais.